Formulaire de garantie de la sécurité de la

vaccination par le professionnel de la santé.

Je, docteur/e :______________________________________________________________

Mon numéro d’enregistrement auprès du Collège des Médecins est : __________________

Ma spécialité médicale est :___________________________________________________

Ou bien

Je suis infirmier/infirmière au nom de : __________________________________________

Mon numéro d’enregistrement auprès de l’ordre des infirmières est : ___________________

MON ENGAGEMENT EN TANT QUE VACCINATEUR

ET PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ

Je connais tous les bénéfices et les risques du vaccin que j’administre et je deviens

responsable de tous les effets secondaires qui pourraient survenir à la personne au nom de :

_________________________________________________________________________

et domiciliée au : ___________________________________________________________

suite à l’administration du vaccin (nom et no de lot) :_________________________________

J’ai bien examiné la personne ci haut mentionnée et je peux confirmer que son état de santé

est adéquat et qu’elle peut recevoir le vaccin. Je considère que le vaccin protègera cette

personne de la maladie pour laquelle je la vaccine.

Signé à :______________________________ Le :_________________________________

Signature du vaccinateur :_____________________________________________________

Signature de la personne vaccinée ou tuteur :______________________________________

Témoin: __________________________________________________________________

Identification du lieu de vaccination : ____________________________________________