Norm As Nacional Espn CT

Normas Nacionales de Control de la Tuberculosis
SECRETARIA DE ESTADO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL (SESPAS) PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS (PNCT)
NORMAS NACIONALES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN REPBLICA DOMINICANA
SERIE DE NORMAS NACIONALES No. 16
Santo Domingo, D N.
Repblica Dominicana
Abril 2003
INSTANCIAS NORMATIVAS

Subsecretaria de Estado de Atencin Primaria Subsecretaria de Estado de Atencin Especializada Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Direccin General de Control de ITS/VIH/SIDA Direccin General de Salud Mental Direccin General de Planificacin y Sistemas Direccin General de Hospitales Direccin General Materno Infantil y Adolescentes Direccin General de Laboratorios y Bancos de Sangre Departamento de Enfermera Direccin General de Epidemiologa Direccin General de Normas y protocolos clnicos Direccin General de Promocin en Salud (DIGPRES) Consejo Presidencial de SIDA (COPRESIDA)
INDICE
CAPITULO I: SITUACIN DE LA TUBERCULOSIS EN LA REPUBLICA DOMINICANA. CAPITULO II: DEFINICIONES Y ORGANIZACIN FUNCIONAL. CAPITULO III: PREVENCION DE LA TUBERCULOSIS. CAPITULO IV: DETECCION Y DIAGNOSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS. CAPITULO V: EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS. CAPITULO VI: TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS. CAPITULO VII: REACCIONES ADVERSAS A FRMACOS ANTITUBERCULOSOS. CAPITULO VIII: ORGANIZACIN DE LA ATENCION DEL PACIENTE CON TUBERCULOSIS. CAPITULO IX: ESTUDIO DE CONTACTOS Y QUIMIOPROFILAXIS. CAPITULO X: TUBERCULOSIS Y VIH/SIDA CAPITULO XI: FACTORES DE RIESGO Y MANEJO CLNICO EN PACIENTES CON TUBERCULOSIS EN RIESGO DE MORIR. CAPITULO XII: SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACION OPERACIONAL Y PROGRAMACION Y CONTROL LOGISTICO. CAPITULO XIII: CAPACITACION, SUPERVISION Y EVALUACION. CAPITULO XIV: INVESTIGACION EN TUBERCULOSIS. GLOSARIO DE TERMINOS. BIBLIOGRAFIA. ANEXOS.

CAPITULO I SITUACIN DE LA TUBERCULOSIS. INTRODUCCIN:
Actualmente se reconoce que la tuberculosis (TB), constituye un grave problema de salud pblica y social en el mundo. Es la principal causa de muerte de origen infeccioso en muchos pases, responsable de 2 millones de defunciones anuales, de las cuales 120,000 ocurren en Amrica Latina y el Caribe. El 25% de las muertes prevenibles, son atribuibles a la TB. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), estima que en el mundo existen 16.2 millones de casos de TB, y que anualmente aparecen 8 millones de casos nuevos. 95% de estos casos ocurren en pases en vas de desarrollo. La OMS declar en 1993 que la tuberculosis haba adquirido carcter de emergencia mundial; y aunque han pasado ya algunos aos esta emergencia cobra hoy una gran actualidad, pues la situacin en lugar de mejorar parece empeorar (9). Al observar solamente algunos macro-indicadores, ellos hablan por s solos (9-13): Una tercera parte de la poblacin mundial ha estado en contacto con la micobacteria, y uno de cada 10 desarrollar la enfermedad en algn momento de su vida. Cerca del 1% de la poblacin del mundo, especialmente en pases en desarrollo, est adquiriendo la infeccin por M. tuberculosis cada ao. Ms de la mitad de las personas que desarrollen la enfermedad morirn si no reciben tratamiento adecuado. Una persona con tuberculosis pulmonar bacilfera, infecta de 10 a 15 personas en el transcurso de un ao. Cada ao ocho millones de personas en el mundo se enferman de tuberculosis y existen entre 16 y 20 millones de casos. Cada da en el mundo 20.000 personas desarrollan tuberculosis y hasta 5.000 mueren a causa de ella. Una persona muere por tuberculosis cada 10 segundos. La tuberculosis es entre las enfermedades infecciosas la segunda causa de muerte en el mundo, con dos millones de muertes cada ao, incluyendo 250.000 nios. En las Amricas se presentan 400.000 casos nuevos cada ao y 75.000 muertes por dicha causa. Mycobacterium tuberculosis, como causa infecciosa nica, produce mayor mortalidad que cualquier otro agente infeccioso.

Las muertes por tuberculosis representan el 25% de la mortalidad evitable en pases en desarrollo. El 95% de los casos de tuberculosis y el 98% de las muertes ocurren en pases en desarrollo. Se estima que entre el 2000 y el 2020 cerca de un billn de personas se infectarn, 200 millones se enfermarn y 35 millones morirn. El 75% de los casos de tuberculosis en pases en desarrollo ocurren en poblacin econmicamente ms productiva (15 a 54 aos). Un nmero desproporcionado de personas que se enferman de tuberculosis son las ms vulnerables de cualquier sociedad: nios, ancianos, pobres, indigentes, minoras raciales y tnicas, y personas con la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La tuberculosis causa ms muertes entre mujeres en todo el mundo que todas las causas de mortalidad materna combinadas. Una persona en el mundo est siendo infectado por M. tuberculosis cada segundo. En promedio, un paciente con tuberculosis pierde tres a cuatro meses de trabajo, equivalente al 20% a 30% de los ingresos familiares anuales. Relativamente pocos pacientes se benefician del tratamiento acortado supervisado. El deterioro de los servicios de salud, los desplazamientos forzados, la mayor concentracin de la riqueza en cada vez ms pocos, la indigencia, la diseminacin del VIH/SIDA y la emergencia de la multirresistencia, estn contribuyendo a empeorar el impacto de esta enfermedad.
Esta situacin, debe su origen principalmente al descuido que durante los ltimos 20 aos, han tenido los programas de control de la tuberculosis (PCT), sumado el aumento de la pobreza y sus consecuencias, la epidemia del VIH-SIDA y recientemente el incremento de la tuberculosis multidrogorresistente (TB MDR). Para enfrentar el problema, a inicios de la dcada del 90, la OMS propuso la estrategia DOTS, como una tecnologa eficaz, barata y sencilla, que ha permitido resultados importantes en el control de la TB en los pases donde se ha aplicado apropiadamente.
MARCO GENERAL Si se acepta que la tuberculosis es una enfermedad con un alto contenido social y que son precisamente las inequidades del mundo actual los factores ms predisponentes para su presentacin y permanencia en el tiempo, debemos aceptar tambin que el reto es supremamente grande. "El problema de la tuberculosis no es cuestin de desarrollo social, es cuestin de justicia social". "La tuberculosis atrapa las personas en un crculo vicioso de pobreza y enfermedad".
La Declaracin de Amsterdam en el ao 2000, cuyo lema del da de la tuberculosis fue: "Parar la Tuberculosis", plantea unos postulados bsicos, tiles a cualquier pas, a saber (28): Seala la necesidad de servicios de salud centrados en el paciente y no discriminatorios. Reta a los proveedores de tratamiento acortado supervisado a continuar para alcanzar y adecuar el tratamiento acortado supervisado, a las necesidades de sus pacientes. Enfatiza el papel crucial de los trabajadores de la salud a cargo del tratamiento acortado supervisado y de la comunidad, en asegurar que el derecho a la salud para cada paciente sea una realidad an en comunidades remotas y en poblaciones minoritarias. Llama a la sociedad civil a proveer un ambiente que induzca a todas las personas con tuberculosis a buscar tratamiento y curacin.
En esa declaracin, conjunta con la OMS, se propuso como meta detectar el 70% de los casos nuevos y curar el 85% de los casos detectados, lo cual es posible en trminos de los mtodos diagnsticos disponibles y la posibilidad del tratamiento acortado supervisado. Sin embargo, para el logro de estas metas se requiere como mnimo: Un compromiso poltico, con un apoyo efectivo. Servicios de microscopio, Suministros y entrenamiento adecuado del personal. Suministro de medicamentos adecuados, oportunos y de fcil acceso. Sistemas de vigilancia y monitoreo con indicadores claros y precisos. Uso de regmenes altamente eficaces con observacin directa de la administracin del tratamiento de corta duracin.
El tratamiento acortado supervisado cura el 95% de los casos susceptibles, previene nuevas infecciones en otros pacientes, previene la resistencia, y es de las intervenciones en salud ms costo-efectivas El lema del da de la tuberculosis en el ao 2003 es "El DOTS/TAES me cur a mi, tambin te curar a ti", con dos objetivos principales (28): Movilizar los lderes polticos y a quienes toman las decisiones en el mundo acerca de la situacin de quienes sufren la tuberculosis, las implicaciones de la tuberculosis para el desarrollo humano, y el hecho de que no hay excusa para no actuar frente a una cura disponible y costo-efectiva. Incrementar la advertencia de que la curacin para la tuberculosis est disponible y que acceder y completar el tratamiento, sin estigma y discriminacin, es un importante paso en darnos cuenta de que es nuestro derecho al ms alto estndar posible de salud y buena vida.
Igualmente promueve los principios de la Declaracin de msterdam del ao 2000, y establece como postulados adicionales: El acceso a los programas de control de la tuberculosis que salvan la vida, disponiendo de medicamentos seguros y de alta calidad, abre las puertas a las oportunidades de la vida permitiendo que las personas vuelvan al trabajo y a la escuela. El tratamiento y curacin efectiva de la tuberculosis es una de las intervenciones ms tangibles disponibles, para prolongar la vida de las personas con VIH/SIDA.
Existe evidencia cientfica (operacional y epidemiolgica), que demuestra en pases no desarrollados, con moderada o alta incidencia de TB, donde se ha aplicado eficientemente y sostenidamente la estrategia DOTS, que se esta logrando controlar la TB. En Amrica Latina, pases como Uruguay, Chile, Cuba que hace 30 aos aproximadamente establecieron eficientes y sostenidos PCT, actualmente tienen las tasas de TB mas bajas de la regin. 2. SITUACIN DEL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN REPBLICA DOMINICANA: Antecedentes: El problema de la TB en Repblica Dominicana, es uno de los ms importantes en Las Amricas, y constituye una prioridad sanitaria de la Secretara de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social (SESPAS). En el pas, las primeras actividades para el control de la TB, se comenzaron a realizar en la dcada de los aos 40 y 50, con la creacin de tres instituciones que se encargaron de la
conduccin de la lucha antituberculosa; el Consejo Nacional de Lucha contra la TB, la Liga Dominicana contra la TB y el Departamento de Tuberculosis de la Secretaria de Estado de Sanidad y Asistencia; que realizaban en un inicio actividades dirigidas a la aplicacin masiva de vacuna BCG en la poblacin general. Luego de la dcada del 50, se introdujo el tratamiento a base de medicamentos antituberculosos en 10 dispensarios y sanatorios antituberculosos distribuidos por todo el pas. A fines de la dcada de los aos 70, se produjo la regionalizacin de los servicios de salud, realizndose algunas experiencias de planes pilotos en el tratamiento observado, en algunas de estas reas, y que fueron interrumpidas por la crisis econmica de los aos 80, lo que redujo considerablemente las asignaciones presupuestarias Situacin Actual: En 1998, el pas se compromete a iniciar la implementacin de la estrategia DOTS; en ese ao, se publican las normas nacionales para el control de la tuberculosis, donde se normatizan los esquemas de tratamiento acortado para casos nuevos, esquema peditrico y esquema de retratamiento para los casos antes tratados. En el ao 2001, el pas contaba con 33 establecimientos de salud que aplicaban la estrategia DOTS, distribuidos en el Distrito Nacional y las provincias de San Cristbal, Peravia, Azua y San Jos de Ocoa; esto representaba una cobertura de aproximadamente 12% de la poblacin. En el ao 2002, las autoridades nacionales de la SESPAS, con apoyo de la cooperacin internacional de USAID/OPS/OMS, decidieron fortalecer al Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCT), a travs de la ejecucin de un proyecto de dos aos, para implementar la estrategia DOTS, inicialmente en siete provincias priorizadas y el Distrito Nacional. Durante los meses de junio a Diciembre, fueron capacitadas 12 provincias y el Distrito Nacional en la implementacin de la estrategia DOTS/TAES. Unos 661 profesionales de la salud han recibido la capacitacin en la aplicacin de la estrategia DOTS/TAES, estos ofrecen servicios en 272 establecimientos de la SESPAS. A fin, de garantizar adecuada implementacin de la estrategia DOTS/TAES a nivel nacional, se ha considerado indispensable, actualizar las normas para el control de la TB en Repblica Dominicana. PROPOSITO DE LAS NORMAS DE CONTOL DE TUBERCULOSIS: Contribuir a elevar la calidad de la vida y los niveles de salud de la poblacin dominicana mediante el fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud en sus componentes preventivos, de servicios y de control epidemiolgico

OBJETIVO GENERAL DE LAS NORMAS DE CONTROL DE TUBERCULOSIS:
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Ofrecer lineamientos bsicos para la organizacin, funcionamiento y provisin de servicios de control de la Tuberculosis dotndolos de un instrumento estandarizado y actualizado para el manejo de los casos de Tuberculosis de manera adecuada, oportuna, con calidad y accesible en todos los niveles de atencin. OBJETIVOS ESPECIFICOS DE LAS NORMAS DE CONTROL DE TUBERCULOSIS: 1. Fortalecer la capacidad resolutiva del Sistema Nacional de Salud en las distintas instancias (Direcciones Regionales, Provinciales y locales de Salud) a travs de las referencias obligadas para la implementacin de las acciones de Control de la TB. 2. Promover la integracin del Control de la TB a todos los Programas de la SESPAS afines, en coordinacin con instancias sectoriales y extrasectoriales involucradas. 3. Actualizar la definicin de las funciones de los diferentes niveles y de cada uno de los participantes en el proceso de Control de la TB. 4. Estandarizar las acciones y procedimientos de Control de la TB en los servicios del SNS que haga comparables y evaluables los resultados facilitando y orientando la ejecucin de los mismos de manera que toda persona involucrada pueda realizar las acciones bsicas necesarias, especialmente en situaciones de riesgo inmediato. 5. Unificar la toma de decisiones entre los recursos humanos involucrados fortaleciendo la capacidad tcnica para el anlisis de la situacin y evaluacin de casos en el nivel tctico y operativo. 6. Reforzar la capacidad de respuesta en la toma de decisiones por parte de los Recursos humanos involucrados para aumentarse competencia y desempeo, agilizando la implementacin de las acciones con el fin de aumentar la productividad, eficiencia y oportunidad de las mismas. 7. Incrementar la autoridad legal del personal de Salud Pblica. BASES LEGALES Los fundamentos legales que sustentan jurdicamente estas normas estn expresados en La Constitucin de la Repblica y en Ley No. 42-01, General de Salud promulgada el 8 de Marzo del 2001 y la Ley No. 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social.
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La ley 42-01, en su Libro Primero, Capitulo I, Articulo 5, establece que La Secretaria de Estado de Salud Publica y Asistencia Social (SESPAS) es la encargada de aplicar en todo el territorio de la Republica Dominicana, directamente o por medio de los Organismos Tcnicos de su dependencia, las disposiciones de la presente ley, sus reglamentos, y otras disposiciones legales que al efecto se promulguen. La Ley 42-01, en su Libro Segundo, del articulo 37 al 89 establece todo lo relativo a las acciones de salud, disposiciones comunes y promocin que deben encabezar la SESPAS en coordinacin con la Secretaria de Medio Ambiente y Recursos Naturales, las Instituciones y organizaciones del sector salud para garantizar y educar a la poblacin en la prevencin y control de enfermedades. La Ley 42-01, en su libro Cuarto, Titulo nico, Capitulo I, del Articulo 109 al 113, establece las responsabilidades de la SESPAS de establecer la reglamentacin correspondiente a travs de los organismos e instituciones creados a tal efecto, para el control sanitario de todos los medicamentos cuya utilizacin sea solicitada. La Ley 42-01, en sus Artculos 155 al 158 establece las sanciones correspondientes a la violacin de las disposiciones establecidas en la presente ley. Estos preceptos legales anteriores, sumados a la erogacin de las Disposiciones a las que est facultada la Secretaria de Estado de Salud Publica y Asistencia Social, constituyen la Base Legal, de esta Serie de Normas Nacionales.
ASPECTOS ETICOS Principio de la Autonoma. Principio de la Confidencialidad. Principio de la NO discriminacin Respeto a los derechos humanos. Derecho a la Salud
PRINCIPIO DE LA AUTONOMIA: El concepto de autonoma, esencial cuando se trata el tema de los exmenes de deteccin de la TB, implica que una persona tiene el derecho a determinar sobre su cuerpo o su salud, de acuerdo con sus propios principios, valores y prioridades personales. Es decir, el someterse a los exmenes de TB debe resultar de una decisin informada, luego de la promocin pertinente de su importancia diagnstica, y no de un acto coercitivo, impuesto por la sociedad sobre la persona por los que se debe hacer con el Consentimiento informado del paciente. PRINCIPIO DE LA CONFIDENCIALIDAD: Base de la confianza necesaria entre el profesional de la salud y la persona que demanda el servicio, se desprende del principio de autonoma, y resulta de alta importancia cuando se trata del manejo de los exmenes sobre TB y de la informacin individualizada de las Personas que padecen de TB. Esto alcanza relevancia en relacin a las conductas discriminadoras y la
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necesidad de las personas, que se sienten en riesgo de infeccin con TB, para realizarse los exmenes y tener el apoyo adecuado en un marco de seguridad de la identidad. Proteccin estricta de la confidencialidad: o Todo expediente debe incluir el consentimiento informado por lo que se debe hablar al paciente en lenguaje sencillo y comprensible para todas las poblaciones. o Debe mantenerse estricta confidencialidad sobre toda informacin de personas padeciendo TB tratadas en el centro del SNS. o Ningn agente de salud puede compartir informacin sobre el proceso de Consejera, tratamiento u otro tema, sin el debido consentimiento escrito de la persona. o Se le debe proveer de una identificacin a todo paciente que necesite evidenciar que es caso TB para ser beneficiado con algn tipo de servicio. Este documento debe reunir las condiciones necesarias que garanticen la confidencialidad de su estado de salud. o Los expedientes debern ser manejados solo por el personal autorizado, cumpliendo con los parmetros de estricta confidencialidad. PRINCIPIO DE LA NO DISCRIMINACION: Este se basa en el precepto de igualdad ante la ley y el derecho a no ser discriminado (ambos fundamentos de los derechos humanos y las garantas ciudadanas) que expresan como definicin que todas las personas tienen iguales derechos a desarrollarse y llevar una vida enriquecedora, de acuerdo a sus posibilidades. Ello se traduce, respecto del tema TB, en la proteccin de los derechos humanos de las personas afectadas, as como de aquellas personas que pertenecen a grupos en los que se producen ms conductas de riesgo. EL DERECHO A LA SALUD: De cara a la definicin de salud de la OMS: la salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, debemos necesariamente considerar las obligaciones de la sociedad a la hora de velar por las condiciones de salud de sus integrantes. Sin embargo, en este captulo hay que reconocer que existe ms de una posible respuesta social frente a la atencin de salud y las condiciones de salud pblica de la sociedad, y mbitos de accin diferentes entre los sistemas de salud que asumen obligaciones con las personas: sistema pblico y sistema privado. La categora se traduce en acceso al tratamiento y continuidad de la atencin como bien pblico o bien asegurable. AMBITOS DE APLICACIN Y UNIDADES EJECUTORAS La aplicacin de estas Normas Nacionales de Control de TB implicar a todo el territorio de la Repblica Dominicana y establece los procedimientos para los Servicios en el PNCT y sus acciones en todas las dependencias de SNS del pas. Sustentan las decisiones y acciones a

nivel local y en cada establecimiento del sistema nacional de salud (pblico y privado, IDSS) dirigidas a ofrecer lineamientos bsicos sobre el Control de la TB en la RD.
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Las acciones de Control de la TB son inherentes a las funciones de todas las instancias, niveles, establecimiento y programas del sistema nacional de salud as como de otros sectores afines y de todos los recursos humanos de las instituciones del sistema a todos los niveles de la actividad sanitaria. Sern de uso general en centros y establecimientos del sector pblico y privado en donde se ofrezcan servicios de salud. El PNCT, de las SESPAS, ser responsable del diseo, supervisin, evaluacin y vigilancia de su aplicacin, la cual deber efectuarse en coordinacin con la Subsecretara de Atencin Primaria de Salud y las Direcciones Generales y Programas involucrados, las Direcciones Regionales, Direcciones Provinciales (DPS), Regionales (DRS), de reas (DAS) y Establecimientos de Salud. El PNCT tiene dentro de sus actividades la responsabilidad de rectorar, vigilar y monitorear la aplicacin de estas Normas en los organismos gerenciales, de asistencia y servicios de los establecimientos de salud que ofertan estos servicios. Las direcciones de salud debern dar seguimiento y monitoreo a la implementacin y observancia de estas Normas. Las actividades del PNCT de la SESPAS tienen su mbito de aplicacin en el contexto de los organismos normativos de gestin y vigilancia de los establecimientos pblicos y privados que ofertan estos servicios.
ORGANIZACIN Y FUNCIONES DE LOS DIFERENTES SERVICIOS DE CONTROL DE LA TB SEGN NIVEL DE GESTIN Nivel estratgico En el nivel nacional, rector, normativo y metodolgico, recaer en la Direccin del PNCT en estrecha colaboracin con las instancias intra y extrasectoriales que incluyan o generen informacin y/o acciones de Vigilancia Epidemiolgica y las diferentes Instituciones y Programas de la SESPAS. Est subordinado a la Subsecretaria de Atencin Primaria de la SESPAS Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCT) El Programa Nacional de Control de la TB a nivel central tiene como funciones: Proponer la poltica de normas y procedimientos nacionales para el Control de la TB, de la Secretaria de Estado de Salud Publica y Asistencia Social. Establecer las normas de programacin de normas y procedimientos nacionales para el Control de la TB y la informacin y evaluacin de su aplicacin.
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Coordinar las acciones de programa con otras divisiones tcnicas de la SESPAS, tales como Salud Mental, epidemiologa, nutricin, VIH/SIDA, materno infantil, salud reproductiva, salud escolar, salud integral de los adolescentes, enfermera, hospitales, educacin para la salud, estadsticas, etc. Coordinar con entidades como: IDSS, Secretara de Estado de Educacin y Cultura, ONG y Agencias Internacionales, entre otras, actividades pertinentes al campo de la salud. Coordinar con los centros de informacin de recursos humanos los componentes relativos a la formacin de los RRHH. Promover el desarrollo del programa en los establecimientos de la salud de la SESPAS.
Nivel Tctico: Regional: Las direcciones regionales de salud (DRS) se constituyen en la autoridad poltica delegada y la representacin de la SESPAS a nivel regional por tanto debern garantizar y vigilar la aplicacin de estas normas, coordinando su difusin en cada regin y movilizando todo tipo de recursos para estos fines. En cada uno de los niveles geogrficos y de Atencin, el DIRECTOR ser el responsable del cumplimiento de las acciones de las Normas de Control de TB que ejecute cada uno de los integrantes del establecimiento. Esta responsabilidad se deriva de su rol como responsable administrativo y de su papel de autoridad de Salud Pblica. Provincial y de rea de Salud (DN): A nivel de la red de servicios provinciales, es el director provincial de salud el responsable de la implementacin, funcionamiento adecuado y evaluacin de las acciones de Control de TB y es el responsable administrativo de que la red de servicios provinciales cumpla sus funciones adecuada y oportunamente, as como de que la estructura tcnica del nivel provincial ejecute el trabajo correspondiente. El equipo tcnico de la Direccin Provincial y de rea de Salud encabezado por el encargado de programas, ser responsable de ofrecer orientacin y gua al nivel local, participando activamente en el proceso de promocin, supervisin y evaluacin de PNCT, en el rea de salud respectiva. Nivel Operativo:

Es el nivel local y su carcter es esencialmente operativo y est representado por la red de servicios de salud de cada uno de los establecimientos que ofrecen atencin directa a la poblacin: hospitales regionales, hospitales municipales, clnicas privadas, dispensarios mdicos, clnicas rurales o equivalentes, y las UNAPS con base en la comunidad.
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rea: El equipo tcnico del rea de Salud encabezado por el encargado de programas, ser responsable de ofrecer orientacin y gua al nivel local, participando activamente en el proceso de promocin, supervisin y evaluacin de PNCT, en las reas de salud respectivas. Nivel Local: rea Urbana: Est representado por los Hospitales regionales, provinciales municipales y de rea de 20 a 40 camas, ubicados en municipios mayores o cabeceras de provincias. En otros municipios el nivel local est representado por los Centros sin camas, estos establecimientos reciben referimientos de las clnicas rurales. rea Rural: Esta representado por las clnicas rurales, las cuales tienen de uno a tres mdicos pasantes y/o asistentes, un auxiliar de enfermera, un ayudante, un supervisor de Atencin Primaria de Salud. Tambin las unidades de atencin primaria (UNAP). Sus actividades estn dirigidas principalmente al fomento y proteccin de la salud y atencin de morbilidad simple que pueda ser resuelta con tratamiento ambulatorio.
Niveles Atencin para la Ejecucin: Nivel Primario: UNAPS Hospitales Municipales y Locales Clnicas Rurales Nivel Secundario: Hospitales Provinciales Hospitales Regionales Nivel Terciario: Hospitales Especializados Centros de Referencia Institutos.
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MARCO CONCEPTUAL PARA EL CONTROL DE LA TB DEFINICIN: La epidemiologa de la tuberculosis (TB) es el estudio de los distintos factores que influyen en su distribucin y frecuencia en la poblacin, determinando la magnitud del dao que ella provoca para que, por medio de acciones de promocin, proteccin, tratamiento y rehabilitacin, llegar a su control y erradicacin. Salud Pblica la considera como el mejor ejemplo de enfermedad social, por estar relacionada a la pobreza, malnutricin, factores culturales y falta de atencin primaria como as tambin de difusin y prevencin. Los indicadores epidemiolgicos son: la infeccin, la morbilidad y la mortalidad. La infeccin tuberculosa es la llegada del bacilo de Koch a un sujeto virgen del mismo. Para poder evidenciarla se necesita realizar la prueba de Mantoux o tuberculnica. ASPECTOS HISTRICOS La tuberculosis ha acompaado a la humanidad durante siglos. Una de las pruebas ms antiguas son las lesiones de mal de Pott dorsal, presentes en un esqueleto encontrado por Barthel (1907) cerca de Heidelberg, que data de unos 5000 aos antes de Cristo. Similares hallazgos se han observado en momias egipcias (1,2). En 1973 se produce el descubrimiento ms documentado de la paleopatologa de la enfermedad, cuando Allison, Mendoza y Pezia publican en la revista American Review of Respiratory Diseases sus hallazgos en una momia de un nio encontrado en Nazca (Per) con lesiones en el lbulo pulmonar inferior derecho, pleura, hgado, pelvis renal y columna lumbar; el psoas derecho presentaba tras ser rehidratado, material de aspecto caseoso. Cuando se ti el material proveniente de las distintas lesiones, segn la tcnica de Ziehl Neelsen pudo demostrarse la presencia de mltiples bacilos acido alcohol resistentes. La fecha de los restos pudo establecerse en torno a 700 aos A.C. (1). Robert Koch (1843-1910) en 1881 empezaba a describir la historia natural de la enfermedad y ya para esa poca era posible cultivar el bacilo, gracias a los descubrimientos de Lowenstein Jensen (4). En Berln el 24 de marzo de 1882, el Dr Koch anunci el descubrimiento del bacilo de la tuberculosis, posteriormente denominado Mycobacterium tuberculosis. En 1905 se hizo merecedor al premio nobel de medicina (4). La era de la quimioterapia en tuberculosis se inici en 1943 cuando se logr purificar a partir de Streptomyces griseus la estreptomicina; en noviembre 20 de 1944, el medicamento fue administrado por primera vez a un paciente crticamente enfermo de tuberculosis, con una

rpida recuperacin. Despus vinieron el cido p-aminosaliclico (1949), isoniazida (1952), pirazinamida (1954), cicloserina (1955), etambutol (1962) y rifampicina (1963) (2).
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Otro desarrollo importante fue realizado por el bacterilogo Francs Calmette, quien junto con Guerin, utilizaron medio de cultivo especfico para disminuir la virulencia de M. bovis, creando las bases para la vacuna BCG, cuya primera aplicacin se hizo en el ao 1921 (2), y la cual se sigue usando ampliamente hoy, ms como prevencin de formas graves de tuberculosis en la infancia (6). En 1982 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Unin Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades del Pulmn, proclamaron el 24 de marzo, el primer da mundial de la tuberculosis, el cual se sigue celebrando cada ao en el mundo (8). PREVENCIN: 1. Deteccin, Diagnostico precoz y Tratamiento oportuno de todos los casos bacilferos: es la principal medida de prevencin y la mas eficaz, ya que evita el contagio mediante la eliminacin de la fuente de infeccin presente en una comunidad. 2.Vacunacin: en aquellos no infectados que se encuentran en riesgo de infeccin. La vacuna BCG ha demostrado ser efectiva para evitar las formas graves de la enfermedad. Est indicada en los recin nacidos (>2 kg). 3. Quimioprofilaxis: consiste en dar una droga antituberculosa durante un perodo entre 6 meses, con el objetivo de evitar que la persona infectada llegue a desarrollar la enfermedad. Hay muchas personas que estn infectadas pero tiene un riesgo bajo a progresar a enfermedad, sin embargo, existe otro grupo cuyo riesgo aumenta considerablemente, incluyendo a: HIV, personas en contacto cercano con aquellos con TB activa; nios pequeos o edad avanzada; drogadictos; personas con enfermedades asociadas (silicosis, diabetes, enfermedades hematolgicas, renales, malnutricin, tratamiento con inmunosupresores). Quimioprofilaxis primaria es la administracin de un medicamento antituberculoso a los individuos que no han sido infectados (PPD negativos) con el objetivo de prevenir la aparicin de la infeccin. La quimioprofilaxis secundaria es la administracin de dicho frmaco en personas infectadas (PPD positivas) con el objetivo de prevenir el desarrollo de la enfermedad. TRANSMISIN TUBERCULOSA. INFECCIN. La transmisin tuberculosa tiene lugar desde el enfermo bacilfero, con esputo o cultivos positivos, al sujeto susceptible, a travs de las gotitas frescas de saliva (miden 1,5 micrones) que se eliminan al toser, estornudar o hablar. El riesgo de infeccin depender: 1. Cantidad de bacilos eliminados por el paciente, en relacin a la forma de presentacin de la TB, y con el tiempo transcurrido hasta el diagnstico. 2. Duracin del perodo de contagio, determinado por la iniciacin del tratamiento. 3. Cantidad de bacilos en el aire ambiente, en relacin a una ventilacin adecuada.

4. Caractersticas inmunolgicas del sujeto susceptible. ETIOLOGA.
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Mycobacterium tuberculosis es un bacilo descubierto por Roberto Koch en 1882. La denominacin bacilo tuberculoso incluye dos especies, M. tuberculosis y M. bovis, capaces de producir esta enfermedad. Es una bacteria aerobia, no esporulada, que precisa de un tiempo muy prolongado (15-20 horas) para su multiplicacin y que puede sobrevivir con facilidad en el medio intracelular. Es, por lo tanto, una bacteria que necesita mucho tiempo (3-5 semanas) para crecer en los medios de cultivo. Como todas las micobacterias, se caracteriza por tener una cubierta lipdica constituida por cidos miclicos. Ello ocasiona que, una vez teidas con ciertos colorantes derivados de las anilinas (p. ej., fucsina fenicada), retengan esta coloracin a pesar de ser tratadas con un cido y un alcohol, por lo que se denominan cido-alcoholresistentes. PATOGENIA: La infeccin inicial o primoinfeccin tuberculosa se produce cuando los bacilos tuberculosos consiguen alcanzar los alvolos pulmonares. La lesin inicial pulmonar suele ser perifrica, ya que afecta los alvolos. Desde all, los bacilos tuberculosos sufren una depuracin por el sistema linftico pulmonar y la infeccin drena hacia los ganglios del hilio pulmonar. Si la infeccin queda contenida aqu, slo habr una lesin cicatrizal pulmonar, no siempre visible en la radiografa de trax, y una adenopata hiliar, que pueden calcificarse, dando lugar a lo que se conoce como complejo de Ghon. En otras ocasiones la infeccin, en lugar de quedar limitada a los ganglios, se extiende por va hematgena a otras reas del pulmn y a otros rganos (diseminacin hematgena). En el pulmn, la infeccin afectar, sobre todo, los segmentos posteriores de los lbulos superiores, ya que M. tuberculosis es un microorganismo aerobio con preferencia por las reas pulmonares mejor ventiladas. En ciertos huspedes, especialmente nios de corta edad y ancianos, el paciente desarrollar durante la diseminacin hematgena graves sntomas, en forma de meningitis o de tuberculosis miliar. Tanto en el pulmn como en los restantes rganos, las lesiones tuberculosas diseminadas durante este perodo de primoinfeccin cicatrizarn como lo hizo la lesin pulmonar inicial, pero continuarn siendo fuentes potenciales de reactivacin de la enfermedad, ya que M. tuberculosis puede persistir viable intracelularmente durante muchos aos. Todo individuo con infeccin, es decir, que entr en contacto con M. tuberculosis, corre el riesgo de desarrollar enfermedad, es decir, sntomas de tuberculosis, en cualquier momento de su vida siempre que se reactive la infeccin. MANIFESTACIONES CLNICAS Hay pocas enfermedades capaces de afectar tantos rganos y de simular tal cantidad de entidades nosolgicas como la tuberculosis. Conviene distinguir, en primer lugar, entre
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infeccin tuberculosa y enfermedad tuberculosa. La infeccin tuberculosa supone el mero contacto con el bacilo tuberculoso, con respuesta positiva a la prueba cutnea con tuberculina, pero sin ningn signo de enfermedad, mientras que se considera enfermedad tuberculosa a la aparicin de sntomas o signos radiolgicos de enfermedad y puede acontecer durante la primoinfeccin tuberculosa (tuberculosis primaria) o durante las fases de reactivacin de la infeccin (tuberculosis secundaria). La primoinfeccin tuberculosa cursa en general de forma asintomtica o paucisintomtica y produce radiolgicamente una neumonitis inespecfica que afecta sobre todo los lbulos inferiores pulmonares, produciendo por lo comn una adenopata hiliar, en especial en nios, en los que es ms frecuente esta forma de enfermedad. Suele ser asintomtica pero en caso contrario, se desarrollarn sntomas (tuberculosis primaria) en forma de progresin local pulmonar (infiltrado pulmonar, pleuritis) o general (tuberculosis miliar primaria o meningitis tuberculosa primaria). Otros pacientes permanecern asintomticos durante aos y ms tarde sufrirn, a partir de estos focos primarios de infeccin, una reactivacin de la enfermedad (tuberculosis secundaria o de reactivacin), que suele cursar como una enfermedad crnica debilitante en la que predominan con frecuencia los sntomas generales sobre los propiamente respiratorios. La enfermedad puede quedar localizada en el pulmn o manifestarse en cualquier otro rgano. LA COINFECCIN VIH - TUBERCULOSIS Tuberculosis y VIH forman una combinacin letal, cada una acelerando el progreso de la otra; pero esta interaccin va ms all desde el punto de vista epidemiolgico (2,9,10,14,22): La tuberculosis es la principal causa nica de muerte en personas infectadas con el VIH, contribuyendo con una tercera parte de las muertes por SIDA en el mundo. En pases en desarrollo como algunos de frica, hasta el 45% de los pacientes con tuberculosis estn infectados con el VIH. Hasta el 50% de los pacientes con VIH pueden llegar a desarrollar tuberculosis en algn momento de su vida. En todo el mundo 36.1 millones de personas estn infectadas con el VIH y 95% viven en pases en desarrollo en donde las prevalencias de tuberculosis son ms altas. Entre 11 y 13 millones de personas en el mundo tienen la coinfeccin VIH/TB. Las personas con las dos enfermedades sufren doble discriminacin. La tuberculosis es la primera manifestacin de SIDA en la mitad de los casos, en pases en desarrollo.
EL PROBLEMA DE LA MULTIRRESISTENCIA Hasta hace casi 60 aos no haba medicamentos para tratar la tuberculosis, y hoy en algunos pases en desarrollo no hay opcin de tratamiento para algunas cepas multirresistentes. La multirresistencia se produce por tratamientos inconsistentes o parciales, el paciente no toma
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todos los medicamentos regularmente por el perodo requerido, se prescriben los medicamentos equivocados o en combinaciones inadecuadas, o el suministro de medicamentos es irregular (10). El tratamiento acortado supervisado cura mas del 98% de los casos susceptibles, pero la aparicin de la multirresistencia atenta contra el xito de esta estrategia y an contra el control global de la tuberculosis. Desde el punto de vista de salud pblica un tratamiento incompleto o pobremente supervisado es peor que ningn tratamiento (9,10,14,17,18) El costo del rgimen estandarizado para tratamiento del multidrogorresistencia esta alrededor de 2,500 dlares por paciente y el tratamiento individualizado esta entre 8,000 dlares, comparados con 15-30 dlares que cuesta el esquema estandarizado con medicamentos de primera lnea. En pases industrializados el tratamiento para la tuberculosis cuesta alrededor de 2.000 dlares por paciente, pero se aumenta ms de 100 veces, hasta 250.000 dlares por paciente, en caso de multirresistencia, no solamente por el nmero y tipo de medicamentos que se requieren sino porque el tratamiento puede prolongarse hasta por dos aos. Por otro lado, el tratamiento para la multirresistencia es ms txico para el paciente ((9,10,14,17,18). La multirresistencia se define como la resistencia de M. tuberculosis a los dos medicamentos ms importantes: isoniazida y rifampicina. Los datos de multirresistencia son difciles de obtener, pero hay algunos informes que orientan hacia la magnitud del problema. La historia de tratamiento previo y el vivir en reas de alta incidencia se correlacionan con una resistencia en promedio a uno o ms medicamentos del 42%, la cual disminuye a 13% en reas de baja incidencia. Pacientes sin antecedentes de tratamiento, pero viviendo en zonas de alta incidencia, presentan resistencias hasta del 23%; pero si viven en reas de baja incidencia, la resistencia baja a 6.5% (25).

