1

METODO BOBATH
El enfoque Bobath es una terapia especializada aplicada a tratar los desrdenes del movimiento y la postura derivados de lesiones neurolgicas centrales. Fue iniciado en Londres en la dcada del 40 por la Fisioterapeuta Berta Bobath y el Dr. Karel Bobath1 quienes estudiaron el desarrollo normal, qu efecto producan las lesiones del Sistema Nervioso Central (SNC), y cmo ayudar a pacientes en estas situaciones. Su hiptesis se bas en trabajos de varios neurofisilogos, entre ellos Sherrigton y Magnus, que producan lesiones en el SNC de animales y luego observaban los efectos resultantes. Estudiaron la unidad motora, base de la funcin motora (una neurona motora y el grupo de fibras musculares que inerva). Este mtodo se desarrollo con el fin de ser usado en cualquier persona que presente una lesin cerebral, en especial parlisis cerebral y enfermedad cerebro vascular. Se fundamenta en dos principios fundamentales: 1. Inhibir el tono anormal mediante la utilizacin de posturas que lo disminuye. 2. Facilitar las reacciones automticas deseadas.

Fundamentos del Concepto Bobath

Enfatizar sobre la calidad del movimiento. Buscar resultados de larga duracin en pacientes ortopdicos especialmente. El programa de abordaje se planifica para cada individuo. El tratamiento Bobath no es especifico de la hemiplejia ni de la parlisis cerebral, se puede aplicar los conceptos neurolgicos a cualquier patologa. El paciente debe ser visto como un todo. El entrenamiento a los padres esencial para el manejo de los nios.

Mecanismos o etapas
1. FLACIDEZ: Se da en el cerebro en los ncleos inhibitorios (tracto corticoespinal, formacin reticular, ncleo rojo), de all pasa a la medula, donde por sus astas anteriores salen a las fibras gama, luego llegan al huso muscular por lo tanto el impulso no es enviado, el msculo se encuentra flcido. 2. ESPASTICIDAD: Afecta los ncleos facilitadores (hemisferios cerebelos, ncleo vestibular, ncleo rojo), por lo tanto hay una excesiva e inapropiada activacin muscular, hay trastornos de accin voluntaria, no mantiene postura, equilibrio y marcha aumenta el tono flexor en mmss y tono extensor en mmii. 3. RECUPERACIN: Se encarga de integrar el hemicuerpo afectado, en esta etapa se continua con refuerzos al paciente.

Reacciones Posturales Normales

Base necesaria para los movimientos y habilidades funcionales que permiten controlar la cabeza y el tronco, mantener y establecer la alineacin normal de la cabeza con el cuerpo y de este con los miembros. De Enderezamiento: Reacciones automticas que sirven para mantener y restablecer la posicin normal de la cabeza con el espacio. De Equilibrio: Reacciones automticas que sirven para mantener y restablecer el equilibrio durante todas las actividades.

Reacciones Posturales Anormales

Ausencia o disminucin de las reacciones anteriores que impiden el ajuste postural.

Reacciones Asociadas: Reacciones posturales en los msculos de control voluntario, el tono se modifica con la excitacin y el esfuerzo produciendo espasticidad. Tnico cervical: Liberado en el paciente espstico influye la distribucin del tono y la postura, mmss ms que los mmii. Reaccin de Apoyo Positivo Liberado: Contraccin simultanea de flexin y extensin, los agonistas no se relajan.

Tcnicas

1. 2. 3. 4.

2 PATRN DE INHIBICIN REFLEJA: Inhibe los patrones de movimiento anormales, que se encuentran en contra del patrn sinrgico. EJERCICIOS ROTACIONALES: Se realizan a nivel de las articulaciones, en forma lenta y progresiva, primero en miembros superiores y luego en inferiores. GOLPES LIGEROS ALTERNADOS: Estimulan equilibrio en posiciones antigravitatorias. PUNTOS CLAVE DE CONTROL: Puntos especficos que facilitan movimientos o cortan un patrn de movimiento.

Proximal -cabeza, columna, cinturn escapular, cintura plvica. Distal - mueca, pulgar rodillas y cuello de pie.

5. DESCARGA DE PESO: Acta en los receptores propioceptivos de todo el cuerpo, relacionndose con el engrama cerebral. 6. ROTACIN DE TRONCO: Se hace de forma discriminada, normaliza el tronco a travs de las extremidades. 7. TAPPING DE DESLIZAMIENTO: Estimulo tctil de la fibra muscular, se realiza de distal a proximal. 8. TAPPING DE INHIBICIN: Se realiza realizando una rotacin externa de proximal a distal, llevando el segmento a una elongacin. TECNICA EXPLORATORIA Las siguientes indicaciones hacen referencia a una tcnica exploratoria sistemtica, considerando aquellos reflejos cuya persistencia perjudica especialmente el desarrollo motor. 5.1. Decbito supino 5.1.1. Examen de la retraccin en cabeza y cuello 5.1.2. Examen del reflejo tnico asimtrico 5.1.3. Examen de la retraccin de los hombros 5.1.4. Examen de la espasticidad en las piernas 5.1.5. Examen de la incorporacin a la posicin sentada 5.2. Decubito prono 5.2.1. Examen de la espasticidad en los brazos 5.2.2. Examen del espasmo flexor en la cabeza 5.2.3. Examen de la espasticidad en las piernas 5.3. Variacin activa y pasiva del decbito prono y supino 5.4. Variacin activa y pasiva en distintas posiciones corporales 5.5. Exploracin de formas motoras ms desarrolladas 5.5.1. Posicin cuadrpeda 5.5.2. Posicin sedestacin 5.5.3. Posicin de rodillas 5.5.4. Posicin bpeda 5.6. Limitacin de los movimientos compensadores 5.7. Extensin protectora de brazos y manos 5.8. Exploracin de posiciones defectuosas 5.8.1. Deformidades 5.8.2. Contracturas

3 5.8.3. Limitacin de movimiento 5.9. Exploracin de reflejos vestibulares, estatocinticos PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO BOBATH A. Valoracin del comportamiento motor el tratamiento siempre se inicia en el nivel en el que el desarrollo normal est bloqueado. Tener en cuenta:

La conducta motora, el comportamiento (social, psicolgico) Estudiar el comportamiento motor del nio P.C.I. para relacionarlo con el comportamiento motor del nio normal. Esclarecer cuales de sus reacciones son normales, cuales son patolgicas y cuales son primitivas, aunque normales.

