Revista Den t a l d e C h i l e 2010; 1 0 1 ( 3 ) 1 0 - 1 6

Revisin Bibliogrfica

Autores:
Prof. Dra. Noem Leiva 1 Prof. Dr. Cristian Vergara 2 Dra. Renata Corsini 3
1 Directora Instituto de Rehabilitacin de Malformaciones y Deformaciones Maxilofaciales. I.R.M.A.D.E.M.A. Facultad de Odontologa, Universidad de Chile. 2

Distraccin Osteognica Craneofacial (D.O.C): Antecedentes.

Craniofacial Osteogenic. Distraction (C.O.D): A review.

Ortodoncista. Acadmico I.R.M.A.D.E.M.A.

3 Cirujano Dentista. Estada ao 2011, I.R.M.A.D.E.M.A.

Resumen
La distraccin osteognica (DO) es un mtodo desarrollado para prolongar o reconstruir tejido seo, basado en el mecanismo reparativo del cuerpo humano. Los primeros reportes de DO datan de 1905, sin embargo la tcnica no obtuvo aceptacin hasta los aos 50. Durante la primera mitad del siglo XX se realizaron las primeras DO mandibulares, presentndose mltiples inconvenientes. Actualmente existe un amplio respaldo cientfico a la DO tanto en la mandbula, bveda craneana, maxilar como en la rbita. Dentro de los aspectos biolgicos, debemos considerar los efectos sobre: tejido seo, tejidos blandos y articulaciones. Avocndonos a la DO del tercio medio facial, existen un gran nmero de artculos cientficos que respaldan los resultados obtenidos mediante el uso de un dispositivo de fijacin externa rgida, enfatizando su estabilidad en el tiempo. La DO presenta un futuro promisorio, que incluye: implantes oseointegrados como anclaje, distraccin dental y la bsqueda del distractor tridimensional ideal.
Palabras claves: Rgido, Distraccin, Maxilar.

Summary
The osteogenic distraction (OD) is a method developed to extend or rebuild bone tissue based on the reparative mechanism of the human body. The first reports of OD are dated from 1905, but the technique did not get accepted into the 50s. During the first half of the twentieth century, were executed the firsts mandibulars OD, presenting many drawbacks. Currently there is widespread scientific support not only to mandibular OD, also to cranium, maxilla and orbit OD. Within the biological aspects, we must consider the effects on: bone, soft tissue and joints. About the maxillary OD, there are a number of scientific articles that support the results obtained using a rigid external fixation device, emphasizing its stability over time. The OD has a promising future, its includes: osseointegrated implants as anchorage, dental distraction and the pursuit of an ideal tridimentional distractor.
Key words: Rigid, Distraction, Maxilla.
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Introduccin
La distraccin osteognica (DO) es un mtodo desarrollado para prolongar o reconstrur hueso que toma como base el mecanismo reparativo natural del cuerpo humano. Entre las dos superficies de un hueso, que fue seccionado previamente, se induce la formacin de un nuevo tejido seo, el callo seo, logrndose a travs de la aplicacin de una fuerza de traccin lenta y gradual. Este proceso se inicia especficamente cuando las fuerzas distractoras se aplican sobre el callo seo, originando una neoformacin sea de forma paralela al vector de distraccin. (1,2,3,4). Durante el tratamiento con DO se involucran de manera importante el intersticio, la matriz extracelular, el tejido conectivo, el tejido muscular, los ligamentos y articulaciones de la zona. El resultado depende de los vectores de distraccin dispuestos por el clnico y el control sistemtico de quien active los dispositivos, lo cual hace que sea un mecanismo dirigido y/o guiado.