CAPITULO II DEFINICIONES Y ORGANIZACIN FUNCIONAL 1. ESTRATEGIA DOTS/TAES
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El control eficaz de la tuberculosis en Repblica Dominicana se sustenta en la aplicacin por el PNCT de un marco ampliado de la estrategia DOTS/TAES, recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud y la Organizacin Panamericana de la Salud (OMS/OPS), y que contempla los siguientes componentes: Compromiso poltico sostenido, para asegurar y aumentar los recursos humanos y financieros necesarios para el control de la tuberculosis, para toda la nacin, y como parte integrante del sistema nacional de salud. La deteccin de casos por baciloscopa entre los sintomticos respiratorios (S.R.). Personas con tos y catarro por ms de 15 das que acuden espontneamente a los servicios de salud. Un tratamiento estandarizado, normado y acortado de seis u ocho meses, por lo menos en todos los casos con tuberculosis pulmonar con baciloscopa positiva TBP BK (+), con supervisin en boca de la toma de medicamentos. Suministro regular e ininterrumpido de medicamentos e insumos de laboratorio, en todos los servicios de salud, con garanta de calidad y sistemas confiables de compra y distribucin. Sistema de informacin estandarizado y oportuno para el registro y seguimiento de los pacientes hasta su curacin, que permita evaluar la deteccin de casos y los resultados del tratamiento en cada paciente, as como realizar el anlisis de los indicadores operacionales y epidemiolgicos del PCT.
La estrategia DOTS/TAES ha demostrado ser exitosa y se le considera como una intervencin eficaz, en funcin de los costos similares a la inmunizacin infantil y al control de enfermedades diarreicas. 1. METAS MUNDIALES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS El PNCT en Repblica Dominicana, se ha planteado lograr las siguientes metas para garantizar el control de la TB en el pas. 1.1. CURAR POR LO MENOS AL 85% DE LOS CASOS NUEVOS DE TUBERCULOSIS PULMONAR CON BACILOSCOPA POSITIVA Los PCT que logran una tasa de curacin de por lo menos el 85% en los pacientes con TBP BK (+) tienen los siguientes efectos en el control de la TB:
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La morbilidad y la mortalidad por TB y la tasa de transmisin se reducen ms rpidamente, La incidencia de la TB disminuye gradualmente, La resistencia a los medicamentos antituberculosos es menor. En cambio, en los PCT con tasas de curacin baja: Hay ms casos de fracasos teraputicos entre los pacientes con baciloscopa positiva. Aumenta la resistencia a los medicamentos antituberculosos. Aumenta la mortalidad por TB.
1.2. DETECTAR EL 70% DE LOS ENFERMOS DE TBP BK (+) ESPERADOS Se recomienda ampliar la cobertura de casos, a travs de la deteccin de sintomticos respiratorios entre todos los consultantes mayores de 14 aos que acudan a los servicios de salud. 1.3. QUE EL 100% DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL PAS, DESARROLLEN ACTIVIDADES DE CONTROL DE LA TB. Con el objetivo de que el PNCT, logre una adecuada cobertura de atencin a la poblacin de todo el pas. 2. MISIN Garantizar la deteccin, diagnstico precoz y tratamiento oportuno, normado, gratuito y supervisado de los enfermos con TB en todos los establecimientos de salud del pas, brindando atencin integral, con personal capacitado, con la finalidad de disminuir la morbilidad y mortalidad por TB y sus repercusiones sociales y econmicas. 3. VISIN
Para el ao 2005, el PNCT de Repblica Dominicana habr implementado la estrategia DOTS/TAES en todos los establecimientos de salud del pas, a travs de acciones sanitarias sostenidas con calidad, calidez, equidad, eficiencia y efectividad, lo que se reflejar posteriormente en la disminucin progresiva y sostenida de la morbilidad y mortalidad por TB, contribuyendo a elevar el nivel de salud de la poblacin. 4. OBJETIVO GENERAL
Establecer medidas efectivas para el control de la TB, a travs de la aplicacin de la estrategia DOTS/TAES en Repblica Dominicana. 5. OBJETIVOS ESPECIFICOS
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Realizar la deteccin precoz de casos de TB pulmonar a travs del examen gratuito de baciloscopa, a todos los sintomticos respiratorios identificados en los establecimientos de salud. Garantizar la capacidad diagnstica de laboratorio y el control de calidad mediante una adecuada organizacin de la red de laboratorios. Brindar tratamiento gratuito y supervisado en boca a los enfermos con TB, a fin de garantizar su curacin. Reducir el abandono al tratamiento, ofertndole la atencin oportuna y rpida. Prevenir el desarrollo de resistencia a los medicamentos. Reducir la mortalidad por TB. Establecer estrategias de prevencin de la TB, con la finalidad de lograr cambios en los conocimientos, actitudes y prcticas, que conduzcan a la prevencin y al tratamiento efectivo de la tuberculosis. Contribuir a disminuir la estigmatizacin del enfermo con TB, fortaleciendo las redes sociales: familia, comunidad, lugar de trabajo y personal de salud. 6. Garantizar la aplicacin de la estrategia DOTS/TAES en forma progresiva en todo el pas. ORGANIZACIN FUNCIONAL DEL PNCT
El PNCT est integrado a la estructura de salud en el pas, por lo que sus actividades debern realizarse en todos los establecimientos de salud, con nfasis en las actividades de deteccin, diagnstico precoz y tratamiento oportuno y supervisado de los enfermos con TB. Para garantizar la eficiente operatividad de las normas y procedimientos del PNCT, se han establecido tres niveles: nacional, provincial y local. En cada nivel el equipo del PCT, tendr un responsable de programa, que ser el encargado de la coordinacin y gestin del mismo. El ncleo bsico de este equipo estar conformado por: mdico(a), enfermero (a) y bioanalista. Responsables: Director Equipo tcnico: mdico(a), licenciado(a) en enfermera y bioanalista con formacin en salud publica.
Funciones:
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Establecer y actualizar las normas y procedimientos para el control de la TB en la Repblica Dominicana. Conducir y gerenciar el PNCT en el mbito nacional. Formular y consolidar la programacin anual de insumos (medicamentos, suministros, reactivos para laboratorio y registros). Realizar el control y evaluacin de la correcta utilizacin de insumos (medicamentos, suministros, reactivos para laboratorio y registros). Establecer las directrices para la organizacin de la atencin de los pacientes con TB en los establecimientos de salud que conforman la red de atencin de salud. Fortalecer el desarrollo y organizacin de la red de laboratorios que realizan bacteriologa de la TB, con un control de calidad organizado. Formular las normas de bioseguridad para los laboratorios que realizan bacteriologa de la TB y para la atencin de los pacientes. Garantizar el funcionamiento de un sistema de registro e informacin operacional y epidemiolgica. Capacitar al personal profesional y tcnico, comprometido con las actividades del PNCT, en los establecimientos de salud a Nivel Nacional. Supervisar, monitorear y asesorar al nivel Provincial en la ejecucin de las actividades del PNCT. Evaluar al PNCT trimestral, semestral y anualmente a Nivel Nacional, en coordinacin con los equipos tcnicos de las Provincias y reas de Salud del Distrito Nacional. Mantener actualizado el diagnstico situacional de la TB a Nivel Nacional. Desarrollar estrategias de educacin dirigidas a mejorar la salud y la calidad de vida de las personas. Conducir las encuestas o estudios sobre vigilancia de la resistencia a los frmacos antituberculosos. Realizar y apoyar estudios operacionales, epidemiolgicos y sociales para el control de la tuberculosis y de la coinfeccin por VIH/TB. Establecer coordinaciones con otras instituciones relacionadas al control de la TB: Instituto Dominicano de Seguridad Social (IDSS), Sanidad Militar, Departamento de Salud de la Direccin General de Prisiones, Municipios, Dispensarios de las Iglesias, Sector Privado, SEMMA, ONG y otras. Desarrollar actividades concertadas con otros programas de salud pblica: DIGECITSS, CENCET, PAI, Salud Escolar, DIGPRES, etc. Mantener estrechos lazos con organismos de cooperacin nacional e internacional y la asistencia tcnica para el control de la TB. Conducir la elaboracin y ejecucin de un plan para la implementacin de la estrategia DOTS/PLUS en Repblica Dominicana para la prevencin y control de la tuberculosis multidrogorresistente (TB MDR). Convocar, presidir y coordinar la Comisin de Apoyo Tcnico al PNCT, como organismo asesor de la Direccin del PNCT. Convocar, presidir y coordinar un Comit de tica de Investigacin del PNCT, como organismo asesor de la Direccin del PNCT.

7.2. NIVEL PROVINCIAL Y REAS DE SALUD DEL DISTRITO NACIONAL Responsables
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Director Provincial o del rea de Salud del Distrito Nacional. Coordinador del PCT en la provincia y/o rea de Salud del Distrito Nacional. Equipo tcnico provincial y/o del rea de Salud del Distrito Nacional: mdico(a), licenciado(a) en enfermera y bioanalista con formacin en salud publica. Funciones Conducir la coordinacin del PCT en el mbito de su responsabilidad. Difundir y ejecutar las normas y procedimientos del PCT en el mbito de la provincia y/o rea de Salud del Distrito Nacional. Consolidar la programacin anual de los establecimientos de su rea de influencia. Garantizar una adecuada y oportuna distribucin de los medicamentos, reactivos de laboratorio y registros del PCT en su rea de influencia, en coordinacin con el nivel central. Capacitar al personal de salud de los establecimientos de su rea de influencia. Organizar la atencin de los pacientes con TB en los establecimientos de su rea de influencia. Realizar el control de calidad de baciloscopias, a los laboratorios locales que se encuentren dentro de la provincia y/o rea de Salud del Distrito Nacional. Asegurar la aplicacin de las normas de bioseguridad en la atencin a los pacientes con TB y en los laboratorios que realizan bacteriologa de la TB. Evaluar, supervisar y monitorear el PCT de su jurisdiccin, trimestral, semestral y anualmente, mediante el anlisis de los indicadores operacionales y epidemiolgicos Mantener actualizado el diagnstico situacional de la TB, a nivel de su rea de influencia. Desarrollar estrategias de educacin para la salud, dirigidas a mejorar la salud y la calidad de vida de las personas. Apoyar el desarrollo de investigaciones operacionales en el control de la TB. Establecer coordinaciones para la operatividad del PCT con otras instituciones que realizan actividades en el control de la tuberculosis: Instituto Dominicano de Seguridad Social (IDSS), Sanidad Militar, Departamento de Salud de la Direccin General de Prisiones, Municipios, Dispensarios de las Iglesias, Sector Privado, SEMMA, ONG y otras, que se encuentren en el rea de influencia de la provincia y/o rea del Distrito Nacional. Desarrollar actividades concertadas con otros programas de salud pblica: DIGECITSS, CENCET, PAI, Salud Escolar, DIGPRES, etc.
7.3. NIVEL LOCAL
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El nivel local esta constituido por clnicas rurales y urbanas, centros de salud, hospitales municipales, hospitales generales y/o institutos. Responsables Director o Encargado de la clnica rural y urbana, centro de salud, hospital municipal, hospital general y/o instituto. Responsable del PCT de la clnica rural y urbana, centro de salud, hospital municipal, hospital general y/o instituto. Equipo de profesionales de salud: mdico(a), licenciado (a) en enfermera, y bioanalista, del establecimiento de salud. Funciones Cumplir y hacer cumplir las normas y procedimientos del PCT en su rea de influencia. Realizar la programacin anual de su establecimiento de salud. Garantizar la deteccin del sintomtico respiratorio y el diagnstico precoz, oportuno y gratuito de los casos de TB. Notificar los casos de TB que corresponden al rea de influencia asignada. Administrar tratamiento gratuito y supervisado en boca, a los casos diagnosticados con TB. Garantizar el cumplimiento de los controles baciloscpicos de los casos de TB, que reciben tratamiento en su establecimiento de salud. Realizar el estudio y examen de los contactos de los pacientes con TB, de su establecimiento de salud. Capacitar a los trabajadores de salud de su establecimiento de salud. Evaluar al PCT trimestral, semestral y anualmente en su jurisdiccin, mediante el anlisis de los indicadores operacionales y epidemiolgicos. Mantener actualizado el diagnstico situacional de la TB de su establecimiento de salud. Desarrollar estrategias de educacin, dirigidas a mejorar la salud y la calidad de vida de las personas. Desarrollar estrategias que permitan el cumplimiento del tratamiento y metas para reducir el abandono. Fomentar las medidas de apoyo social: alimentacin complementaria. Coordinar la operatividad del PCT con otras instituciones que realizan actividades en el control de la tuberculosis: Instituto Dominicano de Seguridad Social (IDSS), Sanidad Militar, Departamento de Salud de la Direccin General de Prisiones, Municipios, Dispensarios de las Iglesias, Sector Privado, SEMMA, ONG y otras instituciones, que se encuentren en el rea de influencia de su establecimiento de salud. Desarrollar actividades concertadas con otros programas de salud pblica: DIGECITSS, CENCET, PAI, Salud Escolar, DIGPRES, etc., que se encuentren en su rea de influencia.
Funciones adicionales de los hospitales
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Organizar la deteccin de sintomticos respiratorios, en todos los servicios del hospital y en emergencia durante las 24 horas del da. Realizar el diagnstico diferencial de TB, segn el nivel de complejidad del establecimiento de salud. Brindar atencin especializada, ambulatoria y hospitalaria, de las personas enfermas con TB que lo requieran. Garantizar la atencin ambulatoria y hospitalaria de los pacientes que presenten reacciones adversas a frmacos antituberculosos (RAFA). Desarrollar estrategias para prevenir y disminuir la letalidad en personas enfermas de TB, mediante la calificacin oportuna de la gravedad y el riesgo de morir por TB, garantizando su atencin hospitalaria. Establecer comunicacin con el PCT de las reas de salud y municipios, para realizar la referencia y contrarreferencia de pacientes. Facilitar la capacitacin en servicio.

CAPITULO III PREVENCIN DE LA TUBERCULOSIS
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La prevencin es el conjunto de intervenciones que realiza el PNCT, con la finalidad de evitar la infeccin por TB, y en caso de que esta se produzca, evitar el paso de infeccin a enfermedad. La prevencin est dirigida a evitar la diseminacin del Bacilo de Koch en la comunidad. Las principales medidas preventivas son: 1. DETECCION, DIAGNOSTICO PRECOZ Y TRATAMIENTO OPORTUNO DE LOS CASOS DE TUBERCULOSIS PULMONAR BK (+) La medida preventiva ms eficaz es evitar el contagio, eliminando las fuentes de infeccin presentes en la comunidad a travs de la deteccin, diagnstico precoz y tratamiento supervisado en boca, de los casos de TB P BK (+). Cuando se diagnostica y trata oportunamente a un enfermo con TB P BK (+), se evita que diez a veinte personas entre la familia y la comunidad, se infecten anualmente. 2. VACUNACIN BCG La vacuna BCG (Bacilo de Calmette - Gerin) es una vacuna viva y atenuada, obtenida originalmente a partir del Mycobacterium bovis. Su aplicacin tiene como objetivo provocar respuesta inmune til que reduce la morbilidad tuberculosa postinfeccin primaria. La vacuna BCG se aplicar gratuitamente a los recin nacidos, Su importancia radica en la proteccin que brinda contra las formas graves de TB infantil, especialmente la meningitis tuberculosa y TB miliar en la poblacin menor de 5 aos. Es responsabilidad del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), garantizar adecuadas coberturas de vacunacin BCG, en el mbito de la jurisdiccin de cada establecimiento del SNS (pblicos y privados). 3. CONTROL DE CONTACTOS
Contactos son las personas que conviven o mantienen una estrecha relacin (laboral, escolar, etc.) con el enfermo de TB. El control de contactos, tiene por objetivo detectar casos de TB entre los contactos y prevenir el riesgo de enfermar. Es prioritario el examen de los contactos de un enfermo TBP BK (+), porque son las personas que han estado expuestas al contagio y tienen mayor posibilidad de haberse infectado recientemente y desarrollar la enfermedad. Los procedimientos para el examen de contactos se detallan en el Capitulo IX
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4.
QUIMIOPROFILAXIS
Es la administracin de isoniacida a los contactos de pacientes con TB P (BK +) menores de 5 aos y pacientes con infeccin por VIH, sin evidencia de enfermedad tuberculosa. Su objetivo especfico es prevenir y/o disminuir el riesgo de desarrollar la enfermedad tuberculosa en los infectados. La indicacin de la quimioprofilaxis, ser responsabilidad exclusiva del mdico tratante del establecimiento de salud. La organizacin y cumplimiento de la quimioprofilaxis, estar bajo responsabilidad de enfermera. Los procedimientos para la administracin de la quimioprofilaxis se encuentran en el Capitulo IX. 5. EDUCACION PARA LA SALUD
El PNCT, en el marco de las estrategias de promocin de la salud, en el control de la tuberculosis, implementar y desarrollar, actividades de informacin-educacin y comunicacin y promocin social. La educacin para la salud, es un proceso de dilogo-informacin-reflexin-accin dirigido al enfermo, su familia y a la poblacin en general, orientado a conseguir la adopcin de una conducta que disminuya la transmisin de la infeccin en la comunidad. Su objetivo es lograr que la poblacin conozca la situacin actual de la TB en el pas, las formas de protegerse y que acten en concordancia con ello.
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CAPITULO IV DETECCION Y DIAGNOSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS 1. DETECCION DE CASOS
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Es la actividad de salud pblica, orientada a identificar precozmente a las personas enfermas con TB. Se realizar permanentemente a travs de la identificacin y examen inmediato de las personas con tos y catarro por ms de 15 das, que por cualquier causa acuden buscando atencin en los servicios generales de salud. Para obtener xito en la deteccin, es indispensable garantizar en el establecimiento de salud una adecuada calidad de atencin y proyectar una buena imagen institucional en la comunidad, ofrecindoles: horario de atencin regular, informacin adecuada, buen trato, respeto a la intimidad del paciente (confidencialidad y respecto a sus derechos). 1.1 OBJETIVOS EN LA DETECCION DE CASOS Identificar precozmente a las personas enfermas con TB. Cortar la cadena de transmisin del bacilo de la TB en la comunidad. Aliviar el sufrimiento humano. Prevenir la invalidez y defuncin por TB. DEFINICIONES OPERACIONALES Sintomticos respiratorios (S.R.) Se define como sintomtico respiratorio, a toda persona con tos y catarro por ms de 15 das. Sintomticos respiratorios esperados (S.R.E.) Es el nmero de sintomticos respiratorios que se espera encontrar en un periodo determinado. Se estima que por cada 100 consultas en mayores de 14 aos, se pueden encontrar 5 (cinco) S.R. en promedio. Se obtiene multiplicando el nmero total de consultas que se realicen por cualquier motivo en el establecimiento de salud en las personas mayores de 14 aos por el
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factor 0,05.
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Sintomticos respiratorios identificados (S.R.I.) Son las personas con tos y catarro por ms de 15 das, detectadas y registradas en el Libro de Registro de Sintomticos Respiratorios. Sintomticos respiratorios examinados (S.R.Ex.) Son los S.R. Identificados a los que se les ha realizado dos o ms baciloscopas de diagnstico. Sintomticos respiratorios con baciloscopa positiva (BK+). Son los S.R. Examinados que tienen por lo menos dos resultados de baciloscopas positivas. Sintomticos respiratorios diagnosticados con TBP BK (+) ms BK (neg). Es la suma de los S.R. que han sido diagnosticados con TB Pulmonar, a travs de dos ms baciloscopas positivas o negativas.
1.3 ORGANIZACIN La deteccin de S.R., deber realizarse en forma permanente en todos los establecimientos de salud, priorizando la bsqueda entre las consultas en mayores de 14 aos que acuden por cualquier causa a los diferentes servicios. La organizacin de esta actividad ser responsabilidad de enfermera; para lo cual deber realizar las siguientes acciones: Identificar y priorizar las reas de mayor afluencia de personas en el establecimiento de salud. Contar con un libro de registro de sintomticos respiratorios, formatos para solicitud de bacteriologa y envases para muestras de esputo, en cada establecimiento de salud. Sensibilizar y capacitar a los trabajadores de salud, en la identificacin del sintomtico respiratorio y llenado correcto de la solicitud de bacteriologa. Contar con un rea para la recoleccin de muestras de esputo (ARM), teniendo en cuenta la privacidad, ventilacin e iluminacin por luz natural. Difusin de las actividades del PCT en los ambientes de consulta externa, como prioridad. Monitoreo y evaluacin del desarrollo de la actividad.
En el rea de Recoleccin de Muestras de esputo (ARM), se deber tener en cuenta las siguientes recomendaciones en su instalacin:
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Ubicarla en un rea fsica de aproximadamente 2 metros cuadrados que garantice ventilacin e iluminacin natural, donde el transito de personas sea restringido. Utilizar patio o jardn del establecimiento de salud. No usar baos, ni pasillos. Deber estar cerca al personal de salud que solicita el examen de esputo. El ARM puede ser acondicionado con una caseta, mampara o biombo. Limpiar el ARM diariamente. Contar con un distintivo para facilitar la identificacin; el cual debe estar estampado en el rea de recoleccin de muestras.
Esta actividad deber realizarse durante el horario de atencin, priorizndose las salas de espera, consulta externa, hospitalizacin y emergencia. 1.4 ACTIVIDADES PARA LA IDENTIFICACIN Y EXAMEN DEL S.R. Para identificar al S.R. entre los consultantes, en los establecimientos de salud, se debern difundir contenidos educativos y preguntarles por la presencia de tos y catarro por ms de 15 das. Anotar correctamente los datos de la persona en el libro de registro de sintomticos respiratorios y en la solicitud de bacteriologa. Entregar al paciente un primer envase para esputo, previamente rotulado en el cuerpo del envase, con su identificacin: nombre, apellidos , fecha y el nmero de muestra (1ra, 2da 3ra). En todo S.R., es necesario recolectar tres muestras de esputo para el examen de baciloscopa. Estas se deben recolectar en un tiempo mximo de 24 horas, de la siguiente manera: Primera muestra: Al momento de la identificacin del S.R., bajo la supervisin de un personal de salud, en el rea destinada a esta actividad (ARM). Inmediatamente despus de recibir la 1ra. muestra, debe asegurarse que el envase est correctamente identificado. Segunda muestra: Luego de recibida la primera muestra, se entregar al paciente un envase previamente rotulado para la recoleccin de una segunda muestra al da siguiente, en ayunas, sin lavarse la boca (muestra matutina), con el objetivo de obtener una mejor muestra, producto de la acumulacin de secrecin bronquial durante la noche y su eliminacin voluntaria al despertar. Tercera muestra: El tercer envase para esputo, ser proporcionado en el mismo momento que el paciente acuda y entregue la segunda muestra, para la obtencin inmediata de esta tercera muestra Explicar con palabras sencillas al paciente, como obtener una buena muestra: Tomar mucho aire (inspirar) profundamente. Hacer demostracin practica. Retener el aire en los pulmones Sacar o eliminar el catarro o flema, por un esfuerzo de tos.

muestras.
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Esta operacin debe repetirla por lo menos tres veces para cada una de las Tapar el envase Entregar el envase al personal de salud
Una buena muestra de esputo es la que proviene del rbol bronquial, recogida despus de un esfuerzo de tos y no la que se obtiene de la faringe o por aspiracin de secreciones nasales o saliva. El personal de enfermera deber conservar las muestras en una caja, bandeja o estante, protegidas de la luz solar o calor excesivo hasta el momento del envo al laboratorio adoptando las siguientes medidas de bioseguridad: Una vez obtenidas las muestras, los envases para esputo, correctamente cerrados y rotulados, debern colocarse en una caja o bandeja de metal, hasta el momento de su envo al laboratorio. Para observar la calidad y cantidad de la muestra, se deber mirar a travs del frasco. No abrir el envase de esputo. Realizar las coordinaciones necesarias con el personal de laboratorio para el transporte de las muestras al laboratorio para su procesamiento, teniendo especial cuidado de llevar las solicitudes de bacteriologa en un sobre aparte. (No envolver el envase con la hoja de solicitud). Es recomendable no dejar transcurrir mucho tiempo entre la recoleccin y el procesamiento de la muestra para baciloscopa (mximo 24 horas). Si por algn motivo el personal tiene que manipular la muestra deber usar guantes, los cuales se deber quitar y desechar para realizar otra actividad. Las cubetas de metal deben desinfectarse (con fenol al 5% leja al 1%, por 30 minutos), luego lavarlas y esterilizarse en forma diaria. No olvidar el lavado de manos luego de recibir y manipular envases con muestras de esputo. La recepcin de muestras se realizar durante todo el horario de atencin del establecimiento de salud y no se deber rechazar las muestras que correspondan a saliva o secreciones nasales. En caso de no contar con laboratorio en el mismo establecimiento de salud, debern conservar las muestras en refrigerador (si est disponible) o en una caja o recipiente de material lavable (puede utilizarse un termo con paquetes fros) en un estante, protegidas de la luz y el calor hasta el momento del envo al laboratorio. No deber dejar transcurrir mucho tiempo entre la recoleccin, y el envo de la muestra al laboratorio ms cercano para el procesamiento de la baciloscopa (mximo 3 das = 72 horas), en coordinacin con el laboratorio local. En caso, de que las muestras no puedan ser enviadas antes de los 3 das para su procesamiento, se deber capacitar a un trabajador de salud, para realizar el extendido de las muestras.

No se deber enviar al paciente con su muestra al laboratorio. La responsabilidad de la entrega de las muestras al laboratorio es del personal de salud que atendi al enfermo (trabajador de salud designado para esta actividad) 1.5. RESULTADOS DE LA BACILOSCOPIA
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Despus que el bioanalista realice el extendido y lectura de la baciloscopa, registrar el resultado en la misma solicitud de bacteriologa y en el libro de registro de bacteriologa de la tuberculosis. Estos resultados, deben ser entregados al personal de enfermera, a las 24 horas como mximo, despus de recibida la muestra para su anotacin en el libro de registro de sintomticos respiratorios. Nunca entregar al paciente. En el caso de ser muestras de procedencia de otros establecimientos de salud, deber coordinarse con el responsable del programa, para el envo de los resultados en un plazo no mayor de 48 horas despus de recibidas las muestras. La solicitud de la bacteriologa con los resultados deber ser archivada en la ficha clnica del paciente (Ver anexos). En caso de que el S.R. no acuda con la 2da. muestra, el personal de enfermera deber realizar una visita domiciliaria, con la finalidad de informar al paciente y obtener la segunda muestra. Se deber poner ms nfasis en los S.R. con 1 muestra de baciloscopa positiva para realizar la visita domiciliaria. Para que los resultados sean confiables, es necesario obtener una muestra de buena calidad en cantidad suficiente, recolectada en un envase para esputo, bien identificada, conservada, transportada adecuadamente y que el bioanalista ejecute la tcnica recomendada (ZielNielsen).
2. DIAGNOSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS Un caso de TB, es toda persona a la que se diagnostica TB, con o sin confirmacin bacteriolgica y a quien se decide indicar y administrar un tratamiento antituberculoso. Epidemiolgicamente, adquieren especial prioridad los enfermos con TBP (BK +), por constituir la fuente de transmisin de la enfermedad. Es responsabilidad del mdico del establecimiento de salud, establecer el diagnstico, en todos los casos sospechosos de TB. 2.1. OBJETIVOS EN EL DIAGNOSTICO
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Definir correctamente un caso de TB, de acuerdo a: Localizacin de la enfermedad: pulmonar o extrapulmonar. Condicin bacteriolgica inicial por baciloscopa o cultivo Antecedentes de tratamiento previo. Gravedad y pronstico de la enfermedad.
Establecer l diagnostico oportuno de TB. Efectuar en forma apropiada el registro del paciente, notificacin de los casos y realizar el anlisis por cohorte. 2.2 CLASIFICACION DE LOS CASOS DE TUBERCULOSIS 2.2.1. De acuerdo a localizacin de la enfermedad Tuberculosis pulmonar Se entiende por TB pulmonar a la enfermedad tuberculosa que afecta el parnquima pulmonar. El paciente que presenta al mismo tiempo lesiones tuberculosas pulmonares y extrapulmonares constituyen un caso de TB pulmonar. Los sntomas de TB pulmonar pueden ser: Tos y catarro por ms de 15 das (sntoma ms importante y frecuente). Prdida de peso. Anorexia (Falta de apetito). Diaforesis (Sudoracin nocturna) Fiebre. Malestar general (Cansancio, decaimiento, sin ganas para trabajar, estudiar o jugar (en los nios). Disnea (dificultad respiratoria). Expectoracin con sangre. Desde el punto de vista epidemiolgico, adquieren especial prioridad los enfermos con TB P BK (+), por constituir la fuente de transmisin de la enfermedad.
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Tuberculosis extrapulmonar: Se sospecha de un caso de TB extrapulmonar, ante la presencia de un cuadro clnico con signos y sntomas correspondientes al rgano afectado y acompaado de sntomas generales. En el interrogatorio es importante preguntar antecedentes de contagio, solicitar exmenes de laboratorio, histopatolgicos, inmunolgicos, para la orientacin y confirmacin del diagnstico, as como solicitar el apoyo de especialistas. En caso de sospechar TB extrapulmonar, deber indicarse estudio bacteriolgico de las muestras extrapulmonares (lquidos, biopsias; etc.) mediante baciloscopa y cultivo para Mycobacterium tuberculosis y otros exmenes auxiliares, a criterio mdico. La presencia de granuloma de tipo especfico (caseoso) en tejidos a la microscopa ptica, da el diagnstico de TB. 2.2.2. De acuerdo a la bacteriologa La definicin del resultado de la baciloscopa en los casos pulmonares es importante, en razn de: Identificacin de los casos con baciloscopa positiva (que son los ms infecciosos y presentan una mortalidad ms elevada). Registro y notificacin (slo en presencia de una baciloscopa positiva inicial, es posible vigilar bacteriolgicamente la curacin). Tuberculosis pulmonar con baciloscopa positiva Caso de tuberculosis pulmonar con BK (+), es el caso de TB Pulmonar, que tienen confirmacin a travs de la baciloscopia directa positiva. Tuberculosis pulmonar con baciloscopia negativa
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Caso de tuberculosis pulmonar slo cultivo positivo (+), es el caso de TB Pulmonar, en el que luego del seguimiento diagnstico ( Ver flujograma 1) con 3 baciloscopias negativas, se demuestra a travs del cultivo para Mycobacterium tuberculosis, la presencia de BAAR. Caso de tuberculosis pulmonar con BK (neg) y cultivo (neg), es el caso de TB Pulmonar, al que se le ha realizado el procedimiento de seguimiento diagnstico (Ver flujograma 1) presentando bacteriologa negativa y a quien se decide iniciar tratamiento antituberculoso por otros criterios (clnico, radiolgico, gravedad de la enfermedad, etc.). 2.2.3. De acuerdo a los antecedentes de tratamiento Definir un caso de acuerdo a si el paciente recibi o no tratamiento anteriormente, es importante para: La identificacin de los pacientes con mayor riesgo de frmacoresistencia adquirida y la prescripcin del tratamiento apropiado. La vigilancia epidemiolgica. Nuevo: Paciente que nunca recibi tratamiento antituberculoso o slo lo recibi por menos de cuatro semanas. Recada: Paciente que, habiendo sido declarado curado de TB despus de un tratamiento antituberculoso completo, presenta nuevamente baciloscopa positiva. No hay recada sin BK (+). Abandono Recuperado Paciente que habiendo interrumpido el tratamiento durante uno o ms meses, reingresa al PCT del establecimiento de salud, iniciando nuevamente un tratamiento antituberculoso y recibe medicamentos empezando con la primera dosis. Fracaso: Paciente con esquema acortado de retratamiento que mantiene baciloscopas positivas que a partir del 4to. mes de tratamiento vuelve a tener baciloscopas positivas. No hay fracaso sin cultivo positivo. Crnico: Paciente que sigue presentando o vuelve a presentar baciloscopa positiva tras haber terminado un rgimen de retratamiento supervisado. Los casos crnicos han recibido por lo menos dos ciclos de frmacos y a veces ms de dos ciclos (completos o incompletos). Por lo general, aunque no siempre, los casos crnicos excretan bacilos resistentes (la tasa de resistencia adquirida es muy alta en este grupo de enfermos) y a menudo eliminan bacilos multirresistentes.

