Puncin lumbar

En medicina, una puncin lumbar es un procedimiento de diagnstico que se lleva a cabo para recoger una muestra del Lquido cefalorraqudeo para un anlisis bioqumico, microbiolgico y citolgico, o en raras ocasiones para disminuir la presin del fluido cerebroespinal.

[editar]Propsitos
El propsito ms comn para recoger una muestra de lquido cefalorraqudeo mediante una puncin lumbar es confirmar o descartar la sospecha demeningitis, ya que no hay otra herramienta fiable con la que la meningitis puede ser excluida y es a menudo una amenaza para la vida, pero una condicin muy tratable. Los nios pequeos comnmente requieren puncin lumbar como parte de la rutina para diagnosticar la fiebre sin motivo, ya que tienen un riesgo mucho mayor de meningitis que las personas de edad y no siempre muestran signos de irritacin menngea. En cualquier grupo de edad, una hemorragia subaracnoidea, hidrocefalia, hipertensin intracraneal, esclerosis mltiple y muchos otros diagnsticos pueden ser confirmados o descartados con esta prueba.

[editar]Mtodo

de aplicacin

El proceso,que efectuado por profesionales entrenados, no implica ms que una pequea molestia en el momento de la colocacin de la anestesia cutnea, consiste en la insercin de una aguja, con un mandril en su interior(aguja de puncin lumbar) hueca entre las vrtebras lumbares L3/L4 o L4/L5 (lugares escogidos debido a las facilidades anatmicas que posee la columna a este nivel y a que la mdula termina entre L1 y L2 en adultos, y en infantes entre L2 y L3) hasta llegar al canal raqudeo (espacio subdural). El LCR fluye pasivamente gracias a la presin del mismo y no debe ser aspirado bajo ningn concepto. La cantidad de lquido recogido deber ser la mnima indispensable y depender del tipo de anlisis a realizar y de la enfermedad que se est investigando. Previo al proceso se desinfecta la zona de puncin con tintura de yodo. Despus, el paciente deber permanecer en posicin spina (boca arriba) durante 4 a 6 horas y beber mucho lquido para facilitar la recuperacin y evitar la ocurrencia de una de las complicaciones ms frecuente que es la cefalea post-puncin.

Enfermedad cerebrovascular
Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) comprenden un conjunto de trastornos de la vasculatura cerebral que conllevan a una disminucin del flujo sanguneo en el cerebro (Flujo sanguneo cerebral o FSC) con la consecuente afectacin, de manera transitoria o permanente, de la funcin de una regin generalizada del cerebro o de una zona ms pequea o focal, sin que exista otra causa aparente que el origen vascular.1 La enfermedad cerebrovascular trae como consecuencia procesos isqumicos (de falta de sangre) o hemorrgicos (derrames), causando o no la subsecuente aparicin de sintomatologa o secuelas neurolgicas.2 La hipertensin arterial (HTA) es el principal factor de riesgo de la enfermedad cerebrovascular.3 La atencin mdica a los pacientes afectados sbitamente por una enfermedad cerebrovascular debe ser urgente y especializada, preferiblemente dentro de las primeras 6 horas del inicio de los sntomas.4

[editar]Epidemiologa
En 1990, la enfermedad cerebrovascular fue la segunda causa de muerte a nivel mundial, cobrando las vidas de ms de 4,3 millones de personas.5Actualmente la cifra de muertes por ECV supera los 5 millones anuales, lo que equivale a 1 de cada 10 muertes.6 Las enfermedades cerebrovasculares ocupan el tercer lugar como causa de muerte en el mundo occidental, despus de la cardiopata isqumica y el cncer,7 y la primera causa de invalidez en personas adultas mayores de 65 aos.8 Cuando menos la mitad de todos los pacientes neurolgicos, en trminos generales, tienen algn tipo de enfermedad de esta ndole. De todas las causas de enfermedad cerebrovascular, la isquemia cerebral (infarto cerebral) es la entidad mas incidente y prevalente entre todas las enfermedades cerebrovasculares. La enfermedad cerebrovascular fue tambin la quinta causa principal de prdida de productividad, medido por los aos de vida ajustados por discapacidad. Ello incluye los aos de prdida de productividad por razn de muerte o distintos grados de discapacidad. En 1990, las enfermedades cerebrovasculares causaron 38,5 millones de aos de vida ajustados por incapacidad en todo el mundo.6 Las mujeres son ms propensas a padecer ECV, sobre todo cuando han perdido el factor protector estrognico.
Mortalidad de enfermedades cerebrovasculares (datos) [mostrar]
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[editar]Factores

