BENEMRITA UNIVERSIDAD AUTNOMA DE PUEBLA HOSPITAL PSIQUITRICO DR.

RAFAEL SERRANO

TRABAJO:
LA EXPERIENCIA DE MIS CUATRO AOS DE RESIDENCIA EN PSIQUIATRA Y LA TERAPIA COGNITIVA DE BECK

07/Diciembre/12 TERAPIA CONITIVA CONDUCTUAL PROFRA.

Dra. Rosala Tenorio Martnez

DR VICTOR HUGO ESQUIVEL CONTRERAS RESIDENTE DE CUARTO AO DE PSIQUIATRA.

Ensayo Materia Psicoterapia cognitivo conductual

La experiencia de mis cuatro aos de residencia en psiquiatra y la terapia cognitiva de beck

La terapia cognitiva es un tipo de psicoterapia que fue desarrollada por el psiquiatra estadunidense Aarn T. Beck. La terapia cognitiva trata de ayudar al paciente a superar las dificultades mediante la identificacin y el cambio de pensamiento disfuncional, el comportamiento y las respuestas emocionales. En esta terapia se basa en ayudar a los pacientes a desarrollar habilidades para la modificacin de las creencias, la identificacin de pensamientos distorsionados, cambio en la forma de relacionarse con otras personas y el cambio de conductas problemticas. Siendo importante una colaboracin estrecha entre paciente y su terapeuta. Pero que experiencias pasa un residente de psiquiatra al tratar de aprender la terapia cognitiva y cmo es posible aplicarla en su aprendizaje prctico? La residencia de Psiquiatra es un periodo de aprendizaje durante 4 aos donde el mdico general ya graduado y que aprob el Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Medicas (ENARM) adquiere las habilidades necesarias para aprender una especialidad mdica, en el cual se da un aprendizaje terico a travs de tutora con profesores los cuales proveen cuando es necesario del material adecuado para la obtencin de la informacin necesaria para el cimentar los conocimientos esenciales para entender la psicopatologa del paciente y se proporcionan las bases anatmicas, bioqumicas, embriolgicas, endocrinolgicas y farmacolgicas, as como la introduccin a las enfermedades mentales, su clasificacin, su etiologa, adems de su interrelacin en diferentes etapas de la vida y su manejo farmacolgico y teraputico. Adems de forma diaria tanto en los servicios que rotamos y en las guardias que realizamos cada 4 das tenemos la oportunidad de llevar a cabo de forma prctica aquellos conocimientos que se obtuvieron en las diversas clases que tomamos a travs de los 4 aos que dura la residencia, siempre contando con asesora de los compaeros de grados superiores y que siempre estn pendientes de que los pacientes a quienes brindamos la atencin psiquitrica obtengan el mejor beneficio en su atencin y en medida de lo posible evitar el error humano por desconocimiento

de muchas situaciones por inexperiencia, que pueden afectar los resultados de la consulta tanto de una forma inocua o de una forma que empeore la razn por la que acudi a consulta en primer lugar o llegando a perder la vida. Sin embargo por las condiciones operativas del hospital y por el nmero reducido de mdicos psiquiatras adscritos, a veces no es posible tener una tutora y supervisin adecuadas de casos clnicos por los mdicos adscritos del servicio, recayendo la supervisin a los grados superiores el atender dudas que en ocasiones puede solo repetir errores por ser compaeros que tambin sigue en formacin. La instruccin de la materia de psicoterapia durante los primeros 3 aos de la especialidad se realiza de forma muy superficial debido a la cantidad de materias y temas que hay que revisar; a veces no es posible obtener un mayor conocimiento terico sobre estos tpicos y en su mayora de veces es difcil el aplicar la teora debido a la poca cantidad de tiempo que dura una consulta y a la carga de trabajo por la cantidad de pacientes que se llegan a ver diariamente principalmente en las consultas externas de psiquiatra y paidopsiquiatra, por lo que en la mayora de ocasiones las intervenciones que se realizan es por manejo farmacolgico, adems que es frecuente el que los pacientes no acudan a sus cita programadas de seguimineto. Sin embargo tuvimos la oportunidad que en primero y segundo ao de la residencia tuvimos clases con la Psicloga Lilian Lombard quien nos enseo el manejo bsico de la intervencin en crisis con enfoque cognitivo conductual, lo cual me ayudo mucho en conocer el adecuado manejo de pacientes que presentan crisis existenciales u otras situaciones las cuales los ponen en un alto riesgo de causarse daos a s mismo y a terceros. Adems el conocimiento de psicofarmacologa adquirido durante los primeros aos y que aumentaba conforme la experiencia y la revisin de literatura, mejoraba la atencin que se daba a los pacientes que acuden diario a la consulta. Sin embargo el desconocimiento de cmo se realizaba adecuadamente la terapia cognitivo conductual u otro tipo de terapia, de cmo se estructura una sesin de terapia, el deficiente conocimiento de las diferentes estrategias como el empirismo colaborativo y Dialogo socrtico, que ayudan a la modificacin de pensamientos automticos y distorsiones cognitivas, causo que aplicara el mtodo de forma inadecuada, con lo que no cause un beneficio al paciente al intentar realizar estas estrategias de forma emprica y que sumando que no