2.2.4. De acuerdo a la gravedad de la enfermedad
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Para determinar la gravedad de la enfermedad de la TB, y por tanto el tratamiento apropiado, se tiene en cuenta la carga bacilar, la extensin de la enfermedad y la localizacin. De acuerdo a la localizacin, se consideran como graves, los casos de TB extrapulmonar de gran severidad, con mal pronstico: Tuberculosis del sistema nervioso central, tuberculosis miliar, tuberculosis genitourinaria, tuberculosis osteoarticular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes articulaciones, meningitis tuberculosa, tuberculosis entero-peritoneal y tuberculosis pericrdica. Se clasifican como menos graves las siguientes formas de TB extrapulmonar: adenopata, derrame pleural (unilateral), sea (no raqudea), cutnea y de articulacin perifrica. 2.3. DEFINICIONES OPERACIONALES Para fines de registro e informacin, se utilizarn las siguientes definiciones operacionales: Caso de tuberculosis, es toda persona a la que se diagnostica TB, con o sin confirmacin bacteriolgica y a quien se decide indicar y administrar un tratamiento antituberculoso. Caso de tuberculosis pulmonar con baciloscopa positiva TBP BK (+), es el caso de TB Pulmonar, que tiene confirmacin a travs de la baciloscopa positiva. Caso de tuberculosis pulmonar slo cultivo positivo (+), es el caso de TB Pulmonar, en el que luego del seguimiento diagnstico (Ver flujograma 1) con 3 baciloscopas negativas, se demuestra a travs del cultivo para Mycobacterium tuberculosis, la presencia de BAAR. Caso de tuberculosis pulmonar con BK (neg) y cultivo (neg), es el caso de TB Pulmonar, al que se le ha realizado el procedimiento de seguimiento diagnstico presentando bacteriologa negativa y a quien se decide iniciar tratamiento antituberculoso por otros criterios (clnico, radiolgico, gravedad de la enfermedad, etc.).
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Caso de tuberculosis extrapulmonar, es el paciente que presenta enfermedad tuberculosa en otros rganos que no son los pulmones, y que ingresa a tratamiento. Siendo las ms frecuentes: la TB pleural, ganglionar y renal. Caso de tuberculosis infantil, es el paciente de 0 a 14 aos al que se diagnostica TB segn los criterios expuestos en el tem 2.4 de este capitulo, y a quien se decide indicar y administrar un tratamiento antituberculoso. Caso de TB MDR, es el paciente que presenta tuberculosis ocasionada por bacilos multidrogorresistentes. Se presenta en una importante proporcin de pacientes con tuberculosis que presentan resistencia secundaria.
Bacilos multidrogorresistentes, son bacilos resistentes al menos a isoniacida y rifampicina. La multidrogorresistencia, es la forma ms severa de resistencia bacteriana en la actualidad. 2.4. TUBERCULOSIS INFANTIL Se denomina caso de TB infantil al paciente de 0 a 14 aos, al que se diagnostica TB y a quien se decide indicar y administrar un tratamiento antituberculoso. El diagnstico de TB en los nios es difcil. La fuente de contagio de los nios es generalmente un adulto, miembro de la familia, con TB P BK (+). Un buen PCT, constituye la mejor manera de prevenir la TB infantil. El diagnstico de TB infantil, se podr efectuar teniendo en cuenta los siguientes criterios: 2.4.1. Criterio epidemiolgico Se deber investigar el antecedente epidemiolgico en todo paciente que acude a la consulta, con la finalidad de identificar precozmente los contactos de pacientes con baciloscopa positiva. Tener presente que detrs de un nio con TB, hay un adulto con TB. Deber interrogarse sobre la presencia de un paciente con TB pulmonar en el hogar, durante los ltimos dos aos. Tambin se verificar, si el nio contacto de un paciente con TB P BK (+) recibi quimioprofilaxis.
2.4.2. Criterio clnico En el nio la tos, no es el nico sntoma de enfermedad tuberculosa, presentando muchas veces sntomas inespecficos como: disminucin de apetito, prdida o no progreso de peso, fiebre, decaimiento y sudoracin nocturna. Debido al alto riesgo que conlleva una infeccin menngea, se deber interrogar sobre irritabilidad, somnolencia y cambio de conducta.

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Siendo el compromiso ganglionar, una manifestacin frecuente en nios, no deber olvidarse la bsqueda de adenopatas. Adems se considerarn las diarreas y distensin abdominal inexplicable, hematuria y deformidades en la columna vertebral como signos de probable tuberculosis.
2.4.3. Criterio inmunolgico El Derivado Protenico Purificado (PPD) permite detectar infeccin tuberculosa, an antes que la enfermedad se haga evidente clnicamente. El PPD es una sustancia biolgica, por lo que debe ser conservado en envase oscuro y a la temperatura de +2 a +8C. Un PPD mayor de 10 mm obliga buscar enfermedad tuberculosa en el nio. La aplicacin del PPD se realizar en un rea de la piel en la unin de los tercios medio y superior de la cara dorsal del antebrazo izquierdo. La dosis exacta que deber administrarse es de 0,10 ml. Debe tenerse especial cuidado en colocar el bisel de la aguja en lnea perpendicular con la graduacin de la jeringa, a fin de garantizar la aplicacin de 0,10 ml de PPD por va intradrmica, produciendo una ppula cutnea de 5 6 mm de dimetro. La lectura del PPD deber realizarse despus de 48 72 horas de aplicado. Al producirse la reaccin se observar un rea de enrojecimiento (eritema) y un rea de induracin (ppula) de la piel. Luego se procede a medir el dimetro de la ppula, en el eje transversal del antebrazo, delimitando el rea de induracin con los dedos ndices, para lo cual se deber utilizar una regla transparente en mm. La aplicacin del PPD, debe ser realizado por personal previamente capacitado. El resultado deber informarse en mm. El mdico tratante interpretar el resultado, de acuerdo a las caractersticas clnicas, inmunolgicas, epidemiolgicas y nutricionales del nio. El PPD de ms de 10 mm, indica infeccin, no enfermedad.
2.4.4. Criterio radiolgico La radiografa permite evidenciar la presencia, extensin y localizacin de la lesin pulmonar en un paciente con sospecha de tuberculosis. El criterio radiolgico es importante en los casos de TB miliar y complejo primario. Las formas clnicas de TB extrapulmonar, pueden cursar con radiografa de trax normal.
2.4.5. Criterio bacteriolgico La tuberculosis en los nios generalmente es paucibacilar y la positividad de la baciloscopa es infrecuente, an as se deben hacer todos los esfuerzos necesarios, no invasivos, para obtener muestras que permitan hacer baciloscopas y cultivo de micobacterias. Siempre y cuando el nio este en capacidad de expectorar, se le debe realizar baciloscopas. La obtencin de muestras de jugo gstrico, se realizar solo en establecimientos de salud, con personal profesional calificado.

Criterios de Stegen y Toledo
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Los criterios de Stegen y Toledo sirven de gua para el diagnstico de la TB infantil, debiendo tener en cuenta que en los nios muy pequeos es difcil la valoracin del puntaje. Criterios de Stegen y Toledo CRITERIOS PUNTAJE Hallazgo del Bacilo de Koch 7 puntos Granuloma especfico 4 puntos PPD positivo 3 puntos Antecedentes epidemiolgicos de 2 puntos contacto con caso de TB Cuadro clnico sugestivo 2 puntos Radiografa sugestiva 2 puntos Si la sumatoria de los puntajes obtenidos por los criterios es: Hasta 2 puntos De 3 a 4 puntos De 5 a 6 puntos De 7 a ms puntos No es TB. El diagnostico es posible y amerita estudio ms profundo (referir al establecimiento de salud de mayor complejidad) El diagnstico es factible y amerita iniciar tratamiento. El diagnstico es de certeza. Iniciar tratamiento.
2.5. BACTERIOLOGIA DE LA TUBERCULOSIS La investigacin bacteriolgica en TB comprende la realizacin de baciloscopas, cultivos de Mycobacterium tuberculosis, pruebas de sensibilidad y de tipificacin de la micobacteria. En los laboratorios se debe recibir y procesar toda muestra, sin excepcin, conservando las medidas de bioseguridad. 2.5.1. Baciloscopa Es la herramienta fundamental rutinaria para el diagnstico de la TB y para el seguimiento del tratamiento de los pacientes con TB pulmonar. Deber emplearse en toda muestra pulmonar o extrapulmonar, y para el control mensual del tratamiento y retratamiento antituberculoso, y previamente en toda muestra que se decida derivar a cultivo.
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El examen directo de esputo (baciloscopa), tiene una mayor confiabilidad diagnstica (especificidad del 98%) y capacidad de deteccin (sensibilidad del 60 80%) que el criterio clnico y radiolgico. INFORME DE RESULTADOS DE BACILOSCOPA RESULTADO Negativo Positivo (+) Positivo (++) Positivo (+++) LECTURA No se encuentra BAAR en 100 campos observados. Menor de 1 BAAR promedio por campo, en 100 campos observados (10 a 99 bacilos en 100 campos). De 1 a 10 BAAR promedio por campo, en 50 campos observados. Ms de 10 BAAR promedio por campo, en 20 campos observados.
En caso de encontrar de 1 a 9 bacilos cido - alcohol resistente en 100 campos microscpicos observados, se adoptar la siguiente conducta: Leer 100 campos ms, buscando por la zona de los extendidos, campos tiles, en bsqueda de positividad. Si persiste la observacin, realizar otro extendido de una porcin ms representativa de la misma muestra, en bsqueda de positividad. Si persiste la observacin, o no se encuentran ms BAAR se interpreta e informa como negativa, ya que podra tratarse de micobacterias saprofitas anotando el hallazgo slo en el registro. De inmediato, se deriva la muestra problema a cultivo para su confirmacin bacteriolgica. En el formato de resultado, "en observaciones", indicar que se esta derivando la muestra a cultivo y sugerir el envo de ms muestras.
2.5.2. Cultivo El cultivo de Mycobacterium tuberculosis permite diagnosticar los casos que presentan baciloscopa negativa, y aporta hasta un 20% ms de confirmacin bacteriolgica (especificidad del 100% y sensibilidad del 80-90%). Indicaciones para el cultivo de Mycobacterium Tuberculosis Para diagnstico S.R. con radiografa de trax sospechosa de TB (Rayos X Anormal) en seguimiento diagnstico, con tercera muestra de baciloscopa negativa (segunda serie de baciloscopas), de acuerdo al flujograma 1, para el seguimiento diagnstico de TB Pulmonar.
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S.R. en el que el resultado de la baciloscopa, indica que es una muestra paucibacilar; es decir, cuando se encuentra de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscpicos observados. En todas las muestras extrapulmonares: biopsias, piezas anatmicas, tejidos y fluidos (exudados, trasudados, orina, etc.) de casos con sospecha de TB extrapulmonar, debern ser sometidas a estudios bacteriolgicos mediante, baciloscopa y cultivo de Se cultivar toda muestra pulmonar o extrapulmonar de los pacientes portadores del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH positivos), y sospecha de TB. En nios de 0 a 14 aos para diagnstico de TB pulmonar, que presentan muestras de baciloscopas negativas. Para control En pacientes con sospecha de fracaso al esquema acortado de tratamiento, por persistencia o reaparicin de baciloscopa positiva a partir del 4to. Mes de tratamiento. En pacientes con sospecha de fracaso al esquema de retratamiento, por persistencia o reaparicin de baciloscopa positiva a partir del 4to. Mes de retratamiento. En pacientes crnicos multitratados (ms de dos tratamientos completos previos) y con persistencia de positividad en la baciloscopa. Excepcionalmente, el laboratorista derivar a cultivo muestras a solicitud, y bajo responsabilidad de los mdicos solicitantes, quienes debern indicar en observaciones de la Solicitud de bacteriolgica en TB, las condiciones del paciente, diferentes a las antes mencionadas, que ameriten la prueba. INFORME DE RESULTADOS DEL CULTIVO RESULTADO Negativo Positivo (+) Positivo (++) Positivo (+++) C: Cultivo BAAR (+), T: ESCALA SEMICUANTITATIVA No se observan colonias. No. Nmero total de colonias, si hay menos de 20. De 20 a 100 colonias. Colonias separadas ms de 100. Colonias confluentes (se observa desarrollo en todas la superficie del medio). Cultivo contaminado. Micobacterias en proceso de tipificacin.
Mycobacterium tuberculosis.
2.5.3. Prueba de Sensibilidad Es un examen auxiliar para determinar la sensibilidad o resistencia a los frmacos antituberculosos, en los casos catalogados como fracasos al tratamiento o retratamiento. Las pruebas de sensibilidad para Mycobacterium tuberculosis sern de exclusiva responsabilidad del Laboratorio de Referencia Nacional en Tuberculosis. Indicaciones de la prueba de sensibilidad
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En pacientes que cuentan con la cepa del cultivo positivo a partir del 4to. mes de tratamiento que sirvi para el diagnstico de fracaso al esquema de tratamiento acortado. En pacientes que cuentan con la cepa del cultivo positivo a partir del 4to. mes de tratamiento que sirvi para el diagnstico de fracaso al esquema de retratamiento. En pacientes que cuentan con la cepa de cultivo positivo de paciente con infeccin VIH o SIDA/TB. En pacientes que cuentan con la cepa del cultivo positivo de pacientes multitratados. Con fines de investigacin, cuando se est realizando la encuesta nacional de vigilancia a la resistencia a los medicamentos antituberculosos. 2.5.4. Tipificacin de micobacterias Deber realizarse bajo responsabilidad del Laboratorio de Referencia Nacional de TB, y de acuerdo al manual de procedimientos en bacteriologa de la TB; estas pruebas se realizan especialmente en cepas aisladas de pacientes VIH positivos, o con TB extrapulmonar; as como de cepas de Micobacterias de crecimiento rpido, y colonias no tpicas de Mycobacterium tuberculosis. Para ello el bioanalista deber completar estos datos en la solicitud respectiva, colocando el tiempo de crecimiento y la confirmacin de BAAR, de ser necesario.
3. INSTRUMENTOS DE REGISTRO 3.1 Solicitud de bacteriologa en tuberculosis Esta solicitud contiene tres partes bien diferenciadas (Ver anexos): La primera, corresponde a los datos generales del establecimiento de salud que solicita el examen bacteriolgico, datos del paciente. tipo de muestra, antecedentes de tratamiento previo, especificacin de la solicitud de examen de la muestra, si es para diagnstico o para control. La segunda, corresponde al informe de los resultados del examen. La tercera parte, est referida a observaciones.
El llenado de la solicitud de bacteriologa en TB, es responsabilidad del personal de enfermera, que identifica al S.R., por lo que es muy importante sensibilizar y capacitar a los trabajadores de salud (profesional y tcnico) en la identificacin del S.R., y llenado correcto de la solicitud. Una vez que la lectura de la baciloscopa ha concluido, se deber registrar el resultado en el libro de registro de bacteriologa de la TB y en la solicitud de bacteriologa en TB. Esta debe ser devuelta al establecimiento de salud que solicito el examen dentro de las 48 horas siguientes.
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Los resultados debern ser entregados al establecimiento de salud de origen, nunca al paciente. 3.2 Libro de registro de sintomticos respiratorios Cada establecimiento de salud (Clnica rural y urbana, centros de salud, hospital municipal y hospital general), deber disponer del libro registro de sintomticos respiratorios (Ver anexos). Para realizar un buen registro, se debern considerar los datos requeridos en la solicitud de bacteriologa en TB, formato que debe estar disponible en los diferentes servicios del establecimiento de salud. El libro de registro de sintomticos respiratorios, es el instrumento de informacin oficial del PNCT, tiene carcter confidencial, por lo que debe ser adecuadamente conservado (forrado con plstico transparente). En este libro debern registrarse todos los sintomticos respiratorios identificados, examinados y los diagnosticados con TB pulmonar. 3.3 Libro de registro de bacteriologa en tuberculosis Todo laboratorio que efecte exmenes para el diagnstico y control de la tuberculosis, deber tener en un lugar visible el libro de registro de bacteriologa en tuberculosis (Ver anexos). A travs del registro de este libro, el laboratorio informar el diagnstico en casos individuales y registrar el nmero de muestras que se procesen diariamente. El libro de registro de bacteriologa, es el instrumento de informacin oficial del Laboratorio de Referencia Nacional de TB y del PNCT, tiene carcter confidencial, por lo que debe ser adecuadamente conservado (forrado con plstico transparente). En base a la informacin recolectada se debe realizar el consolidado trimestral, semestral y anual. 4. PROCEDIMIENTOS PARA EL SEGUIMIENTO DIAGNOSTICO DE TB PULMONAR El diagnostico de TB pulmonar en el adulto, se realiza fundamentalmente por el examen baciloscpico de tres muestras en el S.R. Sin embargo, existen S.R. con baciloscopa negativa, sospechosos de TB, que se definen como aquellos S.R. con tres baciloscopas negativas; que tienen sntomas, signos clnicos e imgenes radiolgicas sugestivas de tuberculosis. (Rayos X anormal). (Ver flujograma 1). Al SR. BK (neg.), sospechoso de TB se le solicitaran tres baciloscopa ms. De persistir la baciloscopa negativa en las muestras de esputo registradas como: Rayos X anormal, el bioanalista, proceder a enviar inmediatamente la tercera muestra negativa, al laboratorio supervisor intermedio de su rea de influencia, para cultivo de Mycobacterium tuberculosis. Si el paciente continua con tos y catarro, durante el tiempo de espera del resultado del cultivo (3 a 6 semanas), se solicitarn tres baciloscopas de diagnostico cada dos semanas. Adems, deber considerarse, que en este periodo es posible la presentacin de infecciones
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sobreagregadas y otros sntomas, para lo cual debe indicarse tratamiento de los sntomas (tos, fiebre, entre otros). De resultar positivas, dos de tres de las baciloscopas, el diagnostico ser TB pulmonar BK (+). Simultneamente, en este periodo deber realizarse el diagnostico diferencial con otras enfermedades (bronquiectasias, fibrosis pulmonar, asma, micosis pulmonar, neoplasia, hidatidosis pulmonar, neumoconiosis, etc.) de acuerdo a los recursos tecnolgicos disponibles. Para esto, cuando sea necesario, se realizara la nteconsulta al medico especialista interconsultor del PCT. Obtenido el resultado del cultivo: Si es positivo, el diagnostico ser TB pulmonar solo cultivo positivo. Si es negativo, pero el criterio radiolgico persiste en indicar TB pulmonar y el diagnostico diferencial ha resultado negativo para otras enfermedades, el medico tratante determinara el diagnostico del paciente. Si se considera que es TB, calificara el caso como TB pulmonar BK (neg.) y cultivo (neg.). Si no se demuestra TB, se deber determinar la conducta a seguir con el paciente.
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Flujograma 1. Procedimientos para el segimiento diagnstico en Tuberculosis Pulmonar

Sintomtico Respiratorio sospechoso de TBP S.R. con 3 BK (neg) Sntomas y signos sugestivos Radiografa anormal
Solicitar 3 baciloscopias ms Marcar en la solicitud de bacteriologa: Rayos X anormal: 1ra., 2da. 3ra. M.
Si el resultado de la 3ra. M. es BK (neg)
Si 2 de las 3 M. son BK (+)
________________________
Si de las 3 M: 1es BK (+) y 2 BK (neg)
El laboratorista enviar inmediatamente la muestra para Cultivo de Mycobacterium tuberculosis
_____________________________________ Consulta Mdica

Diagnstico diferencial con otras enfermedades Solicitar 3 baciloscopias, cada 2 semanas Hasta obtener el resultado del cultivo
Si 2 de las 3 M. Son BK (+)
Cultivo
Cultivo (neg)
Cultivo (+)
Evaluacin por Mdico de Referencia
Dx. TBP Cultivo (+)
No TBP Determinar conducta a segir
Dx. TBP BK (neg) Cultivo (neg)
Iniciar tratamiento antituberculoso

CAPITULO V EL LABORATORIO EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
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La red de laboratorios, en su componente tuberculosis, participa en la gerencia del PNCT, para asegurar la cobertura, oportunidad y calidad en el diagnstico de la tuberculosis, con pruebas bacteriolgicas confiables, controles de calidad y bioseguridad. La organizacin de la red de laboratorios en todo el territorio nacional es responsabilidad de la Gerencia de Laboratorios Clnicos de la SESPAS; cuya funcin es: organizar, normar, capacitar, supervisar y desarrollar la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pblica, mediante la descentralizacin de las actividades de diagnstico, investigacin y transferencia de tecnologas en salud. El concepto de la red de laboratorios, no significa una estructura especial para el PNCT, es parte de la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pblica. 1. ORGANIZACIN FUNCIONAL DE LA RED DE LABORATORIOS COMPONENTE TUBERCULOSIS La red de laboratorios con fines operativos se organiza funcionalmente en tres niveles de acuerdo a su complejidad tcnica y administrativa: 1.1. LABORATORIO DE REFERENCIA NACIONAL (LRN)
El PNCT en coordinacin con la Gerencia de Laboratorios Clnicos, a travs de su Laboratorio de Referencia Nacional en Tuberculosis, conduce la red de laboratorios en el mbito nacional. Es el laboratorio de mayor complejidad tcnica que cuenta con infraestructura fsica, equipos, materiales, reactivos y recursos humanos calificados. Responsable: Bioanalista Funciones Sirve de laboratorio de referencia para todo el pas, y realiza procedimientos de laboratorio con relacin a Micobacterias. Proponer las normas nacionales de las tcnicas y procedimientos, de diagnstico, control de calidad y bioseguridad. Realizar estudios de sensibilidad a frmacos antituberculosos de primera y segunda lnea, y tipificacin de cepas remitidas por los laboratorios de referencia regional del pas. Realizar controles de calidad de las baciloscopas y del cultivo, a los laboratorios de referencia regional del pas.
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Elaborar manuales de los procedimientos tcnicos de laboratorio, en bacteriologa de la tuberculosis, segn niveles de complejidad. Realizar y coordinar la capacitacin, informacin e investigacin tcnica y operacional con el personal de la Red de Laboratorios. Coordinar las actividades con los laboratorios de referencia regional y supervisores intermedios. Efectuar la supervisin directa y evaluacin de los laboratorios de referencia regional. Calificar a los laboratorios de la SESPAS, y promover la incorporacin de nuevos laboratorios a la red. Asesorar a las instituciones del sector sobre tecnologas disponibles y su interpretacin diagnstica. Investigar e incorporar nuevas tecnologas diagnsticas para los niveles de la red de laboratorios y participar en investigaciones epidemiolgicas. Recopilar, consolidar y analizar la informacin del pas referente a exmenes realizados por la red de laboratorios del pas. Supervisar la implementacin de las medidas de bioseguridad en los laboratorios de referencia regional y supervisores intermedios. 1.2. LABORATORIO DE REFERENCIA REGIONAL (LRR)
Es el laboratorio de investigacin y referencia regional, que canaliza y divulga la normatividad y metodologas, orientadas al control, vigilancia y prevencin de la TB en la regin. Su funcionamiento es responsabilidad de la Direccin Provincial de Salud, en coordinacin con la Gerencia de Laboratorios Clnicos y el PNCT. Responsable: Bioanalista. Funciones Organizar, coordinar y ejecutar actividades de la red de laboratorios de su provincia y/o reas de salud. Realizar procedimientos tcnicos de cultivo de micobacterias de las muestras remitidas por los laboratorios del nivel supervisor intermedio y local. Capacitar, supervisar y evaluar la calidad del diagnstico de los laboratorios de nivel supervisor intermedio y nivel local de su jurisdiccin. Realizar controles de calidad de baciloscopas a los laboratorios supervisores intermedios de su jurisdiccin. Remitir al LRN la informacin, trimestral, semestral y anual de los cultivos de Mycobacterium tuberculosis y de los controles de calidad realizados, para fines de vigilancia. Entrega de resultados de baciloscopas, cultivos y pruebas de sensibilidad en tiempos ptimos. Remitir al LRN, las cepas de Mycobacterium tuberculosis que renan las condiciones para la realizacin de las pruebas de sensibilidad a los frmacos antituberculosos y tipificacin de cepas de otras micobacterias. Realizar investigaciones tcnicas y operacionales que contribuyan con el avance tecnolgico provincial, en coordinacin con la Gerencia de Laboratorios Clnicos y el PNCT.
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Garantizar el cumplimiento de las normas de bioseguridad en su laboratorio, laboratorios supervisores intermedios y locales.
1.3.
LABORATORIO SUPERVISOR INTERMEDIO (LSI)
Son laboratorios de los establecimientos de salud, como los grandes hospitales que cuentan con ubicacin geogrfica accesible, buena infraestructura, y personal capacitado y forma parte del tercer nivel de la red de laboratorios. Responsable: Bioanalista. Funciones Realizar las baciloscopas, en su establecimiento. Remitir las muestras para cultivo de Mycobacterium tuberculosis, al laboratorio de referencia regional asignado. Entrega de resultados de baciloscopas, cultivos y pruebas de sensibilidad en tiempos ptimos. Realizar el control de calidad de las baciloscopas a los laboratorios locales de su jurisdiccin. Capacitar, supervisar, evaluar y consolidar la informacin de las actividades de los laboratorios locales. Remitir la informacin, trimestral, semestral y anual al laboratorio de referencia regional para fines de vigilancia. Coordinar el abastecimiento, y la distribucin de materiales y reactivos a los laboratorios locales de su jurisdiccin. Remitir lminas de baciloscopa, al laboratorio de referencial regional, para su respectivo control de calidad. Garantizar el cumplimiento de las normas de bioseguridad en su laboratorio y laboratorios locales. 1.4. LABORATORIOS DE NIVEL LOCAL (LNL)
Estn constituidos por laboratorios de las clnicas rurales, urbanas, centros de salud, hospitales municipales, hospitales provinciales, hospitales generales, que cuentan con ambiente fsico, equipado con un microscopio y personal capacitado para la realizacin de baciloscopas. Forma parte del cuarto nivel de la red de laboratorios. Responsable: Bioanalista. Funciones

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Recibir las muestras para baciloscopas durante todo el horario de trabajo. Efectuar las baciloscopas solicitadas en el mbito de su jurisdiccin. Enviar muestras a cultivo segn las indicaciones implcitas de cultivo. Entrega de resultados de baciloscopas en tiempo ptimo. Ser referencia para las Unidades Recolectoras de Muestras (URM). Coordinar con el laboratorio supervisor intermedio, para la derivacin de muestras que requieran tcnicas de mayor complejidad y calificar las muestras para ser derivadas a cultivo, prueba de sensibilidad y otras. Remitir la informacin trimestral al laboratorio supervisor intermedio. Cumplir con las disposiciones para la conservacin, registro y envo de lminas para control de calidad. Cumplir con las normas de bioseguridad en su laboratorio. 1.5. UNIDADES RECOLECTORAS DE MUESTRAS (URM) Son los establecimientos de salud que no cuentan con laboratorio. Estas unidades, recolectan muestras correspondientes a su rea geogrfica y las derivan de la manera ms rpida con datos completos en la respectiva "Solicitud de bacteriologa en TB" y en condiciones de bioseguridad al laboratorio del nivel local. Si existen dificultades para la conservacin de la muestra, excepcionalmente estas unidades debern efectuar, bajo condiciones de bioseguridad, el extendido de lmina, recibiendo previamente capacitacin en aspectos tcnicos y as, enviar las lminas para coloracin y lectura. 2. CONTROL DE CALIDAD DE BACILOSCOPAS 2.1. DEFINICIN El control de calidad de baciloscopas, consiste en la comparacin de los resultados y evaluacin tcnica de lminas de baciloscopas preparadas por los laboratorios en su trabajo de rutina. Tiene prioridad entre las acciones a realizar por el laboratorio supervisor. 2.2. LABORATORIO SUPERVISOR INTERMEDIO (LSI) Operacionalmente para fines de control de calidad de baciloscopas, se considera laboratorio supervisor intermedio, aquel que realiza control de calidad de baciloscopas a los laboratorios locales asignados. Participa en la coordinacin, supervisin, asesora, capacitacin, informacin y evaluacin de 05 a 07 laboratorios locales como responsabilidad asignada. La eleccin del laboratorio supervisor se deber realizar considerando los siguientes criterios: Que tenga los menores porcentajes de discordancia dentro de la meta propuesta por el PNCT. Que cuente con un laboratorista capacitado y calificado. Que las condiciones de infraestructura sean adecuadas. Que cuente con un sistema de bioseguridad mnima.
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Facilidad de comunicacin con los laboratorios locales en su mbito geogrfico poblacional asignado.
2.3. LABORATORIO DE REFERENCIA REGIONAL (LRR) Operacionalmente, se considera laboratorio de referencia regional, aquel que realiza cultivos de micobacterias y control de calidad de baciloscopas a los laboratorios supervisores intermedios de su jurisdiccin como responsabilidad asignada. 2.4. PROCEDIMIENTOS 2.4.1. Criterios de seleccin de lminas La seleccin y conservacin de lminas para el envo a control de calidad en los laboratorios locales se realizar en forma estratificada, durante el perodo trimestral. De acuerdo al nmero promedio mensual de baciloscopas procesadas por cada laboratorio local y supervisor se clasificar en: Los laboratorios que procesan 500 ms baciloscopas promedio mensual (6,000 ms anuales), incluyendo las baciloscopas de diagnstico y control, debern conservar todas las lminas positivas y las dos negativas siguientes a una positiva segn la numeracin correlativa anual. Si aparecieran 2 3 baciloscopas positivas consecutivas, se conservaran las 4 negativas siguientes segn la numeracin correlativa anual. Los laboratorios que procesan menos de 500 y ms de 50 baciloscopas promedio mensual (entre 6 000 y 600 anuales), incluyendo las baciloscopas de diagnstico y control, debern conservar todas las lminas positivas y un 10% mensual de las negativas, segn la numeracin correlativa anual. Los laboratorios que procesan menos de 50 baciloscopas promedio mensual (menos de 600 anuales), incluyendo las baciloscopas de diagnstico y control, debern conservar todas las lminas positivas y negativas segn la numeracin correlativa anual. Los laboratorios que durante el mes de trabajo el trimestre no han encontrado lminas positivas, incluyendo las baciloscopas de diagnstico y control, debern conservar el 20% de las lminas negativas segn la numeracin correlativa anual.

2.4.2. Conservacin de lminas
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Diariamente, el bioanalista deber sumergir en xilol alcohol al 70%, las lminas seleccionadas para el envo a control de calidad, inmediatamente despus de su lectura, con el objetivo de eliminar el aceite de inmersin, colocndolas en forma vertical hasta su secado. Una vez secas, se guardaran en una caja para lminas, ordenadas segn su numeracin correlativa original. Los nmeros debern ser claros, en concordancia con el libro de registro de bacteriologa en tuberculosis. La relacin de lminas sern enviadas para control de calidad con resultados originales (Ver anexos) y con la relacin de lminas enviadas para control de calidad sin resultados (Ver Anexos). 2.4.3. Solicitud de lminas Los laboratorios supervisores intermedios, debern solicitar el envo de lminas para su control de calidad, como mnimo 4 veces al ao (una vez por trimestre) a cada uno de los laboratorios de su red local. Si hasta los quince das antes de finalizar el trimestre, el laboratorio local no ha recibido la solicitud de envo de lminas por parte del laboratorio supervisor intermedio, proceder de inmediato a efectuar el empaque adecuado de las lminas conservadas, debiendo remitirlas al laboratorio supervisor intermedio. La frecuencia de solicitud deber hacerse mensualmente, por seis meses seguidos en las siguientes situaciones: Laboratorios locales que comiencen a realizar baciloscopas. Personal recin designado capacitado. Laboratorios que presenten discordancias reales. Los laboratorios referenciales regionales, aplicaran los criterios establecidos en la presente norma, para realizar el control de calidad a los laboratorios supervisores intermedios. El LRN, aplicar los criterios establecidos en la presente norma, para realizar el control de calidad a los laboratorios referenciales regionales. 2.4.4. Envo de lminas Una vez recibida la solicitud del laboratorio supervisor, el laboratorio supervisado proceder a embalar en forma adecuada las lminas conservadas para su remisin. El envo deber efectuarse dentro de los quince das calendarios siguientes a la fecha de recepcin de la solicitud. El laboratorio supervisado, deber acompaar una relacin de lminas con resultados originales (Ver anexos) y otra relacin sin resultados (Ver anexos). 2.4.5. Relectura de lminas para control de calidad
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El laboratorio supervisor deber realizar la relectura al 100% de lminas recibidas, desconociendo el informe del laboratorio de origen, para lo cual utilizar el formato correspondiente (Ver anexos); y enviar los resultados al laboratorio supervisado, en plazo mximo de 30 das calendarios, desde la fecha de recepcin de las lminas. La relectura se efectuar de acuerdo a las normas tcnicas vigentes. Simultneamente a la relectura se efectuar un anlisis tcnico de las lminas en cuanto a: Extendido: Forma de ejecutarlo, grosor y regularidad. Coloracin: Presencia de defectos de decoloracin, de precipitados de fucsina, caractersticas de la coloracin de fondo.
Los resultados de la relectura se registraran en el formato correspondiente Efectuada la relectura y evaluacin tcnica, se deber comparar los resultados con los enviados por el laboratorio de origen, en el formato correspondiente (Ver anexos). 2.5. EVALUACIN 2.5.1. Resultados Si la comparacin de resultados muestra diferencias en el informe en una o ms lminas entre el laboratorio supervisor (Ver anexos) y el laboratorio de origen (Ver anexos), deber realizarse inmediatamente una segunda relectura de la o las lminas con resultados diferentes, con una observacin minuciosa y ms amplia en cuanto al nmero de campos observados, tratando de agotar las posibilidades de error. Si al cabo de esta segunda relectura persiste la diferencia, la lmina deber ser calificada como una discordancia en primera instancia. 2.5.2. Tcnica Si el 50% o ms de las lminas observadas presentan deficiencias tcnicas, ya sea en cuanto a extendido o coloracin, el laboratorio de origen deber ser calificado como con observaciones tcnicas. 2.5.3. Conductas a seguir Las conductas a seguir frente a discordancias de un laboratorio y/o deficiencias tcnicas importantes y reiteradas que pudiesen influir en forma determinante en ellas son: El hallazgo de una o ms discordancias deber determinar de manera prioritaria, una supervisin directa al laboratorio de origen. En esta supervisin directa se deber: Solicitar al bioanalista una nueva lectura de la o las lminas discordantes.
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Verificar el informe original de la o las lminas discordantes en el libro de registro de muestras para investigacin bacteriolgica en tuberculosis. Descartar errores en la identificacin o registro del resultado de dichas lminas en la relacin enviada. Si al cabo de todas estas etapas persiste la diferencia del informe, la o las lminas debern ser calificadas como discordancias reales que se registrarn en el informe final.
En la situacin particular de lminas con escaso nmero total de bacilos (1 a 09 BAAR en cien campos microscpicos observados) en el informe original o a la inversa en el del bioanalista supervisor, la persistencia de la diferencia en el resultado deber calificarse como discordancia relativa", por cuanto en lminas de estas caractersticas, el azar, de acuerdo al nmero de campos y reas observadas en la preparacin, puede ser determinante en esta diferencia. Estas discordancias relativas, no se registrarn en el informe final. En presencia de discordancias reales deber efectuarse una revisin detallada de todas las etapas de la tcnica, especialmente en los criterios de lectura y la condicin operativa del microscopio, debiendo establecer medidas correctivas inmediatas. En los laboratorios catalogados con observaciones tcnicas se deber realizar una revisin completa de todo el proceso, incluyendo preparacin de reactivos. 2.6. INFORME DEL CONTROL DE CALIDAD El laboratorio supervisor, al terminar el procedimiento de cada control de calidad, deber informar los resultados por escrito y obligatoriamente al laboratorio supervisado en un plazo no mayor de 07 das en el formato correspondiente (Ver anexos). Se calificar como laboratorio controlado, aquel que haya sido sometido a 04 controles de calidad en el transcurso de un ao (uno por trimestre). El responsable del laboratorio supervisor intermedio, consolidar los resultados del control de calidad realizado a los laboratorios locales asignados, en el informe trimestral de control de calidad (Ver anexos); as como el informe complementario (Ver anexos), enviando ambos informes al laboratorio referencial regional. El responsable del laboratorio de referencia regional, consolidar los informes trimestrales de control de calidad (Ver anexos); as como los informes complementarios (Ver anexos), realizados por los laboratorios supervisores intermedios asignados, para remitirlos al coordinador del PCT de la Direccin Provincial de Salud, con copia al LRN. Asimismo remitir, el informe trimestral del control de calidad realizado a los laboratorios supervisores intermedios asignados (Ver anexos); conjuntamente al correspondiente informe complementario (Ver anexos). El responsable del LRN, consolidar los informes trimestrales de control de calidad (Ver anexos); as como el informe complementario (Ver anexos) realizado por los laboratorios referenciales regionales asignados para remitirlos a la Direccin del PNCT de la SESPAS. Asimismo remitir, el informe trimestral del control de calidad, realizado a los laboratorios referenciales regionales asignados (Ver anexos); conjuntamente al correspondiente informe