B. Normalizacin del tono muscular La regulacin del tono muscular en todo el cuerpo est a cargo de centros situados en los pednculos cerebrales y en el mesencfalo. Rigen el tono muscular necesario para mantener la postura, y gobiernan las desviaciones del tono muscular durante todos los movimientos voluntarios, adems de controlar el equilibrio. Los Bobarths pensaban que el tono muscular se altera porque se liberan los centros del tallo cerebral y del mesencfalo, al perderse la influencia inhibidora de la corteza cerebral. C. Control de la inhibicin es parte integrante del desarrollo normal. Si en un determinado momento slo se puede manifestar una respuesta, hay que inhibir la infinita cantidad de respuestas posibles. Esta inhibicin no es un proceso pasivo sino activo. Los pacientes paralticos cerebrales carecen de capacidad para realizar movimientos selectivos. Quedan con unas cuantas modalidades reflejas primitivas, esterotipadas y generalizadas, que toman a todo el cuerpo en sinergias de accin muscular previsible. El paciente slo se libera de sus modalidades reflejas primitivas, si consigue desarrollar sus procesos inhibidores. D) Posturas que inhiben los reflejos POSTURAL SET La forma de romper la actividad refleja anormal del paciente es por medio de una tcnica especial de manipulaciones. E) Desarrollo de la autoinhibicin La mira del tratamiento, consiste en adiestrar al paciente para que asuma el control por su cuenta. Tiene que aprender a inhibir sus reacciones anormales. Cuando el paciente paraltico cerebral ha adquirido la habilidad de inhibir su propia actividad refleja en una Postural Set, la siguiente etapa del tratamiento es la facilitacin de los movimientos normales automticos. Consisten fundamentalmente en reacciones de enderezamiento y equilibrio. Las P.I.R. han sido sustituidas por las POSTURAL SET. F) Facilitacin de los movimientos Si el punto clave central est anterior a la lnea de contacto (decbito supino). El tono facilitado es de EXTENSION. Si es posterior (decbito prono), El patrn facilitado es de FLEXION y rotacin interna. Puntos clave control: Cuello ................................ MOVILIDAD Glenohumeral ..................... ESTABILIDAD Codo ................................. MOVILIDAD Mueca ............................. ESTABILIDAD Mano: pulgar, resto dedos .. MOVILIDAD Pelvis ................................. ESTABILIDAD Rodillas ............................. MOVILIDAD Tobillo ............................... ESTABILIDAD Pie (Globalmente) .............. MOVILIDAD Placid: es inconsciente. Se utiliza el 20-30-% de los recursos del paciente y casi siempre se trabaja en posturas normalizadoras que el paciente ha de mantener. Buscamos que se integren automticamente. Holding: es consciente. Se utiliza el 80% de los recursos, y es cuando se demanda del paciente una accin determinada. Es un proceso de Enseanza-Aprendizaje (terapeuta -paciente) y de Aprehensin-Enseanza (pacienteterapeuta). La Tcnica de Vojta Es una tcnica de facilitacin neuromuscular con una doble versin: Preventiva. Por lo que su objetivo central es impedir que una lesin cerebral primaria llegue a constituirse en una patologa manifiesta, es decir en una P.C.I. Terapetica. Orientada a activar las funciones bloqueadas.