de riesgo

Factores de riesgo modificables Hipertensin arterial

Diabetes Hipercolesterolemia Obesidad y sedentarismo Consumo de licor,tabaquismo y drogasadic tivas

Anticonceptivos orales

No modificables Edad Sexo Raza Elementos genticos

Muchos estudios observacionales sugieren que la ECV se debe, en parte, a factores ambientales potencialmente modificables y algunos ensayos clnicos han demostrado que el controlar algunos de esos factores modificables reduce el riesgo de tener y morir por una ECV.12 El consumo de cigarrillos es el factor de riesgo modificable ms poderoso que contribuye a la enfermedad cerebrovascular, independiente de otros factores de riesgo.13 Otros factores de riesgo demostrados son la hipertensin arterial y la diabetes mellitus. Por su parte, las dislipidemias suelen ser factores de riesgo ms importantes en la enfermedad coronaria que en la cerebrovascular.14 De acuerdo con la Organizacin Panamericana de la Salud ha habido un aumento en la cantidad de casos y en la gravedad de la enfermedad cerebrovascular en lasAmricas, siendo mayor en Amrica Latina y en el Caribe, donde existe menor control de los factores de riesgo.15

[editar]Clasificacin
La enfermedad cerebrovascular puede causar desde una aneurisma hasta una diabetes inspida.16 Incluyen tambin trastornos vasculares que afectan a los ojos y los odos.17 Existen diversas formas de clasificar la enfermedad cerebrovascular. Segn el tiempo de evolucin de la ECV se agrupan en:18

Accidente isqumico transitorio (AIT).19 Es cuando los sntomas de la focalidad neurolgica se recupera en menos de 24 horas sin secuelas, de inicio sbito que por lo general dura menos de 15 minutos.20

Dficit isqumico neurolgico reversible (RIND).21 Es cuando la duracin del dficit persiste por ms de 24 h, pero los sntomas desaparecen en un plazo de 7 a 21 das, sin secuelas.22

Accidente cerebrovascular (ACV) establecido: el dficit neurolgico de origen vascular persiste y no se modifica por ms de tres semanas desde su instauracin y deja secuelas.23

ACV estable: el dficit neurolgico persiste sin modificaciones por 24 horas (en los casos de origen carotdeo) o 72 horas (en los casos de origen vertebrobasilares), pudiendo luego evolucionar hacia un RIND o ACV establecido.24

ACV en evolucin o progresivo: la focalidad neurolgica aumenta y el cuadro empeora o aparece nueva clnica en 24 a 48 horas.25

ACV con tendencia a la mejora o secuelas mnimas: son casos con un curso regresivo de modo que la recuperacin al cabo de 3 semanas es mayor al 80%.

Lo ms frecuente es dividirlos en dos grupos segn el mecanismo, as suele ser de tipo isqumico (de falta de sangre) o hemorrgico (derrame cerebral):

Isqumico (85% de los casos).

Trombtico

Infarto lacunar: oclusin de vasos cerebrales pequeos ocluyendo la irrigacin sangunea de un volumen pequeo de tejido cerebral.26

Infarto de un gran vaso sanguneo

Emblico

Cardioemblico: la embolia proviene del corazn, con frecuencia, de la aurcula cardaca.26

Arteria-arteria Criptognico: la oclusin de un vaso intracraneal sin causa aparente.26 De otras causas

Hemorrgico (derrame cerebral).

Intraparenquimatoso Subdural Epidural Subaracnoideo

Tambin pueden ser clasificados en funcin del rea en el cerebro donde ocurre el mayor dao o por el territorio vascular afectado y el curso clnico del trastorno.