complementario (Ver anexos). 2.7. INFORME COMPLEMENTARIO
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El informe complementario sobre control de calidad de baciloscopas permitir conocer trimestralmente, la relacin de laboratorios locales, laboratorios supervisores intermedios, laboratorios referenciales regionales, que forman parte de la red, los controles de calidad, las discordancias, los problemas identificados, diferencia en la interpretacin de las baciloscopas y las acciones correctivas implementadas en cada laboratorio con discordancias. Tambin servir como base de datos para consolidar la cobertura anual del control de calidad de baciloscopas.
2.8. COBERTURA ANUAL Conjuntamente, con el informe del control de calidad de baciloscopas del 4to. Trimestre del ao correspondiente y el anual (Ver anexos), deber adjuntarse el formato de cobertura anual del control de calidad de baciloscopas (Ver anexos). 2.9. CRONOGRAMA DE ENTREGA DE INFORMACIN DEL CONTROL DE CALIDAD DE BACILOSCOPAS La informacin trimestral y anual, ser remitida al nivel superior que corresponda, de acuerdo al siguiente cronograma: 1er. Trimestre, la ltima semana del mes de abril del mismo ao. 2do. Trimestre, la ltima semana del mes de julio del mismo ao. 3er. Trimestre, la ltima semana del mes de octubre del mismo ao. 4to. Trimestre, la ltima semana del mes de enero del ao siguiente.
2.10. CERTIFICACIN DE LOS LABORATORIOS Los laboratorios que cumplan con el 100% de los envos de lminas para el control de calidad (mnimo 4 veces al ao), se harn merecedores de un Certificado de Participacin en el procedimiento, renovable anualmente. Este certificado ser emitido por la Direccin del PNCT, en enero de cada ao. 3. BIOSEGURIDAD EN EL LABORATORIO 3.1. GENERALIDADES
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La bioseguridad es un conjunto de medidas preventivas de sentido comn para proteger la salud y la seguridad del personal que trabaja en el laboratorio, frente a diferentes riesgos producidos por agentes biolgicos, fsicos y qumicos. El personal que trabaja en los laboratorios deber cumplir estrictamente con las normas de bioseguridad. El personal deber recibir una formacin apropiada sobre bioseguridad y procedimientos en el laboratorio para reducir al mnimo los riesgos. Es responsabilidad de los Jefes de los establecimientos de salud, garantizar las adecuadas condiciones de bioseguridad. 3.2. DEL AMBIENTE Y LA INFRAESTRUCTURA En las puertas de los laboratorios se deber colocar la seal de riesgo biolgico El laboratorio deber estar adecuadamente iluminado y contar con servicios funcionales y operativos de agua, desage y luz. En laboratorios con ambiente nico, ubicar el rea de procesamiento de las baciloscopas en la zona de menor trnsito interno del personal y sealizarla como de riesgo biolgico, deber estar alejado de la puerta de entrada al laboratorio y de los lugares en los que se producen corrientes de aire. En este tipo de laboratorios, en el rea de procesamiento de baciloscopas no debern recibirse muestras de esputo, se deber acondicionar un rea especial para dicho fin. Se deber delimitar adecuadamente el rea de procesamiento de baciloscopas; para tal fin al iniciar el trabajo diario se emplear rutinariamente papel impregnado en solucin desinfectante (Fenol al 5% o leja al 1%). En las reas de lectura de baciloscopas se dispondr slo de los equipos y materiales de registro necesarios (Libro de registro de bacteriologa en tuberculosis, microscopio, aceite de inmersin, lminas y otros). Se emplear preferentemente el mechero a gas para el procesamiento de las muestras, en lugar del mechero de quemar de alcohol. Est terminantemente prohibido el uso de abanicos en el laboratorio y no se deber mantener las ventanas abiertas en el momento del procesamiento de las muestras (durante el extendido y la coloracin). El telfono no se deber instalar en el ambiente fsico donde se encuentra el rea de procesamiento de baciloscopas.
3.3. DE LA CONDUCTA DEL PERSONAL Se deber prohibir el ingreso de personas ajenas al servicio de laboratorio. El personal de laboratorio anualmente deber pasar por una evaluacin mdica, incluyendo los exmenes auxiliares que se le indiquen, en base al diagnstico clnico. No se recomienda radiografas ni PPD en forma sistemtica para la deteccin de casos de tuberculosis pulmonar. Toda persona que labora en el laboratorio y que en cualquier momento cumpla con la definicin de S.R., deber ser investigado con baciloscopas.
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El personal deber recibir, obligatoriamente, un adiestramiento tcnico previo que incluya las medidas de bioseguridad para su proteccin personal y la del grupo con el cual trabaja. En el laboratorio est terminantemente prohibido, comer, beber, fumar, guardar alimentos, guardar utensilios de cocina, aplicarse cosmticos. No se deber almacenar bebidas o alimentos en las refrigeradoras del laboratorio Mientras est procesando las muestras, deber evitar tocarse los ojos, nariz, boca, y la piel descubierta. Cada vez que se interrumpa el trabajo o se haya contaminado, debern lavarse las manos con abundante agua y jabn germicida y secarse con toallas descartables o unipersonales.
3.4. DEL VESTUARIO DEL PERSONAL Para el procesamiento de las muestras, el personal deber usar batas cerradas por detrs y de mangas largas, las mismas que no se usarn fuera del laboratorio. Las batas debern ser hervidas o esterilizadas en autoclave y luego lavados con detergente o jabn. No se deber guardar la ropa de uso diario en los ambientes de trabajo del laboratorio. El personal que usa cabello largo deber mantenerlo amarrado hacia atrs y utilizar gorro obligatoriamente. El cabello largo puede ser peligroso en el laboratorio, particularmente alrededor del fuego de mecheros y eventualmente ser echado de lado por manos contaminadas con material infeccioso. El personal deber quitarse brazaletes o collares largos antes de comenzar a trabajar ya que stos pueden producir accidentes en la mesa de trabajo o contaminarse fcilmente con material infeccioso. Los zapatos debern cubrir totalmente los pies para protegerlos de eventuales derrames de cidos y de sustancias infecciosas. Asimismo debern evitarse los tacos altos ya que facilitan resbalones y otros accidentes.
3.5. ASEO DE PISOS Y MESAS DE TRABAJO El personal de limpieza deber ser capacitado y estrictamente supervisado en el correcto aseo de pisos y mesas de trabajo. Se deber utilizar pintura epxica (lavable) en el pintado de las paredes. Las paredes y pisos debern ser lisos para facilitar la limpieza con soluciones desinfectantes. Los pisos del laboratorio debern limpiarse todos los das con soluciones desinfectantes al final de la jornada de trabajo, utilizando un suape. Nunca barrer el piso en seco, ni encerar. Los laboratorios que no dispongan de mesas de trabajo con superficies lisas y de fcil lavado (frmica), debern efectuar la limpieza con mayor prolijidad, particularmente en hendiduras, grietas u otros sitios que puedan retener material contaminado. Est terminantemente prohibido guardar material de limpieza dentro del ambiente de trabajo del laboratorio (zafacones, escobillas, escobillones, etc.)

3.6. MANEJO DE DESECHOS
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El personal de limpieza deber ser capacitado en la correcta eliminacin de los desechos. Es responsabilidad del personal a cargo del procesamiento de las muestras una adecuada eliminacin del material de laboratorio a ser desechado. Los recipientes (zafacones) debern contener fundas plsticas de color negro para el desecho del material contaminado. Para la eliminacin de los envases de esputo, el procedimiento ideal es la descontaminacin previa en autoclave o la incineracin. Donde no se disponga de autoclave ni de alguna facilidad de incineracin, se realizar la desinfeccin previa de las muestras de esputo, aadiendo al envase fenol al 5% o leja al 1% por 30 minutos, en cantidad suficiente para que cubra totalmente la muestra y luego deber asegurarse que no se reutilice el envase para esputo.
3.7. DERIVACIN Y TRANSPORTE DE MUESTRAS El transporte y envo de muestras en condiciones de bioseguridad, con fines de diagnstico constituye motivo de preocupacin para todos los que intervienen en este proceso (personal de salud, empleados de correos y transportistas). El transporte terrestre de los envases plsticos para esputo conteniendo muestras para baciloscopa, en distancias cortas, deber efectuarse en cajas especialmente acondicionadas para evitar los derrames. Las Solicitudes de bacteriologa para tuberculosis debern ser transportadas en lugar aparte, no se debern envolver los envases de la muestra con el formato de solicitud. Para el transporte areo o terrestre en distancias largas, se colocar el envase con la muestra en un recipiente primario hermticamente cerrado, luego ste a su vez se colocar en otro recipiente secundario hermticamente cerrado conteniendo material absorbente (algodn o espuma plstica) y finalmente se aplicar una envoltura exterior para proteger el recipiente secundario. 3.8. DEL PROCESAMIENTO Se debern cumplir los procedimientos tcnicos para efectuar baciloscopas, de acuerdo a las normas tcnicas vigentes, tratando de reducir al mnimo la formacin de aerosoles, aerosoles, salpicaduras o derrames. Se deber mantener cerrada la puerta del laboratorio mientras se realizan los procedimientos tcnicos. Se observar especial cuidado al destapar los envases que contienen las muestras, al realizar el extendido de la muestra y durante el calentamiento de la lmina con fucsina fenicada. Si ocurriera un derrame accidental, deber ser cubierto inmediatamente con papel u otro material absorbente, luego aplicar un desinfectante lquido (fenol al 5%), dejarlo actuar durante 30 minutos y finalmente proceder a su limpieza. Se notificar al Jefe inmediato todo derrame, accidente o exposicin real de material

infeccioso. Se llevar un protocolo escrito de tales accidentes e incidentes y se deber realizar una evaluacin de la ocurrencia a fin de evitar se vuelva a repetir, as como el seguimiento y tratamiento si resultara necesario. 3.9. EQUIPAMIENTO EN BIOSEGURIDAD
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En laboratorios que realizan slo baciloscopas, si se cumple fielmente con las normas y si se adquieren los hbitos ya sealados para las etapas que representan riesgo en el procesamiento de la muestra, no es indispensable el uso de cabinas mnimas o bsicas de bioseguridad. En el laboratorio que realiza cultivo para baciloscopa ser indispensables el uso de cabinas mnimas o bsicas de bioseguridad.

CAPITULO VI TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS 1. FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO ANTITUBERCULOSO ACORTADO
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El esquema acortado de tratamiento en el control de la TB, ha demostrado ser una de las intervenciones sanitarias ms eficaces. Para que esto suceda es importante que los medicamentos que conforman los esquemas de tratamiento, sean utilizados racionalmente a travs de un programa de lucha contra la enfermedad integrado al conjunto de acciones de salud en todos sus niveles. El tratamiento de la TB, est basado en la farmacoterapia combinada. Las condiciones para realizar un tratamiento correcto son las siguientes: Utilizar una combinacin correcta de tres o ms medicamentos antituberculosos, para prevenir la aparicin de resistencia a estos medicamentos. Dosis correctamente prescritas. Que el paciente tome regularmente los medicamentos, bajo supervisin directa. Duracin suficiente del tratamiento (6 a 8 meses), para prevenir la recada de la enfermedad una vez terminado el mismo. Los medicamentos esenciales ms utilizados por el PNCT son: isoniacida, rifampicina, pirazinamida, estreptomicina y etambutol, los cuales son utilizados en diferentes combinaciones con distinta duracin. Se tienen en cuenta tres propiedades fundamentales de los medicamentos antituberculosos: su capacidad bactericida, su capacidad esterilizante y su capacidad de prevenir la resistencia. Los medicamentos antituberculosos poseen estas propiedades en grados diferentes:

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La isoniacida, rifampicina y pirazinamida son los medicamentos bactericidas ms potentes, activos contra todas las poblaciones de bacilos tuberculosos. La isoniacida (H) acta sobre poblaciones de multiplicacin continua. La rifampicina (R) interfiere en la duplicacin del material gentico del
Mycobacterium tuberculosis
La pirazinamida (Z) es activa en medio cido contra los bacilos que se encuentran en el interior de los macrfagos. La isoniacida, rifampicina y pirazinamida, pueden eliminar al bacilo en cualquier localizacin extra o intracelular, por esta razn se le conoce como el ncleo bsico del tratamiento antituberculoso. La estreptomicina (S) tiene tambin propiedades bactericidas contra ciertas poblaciones de bacilos tuberculosos, siendo activa contra los que se encuentran en fase de multiplicacin extracelular rpida. El etambutol (E), es un frmaco bacteriosttico que se asocia a medicamentos bactericidas ms potentes para evitar la emergencia de bacilos resistentes. Debido a las connotaciones sociales y epidemiolgicas de la TB y al alto costo de los medicamentos, el Estado garantiza el acceso al tratamiento de manera gratuita, a todos los enfermos con tuberculosis. 2. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Curar al paciente de la tuberculosis. Evitar que el paciente fallezca de una TB activa o de sus complicaciones. Evitar las recadas. Disminuir la transmisin de la TB a otras personas. Evitar la resistencia a medicamentos antituberculosos.
3. FASES EN EL TRATAMIENTO El tratamiento farmacolgico considera dos fases:

Una primera fase diaria de ataque intensivo para reducir rpidamente la poblacin bacilar inicial y prevenir la resistencia (fase bactericida).
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Continuar con una segunda fase de sostn o consolidacin (tres veces por semana) por tiempo suficiente para la eliminacin de los bacilos persistentes y evitar las recadas (fase esterilizante).
4. MODALIDAD EN LA ADMINISTRACION DEL TRATAMIENTO Se aplicar la estrategia de la administracin del tratamiento supervisado en boca, en el 100% de los casos con TB, por el personal de salud. En casos estrictamente necesarios, la administracin del tratamiento podr ser realizada por promotores de salud, previamente capacitados y bajo supervisin del trabajador de salud del establecimiento. El tratamiento deber ser ambulatorio e integrado a los servicios generales de salud (clnicas rurales y urbanas, centros de salud hospitales municipales y hospitales generales). El horario de administracin del tratamiento puede ser flexible, de acuerdo a la disponibilidad del paciente, pero siempre administrar todos los medicamentos juntos. Se deber realizar baciloscopas de control mensualmente. La hospitalizacin por TB, se limitar exclusivamente a pacientes con formas clnicamente graves o complicaciones de la enfermedad tales como: Insuficiencia respiratoria aguda. Infecciones respiratorias sobre agregadas. Hemoptisis masiva. Neumotrax espontneo. RAFA grave. Desnutricin severa y Presencia de enfermedades que por su severidad, al asociarse con tuberculosis, pongan en riesgo de morir al paciente (VIH/SIDA, diabetes mellitus, insuficiencia heptica y/o renal u otras). Los pacientes que se hospitalicen continuarn ambulatoriamente el tratamiento tan pronto como cese el motivo de su internamiento. Todo enfermo que egrese de un hospital ser referido con un resumen clnico del caso, fotocopia de la tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos y hoja de referimiento al establecimiento de salud del rea de residencia del enfermo para la continuacin del tratamiento. Para un mejor tratamiento, los establecimientos de salud, debern establecer su rea de influencia, para ingresar al PCT a todas las personas enfermas con tuberculosis que vivan en ella.
5. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO Para todo caso de TB, antes de iniciar el tratamiento deber definirse lo siguiente:

Condicin bacteriolgica inicial por baciloscopa. Antecedente de tratamiento previo. Localizacin de la enfermedad: pulmonar o extrapulmonar. Gravedad de la enfermedad.
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Esta definicin permitir el empleo de regmenes teraputicos diferenciados que garanticen su mayor eficacia. Para los casos nuevos de TB P BK (+), se busca lograr una eficacia teraputica del 99% y una eficiencia del tratamiento superior al 85%. La identificacin de diferentes categoras de enfermos conduce a la utilizacin de esquemas teraputicos diferenciados para: Enfermos nuevos con bacteriologa positiva y formas extrapulmonares graves. Enfermos antes tratados con bacteriologa positiva (recadas, abandonos recuperados y fracasos). Enfermos nuevos de formas paucibacilares y extrapulmonares de menor gravedad.
Los casos de TB no confirmados, ingresarn a tratamiento, bajo responsabilidad del mdico tratante, luego de haber cumplido el procedimiento de seguimiento diagnstico. (Ver flujograma 1 de seguimiento diagnstico, en el Captulo IV). 5.1. ESQUEMA ACORTADO DE TRATAMIENTO: 2HREZ/4(HR)3 Esta indicado para: Pacientes NUEVOS con tuberculosis pulmonar con baciloscopa positiva o negativa. Pacientes diagnosticados por primera vez y que nunca han recibido tratamiento antituberculoso o si lo recibieron fue por menos de 30 das consecutivos, siendo la confirmacin bacteriolgica por baciloscopa positiva. Pacientes NUEVOS con tuberculosis extrapulmonar con confirmacin bacteriolgica o sin confirmacin: Pacientes diagnosticados por primera vez con tuberculosis extrapulmonar, siendo la confirmacin bacteriolgica por baciloscopa positiva o por cultivo de Mycobacterium tuberculosis positivo, en las secreciones, fluidos o tejidos del rgano afectado, o por histopatologa.

Pacientes NUEVOS con tuberculosis extrapulmonar de gran gravedad con mal pronstico: Tuberculosis del sistema nervioso central, tuberculosis miliar, meningitis tuberculosa, tuberculosis genitourinaria, tuberculosis osteoarticular con compromiso de columna (Mal de Pott.) o de grandes articulaciones, tuberculosis entero-peritoneal y tuberculosis pericrdica.
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ESQUEMA DE TRATAMIENTO ACORTADO: 2HREZ/4(HR)3 (6 MESES) MEDICAMENTO 1ra. Fase Supervisado Lunes a Sbado 2 Meses 50 Dosis 1 Tableta 2 Cpsulas 3 Tabletas 3 Tabletas 2da. Fase Supervisado Lunes, Mircoles y Viernes 4 Meses 50 Dosis 2 Tabletas 2 Cpsulas Total por Paciente
ISONIACIDA
Tableta x 300 mg.
150 Tabletas 200 Cpsulas 150 Tabletas 150 Tabletas
RIFAMPICINA
Cpsula x 300 mg. ETAMBUTOL Tableta x 400 mg. PIRAZINAMIDA Tableta x 500 mg.
En enfermos con menos de 50 Kg. (110 libras) de peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos, se administra en relacin al peso del paciente. El etambutol no debe administrarse a nios menores de 7 aos por la dificultad para evaluar el efecto neurotxico visual. La estreptomicina se usar en menores de 7 aos con diagnstico de meningitis tuberculosa o TB miliar, como medicamento alternativo al etambutol. NOTA: Si la presentacin de isoniacida es de tabletas por 100 mg., se reajustar el nmero de tabletas por dosis y total administradas por paciente.
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5.2.
ESQUEMA ACORTADO DE TRATAMIENTO PEDIATRICO 2HRZ/4(HR)3
Esta indicado para Casos de TB infantil, con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar sin confirmacin bacteriolgica, segn criterios de Stegen y Toledo.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ACORTADO PEDIATRICO: 2HRZ/4(HR)3 (6 MESES) PARA NIOS CON TB SIN CONFIRMACION BACTERIOLOGICA 1ra. Fase Supervisado MEDICAMENTO Lunes a Sbado 2 Meses 50 Dosis 5mg / Kg 10 mg / Kg 25 mg / Kg 2da. Fase Supervisado Lunes, Mircoles y Viernes 4 Meses 50 Dosis 10 mg / Kg 10 mg / Kg
ISONIACIDA RIFAMPICINA PIRAZINAMIDA
Tener en cuenta que: : En nios mayores de 7 aos, con TB Pulmonar con BK (+) agregar cuarta droga a la fase intensiva: Etambutol En nios con formas graves TB infantil (menngea, miliar, pericrdica) agregar cuarta droga (estreptomicina) a la fase intensiva y prolongar la fase de sostn por 7 meses.
Posologa de medicamentos antituberculosos en dosis diaria para adultos y nios Posologa en dosis diaria (6 das x semana) Dosis Dosis diaria Rifampicina 10 mg/Kg Isoniacida 5 mg/Kg Pirazinamida 25 mg/Kg Etambutol 20 mg/Kg

Dosis mxima 600 mg 300 mg 1.5 g 1.2 g
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Posologa de medicamentos antituberculosos en dosis tres veces por semana para adultos y nios Posologa por dosis 3 veces x semana Dosis Dosis tres veces por semana Dosis mxima Rifampicina 10 mg/Kg 600 mg Isoniacida 10 mg/Kg 600 mg
5.3. ESQUEMA DE RETRATAMIENTO: 2HREZS-1HREZ/5(HRE)3 Est indicado para pacientes ANTES TRATADOS (Recadas, abandonos recuperados y fracasos), pulmonares o extrapulmonares confirmados bacteriolgicamente (con baciloscopa o cultivo positivo) o por histopatologa: Recada: Paciente que, habiendo sido declarado curado de TB despus de un tratamiento antituberculoso completo exitoso (curado), presenta nuevamente baciloscopa positiva (BK+). No hay recada sin BK (+). Abandono recuperado: Paciente que habiendo interrumpido el tratamiento durante uno o ms meses, reingresa al PCT del establecimiento de salud, iniciando nuevamente un tratamiento antituberculoso y que recibe medicamentos empezando con la primera dosis. A veces la baciloscopa es negativa, podra existir una TB activa segn criterios clnicos y radiolgicos. Fracaso al esquema de tratamiento acortado: Paciente que mantiene baciloscopas positivas o que a partir del 4to. mes de tratamiento vuelve a tener baciloscopas positivas. No hay fracaso sin cultivo positivo. ESQUEMA DE RETRATAMIENTO: 2HREZS-1HREZ/5(HRE)3 (8 MESES) 1ra. Fase Supervisado 2da. Fase Supervisado 3ra. Fase Total por Paciente Supervisado

MEDICAMENTO Lunes a Sbado 2 Meses 50 Dosis 1 Ampolla 1 Tableta 2 Cpsulas 3 Tabletas 3 Tabletas Lunes a Sbado 1 Mes 25 Dosis Lunes, Mircoles y Viernes 5 Meses 60 Dosis 50 Fcos. Ampollas 1 Tableta 2 Cpsulas 3 Tabletas 3 Tabletas 2 Tabletas 2 Cpsulas 4 Tabletas 195 Tabletas 270 Cpsulas 465 Tabletas 225 Tabletas
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ESTREPTOMICIN A Frasco Amp. X 1 gr. ISONIACIDA Taleta x 300 mg. RIFAMPICINA Capsula x 300 mg. ETAMBUTOL Tableta x 400 mg. PIRAZINAMIDA Tableta x 500 mg.
En enfermos con menos de 50 Kg. (110 libras) de peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos, se administra en relacin al peso del paciente. NOTA: Si la presentacin de isoniacida es de tabletas por 100 mg., se reajustar el nmero de tabletas por dosis y total administradas por paciente. POSOLOGA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA PARA ADULTOS Y NIOS Posologa en dosis diaria ( 6 das x semana)
Dosis Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol Estreptomicina
Dosis diaria Dosis mxima
10 mg/Kg 600 mg
5 mg/Kg 300 mg
25 mg/Kg 1.5 g
20 mg/Kg 1.2 g
15 mg/Kg 1g
NOTA: No usar etambutol en nios menores de 7 aos. La estreptomicina se usar en menores de 7 aos con diagnstico de meningitis TB o tuberculosis miliar, como medicamento alternativo al etambutol
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POSOLOGA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS TRES VECES POR SEMANA PARA ADULTOS Y NIOS Posologa por dosis 3 veces por semana Dosis Dosis tres veces por semana Dosis mxima Rifampicina 10 mg/Kg 600 mg Isoniacida 10 mg/Kg 600 mg Etambutol 30 mg/Kg 1.8 g
5.4. INDICACIONES TERAPUTICAS ESPECIALES o En la Embarazada: Antes de prescribir medicamentos antituberculosos a una mujer en edad reproductiva y con vida sexual activa, hay que determinar si est embarazada. La mayora de los medicamentos antituberculosos pueden ser utilizados durante el embarazo. La excepcin es la estreptomicina, por su efecto ototxico para el feto. Hay que explicar a la embarazada que el xito del tratamiento recomendado es muy importante para que el embarazo llegue a su trmino normal. En la mujer que da lactancia: La mujer que da lactancia materna y padece tuberculosis deber recibir un ciclo completo de farmacoterapia antituberculosa. Un tratamiento adecuado y oportuno constituye el mejor medio de evitar la transmisin del bacilo al lactante. Todos los medicamentos antituberculosos son compatibles con la lactancia y la mujer que los recibe puede seguir amamantando. El lactante no debe ser separado de la madre y puede seguir alimentndose, con la leche materna. En la mujer que utiliza mtodos anticonceptivos: La rifampicina interfiere con los anticonceptivos orales, lo que entraa un riesgo de disminucin de la eficacia de su accin de prevencin del embarazo. La mujer que emplea la pldora anticonceptiva puede elegir entre dos opciones para el periodo de tratamiento con rifampicina: utilizar una pldora con una dosis mayor de estrgenos (50 mcg) o recurrir a otra forma de anticoncepcin. En el paciente con transtornos hepticos: En ausencia de manifestaciones clnicas de enfermedad heptica crnica, los pacientes portadores del virus de la hepatitis, con antecedentes de hepatitis aguda o consumidores de cantidades excesivas de alcohol, y otras hepatopatas pueden someterse a los regmenes habituales de tratamiento de corta duracin.

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En el paciente con insuficiencia renal El mdico tratante, deber evaluar cuidadosamente la funcin renal, previamente al inicio del tratamiento. Si la depuracin de creatinina es mayor a 50 ml/minuto, no ser necesario corregir las dosis o intervalos de los medicamentos.
El mdico tratante evaluar minuciosamente al paciente para decidir conducta teraputica a seguir.

CAPITULO VII REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTITUBERCULOSOS
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La Reaccin Adversa a Frmacos Antituberculosos (RAFA), se define como cualquier efecto perjudicial indeseado que se presenta despus de la administracin de un frmaco, para profilaxis, diagnstico tratamiento. La RAFA, es el resultado de una interaccin entre el medicamento administrado y algunas caractersticas, inherentes o adquiridas del paciente que determinan el patrn individual de respuesta a los medicamentos. En una pequea proporcin, pueden ser graves y aun mortales, obligando segn el caso, a una suspensin temporal o definitiva de uno o ms frmacos. Las RAFA debern registrarse en la ficha clnica para el paciente con TB (Ver anexos), en el libro de registro y seguimiento de casos de tuberculosis (en la columna de observaciones) y notificarlas mediante el correcto llenado de la hoja de notificacin de RAFA, las mismas que debern acompaarse al informe operacional trimestral del PNCT. La calidad de la atencin farmacolgica en TB, se consigue a travs de la aplicacin del DOTS/TAES. Esto permite asegurar un nivel ptimo en la utilizacin de los esquemas teraputicos con mrgenes de seguridad adecuados, de tal forma que se atene y prevenga el riesgo de reacciones adversas a frmacos, pero una vez que se presentan es necesario manejarlas de una manera adecuada. 1. RECOMENDACIONES PREVIAS AL TRATAMIENTO Evaluar cada caso cuidadosamente, detectando si el paciente se encuentra en algn grupo de riesgo de presentar toxicidad farmacolgica. En los grupos de riesgo principalmente, y dependiendo de la complejidad del establecimiento, se deberan solicitar exmenes bsales, adecuados a cada situacin
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clnica. No es necesario monitorizar de rutina con pruebas de laboratorio a todos los pacientes que reciben tratamiento antituberculoso. Ajustar siempre las dosis de frmacos antituberculosos al peso del paciente. Instruir al personal, al paciente y sus familiares, sobre posibilidad de RAFA, insistiendo en la necesidad de comunicar al mdico inmediatamente su presencia. Hospitalizar a pacientes de alto riesgo de desarrollar efectos adversos (hepatopatas, inmunosuprimidos, etc.), evitando la estancia prolongada innecesaria. Es necesario hacer enfatizar en el conocimiento de cuales son las reacciones adversas, comunes e infrecuentes que se pueden presentar con la utilizacin de los medicamentos antituberculosos, para de esta manera detectarlas a tiempo y manejarlas oportunamente. 2. ACTITUD ANTE LA PRESENCIA DE RAFA Despus de producida y detectada una RAFA, es necesario determinar, con el mayor grado de precisin posible, cual va a ser la actitud ante su presencia. El xito en el manejo de una reaccin adversa, depender del diagnstico oportuno. Es necesario ensear a los pacientes y familiares a reconocer los sntomas de efectos adversos ms comunes y notificarlos al personal de salud; es importante adems interrogar al paciente, sobre la presencia de reacciones adversas, cada vez qu acude a recibir el tratamiento. Las RAFA leves, generalmente no requieren modificacin del esquema, pudindose en casos de intolerancia gstrica fraccionar la dosis pero slo por un tiempo mximo de 7 das, debindose reinstalar la dosis nica lo ms pronto posible. Las RAFA moderadas, pueden ser controladas con suspensin temporal y tratamiento segn sntomas, pudindose reiniciar el tratamiento antituberculoso, una vez controlada esta. En las situaciones donde queda demostrada fehacientemente la relacin causal de un frmaco en la presentacin de una RAFA grave, es posible continuar el
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tratamiento con tres medicamentos, sin menoscabo de la efectividad del mismo. Con el esquema acortado de tratamiento, de ser necesaria la administracin de un cuarto frmaco, se usar la estreptomicina. RAFA: LEVES Y MODERADAS MEDICAMENTOS Rifampicina REACCIN ADVERSA Dolores abdominales, nuseas, sndrome gripal. Isoniacida Pirazinamida Rifampicina diaria. mg/da. Antagonistas H2 Nuseas, anorexia. Artralgias, sndrome gotoso. Etambutol Estreptomicina Kanamicina Hipoacusia. Ciprofloxacina Nuseas. Vrtigos. Disminucin de la dosis. Suspensin transitoria, Aspirina. Suspensin transitoria. Reajustar dosis o retirar medicamento, evaluacin, audiometra. Retirar medicamento, evaluacin, audiometra. Anorexia, nuseas, vmitos, Tratamiento sintomtico, mareos, cefalea. Etionamida reajustar dosis o suspensin transitoria Anorexia, nuseas, vmitos. Tratamiento sintomtico. Salivacin profusa, sabor metlico, mareos, cefalea Reajustar dosis o suspensin transitoria Euforia, insomnio, gastritis. Ajustar dosis. Piridoxina 100 DECISIN Tratamiento sintomtico.
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RAFA: GRAVES Y LETALES MEDICAMENTOS Cualquier frmaco REACCIN ADVERSA Hipersensibilidad generalizada (Sind. Steven Johnson, Sind. Lyell). Etambutol Rifampicina Neuritis ptica retrobulbar. Prpura, hemlisis, insuficiencia renal aguda. 1. Suspensin definitiva del tratamiento. 2. Apoyo por especialista para manejo teraputico. 3. Dilisis si fuera necesario. Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Etambutol Etionamida Isoniacida Epilepsia, Polineuropata Sndrome psiquitrico La principal responsabilidad es conocer estas posibilidades, identificarlas precozmente y derivar al paciente para estudio y decisin de conducta a seguir. Ictericia. 1. Suspensin del tratamiento. 2. Identificacin del frmaco. 3. Valorar suspensin definitiva. Ajuste a dosis mnimas. Piridoxina 50 100mg/d. DECISIN 1. Suspensin de todos los medicamentos. 2. Cambio de medicamentos. Suspensin total y definitiva.
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CAPITULO VIII ORGANIZACIN DE LA ATENCIN DEL PACIENTE CON TUBERCULOSIS 1. GENERALIDADES Desde el punto de vista de salud pblica, un PCT debe alcanzar el objetivo prioritario de curar los casos infecciosos sin provocar frmacorresistencia. Es por tanto, muy importante que el paciente con TB, reciba el tratamiento supervisado en boca, por un trabajador de salud debidamente capacitado para tal fin. 2. OBJETIVOS Brindar atencin integral al paciente con TB. Administrar el tratamiento supervisado bajo observacin directa de la toma de medicamentos a todos los casos de TB. Controlar la respuesta al tratamiento, a travs de la evaluacin mdica, atencin de enfermera y control baciloscpico. Vigilar y tratar oportunamente la presencia de RAFAS. Registrar los casos de TB adecuadamente y evaluar la respuesta al tratamiento. Llevar un registro y control de la administracin del tratamiento en la tarjeta de control y asistencia de administracin de medicamentos. Brindar educacin e informacin sobre su enfermedad, durante todo el tratamiento al paciente y su familia, para garantizar el cumplimiento del tratamiento, evitando el abandono. 3. ORGANIZACIN DEL TRATAMIENTO SUPERVISADO Realizado el diagnstico de TB, deber organizarse la administracin del tratamiento y el seguimiento de los pacientes, teniendo en cuenta los esquemas de tratamientos antituberculosos establecidos en Repblica Dominicana: Esquema acortado de tratamiento y esquema de retratamiento. Es muy importante, que el paciente reciba el tratamiento antituberculoso, en el establecimiento de salud ms cercano a su casa. Por tal razn, la administracin de tratamiento deber realizarse en todos los establecimientos de salud. Para que esto sea posible es necesario: Seleccionar un rea de administracin del tratamiento, la misma deber contar con iluminacin y ventilacin, natural y adecuada. Garantizar un personal de enfermera para la administracin del tratamiento supervisado en boca. Disponer de un esquema de tratamiento completo por cada paciente que ingresa a tratamiento. Tener el libro de registro y seguimiento de casos de tuberculosis, tarjetas de control de asistencia y administracin de medicamentos. Capacitar a los trabajadores de salud (profesional y tcnico) en la correcta administracin del tratamiento. Colocar un cartel visible en el ambiente del tratamiento, especificando el horario de atencin del establecimiento de salud. Difundir las actividades del programa de control de tuberculosis, en la jurisdiccin del establecimiento de salud.