4 Consideraciones generales: No se juzga el comportamiento espontneo, sino el comportamiento reflejo. El tratamiento es independiente de la edad. Se debe comenzar con los ejercicios de reptacin refleja (serie filogentica) y con ejercicios de inversin refleja (serie ontognica). La hiptesis del tratamiento es, que si estas dos reacciones reflejas se integran, aparece espontneamente la marcha en cuatro patas y la continuacin del desarrollo motor. Qu es la Parlisis Cerebral (PC). Evolucin de la definicin a travs de la historia En 1862 el cirujano ortopdico William John Little4 present en Londres sus observaciones sobre un grupo de nios con anormalidades del tono muscular y del desarrollo, describindolas como rigidez espstica. Muchos de esos nios haban tenido antecedentes de partos prolongados, prematuros, presentaResumen Se presenta una actualizacin sobre parlisis cerebral (definicin, causas, incidencia, resumen histrico, sobre el diagnstico y la clasificacin); en qu consiste el concepto Bobath de Neurodesarrollo, indicaciones y aplicaciones teraputicas. Palabras claves Neurodesarrollo, parlisis cerebral. cin y pelviana; y/o trastornos del SNC como estuporo convulsiones durante los primeros das de vida. Debido a la frecuencia de dichos problemas perinatales,Little postul que los defectos motores dependan de manera directa de dificultades en el momento del parto. Sostena la posibilidad de diagnosticar los sntomas de trastornos motores cerebrales tempranamente, entre los 6 y los 12 meses de vida. Como no encontr trabajos cientficos anteriores en que basarse, recurri a William Shakespeare quien caracterizaba a una persona con antecedentes de asfixia perinatal y prematurez en el siguientefragmento de La Tragedia de Ricardo III5: Yo, privado de esta bella proporcin, desprovisto de todo encanto por la prfida Naturaleza, deforme, enviado antes de tiempo, a este latente mundo, terminado a medias, y eso tan imperfectamente y fuera de la moda, que los perros me ladran cuando ante ellos me paro Que si tuviera un hijo, sea abortivo, monstruoso y dado a luz antes de tiempo cuyo aspecto contranatural y horrible espante las esperanzas de su madre, y sea sa la herencia de su padre malhecho! Esta opinin fue mantenida durante casi un siglo, y tambin muy criticada entre otros, por Sigmund Freud6 quien especul que las dificultades perinatales eran resultado de anormalidades preexistentes en el feto. La pregunta de qu fue primero, el dao cerebral o la asfixia se intent responder a lo largo de todos estos aos y an sigue siendo un tema controvertido. Razones por las que hubo numerosas definicionesa lo largo del tiempo: 1. Beaver (1955): deficiencia neumoromuscular causada por lesiones en los centros motores del cerebro antes de nacer, en la primera o en la segunda infancia. La lesin cerebral no slo produce alteraciones neuromusculares sino que frecuentemente causa retardo mental, desrdenes sensoriales, convulsiones, alteraciones auditivas y ocularesy trastornos de conducta. 2. Bax (1964): trastorno del movimiento y la postura debido a un defecto o lesin del cerebro inmaduro. 3. Berln (1966): desorden persistente pero cambiante de la postura y el movimiento debido a una disfuncin motora por dao no progresivo en el cerebro. 4. Bobath (1967): deterioro permanente pero no inalterable de la postura y el movimiento que surge como resultado de un desorden cerebral no progresivo debido a factores hereditarios, episodios durante el embarazo, parto, perodo neonatal o los dos primeros aos de vida. 5. E. Kong (1965): reemplaza el trmino de parlisis cerebral por el de trastorno cerebral de la motricidad; no es parlisis con disminucin de la fuerza motriz sino que es un trastorno de coordinacin sensomotriz.

Dentro de la definicin de PC se incluye un grupo heterogneo de patologas de etiologas y aspectos clnicos diversos, y de pronstico tambin variable, en funcin de la extensin y grado de afectacin, trastornos asociados o no, etc., pero referidas a una lesin que tiene ciertos rasgos en comn. a) Cerebral: se excluyen las lesiones del S.N. Perifrico, medulares, etc.

5 b) No progresiva: se excluyen las enfermedades degenerativas. c) Persistente: importante para la previsin de requerimientos teraputicos, educacionales, etc. d) No invariable: el cuadro clnico evoluciona por la interaccin de patrones motores propios de la lesin y por el proceso madurativo del SNC, que pondr en funcionamiento nuevas reas y funciones. Aparecen signos clnicos no evidentes en los primeros estadios que pueden dar una imagen falsa de progresividad. e) La agresin en un cerebro en desarrollo interfiere la maduracin del SNC antes que la funcin haya sido aprendida, es decir, hay una retroalimentacin anmala en un cerebro atpico. El SNC an carece de especificaciones funcionales en las distintas reas, lo que otras partes pueden tomar a su cargo funciones de las reas lesionadas, o va suplementarias de transmisin, etc. Esta plasticidad sera ms eficaz si la lesin fuera focal, pero menor en lesiones ms generalizadas; se suplira la funcin de un rea determinada, a expensas de disminuir el rendimiento global o por establecer vas de conexin poco o nada ptimas. Segn Kandell las enfermedades neurognicas o neuropatas se clasifican en: a) Enfermedades de la Moto-Neurona: afectan primariamente los cuerpos celulares nerviosos. b) Neuropatas Perifricas: afectan primariamente los axones perifricos. c) Miopatas: por degeneracin muscular con pequeos cambios en las motoneuronas o sus axones. Los sndromes por lesin de la neurona motora superior14 o enfermedades de la moto-neurona15 corresponden a trastornos motores relacionados, con compromiso de los sistemas piramidal, extrapiramidal o cerebeloso o una combinacin de ellos, siendo el ms frecuente la Parlisis Cerebral. Algunos de estos sndromes se deben a lesiones cerebrales establecidas durante los 2 primeros aos de vida y no son progresivos. Otros se relacionan a trastornos metablicos y/o genticos y cuya sintomatologa s puede ser progresiva. La PC es una alteracin del mecanismo normal de control postural originando un tono postural anormal, un desorden de la inervacin recproca de los msculos y un trastornos en el back-ground o retroalimentacin automtica de actividad sobre el que se desarrollan las habilidades. El diagnstico precoz en sus diversas formas clnicas y la diferenciacin del simple retardo de la conducta motora y de condicionamientos hereditarios, congnitos y/o ambientales exige el conocimiento completo del desarrollo de la coordinacin motora. Incidencia y causas de PC La prevalencia de PC es de alrededor de 2 por mil recin nacidos (RN) vivos, siendo ms alta en los pases no industrializados. El incremento de prevalencia de PC es directamente proporcional a la disminucin del peso de nacimiento (PN). Desde 1960 ha aumentado la supervivencia de RN de bajo PN (RNBPN), por una mejor atencin obsttrica y neonatal; coincidentemente ha aumentado la prevalencia de PC. En Estados Unidos se realiz un estudio colaborativo sobre 38.000 RN entre 1959 y 196616. Se los estudi prospectivamente hasta los 7 aos a fin de establecer incidencia y factores de riesgo que contribuyen a la aparicin de PC. En nuestro pas carecemos de datos; slo algunos servicios hospitalarios cuentan con ellos respecto a sus pacientes y durante cortos perodos de tiempo. Otros estudios realizados en Estados Unidos y Suecia demostraron la relacin entre PC y bajo peso; y prematurez y asfixia al nacer. La prevalencia ha aumentado un poco entre 1970 y 1990, se mantiene el mismo porcentaje a causa de malformaciones congnitas cerebrales (que no ceden con la mejora de los cuidados mdicos) y mayor sobrevida de RNBPN, con alto riesgo de PC. Al haber disminuido la incidencia de kerncterus, la PC coreoatetoide se ha hecho menos frecuente, en tanto la diplejia espstica (relacionada con la prematurez) ha aumentado. El riesgo de PC estuvo aumentado 20 veces en bebs con PN1500 gramos, y 250 veces en RNT con asfixia grave en el parto. Los problemas durante el desarrollo intrauterino explican la proporcin ms alta de causas conocidas de PC. El riesgo aumenta al disminuir el PN21; 40% de los nios con PC tuvo como antecedentes prematurez o bajo peso, y en el 25% de ellos se encontraron varios factores de riesgo. Muchas enfermedades y aun traumatismos bpueden lesionar al cerebro en desarrollo y ocasionar PC. Sin embargo el 25% de todos los casos de PC an no tiene una causa definida. Diagnstico temprano de PC La deteccin temprana de PC no siempre es sencilla ya que los signos clsicos de espasticidad extensora con entrecruzamiento de los miembros inferiores, grasp espstico y/o movimientos atetoides tpicos, aparecen ms tardamente. Consideramos que son tan importantes la evaluacin neurolgica durante el perodo neonatal como la deteccin precoz por parte del pediatra.

