UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU CATEDRA 2 CHIRURGIE

PANCREATITA CRONIC

ACTUALITATEA TEMEI
Numrul pacienilor cu aceast entitate nosologic n ultimii 30 de ani a crescut de 2 ori, invaliditatea primar atingnd valori pn la 15% (N. Angelescu, 2001; Ch. Funariu, 2003; A., 1993; . . , 1990). Rata mortalitii dup 7-10 ani de evoluie se apropie de 70% n formele progresive (M. Grigorescu, M. Lencu, 1997). Frecvena 26,7-50 cazuri/10 000 populaie. Pe an se nregistreaz 8,5-10 cazuri noi / la 100 000 populaie. Frecvena depistrii la necropsie 0,04 5% (.., 1997).
Incidena PC n R Moldova n perioada anilor 1993 - 2003: 6,1-24,2/10 000 locuitori (CP Sntate Public i Management Sanitar, 2003 )

Prevalena PC n Republica Moldova n perioada anilor 1993 - 2003: 40,8-99,4/10 000 locuitori (CP Sntate Public i Management Sanitar, 2003 ) n ultimii 10 ani se noteaz o cretere rapid a incidenei acestei patologii de aproximativ 3,7 ori.
2

PANCREATITA CRONIC N ASPECT ISTORIC

Pancreasul ca organ cu localizare retrogastral este cunoscut nc medicilor Greciei Antice: Herofil i Evdemie amintit n izvoarele lsate de Galen. Anatomia topografic a pancreasului i stomacului sunt descrise pentru prima dat de ctre A. Vesalius (1514-1564). Calculii pancreatici au fost descrii pentru prima dat la necropsie n anul 1667 de Dr.Graaf, iar Friedrich face prima meniune a legturii dintre consumul de alcool i existena unei pancreatite interstiiale cronice . Individualizarea suferinei pancreatice cronice a fost fcut la nceput de morfopatologi i chirurgi i mult mai trziu s-a realizat, conceptul integrativ clinic, funcional i morfologic. Delimitarea tranant a PC se realizeaz abia n 1942 de ctre Lagerlof, iar prima descriere complet a bolii este atribuit lui Comfort. Delimitnd conceptul modern al PC - Comfort, Gamill i Baggenstoss (1946) au evideniat totodat legtura cauzal dintre consumul de alcool i suferina pancreatic, debutul la vrsta medie, caracterul evolutiv cronic recurent i au semnalat o serie de complicaii ale bolii.
3

PANCREATITA CRONIC N ASPECT ISTORIC

Autorii
J. Bruner I. Pean T. Billroth

Anii
1653-1727 1879 1881

Realizri
Prima intervenie chirurgical a pancreasului - rezecie parial a pancreasului unui cine cu scop de examinarea funcional a organului

Drenarea pseudochisturilor pancreatice

Toersch, Kulenkampf
F. Trendelenburg

1881-1882
1882 Marsupiliarizarea chistului pancreatic, pancreatectomie distal

A.Godivila
A. Desjarden
F. Franke Dowen L. Ombredmanne

1899
1907
1901 1905 1911

Duodenpancreatectomia
Modernizarea etapei reconstructive a duodenpancreatectomiei
Pancreatectomie subtotal cu pstrarea unei poriuni de pancreas n regiunea duodenului. Fistulogastrostomie Chistoduodenostomie

I.I. Grecov
Garachan A. Whipple

1913
1928 1935

Pancreatectomie total cu pstrarea unei poriuni de pancreas n regiunea duodenului.

Fistuloenterostomie Gasroduodenpancreatectomie 4

PANCREATITA CRONIC N ASPECT ISTORIC

R. Cattel C. Puestow, W. Gillesby P. Partington R. Rochelle M. Du Val R. Zolinger M. Bartlett G. Nardi . 1947 1960 1960 1954 1960 1979 Pancreatoenteroanastomie pe drenaj n form de T Pactreaojejunoanastamoz longitudinal Pactreaojejunoanastamoz fr splenectomie Pactreaojejunoanastamoz caudal

Anastamoz pancreatogastral

W. Kelly R. Lillehei
Traversolongmire

1967
1978

Transplant pancreatic i rinichi Duodenopancreattectomie cu prezervare piloric

W. Warren H. Beger T. Imaizumi H. Yasuda

1984 1990
Pancreatectomie cefalic

ANATOMIA PANCREASULUI

Segmentele pancreasului: 1 cefalic superior 2 cefalic inferior 3 corp 4 - coad

Ductul principal pancreatic (Wirsung)

VASCULARIZAREA PANCREASULUI
Ramuri ale arterei gastroduodenale 1. A. ant. sup. pancreatoduodenal 2. A. medie sup. pancreatoduodenal 3. A. post. sup. pancreatoduodenal Ramuri ale arterei mezenteriale superioare 4. A. ant. inf. pancreatoduodenal 5. A. medie inf. pancreatoduodenal 6. A. post. inf. pancreatoduodenal Ramuri ale arterei lienale 7. A. dorsal, ram. de la nceputul a. lienale 8. A. mare, ram. de la mijlocul a. lienale 9. A. de hotar, ram. n locul de cudur a a. lienale la marginea sup. a pancreasului 10. A. pancreatic caudal Ramuri ale arterei gastroduodenale 11. A. ant. sup. pancreatic 12. A. ant. inf. pancreatic.
7

FIZIOLOGIA PANCREASULUI
FUNCIA EXOCRIN
SUCUL PANCREATIC Norma fiziologic a secreiei diurne: 1200 3000 ml

Substan uscat: 1,0 1,28 %

Densitatea relativ g/l.......1015
Viscozitate, Pa............. .....1,0 Anioni, mmol/l

AP 98 %
Cationi mmol/l
K+.......................................4,1 5 Ca2+...................................1,1 1,6

COMPONENA SUCULUI PANCREATIC

+ pH...................................... 7,5 8,3 Na .....................................138

HCO3 -................................60 150

Cl-.......................................60 80 SO42-................................. 4,2

