Seorang anak dengan keluhan demam 1 bulan

Kelompok 10 03008224 03008226 03008229 03008230 03008232 03008235 03008236 03008238 03008241 03008242 03008243 03008244 03008245 03008246 Shanti Handayani Shelly Sulvitri Sri Feliciani Stanley Permana Setiawan Stephanie M Ciwendro Suryo Nugroho Suhardi Syahreza Manefo Teguh Imanuddin E N Timothea Stephanie Tri Mustikawati Tri Novia Maulani Tri Wahyuningsih Valdila Arcie Gayatri Vanessa Aryani OM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI 2010

Pendahuluan

Leukemia Limfositik Akut (LLA) adalah suatu penyakit yang berakibat fatal, dimana sel-sel yang dalam keadaan normal berkembang menjadi limfosit berubah menjadi ganas dan dengan segera akan menggantikan sel-sel normal di dalam sumsum tulang. LLA merupakan

leukemia yang paling sering terjadi pada anak-anak. Leukemia jenis ini merupakan 25% dari semua jenis kanker yang mengenai anak-anak di bawah umur 15 tahun. Paling sering terjadi pada anak usia antara 3-5 tahun, tetapi kadang terjadi pada usia remaja dan dewasa.

Sel-sel yang belum matang, yang dalam keadaan normal berkembang menjadi limfosit, berubah menjadi ganas. Sel leukemik ini tertimbun di sumsum tulang, lalu menghancurkan dan menggantikan sel-sel yang menghasilkan sel darah yang normal. Sel kanker ini kemudian dilepaskan ke dalam aliran darah dan berpindah ke hati, limpa, kelenjar getah bening, otak, ginjal dan organ reproduksi; dimana mereka melanjutkan pertumbuhannya dan membelah diri. Sel kanker bisa mengiritasi selaput otak, menyebabkan meningitis dan bisa

menyebabkan anemia, gagal hati, gagal ginjal dan kerusakan organ lainnya.

Sebagian besar kasus tampaknya tidak memiliki penyebab yang pasti. Radiasi, bahan racun (misalnya benzena) dan beberapa obat kemoterapi diduga berperan dalam terjadinya leukemia. Kelainan kromosom juga memegang peranan dalam terjadinya leukemia akut. Tujuan pengobatan adalah mencapai kesembuhan total dengan menghancurkan sel-sel leukemik sehingga sel normal bisa tumbuh kembali di dalam sumsum tulang. Penderita yang menjalani kemoterapi perlu dirawat di rumah sakit selama beberapa hari atau beberapa minggu, tergantung kepada respon yang ditunjukkan oleh sumsum tulang.

Sebelum adanya pengobatan untuk leukemia, penderita akan meninggal dalam waktu 4 bulan setelah penyakitnya terdiagnosis. Lebih dari 90% penderita penyakitnya bisa dikendalikan setelah menjalani kemoterapi awal. Banyak penderita yang mengalami kekambuhan, tetapi 50% anak-anak tidak memperlihatkan tanda-tanda leukemia dalam 5 tahun setelah pengobatan. Anak berusia 3-7 tahun memiliki prognosis paling baik. Anak-anak atau dewasa yang jumlah sel darah putih awalnya kurang dari 25.000 sel/mikroL darah cenderung memiliki prognosis yang lebih baik daripada penderita yang memiliki jumlah sel darah putih lebih banyak.

Laporan kasus

Sesi I Seorang anak demam 1 bulan Sesi II Pada anamnesis lebih lanjut, orang tua sudah beberapa kali membawa anak mereka ke dokter dan dikatakan menderita tuberkulosis. Demam tetap hilang timbul walaupun obat telah diberikan sejak 1 minggu anak terlihat semakin lemas dan pucat, tadak napsu makan dan perut bertambah besar. Sejak kemarin anak mengalami mimisan 2x dan berhenti sendiri. Hasil pemeriksaan fisik: Kesadaran kompos mentis, tampak pucat. BB 14 kg, tinggi badan 110 cm. Tekanan darah 100/70mmHg Nadi 120x/menit, suhu 390C. Konjungtiva tampak pucat, sklera tidak ikterik. Limfonodi leher dan inguinal teraba multiple dengan diameter 1-2 cm, tidak nyeri, mudah digerakkan dari dasarnya. Thorax dalam batas normal. Hepar teraba 5 cm di bac kanan dan 4 cm di bawah proc. Xyphoideus. Lien teraba di schuffner 3. Pemeriksaan lain normal. Hasil pemeriksaan laboratorium: Hb: 6,2 g/dl Leukosit : 47000/uL Hitung jenis: o/1/1/15/80/3 Trombosit: 25000/uL