6 Estn estrechamente relacionadas las anomalas severas encontradas en el perodo neonatal y los problemas motores que se presentan luego entre el 1 y el 5 ao de vida. Grupos principales en laclasificacin Bobath de PC a) Espasticidad severa: la ms frecuente; por exagerada co-contraccin; movimiento escaso o ausente; no hay movimientos involuntarios. El hipertono no se modifica con reposo o movimiento. Hay contracturas y peligros de deformaciones. Las reacciones asociadas se sienten pero no se ven; las de balance estn ausentes en las partes afectadas. Por su distribucin pueden ser: - cuadriplejia; - hemiplejia; - diplejia. b) Espasticidad moderada: se puede mover; con hipertono; reacciones de balance parcialmente presentes; reacciones asociadas muy importantes y Tasa de prevalencia de trastornosdel desarrollo. Retraso mental ................................................. 2,5% Problemas de aprendizaje ............................. 7,5% ADHD ...................................................................15% (Trast. de hiperactividad con dficit atencional) Parlisis cerebral ............................................ 0,3% Deterioro visual ............................................. 0,06% Deterioro auditivo ........................................... 0,2% Prenatales (44%): Teratgenos. Sndromes genticos. Anormalidades cromosmicas. Infecciones intrauterinas. Problemas de la funcin fetal/placentaria. Trabajo de parto y parto (19%): Pre-eclampsia. Partos distcicos. Perinatales (8%): Sepsis. Infecciones del S.N.C. Asfixia. Prematurez. Postnatales (5%): Meningitis. Lesin cerebral traumtica. Lesin cerebral por inmersin. Txicas. Otras (24%) Parlisis cerebral y el concepto Bobath de neurodesarrollo visibles; contracturas y peligro de luxaciones. Distribucin: - cuadriplejia; - hemiplejia; - diplejia. c) Atetosis: tono postural fluctuante por insuficiente co-contraccin; muy asimtricos, pobre control ceflico y trastornos sensoriales; movimientos involuntarios, que se maximizan con el movimiento voluntario o la estimulacin; hay reacciones de equilibrio y enderezamiento pero mal coordinadas. Pueden tener deformidades, contracturas y dislocaciones. Se clasifican en: - atetosis pura; - con espasticidad, - distona; - coreoatetosis. d) Ataxia: muy rara aislada; con tono bajo, posibilidad de algn movimiento y cierto control postural, falta de co-contraccin proximal y de selectividad, patrones inmaduros que tienden a ser totales; falta coordinacin en movimientos finamente graduados; con temblor intencional; nistagmus; dismetra; movimientos espasmdicos; balanceo de tronco y titubeo de cabeza. Puede asociarse a: - atetosis; - espasticidad.