Mg2+...................................0,15
Proteine mg/100 ml suc.....190300

FUNCIA EXOCRIN A PANCREASULUI

Proteinele sucului pancreatic sunt prezentate de fermenii pancreatici: - amilaza este eliminat n form activ, hidrolizeaz amidonul i glucogenul pn la maltoz, glucoz i monosaharide; - tripsina - este eliminat n form neactiv (tripsinogen), se activeaz n duoden de enterochinaz i descompune proteinele; - himotripsina se elimin n form neactiv (himotripsinogen), se activeaz de tripsin, este un ferment proteolitic activ; - carboxipeptidaza A i B se elimin n form neactiv (procarbooxidaza), se activeaz de tripsin i este ferment proteolitic; - leicinaminopeptidaza - ferment proteolitic; - inhibitorul tripsinei - prentmpin activaia desinestttoare a tripsinei n ducturile pancreatice; - lipaza este eliminat n form activ, hidrolizeaz grsimile n acizi grai i glicerin n prezena bilei; - nucleaza este eliminat n form activ (ribonucleaz i dezoxiribonucleaz), descompune aminoacizii; - elastaza descompune esuturile elastice, hemoglobina, fibrina, .a.; - colagenaza descompune colagenul; - lactinaza - fosfolipaza, descompune acidul lactic i acizii grai.
9

FUNCIA EXOCRIN A PANCREASULUI

Sucul pancreatic ptrunde n duoden datorit gradientului de presiune la nivelul sfincterului Oddi, care funcioneaz dup principiul pompei de aspiraie.
NORMA PRESIUNII FIZIOLOGICE LA NIVELUL SFINCTERULUI ODDI I CILOR BILIARE
Nivelul anatomic Sfincterul Oddi Uniti de msur mm col. H2 O Norma 90 250

Ductul biliar principal

Ductul Wirsung segment proximal segment distal

mm col. H2 O

240 300

mm col. H2 O mm col. H2 O

300 400 500 600

10

FUNCIA ENDOCRIN A PANCREASULUI Funcia endocrin este nemijlocit realizat de celulele insulielor Langergans, care alctuiesc 2 3% din masa pancreasului. Fiecare insul are de la 80 la 200 celule, care dup structura funcional i particulariti histochimice sunt de 4 tipuri:

A alfa celule (20 25 %) sintetizeaz glucidul;

B beta celule (70 75 %) produc insulina;

D delta celule (5 10 %) produc somatostatina, gastrina;

PP celule (2 5 %) asigur sinteza peptidei pancreatice.

11

 examenul ultrasonografic preoperator i intraoperator; radiografia de panoram a cavitii abdominale; radiograma stomacului i a duodenului; tomografia computerizat; tomografia computerizat spiralat 3D; imagistica prin rezonan magnetic; gastroduodenoscopia; pancreaticoscopia retrograd endoscopic; examenul endoscopic ultrasonor; pancreatocolangiografia retrograd endoscopic; fistulografia; scintigrafia pancreasului cu selen metionin radioactiv, oxitreoxon radioactiv; arteriografia; portografia; laparoscopia; teste morfologice, funcionale, imunologice (diagnosticul citologic, determinarea marcherilor tumorali CA 19-9 i CEA, spectrul izofermentativ al -amilazei).
12

METODE DE INVESTIGAIE ALE PANCREASULUI

PANCREATITA CRONIC INFLAMAIE POLIETIOLOGIC A PANCREASULUI

Se caracterizeaz prin necroza celulelor acinare ca rezultat al autolizei cu instalarea reaciei inflamatorii i nlocuirea esutului acinar cu esut conjunctiv. Pancreatita cronic mai des este o consecin a pancreatitei acute suportate, mai rar are un debut treptat cu o evoluie ulterioar cronic.
Pancreatita cronic obstructiv Pancreatita cronic alcoolic
13

ETIOLOGIA PANCREATITEI CRONICE Alcoolism; Factori nutriionali; Hiperparatireoidism; Afeciuni pancreatice primare:

a) pusee repetate de pancreatit acut; b) litiaz biliar, strictura Oddian; c) traumatisme; d) anomalii congenitale. Infecii generale (grip, parotidit, difterie, pneumonie, tuberculoz);

Boli ale organelor adiacente:

a) colecistite acute i cronice; b) angiolcolite, c) ulcere penetrante n pancreas.
14

PATOGENIE
Are particulariti comune cu pancreatita acut manifestate n special n perioada de acutizare a maladiei. Acutizrile maladiei conduc la extinderea procesului patologic pe poriuni noi ale pancreasului, nlocuirea esutului pancreatic cu esut conjunctiv, modificri sclerotice ale ducturilor i zonelor paravazale.

15

SCHIMBRILE MORFOPATOLOGICE:
Celulele acinare

autoliz, necroz

(colorare cu hematoxilin i eozin x 260);

reacie inflamatorie

dezvoltarea esutului conjunctiv esut conjunctiv pe locul necrozei (colorare dup Van-Ghizon x 63);
16

SCHIMBRILE MORFOPATOLOGICE

fibroz, scleroz peri sau intralobular

atrofia esutului glandular

scleroza parenchimului
(colorare cu hematoxilin i eozin x 63);

17

SCHIMBRILE MORFOPATOLOGICE

Microscopic poate fi apreciat concomitent i infiltraia inflamatorie, lipomatoza esutului acinar. n locurile necrozelor se pot forma caviti purulente, depuneri de Ca.

cavitate purulent
(colorare dup Van-Ghizon x 63);

depuneri de Ca n zona necrozei

(colorare dup Van-Ghizon x 63);
18

SCHIMBRILE MORFOPATOLOGICE

Ducturi pancreatice

inflamaie, ulceraii, cicatrizare

ulceraii pe mucoasa ducturilor

(colorare cu hematoxilin i eozin x 63);

19

SCHIMBRILE MORFOPATOLOGICE
valve fibrotice

deformarea lumenului ducturilor pancreatice

valv fibrotica ductului pancreatic
(colorare cu hematoxilin i eozin x 63);

staz, concentrarea secretului pancreatic

depuneri de Ca
concremente n lumenul ducturilor pancreatice
(colorare dup Van-Ghizon x 63);
20

calculi

CLASIFICAREA PANCREATITEI CRONICE

Clasificrile existente pot fi grupate n: clinice se bazeaz pe caracterul sindromului algic; morfologice noteaz, localizarea procesului inflamator, caracterul schimbrilor morfologice n ducturi i parenchim; etiopatogenetice n care pancreatita cronic primar este evideniat cu luarea n consideraie a factorilor etiologici; complicate mbin schimbrile clinice, morfologice, funcionale, afectarea organelor adiacente i a activitii procesului.