Historia
Los primeros reportes de DO en la literatura cientfica fueron de Codivilla en 1905(5) y posteriormente Abbott en 1927. Ellos fueron los primeros en reportar alargamiento de huesos largos mediante distraccin guiada. Sin embargo, la alta morbilidad, el edema, la necrosis de piel, infecciones y los resultados impredecibles de las zonas de distraccin impidieron que la tcnica fuera aceptada ampliamente hasta la dcada del 50, cuando Gavril Ilizarov(6) comenz sus investigaciones en distraccin dentro del campo de la Traumatologa y Ortopedia demostrando que la traccin gradual de los tejidos vivos crea fuerzas que mantienen y estimulan la regeneracin y el crecimiento, lo cual se conoce como la ley de Tensin-Estrs. A nivel craneofacial, durante la primera mitad del siglo pasado se realizaron las primeras osteodistracciones mandibulares que no alcanzaron una aceptacin inmediata. Los cirujanos se encontraban con problemas tales como falta de control de los segmentos seos, aparatos de distraccin poco adecuados y fijaciones inestables al hueso.(4) Snyder y col (1973)(7) reportaron alargamientos mandibulares con DO de manera experimental, hallazgo que fue posteriormente corroborado por otros autores, demostrando una morbilidad mnima del procedimiento (Harp y col., 1990)(8) Clnicamente, Guerrero y col (1990) (4) aplicaron tcnicas de distraccin mandibular en el rea de la snfisis de pacientes con deficiencias mandibulares transversales y McCarthy (1992)(9) report su experiencia en pacientes con hipoplasia mandibular tratados con distractores externos. McCarthy(10) en 1989 aplic la DO extraoral a nios con anomalas craneofaciales. Posteriormente la tcnica fue simplificada por Molina y OrtizMonasterio(4), adems fueron los primeros en utilizar osteodistractores bidireccionales en la mandbula. En 2001 McCarthy et al. (11), reportaron 11 aos de experiencia clnica y experimental con DO mandibular, concluyendo que a nivel del esqueleto craneofacial puede ser vista como una formacin endgena de tejido. Desde la fecha existen en la literatura numerosos reportes documentando la validez cientfica y el xito morfolgico del procedimiento; no slo en la mandbula, sino tambin en la bveda craneana, el maxilar y la rbita.

Aspectos biologicos de la distraccin sea guiada. Concepto del efecto de Tensin Estrs.
Ilizarov (1992)(6,12) fue el primero que identific los factores biomecnicos responsables de la formacin sea por distraccin, bajo el concepto del efecto de Tensin-Estrs. El estrs mecnico del estiramiento tisular estimula y mantiene la regeneracin del crecimiento activo tisular produciendo una actividad metablica, la que por un incremento en las funciones proliferativas y biosintticas, promueve la vasculognesis y la formacin sea. A nivel craneofacial, Michieli y Miotti (1977) (13), McCarthy (1992, 1994) (9,10) as como Guerrero (1995) (14) entre otros, han comprobado experimental y clnicamente que el efecto observado en los huesos endocondrales es reproducible en los huesos intramembranosos (mandbula) siguiendo los mismos mecanismos biolgicos observados en huesos largos. Estos resultados tambin han sido reproducidos clnicamente en el maxilar, en el tercio medio facial (Polley y Figueroa, 1997; 1998) (15,16), y en la rbita. (Liou, 1998).(17) En cuanto a las variables que afectan la distraccin sea guiada, se consideran: la edad (11,15,18, 19), el soporte vascular y graso de la lesin tisular durante la ciruga (18, 20, 21 ) , el sitio de osteotoma (18), el periodo de latencia (18, 22),la velocidad y frecuencia de la distraccin (11, 18) y la estabilidad del distractor. (18,21) En el ao 2001 fue iniciado un estudio prospectivo conocido como el estudio de distraccin Eurocran. Este consista de dos partes, la primera de ellas se bas en una encuesta web, en la cual los profesionales deban responder preguntas sobre el tratamiento a realizar en 4 casos clnicos quirrgicos: Hipoplasia mandibular unilateral, Hipoplasia Mandibular Severa, Deficiencia Maxilar y Deficiencia FacialBimaxilar (11) (Sndrome de Crouzon). En cuanto al periodo de latencia, el estudio Eurocran nos muestra que la mayora de los participantes consideran idneo una espera de entre 3 -7 das (82 88%) despus de la colocacin del
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aparato de distraccin y antes de iniciar la distraccin misma. (11) En relacin a la variante edad, dentro de los resultados obtenidos en este estudio, la mayora seleccion como la edad ideal para realizar la DO. entre los 7 y 14 aos para las distracciones mandibulares. En cambio, en el caso de distracciones maxilares, la mayora de los encuestados prefirieron una edad un tanto mayor, sobre los 15 aos. (11) En un meta-anlisis publicado sobre DO. mandibular por Ow y Cheung (2008)(19), que incluy 1.185 pacientes tratados con distraccin sea para alargamiento mandibular, mostr que los pacientes tratados con distraccin mandibular unilateral presentaban ms