7 Prevencin Incluye todas las medidas que limitan la progresin de una enfermedad. La deteccin precoz es una forma de prevencin ya que identifica la presencia posible o establecida de desviaciones del desarrollo antes de que sea demasiado tarde. Hay tres niveles de prevencin: - primaria: para que no surja la enfermedad, se requiere adecuada control obsttrico y neonatolgico; - secundaria: se refiere a la deteccin precoz, cuando an no se han manifestado los sntomas; - terciaria: conlleva el diagnstico y el tratamiento de un problema que ya se ha manifestado clnicamente. Segn E. Kong es bajo el ndice de retardo mental en nios con PC que recibieron teraputica temprana, antes de los 12 meses; y la incidencia de PC disminuye con prevencin primaria. Los programas referidos a bebs de Alto Riesgo son de prevencin secundaria; la identificacin de nios aparentemente asintomticos pero con trastornos en su desarrollo, actuando en etapas tempranas para impedir que empeoren, o como gua anticipada para prevenir futuras discapacidades neurolgicas. El cuidado y la atencin en cmo se manipulan y se posicionan los lactantes de Alto Riesgo y/o con anormalidades ya establecidas del tono y la postura (prevencin terciaria) pueden mejorar la funcin motora futura. No se trata slo de brindar apoyo emocional a los padres sino mejorar el rendimiento ulterior de los nios, minimizando dficits. Se maximizan estmulos normales para lograr respuestas normales, aprovechando la neuroplasticidad del SNC. Mediante los adecuados cuidados posturales, se pueden prevenir inmovilidades articulares, contracturas y/o deformidades. Se proporcionan posturas simtricas, con los miembros orientados hacia la lnea media, y dndole variabilidad. Considerando al nio como un conjunto en todos sus aspectos (sueo, alimentacin, respiracin, contacto con el medio, etc.), se encuentran caminos facilitadores para la aparicin o el mejoramiento de las distintas funciones; se incluyen modificaciones en posturas durante la alimentacin, el descanso, el bao, el juego, etc. Las experiencias sensorio-motoras brindadas incluyen exposicin selectiva a estmulos tctiles, vestibulares, propioceptivos, auditivos y visuales, facilitndose la auto-regulacin. Son intervenciones teraputicas con el objetivo de aumentar y mejorar el desarrollo global del nio. Qu es la Terapia Bobath? La Terapia Bobath es un concepto de vida, no un mtodo. No ofrece regmenes estrictos de Tratamiento que deban ser seguidos al pie de la letra; otorga elementos para aplicar segn necesidades y respuestas individuales; es un abordaje que resuelve problemas involucrando el tratamiento y el manejo de pacientes con disfuncin del movimiento. Describe tanto los problemas de coordinacin motora en relacin a las reacciones posturales Normales del mecanismo central del mismo, como las caractersticas del desarrollo motor normal. Se observa qu realizan los nios en las distintas etapas o hitos de maduracin y cmo lo hacen. El desarrollo es considerado como una gran variedad de movimientos y la secuencias se superponen, enriquecindose unos a otros; se explica por qu los bebs hacen determinada actividad en determinado momento. Se llaman reflejos primitivos a los que son obligatorios (osteo-tendinosos, etc.); en cambio, los observados en nios pequeos, tales como el Moro, la prensin, etc., y que no son obligatorios, se los denomina respuestas primarias, patrones motores primarios, temporarios o primitivos, y se tiene en cuenta la variabilidad de las respuestas y su modificacin a medida que el SNC madura, mantenindose hasta los 4 meses. Si estos patrones en masa o primitivos se mantienen ms all de los 6 meses, hablamos de patrones primitivos en apariencia. Los patrones motores anormales o patolgicos son los que no se observan en ninguna etapa del desarrollo normal. El concepto de Terapia del Neurodesarrollo (TND) se basa en el reconocimiento de la importancia de dos factores: a) Interferencia de la maduracin normal del cerebro por una lesin que lleva al retardo o detencin de algunas o todas las reas del desarrollo. b) Presencia de patrones anormales de postura y movimiento, por liberacin de la actividad refleja postural anormal o a una interrupcin del control normal de los reflejos posturales y de movimiento. Su principal objetivo es el control del tono postural, inhibiendo los patrones de la actividad refleja anormal al facilitar patrones motores ms normales (que se obtienen como respuestas automticas a manipulaciones especficas, logrando un control funcional ms efectivo), y preparando para una mayor variedad de habilidades funcionales, que aumenta la capacidad de los nios para moverse y funcionar de la manera ms normal posible. Los esposos Bobath demostraron que se poda variar la calidad de posturas y movimientos, logrando actividades ms finas y selectivas (como visin, mecanismos respiratorios, alimentacin y habla).

8 Este manejo de TND se aplica en la vida diaria e incluye a la familia en actividades incorporadas a las tareas cotidianas y transformarlas en teraputicas: cmo se da de comer, vestir, movilizar, posicionar; adecuacin del mobiliario; etc. Los padres son partcipes activos en las mismas, prolongndolas as durante las 24 horas del da, de donde surge el concepto de funcionalidad. Concepto de funcionalidad o manejo Es la accin teraputica incorporada a la rutina diaria, hacindola fcil, cotidiana, activa y prctica. La persona es considerada como un todo, el proceso es individualizado e incluye un grupo interdisciplinario. El objetivo principal del tratamiento o manejo es preparar las capacidades individuales para la funcin en un proceso interactivo entre el paciente involucrado, el cuidado y el terapeuta. La intervencin comprende el proceso de manejo directo para proveer facilitacin e inhibicin que optimicen la funcin, incluyendo la interaccin de muchos sistemas y la relacin madre-hijo. Tiene un sentido facilitatorio de las funciones bsicas (cargarlo, alimentarlo, vestirlo, etc.), con control en cada actividad de tono y postura ms adecuados, incorporando destrezas ms complejas. Este concepto de prolongacin teraputica funcional se opone a los antiguos mtodos, tediosos y largos de ejercitaciones de msculos y funciones estereotipadas y similares para todos los nios, independientemente de su clnica. Se debe conocer la relacin entre el mecanismo postural y las distintas experiencias Sensoperceptuales para que la intervencin sea global. La experiencia motora necesita involucrar otras reas del desarrollo (visin, tacto, emociones, etc.) pues los estmulos tienen varias vas para ingresar informaciones nuevas al SNC. Se trata de otorgar el input ms variado y global, entendiendo al nio en su totalidad y con su entorno familiar, social y cultural. Para que desaparezcan patrones sensoriomotores anormales es necesaria la repeticin frecuente del programa de la terapia individualizada y adecuada a cada caso. Cada paciente con distinto tipo de PC tiene un manejo especfico, de acuerdo a su capacidad intelectual y si tiene o no problemas asociados. Se adecua y combina la terapia con un programa deentrenamiento complejo a los padres. El terapeuta ayuda y busca junto a la familia el manejo y programa a seguir, que se adaptar al nio y a la destreza de los padres, sin alterar la relacin padres-nios, y diferente al usado en las sesiones. Signos precocesde desvos del desarrollo El diagnstico precoz se basa en: a) Persistencia de reacciones primitivas, asociadas o no a tono muscular anormal a los 3 4 meses de vida. b) Falta de desarrollo de las reacciones esenciales para el control ceflico, rolar, y/o las reacciones de equilibrio, por lo que el desarrollo motor se detiene o se retrasa. c) Falta de correspondencia en el desarrollo en las distintas posiciones (sentado, parado y decbito lateral, prono y supino). En las diversas posiciones los bebs normales presentan iguales caractersticas, correspondientes al mismo nivel de desarrollo. Si no se observa coherencia , se descartar si es secundaria a manejos ambientales (siempre sentado, acostado, etc.) d) Falta de correlacin entre las distintas reas del desarrollo: asimetras ms all de los 2 3 meses; mejor desarrollo en algunas reas respecto a la motora y/o coordinacin; etc. e) Empobrecimiento de la actividad neuromoriz y/o hiperactividad neuromotriz. No slo los bebs en PC muestran estos sntomas, tambin pueden aparecer en forma transitoria en otros con una maduracin ms lenta o con lesiones cerebrales ms leves de las que se recuperan espontneamente. La intensidad de sntomas tiene valor predictivo relativo, sobre todo en los primeros meses de vida en nios con aparentes sntomas severos, y ms tarde mostrar un comportamiento motor normal sin tratamiento, o por el contrario los signos patolgicos persisten, y luego son ms severos. En cambio, sntomas mnimos en los primeros meses pueden desaparecer o incrementarse y ser severos con posterioridad. Los signos de PC se incrementan a medida que el beb aumenta su actividad por la retroalimentacinanormal y el esfuerzo. Si son transitorios, estos signos anormales disminuirny desaparecern gradualmente. En conclusin, el nico camino para diagnosticar PC es por exmenes clnicos seriados, que se realizarn en todo nio de alto riesgo de presentar trastornos en su neurodesarrollo. Tratamiento temprano El cerebro en los primeros aos de vida es an inmaduro, con gran plasticidad; y manejando al