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Monitorear y evaluacin del desarrollo de la actividad de tratamiento. Establecer en el personal de salud, normas elementales de higiene personal: lavado de manos y uso del uniforme.
4. ATENCION MEDICA En todo paciente con diagnstico de TB, se realizarn como mnimo 3 consultas mdicas segn el esquema de tratamiento. Estas son de cumplimiento obligatorio y debern ser realizadas por el mdico del PCT del establecimiento de salud (clnica rural o urbana, centro de salud, hospital municipal y hospital general). Es responsabilidad del mdico del PCT del establecimiento: EN LA PRIMERA CONSULTA Inicio de tratamiento: Establecer adecuados niveles de relacin mdico paciente para aclarar dudas e inquietudes de la persona enferma de tuberculosis. Elaborar la ficha clnica del paciente con tuberculosis (Ver anexos). Calificar el caso de tuberculosis (localizacin de la enfermedad, antecedentes de tratamiento, condicin bacteriolgica y gravedad de la enfermedad). Determinar el esquema de tratamiento y dar las indicaciones (posologa), de acuerdo a la normativa vigente. Educar e informar al paciente respecto a su enfermedad, tratamiento, importancia de no interrumpir el tratamiento y la posibilidad de presentacin de reacciones adversas a los frmacos antituberculosos (RAFA) u otras complicaciones (hemoptisis, neumotrax, derrame pleural, etc.). Orientar a la mujer en edad frtil enferma con tuberculosis sobre la importancia del uso de mtodos anticonceptivos, para evitar el embarazo durante el tratamiento. Realizar el control de contactos de acuerdo a lo dispuesto en el componente de estudio de contactos y quimioprofilaxis. EN LA SEGUNDA CONSULTA Cambio de fase (al final de la primera fase): Seguimiento del caso, mediante la evolucin clnica, bacteriolgica y radiolgica de ser necesario. Explicar al paciente la secuencia baciloscpica obtenida en sus controles de baciloscopa mensual. Reforzar la relacin mdico paciente y su educacin sanitaria. Verificacin del control de contactos. Autorizacin del cambio a segunda fase. EN LA TERCERA CONSULTA Alta del paciente (al terminar el tratamiento): Verificar el cumplimiento del tratamiento completo y el resultado de las baciloscopas, para determinar la condicin de egreso del paciente.
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Explicar al paciente la necesidad de acudir al establecimiento de salud si presenta reaparicin de sintomatologa respiratoria (tos con catarro por ms de 15 das).
EVALUACIONES ESPECIALES Pueden ser necesarias otras evaluaciones en los siguientes casos: Desfavorable evolucin clnica, bacteriolgica, radiolgica u otras complicaciones (hemoptisis, neumotrax, derrame pleural, etc). Irregularidad en el tratamiento. Riesgo de abandono al tratamiento. Presentacin de RAFAS. Presentacin de otras enfermedades asociadas a la tuberculosis. Realizar el estudio de contactos. 5. ATENCIN DE ENFERMERA Es la atencin realizada por el personal de enfermera, dirigida al paciente, familia y comunidad, con nfasis en la educacin, control y seguimiento del enfermo con TB y sus contactos. Es responsabilidad de enfermera realizar las siguientes actividades: 5.1. ENTREVISTA DE ENFERMERA Es la actividad que consiste en la atencin directa de la persona enferma de tuberculosis y su familia, con fines de educacin, control y seguimiento de la enfermedad. Objetivos Educar al paciente y familia, sobre su enfermedad, forma de contagio, importancia del tratamiento supervisado y de la baciloscopa de control mensual. Contribuir al cumplimiento del tratamiento, mediante una buena comunicacin. Indagar sobre antecedentes de tratamiento. Contribuir a un adecuado seguimiento de casos y estudio de contactos. Identificar en el paciente conductas de riesgo, a fin de realizar un trabajo de consejera.
Primera entrevista Se realizar al inicio del tratamiento. Establecer una relacin cordial con el paciente. Identificarse con el paciente y demostrarle apoyo para su curacin. Verificar que el paciente conozca su diagnstico y evaluar el grado de comprensin acerca de su enfermedad. Investigar sobre antecedentes de tratamiento.
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Indagar sobre tiempo de permanencia en el lugar y posibles cambios de domicilio o trabajo, para coordinar su referimiento y decidir junto con el paciente el lugar ms conveniente para recibir el tratamiento antituberculoso, en forma oportuna. Brindar educacin sobre la enfermedad, tratamiento que va a recibir en forma supervisada, exmenes de control y posibles reacciones a los medicamentos, con palabras sencillas y utilizando el material educativo disponible. Orientar a la mujer en edad frtil enferma con TB, sobre la importancia del uso de mtodos anticonceptivos, para evitar el embarazo durante el tratamiento. Inscribir al paciente en el libro de registro y seguimiento de casos de tuberculosis. Llenar la tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos. Realizar el censo de contactos y citar para el examen de los contactos. Indagar si alguno de los contactos presenta sntomas respiratorios (tos y catarro por ms de 15 das), si la respuesta es positiva, facilitar envases para la toma de muestra de esputo. En el caso de pacientes con tuberculosis pulmonar con BK (+), identificar a los contactos menores 5 aos para determinar junto al mdico, la administracin de quimioprofilaxis como grupo prioritario. Informar al paciente sobre la realizacin de la visita domiciliaria, explicndole en forma sencilla los motivos.
Segunda entrevista Se realizar al finalizar la primera fase del tratamiento, para controlar la evolucin del paciente, exmenes y anlisis de la tarjeta de tratamiento. Informar al paciente sobre la continuacin del tratamiento en fase intermitente y la importancia de las baciloscopas de control. Verificar el cumplimiento del control baciloscpico y el peso mensual de cada paciente. Reforzar la educacin sanitaria, preguntando al paciente sobre su enfermedad, como se siente y aclarar posibles dudas. Es importante conocer algunos aspectos de su vida familiar y social, as como su opinin sobre la atencin que recibe en el establecimiento de salud. Explicar sobre la conversin baciloscpica al final de la primera fase y la importancia de continuar su tratamiento. Revisin del cumplimiento del estudio de contactos. Interrogar al paciente sobre la aparicin de reacciones adversas a los medicamentos antituberculosos (prurito, dermatitis, ictericia, etc.). Gestionar la consulta mdica de evaluacin.
Tercera entrevista
Se realizar al finalizar el tratamiento, con la finalidad de verificar el alta, y recomendar al paciente que en caso de presentar sintomatologa respiratoria acuda al establecimiento de salud. Verificar el cumplimiento y resultado del ltimo control de baciloscopa.
Educacin sanitaria.
Otras entrevistas durante el tratamiento
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Si hay inasistencias al establecimiento de salud para recibir su tratamiento, se interrogar al paciente sobre las causas de su inasistencia y se le reforzar la orientacin sobre la importancia de no abandonar el tratamiento. En caso de presentar alguna reaccin adversa a los frmacos antituberculosos. Para contribuir a que el estudio de contactos, sea realizado. Si el paciente va a cambiar de domicilio, se le orientar para realizar el traslado a otro establecimiento de salud, cercano a su nuevo domicilio. Otros motivos que considere necesario.
5.2. VISITA DOMICILIARIA Actividad que consiste en acudir al domicilio del enfermo de tuberculosis, con la finalidad de educar al paciente y a su familia con relacin a su enfermedad. La visita se deber realizar dentro de las primeras 48 horas de realizado el diagnstico. Objetivos Motivos salud. Educacin al paciente y familia sobre la importancia del tratamiento supervisado. Educacin sanitaria al grupo familiar, orientando a la familia sobre las medidas preventivas y de control de la tuberculosis, solicitando su participacin en el cuidado del enfermo con tuberculosis. Verificar el nmero de contactos, a fin de detectar casos de tuberculosis y prevenir el riesgo de enfermar. Recolectar muestras de esputo, en caso de encontrar sintomticos respiratorios entre los contactos y recomendar acudir al centro de salud. Recuperar al paciente que falta al tratamiento, dentro de las 24 horas siguientes. 5.3 ADMINISTRACIN DEL TRATAMIENTO SUPERVISADO EN BOCA Ubicar el caso de TB detectado, para su ingreso a tratamiento en el PCT. Verificar que la persona viva dentro del mbito de influencia del establecimiento de Educar al paciente y familia, con relacin a su enfermedad. Identificar problemas de salud y brindar alternativas de solucin. Contribuir al xito del tratamiento antituberculoso, recuperando al paciente inasistente. Complementar el seguimiento de los casos en tratamiento. Optimizar el control de contactos.
El encargado de enfermera del establecimiento de salud, es responsable de organizar y garantizar la correcta administracin del tratamiento antituberculoso a los pacientes. En todos los establecimientos de salud (Clnicas rurales y urbanas, centros de salud, hospitales municipales y hospitales generales), se asegurar que los pacientes ingieran los medicamentos en una sola toma al da, mediante la modalidad de supervisado en boca y ambulatorio.
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El cumplimiento del tratamiento depende en gran parte de la relacin establecida entre el paciente, el personal de enfermera (debidamente capacitado) que lo administra y el establecimiento de salud. En caso de que el paciente sea diagnosticado de TB P BK (+), en ausencia de un mdico, la enfermera puede iniciar el esquema de tratamiento, de acuerdo a la norma nacional.
La administracin del tratamiento deber realizarse en todos los establecimientos de salud que atiendan pacientes con TB, para lo cual se llevarn a cabo las siguientes acciones:
El personal de enfermera debe administrar el tratamiento de acuerdo a la indicacin mdica y a las normas del programa, durante todo el horario de atencin del establecimiento de salud. Utilizar la tarjeta de asistencia y administracin de medicamentos para anotar los datos del paciente, bacteriologa inicial, tipo de tuberculosis, esquema de tratamiento indicado, la asistencia y oportunidad del paciente al tratamiento, medicamentos administrados, controles baciloscpicos, peso, citaciones y otros. Verificar la dosis a administrar, dependiendo del peso y edad del paciente. Todos los meses el paciente debe ser pesado, como control de evolucin. Al administrar medicamentos, deber tenerse en cuenta lo siguiente: Verificar que se este administrando el medicamento correcto, en la dosis correcta. No fraccionar las dosis, salvo expresa indicacin mdica. Observar la ingesta de los medicamentos. Vigilar la aparicin de reacciones adversas. No entregar medicamentos para ser tomados en casa ( ni en la primera ni en la segunda fase de tratamiento). Usos y costumbres que garantizan la conservacin de medicamentos: Supervisin al personal de enfermera, en la adecuada conservacin de los medicamentos. Respetar las indicaciones de conservacin del medicamento: proteccin de la luz solar, humedad, evitar la exposicin a calor excesivo. Manipulacin correcta de los medicamentos. Extraer los medicamentos del envase original, slo al momento que se va administrar el tratamiento. Lugar adecuado para el almacenamiento de los medicamentos en uso. Mantener los medicamentos bien seguros al trmino de la jornada de trabajo. Utilizar jeringas y agujas descartables (los cuales debern desecharse de acuerdo a normas de bioseguridad).
Registrar en forma diaria la asistencia del paciente en la tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos. Solicitar mensualmente una baciloscopa de control. Anotar en el libro de registro y seguimiento de casos de tuberculosis, los controles de baciloscopas.
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Una vez terminado el esquema de tratamiento indicado y con la administracin de la ltima dosis de medicamentos, se le pedir una baciloscopa de control, la que de ser negativa permitir dar el alta al paciente, considerndolo en la condicin de egreso como curado. Excepcionalmente, en los lugares donde exista inaccesibilidad geogrfica, en caso que los pacientes tengan limitaciones fsicas para ir al establecimiento de salud; el tratamiento podr ser administrado y supervisado, por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidamente capacitado para tal fin, bajo supervisin del encargado de la administracin de medicamentos en el establecimiento de salud. En el caso de pacientes transferidos, deber comunicar al establecimiento donde inicio el tratamiento, la categora de egreso del PCT, a fin de ser incluido en el estudio de cohorte correspondiente. 6. INSTRUMENTOS DE REGISTRO 6.1. LIBRO DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE LOS CASOS DE TUBERCULOSIS El libro de registro y seguimiento de casos de tuberculosis (Ver anexos), es el instrumento de informacin oficial del PNCT, que permite evaluar al paciente desde su ingreso, evolucin hasta su egreso del programa. Este libro es de carcter confidencial, por lo que debe ser adecuadamente conservado (forrado con plstico transparente) En este libro deben registrarse los pacientes que viven en la jurisdiccin del establecimiento de salud y que reciben tratamiento antituberculoso. En el caso de los pacientes hospitalizados, solo deben ser registrados los que residen en la jurisdiccin del hospital. Al culminar el ao se debe realizar el consolidado final y empezar el nuevo ao con el N 1. El llenado del libro de registro y seguimiento de casos de tuberculosis es responsabilidad de enfermera.
6.2. TARJETA DE CONTROL DE ASISTENCIA Y ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS La tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos (Ver anexos), es el instrumento que permite registrar la asistencia durante la administracin supervisada en boca del tratamiento antituberculoso. Permite realizar el seguimiento a travs de la baciloscopa y peso mensual de los casos de TB, evaluar al paciente desde su ingreso y la evolucin hasta su egreso del programa. Tambin permite registrar el estudio y control de contactos. Esta tarjeta se utiliza por cada paciente con TB. Se utilizarn dos tipos de tarjetas: Para pacientes nuevos (color amarillo). Para pacientes antes tratados: recadas, abandonos recuperados y fracasos (color azul). Ser responsabilidad del medico la autorizacin al inicio del tratamiento antituberculoso, por lo que deber firmar en el reverso de la tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos Ser responsabilidad de la enfermera el control de la asistencia a la toma de los medicamentos, mediante el registro diario de toma de dosis del tratamiento asignado. 6.3. ORGANIZACIN Y USO DEL TARJETERO
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Se debe realizar un sistema de tarjetero, en todos los establecimientos de salud donde se administre el tratamiento antituberculoso supervisado en boca, siguiendo las siguientes pautas: Contar con una caja de madera, cartn o de cualquier otro material, que sirva como tarjetero, a la cual se le deber tener las siguientes divisiones: Colocar dos separadores para los pacientes en tratamiento: En el juego correspondiente a la primera fase, se colocar un divisor por cada da de la semana (lunes, martes, mircoles, jueves, viernes y sbado): administracin diaria. En el espacio correspondiente a la segunda fase, se colocar un divisor en los das de la semana (lunes, mircoles y viernes martes, jueves y sbado) en los que se administra el tratamiento: administracin intermitente: Tres veces por semana. La tarjeta de control, deber estar colocada en el espacio correspondiente al da de la administracin de medicamentos. Durante la primera fase, cada vez que se administren los medicamentos al paciente, se registrar en la tarjeta y luego se pasar la tarjeta al divisor correspondiente al prximo da correlativo. En la segunda fase del tratamiento, la tarjeta pasar al divisor que corresponda al da de la administracin de la siguiente dosis. Colocar divisores para los pacientes considerados como: inasistentes, hospitalizados, curados, tratamientos terminados, abandonos, traslados realizados, fracasos y fallecidos. Si el paciente no asiste a la toma de medicamentos, se deber registrar en la tarjeta un crculo rojo en el nmero de dosis y su tarjeta pasar al divisor de inasistentes, y dentro de las 24 horas siguientes se proceder a contactar por telfono con el paciente realizar una visita domiciliaria.
Teniendo en cuenta la necesidad de realizar los estudios de cohorte, las tarjetas de control debern permanecer en el tarjetero por un perodo de: Un ao para los pacientes que recibieron el esquema de tratamiento acortado. Dos aos para los pacientes que recibieron el esquema de retratamiento.

7. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
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El referimiento y la transferencia de pacientes a otros establecimientos de salud, constituye el reflejo operativo de la capacidad de organizacin, comunicacin y coordinacin del programa de control de tuberculosis (PCT). 7.1 . REFERIMIENTO
El referimiento tambin se conoce como referencia o derivacin, de pacientes a otros establecimientos de salud, constituye el reflejo operativo de la capacidad de organizacin, comunicacin y coordinacin del PCT. Los establecimientos de salud de mayor complejidad (hospitales) y aquellos que tienen laboratorio y desarrollan actividades de control de la TB, contribuyen enormemente en la deteccin y diagnstico de casos de TB, debido al alto nmero de atenciones realizadas, por ser establecimientos de salud de referencia; por lo que los casos diagnosticados que no viven dentro del mbito de influencia, debern ser referidos al establecimiento de salud ms cercano a su domicilio (para su notificacin, inicio de tratamiento, seguimiento del caso y estudio de contactos).
Es importante hacer el seguimiento de los referimientos realizados, a fin de garantizar el inicio de tratamiento en los establecimientos de salud a los que se derivo el paciente.
El expediente de referimiento deber de constar de: Hoja de referimiento del caso de TB, el llenado es autoinstructivo (Ver anexos). La que ser llenada con letra clara y legible, debidamente sellada y firmada por el responsable del referimiento. El medico deber solicitar al paciente o apoderado el nmero de cdula personal, para corroborar la identidad del paciente y anotar el nmero de su cdula en la hoja de referimiento. Adicionalmente, se deber anotar el telfono u otra referencia domiciliaria (telfono de vecino y/o algn familiar). Esto facilitar el seguimiento del paciente en caso no llegue al establecimiento de salud al que es referido. Copia de los resultados de laboratorio u otro documento que sustente el diagnstico realizado. En caso que el paciente haya estado hospitalizado, se adjuntar copia del resumen de la atencin mdica realizada. Informe adicional que contribuya al manejo del caso (informe de la evaluacin mdica por consulta externa o recomendaciones para su manejo).
Es obligatorio realizar una entrevista de enfermera al paciente y familiar (es), antes de ser referido. En esta entrevista se le informar y disipar las inquietudes que pudieran tener con relacin a su enfermedad.
Deber quedar registrado en la ficha clnica del paciente, todo lo actuado al momento del referimiento (establecimiento al que fue referido, tratamiento
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indicado, informe de la entrevista de enfermera u otros que contribuyan al seguimiento del caso). Es responsabilidad del personal de enfermera de los PCT, de los establecimientos de salud, contar con una relacin de referimientos realizados, as como de la confirmacin de los casos enviados por los establecimientos de salud que recibieron a los pacientes.
7.2
. TRANSFERENCIA La transferencia, (tambin se le conoce como traslado) se realiza cuando un paciente con TB, que ingresa a un establecimiento de salud, pero por motivos de cambio de domicilio, es enviado para completar su tratamiento en otro establecimiento de salud cercano a su nuevo domicilio o trabajo. El Medico debe llenar la hoja de transferencia de paciente por duplicado, el llenado es autoinstructivo (Ver anexos), una queda como copia en la historia del tratamiento. Se deber realizar una copia de la tarjeta de control, anotando todos los datos del original. En el duplicado se registrar el establecimiento de salud de destino, nuevo domicilio y fecha de traslado. Realizar un resumen de la atencin brindada al paciente. Enviar los duplicados de la tarjeta de control, hoja de transferencia, a fin de confirmar la recepcin del paciente El establecimiento de salud que recibe un paciente transferido, deber informar inmediatamente al establecimiento de salud que envi al paciente, la recepcin del paciente y posteriormente comunicar su condicin de egreso (cuando esta suceda), para la inclusin en el estudio de cohorte del tratamiento en el establecimiento de salud de origen. Una vez confirmado que se recibi al paciente, se proceder a enviar el esquema completo de tratamiento. Si el establecimiento de salud es cercano, el personal de salud deber llevar los medicamentos y los informes respectivos.
Si el enfermo no acude al establecimiento de salud al que fue transferido, ste realizar la bsqueda del paciente en el terreno, antes de comunicar la categora de abandono. Si a pesar de las medidas de bsqueda, el paciente no es recuperado en un plazo de 30 das, se considerar como abandono al tratamiento, debiendo comunicarse esta situacin al establecimiento de salud de origen, el cual verificar si efectivamente cambio de domicilio.

CAPITULO IX ESTUDIO DE CONTACTOS Y QUIMIOPROFILAXIS. 1. GENERALIDADES
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La ejecucin de las actividades relacionadas con el estudio de contactos e indicaciones de quimioprofilaxis, contribuir a la disminucin de la incidencia de la TB en el pas. 2. OBJETVOS Identificar precozmente a las personas enfermas con TB, a travs del examen de los contactos. Prevenir el riesgo de enfermar, en el grupo de contactos de pacientes con TB. Examinar a los contactos censados de los casos de TB. Brindar educacin al paciente y familia. Prevenir el riesgo de enfermar de TB a pacientes con VIH, sin evidencia de enfermedad tuberculosa.
3. DEFINICIONES OPERACIONALES Contactos esperados: Son los contactos que se espera atender en un periodo. Se obtiene multiplicando el nmero total de casos por 5. Se estima como promedio 5 contactos por paciente. Contactos censados: Son los contactos que estn registrados en la tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos. Contactos examinados: Son los contactos que fueron examinados mediante algn procedimiento para descartar TB: examen clnico, baciloscopa (slo si el contacto tiene tos y catarro por ms de quince das) y otros. Contactos con TB: Son los contactos examinados y diagnosticados con TB (todas sus formas). Contactos con TB P BK (+): Son los contactos examinados y diagnosticados con TBP BK ( +). Contactos sanos menores de 5 aos censados de pacientes con TB P BK (+). Son los contactos menores de 5 aos que estn registrados en la tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos y que fueron considerados sanos. Contactos menores de 5 aos con quimioprofilaxis: Son los contactos menores de 5 aos sin evidencia de enfermedad tuberculosa, que estn recibiendo quimioprofilaxis con isoniacida.

4. ESTUDIO DE CONTACTOS
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Contactos son las personas que conviven con el enfermo de TB. El examen de contactos tiene como objetivo detectar casos de TB en este grupo de personas, y prevenir el riesgo de enfermar. Es prioritario el examen de contactos de un enfermo con TB P BK (+), porque son las personas que han estado expuestas al contagio y tienen mayor posibilidad de haberse infectado recientemente y desarrollar la enfermedad. Los pasos a seguir para un adecuado estudio de contactos sern los siguientes: Censo de contactos y visita domiciliaria, como responsabilidad de enfermera. Consulta mdica.
4.1. EXAMEN DE CONTACTOS EN NIOS MENORES DE 5 AOS A fin de permitir un mejor seguimiento en este grupo de contactos, por ser el de mayor riesgo, se deber realizar un examen mdico: al inicio del tratamiento del caso de TB. Se notificar como contacto examinado, al nio que el mdico del establecimiento de salud efectu un examen clnico. Si hay sospecha de tuberculosis, deber ser objeto de un estudio epidemiolgico, clnico, inmunolgico (PPD), radiolgico y bacteriolgico, de acuerdo a los criterios establecidos para el diagnstico de TB infantil. Los criterios de Stegen y Toledo sirven de gua para el diagnstico de la tuberculosis infantil, pero se deber tener en cuenta que en los nios menores de 5 aos es difcil la verificacin del puntaje. Si se hace el diagnstico de tuberculosis pulmonar, deber iniciarse el tratamiento antituberculoso. Si no se diagnostica enfermedad tuberculosa, administrar quimioprofilaxis (Ver flujograma 2).
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Flujograma 2. Examen de contactos en nios menores de 5 aos
Contacto menor de 5 aos
Consulta Mdica
Sano
Sospecha de TB
Se descarta TB: Sano
Se confirma TB
Quimioprofilaxis
Tratamiento antituberculoso
4.2. EXAMEN DE CONTACTOS EN NIOS MAYORES DE 5 AOS Y ADULTOS Sin sntomas respiratorios: Se notificar como contacto examinado, a aquel contacto al cual se le realiz una entrevista de enfermera para brindarle educacin para la salud, quedando en observacin. De acuerdo a la entrevista de enfermera, se enviar a consulta mdica, de ser necesario (Ver flujograma 3). Con sntomas respiratorios: Se notificar como contacto examinado, aquel contacto que fuera calificado como S.R., y al que se le examin con dos o ms baciloscopas de esputo, independientemente del resultado obtenido. Deber ser anotado en el libro de registro de sintomticos respiratorios. Si las baciloscopas resultan positivas, se hace el diagnstico de tuberculosis pulmonar, debiendo iniciar tratamiento antituberculoso, de acuerdo a la norma nacional vigente. Si las tres baciloscopas son negativas, pasar a consulta mdica en el establecimiento de salud, para evaluacin clnica, que determinar la necesidad de la aplicacin de los procedimientos de seguimiento diagnstico. Si se diagnostica enfermedad tuberculosa, iniciar tratamiento antituberculoso. Si no se
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diagnostica enfermedad tuberculosa se brindar educacin para la salud, quedando en observacin (Ver flujograma 3).
Flujograma 3. Examen de contactos en nios mayores de 5 aos y adultos
Contactos mayores de 5 aos y adultos
Sin sntomas respiratorios
Con sntomas respiratorios
Entrevista de enfermera __________________ Consulta Mdica (cuando el contacto lo requiera)
3 baciloscopias Solicitadas por enfermera
Consulta Mdica
BK (neg)
BK (+)
Se descarta TB
Seguimiento diagnstico
TBP BK (+)
Sin TB
Con TB
Educacin para la Salud Observacin
5. QUIMIOPROFILAXIS 5.1. DEFINICIN Es la administracin de isoniacida a personas en riesgo de ser infectadas o de enfermar de tuberculosis.
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Su objetivo especfico es prevenir la enfermedad tuberculosa. La indicacin de la quimioprofilaxis, ser responsabilidad exclusiva del mdico tratante del establecimiento de salud. La organizacin y cumplimiento de la quimioprofilaxis, estar bajo responsabilidad de enfermera. 5.2. INDICACIONES Contactos menores de 5 aos de pacientes con TBP BK (+), con o sin cicatriz BCG, sin evidencia de enfermedad tuberculosa activa. ( Ver flujograma 2). Infectados por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH/SIDA), sin evidencia de enfermedad tuberculosa activa. 5.3. DOSIS Y DURACION La isoniacida se administrar a razn de 5 mg./kg./peso/da, sin exceder los 300 mg. diarios, tanto en nios como en adultos en una sola toma, por va oral. En los contactos menores de 5 aos de pacientes bacilferos, se administrar por un periodo de 6 meses. En las personas con infeccin por el VIH sin enfermedad tuberculosa, se administrar por 12 meses. 5.4. QUIMIOPROFILAXIS EN EL RECIN NACIDO
Todo recin nacido sin evidencia de enfermedad tuberculosa, contacto de madre con TBP BK (+), recibir isoniacida durante tres meses a la dosis ya establecida e inmediatamente despus se aplicar PPD:
Si el resultado del PPD es negativo, se vacunar con BCG y suspender la quimioprofilaxis. Si el resultado del PPD es positivo, prolongar la quimioprofilaxis hasta los 6 meses. Si no se cuenta con PPD, administrar quimioprofilaxis durante 6 meses y despus se aplicar BCG si el nio no estaba vacunado anteriormente (Ver flujograma 4). En los contactos lactantes no se deber suspender la lactancia materna. La conducta en el recin nacido de madre tuberculosa deber ser la siguiente: o No separar al nio de la madre a menos que est gravemente enferma. La madre deber usar pauelo o mascarilla como medida de prevencin cuando atienda al nio. o Si el recin nacido tiene evidencias de enfermedad tuberculosa, iniciar tratamiento.
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Flujograma 4. Atencin en el recin nacido de madre TBP BK (+)

Recien Nacido Contacto Madre TBP (+)
Consulta Mdica
Sospecha TB Flujograma 2
Sin enfermedad TB
Qimioprofilaxis Isoniacida por 3 meses
En Ausencia de PPD
Aplicar PPD
Quimioprofilaxis Isoniacida por 6 meses
PPD (+)
PPD (neg)
Vacuna BCG Si no fue vacunado incialmente
Enfermedad activa
Se descarta TB
Vacunar BCG Suspender QP
Tratamiento Antituberculoso
Quimioprofilaxis 3 meses ms
5.5. ADMINISTRACIN La quimioprofilaxis es gratuita en todos los establecimientos de salud (clnicas rurales y urbanas, centros de salud, hospitales municipales y hospitales generales). La administracin puede ser supervisada por un familiar o agente de salud capacitado para tal fin. Sin embargo, es responsabilidad del trabajador de salud, controlar este procedimiento mediante la entrega semanal del medicamento, y de ser posible realizar supervisin directa. Registrar las dosis recibidas en la tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos del caso ndice. Se deber brindar educacin para la salud a los padres o tutores de los menores de 5 aos, insistiendo en la importancia de la quimioprofilaxis como prevencin de la enfermedad tuberculosa, con el objetivo de garantizar la administracin diaria de isoniacida y evitar su interrupcin. En los lactantes, no deber suspenderse la lactancia materna. El trabajador de salud deber interrogar permanentemente sobre la presencia de alguna reaccin adversa: prdida de apetito, nuseas, vmitos, ictericia, coluria, dolor abdominal, fiebre,
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rash cutneo y otros. La presencia de alguno de estos sntomas debe ser motivo de suspensin de la quimioprofilaxis y evaluacin mdica inmediata.
6. INSTRUMENTOS DE REGISTRO 6.1. TARJETA DE CONTROL DE ASISTENCIA Y ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS La tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos (Ver anexos), es el instrumento que permite registrar la asistencia durante la administracin supervisada en boca del tratamiento antituberculoso, realizar el seguimiento a travs de la baciloscopa y peso mensual de los casos de TB, evaluar al paciente desde su ingreso y la evolucin hasta su egreso del programa. Tambin permite registrar el estudio y control de contactos. Para el estudio de contactos, se utilizar el reverso de la tarjeta para informar las siguientes actividades: o Censo de Contactos. o Examen de Contactos. o Control de la administracin de quimioprofilaxis en menores de 5 aos. La notificacin sobre el estudio de contactos y quimioprofilaxis, se har en el informe operacional trimestral del PCT, teniendo como nica fuente de datos la tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos del caso de TB. En los casos de pacientes VIH en quimioprofilaxis se registrara en la tarjeta de control de quimioprofilaxis para pacientes VIH, (Ver anexos).
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CAPITULO X TUBERCULOSIS Y VIH/SIDA 1. DEFINICION DE INFECION POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) En adultos y nios mayores de 18 meses, se considerara como infectada con el VIH a toda persona que tenga una prueba serolgica confirmatoria positiva, y esta asintomtico o su sintomatologa no cumple con los criterios necesarios para ser considerado como un caso SIDA. En nios menores de 18 meses, una prueba positiva para anticuerpos contra el VIH no ser definitiva, debido a la posibilidad que los anticuerpos presentes sean de origen materno. 2. DEFINICION DE CASO SIDA 2.1. CASO PROBABLE Toda persona que presente signos y sntomas compatibles con la definicin clnica de caso SIDA propuesta por la OMS: 2.1.1. En adultos Se refiere a la persona que en ausencia de causas conocidas de inmunosupresin tales como cncer, desnutricin severa u otras etiologas reconocidas y con una prueba positiva de anticuerpos VIH (dos principios diferentes de ELISA) y que presenten dos criterios mayores y uno menor. La presencia de Sarcoma de Kaposi generalizado o meningitis criptoccica, por si sola es suficiente para el diagnostico de SIDA. Criterios mayores Perdida de peso mayor o igual a 10 % del peso corporal. Diarrea crnica de ms de un mes de duracin. Fiebre prolongada de ms de un mes (intermitente o constante).
Criterios menores Tos persistente de ms de un mes. Dermatitis pruriginosa generalizada. Candidiasis orofarngea. Infeccin por Herpes simplex, progresiva y generalizada. Linfadenopatia generalizada. Enfermedades oportunistas tales como: tuberculosis, neumona por Pneumocystis carinii, entre otras. 2.1.2. En nios
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El SIDA peditrico,} se sospecha en un lactante o preescolar que presenta por lo menos dos de los siguientes criterios mayores asociados, con por lo menos uno de los siguientes criterios menores; en ausencia de causas conocidas de inmunosupresin tales como cncer o desnutricin severa u otras etiologas reconocidas y con una prueba de anticuerpos al VIH positiva (dos principios diferentes de ELISA). Criterios mayores Perdida de peso o crecimiento lento anormal. Diarrea crnica de ms de un mes de duracin. Fiebre prolongada de ms de un mes. Criterios menores Linfadenopatia generalizada. Candidiasis orofarngea. Infecciones comunes repetidas (otitis, faringitis, etc.) Tos persistente. Dermatitis generalizada. Infeccin VIH materna confirmada. 2.2. CASO CONFIRMADO Todo individuo infectado de VIH con un numero de linfocitos CD4 + menor de 200 / mm3, o en un porcentaje de linfocitos T CD4+ menor de 14 %, independientemente de su estado clnico. 3. MODO DE TRANSMISION Sexual: por medio de contacto heterosexual u homosexual con una persona infectada. Sangunea: por medio de transfusiones de sangre infectada o sus derivados y con jeringuillas u otros objetos contaminados. Transmisin vertical: de una madre infectada a su hijo durante el embarazo, en el momento del parto o con la lactancia materna. 4. PRUEBAS DIAGNOSTICAS EN SIDA Toda prueba de deteccin de la infeccin por VIH, constituye un examen auxiliar adicional y siempre voluntario y confidencial, respetando las disposiciones legales vigentes. En todos los casos deber realizarse acompaada de conserjera pre y post prueba. Las prueba para el tamisaje de la infeccin VIH pueden ser :Elisa, Imuno Dot, (confirmadas con otra Elisa o inmuno Dot de principio antihiginico diferente). Adems de la toma de una segunda muestra, tamizada con una Elisa o inmuno Dot de principio antignico diferente. Adems existen pruebas complementarias como Western Blot, Inmunofluoresencia.
5. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TB EN EL PACIENTE CON VIH POSITIVO. El medico tratante, ser responsable de diagnosticar la presencia de TB pulmonar y extrapulmonar.

En toda persona VIH (+) se debe descartar TB, para lo cual se debe efectuar: 5.1. ANAMNESIS EXHAUSTIVAS SOBRE Antecedentes de tos y catarro. Cualquier manifestacin sugestiva de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar. Tratamientos antituberculosos previos. Resistencia a drogas antituberculosas. Contacto con personas con cualquiera de los antecedentes anteriores.
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5.2. EXAMEN CLNICO COMPLETO BUSCANDO SIGNOS DE TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR. 5.3. EXMENES COMPLEMENTARIOS
PULMONAR Y
Si presenta sintomatologa (tos y catarro) o signos respiratorios se realizaran tres baciloscopas y un cultivo. Se obtendrn radiografas de trax. Si la baciloscopas resultaren negativa y la radiografa de trax es anormal, el medico tratante, realizara el diagnostico diferencial y determinara si existe enfermedad tuberculosa pulmonar. En las personas VIH (+) que presenten fuerte sospecha de TB pulmonar y el examen de esputo no permita confirmar la enfermedad, se extremaran los recursos diagnsticos. Cuando se sospecha una TB extrapulmonar se debern efectuar los estudios bacteriolgicos e histopatolgicos del tejido afectado. En todos los casos de diagnostico, las micobacterias aisladas en cultivo debern ser identificadas y realizar pruebas de sensibilidad a los medicamentos antituberculosos.
5.4. CONDUCTA TERAPUTICA Si por cualquiera de los mtodos citados, se llega al diagnostico de TB pulmonar o extrapulmonar, sin antecedentes de tratamiento anterior para TB, se deber iniciar un esquema de tratamiento acortado para casos nuevos 2HREZ/ 4(RH)3. En caso de que el paciente este tambin en terapia con antiretrovirales inhibidores de proteasa, se deber evaluar el uso de la rifampicina en el tratamiento de laTB. Si el paciente, es calificado como antes tratado (recada, abandono recuperado, fracaso al esquema acortado de tratamiento), deber iniciar, un esquema de retratamiento, segn lo establecido en la presente norma.
6. PREVENCION DE LA TUBERCULOSIS EN PACIENTES VIH/SIDA Quimioprofilaxis La eficacia de la quimioprofilaxis para disminuir el riesgo de enfermar con tuberculosis de las personas infectadas con el Bacilo de Koch, ha sido suficientemente probada.
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Toda persona VIH (+) sin evidencia de enfermedad tuberculosa, deber recibir quimioprofilaxis con Isoniacida a dosis de 5mg/Kg. de peso por da, por un periodo de 12 meses. 3.3
CAPITULO XI
FACTORES DE RIESGO, Y MANEJO CLINICO DEL PACIENTE CON TUBERCULOSIS EN RIESGO DE MORIR
En la actual era de la quimioterapia contra la TB, la principal causa de muerte no es atribuida a la enfermedad misma, sino a condiciones asociadas. Las pautas de calificacin de gravedad inicial y manejo del paciente con TB en riesgo de morir, permitirn brindar una atencin de calidad y evitar los fallecimientos, ya que con la aplicacin de medidas diagnsticas y teraputicas mnimas, se puede conseguir la recuperacin de los pacientes y mejorar su calidad de vida. 1. FACTORES DE RIESGO DE MUERTE EN TUBERCULOSIS 1.1. FACTORES RELACIONADOS AL PACIENTE Dficit inmunolgico. Alteraciones fisiolgicas Desnutricin severa Comorbilidad o complicaciones asociadas. 1.2. FACTORES RELACIONADOS AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Demora diagnostica y teraputica Inadecuada calificacin de gravedad inicial y riesgo de muerte en TB. 2. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION EN PACIENTES GRAVES Es importante que el personal de salud tenga conocimiento sobre la enfermedad tuberculosa; fisiopatologa, mecanismos de contagio, signos y sntomas de alarma que permitan identificar en forma oportuna al paciente para su atencin hospitalaria.
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Segn el caso, los pacientes graves sern hospitalizados en el servicio o especialidad que sea necesario. La hospitalizacin solo debe ser indicada cuando sea estrictamente necesaria, evitando estancias prolongadas. Las indicaciones de hospitalizacin se dan en aquellas condiciones que complican la evolucin de un paciente con TB. Tales como: 2.1. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA La insuficiencia respiratoria se produce cuando hay una alteracin significativa del intercambio gaseoso debido a una serie de factores como atelectasia, derrame pleural masivo o hidroneumotorax a tensin, infeccin respiratoria sobr agregada y hemoptisis (Ver flujograma 5).
FLUJOGRAMA NO. 5. TRATAMIENTO DE ESTABLECIMIENTOS ATENCIN PRIMARIA
LA
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
EN
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FLUJOGRAMA 6. TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN EL HOSPITAL
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2.2. HEMOPTISIS
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Por razones de aplicacin clnica, se ha elegido la siguiente clasificacin de severidad en hemoptisis. Leves: menos de 50 cc/24 horas; moderadas: 50 -600 cc/24 horas; severas: mas de 600 cc/24 horas; exanguinantes: mayor de 1000 cc/24 horas. La hemoptisis se reconoce adems por: Insuficiencia circulatoria o respiratoria. Esta fase se manifiesta por hipotensin sistmica, taquicardia o taquipnea, dificultad respiratoria, cianosis o estertores difusos. Los pacientes que presentan hemoptisis fallecen ms por problemas respiratorios que circulatorios, debido a que la presencia de grandes cantidades de sangre en el rbol traqueo bronquial posibilita la inundacin de reas del aparato respiratorio indemnes que dificultan el intercambio gaseoso. La velocidad del sangrado mayor de 25 cc /horas es un signo de alarma. En la radiografa de trax, se evidencian opacidades homogneas difusas que sugieren sangrado capilar en grandes cantidades. La presencia de sangre en el rbol respiratorio, puede impedir interpretar adecuadamente la radiografa de trax por lo que no hay que tomar decisiones apresuradas. Generalmente, cuando se trata de sangre aspirada, cinco a siete das despus las imgenes desaparecen. Una hemoptisis severa, puede afectar drsticamente el intercambio gaseoso, produciendo acidosis respiratoria o metablica, o ambas, y esto conduce a la insuficiencia respiratoria o muerte. De ser posible, se solicitar anlisis de gases arteriales. El hematocrito deber valorarse con mucho cuidado porque inicialmente puede ser normal, por eso hay que solicitar el control correspondiente en el transcurso de la evaluacin a fin de determinar la gravedad de la hemorragia y la necesidad de transfusin. El tratamiento recomendado (Ver flujograma 6) esta dirigido a: Medidas de soporte que incluyan oxigenoterapia y mantenimiento de la estabilidad hemodinmica. Si es necesario, transfundir sangre u otros expansores de volumen. Es importante mantener la permeabilidad de la va area. Colocar a los pacientes en una posicin adecuada para evitar la aspiracin de sangre hacia el pulmn contralateral, apoyando el pulmn afectado sobre la cama. En casos extremos, cuando el paciente se este ahogando, puede ser necesaria la intubacin endotraqueal y la aspiracin intensa para mantener una va respiratoria adecuada y permitir el acceso al soporte ventilatorio. En la hemoptisis masiva la perdida puede ser incontrolable y condicionar la muerte. Las medidas para detener el sangrado son controversiales. En algunos casos, si la condicin del paciente lo permite, se puede hacer broncoscopa para identificar el lugar del sangrado e indicar la reseccin quirrgica. Se recomienda hacer todos los procedimientos, en un mismo tiempo en sala de operaciones.
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FLUJOGRAMA 7. TRATAMIENTO DE LA HEMOPTISIS
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2.3. INFECCIONES RESPIRATORIAS
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La infeccin respiratoria baja en el paciente con tuberculosis, corresponde con la definicin clsica de neumona en el sentido de que es la infeccin que compromete el parnquima pulmonar producida por la invasin de microorganismos. Su gravedad oscila desde cuadros leves en paciente no deteriorados o con enfermedad tuberculosa estable a cuadros graves en aquellos pacientes con grandes daos pulmonares o mltiples factores de riesgo o comorbilidad. Los mtodos complementarios para el diagnostico de la infeccin del tracto respiratorio inferior (neumona sobreaadida) son destinado a tres fines: 1. Obtener confirmacin de que el parnquima pulmonar est afectado, independientemente de la lesin tuberculosa preexistente y qu amplitud tiene esta lesin. Para esto es preciso una radiografa de trax. 2. Identificar al agente etiolgico: exmenes microbiolgicos y serolgicos 3. Evaluar la condicin general del paciente: laboratorio en general y anlisis de sangre. La TB produce las condiciones necesarias para la sobre infeccin por otros grmenes. Para su atencin remitirse a el flujograma 8.
FLUJOGRAMA 8. TRATAMIENTO DE INFECCIN RESPIRATORIA BAJA EN CENTROS DE SALUD
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FLUJOGRAMA 9. TRATAMIENTO NEUMOTORAX ESPONTANEO.
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2.4. REACCIONES ADVERSAS A FRMACOS ANTITUBERCULOSOS
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La presencia de RAFA grave, es indicacin inmediata de hospitalizacin, debido a la necesidad de profundizar su estudio; identificar el agente causal y efectuar en algunos casos, la desensibilizacin con la intencin de reinstalar la terapia. Para instrucciones sobre su manejo revisar el capitulo VI. 2.5. FORMAS GRAVES DE LA TUBERCULOSIS Estas son: TB meningoencefalica, miliar, multisistmica, poliserosistis, complicaciones de la TB que originan: desequilibrio hidroelectroltico, retencin nitrogenada, desnutricin y secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. La atencin se dirige a iniciar precozmente el tratamiento antituberculoso y dar terapia de sostn para controlar las complicaciones subyacentes. 2.6. DESNUTRICIN SEVERA La desnutricin moderada y severa amerita un manejo cuidadoso en la hospitalizacin, para lo que se requiere un trabajo conjunto con el nutricionista. En los casos de TB avanzada o enfermedades asociadas, pueden presentarse formas severas de desnutricin. Es por ello que deber realizarse una exhaustiva evaluacin clnica y nutricional a cargo del medico especialista tratante, con el apoyo de un nutricionista, quienes conjuntamente elaboraran un plan de recuperacin nutricional. 2.7. ENFERMEDADES CONCOMITANTES La TB puede estar asociada a otras patologas, tales como VIH/SIDA, diabetes mellitus, insuficiencia heptica, insuficiencia renal u otros estados de inmunosupresin o inmunodeficiencia. En la asociacin VIH/SIDA existe alta letalidad, debido a enfermedades o complicaciones con el VIH o por diagnsticos y tratamientos tardos. Por tal razn, el seguimiento diagnostico debe hacerse en un periodo no mayor de siete das, incluyendo un adecuado diagnostico diferencial, e iniciar el tratamiento antituberculoso sin esperar el resultado de cultivo. La diabetes mellitus asociada a TB tambin ha sido relacionada con letalidad, por lo que ante su presencia es necesario no demorar el tratamiento. En los casos de insuficiencia heptica y renal hay que tener cuidado con la utilizacin de los frmacos y adecuar las dosis a la insuficiencia, por el alto riesgo de reacciones adversas que pueden poner en peligro la vida del paciente.