comnmente entre 6 y 10 aos (28,2%). En el caso de los pacientes tratados con distraccin mandibular bilateral, estos eran comnmente menores de 2 aos (21,4%), seguidos por los de entre 2-5 aos de edad (19,3%).(11) En cuanto a la DO. a nivel maxilar, otra revisin publicada por Cheung y Chua
Start de la Distraccin Activa
5-7 das Norm. 1mm/da

(2006) (23) mostr que el 70,65% de los pacientes documentados presentaban entre 11 - 15 aos de edad al minuto de realizar la distraccin. (11) Si analizamos la variable velocidad y frecuencia de distraccin en el estudio Eurocran, la ms utilizada es 1mm./da (88-92%).(11) (Esquema 1)
Retiro del Distractor
4
semanas

OP

6 - 8 semanas

Latencia

Distraccin

Retencin

ltimas correcciones

Esquema 1. Protocolo Clsico de Distraccin sea mostrando las 4 fases distintas.

Caracteristicas histolgicas y moleculas reguladoras de la angiognesis en la DO.

Natsuo y col, (7) realizaron un estudio sobre la osificacin sea en ratas sometidas a DO. A nivel histolgico apreciaron en el periodo, entre la operacin y el proceso de distraccin propiamente tal, la zona de la osteotoma se ve rodeada de un callo cartilagenoso externo y las corticales tanto proximales como distales estan cubierta por un callo de hueso de tipo periostal. La cortical interna esta unida por un callo endostal conteniendo trabeculadas seas inmaduras. Al ser iniciada la distraccin, el callo comienza a elongarse y eventualmente a separarse en 2 segmentos a continuacin, esta brecha es rellenada con tejido fibroso orientado de forma longitudinal y con vasos sanguneos de neoformacin. En los extremos proximal y distal del tejido fibroso, este callo cartilaginoso se vuelve hipertrfico y se inicia la formacin del hueso neoformado mediante una osificacin de tipo endocondral. El tejido que contiene condrocitos hipertrficos se ve invadido de capilares y el hueso neoformado es depositado. (7) Entre 10 a 20 das a partir del inicio de la DO. el callo cartilaginoso es progresivamente reabsorbido y reemplazado por hueso. Despus de este proceso ms hueso de neoformacin es producido de forma ms directa, mediante la osificacin intramembranosa, siendo este el principal mecanismo de osificacin. El trabeculado seo de este nuevo hueso se posiciona longitudinalmente al vector de tensin. (7) Entre la osificacin endocontral e intramembranosa se observa un tercer mecanismo de osificacin, el cual es una osificacin directa de clulas tipo condrocitos. Este hueso condroide, un tejido intermedio entre cartlago y tejido seo, es observable entre el tejido fibroso y el hueso neoformado. (7) Como en la reparacin de las fracturas, la DO. aumenta la demanda de flujo sanguneo,(5,7,24) por lo que existe una fuerte respuesta angiognica. Las clulas precursoras de nuevos capilares son abundantes entre las regiones fibrosas de la brecha de distraccin. (7,24) Una angiognesis ptima se ha visto que est directamente relacionada con la velocidad de distraccin, y es esta caracterstica, la cual gua a la formacin sea a travs del mecanismo intramembranoso. (8,9,24) Pacicca y col, (24) usando un modelo en ratas sometidas a DO., demostraron que existen variadas molculas que regulan el proceso angiognico, las que incluyen al factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), al factor bsico de crecimiento fibroblstico y las angiopoyetinas 1 y 2, cuando son expresadas durante la DO. El VEGF fue localizado directamente en relacin con la osteognesis naciente. Durante la neoformacin sea, la angiogenesis ha demostrado ser de vital importancia e intrincadamente involucrada en la respuesta inflamatoria,(13,14,24) en la formacin del callo blando y en la transicin de callo cartilaginoso a tejido seo.