21

CLASIFICAREA PANCREATITEI CRONICE

Marseille I (1983) pancreatita acut, acut recidivant, cronic, cronic recidivant; Marseille II (1984) pancreatita acut i cronic; Cambridge (1987) pancreatita acut, acut cu insuficien pluriorganic, acut cu complicaii (chist, abces), pancreatit cronic cu gravitate divers i luarea n consideraie a datelor PCGR i a sonografiei; Marseille-Roma (1988) - pancreatita acut, pancreatit cronic (calcifiant, obstructiv i nespecific).

22

CLASIFICAREA PANCREATITEI CRONICE

Clasificarea R. Ammann (1984). Evideniaz 3 perioade n instalarea pancreatitei cronice: activ (pn la 5 ani), care decurge cu acutizri i instalarea de complicaii; medie (5-10 ani) pentru care este caracteristic micorarea frecvenei acutizrilor; tardiv (mai mul de 10 ani), se caracterizeaz prin lipsa sindromului algic i instalarea dereglrilor funcionale grave.
23

CLASIFICAREA PANCREATITEI CRONICE

Clasificarea clinic dup elagurov: 1. PC recidivant este caracteristic dezvoltarea acceselor de pancreatit acut; 2. PC doloroas sunt prezente dureri permanente, accese de dureri pronunate nu sunt caracteristice; 3. PC latent n prim plan se manifest dereglrile de funcie pancreatic; 4. PC pseudotumoroas clinic este identic tumorilor pancreatice evolund cu icter mecanic evident.
24

CLASIFICAREA PANCREATITEI CRONICE

Clasificarea morfologic a lui Grimar et al. (1970) 1. schimbri nensemnate ale pancreasului; 2. schimbri uoare ale pancreasului; 3. schimbri locale ale pancreasului; 4. schimbri difuze ale pancreasului; 5. schimbri segmentare ale pancreasului; 6. schimbri cefalice cu obstrucie. Clasificarea lui Richelme, Delmon (1984) 1. pancreatit cu DPP normal; 2. pancreatit cu DPP schimbat, nedilatat; 3. pancreatit cu DPP dilatat; 4. pancreatit cu DPP dilatat n stenoz de PDM; 5. pancreatit cu schimbri locale ale DPP.

25

CLASIFICAREA PANCREATITEI CRONICE

Clasificarea clinico-morfologic: Pancreatita cronic indurativ; Pancreatita cronic pseudotumoroas; Pancreatita cronic pseudochistoas; Pancreatita cronic calculoas (virsungolitiaz, pancreatita calcinant).

26

CLASIFICAREA PANCREATITEI CRONICE

Clasificarea etiopatogenic (M.Kuzin, 1984)
Formele patogenice ale pancreatitei cronice Primar Posttraumatic Pe fondul traumei deschise Pe fondul traumei bonte Secundar Colangiogen, limfogen n coledoco colelitiaz pe fon de stenoz papilar n maladii digestive: duodenostaz; diverticuli duodenali; ulcere; colit cronic

Alcoolic
Pe fondul tulburrilor de nutriie

Medicamentoas Pe fondul tulburrilor metabolice

De origine nedeterminat

Dup leziuni intraoperatorii n urma CPGRE

La ocluzia ramurilor aortei n endocrinopatii

Pe fondul altor factori etiologici
27

TABLOUL CLINIC AL PANCREATITEI CRONICE

Manifestrile de baz ale PC se vor nscrie n 5 sindroame: 1. Sindromul algic; 2. Dereglri digestive pe fondul insuficienei extrinsece a pancreasului; 3. Manifestrile insuficienei intrinsece ale pancreasului; 4. Sindromul hipertensiei biliare (icter mecanic, colangit, colecistit secundar); 5. Semnele clinice induse de chisturi i fistule: (hipertensia portal segmentar, duodenostaz, .a.).
28

1. SINDROMUL ALGIC
Caracter: colicativ, surd, permanent. Localizare: epigastriu, sub rebordul costal drept, stng, n reg. ombilical. Iradiere: unghiul costo-diafragmal stng sau drept, retrosternal, n spate, n centur, umrul stng, reg. ilio-inghinal, coapse, organe genitale. Durata: ore sau zile. Se accentueaz la ntrebuinarea: alcoolului, alimentelor grase, picante.

Factorii ce provoac sindromul algic:

- Mrimea presiunii n sistemul ducturilor pancreatici, - Apariia pseudochistului i inflamaia perifocal, - Inflamaia n parenchimul pancreatic, - Compresia trunchiurilor nervoase.
29

1. SINDROMUL ALGIC

Obiectiv:
La 25% pacieni se palpeaz pancreasul mrit i dureros; Punctele dureroase: a.Maio Robson

b.Kaci

c.Malet Ghi.
30

2. DEREGLRI DIGESTIVE PE FONDALUL INSUFICIENEI EXTRINSECE A PANCREASULUI

Dereglri dispeptice:
- inapeten; - eructaii; - balonri; - flatulen; - senzaie de greutate n epigastriu.

Dereglri de scaun:
Apar cnd secreia lipazei i tripsinei e de 10% de la iniial - la debut constipaii, apoi constipaii i diaree intermitente; - creatoree; - steatoree.

Scdere ponderal.
31

3. MANIFESTRILE INSUFICIENEI INTRINSECE A PANCREASULUI Se manifest la 25% pacieni. Preponderent se dezvolt diabet zaharat, mai rar hipoglicemie. n comparaie cu diabetul esenial nivelul glucagonului este sczut. Acest fapt induce urmtoarele caractere ale diabetului postpancreonecrotic: crize dese hipoglicemice; insulinoterapia n doze mai mici; cetoacidoza se manifest foarte rar; microangiopatia lipsete.

32

4. SINDROMUL HIPERTENSIEI BILIARE (icter mecanic, colangit, colecistit secundar): Se manifest la 1/3 pacieni. Cauze: - ocluzia papilei Vater; - coledocolitiaza distal; - stenoz de coledoc; - compresia de ctre cefalopancreas inflamat, dur; - polipi n regiunea Papilei Vater sau reg. ampular a CBP. Caracteristica icterului: - apare brusc; - caracter intermitent; - des se asociaz colangita; - simptomul Courvuazie; - prurit; - hepatomegalie.
33

5. SEMNELE CLINICE INDUSE DE CHISTURI

(hipertensia portal segmentar, dereglri de pasaj duodenal)

Hipertensia portal segmentar:

Schimbri inflamatorii i sclerotice;

Stricturi cicatriciale i tromboza v. lienalis;

Hipertensie portal segmentar ascit, dilatri varicoase n reg. cardial a stomacului.