PEMBAHASAN

Identitas Nama Usia : An suryo : 5 tahun

Jenis kelamin : laki-laki Alamat K.U : Jl Tawakal raya no 10 : demam 1 bulan

Anamnesis tambahan RPS: 1. Cara timbul demam? 2. Sifat demam( intermittent, continua, remittent) 3. Lamanya demam? 4. Derajat demam? 5. Bagaimana nafsu makannya? 6. Berat badan? 7. Adanya nyeri tulsang atau sendi? 8. Apakah disertai keringat malam? 9. Disertai dengan menggigil atau tidak?

10. Bagaimana pola makannya? 11. Apakah disertai dengan kejang? 12. Apakah disertai dengan gangguan penglihatan? 13. Apakah disertai munta atau diare? 14. Apakah disertai fatigue? RPD 1. Apakah ada gejala perdarahan pada mukosa? 2. Sakit apa yang pernah diderita pasien ini? 3. Apakah pernah terpajan radiasi yang berbahaya? Riwayat keluarga 1. Apakah keluarga pernah mengalami gejala yang serupa? 2. Bagaimana keadaan saudara sekandungnya? Riwayat persalinan 1. Bagaimana proses persalinannya? Normal atau tidak? 2. Berapa BB ketika lahir? Riwayat imunisasi? 1. Imunisasi apa saja yang pernah diberikan kepada pasien ini? Riwayat bepergian 1. Apakah dalam waktu dekat ini bepergian ke daerah endemis malaria?

Pemeriksaan fisik KU TB BB TD Suhu RR Nadi : compos mentis, tampak pucat (anemia) : 110 cm :14 kg N=18kg N demam N N(80-140) anemia bukan merupakan anemia hemolitik

: 100/70 mmhg : 39 c :30 x / menit : 120x/menit

Konjungtiva anemis Sklera tidak ikterik

Limfonudi leher dan inguinal teraba multiplekemungkinan infeksi/neoplasma Hepar 5cm b.a.c, 4 cm dibawah prosesus xiphoideus, lien schuffner 3 hepatosplenomegali

Pemeriksaan lab Hb Leukosit : 6,2 g/dl menurun : 47000/uL meningkat

Hitung jenis Leukosit: Basofil : 0 N= 0-1

Eosinofil : 1 N=1-3

Netrofil batang: 1 N= 2-6 Netrofil segmen: 15menurun , N= 50-70 Limfosit: 80 meningkat, N= 20-40 Monosit: 3 N=2-8 Trombosit: 25000/uL menurun, N= 150000-400000/uL SADT: ditemukan limfoblas Granulasi toksik (infeksi berat) Diagnosis banding 1. Leukemia: -Pemeriksaan fisik yang diharapkan: o LLA Limfadenopati, hepatosplenomegali, anemia, gejala perdarahan o Demam disertai keringat o Penurunan berat badan Patogenesis o Peningkatan fagosit menyebabkan reduksi plasma, peningkatan granulopiesis, dan pengeluaran protein fase akut oleh makrofag. Peningkatan granulopoiesis menyebabkan pelepasan dan sintesis netrofil dan granulosit berlebihan. Pemeriksaan yang dibutuhkan o Pemeriksaan darah lengkap, o SADT( ditemukan sel blast, badan Auer, sitoplasma merang jingga)

o Biopsi sum-sum tulang( didapatkan gambaran hiperseluler dengan limfoblast yang sangat banyak) o Pemeriksaan darah tepi( Pansitopenia, limfositosis, monoton)