Efectos de la DO en tejidos blandos y articulaciones.

Nervios: Mientras que los estudios realizados por Ilizarov (6) muestran que los axones neuronales elongados recuperan la membrana mielnica completa en
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3 semanas, otros estudios muestran evidencia histolgica de desmielinizacin e inflamacin axonal en el 9 - 15% de las fibras. Todas las fibras recobran su

apariencia normal 60 das despus de terminar la DO (Mehrara, 1997). (21)

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Msculos: La literatura muestra resultados controversiales sobre el efecto de la DO. en los msculos. Algunos reportes muestran hipertrofia y aumento de los organelos intracelulares de los miocitos, formacin del nuevo tejido muscular y aumento en el nmero de clulas proliferativas y en el peso muscular despus de 28 das de distraccin. Sin embargo estiramientos musculares de ms del 10% producen daos irreversibles como fibrosis endomisial, internalizacin de ncleos, prdida de miofibrillas y atrofia del recubrimiento del sarcolema. En la mandbula, los cambios producen atrofia del masetero y digstrico, por reduccin en la sntesis proteica (Mehrara, 1997; Fisher, 1997). (20,21)

Vasos sanguneos: En cuanto a los efectos sobre los vasos sanguneos, el incremento del 20% en la longitud del vaso produce: edema tisular, vacuolizacin de las clulas del msculo liso, adelgazamiento de la tnica media y de los componentes elsticos. Estos cambios son ms severos en venas y se resuelven espontneamente 2 meses despus de la distraccin (Mehrara, 1997). (21) Articulaciones: Experimentalmente se ha encontrado aplanamiento del cndilo ipsilateral y en menor grado del cndilo contralateral asociado a los vectores de fuerza aplicados. Clnicamente se observan incrementos totales en tamao y volumen condilar en la fosa glenodea, sin

cambios contralaterales. Este efecto puede considerarse favorable porque compensa las anormalidades en la ATM que representan los pacientes con microsomia hemifacial y condiciones similares. La mayora de los cambios son reversibles y estn asociados al incremento de estrs en estas articulaciones, el cual no parece ser suficiente para producir cambios seos tardos que conduzcan a recidiva o a problemas articulares. (McCormick, 1995; Mehrara, 1997). (21, 24) En la DO. media mandibular existen cambios histolgicos adaptativos asociados a las reas de comprensin condilar que se generan por la rotacin del cndilo en su eje vertical (Harper, 1997).
(25)

DO del tercio medio facial.

De acuerdo al Protocolo del Centro de Anomalas Craneofaciales de la Universidad De Illinois, Chicago, las principales indicaciones son en pacientes con labio leporino y/o paladar fisurado y anomalas del crneo y del tercio medio facial asociadas a sndromes especficos. La seleccin de los pacientes incluye: Deficiencias severas, transversales, verticales y horizontales del maxilar. Avances anteroposteriores maxilares mayores a 8 10 mm. Pacientes con paladar fisurado con cicatrices severas o colgajos farngeos. Pacientes con labio leporino bilateral y fisura velopalatina, que presentan premaxilas ausentes, rudimentarias o edntulas.

Figura 1. A-B-C-D Teleradiografas de perfil de pacientes con deficiencia sagital severa del maxilar (Gentileza Prof. Dra. D. Cauvi).

Fig 1.A

Fig 1.B

Fig 1.C

Fig 1.D

Figura 2. A-B-C-D Oclusin de pacientes con tercio medio facial retrado severamente (Gentileza Dra. P. Agurto).

Fig 2.A

Fig 2.B

Fig 2.C

Fig 2.D

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Figura 3. A-B-C-D. Fotos de perfil de pacientes con falta de desarrollo del tercio medio de la cara.

Fig 3.A

Fig 3.B

Fig 3.C

Fig 3.D

OP

Start

Fin

Retiro del Distractor

3-5 das
Latencia

1mm/da = 2 vueltas

6 - semanas

Distraccin Activa

Retencin

Esquema 2. Protocolo de distraccin en el tercio medio facial.