Cauzele ascitei: - hipertensie portal;

- blocada ductului toracic; - ciroz hepatic (concomitent); - fistule interne ale ductului pancreatic, chisturilor; - peritonit fermentativ n caz de pancreatit acut, acutizri.

Stadiile dereglrilor de pasaj digestiv:

- compensat; - subcompensat; - decompensat.
34

A. STUDIEREA FUNCIEI PANCREASULUI Testele funcionale pentru aprecierea funciei extrinsece a pancreasului: a) Cercetarea secretului pancreatic: Testul cu secretin pancreozimin. Principii: secretina stimuleaz secreia bicarbonailor. pancreozimina fermenilor pancreatici. Sond duodenal cu trei canale. Poria bazal se colecteaz 30 min; se administreaz i/v pancreozimin 1,5 un/kg mas, se colecteaz 20 min; se introduce secretin n aceeai doz i fiecare 20 min se colecteaz trei porii. Se determin: concentraia bicarbonailor, lipazei, amilazei, tripsinei. Norma: cantitatea 184,4 12,2 ml/or; concentraia bicarbonailor 85,4 16,3 mmol/l; amilaza 111,1 13,6 ncat/l; lipaza 61,2 9,73 ncat/l; tripsina 4,86 ncat/l. 35

DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE

DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE

Tipurile testului n PC: Insuficien secretorie total: cantitatea, concentraia bicarbonailor, amilaza, lipaza, tripsin sunt sczute. Este caracteristic pentru obturarea ductului pancreatic n regiunea cefalic, tumorilor cefalice, formelor grave de PC. Scderea cantitativ: a volumului secretului i fermenilor. Este caracteristic blocului incomplet al ducturilor pancreatice. Scderea calitativ: scderea volumului bicarbonailor i fermenilor. Este caracteristic PC latente. Insuficiena fermentativ izolat: apare pe fon de dereglri de alimentare, n special cnd alimentele sunt slab calorice cu coninut mic de proteine.
36

1.

2.

3.
4.

DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE

Test funcional pentru aprecierea funciei extrinsece a pancreasului

Testul Lundh stimularea secreiei pancreatice cu dejun: 5% proteine, 6% lipide, 15 % glucide, 300 ml H2O.
Aprecierea lactoferinului n sucul pancreatic (norma 1,1 mg/ml).

37

DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE

b) STUDIEREA ACTIVITII

FERMENTATIVE A SUCULUI PANCREATIC

Examenul coprologic: - steatoree; - creatoree.

PABA - TEST
Este bazat pe posibilitatea himotripsinei de a scinda peptidele n intestinul subire Acid benziltirozil paraaminobenzoic 1g

Himotripsin
PABA 340 mg

Norma: 51 78 % PABA cu urin / 8 ore

38

c) APRECIEREA CONCENTRAIEI FERMENILOR PANCREATICI N SNGE, URIN I MATERII FECALE:

- Amilaza seric 16 30 mg/ amid. pe or

(24 46 ncat); - Amilaza urinei 28 160 mg/ amid. pe or (43 247 ncat). - Tripsina seric 23,6 8,4 ng/ml. Forme uoare a PC: 9,94,9, grave: 2,431,9ng/ml. Mai rar se determin concentraia lipazei i elastazei serice. - Chimotripsina fecal - Elastaza fecal 200-100mg PE/n 20 gr materii fecale

39

EXPLORAREA FUNCIEI INTRINSECE A PANCREASULUI

a) Aprecierea diabetului zaharat secundar:
A. Determinarea glicemiei i glucozuriei. B. Testul toleranei la glucoz taube Taugot: Se administreaz per os 50 g glucoz de 2 ori timp de 1 or. Se determin glicemia fiecare 30 min timp de 3 ore. Norma: glicemia crete de 1,5 1,8 ori. Administrarea secund a glucozei nu manifest: - glicemie evident proba pozitiv; - glicemie marcabil proba negativ, n insuficiena aparatului insular.
40

3 TIPURI DE CURBE GLICEMICE

Iritativ glicemia crete de 2,5 ori i brusc scade. Este caracteristic pentru patologia hipotalamusului. Bicefote este caracteristic pentru insuficiena latent a aparatului insular n PC. Diabetic n formele grave ale PC se determin glicemia crescut pe stomac gol, dup administrarea ambelor pusee de glucoz se mrete de 2 ori i se menine crescut pn la sfritul investigaiei.

41

3 TIPURI DE CURBE GLICEMICE

220 200
Glicemia (mg %)

220 200

160 140 120 100 80 0 30 60 90 Minute 120 150

Glicemia (mg %)

180

180 160 140 120 100 80 0 30 60 Minute 90 120 150 180

1
180

a
220 200

c
220 200
Glicemia (mg %)

Glicemia (mg %)

180 160 140 120 100 80 0 30 60 90 Minute 120 150 180

180 160 140 120 100 80 0 30 60 90 Minute 120 150

4 2 1 3
180

Tipul curbelor glicemice n testul toleranei la glucoz taube-Taugot

1 - norma; 2 bicifotic - este caracterisitc pentru insuficiena latent a aparatului insular n PC; 3- iritativ glicemia crete de 2,5 ori i brusc scade. Este caracteristic pentru dereglri de hipotalamus 4- diabetic n formele grave ale PC se determin glicemia crescut pe stomac gol, dup administrarea 42 ambelor pusee de glucoz se mrete de 2 ori i se menine crescut pn la sfritul investigaiei.

DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE

C. Aprecierea nivelului insulinei imunoreactive i C-peptidei n timpul probei toleranei la glucoz

b) Teste pentru examinarea dereglrilor metabolice n caz de

diabet zaharat secundar i pentru aprecierea posibilitilor compensatorii ale celulelor :

A. Testul toleranei la glucoz cu glucagon; B. Testul Clamp metoda aprecierii sensibilitii periferice la insulin;
C. Monitoringul glicemiei cu aparatul Biostator.
43

DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICE TESTARE GENETIC Genele identificate n mutaiile genetice cu implicaii asupra dezvoltrii pancreatitei cronice:
a) PRSS1- cationic tripsinogen serine protease 1 - se localizeaz pe cromozomul 7 q 35 - mutaiile ale genei care codific sinteza tripsinogenului cationic R122H pe exonul 3 i N291 pe exonul 2, apar n pancreatita ereditar. Mutaiile le nivelul genei PRSS1 par s arate conexiunea ntre pancreatit cronic i cea acut. b) CFTR (cystic fibrosis trasmembrane regulator) mutaii ale genei regulatorului conductanei transmembrane din fibroz cistic pancreatita idiopatic; c) SPINK1 (serine protease inhibitor Kazal tip 1) mutaii ale genei inhibitorului secretor pancreatic al tripsinei - pancreatita idiopatic; d) PPAR gama (peroxisme proliferator activated receptor) inhib celulele stelate cu rol n fibroza din pancreatita cronic. Alte gene asociate cu pancreatita cronic: - UDP glucuronoziltransferaza (UGT1A7); - gene implicate n metabolismul alcoolului; - gen care moduleaz rspunsul imun i fibroza: TNF, IL-1, Il-6, IL-10. 44

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICE METODE NEINVAZIVE

1. RADIOGRAFIA ABDOMINAL SIMPL

mrirea umbrei pancreasului, deplasarea colonului spre stnga i caudal;

-

opaciti concremente calcifiant;

produse de n pancreatita
45

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICE

2. RADIOGRAFIA STOMACULUI I DUODENULUI CU PRNZ BARITAT

1 potcoava duodenal derulat; 2 creterea dimensiunilor spaiului retrogastral; 3 semnul Frostberg: impresiuni simetrice proximal i distal de papila Vater, formnd cifra 3 ntoars la 180.
46

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICE

3. ULTRASONOGRAFIA

Permite a marca dimensiunile pancreasului, focare cu ecogenitate crescut, conturul ters, iregulat

Focare cu ecogenitate crescut n pancreas

47

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICE

3. ULTRASONOGRAFIA

Pseudochist pancreatic

48

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICE

3. ULTRASONOGRAFIA

Pancreatit cronic calcinant

49

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICE 3. ULTRASONOGRAFIA

Wirsungolitiaz
50

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICE

3. ULTRASONOGRAFIA

Semnul evii de puc

51

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICE

4. EXPLORARE ECOGRAFIC DOPPLER COLOR

permite a vizualiza numrul sporit de vase arteriale i venoase n zona afectat a pancreasului

Exacerbarea semnalului Doppler color la nivelul capului pancreatic n caz de pancreatit cronic

Pseudochist cefalopancreatic. Compresie extravazal a venei mezenterice superioare 52

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICE 5. ECOENDOSCOPIA EUS Permite a marca localizarea topic a formaiunii de volum, aprecierea grosimii pereilor, caracterul coninutului, arhitectonica ducturilor magistrale biliare i pancreatice

Pseudochist pancreatic

53

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICE

4. SCINTIGRAFIA PANCREASULUI pune n eviden:

acumularea divers n parenchimul pancreatic, conturul iregulat, evacuarea rapid a izotopului n intestin

Imaginea pancreasului i funciei excretorii cu seleniumetionin

54

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICE

5. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT
permite: - determinarea dimensiunilor pancreasului; - prezena focarelor cu densitate sporit; - prezena formaiunilor lichidiene, calculilor.

Focare cu densitate sporit i calculi n aria de proiecie a pancreasului

55

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICE

6. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT SPIRALAT 3D

Calculi n aria de proiecie a pancreasului, pseudochist a cozii pancreasului

56

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICE

7. IMAGISTIC PRIN REZONAN MAGNETIC

(regim standard i dinamic)

- determinarea dimensiunilor pancreasului; - prezena focarelor cu densitate sporit; - prezena formaiunilor lichidiene comunicante/necomunicante cu ductul Wirsung.

Pseudochist caudal pancreatic comunicant cu ductul Wirsung

Pseudochisturi pancreatice corporocaudale necomunicante cu d. Wirsung 57

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICE

8. PANCREATOSCOPIE ENDOSCOPIC RETROGRAD

Concremente n lumenul ductului Wirsung

58

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICE

METODE INVAZIVE 1. ANGIOGRAFIA, CELIACOGRAFIA permite examinarea strii reelei vasculare intrapancreatice, prezena ocluziilor, conturilor neregulate, prezena amputaiilor vasculare, intensitatea reelei vasculare, caracterul ramificrii vaselor

b a Vascularizarea pancreasului n caz de PC cu hipervascularizare (a) i 59 Hipovascularizare (b)

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICE

METODE INVAZIVE 1. SPLENOPORTOGRAFIA permite aprecierea poziiei venei splenice, densitatea i regularitatea contrastrii, obliterarea i stenozarea ei.

Splenoportografie retrograd n caz de PC

60

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICE

2. PANCREATOCOLANGIOGRAFIA RETROFRAD ENDOSCOPIC apreciaz: starea ductului Wirsung, stenoze, deformaii, dilatri, anomalii, calculi.

Stenoza i deformaia ductului Wirsung

Dilatarea fuziform a ductului Wirsung

Dilatarea cistiform a ductului Wirsung

61

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICE

2. PANCREATOCOLANGIOGRAFIA RETROFRAD ENDOSCOPIC

Pseudodochist cefalopancreatic cu comprimarea coledocului distal

62

ALGORITMUL DIAGNOSTIC AL PACIENILOR CU PANCREATIT CRONIC

EXAMENUL CLINIC ECOGRAFIA PANCREATITA INDURATIV DUODENOGRAFIA IRIGOSCOPIA PUNCIE ECOGHIDAT T.C. R.M.N. PANCREATIT CALCULOAS DUODENOGRAFIA IRIGOSCOPIA FISTULOGRAFIA T.C. R.M.N. C.P.G.R.E.

CHISTURI

FISTULE

C.P.G.R.E. INTERVENIE ENDOSCOPIC INTERVENIE CHIRURGICAL EXAMEN SPECIAL: Marcherii tumorali; Puncie echoghidat; Angiografia. INTERVENIE CHIRURGICAL

C.P.G.R.E. INTERVENIE CHIRURGICAL INTERVENIE CHIRURGICAL

63

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL PANCREATITEI CRONICE se face cu: -Maladii ale colecistului i cilor biliare;
- Ulcerele gastroduodenale, - Colita cronic;

- Sindromul ischemic visceral;

- Tumorile pancreatice.