2. Malaria Pemeriksaan fisik a. Menggigil, demam, berkeringat, splenomegali Pemeriksaan Penunjang o Pemeriksaan mikroskopis ditemukan parasit plasmodium o Laboratorium darah lengkap 3. DHF Pemeriksaan fisik o Ptechie, hematemesis, melena, sifat demam seperti pelana kuda o Uji bendungan(rumplee leede) +, ditemukan ptechei > 10 Pemeriksaan penunjang o Lab darah lengkap ( trombositopenia) o Tes IgM dan IgG o SADT

4. Demam Typhoid Pemeriksaan fisik o Coated tongue, roses spot, hepatosplenomegali, bradikardia relatif Pemeriksaan penunjang o Lab darah lengkap, tes widal, kultur empedu

Diagnosis Kerja ALL ( Acute Lymphositic Leukemia) Dasar diagnosis PATOFISIOLOGI Epidemiologi (sering pada anak-anak) Demam Epistaksis Hepatosplenomegali Limfadenopati Hb < 7 g/dL Onset waktuny < 3 bulan Pemeriksaan SADT (ditemukan sel blast yang banyak)

????????? Penatalaksanaan Perbaiki tanda vital terlebih dahulu= ABC, jika keadaan pasien buruk Rujuk ke spesialis anak atau ke ahli onkologi

Komplikasi Perdarahan masif Sepsis Manefestasi terkena gejala-gejala SSP

Prognosis Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : Dubia ad malam : Dubia ad malam : Dubia ad malam

TINJAUAN PUSTAKA DEFINISI Leukemia Limfositik Akut (LLA) adalah suatu penyakit yang berakibat fatal, dimana sel-sel yang dalam keadaan normal berkembang menjadi limfosit berubah menjadi ganas dan dengan segera akan menggantikan sel-sel normal di dalam sumsum tulang. LLA merupakan leukemia yang paling sering terjadi pada anak-anak. Leukemia jenis ini merupakan 25% dari semua jenis kanker yang mengenai anak-anak di bawah umur 15 tahun. Paling sering terjadi pada anak usia antara 3-5 tahun, tetapi kadang terjadi pada usia remaja dan dewasa. Sel-sel yang belum matang, yang dalam keadaan normal berkembang menjadi limfosit, berubah menjadi ganas. Sel leukemik ini tertimbun di sumsum tulang, lalu menghancurkan dan menggantikan sel-sel yang menghasilkan sel darah yang normal. Sel kanker ini kemudian dilepaskan ke dalam aliran darah dan berpindah ke hati, limpa, kelenjar getah bening, otak, ginjal dan organ reproduksi; dimana mereka melanjutkan

pertumbuhannya dan membelah diri. Sel kanker bisa mengiritasi selaput otak, menyebabkan meningitis dan bisa menyebabkan anemia, gagal hati, gagal ginjal dan kerusakan organ lainnya. PENYEBAB Sebagian besar kasus tampaknya tidak memiliki penyebab yang pasti. Radiasi, bahan racun (misalnya benzena) dan beberapa obat kemoterapi diduga berperan dalam terjadinya leukemia. Kelainan kromosom juga memegang peranan dalam terjadinya leukemia akut. Faktor resiko untuk leukemia akut adalah: - sindroma Down - memiliki kakak/adik yang menderita leukemia - pemaparan oleh radiasi (penyinaran), bahan kimia dan obat.

GEJALA Gejala pertama biasanya terjadi karena sumsum tulang gagal menghasilkan sel darah merah dalam jumlah yang memadai, yaitu berupa: - lemah dan sesak nafas, karena anemia (sel darah merah terlalu sedikit) - infeksi dan demam karena, berkurangnya jumlah sel darah putih - perdarahan, karena jumlah trombosit yang terlalu sedikit. Pada beberapa penderita, infeksi yang berat merupakan pertanda awal dari leukemia; sedangkan pada penderita lain gejalanya lebih ringan, berupa lemah, lelah dan tampak pucat. Perdarahan yang terjadi biasanya berupa perdarahan hidung, perdarahan gusi, mudah memar dan bercak-bercak keunguan di kulit. Sel-sel leukemia dalam otak bisa menyebabkan sakit kepala, muntah dan gelisah; sedangkan di dalam sumsum tulang menyebabkan nyeri tulang dan sendi. DIAGNOSA Pemeriksaan darah rutin (misalnya hitung jenis darah komplit) bisa memberikan bukti bahwa seseorang menderita leukemia. Jumlah total sel darah putih bisa berkurang, normal ataupun bertambah; tetapi jumlah sel darah merah dan trombosit hampir selalu berkurang.