CAPITULO VIII ORGANIZACIN DE LA ATENCIN DEL PACIENTE CON TUBERCULOSIS 6. GENERALIDADES
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Desde el punto de vista de salud pblica, un PCT debe alcanzar el objetivo prioritario de curar los casos infecciosos sin provocar frmacorresistencia. Es por tanto, muy importante que el paciente con TB, reciba el tratamiento supervisado en boca, por un trabajador de salud debidamente capacitado para tal fin. 7. OBJETIVOS Brindar atencin integral al paciente con TB. Administrar el tratamiento supervisado bajo observacin directa de la toma de medicamentos a todos los casos de TB. Controlar la respuesta al tratamiento, a travs de la evaluacin mdica, atencin de enfermera y control baciloscpico. Vigilar y tratar oportunamente la presencia de RAFAS. Registrar los casos de TB adecuadamente y evaluar la respuesta al tratamiento. Llevar un registro y control de la administracin del tratamiento en la tarjeta de control y asistencia de administracin de medicamentos. Brindar educacin e informacin sobre su enfermedad, durante todo el tratamiento al paciente y su familia, para garantizar el cumplimiento del tratamiento, evitando el abandono. 8. ORGANIZACIN DEL TRATAMIENTO SUPERVISADO Realizado el diagnstico de TB, deber organizarse la administracin del tratamiento y el seguimiento de los pacientes, teniendo en cuenta los esquemas de tratamientos antituberculosos establecidos en Repblica Dominicana: Esquema acortado de tratamiento y esquema de retratamiento. Es muy importante, que el paciente reciba el tratamiento antituberculoso, en el establecimiento de salud ms cercano a su casa. Por tal razn, la administracin de tratamiento deber realizarse en todos los establecimientos de salud. Para que esto sea posible es necesario: Seleccionar un rea de administracin del tratamiento, la misma deber contar con iluminacin y ventilacin, natural y adecuada. Garantizar un personal de enfermera para la administracin del tratamiento supervisado en boca. Disponer de un esquema de tratamiento completo por cada paciente que ingresa a tratamiento. Tener el libro de registro y seguimiento de casos de tuberculosis, tarjetas de control de asistencia y administracin de medicamentos. Capacitar a los trabajadores de salud (profesional y tcnico) en la correcta administracin del tratamiento. Colocar un cartel visible en el ambiente del tratamiento, especificando el horario de atencin del establecimiento de salud. Difundir las actividades del programa de control de tuberculosis, en la jurisdiccin del establecimiento de salud. Monitorear y evaluacin del desarrollo de la actividad de tratamiento.
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Establecer en el personal de salud, normas elementales de higiene personal: lavado de manos y uso del uniforme.
9. ATENCION MEDICA En todo paciente con diagnstico de TB, se realizarn como mnimo 3 consultas mdicas segn el esquema de tratamiento. Estas son de cumplimiento obligatorio y debern ser realizadas por el mdico del PCT del establecimiento de salud (clnica rural o urbana, centro de salud, hospital municipal y hospital general). Es responsabilidad del mdico del PCT del establecimiento: EN LA PRIMERA CONSULTA Inicio de tratamiento: Establecer adecuados niveles de relacin mdico paciente para aclarar dudas e inquietudes de la persona enferma de tuberculosis. Elaborar la ficha clnica del paciente con tuberculosis (Ver anexos). Calificar el caso de tuberculosis (localizacin de la enfermedad, antecedentes de tratamiento, condicin bacteriolgica y gravedad de la enfermedad). Determinar el esquema de tratamiento y dar las indicaciones (posologa), de acuerdo a la normativa vigente. Educar e informar al paciente respecto a su enfermedad, tratamiento, importancia de no interrumpir el tratamiento y la posibilidad de presentacin de reacciones adversas a los frmacos antituberculosos (RAFA) u otras complicaciones (hemoptisis, neumotrax, derrame pleural, etc.). Orientar a la mujer en edad frtil enferma con tuberculosis sobre la importancia del uso de mtodos anticonceptivos, para evitar el embarazo durante el tratamiento. Realizar el control de contactos de acuerdo a lo dispuesto en el componente de estudio de contactos y quimioprofilaxis. EN LA SEGUNDA CONSULTA Cambio de fase (al final de la primera fase): Seguimiento del caso, mediante la evolucin clnica, bacteriolgica y radiolgica de ser necesario. Explicar al paciente la secuencia baciloscpica obtenida en sus controles de baciloscopa mensual. Reforzar la relacin mdico paciente y su educacin sanitaria. Verificacin del control de contactos. Autorizacin del cambio a segunda fase. EN LA TERCERA CONSULTA Alta del paciente (al terminar el tratamiento): Verificar el cumplimiento del tratamiento completo y el resultado de las baciloscopas, para determinar la condicin de egreso del paciente. Explicar al paciente la necesidad de acudir al establecimiento de salud si presenta reaparicin de sintomatologa respiratoria (tos con catarro por ms de 15 das).
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EVALUACIONES ESPECIALES Pueden ser necesarias otras evaluaciones en los siguientes casos: Desfavorable evolucin clnica, bacteriolgica, radiolgica u otras complicaciones (hemoptisis, neumotrax, derrame pleural, etc). Irregularidad en el tratamiento. Riesgo de abandono al tratamiento. Presentacin de RAFAS. Presentacin de otras enfermedades asociadas a la tuberculosis. Realizar el estudio de contactos. 10. ATENCIN DE ENFERMERA Es la atencin realizada por el personal de enfermera, dirigida al paciente, familia y comunidad, con nfasis en la educacin, control y seguimiento del enfermo con TB y sus contactos. Es responsabilidad de enfermera realizar las siguientes actividades: 5.1. ENTREVISTA DE ENFERMERA Es la actividad que consiste en la atencin directa de la persona enferma de tuberculosis y su familia, con fines de educacin, control y seguimiento de la enfermedad. Objetivos Educar al paciente y familia, sobre su enfermedad, forma de contagio, importancia del tratamiento supervisado y de la baciloscopa de control mensual. Contribuir al cumplimiento del tratamiento, mediante una buena comunicacin. Indagar sobre antecedentes de tratamiento. Contribuir a un adecuado seguimiento de casos y estudio de contactos. Identificar en el paciente conductas de riesgo, a fin de realizar un trabajo de consejera.
Primera entrevista Se realizar al inicio del tratamiento. Establecer una relacin cordial con el paciente. Identificarse con el paciente y demostrarle apoyo para su curacin. Verificar que el paciente conozca su diagnstico y evaluar el grado de comprensin acerca de su enfermedad. Investigar sobre antecedentes de tratamiento. Indagar sobre tiempo de permanencia en el lugar y posibles cambios de domicilio o trabajo, para coordinar su referimiento y decidir junto con el paciente el lugar ms conveniente para recibir el tratamiento antituberculoso, en forma oportuna.
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Brindar educacin sobre la enfermedad, tratamiento que va a recibir en forma supervisada, exmenes de control y posibles reacciones a los medicamentos, con palabras sencillas y utilizando el material educativo disponible. Orientar a la mujer en edad frtil enferma con TB, sobre la importancia del uso de mtodos anticonceptivos, para evitar el embarazo durante el tratamiento. Inscribir al paciente en el libro de registro y seguimiento de casos de tuberculosis. Llenar la tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos. Realizar el censo de contactos y citar para el examen de los contactos. Indagar si alguno de los contactos presenta sntomas respiratorios (tos y catarro por ms de 15 das), si la respuesta es positiva, facilitar envases para la toma de muestra de esputo. En el caso de pacientes con tuberculosis pulmonar con BK (+), identificar a los contactos menores 5 aos para determinar junto al mdico, la administracin de quimioprofilaxis como grupo prioritario. Informar al paciente sobre la realizacin de la visita domiciliaria, explicndole en forma sencilla los motivos.
Segunda entrevista Se realizar al finalizar la primera fase del tratamiento, para controlar la evolucin del paciente, exmenes y anlisis de la tarjeta de tratamiento. Informar al paciente sobre la continuacin del tratamiento en fase intermitente y la importancia de las baciloscopas de control. Verificar el cumplimiento del control baciloscpico y el peso mensual de cada paciente. Reforzar la educacin sanitaria, preguntando al paciente sobre su enfermedad, como se siente y aclarar posibles dudas. Es importante conocer algunos aspectos de su vida familiar y social, as como su opinin sobre la atencin que recibe en el establecimiento de salud. Explicar sobre la conversin baciloscpica al final de la primera fase y la importancia de continuar su tratamiento. Revisin del cumplimiento del estudio de contactos. Interrogar al paciente sobre la aparicin de reacciones adversas a los medicamentos antituberculosos (prurito, dermatitis, ictericia, etc.). Gestionar la consulta mdica de evaluacin.
Tercera entrevista
Se realizar al finalizar el tratamiento, con la finalidad de verificar el alta, y recomendar al paciente que en caso de presentar sintomatologa respiratoria acuda al establecimiento de salud. Verificar el cumplimiento y resultado del ltimo control de baciloscopa.
Educacin sanitaria.
Otras entrevistas durante el tratamiento
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Si hay inasistencias al establecimiento de salud para recibir su tratamiento, se interrogar al paciente sobre las causas de su inasistencia y se le reforzar la orientacin sobre la importancia de no abandonar el tratamiento. En caso de presentar alguna reaccin adversa a los frmacos antituberculosos. Para contribuir a que el estudio de contactos, sea realizado. Si el paciente va a cambiar de domicilio, se le orientar para realizar el traslado a otro establecimiento de salud, cercano a su nuevo domicilio. Otros motivos que considere necesario.
5.2. VISITA DOMICILIARIA Actividad que consiste en acudir al domicilio del enfermo de tuberculosis, con la finalidad de educar al paciente y a su familia con relacin a su enfermedad. La visita se deber realizar dentro de las primeras 48 horas de realizado el diagnstico. Objetivos Motivos Ubicar el caso de TB detectado, para su ingreso a tratamiento en el PCT. Verificar que la persona viva dentro del mbito de influencia del establecimiento de Educar al paciente y familia, con relacin a su enfermedad. Identificar problemas de salud y brindar alternativas de solucin. Contribuir al xito del tratamiento antituberculoso, recuperando al paciente inasistente. Complementar el seguimiento de los casos en tratamiento. Optimizar el control de contactos.
salud.
Educacin al paciente y familia sobre la importancia del tratamiento supervisado. Educacin sanitaria al grupo familiar, orientando a la familia sobre las medidas preventivas y de control de la tuberculosis, solicitando su participacin en el cuidado del enfermo con tuberculosis. Verificar el nmero de contactos, a fin de detectar casos de tuberculosis y prevenir el riesgo de enfermar. Recolectar muestras de esputo, en caso de encontrar sintomticos respiratorios entre los contactos y recomendar acudir al centro de salud. Recuperar al paciente que falta al tratamiento, dentro de las 24 horas siguientes. 5.4 ADMINISTRACIN DEL TRATAMIENTO SUPERVISADO EN BOCA
El encargado de enfermera del establecimiento de salud, es responsable de organizar y garantizar la correcta administracin del tratamiento antituberculoso a los pacientes. En todos los establecimientos de salud (Clnicas rurales y urbanas, centros de salud, hospitales municipales y hospitales generales), se asegurar que los pacientes ingieran los medicamentos en una sola toma al da, mediante la modalidad de supervisado en boca y ambulatorio. El cumplimiento del tratamiento depende en gran parte de la relacin establecida entre el paciente, el personal de enfermera (debidamente capacitado) que lo administra y el establecimiento de salud.
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En caso de que el paciente sea diagnosticado de TB P BK (+), en ausencia de un mdico, la enfermera puede iniciar el esquema de tratamiento, de acuerdo a la norma nacional.
La administracin del tratamiento deber realizarse en todos los establecimientos de salud que atiendan pacientes con TB, para lo cual se llevarn a cabo las siguientes acciones:
El personal de enfermera debe administrar el tratamiento de acuerdo a la indicacin mdica y a las normas del programa, durante todo el horario de atencin del establecimiento de salud. Utilizar la tarjeta de asistencia y administracin de medicamentos para anotar los datos del paciente, bacteriologa inicial, tipo de tuberculosis, esquema de tratamiento indicado, la asistencia y oportunidad del paciente al tratamiento, medicamentos administrados, controles baciloscpicos, peso, citaciones y otros. Verificar la dosis a administrar, dependiendo del peso y edad del paciente. Todos los meses el paciente debe ser pesado, como control de evolucin. Al administrar medicamentos, deber tenerse en cuenta lo siguiente: Verificar que se este administrando el medicamento correcto, en la dosis correcta. No fraccionar las dosis, salvo expresa indicacin mdica. Observar la ingesta de los medicamentos. Vigilar la aparicin de reacciones adversas. No entregar medicamentos para ser tomados en casa ( ni en la primera ni en la segunda fase de tratamiento). Usos y costumbres que garantizan la conservacin de medicamentos: Supervisin al personal de enfermera, en la adecuada conservacin de los medicamentos. Respetar las indicaciones de conservacin del medicamento: proteccin de la luz solar, humedad, evitar la exposicin a calor excesivo. Manipulacin correcta de los medicamentos. Extraer los medicamentos del envase original, slo al momento que se va administrar el tratamiento. Lugar adecuado para el almacenamiento de los medicamentos en uso. Mantener los medicamentos bien seguros al trmino de la jornada de trabajo. Utilizar jeringas y agujas descartables (los cuales debern desecharse de acuerdo a normas de bioseguridad).
Registrar en forma diaria la asistencia del paciente en la tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos. Solicitar mensualmente una baciloscopa de control. Anotar en el libro de registro y seguimiento de casos de tuberculosis, los controles de baciloscopas. Una vez terminado el esquema de tratamiento indicado y con la administracin de la ltima dosis de medicamentos, se le pedir una baciloscopa de control, la que de ser negativa permitir dar el alta al paciente, considerndolo en la condicin de egreso como curado.
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Excepcionalmente, en los lugares donde exista inaccesibilidad geogrfica, en caso que los pacientes tengan limitaciones fsicas para ir al establecimiento de salud; el tratamiento podr ser administrado y supervisado, por un miembro de la comunidad (promotor de salud) debidamente capacitado para tal fin, bajo supervisin del encargado de la administracin de medicamentos en el establecimiento de salud. En el caso de pacientes transferidos, deber comunicar al establecimiento donde inicio el tratamiento, la categora de egreso del PCT, a fin de ser incluido en el estudio de cohorte correspondiente. 6. INSTRUMENTOS DE REGISTRO 6.1. LIBRO DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE LOS CASOS DE TUBERCULOSIS El libro de registro y seguimiento de casos de tuberculosis (Ver anexos), es el instrumento de informacin oficial del PNCT, que permite evaluar al paciente desde su ingreso, evolucin hasta su egreso del programa. Este libro es de carcter confidencial, por lo que debe ser adecuadamente conservado (forrado con plstico transparente) En este libro deben registrarse los pacientes que viven en la jurisdiccin del establecimiento de salud y que reciben tratamiento antituberculoso. En el caso de los pacientes hospitalizados, solo deben ser registrados los que residen en la jurisdiccin del hospital. Al culminar el ao se debe realizar el consolidado final y empezar el nuevo ao con el N 1. El llenado del libro de registro y seguimiento de casos de tuberculosis es responsabilidad de enfermera.
6.2. TARJETA DE CONTROL DE ASISTENCIA Y ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS La tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos (Ver anexos), es el instrumento que permite registrar la asistencia durante la administracin supervisada en boca del tratamiento antituberculoso. Permite realizar el seguimiento a travs de la baciloscopa y peso mensual de los casos de TB, evaluar al paciente desde su ingreso y la evolucin hasta su egreso del programa. Tambin permite registrar el estudio y control de contactos. Esta tarjeta se utiliza por cada paciente con TB. Se utilizarn dos tipos de tarjetas: Para pacientes nuevos (color amarillo). Para pacientes antes tratados: recadas, abandonos recuperados y fracasos (color azul). Ser responsabilidad del medico la autorizacin al inicio del tratamiento antituberculoso, por lo que deber firmar en el reverso de la tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos Ser responsabilidad de la enfermera el control de la asistencia a la toma de los medicamentos, mediante el registro diario de toma de dosis del tratamiento asignado. 6.3. ORGANIZACIN Y USO DEL TARJETERO Se debe realizar un sistema de tarjetero, en todos los establecimientos de salud donde se administre el tratamiento antituberculoso supervisado en boca, siguiendo las siguientes pautas:
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Contar con una caja de madera, cartn o de cualquier otro material, que sirva como tarjetero, a la cual se le deber tener las siguientes divisiones: Colocar dos separadores para los pacientes en tratamiento: En el juego correspondiente a la primera fase, se colocar un divisor por cada da de la semana (lunes, martes, mircoles, jueves, viernes y sbado): administracin diaria. En el espacio correspondiente a la segunda fase, se colocar un divisor en los das de la semana (lunes, mircoles y viernes martes, jueves y sbado) en los que se administra el tratamiento: administracin intermitente: Tres veces por semana. La tarjeta de control, deber estar colocada en el espacio correspondiente al da de la administracin de medicamentos. Durante la primera fase, cada vez que se administren los medicamentos al paciente, se registrar en la tarjeta y luego se pasar la tarjeta al divisor correspondiente al prximo da correlativo. En la segunda fase del tratamiento, la tarjeta pasar al divisor que corresponda al da de la administracin de la siguiente dosis. Colocar divisores para los pacientes considerados como: inasistentes, hospitalizados, curados, tratamientos terminados, abandonos, traslados realizados, fracasos y fallecidos. Si el paciente no asiste a la toma de medicamentos, se deber registrar en la tarjeta un crculo rojo en el nmero de dosis y su tarjeta pasar al divisor de inasistentes, y dentro de las 24 horas siguientes se proceder a contactar por telfono con el paciente realizar una visita domiciliaria.
Teniendo en cuenta la necesidad de realizar los estudios de cohorte, las tarjetas de control debern permanecer en el tarjetero por un perodo de: Un ao para los pacientes que recibieron el esquema de tratamiento acortado. Dos aos para los pacientes que recibieron el esquema de retratamiento.

7. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
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El referimiento y la transferencia de pacientes a otros establecimientos de salud, constituye el reflejo operativo de la capacidad de organizacin, comunicacin y coordinacin del programa de control de tuberculosis (PCT). 7.3 . REFERIMIENTO
El referimiento tambin se conoce como referencia o derivacin, de pacientes a otros establecimientos de salud, constituye el reflejo operativo de la capacidad de organizacin, comunicacin y coordinacin del PCT. Los establecimientos de salud de mayor complejidad (hospitales) y aquellos que tienen laboratorio y desarrollan actividades de control de la TB, contribuyen enormemente en la deteccin y diagnstico de casos de TB, debido al alto nmero de atenciones realizadas, por ser establecimientos de salud de referencia; por lo que los casos diagnosticados que no viven dentro del mbito de influencia, debern ser referidos al establecimiento de salud ms cercano a su domicilio (para su notificacin, inicio de tratamiento, seguimiento del caso y estudio de contactos).
Es importante hacer el seguimiento de los referimientos realizados, a fin de garantizar el inicio de tratamiento en los establecimientos de salud a los que se derivo el paciente.
El expediente de referimiento deber de constar de: Hoja de referimiento del caso de TB, el llenado es autoinstructivo (Ver anexos). La que ser llenada con letra clara y legible, debidamente sellada y firmada por el responsable del referimiento. El medico deber solicitar al paciente o apoderado el nmero de cdula personal, para corroborar la identidad del paciente y anotar el nmero de su cdula en la hoja de referimiento. Adicionalmente, se deber anotar el telfono u otra referencia domiciliaria (telfono de vecino y/o algn familiar). Esto facilitar el seguimiento del paciente en caso no llegue al establecimiento de salud al que es referido. Copia de los resultados de laboratorio u otro documento que sustente el diagnstico realizado. En caso que el paciente haya estado hospitalizado, se adjuntar copia del resumen de la atencin mdica realizada. Informe adicional que contribuya al manejo del caso (informe de la evaluacin mdica por consulta externa o recomendaciones para su manejo).
Es obligatorio realizar una entrevista de enfermera al paciente y familiar (es), antes de ser referido. En esta entrevista se le informar y disipar las inquietudes que pudieran tener con relacin a su enfermedad.
Deber quedar registrado en la ficha clnica del paciente, todo lo actuado al momento del referimiento (establecimiento al que fue referido, tratamiento
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indicado, informe de la entrevista de enfermera u otros que contribuyan al seguimiento del caso). Es responsabilidad del personal de enfermera de los PCT, de los establecimientos de salud, contar con una relacin de referimientos realizados, as como de la confirmacin de los casos enviados por los establecimientos de salud que recibieron a los pacientes.
7.4
. TRANSFERENCIA La transferencia, (tambin se le conoce como traslado) se realiza cuando un paciente con TB, que ingresa a un establecimiento de salud, pero por motivos de cambio de domicilio, es enviado para completar su tratamiento en otro establecimiento de salud cercano a su nuevo domicilio o trabajo. El Medico debe llenar la hoja de transferencia de paciente por duplicado, el llenado es autoinstructivo (Ver anexos), una queda como copia en la historia del tratamiento. Se deber realizar una copia de la tarjeta de control, anotando todos los datos del original. En el duplicado se registrar el establecimiento de salud de destino, nuevo domicilio y fecha de traslado. Realizar un resumen de la atencin brindada al paciente. Enviar los duplicados de la tarjeta de control, hoja de transferencia, a fin de confirmar la recepcin del paciente El establecimiento de salud que recibe un paciente transferido, deber informar inmediatamente al establecimiento de salud que envi al paciente, la recepcin del paciente y posteriormente comunicar su condicin de egreso (cuando esta suceda), para la inclusin en el estudio de cohorte del tratamiento en el establecimiento de salud de origen. Una vez confirmado que se recibi al paciente, se proceder a enviar el esquema completo de tratamiento. Si el establecimiento de salud es cercano, el personal de salud deber llevar los medicamentos y los informes respectivos.
Si el enfermo no acude al establecimiento de salud al que fue transferido, ste realizar la bsqueda del paciente en el terreno, antes de comunicar la categora de abandono. Si a pesar de las medidas de bsqueda, el paciente no es recuperado en un plazo de 30 das, se considerar como abandono al tratamiento, debiendo comunicarse esta situacin al establecimiento de salud de origen, el cual verificar si efectivamente cambio de domicilio.

CAPITULO IX ESTUDIO DE CONTACTOS Y QUIMIOPROFILAXIS. 1. GENERALIDADES
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La ejecucin de las actividades relacionadas con el estudio de contactos e indicaciones de quimioprofilaxis, contribuir a la disminucin de la incidencia de la TB en el pas. 7. OBJETVOS Identificar precozmente a las personas enfermas con TB, a travs del examen de los contactos. Prevenir el riesgo de enfermar, en el grupo de contactos de pacientes con TB. Examinar a los contactos censados de los casos de TB. Brindar educacin al paciente y familia. Prevenir el riesgo de enfermar de TB a pacientes con VIH, sin evidencia de enfermedad tuberculosa.
8. DEFINICIONES OPERACIONALES Contactos esperados: Son los contactos que se espera atender en un periodo. Se obtiene multiplicando el nmero total de casos por 5. Se estima como promedio 5 contactos por paciente. Contactos censados: Son los contactos que estn registrados en la tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos. Contactos examinados: Son los contactos que fueron examinados mediante algn procedimiento para descartar TB: examen clnico, baciloscopa (slo si el contacto tiene tos y catarro por ms de quince das) y otros. Contactos con TB: Son los contactos examinados y diagnosticados con TB (todas sus formas). Contactos con TB P BK (+): Son los contactos examinados y diagnosticados con TBP BK ( +). Contactos sanos menores de 5 aos censados de pacientes con TB P BK (+). Son los contactos menores de 5 aos que estn registrados en la tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos y que fueron considerados sanos. Contactos menores de 5 aos con quimioprofilaxis: Son los contactos menores de 5 aos sin evidencia de enfermedad tuberculosa, que estn recibiendo quimioprofilaxis con isoniacida.

9. ESTUDIO DE CONTACTOS
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Contactos son las personas que conviven con el enfermo de TB. El examen de contactos tiene como objetivo detectar casos de TB en este grupo de personas, y prevenir el riesgo de enfermar. Es prioritario el examen de contactos de un enfermo con TB P BK (+), porque son las personas que han estado expuestas al contagio y tienen mayor posibilidad de haberse infectado recientemente y desarrollar la enfermedad. Los pasos a seguir para un adecuado estudio de contactos sern los siguientes: Censo de contactos y visita domiciliaria, como responsabilidad de enfermera. Consulta mdica.
4.1. EXAMEN DE CONTACTOS EN NIOS MENORES DE 5 AOS A fin de permitir un mejor seguimiento en este grupo de contactos, por ser el de mayor riesgo, se deber realizar un examen mdico: al inicio del tratamiento del caso de TB. Se notificar como contacto examinado, al nio que el mdico del establecimiento de salud efectu un examen clnico. Si hay sospecha de tuberculosis, deber ser objeto de un estudio epidemiolgico, clnico, inmunolgico (PPD), radiolgico y bacteriolgico, de acuerdo a los criterios establecidos para el diagnstico de TB infantil. Los criterios de Stegen y Toledo sirven de gua para el diagnstico de la tuberculosis infantil, pero se deber tener en cuenta que en los nios menores de 5 aos es difcil la verificacin del puntaje. Si se hace el diagnstico de tuberculosis pulmonar, deber iniciarse el tratamiento antituberculoso. Si no se diagnostica enfermedad tuberculosa, administrar quimioprofilaxis (Ver flujograma 2).
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Flujograma 2. Examen de contactos en nios menores de 5 aos
Contacto menor de 5 aos
Consulta Mdica
Sano
Sospecha de TB
Se descarta TB: Sano
Se confirma TB
Quimioprofilaxis
4.2. EXAMEN DE CONTACTOS EN NIOS MAYORES DE 5 AOS Y ADULTOS Sin sntomas respiratorios: Se notificar como contacto examinado, a aquel contacto al cual se le realiz una entrevista de enfermera para brindarle educacin para la salud, quedando en observacin. De acuerdo a la entrevista de enfermera, se enviar a consulta mdica, de ser necesario (Ver flujograma 3). Con sntomas respiratorios: Se notificar como contacto examinado, aquel contacto que fuera calificado como S.R., y al que se le examin con dos o ms baciloscopas de esputo, independientemente del resultado obtenido. Deber ser anotado en el libro de registro de sintomticos respiratorios. Si las baciloscopas resultan positivas, se hace el diagnstico de tuberculosis pulmonar, debiendo iniciar tratamiento antituberculoso, de acuerdo a la norma nacional vigente. Si las tres baciloscopas son negativas, pasar a consulta mdica en el establecimiento de salud, para evaluacin clnica, que determinar la necesidad de la aplicacin de los procedimientos de seguimiento diagnstico. Si se diagnostica enfermedad tuberculosa, iniciar tratamiento antituberculoso. Si no se
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diagnostica enfermedad tuberculosa se brindar educacin para la salud, quedando en observacin (Ver flujograma 3).
Flujograma 3. Examen de contactos en nios mayores de 5 aos y adultos
Contactos mayores de 5 aos y adultos
Sin sntomas respiratorios
Con sntomas respiratorios
Entrevista de enfermera __________________ Consulta Mdica (cuando el contacto lo requiera)
3 baciloscopias Solicitadas por enfermera
Consulta Mdica
BK (neg)
BK (+)
Se descarta TB
Seguimiento diagnstico
TBP BK (+)
Sin TB
Con TB
Educacin para la Salud Observacin
10. QUIMIOPROFILAXIS 5.1. DEFINICIN Es la administracin de isoniacida a personas en riesgo de ser infectadas o de enfermar de tuberculosis.
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Su objetivo especfico es prevenir la enfermedad tuberculosa. La indicacin de la quimioprofilaxis, ser responsabilidad exclusiva del mdico tratante del establecimiento de salud. La organizacin y cumplimiento de la quimioprofilaxis, estar bajo responsabilidad de enfermera. 5.2. INDICACIONES Contactos menores de 5 aos de pacientes con TBP BK (+), con o sin cicatriz BCG, sin evidencia de enfermedad tuberculosa activa. ( Ver flujograma 2). Infectados por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH/SIDA), sin evidencia de enfermedad tuberculosa activa. 5.3. DOSIS Y DURACION La isoniacida se administrar a razn de 5 mg./kg./peso/da, sin exceder los 300 mg. diarios, tanto en nios como en adultos en una sola toma, por va oral. En los contactos menores de 5 aos de pacientes bacilferos, se administrar por un periodo de 6 meses. En las personas con infeccin por el VIH sin enfermedad tuberculosa, se administrar por 12 meses. 5.4. QUIMIOPROFILAXIS EN EL RECIN NACIDO
Todo recin nacido sin evidencia de enfermedad tuberculosa, contacto de madre con TBP BK (+), recibir isoniacida durante tres meses a la dosis ya establecida e inmediatamente despus se aplicar PPD:
Si el resultado del PPD es negativo, se vacunar con BCG y suspender la quimioprofilaxis. Si el resultado del PPD es positivo, prolongar la quimioprofilaxis hasta los 6 meses. Si no se cuenta con PPD, administrar quimioprofilaxis durante 6 meses y despus se aplicar BCG si el nio no estaba vacunado anteriormente (Ver flujograma 4). En los contactos lactantes no se deber suspender la lactancia materna. La conducta en el recin nacido de madre tuberculosa deber ser la siguiente: o No separar al nio de la madre a menos que est gravemente enferma. La madre deber usar pauelo o mascarilla como medida de prevencin cuando atienda al nio. o Si el recin nacido tiene evidencias de enfermedad tuberculosa, iniciar tratamiento.
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Flujograma 4. Atencin en el recin nacido de madre TBP BK (+)

Recien Nacido Contacto Madre TBP (+)
Consulta Mdica
Sospecha TB Flujograma 2
Sin enfermedad TB
Qimioprofilaxis Isoniacida por 3 meses
En Ausencia de PPD
Aplicar PPD
Quimioprofilaxis Isoniacida por 6 meses
PPD (+)
PPD (neg)
Vacuna BCG Si no fue vacunado incialmente
Enfermedad activa
Se descarta TB
Vacunar BCG Suspender QP
Tratamiento Antituberculoso
Quimioprofilaxis 3 meses ms
5.5. ADMINISTRACIN La quimioprofilaxis es gratuita en todos los establecimientos de salud (clnicas rurales y urbanas, centros de salud, hospitales municipales y hospitales generales). La administracin puede ser supervisada por un familiar o agente de salud capacitado para tal fin. Sin embargo, es responsabilidad del trabajador de salud, controlar este procedimiento mediante la entrega semanal del medicamento, y de ser posible realizar supervisin directa. Registrar las dosis recibidas en la tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos del caso ndice. Se deber brindar educacin para la salud a los padres o tutores de los menores de 5 aos, insistiendo en la importancia de la quimioprofilaxis como prevencin de la enfermedad tuberculosa, con el objetivo de garantizar la administracin diaria de isoniacida y evitar su interrupcin. En los lactantes, no deber suspenderse la lactancia materna. El trabajador de salud deber interrogar permanentemente sobre la presencia de alguna reaccin adversa: prdida de apetito, nuseas, vmitos, ictericia, coluria, dolor abdominal, fiebre,
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rash cutneo y otros. La presencia de alguno de estos sntomas debe ser motivo de suspensin de la quimioprofilaxis y evaluacin mdica inmediata.
11. INSTRUMENTOS DE REGISTRO 6.1. TARJETA DE CONTROL DE ASISTENCIA Y ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS La tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos (Ver anexos), es el instrumento que permite registrar la asistencia durante la administracin supervisada en boca del tratamiento antituberculoso, realizar el seguimiento a travs de la baciloscopa y peso mensual de los casos de TB, evaluar al paciente desde su ingreso y la evolucin hasta su egreso del programa. Tambin permite registrar el estudio y control de contactos. Para el estudio de contactos, se utilizar el reverso de la tarjeta para informar las siguientes actividades: o Censo de Contactos. o Examen de Contactos. o Control de la administracin de quimioprofilaxis en menores de 5 aos. La notificacin sobre el estudio de contactos y quimioprofilaxis, se har en el informe operacional trimestral del PCT, teniendo como nica fuente de datos la tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos del caso de TB. En los casos de pacientes VIH en quimioprofilaxis se registrara en la tarjeta de control de quimioprofilaxis para pacientes VIH, (Ver anexos).
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CAPITULO X TUBERCULOSIS Y VIH/SIDA 1. DEFINICION DE INFECION POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) En adultos y nios mayores de 18 meses, se considerara como infectada con el VIH a toda persona que tenga una prueba serolgica confirmatoria positiva, y esta asintomtico o su sintomatologa no cumple con los criterios necesarios para ser considerado como un caso SIDA. En nios menores de 18 meses, una prueba positiva para anticuerpos contra el VIH no ser definitiva, debido a la posibilidad que los anticuerpos presentes sean de origen materno. 2. DEFINICION DE CASO SIDA 2.1. CASO PROBABLE Toda persona que presente signos y sntomas compatibles con la definicin clnica de caso SIDA propuesta por la OMS: 2.1.1. En adultos Se refiere a la persona que en ausencia de causas conocidas de inmunosupresin tales como cncer, desnutricin severa u otras etiologas reconocidas y con una prueba positiva de anticuerpos VIH (dos principios diferentes de ELISA) y que presenten dos criterios mayores y uno menor. La presencia de Sarcoma de Kaposi generalizado o meningitis criptoccica, por si sola es suficiente para el diagnostico de SIDA. Criterios mayores Perdida de peso mayor o igual a 10 % del peso corporal. Diarrea crnica de ms de un mes de duracin. Fiebre prolongada de ms de un mes (intermitente o constante).
Criterios menores Tos persistente de ms de un mes. Dermatitis pruriginosa generalizada. Candidiasis orofarngea. Infeccin por Herpes simplex, progresiva y generalizada. Linfadenopatia generalizada. Enfermedades oportunistas tales como: tuberculosis, neumona por Pneumocystis carinii, entre otras. 2.1.2. En nios
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El SIDA peditrico,} se sospecha en un lactante o preescolar que presenta por lo menos dos de los siguientes criterios mayores asociados, con por lo menos uno de los siguientes criterios menores; en ausencia de causas conocidas de inmunosupresin tales como cncer o desnutricin severa u otras etiologas reconocidas y con una prueba de anticuerpos al VIH positiva (dos principios diferentes de ELISA). Criterios mayores Perdida de peso o crecimiento lento anormal. Diarrea crnica de ms de un mes de duracin. Fiebre prolongada de ms de un mes. Criterios menores Linfadenopatia generalizada. Candidiasis orofarngea. Infecciones comunes repetidas (otitis, faringitis, etc.) Tos persistente. Dermatitis generalizada. Infeccin VIH materna confirmada. 2.2. CASO CONFIRMADO Todo individuo infectado de VIH con un numero de linfocitos CD4 + menor de 200 / mm3, o en un porcentaje de linfocitos T CD4+ menor de 14 %, independientemente de su estado clnico. 3. MODO DE TRANSMISION Sexual: por medio de contacto heterosexual u homosexual con una persona infectada. Sangunea: por medio de transfusiones de sangre infectada o sus derivados y con jeringuillas u otros objetos contaminados. Transmisin vertical: de una madre infectada a su hijo durante el embarazo, en el momento del parto o con la lactancia materna. 4. PRUEBAS DIAGNOSTICAS EN SIDA Toda prueba de deteccin de la infeccin por VIH, constituye un examen auxiliar adicional y siempre voluntario y confidencial, respetando las disposiciones legales vigentes. En todos los casos deber realizarse acompaada de conserjera pre y post prueba. Las prueba para el tamisaje de la infeccin VIH pueden ser :Elisa, Imuno Dot, (confirmadas con otra Elisa o inmuno Dot de principio antihiginico diferente). Adems de la toma de una segunda muestra, tamizada con una Elisa o inmuno Dot de principio antignico diferente. Adems existen pruebas complementarias como Western Blot, Inmunofluoresencia.
5. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TB EN EL PACIENTE CON VIH POSITIVO. El medico tratante, ser responsable de diagnosticar la presencia de TB pulmonar y extrapulmonar.