64

TRATAMENTUL CONSERVATOR AL PANCREATITEI CRONICE

1. Tratamentul PC n raport cu faza bolii; 2. Corecia insuficienei funcionale a pancreasului; 3. Tratament de etape i profilaxie. La acutizare PC schema tratamentului PA. Inhibarea secreiei pancreatice Octreotid, H2 blocatori; Corecia insuficienei exocrine panzinorm etc. La dereglarea metabolismului proteic i electrolitic i/v aminoacizi, electrolii. La steatoree lipaza, lipazin, samilaza, festal. Pentru mbuntirea asimilri proteinelor vit. B,C, hormoni anabolici. Corecia funciei intrinsece: diabet uor dieta; mediu, grav insulinoterapia. Tratamentul PC de regul este de etap: staionar balneologic dispensar.
65

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PANCREATITEI CRONICE

SCOPURI:

1. Formarea condiiilor optimale pentru pasajul sucului pancreatic; 2. Micorarea sindromului algic; 3. Tratamentul complicaiilor PC; 4. Pstrarea posibil a funciei exo- i endocrine; 5. nlturarea factorului etiologic al PC.

66

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PANCREATITEI CRONICE

INDICAIILE CHIRURGICALE:

Absolute n complicaii succedate de:

Colestaz prin comprimarea CBP n segmentul intramural, sfincterului Oddian i Wirsung; Stenoz piloroduodenal; Chisturi pancreatice; Fistule pancreatice; Compresia i tromboza venelor sistemului portal; Ascit pancreatic; pleurazie pancreatic; Pentru precizarea diagnosticului de tumor pancreatic.
67

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PANCREATITEI CRONICE

INDICAIILE CHIRURGICALE:

Relative:

Forma doloroas a PC fr rspuns la terapia

medicamentoas; Form ce duce la toxicomanie, narcomanie.

68

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PANCREATITEI CRONICE

Anestezie general. Abord abdominal pringhel, Fiodorov, Braiev. Tipurile interveniilor chirurgicale n pancreatita cronic: Intervenii aplicate pe pancreas: rezecii de pancreas, rezecie pancreato-duodenal, pancreatectomie, anastomoze wirsungiene cu jejunul, stomacul-longitudinale sau retograde, derivare intern a chistului pancreatic, wirsungolitotomie, plombarea ductului Wirsung cu neoprelon. Intervenii aplicate la cile biliare: colecistectomie, anastomoze biliodigestive, papilotomie. Operaii la stomac i duoden: rezecie de stomac, gastrojejunoanastomoz, duodenojejunoanastomoz. Operaii la sistemul nervos vegetativ: simpatectomie, toracolombar, rezecia plexului solar, neurotomia selectiv a trunchiului splanhnic, vagotomie. Endoscopice: PST, wirsungotomie, extragere endoscopic a calculilor, drenarea ductului Wirsung, splanhectomie pe stnga. Intervenii chirurgicale efectuate sub controlul USG i TC: Puncia i drenarea pseudochistului pancreatic, inocularea transcutan a anesteticilor, alcoolului i fenolului n zona nervilor celiaci. 69 Transplantul de pancreas.

1.

2. 3.

4. 5.
6. 7.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PANCREATITEI CRONICE

1. INTERVENII APLICATE PANCREASULUI
- Rezecii de pancreas; - Rezecie pancreatoduodenal; - Pancreatectomie; Anastomoze Wirsungiene cu jejunul, stomacul longitudinale sau retrograde;

Rezecie pancreatoduodenal Whippl

Rezecie pancreatoduodenal cu prezervare piloric Traverso-Longmire

Pancreatectomie caudal
70

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PANCREATITEI CRONICE 1. INTERVENII APLICATE PANCREASULUI

- Wirsungolitotomia; - Derivare intern a ductului Wirsung; - Plombarea ductului Wirsung cu neoprelon.

Litiaz Wirsungian

Pancreato-jejunoanastomoz pe ans izolat a la Roux (Operaia Puestow II) 71

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PANCREATITEI CRONICE

2. INTERVENII APLICATE LA CILE BILIARE colecisectomie, anastomoze biliodigestive, papilotomie

Pancreato-jejunoanastomoz i colecistojejunoanastamoz pe ans spiculat Roux

72

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PANCREATITEI CRONICE

3. OPERAII LA STOMAC I DUODEN - rezecie de stomac; - gastrojejunoanastomoz; - duodenojejunoanastomoz.

Gastrojejunoanastomoz pe ans Omega

73

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PANCREATITEI CRONICE

4. OPERAII LA SISTEMUL NERVOS VEGETATIV - simpatectomie, toraco-lombar; - splanhectomie pe stnga; - rezecia plexului solar; - neurotomia selectiv a trunchiului splanhnic; - vagotomie.

Simpatsplanhectomie toracoscopic

74

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PANCREATITEI CRONICE

5. INTERVENII ENDOSCOPICE - PST; - wirsungotomie; - extragere endoscopic a calculilor; - drenarea ductului Wirsung.

PST endoscopic, litextracie cu ansa Dormia

75

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PANCREATITEI CRONICE 6. INTERVENII CHIRURGICALE EFECTUATE SUB CONTROLUL USG I TC - puncia i drenarea pseudochistului pancreatic, - inocularea transcutan a anesteticilor, alcoolului i fenolului n zona nervilor celiaci.

Drenare extern ecoghidat a pseudochistului de pancreas

76

7. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PANCREATITEI CRONICE

Transplant de pancreas i rinichi

77

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PANCREATITEI CRONICE

Indicaiile operatorii sunt minuios verificate intraoperator, efectund revizia ocular i manual a pancreasului, organelor adiacente, cilor biliare.

Imagine intraoperatorie a pancreasului

78

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PANCREATITEI CRONICE

Dac e necesar sunt efectuate metode instrumentale intraoperatorii: - USG intraoperatorie; - colangimanometria: Norma: 100 120 mm a col. H2O; - colangioscopie; - colangiopancreatografie retrograd sau prin puncie; - expres biopsia. Operaia este finisat cu drenarea adecvat a cavitii abdominal i spaiului retrogastral.

