Formulaire de garantie de la sécurité de la

vaccination par le professionnel de la santé.
Je, docteur/e :______________________________________________________________
Mon numéro d’enregistrement auprès du Collège des Médecins est : __________________
Ma spécialité médicale est :___________________________________________________
Ou bien
Je suis infirmier/infirmière au nom de : __________________________________________
Mon numéro d’enregistrement auprès de l’ordre des infirmières est : ___________________

MON ENGAGEMENT EN TANT QUE VACCINATEUR
ET PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ
Je connais tous les bénéfices et les risques du vaccin que j’administre et je deviens
responsable de tous les effets secondaires qui pourraient survenir à la personne au nom de :
_________________________________________________________________________
et domiciliée au : ___________________________________________________________
suite à l’administration du vaccin (nom et no de lot) :_________________________________
J’ai bien examiné la personne ci haut mentionnée et je peux confirmer que son état de santé
est adéquat et qu’elle peut recevoir le vaccin.

Je considère que le vaccin protègera cette

personne de la maladie pour laquelle je la vaccine.
Signé à :______________________________ Le :_________________________________
Signature du vaccinateur :_____________________________________________________
Signature de la personne vaccinée ou tuteur :______________________________________
Témoin: __________________________________________________________________
Identification du lieu de vaccination : ____________________________________________