En toda persona VIH (+) se debe descartar TB, para lo cual se debe efectuar: 5.1. ANAMNESIS EXHAUSTIVAS SOBRE Antecedentes de tos y catarro. Cualquier manifestacin sugestiva de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar. Tratamientos antituberculosos previos. Resistencia a drogas antituberculosas. Contacto con personas con cualquiera de los antecedentes anteriores.
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5.2. EXAMEN CLNICO COMPLETO BUSCANDO SIGNOS DE TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR. 5.3. EXMENES COMPLEMENTARIOS
PULMONAR Y
Si presenta sintomatologa (tos y catarro) o signos respiratorios se realizaran tres baciloscopas y un cultivo. Se obtendrn radiografas de trax. Si la baciloscopas resultaren negativa y la radiografa de trax es anormal, el medico tratante, realizara el diagnostico diferencial y determinara si existe enfermedad tuberculosa pulmonar. En las personas VIH (+) que presenten fuerte sospecha de TB pulmonar y el examen de esputo no permita confirmar la enfermedad, se extremaran los recursos diagnsticos. Cuando se sospecha una TB extrapulmonar se debern efectuar los estudios bacteriolgicos e histopatolgicos del tejido afectado. En todos los casos de diagnostico, las micobacterias aisladas en cultivo debern ser identificadas y realizar pruebas de sensibilidad a los medicamentos antituberculosos.
5.4. CONDUCTA TERAPUTICA Si por cualquiera de los mtodos citados, se llega al diagnostico de TB pulmonar o extrapulmonar, sin antecedentes de tratamiento anterior para TB, se deber iniciar un esquema de tratamiento acortado para casos nuevos 2HREZ/ 4(RH)3. En caso de que el paciente este tambin en terapia con antiretrovirales inhibidores de proteasa, se deber evaluar el uso de la rifampicina en el tratamiento de laTB. Si el paciente, es calificado como antes tratado (recada, abandono recuperado, fracaso al esquema acortado de tratamiento), deber iniciar, un esquema de retratamiento, segn lo establecido en la presente norma.
6. PREVENCION DE LA TUBERCULOSIS EN PACIENTES VIH/SIDA Quimioprofilaxis La eficacia de la quimioprofilaxis para disminuir el riesgo de enfermar con tuberculosis de las personas infectadas con el Bacilo de Koch, ha sido suficientemente probada.
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Toda persona VIH (+) sin evidencia de enfermedad tuberculosa, deber recibir quimioprofilaxis con Isoniacida a dosis de 5mg/Kg. de peso por da, por un periodo de 12 meses. 4.4
CAPITULO XI
FACTORES DE RIESGO, Y MANEJO CLINICO DEL PACIENTE CON TUBERCULOSIS EN RIESGO DE MORIR
En la actual era de la quimioterapia contra la TB, la principal causa de muerte no es atribuida a la enfermedad misma, sino a condiciones asociadas. Las pautas de calificacin de gravedad inicial y manejo del paciente con TB en riesgo de morir, permitirn brindar una atencin de calidad y evitar los fallecimientos, ya que con la aplicacin de medidas diagnsticas y teraputicas mnimas, se puede conseguir la recuperacin de los pacientes y mejorar su calidad de vida. 1. FACTORES DE RIESGO DE MUERTE EN TUBERCULOSIS 1.1. FACTORES RELACIONADOS AL PACIENTE Dficit inmunolgico. Alteraciones fisiolgicas Desnutricin severa Comorbilidad o complicaciones asociadas. 1.2. FACTORES RELACIONADOS AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Demora diagnostica y teraputica Inadecuada calificacin de gravedad inicial y riesgo de muerte en TB. 3. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION EN PACIENTES GRAVES Es importante que el personal de salud tenga conocimiento sobre la enfermedad tuberculosa; fisiopatologa, mecanismos de contagio, signos y sntomas de alarma que permitan identificar en forma oportuna al paciente para su atencin hospitalaria.
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Segn el caso, los pacientes graves sern hospitalizados en el servicio o especialidad que sea necesario. La hospitalizacin solo debe ser indicada cuando sea estrictamente necesaria, evitando estancias prolongadas. Las indicaciones de hospitalizacin se dan en aquellas condiciones que complican la evolucin de un paciente con TB. Tales como: 2.1. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA La insuficiencia respiratoria se produce cuando hay una alteracin significativa del intercambio gaseoso debido a una serie de factores como atelectasia, derrame pleural masivo o hidroneumotorax a tensin, infeccin respiratoria sobr agregada y hemoptisis (Ver flujograma 5).
FLUJOGRAMA NO. 5. TRATAMIENTO DE ESTABLECIMIENTOS ATENCIN PRIMARIA
LA
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
EN
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FLUJOGRAMA 6. TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN EL HOSPITAL
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2.2. HEMOPTISIS
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Por razones de aplicacin clnica, se ha elegido la siguiente clasificacin de severidad en hemoptisis. Leves: menos de 50 cc/24 horas; moderadas: 50 -600 cc/24 horas; severas: mas de 600 cc/24 horas; exanguinantes: mayor de 1000 cc/24 horas. La hemoptisis se reconoce adems por: Insuficiencia circulatoria o respiratoria. Esta fase se manifiesta por hipotensin sistmica, taquicardia o taquipnea, dificultad respiratoria, cianosis o estertores difusos. Los pacientes que presentan hemoptisis fallecen ms por problemas respiratorios que circulatorios, debido a que la presencia de grandes cantidades de sangre en el rbol traqueo bronquial posibilita la inundacin de reas del aparato respiratorio indemnes que dificultan el intercambio gaseoso. La velocidad del sangrado mayor de 25 cc /horas es un signo de alarma. En la radiografa de trax, se evidencian opacidades homogneas difusas que sugieren sangrado capilar en grandes cantidades. La presencia de sangre en el rbol respiratorio, puede impedir interpretar adecuadamente la radiografa de trax por lo que no hay que tomar decisiones apresuradas. Generalmente, cuando se trata de sangre aspirada, cinco a siete das despus las imgenes desaparecen. Una hemoptisis severa, puede afectar drsticamente el intercambio gaseoso, produciendo acidosis respiratoria o metablica, o ambas, y esto conduce a la insuficiencia respiratoria o muerte. De ser posible, se solicitar anlisis de gases arteriales. El hematocrito deber valorarse con mucho cuidado porque inicialmente puede ser normal, por eso hay que solicitar el control correspondiente en el transcurso de la evaluacin a fin de determinar la gravedad de la hemorragia y la necesidad de transfusin. El tratamiento recomendado (Ver flujograma 6) esta dirigido a: Medidas de soporte que incluyan oxigenoterapia y mantenimiento de la estabilidad hemodinmica. Si es necesario, transfundir sangre u otros expansores de volumen. Es importante mantener la permeabilidad de la va area. Colocar a los pacientes en una posicin adecuada para evitar la aspiracin de sangre hacia el pulmn contralateral, apoyando el pulmn afectado sobre la cama. En casos extremos, cuando el paciente se este ahogando, puede ser necesaria la intubacin endotraqueal y la aspiracin intensa para mantener una va respiratoria adecuada y permitir el acceso al soporte ventilatorio. En la hemoptisis masiva la perdida puede ser incontrolable y condicionar la muerte. Las medidas para detener el sangrado son controversiales. En algunos casos, si la condicin del paciente lo permite, se puede hacer broncoscopa para identificar el lugar del sangrado e indicar la reseccin quirrgica. Se recomienda hacer todos los procedimientos, en un mismo tiempo en sala de operaciones.
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FLUJOGRAMA 7. TRATAMIENTO DE LA HEMOPTISIS
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2.3. INFECCIONES RESPIRATORIAS
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La infeccin respiratoria baja en el paciente con tuberculosis, corresponde con la definicin clsica de neumona en el sentido de que es la infeccin que compromete el parnquima pulmonar producida por la invasin de microorganismos. Su gravedad oscila desde cuadros leves en paciente no deteriorados o con enfermedad tuberculosa estable a cuadros graves en aquellos pacientes con grandes daos pulmonares o mltiples factores de riesgo o comorbilidad. Los mtodos complementarios para el diagnostico de la infeccin del tracto respiratorio inferior (neumona sobreaadida) son destinado a tres fines: 4. Obtener confirmacin de que el parnquima pulmonar est afectado, independientemente de la lesin tuberculosa preexistente y qu amplitud tiene esta lesin. Para esto es preciso una radiografa de trax. 5. Identificar al agente etiolgico: exmenes microbiolgicos y serolgicos 6. Evaluar la condicin general del paciente: laboratorio en general y anlisis de sangre. La TB produce las condiciones necesarias para la sobre infeccin por otros grmenes. Para su atencin remitirse a el flujograma 8.
FLUJOGRAMA 8. TRATAMIENTO DE INFECCIN RESPIRATORIA BAJA EN CENTROS DE SALUD
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FLUJOGRAMA 9. TRATAMIENTO NEUMOTORAX ESPONTANEO.
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2.4. REACCIONES ADVERSAS A FRMACOS ANTITUBERCULOSOS
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La presencia de RAFA grave, es indicacin inmediata de hospitalizacin, debido a la necesidad de profundizar su estudio; identificar el agente causal y efectuar en algunos casos, la desensibilizacin con la intencin de reinstalar la terapia. Para instrucciones sobre su manejo revisar el capitulo VI. 2.5. FORMAS GRAVES DE LA TUBERCULOSIS Estas son: TB meningoencefalica, miliar, multisistmica, poliserosistis, complicaciones de la TB que originan: desequilibrio hidroelectroltico, retencin nitrogenada, desnutricin y secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. La atencin se dirige a iniciar precozmente el tratamiento antituberculoso y dar terapia de sostn para controlar las complicaciones subyacentes. 2.6. DESNUTRICIN SEVERA La desnutricin moderada y severa amerita un manejo cuidadoso en la hospitalizacin, para lo que se requiere un trabajo conjunto con el nutricionista. En los casos de TB avanzada o enfermedades asociadas, pueden presentarse formas severas de desnutricin. Es por ello que deber realizarse una exhaustiva evaluacin clnica y nutricional a cargo del medico especialista tratante, con el apoyo de un nutricionista, quienes conjuntamente elaboraran un plan de recuperacin nutricional. 2.7. ENFERMEDADES CONCOMITANTES La TB puede estar asociada a otras patologas, tales como VIH/SIDA, diabetes mellitus, insuficiencia heptica, insuficiencia renal u otros estados de inmunosupresin o inmunodeficiencia. En la asociacin VIH/SIDA existe alta letalidad, debido a enfermedades o complicaciones con el VIH o por diagnsticos y tratamientos tardos. Por tal razn, el seguimiento diagnostico debe hacerse en un periodo no mayor de siete das, incluyendo un adecuado diagnostico diferencial, e iniciar el tratamiento antituberculoso sin esperar el resultado de cultivo. La diabetes mellitus asociada a TB tambin ha sido relacionada con letalidad, por lo que ante su presencia es necesario no demorar el tratamiento. En los casos de insuficiencia heptica y renal hay que tener cuidado con la utilizacin de los frmacos y adecuar las dosis a la insuficiencia, por el alto riesgo de reacciones adversas que pueden poner en peligro la vida del paciente.

CAPITULO XII
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SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACIN OPERACIONAL Y EPIDEMIOLGICA .

La informacin operacional y epidemiolgica del PNCT, generada desde el propsito principal, su utilizacin para la toma de decisiones. nivel local, tiene como
En tal razn, se ha organizado un sistema de registro e informacin operacional y epidemiolgico (SIOE) del PNCT, el que est constituido por un conjunto de instrumentos de registro e informacin, que permite una adecuada y oportuna recoleccin y anlisis de la informacin operacional y epidemiolgica del PNCT. El registro, procesamiento y anlisis de la informacin operacional y epidemiolgica es responsabilidad del equipo multidisciplinario del PNCT, segn los niveles de organizacin funcional: nacional, provincial y/o reas del Distrito Nacional y local (clnicas rurales y urbanas, centros de salud, hospitales municipales y hospitales generales). El coordinador del PCT, segn nivel, es responsable de convocar al equipo multidisciplinario correspondiente, al final de cada trimestre, para hacer la revisin de la calidad de los datos generados, efectuar el llenado del informe operacional y la remisin al nivel inmediatamente superior . 1. CARACTERSTICAS DEL SIOE Se ejecuta en todos los niveles: nacional, provincial y local. Garantiza la recoleccin de informacin, en forma oportuna y confiable Permite el registro de la informacin, a medida que se desarrollan las actividades. Permite elaborar informes peridicos y regulares. Tiene un mecanismo regular de retroalimentacin. Est coordinado con el sistema de vigilancia epidemiolgica de la SESPAS.
2. OBJETIVOS Constituyen objetivos del SIOE: Analizar la situacin operacional y epidemiolgica en el control de la TB. Identificar problemas operacionales oportunamente y plantear soluciones, de acuerdo a la realidad local. Garantizar la oportuna notificacin de casos. Realizar el correcto anlisis e interpretacin de datos, relativos a la deteccin, diagnstico y tratamiento de casos. Medir el cumplimiento del tratamiento antituberculoso, a travs de los estudios de cohortes. Tomar decisiones basadas en los resultados del anlisis de la informacin: humanos, financieros y materiales e insumos. Establecer las tendencias epidemiolgicas, que permitan formular objetivos y metas apropiadas para el futuro.
3. COMPONENTES DEL SIOE

Funcionalmente el SIOE del PNCT, tiene los siguientes componentes: 3.1. INSTRUMENTOS DE REGISTRO Libro de registro de sintomticos respiratorios Libro de registro de bacteriologa en tuberculosis Libro de registro y seguimiento de casos de tuberculosis
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3.2. INSTRUMENTOS DE INFORMACIN Informe operacional trimestral Estudio de cohortes semestral
3.3. ANLISIS DE INDICADORES Indicadores operacionales Indicadores epidemiolgicos
4. INSTRUMENTOS DE REGISTRO 4.1. LIBRO DE REGISTRO DE SINTOMTICOS RESPIRATORIOS En base a este registro se elaborar el informe operacional trimestral: A - Deteccin y Diagnstico de Casos,( tems 1, 2, 3, 4 y 5). (Ver anexos)
4.2. LIBRO DE REGISTRO DE BACTERIOLOGIA EN TUBERCULOSIS: En base a este Registro se elaborar el informe operacional trimestral: (A - Deteccin y Diagnstico de Casos, tems 6, 7, 8, 9, 10 11 y 12). (Ver anexos)
4.3. LIBRO DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE CASOS DE TUBERCULOSIS: Este libro es la fuente de datos para realizar el informe operacional y los estudios de cohortes de tratamiento diferenciados, permite efectuar la evaluacin de la eficiencia y eficacia del tratamiento, as como determinar los problemas operacionales en relacin a este aspecto fundamental del control de la tuberculosis. Para facilitar el cruce de informacin entre el libro de registro y seguimiento de pacientes, y el informe operacional trimestral, deber trazarse una lnea roja al trmino del trimestre correspondiente, la numeracin es correlativa y se inicia el 01 de enero y termina el 31 de diciembre de cada ao. La informacin necesaria para realizar un adecuado manejo del libro de registro y seguimiento de pacientes, se obtendr a travs de: La ficha clnica del paciente con tuberculosis. Tarjetas de control de asistencia y administracin de medicamentos. Hoja de referencia de pacientes.
o o o

o Hoja de transferencia de pacientes.
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En base a este registro, se elaborar el informe operacional trimestral: Items B, C, D, E, F, G, H, I, J, K, L y M.
Los Items L y M del informe operacional, se elaborarn en base a las tarjetas de control de asistencia y administracin de medicamentos.
5. INSTRUMENTOS DE INFORMACION 5.1. INFORME OPERACIONAL TRIMESTRAL Permite consolidar en un slo formato la mayor parte de la informacin requerida para la elaboracin de los respectivos indicadores de proceso (deteccin de casos, control de contactos, quimioprofilaxis, etc.) El llenado del informe operacional ser responsabilidad del equipo multidisciplinario del PNCT, en todos los establecimientos de salud. Esta informacin deber ser remitida al nivel inmediato superior terminado el trimestre. Se recomienda realizar reuniones tcnicas de trabajo en forma trimestral para la recoleccin de la informacin y el anlisis de los indicadores operacionales y epidemiolgicos, para la toma de decisiones y acciones, teniendo como base los libros de registro y tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos. El flujo de informacin es de los establecimientos de salud (clnicas rurales y urbanas, centros de salud, hospitales municipales, y hospitales generales) a la Direccin Provincial y/o rea de salud del Distrito Nacional correspondiente. El responsable del PCT de la Direccin Provincial y/o reas de salud, del Distrito Nacional, remitir los informes consolidados por trimestres (previamente revisados por l mismo y por su respectivo Director), a la Direccin del PNCT. Este formato servir para consolidar informacin operacional en forma trimestral, semestral y anual, para lo cual deber marcar el casillero correspondiente (Ver anexos). El responsable del PCT de la Direccin Provincial y/o reas de salud del Distrito Nacional, remitir a la Direccin del PNCT, el informe operacional trimestral y anual de su mbito de influencia, de acuerdo al siguiente cronograma: Primer trimestre : ltima semana de abril Segundo trimestre : ltima semana de julio

Tercer trimestre Cuarto trimestre y condensado anual : ltima semana de octubre : ltima semana de enero del ao siguiente.
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5.2. EVALUACIN POR ESTUDIOS DE COHORTES DE TRATAMIENTO Es el mtodo cientfico aceptado por OPS/OMS para evaluar el tratamiento antituberculoso y que permite encontrar indicadores de eficiencia tcnica y eficacia. Se evaluar la eficiencia y eficacia del tratamiento antituberculoso administrado, de acuerdo a la condicin de ingreso y esquema de tratamiento recibido, para lo cual se diferenciarn 5 cohortes de tratamiento en forma semestral. Para los enfermos nuevos con TB P BK (+), que ingresen al esquema de tratamiento acortado (2RHZE/4R3H3). Para los enfermos nuevos con asociacin TB P BK (+) / SIDA, que ingresen al esquema de tratamiento acortado (2RHZE/4R3H3). Para los enfermos antes tratados recadas, con TB pulmonar, con baciloscopa positiva, que ingresen al esquema de retratamiento 2RHZES-1RHZE/5(RHE)3. Para los enfermos antes tratados abandonos recuperados, con TB pulmonar, con baciloscopa positiva, que ingresen al esquema de retratamiento 2RHZES-1RHZE/5(RHE)3. Para los enfermos con TB pulmonar que fracasan al esquema acortado de tratamiento, con baciloscopa positiva, confirmado con cultivo, e ingresen al esquema de retratamiento 2RHZES1RHZE/5(RHE)3.
Sobre el nmero de pacientes ingresados a una cohorte, se establece la distribucin de las causas de egreso. A la cohorte se ingresa y egresa una sola vez. No se puede analizar la cohorte, hasta que el ltimo paciente ingresado haya tenido tiempo de egresar. La cohorte es un instrumento para el anlisis, toma de decisiones y acciones en el nivel local, provincial y nacional. Se recomienda realizar reuniones tcnicas de trabajo para la recoleccin de la informacin y el anlisis de los indicadores de eficiencia y eficacia, teniendo como base el libro de registro y seguimiento de pacientes y el informe operacional trimestral. 5.2.1. Evaluacin por estudio de cohorte: esquema de tratamiento acortado
Condicin de ingreso Se realizarn dos cohortes diferenciadas Constituida por los enfermos nuevos con TB pulmonar con baciloscopa positiva. Constituida por los enfermos nuevos asociacin tuberculosis pulmonar con baciloscopa positiva TBP BK (+) / SIDA. Ingresaron al PCT del establecimiento en un perodo determinado:

o o Primer Semestre: 01 de enero al 30 de junio 01 de julio al 31 de diciembre
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Segundo Semestre:
Recibieron el esquema de tratamiento acortado: 2RHZE/4(RH) 3 (50 dosis diaria / 50 dosis tres veces por semana) x 6 meses. Condicin de egreso Curado.- Paciente que termin el esquema de tratamiento indicado de acuerdo su condicin de ingreso y sale de alta con BK (neg) en el ltimo mes de tratamiento. Tratamiento terminado.- Paciente que termino el esquema de tratamiento acortado de acuerdo su condicin de ingreso y sale de alta, sin baciloscopa en el ltimo mes de tratamiento. Abandono.- Paciente que no acude a recibir tratamiento por ms de 30 das consecutivos. Transferencia sin confirmar.- Son los enviados a otros establecimientos de salud, de los cuales no se tiene informacin hasta el final del tratamiento. Se recomienda usar todos los diferentes medios de comunicacin a su alcance para confirmar las transferencias. Fracaso.- Paciente con esquema de tratamiento acortado, que mantiene baciloscopas positivas o que a partir del 4to. Mes de tratamiento vuelve a tener baciloscopas positivas. No hay fracaso sin cultivo positivo. Fallecido.- pacientes que mueren durante el tratamiento, por cualquier causa.
Motivos de exclusin del estudio de cohorte RAFA., que haya significado modificacin del esquema de tratamiento. Irregularidad del tratamiento.- Casos que a la fecha de la evaluacin de las diversas cohortes continan con el mismo tratamiento por irregularidad en su asistencia. Menores de 7 aos con TB Pulmonar con BK (+).- Ya que por razones del tratamiento no se les administra etambutol. Otros.- (especificar) pacientes que por otras circunstancias no fueron incluidos en la cohorte, como por ejemplo: Pacientes con enfermedades concomitantes, como diabetes, insuficiencia renal crnica, trastornos hepticos, que obligan a modificar el esquema de tratamiento y pacientes en espera de resultado de cultivo. Envo de resultados El Responsable del PCT de la Direccin Provincial de Salud y/o reas de salud del Distrito Nacional, deber remitir el consolidado de los estudios de cohortes de los enfermos nuevos con TB P BK (+), atendidos en los establecimientos de salud de su rea de influencia al PNCT SESPAS, en las siguientes fechas: siguiente. 5.2.2. Evaluacin por estudio de cohorte: esquema de retratamiento Condicin de ingreso siguiente. Estudio de cohorte del primer semestre: segunda quincena del mes de abril del ao Estudio de cohorte del segundo semestre: segunda quincena de octubre del ao

o o o Se realizaran tres cohortes diferenciadas:
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Constituida por los enfermos antes tratados recadas, con TB P BK (+). Constituida por los enfermos antes tratados abandonos recuperados, con tuberculosis pulmonar, con baciloscopa positiva. Constituida por los enfermos con TB pulmonar, que fracasan al esquema de tratamiento acortado, con baciloscopa positiva, confirmado con cultivo. Ingresaron al PCT del establecimiento en un perodo determinado: Primer Semestre: 01 de enero al 30 de junio Segundo Semestre:01 de julio al 31 de diciembre Recibieron el esquema de retratamiento: 2RHZES-1RHZE/5(RHE)3. (75 dosis diaria / 60 dosis tres veces por semana) x 8 meses.
o o
Condicin de egreso Curado.- Paciente que termin el esquema de tratamiento indicado de acuerdo su condicin de ingreso y sale de alta con BK (neg) en el ltimo mes de tratamiento. Tratamiento terminado.- Paciente que termino el esquema de retratamiento de acuerdo su condicin de ingreso y sale de alta, sin baciloscopa en el ltimo mes de retratamiento. Abandono.- Paciente que no acude a recibir tratamiento por ms de 30 das consecutivos. Transferencia sin confirmar.- Son los enviados a otros establecimientos de salud, de los cuales no se tiene informacin hasta el final del tratamiento. Se recomienda usar todos los diferentes medios de comunicacin a su alcance para confirmar las transferencias. Fracaso.- Paciente con esquema retratamiento, que mantiene baciloscopas positivas o que a partir del 4to. mes de tratamiento vuelve a tener baciloscopas positivas. No hay fracaso sin cultivo positivo. Fallecido.- pacientes que mueren durante el tratamiento, por cualquier causa. Motivos de exclusin del estudio de cohorte RAFA.- Reacciones adversas a frmacos antituberculosos, que haya significado modificacin del esquema de tratamiento. Irregularidad del tratamiento.- Casos que a la fecha de la evaluacin de las diversas cohortes continan con el mismo tratamiento por irregularidad en su asistencia. Menores de 7 aos con TB P BK (+).- Ya que por razones del tratamiento no se les administra etambutol. Otros.- (especificar) pacientes que por otras circunstancias no fueron incluidos en la cohorte, como por ejemplo: Pacientes con enfermedades concomitantes, como diabetes, insuficiencia renal crnica, trastornos hepticos, que obligan a modificar el esquema de tratamiento y pacientes en espera de resultado de cultivo. Envo de resultados
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El Responsable del PCT de la Direccin Provincial de Salud y/o reas de salud del Distrito Nacional, deber remitir el consolidado de los estudios de cohortes de los enfermos antes tratados (recadas, abandonos recuperados y fracasos) con TB P BK (+), atendidos en los establecimientos de salud de su rea de influencia al PNCT - SESPAS, en las siguientes fechas: siguiente. Estudio de cohorte del segundo semestre: segunda quincena de enero del ao subsiguiente. Estudio de cohorte del primer semestre: segunda quincena del mes de julio del ao
6. ANLISIS DE INDICADORES Los indicadores son generalmente nmeros, porcentajes, razones, proporciones o tasas, que sirven para medir el nivel de ejecucin de una actividad o una condicin epidemiolgica en el control de la tuberculosis. Los indicadores epidemiolgicos, sirven para medir la magnitud del problema de la tuberculosis, en el mbito nacional, provincial y local. Los indicadores operacionales, sirven para medir la eficiencia y eficacia de las actividades en el control de la tuberculosis. El producto final del SIOE, es el anlisis e interpretacin de los indicadores, elementos bsicos para la toma de decisiones para la gestin en el PNCT. Del informe operacional y los estudios de cohorte como instrumentos para evaluar la eficiencia y eficacia del PNCT se pueden obtener los indicadores. Estos indicadores debern ser elaborados y analizados en los niveles: local y provincial y/o reas de salud del Distrito Nacional, permitiendo a partir de su interpretacin mejorar o reforzar los aspectos de gestin que sean necesarios.

INDICADORES EPIDEMIOLGICOS Tasa de morbilidad = Total de Casos de TB Poblacin Total Anual Casos nuevos Poblacin Total Anual Casos nuevos TB P BK (+) Poblacin Total Anual N de meningitis TB < 5 aos Poblacin Total < 5 aos N de fallecidos por TB Poblacin Total Anual N de fallecidos Total de Casos de TB x 100,000 hab.
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Tasa de incidencia
x 100,000 hab.
Tasa de incidencia TB P BK (+)
x 100,000 hab.
Tasa de meningitis TB menores de cinco aos Tasa de mortalidad Fuente: Certificado de defuncion Proporcin de fallecidos durante el tratamiento
x 100,000 hab.
x 100,000 hab.
x 100
INDICADORES OPERACIONALES DE DETECCION (Fuente: Libro de registro de sintomticos resp) PROPORCIN DE S.R. IDENTIFICADOS ENTRE LOS S.R. ESPERADOS: N de S.R. Identificados N de S.R. Esperados x 100 META: 100%
PROPORCIN DE S.R. EXAMINADOS ENTRE LOS S.R. IDENTIFICADOS: N de S.R. Examinados N de S.R. Identificados x 100 META: 100%
PROPORCIN DE S.R. EXAMINADOS BK (+) ENTRE LOS S.R. EXAMINADOS: N de S.R. Examinados BK (+) N de S.R. Examinados x 100
PROMEDIO DE BACILOSCOPA DE DIAGNSTICO ENTRE LOS S.R. EXAMINADOS: N de baciloscopas de diagnstico N de S.R. Examinados META: 3
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N de baciloscopas de diagnstico positivas N total de baciloscopas de diagnstico
x 100
PROMEDIO DE BACILOSCOPAS POR DA POR LABORATORIO: N de BK de Dx + BK de control N de das trabajados
META

INDICADORES OPERACIONALES DE SEGUIMIENTO (Fuente: Libro de registro de casos) PROPORCIN DE CASOS DE TB PULMONAR NUEVOS ENTRE TOTAL DE CASOS NUEVOS TB: N de casos con TB pulmonar nuevos Total de casos nuevos con TB x 100
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PROPORCIN DE CASOS DE TB PULMONAR BK (+) NUEVOS ENTRE TOTAL DE CASOS NUEVOS TB PULMONAR: N de casos con TB pulmonar BK (+) nuevos Total de casos nuevos con TB Pulmonar x 100
PROPORCIN DE CASOS DE TB NUEVOS ENTRE TOTAL DE CASOS DE TB: N de casos con TB nuevos Total de casos de TB x 100
PROPORCIN DE CASOS DE TB RECAIDAS ENTRE TOTAL DE CASOS DE TB: N de casos con TB recaidas Total de casos de TB x 100
PROPORCIN DE CASOS DE TB ABANDONOS RECUPERADOS ENTRE TOTAL DE CASOS DE TB: N de casos con TB abandonos recuperados Total de casos de TB x 100
PROPORCIN DE CASOS DE TB FRACASOS ENTRE TOTAL DE CASOS DE TB: N de casos con TB fracasos Total de casos de TB x 100
PROPORCIN DE CASOS CON ASOCIACION VIH-SIDA/TB ENTRE TOTAL DE CASOS DE TB: N de casos con Asociacin VIH-SIDA/TB Total de casos de TB PROPORCIN DE RAFA ENTRE TOTAL DE CASOS DE TB: N de RAFA Total de casos de TB x 100 x 100

INDICADORES OPERACIONALES DE SEGUIMIENTO (Fuente: Tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos) PROPORCIN DE CONTACTOS CENSADOS ENTRE LOS CONTACTOS ESPERADOS: N de contactos censados N de contactos esperados x 100 META: 100%
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PROPORCIN DE CONTACTOS EXAMINADOS ENTRE LOS CONTACTOS CENSADOS: N de contactos examinados N de contactos censados x 100 META: 100%
PROPORCIN DE CONTACTOS CON TB ENTRE LOS CONTACTOS EXAMINADOS: N de contactos con TB N de contactos examinados x 100
PROPORCIN DE CONTACTOS CON TB BK (+) ENTRE LOS CONTACTOS CON TB: N de contactos con TB BK (+) N de contactos con TB PROPORCIN DE QUIMIOPROFILAXIS EN MENORES DE 5 AOS: N de contactos con quimioprofilaxis < 5 aos N de contactos < 5 aos censados de pac. BK (+) x 100 META: 100% x 100
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INDICADORES DE ESTUDIO DE COHORTES DE TRATAMIENTO: DE EFICIENCIA DEL TRATAMIENTO N total de curados N total de casos ingresados DE EFICACIA DEL TRATAMIENTO N total de curados + N total de tratamientos terminados N total curados + tratamientos terminados + fracasos PROPORCION DE CURADOS N total de curados N total de casos ingresados PROPORCION DE TRATAMIENTOS TERMINADOS N total de tratamientos terminados N total de casos ingresados PROPORCION DE ABANDONOS N total de abandonos N total de casos ingresados PROPORCION DE TRANSFERENCIAS SIN CONFIRMAR N total de transferencias sin confirmar N total de casos ingresados PROPORCION DE FRACASOS N total de fracasos N total de casos ingresados PROPORCION DE FALLECIDOS N total de fallecidos N total de casos ingresados XITO DE TRATAMIENTO N total de curados + N total de tratamientos terminados N total de casos ingresados x 100 x 100 x 100 x 100 x 100 x 100 x 100 x 100 x 100
Estos indicadores debern ser trabajados para cada una de las cohortes de tratamiento.