[editar]Etiologa
Las causas ms frecuentes de enfermedad cerebrovascular son la trombosis en pacientes con arteroesclerosis, la hemorragia cerebral hipertensiva, el accidente isqumico transitorio, elembolismo y la rotura de aneurismas. Las malformaciones arteriovenosas, la vasculitis y la tromboflebitis tambin causan con frecuencia ECV. Otras causas menos frecuentes incluyen ciertas alteraciones hematolgicas como la policitemia y la prpura trombocitopnica, los traumatismos de la arteria cartida, los aneurismas disecantes de la aorta, la hipotensin arterial sistmica y lajaqueca con dficit neurolgico. En AIT accidente isqumico transitrio ocurre si la sintomatologia del evento cerebrovascular es mneor de 60 minutos de duracin apartir de entonces se denomina ataque cerebrovascular infarto cerebral.

[editar]Fisiopatologa
El flujo sanguneo cerebral (FSC) es aproximadamente 15-20% del gasto cardaco total, de 550 750 ml de sangre por cada kg de tejido por cada minuto. La disminucin o interrupcin del flujo sanguneo cerebral produce en el parnquima cerebral dao celular y funcional que empeora con el transcurrir del tiempo.

[editar]Penumbra

isqumica

En el tejido cerebral donde ocurre la isquemia resultado de la disminucin del FSC, se distinguen dos zonas:27

Un ncleo isqumico de isquemia intensa:

A los 10 s de isquemia se aprecia prdida de la actividad elctrica neuronal por alteraciones en los potenciales de membrana notable en el EEG.

A los 30 s se observa fallo de la bomba sodio-potasio con alteraciones en el flujo ionico y desequilibrio osmtico con prdida de la funcin neuronal y edema citotxico.

Al cabo de 1 min y por el predominio de la gluclisis anaerbico, aumenta a niveles letales la concentracin de cido lctico y los mediadores de la cascada isqumica.

Despus de 5 min se aprecian cambios irreversibles en los orgnulos intracelulares y muerte neuronal.

Rodeando a este ncleo isqumico evoluciona la llamada penumbra isqumica donde el efecto de la disminucin en el flujo sanguneo cerebral, el cual ha descendido a niveles crticos alrededor de 15 a 20 mL/100 g/min,7 no ha afectado la viabilidad celular. La

extensin del rea de penumbra depende del mejor o peor funcionamiento de la circulacin colateral.

[editar]Vulnerabilidad

celular

Las neuronas ms sensibles a la isquemia son las clulas de la corteza cerebral, del hipocampo, el cuerpo estriado y las clulas de Purkinje del cerebelo. De las neuroglas, se afecta primero los oligodendrocitos, los astrocitos (gliosis reactiva) y por ltimo la microgla. Las clulas del endotelio vascular son las ltimas en ser afectadas.28 Tambin se ha notado una menor concentracin de clulas progenitoras endoteliales en pacientes con enfermedad cerebrovascular.29

[editar]Factores

de influencia

Ciertos factores participan en el dao cerebral progresivo, como el calcio, acidosis lctica, radicales libres, glutamato, el factor de adhesin plaquetaria y la descripcin gentica del individuo. El dao por isquemia cerebral se ver mayor o menor dependiendo tambin de:

El estado del flujo sanguneo cerebral regional; El tiempo que dura la oclusin vascular; El funcionamiento de la criculacin colateral; El grado de vulnerabilidad celular frente a la isquemia; La presencia de sustancias vasoactivas como cidos grasos y radicales libres en la zona afectada;

Hiperglicemia; Hipertermia; Los valores de la tensin arterial; El grado de hipoxia

[editar]Cuadro

clnico

La presentacin clnica de la ECV se da fundamentalmente de dos formas: aguda, manifestada por el accidente cerebrovascular y la hemorragia subaracnoidea; y una forma crcnica manifestada por demencia y epilepsia.30

Un paciente con enfermedad cerebrovascular suele tener sntomas neurolgicos como debilidad, cambios del lenguaje, visin o cambios en la audicin, trastornos

sensitivos, alteracin del nivel de conciencia, ataxia, u otros cambios en la funcin motora sensorial.31 La enfermedad mental puede tambin producir trastornos de la memoria.32

Polgono de Willis, punto de encrucijada de la circulacin cerebral.