9 nio desde la periferia podemos influir sobre su SNC. Con el tratamiento temprano se puede evitar la adquisicin y habituacin a patrones anormales de hipertona y aparicin de contracturas y deformidades, an obviando o por lo menos relegando a partes distales las cirugas correctoras ms tardas. Se basa fundamentalmente en la inhibicin de patrones de actividad tnica refleja anormal combinando con la facilitacin de patrones motores normales. En bebs en que an no se ha desarrollado un tono muy anormal, los patrones de movimientos anormales se pueden inhibir ms fcilmente, logrando patrones motores ms normales, y al brindar una experiencia motriz ms normal ya en los primeros meses, podrn desarrollar sus potencialidades en forma ms adecuada (habilitacin). Si se los trata luego de los 2 aos, habrn perdido esas experiencias iniciales y la oportunidad de desarrollarse normalmente aunque su nivel intelectual fuera normal porque el comportamiento y desempeo fueron subnormales durante este perodo; se han instalado patrones anormales y tendr que reemplazarlos por otros ms normales, adems de adquirir otras pautas desconocidas hasta este momento (rehabilitacin). E. Kong denomina tratamiento o intervencin muy temprana al abordaje de bebs de riesgo desde los 4 5 meses de vida, momento en que los nios ya tienen casi todos los componentes sobre los que construirn la motricidad total. Se espera hasta esa edad para que el beb logre su propia regulacin. Si el tono anormal persiste, se asiste a la familia con el manejo adecuado que facilite los primeros e importantes patrones bsicos normales de control postural y enderezamiento. Pero si hay dificultades en coordinar respiracin/succin/ deglucin se comenzar antes, asistindolo en estas habilidades fisiolgicas. Resumen de los objetivos generalesdel tratamiento de neurodesarrollo a) Diagnosticar tempranamente trastornos del neurodesarrollo. b) Prevenir trastornos secundarios y deformidades. c) Favorecer el desarrollo del mximo potencialde cada nio. d) Atender aspectos perceptuales o sensoriales, atencionales, cognitivos y emocionales en relacin al ambiente familiar, econmico y an regional, en un concepto globalizador. e) Dar mayor funcionalidad e independencia segn las potencialidades de cada nio. f) Integrar al nio socialmente a fin de lograr una insercin familiar, escolar, pedaggica y social acorde a las posibilidades individuales.

10 METODO BOBATH - SINTESIS

TRASTORNO EN LOS MECANISMOS REFLEJOS POSTURALES OBSTCULOS PARA LA EJECUCIN MOV. POSTURALES INFORMACIN PROPIOCEPTIVA DEL CUERPO EN MOV. LA ESPSTICIDAD DISTORSIONA LA INFORMACIN QUE SE PERCIBE DE

LA SENSACIN DEL MOVIMIENTO (ES LO QUE DEBE SER APRENDIDO) NO EL MOVIMIENTO SOLO SENSACIONES NORMALES ( PERMITIRN AL INDIVIDUO) APRENDER MOV. NORMALES ACTIVIDAD REFLEJA ANORMAL ( DISTRIBUCIN ) ANORMAL DEL TONO ACCIONES A CONCRETAR MODIFICAR LOS PATRONES POSTURALES ANORMALES ( MEJORAR LA REDISTRIBUCION DEL TONO) DESARROLLAR LOS PATRONES POSTURALES FUNDAMENTALES ( CONTROL CEFALICO, VOLTEOS, GATEAR, BIPEDESTACION, SENSACIONES DE EQUILIBRIO) ESTIMUO PERCEPTIVO ( INCENTIVO DE LOS CANALES SENSORIALES )

LAS POSTURAS INHIBITORIAS REFLEJAS REFLEJO DE ENDEREZAMIENTO INTERACTUADOS REFLEJO DE EQUILIBRACION BUSCANDO INHIBIR LOS MOV. ANORMALES Y ESTIMULAR SIMULTNEAMENTE LOS NORMALES R.En.: USANDO LA CABEZA Y CUELLO COMO PUNTOS CLAVE MANIFIESTO LOS REFLEJOS DEL CUELLO SOBRE EL CUERPO. PARA PONER DE

R.Eq.: USANDO LOS PUNTOS CLAVE DEL TRONCO PARA PONER DE MANIFIESTO LOS REFLEJOS LABERINTICOS Y PTICOS DE ENDEREZAMIENTO.