USG intraoperatorie

Pancreatografie intraoperatorie

79

Pronosticul pancreatitei cronice Majoritatea pacienilor nu mai acuz durere sau celelalte tulburri ale bolii, unii avnd posibilitatea s se rencadreze ntr-o activitate social. n perspectiv pacienii operai sau nu pentru pancreatit cronic sunt ameninai de: diabet, motiv care explic tendina spre conservare pe ct posibil a parenchimului pancreatic; accidente vasculare cerebrale ca urmare a unei asocieri posibile ntre pancreatit cronic i determinri patologice arteriale sisteme; complicaii hepatice (steatoz, ciroz) avndu-se n vedere c toate se grupeaz n efectele ingestiei i intoxicaiei cronice cu alcool.

80

Expertiza capacitii de munc a pacienilor vu pancreatit cronic

Aprecierea capacitii de munc este n corelaie direct cu gravitatea evoluiei maladiei. n caz de: evoluie uoar (acutizri de 1-2ori/an), n perioada de acutizare pacienii sunt eliberai de serviciu 2-3 sptmni. acutizare de gravitate medie (acutizri de 3-5ori/an) incapabilitatea de munc este de 30-40 zile. sindrom algic permanent i micorarea ponderii corporale (sindrom de malabsorbie) pacienii sunt apreciai cu grupa a III de invaliditate. form grav de pancreatit cronic recidivant (evoluie progresiv, acutizri de 6-7ori/an), acutizri de lung durat, dereglri exocrine severe, dereglri endocrine, icter mecanic, diaree), incapabilitatea de munc poate fi 2,3-3 luni i nu mai mult. Pacienilor li se acord gradul II de invaliditate.

81

CHISTURILE PANCREATICE

Noiuni Chisturile pancreatice - formaiuni de volum cu coninut lichidian, limitate de capsul i localizare att n pancreas, ct i extrapancreatic Clasificare: A) Congenitale: B) Dobndite:

Retenionale-rezultat al obstruciei Wirsungiene cu calculi, tumori , stricturi; Degenerative-pancreonecroz, rezultat din trautisme suportate, hematoame, tumori; Proliferative-chistadenom, chistadenocarcinom; Parazitare-echinococ, cisticerc.

82

CHISTURILE PANCREATICE
PARTICULARITI MORFOPATOLOGICE Clasificare: Dup particularitile capsulei:

chisturi veridice - 20%, au strat epitelial interior.

pseudochisturi - 80%, nu au strat epitelial, peretele este alctuit din peritoneu ngroat i esut conjunctiv, iar n lumen se afl suc pancreatic, detrit. Sunt rezultate de traume, pancreonecroz, procese destructive.
83

CHISTURILE PANCREATICE PARTICULARITI MORFOPATOLOGICE Clasificare: Dup gradul de maturare a peretelui :

- Pseudochiste imature (1-3 luni de la aparitie)- Leziunile respective nu au un perete propriu bine definit acesta fiind reprezentat de parenchim pancreatic remaniat profund.
- Pseudochiste in curs de maturare (3-6 luni de la aparitie)- cu

perete compus din tesut fibroconjunctiv, tesut adipos si bogat infiltrat inflamator cronic limfoplasmocitar si mononuclear.
- Pseudochiste mature (6-12 luni de la aparitie)- prezinta un perete

mult ingrosat, masiv fibrozat, dens, acelular, aproape avascular, fara remanieri inflamatorii.

84

CHISTURILE PANCREATICE LOCALIZAREA PSEUDOCHISTULUI DE PANCREAS

Pseudochist pancreatic corporo-caudal

85

CHISTURILE PANCREATICE Relaiile chistului cu organele adiacente n dependen de sediul lui:

1; 2 Compresiunea duodenului 3; 4 - Compresiunea stomacului

86

TABLOUL CLINIC AL CHISTURILOR PANCREATICE: Chisturile mici clinic nu se manifest. Simptomatica chisturilor mari este determinat de compresia organelor adiacente. Mai frecvent pacienii acuz dispepsie, prezena unei formaiuni de volum abdominale, fatigabilitate sporit, uneori febr. Evoluia poate fi lent progresiv sau acut, cnd chistul n scurt timp crete pn la dimensiuni capabile s deregleze funcia organelor adiacente, sau la apariia complicaiilor.

87

COMPLICAIILE CHISTURILOR PANCREATICE

1. Procesul patologic are loc n chist sau n peretele ei: - supurare; - perforaie; - hemoragie; - malignizarea peretelui chistului; - formarea fistulei interne sau externe. 2. Complicaii ce apar n organele adiacente: - ileus intestinal la diferit nivel; - icter mecanic; - hipertensie portal; 3. Complicaii cauzate de corecia chirurgical a chistului: - fistul pancreatic; - hemoragie postoperatorie din chist sau anastomoz; - refluxul coninutului intestinal n cavitatea chistului; - peritonit. 88

DIAGNOSTICUL

- tabloul clinic;
- datele de laborator; -clieul panoramic al cavitii abdominale; - pasajul baritat gastric i duodenal; - CPGRE; - USG; - Scintigrafia; -angiografie selectiv.

Diagnosticul diferenial se va face cu:

- tumorile pancreatice;
- anevrism de aort; - tumori ale ganglionlor limfatici retroperitoneali; - tumori, chisturi hepatice; - hidronefroz, tumori renale; - chisturi de mezocolon.
89

TRATAMENTUL CHISTULUI PANCREATIC

Stadiul I - tratament conservator identic PA; Stadiul II - drenri externe n cazul apariiei complicaiilor; Stadiul III-IV derivarea intern sau chistectomie, rezecie de pancreas.

Metode miniinvazive: puncie, sanarea cavitii chistului, drenare extern ecoghidat, chistogastrostomie, chistoduodenostomie endoscopic.
Derivare intern a chistului pancreatic: chistogastrostomie, chistoduodenostomie, chistojejunostomie, chistojejunoanastomoz longitudinal. Drenare extern; Rezecia pancreasului cu chist. n 90-95% rezultatele p/o sunt satisfctoare.
90

TRATAMENTUL PSEUDOCHISTULUI PANCREATIC

Chistpancreato-jejunoanastomoz pe ans izolat a la Roux

Chistgastrostomie
91

TRATAMENTUL PSEUDOCHISTULUI PANCREATIC

Drenare extern a pseudochistului de pancreas

Drenare extern ecoghidat a pseudochistului de pancreas

92

FISTULE PANCREATICE
Noiune: Comunicarea patologic dintre ducturile pancreatice i mediul extern sau organele abdominale constituie fistula pancreatic. Etiologie:

Fistulele externe se formeaz n rezultatul traumelor deschise ale pancreasului i interveniilor aplicate ducturilor pancreatice; - Fistulele interne apar la trecerea procesului distructiv la organele adiacente (stomac, jejun, colon) n pancreatita acut i n urma eruperii chistului.