ECV de circulacin cerebral anterior Arteria oftlmica Ceguera de un ojo33 Arteria cerebral anterior34 Paresia contralateral (pierna ms que el brazo, cara). Dficit sensitivo contralateral

ECV de circulacin cerebral posterior Sntomas (Arteria cerebral posterior)35 Vrtigo Ataxia de la marcha Diplopia Parestesias Alteraciones visuales Disfagia

Desviacin ocular hacia el lado de la lesin Incontinencia urinaria Bradicinesia

Amnesia Signos (arteria cerebral posterior)35 Nistagmus Parlisis mirada vertical Oftalmopleja internuclear Paraparesia

Mutismo acintico, abulia Arteria cerebral media34 Hemiplejia contralateral (cara, brazo ms que pierna).

Dficit sensitivo contralateral Afasia (hemisferio izquierdo). Hemianopsia Desviacin ocular hacia el lado de la lesin Apraxia (hemisferio izquierdo).

Hemianopsia Disartria Dislexia

[editar]Diagnstico
Ante la sospecha de enfermedad cerebrovascular, se necesita identificar la lesin y su ubicacin y obtener informacin sobre el estado estructural del parnquima del cerebro y su condicinhemodinmica como consecuencia de la lesin.36 La evaluacin neuropsicolgica de sujetos con dao producido por enfermedad cerebrovascular est enfocada en conocer las funciones afectadas y depende del tipo de evento. En el infarto cerebral se estudia por imgenes radiolgicas los aspectos topogrficos de la lesin, especialmente antes de las 24 horas del inicio del trastorno sbito. Los ms utilizados son la tomografa computarizada, la resonancia magntica y el estudio del flujo sanguneo regional cerebral.37

[editar]Tratamiento
El tratamiento debe ser individualizado, segn las condiciones de cada paciente y la etapa de la enfermedad cerebrovascular, sopesando los riesgos frente a los posibles beneficios. En general, hay tres etapas de tratamiento: la prevencin del accidente cerebrovascular; la terapia provista inmediatamente despus de la persona sufrir un accidente cerebrovascular; y la rehabilitacin del paciente despus de sufrir el accidente cerebrovascular.13 Para la prevencin de eventos cerebrovasculares, un estudio demostr que el uso de ramipril era efectivo en pacientes de alto riesgo con o sin hipertensin arterial o ECV previo. La vitamina E no parece ser efectivo en reducir el riesgo de accidente cerebrovascular fatal o no fatal.38 El traslado veloz es esencial para evaluar al paciente que puede tener sntomas neurolgicos como la tartamudez. La valoracin de la glicemia capilar rpidamente descarta la hipoglucemia, la cual cursa con sntomas muy similares a ciertas ECV, como el accidente isqumico transitorio. Siempre se asegura una buena va para terapia intravenosa y se interroga sobre el uso demedicamentos o drogas. No todas las ECV cursan con depresin del sistema nervioso central, de las vas respiratorias o con compromiso cardaco. De hecho, en algunos casos se espera que el nivel de conciencia y la exploracin neurolgica est dentro de los lmites normales.

[editar]Evaluacin

inicial

La evaluacin inicial tiene por objeto excluir condiciones emergentes que pueden simular una enfermead cerebrovascular como la hipoglucemia o convulsiones. Los signos vitales deben ser valorados sin demora y manejarlos segn lo indicado. La monitorizacin cardaca suele diagnosticar trastornos del ritmo cardaco. La oximetra de pulso evala la presencia de hipoxia en el organismo. Los estudios de laboratorio que con mayor frecuencia se solicitan en la sala de emergencias incluyen el hemograma, pruebas de coagulacin y los niveles de electrolitos en la sangre. En todos los casos se solicita un electrocardiograma para evaluar los ritmos cardacos o buscar evidencia de isquemia. Los pacientes pueden estar significativamente hipertensos para el momento de unaccidente cerebrovascular, por lo que, a menos que haya una justificacin mdica especfica, la presin arterial se trata en forma conservadora, hasta descartar un accidente cerebrovascular isqumico.