XIII PROGRAMACIN Y CONTROL LOGISTICO 1. GENERALIDADES
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La provisin oportuna y regular de medicamentos antituberculosos, insumos de laboratorio para bacteriologa y otros suministros necesarios para el programa, as como su utilizacin adecuada, son condiciones indispensables para que un PNCT tenga xito, y se aplique adecuadamente la estrategia DOTS/TAES. Los responsables de la conduccin del PNCT en el nivel nacional, provincial y reas de salud del Distrito Nacional, tienen como funciones: Formular y consolidar la programacin anual de insumos (medicamentos, e insumos de laboratorio). Realizar el control y evaluacin de la correcta utilizacin de insumos (medicamentos, e insumos de laboratorio). Las actividades para la adecuada gestin en la provisin, distribucin, almacenamiento y control de los medicamentos e insumos de laboratorio, estarn destinadas a garantizar: Tratamientos antituberculosos completos, para todos los enfermos de TB detectados y registrados Insumos de laboratorio para la realizacin de la deteccin y diagnstico bacteriolgico de casos de TB. Insumos de laboratorio, para el control bacteriolgico del paciente con tuberculosis, durante tratamiento. Formatos e instrumentos de registro. 2. PROGRAMACION Con la finalidad de que las provincias y reas de salud del Distrito Nacional, tengan suficientes medicamentos e insumos de laboratorio, debern utilizar el modulo de programacin (Ver anexos) , para calcular el requerimiento de medicamentos e insumos de laboratorio. Durante la primera quincena del mes de noviembre de cada ao, cada establecimiento de salud realizar su programacin de necesidades de medicamentos e insumos de laboratorio correspondientes al siguiente ao. En la segunda quincena del mes de noviembre de cada ao, el nivel provincial tiene la responsabilidad de consolidar la programacin de los establecimientos de salud de su mbito de influencia, en reuniones de trabajo con los equipos del PCT locales.
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El consolidado provincial, deber ser remitido a la Direccin del PNCT, la primera quincena del mes de diciembre, para elaborar la programacin nacional. Los criterios tcnicos para realizar la programacin, segn actividades del PNCT son: Deteccin de casos: Sintomticos respiratorios esperados y baciloscopas de diagnstico esperadas. Se considerar como consultantes mayores de 14 aos, a todas las atenciones que por cualquier motivo, para este grupo de edad, realicen los establecimientos de salud. ste dato, deber ser obtenido de las estadsticas de atencin de cada establecimiento de salud y ser consolidado a nivel de reas de Salud, Provincial y nacional, segn corresponda Diagnstico de casos: Casos estimados de acuerdo a antecedentes de tratamiento: nuevos y antes tratados Seguimiento de casos: Baciloscopas de control esperadas, de acuerdo a los casos estimados: nuevos y antes tratados. Necesidades de medicamentos: o Esquemas de tratamiento acortado. o Esquemas de retratamiento. o Quimioprofilaxis en nios menores de 5 aos, sin evidencia de enfermedad tuberculosa, contactos de pacientes con TB P BK (+). o Quimioprofilaxis en personas con VIH, sin evidencia de enfermedad tuberculosa. Necesidades de insumos de laboratorio para baciloscopas: Insumos de laboratorio para la realizacin de baciloscopas de diagnstico y control. Estos criterios tcnicos de programacin, se aplicarn a travs de un formato nico a nivel nacional (Ver anexos). Se considerarn las siguientes metas operacionales para la programacin: Identificar al 100% de los S.R. Esperados. Examinar con 3 baciloscopas al 100% de los S.R. Identificados Administracin de medicamentos al 100% de pacientes diagnosticados con TB. Controlar al 100% de enfermos en tratamiento, a travs de las baciloscopas de control mensual. Quimioprofilaxis al 100% de menores de 5 aos sin evidencia de enfermedad tuberculosa, contactos de pacientes con TB P BK (+). Quimioprofilaxis al 100% de personas VIH, sin evidencia de enfermedad tuberculosa. 3. DISTRIBUCION El nivel nacional del PNCT, garantizar el aprovisionamiento, almacenamiento y conservacin de los medicamentos e insumos de laboratorio, los que sern distribuidos a las Direcciones
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Provinciales y reas de salud del Distrito Nacional trimestralmente, segn modulo de programacin e informes operacionales trimestrales, manteniendo un stock mnimo de reserva de 6 meses. Las Direcciones Provinciales y/o reas de salud del Distrito Nacional, garantizarn el almacenamiento y conservacin de los medicamentos e insumos de laboratorio recibidos por el nivel nacional, los que sern distribuidos trimestralmente a los establecimientos de salud de su rea de influencia, segn programacin e informes operacionales trimestrales, tratando de mantener un stock mnimo de reserva de 3 meses. Para garantizar el adecuado proceso de distribucin, almacenamiento y conservacin de los medicamentos, se deber coordinar con el profesional responsable de farmacia, segn nivel de complejidad. Para la distribucin, almacenamiento y conservacin de los envases para esputo, se seguir el mismo procedimiento que el de los medicamentos. Para garantizar el adecuado proceso de distribucin, almacenamiento y conservacin de los otros insumos (reactivos) de laboratorio, se deber coordinar con el profesional responsable de laboratorio, segn nivel de complejidad. En todo el proceso de distribucin de medicamentos, se deber entregar esquemas completos de tratamientos: acortado y retratamiento. Nunca por medicamentos individuales. 4. BUENOS USOS Y COSTUMBRES EN EL ALMACENAMIENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS DE LABORATORIO Los medicamentos e insumos de laboratorio utilizados en el PNCT, debern ser cuidadosamente almacenados y conservados para evitar su deterioro. Por tal razn, se debern asegurar que los niveles nacional, provincial, reas de salud del Distrito Nacional y local, establezcan y ejecuten los siguientes procedimientos de buenos usos y costumbres: Conservar los medicamentos e insumos de laboratorio, en un almacn adecuado. Por razones tcnicas, se recomienda utilizar los almacenes ubicados en las farmacias de las Direcciones Provinciales, y reas de salud del Distrito Nacional y establecimientos de salud. Mantener registros actualizados del movimiento de medicamentos e insumos de laboratorio, a travs de la utilizacin de tarjetas de record de existencia, para llevar un estricto control de ingresos y salidas por medicamento e insumo de laboratorio. Cada medicamento e insumo de laboratorio deber tener una tarjeta de ingreso y egreso visible. Los medicamentos debern ser almacenados en estantes limpios, secos, no expuestos al sol y en estantes elevados del piso para protegerlos contra inundaciones. Mantener el techo en buenas condiciones para prevenir goteras.
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Usar ventiladores o materiales de aislamiento del calor especiales en el techo para reducir la temperatura (si es posible). Controlar la fecha de vencimiento en forma peridica, cada 6 meses. Observar posibles cambios fsicos visibles, por lo que se utilizar prioritariamente los medicamentos con fechas de vencimiento ms cercana. Guardar los medicamentos de acuerdo con su fecha de expiracin y claramente marcados y diferenciados. Nunca utilizar medicamentos vencidos.
Usar la regla PEPE: Los primeros a expirar son los primeros que se han de entregar, o sea se entregan los medicamentos por orden de fecha de expiracin. 4. CONTROL LOGISTICO El movimiento de los medicamentos y envases para muestras de esputo, deber ser informado a la instancia superior correspondiente semestralmente, a travs del Formato de Balance Semestral, para lo cual se cumplirn con las siguientes actividades: Los responsables de la administracin del tratamiento en los establecimientos de salud, debern registrar diariamente el uso de medicamentos en la tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos. Los responsables del PCT de los establecimientos de salud, enviarn el consumo de medicamentos y envases para muestras de esputo, al coordinador provincial y/o reas de salud del Distrito Nacional, a travs del balance semestral. Los responsables de PCT provinciales y/o reas de salud del Distrito Nacional, debern verificar las tarjetas y stocks, durante las visitas de supervisin a los establecimientos de salud. Los saldos de medicamentos que se originen por los abandonos, ajustes en la dosis de acuerdo al peso del paciente, fracasos, fallecimientos y donaciones, debern ser informados a la instancia correspondiente semestralmente. Con ellos se conformaran esquemas completos. Ajustar los pedidos de medicamentos para el siguiente ao, de acuerdo al balance semestral.
El control logstico de otros insumos de laboratorio, se realizar en coordinacin con los responsables de laboratorio, tomando como referencia el consumo de los mismos, en relacin con el nmero de baciloscopas de diagnstico y control realizadas e informadas en el informe operacional trimestral. 6. INSTRUMENTOS DE INFORMACION 6.1. MODULO DE PROGRAMACION (VER ANEXOS)

6.2. BALANCE SEMESTRAL
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El balance de medicamentos y envases para muestras de esputo se deber realizar al terminar cada semestre del ao. Para l calculo del saldo anterior, para el informe del 1er. Semestre, utilizar el saldo al 31 de diciembre del ao anterior, y para el informe del segundo semestre, utilizar el saldo al 1er semestre del ao informado. 7. PROGRAMACION DE INSTRUMENTOS DE REGISTROS Programar los instrumentos de registros necesarios para registrar las actividades de deteccin, diagnstico y tratamiento de casos de TB. Considerar por cada establecimiento de salud (clnica rural urbana, centro de salud, hospital municipal y hospital general): 1 libro de registro de registro de sintomticos respiratorios. 1 libro de registro y seguimiento de casos de tuberculosis. 1 Tarjeta de control de asistencia y administracin de medicamentos por cada caso de TB: Nuevo y Antes Tratado.
Considerar por cada establecimiento de salud con laboratorio 1 libro de registro de bacteriologa en tuberculosis.
CAPITULO XIV CAPACITACION, SUPERVISION Y EVALUACION La capacitacin, supervisin y evaluacin son actividades que deben realizaran para la adecuada operativizacin y desarrollo de la gestin del PNCT. Estas contribuirn a mejorar la calidad de la atencin en los servicios de salud, con criterios de eficiencia, eficacia y efectividad.

1. CAPACITACION
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Es el conjunto de actividades destinadas a lograr que las personas incorporen conocimientos, obtengan habilidades y destrezas y desarrollen actitudes, a fin de garantizar el cumplimiento de los objetivos del PNCT. 1.1 OBJETIVOS Desarrollar en el personal de salud capacidad gerencial, segn niveles de organizacin. Actualizar al personal de salud, directores y responsables de los diferentes niveles de atencin en los ltimos avances cientfico-tecnolgicos y sociales para la lucha antituberculosa, propiciando el intercambio de experiencia a nivel provincial y de rea de salud del Distrito Nacional.
1.2 MODALIDADES 1.2.1. Capacitacin en servicio Es la modalidad ms importante, dado que permite aprender en la prctica diaria el manejo operativo del PCT, en el marco de la concepcin de que el personal debe aprender haciendo. Para su implementacin y buen funcionamiento, las necesidades de capacitacin debern ser identificadas partiendo de la supervisin directa o indirecta, por eso stas dos actividades conformar una unidad. Para realizarla se recomienda: Determinar cules son los establecimientos de salud ms eficientes, y con los mejores indicadores operacionales. El personal a capacitarse deber realizar una rotacin de quince das en estos establecimientos, participando en las actividades del programa que se desarrollan en los diferentes servicios de acuerdo a su especialidad (consulta medica, atencin de enfermera, y laboratorio). Incluir charlas y conferencia sobre temas prioritarios en el control de la TB. La capacitacin en servicio deber ser la de mayor difusin y uso, en vista de que la experiencia ha demostrado que con ella se obtienen los mejores resultados al menor costo.
1.2.2. Capacitacin grupal Es la modalidad destinada a los equipos multidisciplinarios de salud. Se realizar a travs de seminarios, talleres, conferencia, simposios y reuniones tcnicas operativas, utilizando conocimientos actuales que permitan la participacin activa de los asistentes.

1.2.3. Capacitacin en tcnicas de participacin social
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Su propsito es la prevencin y vigilancia comunal en el control de la TB. Sus contenidos sern bsicamente educativos. 1.2.4. Capacitacin modular Esta modalidad utiliza la educacin a distancia a travs de mdulos para la enseanza de las actividades desarrolladas en el PNCT. El diseo metodolgico ser auto instructivo, tutorial y con ejercicio para adquirir destrezas. 2. SUPERVISION La supervisin, se define como un proceso educativo recproco, permanente, regular y planificado, que permite desarrollar los conocimientos, calidad del personal y modificar actitudes, contribuyendo al buen funcionamiento del servicio de salud. Es una continuacin de la capacitacin, pues ayuda a los trabajadores de salud a mejorar su desempeo en el trabajo. La supervisin asegurar que los trabajadores de salud, que realizan las actividades en el control de la tuberculosis las ejecuten, segn lo establecido en la presente norma nacional. Se realizar a travs las siguientes tcnicas: Observacin de las actividades del PCT en el establecimiento de salud. Entrevista al personal de salud responsable del PCT y a los pacientes Visita a los servicios del establecimiento de salud. Reunin de grupo con el equipo encargado del PCT en el establecimiento de salud. Investigacin documentada de los instrumentos de registro, informacin, historias clnicas, y otros.
Para tal fin se contar con una gua de supervisin (Ver anexos). 2.1. OBJETIVOS: Identificar reas crticas en los aspectos tcnicos administrativos de las actividades del programa, con el fin de brindar alternativas de solucin. Monitorear el cumplimiento de las actividades, en el control de la TB. Reforzar la capacitacin en aspectos tcnicos y operativos. Identificar establecimientos de salud modelo, para realizar capacitacin en servicio. Incentivar la mejora de la eficiencia tcnica.

2.2. MODALIDADES: 2.2.1. Supervisin indirecta
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Esta modalidad se realizar a travs de reuniones de trabajo. Al terminar cada trimestre del ao, el equipo de coordinacin del PCT provincial y/o de las reas de salud del Distrito Nacional, convocar a los responsables del PCT de los establecimientos de salud de su mbito de influencia para realizar las siguientes actividades: Revisin del libro de registro de sintomticos respiratorios, libro de registro de bacteriologa de la tuberculosis, libro de registro y seguimiento de casos y tarjetas de control de asistencia y administracin de medicamentos de cada uno de los pacientes que estn recibiendo tratamiento supervisado, en el establecimiento de salud. Estos instrumentos de registro son bsicos para realizar el informe operacional trimestral. En ellos encontrar la informacin necesaria para realizar un correcto llenado del informe. Durante la revisin de los libros, deber verificarse el llenado de la informacin, identificar errores en el registro y errores tcnicos, realizar aclaraciones o dudas y capacitar al trabajador de salud en aspectos tcnicos del programa. Una vez que los libros hayan sido revisados, el equipo provincial trabajar con los responsables del PCT de los establecimientos de salud en el llenado correcto del informe operacional. Tambin se realizar en conjunto el anlisis de la informacin, desarrollando as la capacidad de interpretacin de los indicadores por parte de los trabajadores de salud. Para tal fin, los trabajadores de salud que participen, debern instrumentos de registro, para su revisin y cruce de informacin: llevar los siguientes
El libro de registro de sintomticos respiratorios. El libro de registro de bacteriologa en tuberculosis. El Libro de registro y seguimiento de casos. Las tarjetas de control de asistencia y administracin de medicamentos, de los pacientes en tratamiento.
2.2.2. Supervisin directa Esta modalidad consiste en realizar una visita de supervisin a los establecimientos de salud, con la finalidad de verificar que los trabajadores de salud, estn realizando las actividades de deteccin, diagnstico y tratamiento de los pacientes con tuberculosis. A fin de realizar la supervisin directa a los establecimientos de salud, se deber:
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Determinar los niveles de eficiencia de los establecimientos de salud, en base a la informacin operacional obtenida durante la supervisin indirecta, logrando identificar as los establecimientos calificados como posibles modelos y tambin los crticos. Programar prioritariamente la supervisin directa a los establecimientos de salud calificados como crticos. Utilizar para el desarrollo de esta actividad la gua de supervisin, debiendo quedar una copia de la misma, archivada en el PCT, del establecimiento de salud supervisado. Corresponde al equipo multidisciplinario responsable del PNCT en los diferentes niveles, realizar esta actividad. La frecuencia de la supervisin deber ser: anual. Del nivel nacional al Provincial/reas de Salud del Distrito Nacional: Semestral o
Del nivel Provincial/Areas de Salud del Distrito Nacional a los establecimientos de salud: Trimestral.
2.3. ETAPAS DE LA SUPERVISION DIRECTA Para realizar una adecuada supervisin se deber tener en cuenta las siguientes etapas: 2.3.1. Organizacin Elaborar el cronograma de visitas a realizar, teniendo en cuenta nmero de establecimientos de salud a visitar y el tiempo requerido para el traslado hacia los establecimientos de salud. Programar un tiempo mnimo de dos horas por establecimiento de salud visitado. El supervisor deber llevar las guas de supervisin (dos por cada establecimiento de salud a visitar). Tambin deber llevar toda la informacin disponible de los establecimientos de salud a visitar: informes trimestrales, estudios de cohorte, detalle de la cantidad y entregas de medicamentos e insumos de laboratorios entregados durante el ao. 2.3.2. Ejecucin Los aspectos que se debern tener en cuenta al ejecutar toda supervisin segn los niveles son: o o Entrevistas: Direccin Provincial de Salud / reas de salud del Distrito Nacional.- con el Director. Local.- con el Director Encargado del establecimiento de salud.
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Durante esta entrevista inicial, tambin deber estar presente el equipo responsable del PCT (Mdico(a), enfermero(a), bioanalista y otros), que desarrollen acciones de control de la tuberculosis. En esta entrevista se darn a conocer los objetivos y propsitos de la supervisin, adems de solicitar apoyo en la ejecucin de la actividad. Visita a los servicios del establecimiento de salud las reas observadas sern: o o o o rea de consulta externa, verificar el flujo de consultas y atenciones. Identificar el lugar donde se realiza la deteccin de casos. rea destinada a la toma inmediata de muestras de esputo. rea destinada a la atencin y administracin de medicamentos. En los establecimientos de salud donde cuenten con laboratorio, verificar ambiente fsico, condiciones de bioseguridad y procedimiento realizado para el procesamiento de baciloscopas.
Luego de haber realizado la visita a los diferentes servicios, se proceder a realizar una reunin de trabajo con el equipo, utilizando lo visto durante el recorrido en el establecimiento de salud, los libros de registro y las tarjetas de control de asistencia y administracin de medicamentos de los pacientes en tratamiento. Al finalizar la supervisin, se realizar una evaluacin de la visita de supervisin, con el Director y equipo del PCT del establecimiento de salud, con la finalidad de dar a conocer los problemas identificados, las sugerencias y recomendaciones planteadas. Se firmar la gua de supervisin, dejando una copia en el establecimiento de salud, a fin de realizar el seguimiento de las recomendaciones y verificar su cumplimiento. Con la supervisin directa el Nivel Nacional y Provincial de Salud, podrn determinar sus reas crticas, dndole prioridad con acciones encaminadas a la solucin de los problemas detectados en la supervisin.

2.4. GUIA DE SUPERVISIN
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Al inicio de la supervisin, el equipo supervisor deber presentarse ante el jefe o director del establecimiento supervisado, y explicar el motivo de la visita. El equipo supervisor, deber tratar cordialmente a los trabajadores de salud, inspirando confianza, escuchndolo atentamente y resolviendo adecuadamente sus preguntas e inquietudes. Al terminar la supervisin, se deber llegar a acuerdos con el equipo del PCT supervisado, los que quedarn formalmente registrados en la gua de supervisin, a travs de la firma del responsable del establecimiento supervisado y el representante del equipo de supervisin. El equipo supervisor deber expresar a los trabajadores de salud del establecimiento supervisado, su disposicin a apoyarlo, para que cumpla con los compromisos asumidos. Al finalizar la supervisin, se deber agradecer a los trabajadores de salud, por su colaboracin. Copia de la gua de supervisin, debidamente llenada y firmada deber ser dejada en el establecimiento de salud supervisado al momento de la entrevista final con el responsable del establecimiento de salud. 3. EVALUACION La evaluacin del PCT, establece el grado de xito alcanzado en un momento determinado en la consecucin de los objetivos y metas propuestas, y realiza el anlisis de indicadores para la identificacin de las reas criticas y las alternativas de solucin. Es responsabilidad del equipo de salud en todos los niveles de atencin realizar la evaluacin de las actividades del PNCT en forma trimestral, semestral y anual. 3.1 OBJETIVOS Presentar y discutir la informacin epidemiolgica y operacional del periodo evaluado a nivel Nacional, Provincial y de rea de Salud del Distrito Nacional:. Evaluar el impacto alcanzado por el PNCT y definir sus perspectivas. Discutir las estrategias factibles y adecuadas para el control de la TB. Mejorar la capacidad de gerencia tcnica social del personal profesional encargado del PNCT a Nivel Nacional.
3.2. ESTRATEGIAS
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Seminario taller de evaluacin de la gestin, con todos los integrantes de los equipos responsables del PCT, segn niveles, realizando la retroalimentacin respectiva. 3.3. INSTRUMENTOS Informe operacional trimestral. Estudio de cohorte de tratamiento. Informe control de calidad de baciloscopa. Informe de las supervisiones realizadas.
En el mes de marzo de cada ao, se realizara un seminario taller de evaluacin del PNCT, de la gestin del ao anterior, sobre la base de la cual se definirn las metas de gestin para el ao en curso. En el mes de agosto ser realizada la evaluacin de medio ao del PNCT, donde se discutirn los avances de las metas propuesta en la evaluacin anual.

CAPTULO XV INVESTIGACION EN TUBERCULOSIS.
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Como parte de las actividades de control de la tuberculosis, el PNCT promover la investigacin cientfica, fundamentalmente operacional y epidemiolgica; tecnolgica y clnica, que contribuya a la toma de decisiones con la finalidad de lograr una mayor eficiencia, calidad, eficacia social y generacin de cocimientos en el control de la tuberculosis. 1. TEMAS DE INVESTIGACION 1.1. INVESTIGACIN OPERACIONAL EN TUBERCULOSIS Es la bsqueda sistemtica y objetiva de hechos que permita medir la manera como se esta realizando la aplicacin de estrategias para el control de la tuberculosis en los establecimientos de salud. Incluye los siguientes temas: Proporcin de sintomticos respiratorios entre las consultas en mayores de 14 aos. Estrategias para la deteccin de sintomticos respiratorios en los servicios de salud, de acuerdo al nivel de complejidad. Efectividad de mtodos de bsqueda activa de casos en reas de alta prevalencia, alto riesgo o en grupos poblacionales especiales. Control de calidad de las baciloscopas. Proporcin de prdidas de pacientes con TB referidos de hospitales a centros y puestos de salud. Perdida de pacientes con TB P BK (+). Carga bacilar al inicio del tratamiento. Demora en el diagnostico e inicio de tratamiento. Evaluacin de cumplimiento del tratamiento y condicin de egreso de la cohorte. Cohorte de tratamiento de TB pulmonar / infeccin VIH. Causas de muertes entre los pacientes registrados en el PCT.

1.2. INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA EN TUBERCULOSIS
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Es la bsqueda sistemtica y objetiva de hechos que permita medir los resultados obtenidos como producto de la aplicacin de estrategias para el control de la TB en la poblacin. Incluye los siguientes temas: Vigilancia de la resistencia primaria y adquirida a los medicamentos antituberculosos en la Republica Dominicana. Riesgo anual de infeccin tuberculosa (RAIT). Seroprevalencia de VIH en pacientes con TB. Meningoencefalitis en pacientes menores de 5 aos. Tasa de recadas posterior al tratamiento acortado y al retratamiento. Otras investigaciones: Anlisis comparativo de los registros de defuncin por TB y las defunciones registradas en el programa. Anlisis estratificados de morbilidad y mortalidad por TB segn condiciones de vida. Factores de riesgos de abandono y fracasos al tratamiento. Factores de riesgos de morbilidad y mortalidad. 1.3 INVESTIGACIN CLNICA Es la bsqueda sistemtica y objetiva de hechos que permitan generar nuevos conocimiento sobre el manejo clnico de las personas con TB, favoreciendo la oportunidad y la calidad en la atencin. Incluye los siguientes temas: Estudios comparativos de esquema de retratamiento para TB MDR. Comportamiento de meningoencefalitis tuberculosa en menores de 5 aos. Perfil nutricional de pacientes con TB. Calificacin inicial de gravedad y riesgo de morir del paciente con TB.
1.4. INVESTIGACIN TECNOLGICA Consiste en la bsqueda sistemtica y objetiva de tecnologa que permitan mejorar la deteccin, diagnostico y tratamiento de la TB. Incluye los siguientes temas: Investigaciones tendente a mejora las tecnologas de diagnostico de laboratorio altamente sensible y especificas, especialmente orientadas a las formas graves de tuberculosis y diagnostico precoz. Evaluacin de tecnologas educativas y de comunicacin social. 1.5. OTRAS INVESTIGACIONES INTERDISCIPLINARIAS

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Anlisis econmico de costo/efectividad de la estrategia DOTS/TAES. Anlisis econmico relacionado al retratamiento estandarizado e individualizado para pacientes con TB-MDR. Estudio de carga de morbilidad, costo/efectividad y costo/beneficio. Determinacin de conocimientos, actitudes y prcticas de la poblacin relacionada a la percepcin de la enfermedad y sus riesgos en diferentes escenarios. Anlisis de los factores socioculturales de riesgo o protectores en el mbito individual, familiar y comunitario. Estudios de dinmica poblacional, especialmente migraciones internas temporales y permanentes y su relacin con la transmisin de tuberculosis. Impacto de la capacitacin en servicio sobre las estrategias de control de la tuberculosis.
2. CONDICIONES PARA FACILITAR EL PROCESO DE INVESTIGACION Toda investigacin deber contar con la aprobacin del Comit de tica de Investigacin del PNCT. Decisin poltica y asignacin de recursos en la programacin de metas y actividades del PNCT. Definicin estratgica de la poltica de investigacin del PNCT en el contexto de la poltica nacional de investigacin en salud y las necesidades del programa. Organizacin de la actividad de investigacin. Establecimiento de prioridades. Procesos de capacitacin permanente en metodologas de la investigacin operacional y epidemiolgica. Fortalecimiento de la infraestructura informtica y de la automatizacin del sistema de registro. Reglamento de publicaciones. Estmulos a la actividad de investigacin. Identificacin de fuentes de financiamiento y movilizacin de recursos.
4.- PUBLICACIONES Y COMUNICACINES Debido a la creciente produccin nacional de trabajos y comunicaciones cientficas y a la dispersin de la bibliografa internacional, el PNCT difundir bibliografa seleccionada y elaborara boletines que permitan la divulgacin oportuna de las investigaciones, directrices nacionales, eventos y temas cientficos de inters general. Se creara un comit de publicaciones que se encargar entre otras funciones, de la promocin y difusin de las investigaciones en TB., tanto a nivel nacional como internacional. El Nivel Nacional elaborara y editara el informe de evaluacin anual del PNCT.
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BIBLIOGRAFIA
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MODULO DE CAPACITACIN EN LA APLICACIN DE LA ESTRATEGIA DOTS/TAES EN REPBLICA DOMINICANA. Proyecto de Fortalecimiento del Programa Nacional de Tuberculosis y Reduccin del Impacto de la Asociacin con VIH/SIDA en Repblica Dominicana. Secretaria de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social. Repblica Dominicana. 2002. BASES EPIDEMIOLOGICAS DEL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS. Primera edicin. GUIA DE CAPACITACION PARA LA IMPLEMENTACION DE LA ESTRATEGIA DOTS. Primera edicin. Unin Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratoria.1999 DIRECTRICES PARA EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS FARMACORRESISTENTE. Organizacin Mundial de la salud. WHO/TB/96.210. (Rev.1) S.1997. GUIA DE CAPACITACION PARA LA IMPLEMENTACION DE LA ESTRATEGIA DOTS. SEGUNDA EDICIN. Proyecto de Fortalecimiento del Programa Nacional de Prevencin y Control de Tuberculosis en Ecuador. Ministerio de Salud Pblica. Agencia Canadiense para el Desarrollo Internacional. Asociacin Canadiense del pulmn. Noviembre 2001. GUIA DE ENFERMERIA PARA LA APLICACIN DE LA ESTRATEGIA DOTS/TAES. Programa Regional de tuberculosis. Organizacin de la Salud / organizacin de la Salud. 1999. MANEJO DE LA TUBERCULOSIS. GUIA PARA LOS PAISES DE ESCASOS RECURSOS ECONOMICOS. Quinta edicin. Unin Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratoria. IBSN: 2-91436-08-X. Junio 2000. NORMAS NACIONALES PARA LA ATENCIN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS. Serie de normas nacionales No. 16. Secretaria de Estado de Salud Pblica Y Asistencia Social. Repblica Dominicana. 2da. Edicin.2001. NORMAS NACIONALES PARA LA PREVENCIN, DIGNOSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS INFANTIL. Serie de normas nacionales No. 9. Secretaria de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social. Repblica Dominicana. 1998. QUE ES LA ESTRATEGIA DOTS/TAES? GUIA PARA COMPRENDER LA ESTRATEGIA DE LUCHA ANTITUBERCULOSA RECOMENDADA POR LA OMS Y CONOCIDA COMO ESTRATEGIA DOTS/TAES. Organizacin Mundial de la Salud. WHO/CDS/CPC/TB/99.270.1999. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS. Directrices para los Programas Nacionales Organizacin de la Salud. WHO/TB/97.220.1997. TB/VIH. Manual clnico para Amrica Latina. WHO/TB96. 200 (S). 19997.

ACTUALIZACION DE LA DOCTRINA, NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERU. Ministerio de Salud. Programa Nacional de Control de Enfermedades Transmisibles-Control de la Tuberculosis. Per, ISBN: 9972-776-13-1. 2001.
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GLOSARIO DE TERMINOS ARM: rea de Recoleccin de Muestra REA DE INFLUENCIA: Corresponde a los establecimientos de salud que se encuentran dentro la provincia y/o rea de Salud del Distrito Nacional. Tambin se puede llamar jurisdiccin o mbito de responsabilidad. BAAR: Bacilo cido Alcohol Resistente CABINA DE SEGURIDAD BIOLGICA: Es una cmara de circulacin forzada que, segn sus especificaciones y diseo, proporcionan diferentes niveles de seguridad, se clasifican de acuerdo al nivel y tipo de proteccin que ofrecen. En el laboratorio de Bacteriologa es mucho mas recomendable el uso de la cabina No. II a la No. I, puesto que esta provee mayor seguridad al personal del laboratorio y al ambiente CENCET: Centro Nacional de Control de Enfermedades Tropicales DIGECITSS: Direccin General de Control de Infecciones de transmisin Sexual y Sida DIGPRES: Direccin General de Promocin educacin para la Salud DOTS/PLUS: Estrategia recomendada por la OMS para la prevencin y control de la tuberculosis multidrogorresistente DOTS/TAES: Directly Observed Treatment Short-course/Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado Dx: Diagnostico E: Etambutol H: Isoniacida IDSS: Instituto Dominicano de Seguro Social LRN: Laboratorio referencia nacional OMS: Organizacin Mundial de la Salud OPS: Organizacin Panamericana de la Salud PAI: Programa Ampliado de Inmunizaciones PNCT: Programa Nacional de Control de la Tuberculosis PCT: Programa Control de Tuberculosis RAFA: Reaccin adversa a frmacos antituberculosos R: Rifampicina S: Estreptomicina S.R.: Sintomtico respiratorio S.R.E: Sintomtico respiratorio esperado S.R.I.: Sintomtico respiratorio identificado S.R.Ex.: Sintomtico respiratorio examinados SESPAS: Secretara de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social SEMMA: Seguro Medico de los Maestros SIOE: Sistema de Informacin Operacional y Epidemiolgico TRATAMIENTO SUPERVISADO EN BOCA: Se denomina tratamiento supervisado en boca, a la observacin que realiza el personal de salud al momento en que l paciente ingiere los medicamentos. TB MDR: Tuberculosis resistente a frmacos antituberculosos TB P BK(+) : Tuberculosis pulmonar baciloscopa positiva. Tambin se conoce como TB P-FP: TB pulmonar frotis positivo.

USAID: Agencia para el Desarrollo Internacional de USA. VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana ONG: Organizacin no Gubernamental Z: Pirazinamida
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PARTICIPARON EN LA ELABORACIN DE ESTE DOCUMENTO Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCT) Dra. Ivelisse Acosta, Directora PNCT SESPAS Dra. Belkys Marcelino, Equipo Tcnico PNCT-SESPAS Dr. Adalberto Rodrguez, Equipo Tcnico PNCT-SESPAS Dr. Ricardo Elas Melgen, Equipo Tcnico PNCT-SESPAS Lic. Josefina Heredia, Equipo Tcnico PNCT-SESPAS Lic. Dulce Tejada, Equipo Tcnico PNCT-SESPAS Lic. Leonarda Reyes, Equipo Tcnico PNCT-SESPAS Lic. Jacqueline Dicl, Equipo Tcnico PNCT-SESPAS Lic. Rosanna Reynoso, Apoyo Secretarial PNCT-SESPAS
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Participantes en el Taller de Validacin de las Normas Nacionales para el Control de la Tuberculosis en Repblica Dominicana, ao 2003; que se realiz los das 6 y 7 de marzo del 2003, en la ciudad de Santo Domingo Dra. Tessie Caballero, Mdico Salubrista, DIGECITSS. Dr. Vicente Garca, Encargado Unidad de Tuberculosis, LAVECEN. Dr. Pedro Antonio To, Asistente Tcnico Departamento de Normas y Protocolo, SESPAS. Lic. Estela Cabada, Encargada Laboratorio de Referencia Nacional, PNCT-SESPAS. Dra. Raquel Pimentel, Encargada de Sistema de Informacin, DIGEPI. Dr. Miguel Martnez, Representante del Departamento de Sanidad Militar, Hospital FFAA. Dra. Evangelina Soler, Instituto Tecnolgico de Santo Domingo (INTEC) Dr. Salvador Martnez-Selmo, Sociedad Dominicana de Neumologa y Ciruga de Trax Dra. Lina Cordero, Encargada Unidad de Tuberculosis, Fundacin Dominicana de Enfermedades Respiratorias Dra. Mara Rodrguez, Encargada Unidad de Multidrogorresistencia, Hospital Local Las Caobas, PNCT-SESPAS Lic. Rafael Ortiz, Coordinador Enfermera Comunitaria, SESPAS Dra. Scarlett Snchez, Hospital Infantil de Enfermedades Respiratorias Santo Socorro Dr. Mximo Melo, Encargado PCT Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS) Dra. Ana Margarita Troncoso, Encargada PCT, DPS San Cristbal Dra. Angiolina Camilo, Instituto Nacional de Investigacin de Enfermedades Infectocontagiosas (INIEICONT), Facultad de Medicina de la Universidad Eugenio Mara de Hostos (UNIREMHOS) Dr. Alexander Joubert, Fundacin Dominicana de Enfermedades Respiratorias Dr. Ren Gil, Neumlogo Pediatra Hospital General Plaza de la Salud Dra. Ivelisse Garris, Facultad de Medicina Universidad Autnoma de Santo Domingo. Asesores Internacionales

Dra. Celia Riera, Consultora en Epidemiologa. Representacin de OPS/OMS en Repblica Dominicana. Dr. Pedro Guillermo Surez, Asesor PNCT. Proyecto OPS-USAID.
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ANEXOS

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Normas Nacionales de Control de la Tuberculosis

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NORMAS NACIONALES PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN REPBLICA DOMINICANA

SERIE DE NORMAS NACIONALES No. 16

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7.3. NIVEL LOCAL

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Funciones adicionales de los hospitales

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Flujograma 1. Procedimientos para el segimiento diagnstico en Tuberculosis Pulmonar

Si el resultado de la 3ra. M. es BK (neg)

Si 2 de las 3 M. son BK (+)

El laboratorista enviar inmediatamente la muestra para Cultivo de Mycobacterium tuberculosis

_____________________________________ Consulta Mdica

Si 2 de las 3 M. Son BK (+)

Evaluacin por Mdico de Referencia

Dx. TBP Cultivo (+)

No TBP Determinar conducta a segir

Dx. TBP BK (neg) Cultivo (neg)

Iniciar tratamiento antituberculoso