93

FISTULE PANCREATICE
Clasificare:
Dup localizare:

- fistul intern - are comunicare cu organele interne cavitare (stomac, jejun, colon); -fistul extern - are comunicare prin orificiul situat pe piele cu mediul nconjurtor.
Dup debitul sucului pancreatic:

- complet - cnd tot sucul pancreatic se elimin prin fistul; - incomplet - o parte din secret se elimin n duoden
94

FISTULE PANCREATICE
- Dup etiologie: Postpancreonecrotic; Posttraumatic;

Dup drenarea extern a chistului pancreatic;

- Dup evoluia clinic: Permanent; Recidivat.

- Dup comunicarea cu ducturile pancreatice: Comunicant cu ductul Wirsung; Comunicant cu ductul accesoriu; Necomunicant cu ducturile pancreatice:

Parapancreatic, care se termin cu cavitate purulent; Parapancreatic, ce nu se termin cu cavitate purulent.

95

FISTULE PANCREATICE
Dup numrul canalelor fistulare: cu un canal, cu mai multe canale. Dup ramificare: neramificat; ramificat. n funcie de infectare: infectat, neinfectat. n funcie de comunicarea cu alte organe: izolat, combinat, asociat. Perioadele evolutive ale fistulei:
1.

2.

3.

Perioada de formare a fistulei: algic, febril, dispeptic, tulburri celulare ale hemogramei, apariia semnelor de formare a abcesului, plastronului; Perioada funcionrii fistulei formarea orificiului intern i extern; Perioada apariiei complicaiilor cauzate de persistena fistulei: hipokaliemie, hiponatriemie, hipocloremie, hipoproteinemie
96

DIAGNOSTICUL
Clinic, pentru fistulele externe este caracteristic eliminri pn la 1,5 l de suc pancreatic, care poate fi cu sediment hemoragic sau purulent. Pielea din jurul fistulei este macerat. Pierderile, care au loc prin fistul duc la dereglri severe hidro-electrolitice, disproteice, pacienii sunt adinamici, iar n cazuri grave com. n fistulele interne sucul pancreatic nimerete n tractul digestiv i dereglrile homeostatice nu sunt specifice.

Diagnostic instrumental:
- Fistulografie; - CPGRE; - Pancreatografia transpapilar: a) intraoperatorie; b) endoscopic.

97

TRATAMENTUL FISTULEI PANCREATICE

I conservator; II ocluzia fistulei cu materiale polimerice (clei, KL-3, latex, cloroprenic); III tratamentul chirurgical: Excizia fistulei cu aplicarea ligaturii la baz; Anastomoze fistulodigestive; Excizia fistulei cu rezecia esutului pancreatic; Excizia fistulei cu rezecia stng a pancreasului.

98

I. CONSERVATOR 1. Inhibarea funciei exocrine pancreatice: - 5 fluoruracil; - octreotid (sandostatin); - Radio terapie. 2. Spazmolitice: - miotropice (no-spa, papaverin); - m-holinolitice (atropin, plathyphylin); 3. Inhibitori de proteaze; 4. Sanarea canalului fistular; 5. Aprarea pielii de macerare; 6. Corecia dereglrilor EAB; 7. Metabolismului proteic, glucidic, lipidic; 8. Tratamentul maladiilor concomitente; 9. Diet bogat n glucide i proteine.
99

II. OCLUZIA FISTULEI CU MATERIALE POLIMERICE (CLEI KL 3, LATEX CLOROPRENIC):

Indicaii: - fistul extern neinfectat, comunicant cu ductul pancreatic distal de locul defectului de contrastare; -neeficacitatea terapiei medicale timp de 6 8 luni.

Ocluzia este contraindicat: - Prezena eliminrilor purulente din fistul; - Comunicarea fistulei cu caviti parapancreatice ce conin 100 sechestre.

III. TRATAMENTUL CHIRURGICAL:

1.Excizia fistulei cu aplicarea ligaturii la baz; 2.Anastomoze fistulodigestive;

3. Excizia fistulei cu rezecia esutului pancreatic; 4. Excizia fistulei cu rezecia stng a pancreasului.
101

BIBLIOGRAFIE RECOMANDAT

o V.

Hotineanu Chirurgie curs selectiv, CEP, Chiinu, 2002.

I. Kuzin, Afeciuni Lumina, Chiinu, 1994; chirurgicale, traducere,

o M.

o A. Spnu, Chirurgie, Lumina, 1999.

102

BIBLIOGRAFIE SUPLIMENTAR RECOMANDAT

Angelescu N., Tratat de chirurgie, Bucureti, 2002; Btc P., Oprea A., Urgene chirurgicale abdominale, Editura ARC, Chiinu, 1998; Spnu A., Chirurgie, Chiinu, 2000; Cbeuran M., Grigorescu M., Pasco O, Actualiti n patologia pancreasului, Cluj-Napoca, 2005; Constantinescu C., Actualiti n chirurgie, Bucureti, 1989; Constantin. M., M., Chirurgia, Bucureti, 1997; David C. Dunn, Chirurgie, diagnostic i tratament, Bucureti, 1995; Pogara I.., Contribuii la progresele chirurgiei i anatomiei clinice, Bucureti, 1983; Fleturi Vl., Principii i tehnici de chirurgie, Timioara, 1997; Proca E., Tratat de patologie chirurgical, Bucureti, 1989, vol. 6; Chitescu T., Pregtirea viitorilor chirurgi, Bucureti, 1996; Titerea L., Urgenele medico-chirurgicale, Bucureti, 1996; Rdulescu P., Elemente de patologie i terapeutic chirurgical, Bucureti, 1980; Ravitch M. M., Steichen F. M., Werter R., Current Practice of Surgical Stapling, Schwartz S., Shires G., Spencer F.,Principles of Surgery, Sixth Edition, New York, 1994; . ., , , ,1995; .., .., (. . .), , 1997 . ., , , 1998 .., , , 1980

103