[editar]Terapia

farmacolgica

El tratamiento mdico est destinado a reducir los riesgos y/o complicaciones de un accidente cerebrovascular a corto y largo plazo. El uso de antitrombticos se indica tan pronto como se ha descartado una hemorragia intracraneal. Las enfermedades cerebrovasculares no cardioemblicas, no hemorrgicas son tratadas con agentes antiplaquetarios, en lugar de la anticoagulacin oral como tratamiento inicial. La aspirina, administrada entre 50-325 mg diarios, o combinada con dipiridamol de liberacin prolongada, y el clopidogrel (75 mg diarios) son las opciones recomendadas de primera lnea.39 La combinacin de aspirina y clopidogrel, que bloquea la activacin de la plaqueta por el difosfato de adenosina,40 puede ser superior a la aspirina sola en la reduccin de riesgo de eventos cerebrovasculares isqumicos.41 La aspirina en combinacin con el clopidogrel aumenta el riesgo de hemorragia y no se recomienda combinada de forma rutinaria para los pacientes con accidente isqumico transitorio. Para casos con enfermedad cerebrovascular cardioemblico como la fibrilacin auricular, prtesis de las vlvulas cardacas o prolapso de la vlvula mitral, se indica la anticoagulacin a largo plazo, principalmente con heparina no freccionada, obteniendo un INR de 1,5-2,5.39 La administracin de 325 mg diarios de aspirina se recomienda para aquellos que no pueden tomar anticoagulantes orales. En casos de infarto agudo de miocardio con trombo ventricular izquierdo puede combinarse la anticoagulacin oral con aspirina hasta 162 mg diarios. En pacientes conmiocardiopata dilatada tambin se indican anticoagulantes orales o algunos clnicos consideran iniciar la terapia antiplaquetaria.

Normalmente no se recomienda aadir agentes antiplaquetarios a la warfarina en casos con enfermedad reumtica de la vlvula mitral, a menos que el paciente tenga una embolia recurrente a pesar de tener un INR teraputico. En casos de calcificacin del anillo mitral se suele administrar tratamiento antiplaquetario. Los pacientes con regurgitacin mitral pueden recibir warfarina o aspirina. Cerca de un 4-28% de los pacientes con hemorragia intracerebral presentan convulsiones,42 las cuales pueden ser rpidamente controladas con una benzodiazepina, como lorazepam odiazepam, acompaado de fenitona o fosfenitona. El uso de una terapia anticonvulsiva de manera profilctica en todos los casos de hemorragia intracerebral es controvertido, ya que no hay ensayos controlados que han demostrado un beneficio claro. La tromblisis con activador tisular del plasmingeno se ha definido como el tratamiento de primera lnea del infarto isqumico agudo, pero debe ser administrada durante las tres horas posteriores al accidente cerebrovascular.43

[editar]Control de la tensin arterial

Aunque no hay estudios controlados que definan los niveles ptimos de presin arterial en pacientes con ECV, el seguimiento de los niveles de presin arterial es importante. Se cree que la presin arterial muy elevada puede conducir a nuevas hemorragias y/o la expansin de un hematoma intracraneal. Por otra parte, la bajada sbita de una presin arterial elevada puede comprometer la perfusin cerebral. Las dos excepciones al manejo conservador de la hipertensin arterial son posterior al uso de activador del plasmingeno tisular y ante un concomitante infarto de miocardio. El nicardipino,labetalol, esmolol, y la hidralazina son agentes que pueden ser utilizados cuando sea necesario el control de la presin arterial. No se suele usar el nitroprusiato ya que puede elevar la presin intracraneal. La American Heart Association publica las siguientes pautas para el tratamiento de la hipertensin arterial:44 1. Si la presin arterial sistlica es> 200 mmHg o la presin arterial media (PAM) es > 150 mmHg, se considera la reduccin agresiva de la presin arterial con la infusin intravenosa continua con valoraciones frecuentes de la presin arterial (cada 5 min). 2. Si la presin arterial sistlica es > 180 mmHg o PAM es > 130 mmHg y hay evidencia o sospecha de hipertensin intracraneal (PIC), entonces se considera la vigilancia de la PIC y se reduce la presin arterial con el uso de medicamentos por va intravenosa