CAMBIO DE POSTURAS MODIFICANDO EL CENTRO DE GRAVEDAD . VOLVER A ADOPTAR POSICIONES INICIALES DE EQUILIBRIO

1. . FORMA RAPIDA 2. FORMA LENTA ETAPAS 1. SUSPENSIN DE LOS PATRONES ANORMALES DE POSTURAS ( mayor normalizacin del tono) 2. DESARROLLO DE LOS REFLEJOS DE ENDEREZAMIENTO Y EQUILIBRIO 3. INTRODUCIR MOV. VOLUNTARIOS ( mediante facilitadores de la accin )

11 PC CLASIFICACION PARTICIPANTES : Si no es detectado claramente el participante no es apto para CP - ISRA a. Paralticos Cerebrales b. Dao cerebral no progresivo c. Disfuncin Locomotriz ( Congnita o Adquirida ) EDADES : a. Internacional ( 15 ms Masc. Femen. ) b. Nacional ( 10 ms Masc. Femen. ) PROPSITO : Es asegurarse que el rendimiento del atleta gire sobre: a. El entrenamiento b. El nivel de habilidad c. Experiencia competitiva PROCESO DE CLASIFICACION a. INICIAL Propia Federacin b. PERMANENTE CP ISRA Clasificacin Nacional Clasificacin Internacional

QUE SE OBSERVA a. Capac. Motoras Tcnicas ( caminar, correr, saltar, lanzar, etc. ) b. Balance Postural c. Movimientos Artculares d. Movimientos Coordinados e. Tcnicas Dep. de la prueba correspondiente POR LO TANTO TENDREMOS EN CUENTA : a. EL GRADO DE ESPASTICIDAD SEGN EL TONO MUSCULAR
ASHWORT ( 0 4 ) 0 : No aumento del Tono 1 : Leve incremento del tono ( Las extrem se flexionan y extienden con facilidad ) 2 : Incremento del tono ms pronunciado ( Leve dificultad p/ flexionar y extender ) 3 : Considerable aumento del tono ( Dificultad en los movimientos ) 4 : Extrema rigidez en la flexin y extensin ( Imposibilidad de modificar posturas )

ESCALA

b. CLASIFICACIN VISUAL POR EL PERFIL FUNCIONAL NO).

a. b. Silla de Ruedas Deambulatorio

(AMBULANTES O

c.

EVALUACIN FUNCIONAL a. Considerar el efecto de la discapacidad sobre la funcionalidad en : 1. En el uso de la silla de ruedas 2. En las capacidades motoras para desplazarse sin silla de ruedas

d.

VALORACIN FUNCIONAL (EXTREMIDADES, MANOS, CONTROL DEL TRONCO y CONTROL DE LA SILLA). 1. 2. 3. Extremidades ( rango de movimiento ) Manos ( Nivel de prensin sobre los objetos tcnicos ) Tronco : Deambuladores ( equilibrio y rotacin del tronco )

Silla de Ruedas ( Flexin al frente y recuperacin de la posicin ) 4. Silla de ruedas ( Posibilidades de para el manejo )

12 LAS CARACTERSTICAS QUE PRESENTAN CADA CLASE SON LAS SIGUIENTES: Clase 1 Presentan una Tetraplejia necesitando una silla de ruedas (elctrica) para poder desplazarse. Sufren una grave espasticidad y atetosis en los 4 miembros. Tienen escasa fuerza funcional en los miembros superiores y tronco precisando de asistencia funcional en su actividad diaria. No consigue desplazar su silla de ruedas ni con brazos ni con piernas. Clase 2 Poseen una Tetraplejia severa o moderada; van en silla de ruedas, es capaz de moverla con las piernas. Presentan de moderado o grave desenvolvimiento de los 4 miembros. Normalmente estn limitados a usar silla de ruedas, si alguna vez se levanta no se mantiene erguido (siempre con barras o ayuda, solos no pueden). Escasa fuerza funcional y grave y problemas de control en miembros superiores y tronco. Hay mucha variedad en la clase 2. En pruebas de pista o campo puede existir clase 2 piernas (se mueven con las piernas) o clase 2 brazos (mueve la silla con los brazos). Clase 3 Tetraplejia o triplejia (3 miembros) moderada, o hemiplejia Severa ; siempre utilizan una silla de ruedas. Es capaz de moverla con uno o dos brazos pero muy lentamente. Puede tener un moderado o grave desenvolvimiento de los miembros. Razonable fuerza funcional. Problemas moderados de control en miembros superiores y tronco. Necesita la silla de ruedas para su vida diaria y es capaz de andar con auxiliar en pequeas distancias. Clase 4 Diplejia (2 miembros afectados), estn siempre en silla de ruedas. Usa normalmente la silla de ruedas en su actividad diaria. Buena fuerza funcional y problemas mnimos de control en los miembros superiores y tronco. Los miembros inferiores tienen de moderada a grave espasticidad y puede andar con ayuda pequeas distancias. Las clases descritas hasta ahora pertenecen al grupo de NO AMBULANTES, los cuales participan en deportes como Boccia o Slalom. Las clases que ha continuacin describimos son AMBULANTES. Estas clases participan en deportes como el Ftbol 7. Clase 5 Diplejia moderada o hemiplejia severa o moderada . Puede o no utilizar auxiliares de marcha. Tiene espasticidad moderada en ambos miembros inferiores. Los brazos o las piernas pueden tener espasticidad moderada causando dificultad en la marcha. Tienen buena fuerza funcional y problemas mnimos de control en miembros superiores, y puede andar con o sin asistencia. Los atletas con diplejia y espasticidad del grado 2 y 3 aparecen al correr. Las extremidades inferiores presentan una espasticidad en grado 3. Un atleta puede tener suficiente funcionalidad para correr en el campo sin necesidad de material asistencial. Normalmente posee un equilibrio esttico normal pero presenta problemas en el equilibrio dinmico. En las extremidades superiores pueden aparecer muchas variaciones. Pueden aparecer limitaciones de moderados a mnimos, particularmente cuando existe un lanzamiento, pero el nivel de fuerza est en lmites normales. Clase 6 Tetraplejia severa moderada con atetosis ambulante . De moderados a graves problemas de control en 3 4 miembros. Anda sin apoyo en su actividad diaria. Tienen ms problemas de control en los miembros superiores que los de clase 5, pero menos en los inferiores que la clase 5. La atetosis es el factor ms predominante aunque alguna espasticidad se puede presentar en esta clase. Sus sntomas son ms exagerados cuando corren o lanzan que cuando caminan.