Antes del procedimiento quirrgico, se posiciona una frula rgida de acero de 0.045 unida a los primeros molares permanentes, segundos molares primarios o premolares a travs de bandas de ortodoncia( Figura 4 A - B),. Los ganchos de traccin externa, se ubican extraoralmente a nivel del plano palatino, o en la posicin vertical deseada. Se utiliza una osteotoma tranversal alta tipo LeFort 1 segn el grado de compromiso (labio leporino unilateral o bilateral, con fisura velopalatina completa operada) y se realiza adems la disyuncin pterigomaxilar y la osteotoma septal. El maxilar se deja completamente mvil pero no es avanzado, reposicionado o fijado. Inmediatamente despus del cierre quirrgico, se coloca el aparato rgido externo para distraccin, asegurada con pines al crneo. No se requiere preparacin quirrgica especial para la colocacin de los pines realizado por un especialista neurocirujano y solo se siguen procedimientos de aseo normal en la zona (Figura 5 Figura 6). Los alambres de traccin se conectan desde los ganchos externos de la placa intraoral a los tornillos de activacin localizados en la barra horizontal del aparato de distraccin (Figura 7A 7B). Tanto la barra horizontal como la barra vertical central que la sostiene son ajustables, permitiendo variar la direccin en un amplio rango. La distraccin se inicia entre el tercero o cuarto da postoperatorio con una velocidad de 1mm. por da. El aparato se deja para consolidacin por 2

Figura 4A. Frula de acero rgida de anclaje en molares y premolares.

Figura 4B. Frula de anclaje en molares temporales.

Figura 5. Distractor rgido externo KLS Martn L.P.

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Figura 6. Distractor externo rgido, inmediatamente despus de su colocacin quirrgica.

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 3 semanas y posteriormente se remueve. La contencin luego se maneja con el uso nocturno de mscara de traccin facial y traccin elstica que se utiliza por 6 semanas.

Resultados
Fisurados que participaron en osteotomas segmentadas con protrusion maxilar y cierre de fstula simultnea con fijacin interna rgida e injerto seo. El segmento maxilar mayor, de trmino medio, en estos pacientes se protruy 3.9 mm. y el segmento maxilar menor 5.3 mm. En el postoperatorio en 5 aos encontraron que la recidiva horizontal del maxilar era aproximadamente un 40%. Cheung et al.(29) mostr una serie consecutiva sobre 46 pacientes fisurados que se sometieron a una protrusin maxilar con fijacin interna rgida y un injerto del hueso alveolar con cierre de la fstula. La protrusin maxilar horizontal media fue de 4.5 mm. La recidiva en el plano horizontal para los pacientes fisurados unilaterales en esta serie, con un promedio postoperatorio de 28 meses, fue de 22%. Tasas similares de recidiva horizontal despus de la protrusin maxilar con fijacin interna rgida en pacientes fisurados tambin han sido publicados por otros autores. (28) Aksu et al.(30) realiz un estudio comparativo pre y post distraccin de las mediciones cefalomtricas obtenidas a partir de 7 pacientes. La evaluacin de los resultados del estudio, muestran que el movimiento sagital del maxilar se logr en una direccin antero-superior. El ngulo de profundidad maxilar y la longitud del maxilar aumentaron de una manera significativa, (2 y 9 mm., respectivamente.) despus de la distraccin., en tanto que el ngulo del plano palatino aument 8, resultando en un movimiento anterior del maxilar con una rotacin antihoraria. El movimiento sagital de los incisivos superiores y la angulacin de los primeros molares superiores aumentaron significativamente (4.5 mm. y 5.5, respectivamente). Durante el perodo de post distraccin el maxilar mostr un pequeo colapso (22%). La longitud maxilar efectiva disminuy en 2 mm. El

Figura 7A 7B. Posicin de los pernos de activacin del distractor (Cortesa Dra. Loreto Castelln)

Figura 8. Distractor externo rgido.