de manera intermitente o continua para mantener la presin de perfusin cerebral > 60-80 mmHg. 3. Si la presin arterial sistlica es > 180 o PAM es > 130 mmHg y no hay pruebas ni sospecha de elevacin de la PIC, se considera una modesta reduccin de la presin arterial (PAM diana de 110 mmHg o presin arterial deseada de 160/90 mmHg) con controles de la presin arterial cada 15 minutos.

[editar]Pronstico
La complicacin ms catastrfica de los diversos tipos de enfermedad cerebrovascular es la isquemia sbita e irreversible de alguna parte del cerebro, es decir, el accidente cerebrovascular, especialmente frecuente en ancianos.45 La severidad vara, desde la recuperacin total de las funciones cerebrales y aquellas que del cerebro dependen, en menos de 24 horas, hasta la discapacidad severa y la muerte.46 La mortalidad por ECV isqumico en el primer mes oscila entre el 17 y 34%, mientras la del hemorrgico puede ser dos veces mayor.47

Potencial evocado
Potencial evocado se trata de una exploracin neurofisiolgica que evala la funcin del sistema sensorial acstico, visual, somatosensorial y sus vas por medio de respuestas provocadas frente a un estmulo conocido y normalizado. Se estudia la respuesta del sistema nervioso central a los estmulos sensoriales, analizando las vas nerviosas que desde la periferia aportan la informacin hacia el cerebro. Suelen ser pruebas no invasivas. El potencial evocado designa la modificacin del potencial elctrico producido por el sistema nervioso en respuesta a una estimulacin externa, especialmente sensorial (un sonido, una imagen, etc..), pero tambin a un evento interno como una actividad cognitiva ( atencin , la preparacin del motor , etc.) y se guarda a travs de tcnicas como la electroencefalografa (EEG) o la electromiografa (EMG). Cuando un tren de estmulos sensoriales de cualquier tipo llega al cerebro, provoca secuencias caractersticas de ondas en el trazado electroencefalogrfico (EEG), que denominamos potenciales evocados. Son diferentes para cada modalidad sensorial y su variabilidad tambin depende de la intensidad del estmulo. Caractersticamente presentan una relacin estable en el tiempo respecto al estmulo. Gracias a los potenciales evocados se pueden estudiar diversos constructos. Por ejemplo, se ha correlacionado negativamente con el nivel de inteligencia (las personas con un cociente de inteligencia alto suelen presentar PE de latencia ms corta).

[editar]Tipos [editar]Segn

tipo de estmulo

En relacin con el rgano sensorial estimulado se puede obtener:

Potenciales Evocados Visuales (PEV)

Flash Pattern

Potenciales Evocados Auditivos (PEA)

Click Tonal

Potenciales Evocados Somatosensoriales (PESS)

Tronculares Dermatmicos

Potenciales Evocados Motores

Por estimulacin elctrica Por estimulacin magntica

Levels of principal dermatomes

C5 C5, 6, 7 C8, D1 C6 C6, 7, 8 C8 D4 D10 Clavculas Partes laterales de miembros superiores Lado medial de miembros superiores Dedo pulgar Mano Dedo anular y meique Nivel de pezones Nivel del ombligo

D12 L1, 2, 3, 4 L4, 5, S1 L4 S1, 2, L5 S1 S2, 3, 4

Regin inguinal Superficie anterior e interna de miembros inferiores Pie Cara medial de hallux Superficie posterior y externa de miembros inferiores Margen lateral de pie y dedo pequeo Perineo