Sel darah putih yang belum matang ( sel blast) terlihat di dalam contoh darah yang diperiksa dibawah mikroskop. Biopsi sumsum tulang hampir selalu dilakukan untuk memperkuat diagnosis dan menentukan jenis leukemia.

PENGOBATAN Tujuan pengobatan adalah mencapai kesembuhan total dengan menghancurkan sel-sel leukemik sehingga sel noramal bisa tumbuh kembali di dalam sumsum tulang. Penderita yang menjalani kemoterapi perlu dirawat di rumah sakit selama beberapa hari atau beberapa minggu, tergantung kepada respon yang ditunjukkan oleh sumsum tulang.

Sebelum sumsum tulang kembali berfungsi normal, penderita mungkin memerlukan: - transfusi sel darah merah untuk mengatasi anemia - transfusi trombosit untuk mengatasi perdarahan - antibiotik untuk mengatasi infeksi. Beberapa kombinasi dari obat kemoterapi sering digunakan dan dosisnya diulang selama beberapa hari atau beberapa minggu. Suatu kombinasi terdiri dari prednison per-oral (ditelan) dan dosis mingguan dari vinkristin dengan antrasiklin atau asparaginase intravena. Untuk mengatasi sel leukemik di otak, biasanya diberikan suntikan metotreksat langsung ke dalam cairan spinal dan terapi penyinaran ke otak. Beberapa minggu atau beberapa bulan setelah pengobatan awal yang intensif untuk menghancurkan sel leukemik, diberikan pengobatan tambahan (kemoterapi konsolidasi) untuk menghancurkan sisa-sisa sel leukemik. Pengobatan bisa berlangsung selama 2-3 tahun.

Sel-sel leukemik bisa kembali muncul, seringkali di sumsum tulang, otak atau buah zakar. Pemunculan kembali sel leukemik di sumsum tulang merupakan masalah yang sangat serius. Penderita harus kembali menjalani kemoterapi. Pencangkokan sumsum tulang menjanjikan kesempatan untuk sembuh pada penderita ini. Jika sel leukemik kembali muncul di otak, maka obat kemoterapi disuntikkan ke dalam cairan spinal sebanyak 1-2 kali/minggu. Pemunculan kembali sel leukemik di buah zakar, biasanya diatasi dengan kemoterapi dan terapi penyinaran.

PROGNOSIS Sebelum adanya pengobatan untuk leukemia, penderita akan meninggal dalam waktu 4 bulan setelah penyakitnya terdiagnosis. Lebih dari 90% penderita penyakitnya bisa dikendalikan setelah menjalani kemoterapi awal. Banyak penderita yang mengalami kekambuhan, tetapi 50% anak-anak tidak memperlihatkan tanda-tanda leukemia dalam 5 tahun setelah pengobatan. Anak berusia 3-7 tahun memiliki prognosis paling baik. Anak-anak atau dewasa yang jumlah sel darah putih awalnya kurang dari 25.000 sel/mikroL darah cenderung memiliki prognosis yang lebih baik daripada penderita yang memiliki jumlah sel darah putih lebih banyak.

KESIMPULAN Menurut kelompok kami, pasien ini menderita leukimia limfositik akut. Diagnosis tersebut ditetapkan berdasarkan anamnesis, epidemiologi, gejala klinis, serta pemeriksaan penunjang yang mendukung ke arah diagnosis leukimia limfositik akut. Penatalaksanaan yang diberikan adalah perbaikan tanda vital, serta rujuk ke spesialis anak ataupun spesialis onkologi. Prognosis ad vitam dubia ad malam, ad fungsionam dubia ad malam, ad sanationam Dubia ad malam.

DAFTAR PUSTAKA