ngulo del plano palatino casi se vuelve a su lugar de origen, mostrando una rotacin horaria de 7. La altura facial inferior se mantuvo estable. Los incisivos superiores tuvieron un movimiento anterior y los primeros molares superiores mostraron un cambio mesioangular significativo durante el seguimiento. El estudio de los investigadores J. Polley y A. Figueroa,(26) consisti en el tratamiento de 14 pacientes, entre los aos 1995 y 1996, tratados con osteognesis y distraccin maxilar rgida. Entre los pacientes seleccionados se encontraban las siguientes patologas: fisura palatina y de labio unilateral, fisura palatina y de labio bilateral y fisura palatina y de labio bilateral con fisuras faciales congnitas severas. A cada uno de ellos, se le realiz protrusin maxilar con osteotoma de Le Fort I, con una altura de la osteotoma transversa variable dependiendo de la edad dental y las necesidades estticas de cada paciente. Al momento de la osteotoma no se us un aparato de fijacin interna rgida ni un injerto seo autgeno. Los pacientes con distraccin avanzaron a la velocidad de 1 mm por da (a cada lado) por un periodo de retencin rgida de 3-4 semanas. En este grupo de 14 pacientes, la protrusin

maxilar efectiva media fue de 11.7 mm. El tiempo del anlisis de las radiografas cefalomtricas de postdistraccin en este estudio promedi 4 meses despus del trmino del proceso de distraccin. El seguimiento continu por ms de 12 meses, sin presentarse evidencia clnica alguna de recidiva. (26) En general y de acuerdo a los estudios podemos dar a conocer las indicaciones de la DO: Pacientes sindrmicos con tercio medio facial severamente retrudo. Pacientes con obstruccin de vas areas apnea de sueo. En el caso de reconstrucciones luego de una reseccin. En trauma, donde hay prdida de la continuidad sea. Displasias severas donde los mtodos tradicionales no pueden lograr resultados ptimos por la magnitud del problema En cuanto a las ventajas de la DO., podemos enumerar las siguientes: Crecimiento de tejidos blandos al mismo tiempo (Histognesis) No se necesita un transplante de hueso, no hay segundo tiempo operatorio. Poco riesgo de infeccin porque se
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trabaja con hueso sano. Buena circulacin de sangre y poco riesgo de rechazo. Tratamiento ms rpido. Los resultados son ms planificables y reproducibles.

Posibilidad de intervenir tempranamente sin esperar la maduracin esqueltica total. Elimina la morbilidad del sitio donante en los casos de injertos. Elimina la fijacin postquirrgica

prolongada. Ciruga menos invasiva por la no movilizacin de los segmentos seos. Lesin nerviosa minimizada por utilizacin de tornillos monocorticales. (Guerrero). (14)

Conclusiones y perspectivas futuras

El futuro de la distraccin craneofacial es promisorio. En los pasados tres aos, los cuestionamientos han pasado de: Debemos distraer? a Que debemos distraer?. En el campo de la DO. craneofacial, Sawaki (1996) (31) reporta la utilizacin de implantes oseointegrados para distraccin mandibular y Yamamoto (1997)(32) los describe para distraccin maxilar en reemplazo de los pines transcutneos endseos como un mtodo de anclaje ms rgido, adecuado para huesos maxilofaciales y sin secuelas como cicatrices faciales. (32) Liou y Col (1998)(17) reportaron en 15 pacientes, la distraccin rpida del ligamento periodontal para retraer caninos en 3 semanas. El procedimiento abre perspectivas promisorias a lo que se denomina distraccin dental. A futuro la bsqueda del distractor ideal ir hacia el aparato intraoral multidireccional con capacidad para activaciones lineales y angulares simultneas. Aparatos que se puedan anclar en la mandbula con materiales reabsorbibles que simplifiquen su colocacin y retiro. Creacin de tornillos de distraccin motorizados de activacin a distancia que permitan un control preciso.(4) De esta forma podemos apreciar, las grandes bondades del procedimiento, sus indicaciones y aplicaciones en el complejo craneofacial.

Bibliografa
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CORRESPONDENCIA AUTOR Dra. Noem Leiva. Directora IRMADEMA. Facultad De Odontologa, Universidad De Chile. irmadema@odontologia.uchile.cl

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