Clase 7 Hemiplejia, triplejia, tetraplejia moderada o mnima (ambulante). Andan normalmente sin auxiliares de marcha. De moderada a mnima espasticidad en la mitad del cuerpo. Anda sin apoyo, pero debido a la espasticidad que tiene parece que cojea. Presenta un grado de espasticidad 2 3 en la mitad de su cuerpo. Poseen buena capacidad funcional en el lado dominante del cuerpo. En las extremidades inferiores presenta una hemiplejia con espasticidad del grado 2 y 3. El lado dominante tiene un mejor desarrollo y una buena progresin del movimiento andando y corriendo. Se aprecia de moderada a mnima atetosis. En las extremidades superiores el brazo y el control de la mano estn solamente afectados en el lado no dominante. Hay un buen control funcional del lado dominante.

13 Clase 8 Es el grupo con la menor deficiencia ambulante. Prdida mnima de funcionalidad total causada por la descoordinacin. Los atletas de la clase 8 estn afectados mnimamente con una diplejia/hemiplejia o afectados mnimamente con una atetosis. Presentan una espasticidad de grado 1 2. Ellos pueden correr, saltar con una pierna, sin ningn tipo de material ortopdico. Tienen una mnima prdida funcional causada por la descoordinacin, normalmente vista en las manos, quizs tambin se aprecia la prdida de coordinacin en una pierna o un mnimo acortamiento del Tendn de Aquiles. Los deportistas que pueden practicar ftbol 7 son los clases 5, 6, 7 y 8. Bibliografa 1. Bobath K. Base neurofisiolgica para el tratamiento de la parlisis cerebral. 2 ed Bs As. Ed. Panamericana, 1982. 2. Sherrington CS. Reflex inhibition as a factor in the co-ordination of neurvements and postures. Quarterly Journal of Experimental Physiology. Londres, 1913: 251-310. 3. Magnus R. Physiology of posture. Lancet 1926;11: 53-76. 4. Little W. On the influence of abnormal parturition, difficult labors, premature births and asphyxia neonatorum on the mental and physical conditions of the child. Cerebral Palsy Bull. 1958. 1: Trans Obs Soc Lond III, 1892; 293. 5. Shakespeare W. La Tragedia de Ricardo III. Ed Espasa-Calpe. Coleccin Austral Bs As: 1962. 6. Freud S. Zur Kenntnis der cerebralen Dieplegien des Kindersalters. Lepzing: 1893. 7. Beaver C. The craenian lecures on muscularmouvements and their representations in the central nervous system. British Med Journal 1953;1: 1357-1360. 8. Bax M. Terminology and classification of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1964; 6: 189-295. 9. Berlin A. Die Cereralen Bewegungstorungen im Sauglinsalter. Ferdinan Enke Verlag. 10. Stuttgart,1966. 10. Bobath K. Apuntes de las conferencias de los cursos de 8 semanas. London: The Bobath Centre,1993. 11. Kong E. Minimal cerebral palsy. The importance of its recognition. Little Club Clin. in Dev Med 10 Heinemann. Lndon, 1963; 5, 29. 12. Fejerman N et al. Neurologa Peditrica. 2 Ed El Ateneo. Bs As: 1996. 13. Kandel E et al. Principles of Neural Science. 3rd ed. Appleton & Lance. Conn: 1991. 14. Volpe J. Neurology of the Newborn. WB Saunders & Co. 3rd Ed Phy: 1994: 109-143. 15. Devilat M, Mena F. Manual de neurologa peditrica. Ed, Mediterrneo Stgo Chile: 1994: 191-199. 16. Volpe R. Neurologa del recin nacido. Saunders & Co 3 Ed Phil: 1993. 17. Ministerio de Salud Pblica. Departamento de Estadsticas. Informe personal 1995. 18. Garca-Tomel F. Pediatra del desarrollo: Nuevas estrategias para el diagnstico precoz de sus trastornos. Acta Ped Esp. 1997 55, 2; 52. 19. Muzaber L, Schapira I. Espasticidad. 1 Jorn de Actualizacin en Rehab. y Neurodesarrollo. Bs As, septiembre 1996. 20. Muzaber L, Schapira I. Neurodesarrollo. Rev Kinesiol, Fisiatra y Rehab N 2, Ao 1. Bs As. Octubre 1996: 18-25.

14