exista personal capacitado en el lugar de rotacin clnica con el que me pudiera apoyar. Otro punto muy importante es que las influencias de profesores y mdicos adscritos hacia la lectura de mas literatura sobre la terapia psicoanaltica me hizo profundizar un poco ms en esta terapia, que adems que tuve una clase de Introduccin al psicoanlisis en el tercer ao, hizo que me enfocara en tratar de aplicar los conocimientos obtenidos en la actividad clnica de las consultas diarias o de las guardias, pero que por falta de preparacin adecuada y mi premura por aplicar lo aprendido causo que fueran estaban inadecuadamente realizadas, adems de la insuficiencia de tiempo del paciente o del servicio, era difcil el entender de forma completa la psicodinamia del paciente y se terminaban realizando intervenciones inadecuadas al paciente. Cabe mencionar que en la opinin de muchos psiquiatras ya graduados acerca de la terapia fueron muy variables, desde los que tienen una orientacin de tratamiento completamente biologicista y no crean en ningn tipo de psicoterapia, solo con uso exclusivo del psicofrmaco como piedra angular en el tratamiento de las enfermedades psiquitricas. Otras corrientes eran aquellos psiquiatras de orientacin psicoanaltica pura, que tienen catalogada a la terapia cognitiva como un mtodo para paliar los problemas sin un cambio en el problema causante, es importante sealar que en esta orientacin psicoanaltica encontr mucha aplicacin ortodoxa de las teoras de Freud y de Lacaan y que llegaban a negar que exista una correlacin biolgica entre las funciones de la mente y la localizacin de funciones en la neuroanatoma del cerebro. En una rotacin que tuve durante 3 meses en el Hospital Universitario de Monterrey donde mi adquisicin de conocimiento y de aprendizaje de vida fue trascendente, donde aprend sobre las teoras de Kernberg, aprend a valorar mejor la psicodinamia de los paciente; adems que aprend las bases para la evaluacin y manejo de los pacientes con una estructura limite de personalidad, situacin que ha mejorado la forma en que abordo a este grupo de pacientes con patologa de la personalidad. Sin embargo la parte negativa del enfoque psicoanalticamente enfocado es que dejan mucho de lado la cuestin biolgica cerebral, adems de la frecuencia de las terapias, cuya duracin era de varios aos con consultas de 1 a 2 veces por semana pero con poca resolucin de conflictos y pensamientos problemtico presentes, adems que tienen catalogados a la terapia cognitiva como una opcin para aquellos individuos con capacidades mentales pobres.

Posterior a eso la otra rotacin de importancia fue en el Centro Estatal de Salud Mental en el servicio de Adicciones estando a cargo de la Dra. Elizabeth Mrquez, donde aprend como se realiza el manejo integral del paciente adicto, siendo parte de un equipo multidisciplinario de Mdicos psiquiatras, Urgencilogos, Mdicos internistas, adems de Psiclogos, Nutrilogos entre otros. En ese luagr se trata de abordar al paciente de una forma completa, sin embargo no siempre se logran realizar intervenciones adecuadas ya sea por la falta de compromiso puesto que frecuentemente llegan los pacientes obligados a internarse bajo amenaza de no aceptarlos ms en su casa, divorcio o proceso legal; siendo una razn por la cual muy pocas veces se dan cuenta de la existencia del problema de Dependencia de sustancias siendo comn la manipulacin al personal de salud durante la consulta para evitar consecuencias negativas o por el simple hecho de falta de introspeccin. En el CESM es complicado realizar intervenciones teraputicas, ya que son tratados con mltiples psicoterapias durante su internamiento, adems las mayores intervenciones son en el mbito psicofarmacolgico y en cuestin de psicoeducacin aunque sin embargo por las mismas condiciones de ingreso o por el mismo deterioro cognitivo no es posible realizar una intervencin de mayor eficacia. Mis primeros 6 meses del cuarto ao de la residencia los pase rotando en Hospital General y en el Instituto de Nutricin y Ciencias Mdicas Dr. Salvador Zubiran, donde mi actividad clnica era realizaban las valoraciones de piso que surgan en las interconsultas y adems dar la consulta externa, sin embargo aunque ya empezara a tener la clase de psicoterapia cognitiva es difcil la aplicacin del conocimiento adquirido de forma adecuada, debi al poco tiempo para las intervenciones, siendo de 2 a 3 sesiones las que se le llegan a dar al paiente, siendo poco tiempo adems por la cantidad de valoraciones nuevas que surgen durante el da o por el poco tiempo que permanecen hospitalizados. Adems de tomar en cuenta el tiempo en que tardaban en ser detectados por su servicio tratante y mandar la interconsulta de Psiquiatra, la mayora de veces se realizaron intervenciones en crisis de forma breve, adems que solo se modificaba los pensamientos distorsionados en uno o dos sesiones de forma superficial, que se podan realizar en su cama de hospitalizacin, esperando que al egreso le dieran el pase de psiquiatra y seguir trabajando en sus situaciones conflictivas.

Aunque la tcnica que se llegaba a poder realizar durante su tiempo de hospitalizacin era el counseling que ayudaba para mejorar los mecanismos de afrontamiento del paciente que adems proporcionaba mejores formas de que el paciente pudiera manejar su enfermedad. Sin embargo aun con el poco tiempo con los pacientes, he aprendido a realizar una valoracin lo ms completa del paciente, tomando los datos ms importantes de su padecimiento, historia de vida, relaciones interpersonales y pensamientos distorsiones realizando intervenciones para el cambio de estas aunque no siempre se pudo llegar a un cambio completo por el poco tiempo de manejo. Oro factor que hacia difcil el manejo teraputico adecuado era las frecuencias de citas a la consulta externa de Psiquiatra, puesto que variaban de dos meses en caso de urgencia a 6 meses la consulta de control de seguimiento de medicacin. Aunque por las rotaciones que tuve fuera de la Ciudad de Puebla no me fue posible el asistir a la mayora de las clases de Terapia cognitiva, perdindome mucha enseanza no solo en cuestin de la teora sino de la experiencia de la Dra. Rosala Tenorio sobre la aplicacin de los diferentes mtodos de la terapia cognitiva, sin embargo el haber ledo el libro de Beck adems de acudir a las pocas clases que quedaron de la materia me dejaron una espina que espero seguir manteniendo para aplicar estas tcnicas e ir refinndolas, para as ser una mejor ayuda a los pacientes que vea en mi mbito profesional y les pueda dar el manejo adecuado para sus padecimientos psiquitricos. Mi punto de vista es que de todas las opciones de psicoterapia que existen actualmente como opciones teraputicas para el manejo conjunto de los trastornos psiquitricos, la que muestra una mejora ms clara en sntomas de la enfermedad mental sino que tambin promueve un auto aprendizaje con autorregulacin de los pensamientos, llegando a un aprendizaje de autodeteccin de pensamientos estereotipados, que pensando en una cuestin econmica para el paciente es ms barato, presentando una menor cantidad de sesiones que en otros enfoques teraputicos y de dirige al tratamiento de los pensamientos que pueden cronificar una depresin o dificultar las relaciones personales. Lamentablemente es difcil la aplicacin de una terapia durante guardias o en la consulta externa por la limitacin de tiempo. Como conclusin puedo decir que aunque mi formacin en psicoterapias es aun incompleta y que an queda camino delante de mantener el dedo en el rengln para completar el conocimiento sobre la Terapia cognitiva para as cuando llegue el

momento poder aplicar de forma adecuada este mtodo, adems que en la mayora de trastornos psiquitricos est indicado como coadyuvante al tratamiento psicofarmacolgico y que aplicndose de forma adecuada disminuye las recadas y mejora la funcionalidad diaria de la vida del paciente. Adems que esta terapia junto a lo aprendido de las otras terapias me sirve para el mejor abordaje del paciente que vemos da a da, sin embargo este conocimiento en vez de excluirse entre las diferentes terapias pueden usarse de forma conjunta pueden enriquecer a la consulta de psiquiatra. Aunque en este momento aun es imposible saber lo que me deparara mi actividad profesional, creo que es necesario el tener mayor preparacin sobre terapia cognitiva para una aplicacin adecuada en un marco teraputico de la Psiquiatra. Sin embargo aun desconozco si solo seria entrar a un diplomado o realizar la maestra tal cual de Terapia Cognitiva. Por el momento esa decisin se pospondr hasta que pueda organizar mis ideas sobre el futuro. Gracias