Defectos pticos

Dra. Mirna Anchante Castillo

1. EMETROPIA En la emetropa los rayos de luz paralelos se enfocan en la retina, por lo tanto el punto lejano en el emtrope est en el infinito, y ste conjuga con la retina (Lmina 11, Esquema 2). 2. AMETROPIA En la ametropa axial la longitud del ojo es anormalmente ms larga (miopa) o ms corta (hipermetropa). En la Ametropa refractiva el poder total del ojo es anormal: excesivo en la miopa e inadecuado en la hipermetropa con una longitud axial normal. 3. MIOPIA Se trata de un defecto de refraccin por el que los rayos paralelos que inciden en el ojo van a enfocar por delante de la retina. Los rayos que entran divergentes formarn foco ms cercano a la retina. Por ello el sujeto ver mal los objetos situados a partir de cierta distancia, pero siempre existir un punto prximo en donde su visin ser correcta (Lmina 11,Esquema 3). 3.1. Clasificacin Desde el punto de vista ptico la miopa puede ser:

Axial.- Por aumento del dimetro anteroposterior del ojo; es el tipo ms frecuente. De Curvatura.- Por el incremento de la curvatura de la crnea o del cristalino, como ocurre en el queratocono o en la esferofaquia. Sujetos jvenes sometidos a una acomodacin frecuente (hipermtropes), pueden desarrollar una falsa miopa por espasmo del msculo ciliar. De ndice.- Por el aumento de la potencia diptrica del cristalino; muy tpico de la esclerosis nuclear del cristalino.

Otra clasificacin de la miopa hace referencia al defecto como una mera anomala de la refraccin o como una situacin de verdadera patologa ocular. Al primer tipo, denominado miopa simple, no se asocian lesiones degenerativas y la cuanta del defecto no superan la 5 - 6 dioptras. La segunda forma o miopa degenerativa suele hacerse evidente antes de los diez aos de edad y progresa hasta incluso ms tarde de los 30 aos. Las lesiones degenerativas se inician a partir de los 50 aos, siendo anteriores en el tiempo las de la periferia retiniana que las de la regin macular; esta forma de miopa es ms frecuente en mujeres y tiene un carcter altamente hereditario. 3.2. Etiologa La etiologa de la miopa no se conoce en el momento actual y algunas de las teoras clsicas no han podido ser confirmadas.

La Hipertensin Ocular: No demostrada a pesar de que algunos estudios apuntan hacia una mayor presin intraocular en personas miopes que en normales; el uso de hipotensores no influye en el desarrollo de la miopa. Por aadidura el adelgazamiento escleral no obedece a un estiramiento, sino que parece un fenmeno metablico activo. El uso de la acomodacin: Es posible que tenga una influencia, pero el empleo de los bifocales o de atropina no hace variar su evolucin. Puede ser que ese defecto de la proximidad y no de la acomodacin o la

convergencia, el elemento que puede influir en la aparicin y la evolucin de la miopa. Esta hiptesis considera que la imagen desenfocada es transformada bioqumicamente en una elongacin del segmento posterior. La deprivacin visual: se puede provocar una miopa en animales provocando deprivacin visual y en ocasiones puede tener expresin clnica, pero no explica la mayor parte de los casos en los seres humanos. Factores hereditarios: no hay duda de que intervienen de forma sustancial en el desarrollo de la miopa, existiendo un tipo de herencia variable.

Los datos obtenidos a partir de los estudios clnicos y experimentales sugieren que la retina es el lugar en donde se encuentra la clave de la miopa. El metabolismo de la dopamina en las clulas amacrinas parece estar involucrado en el proceso de miopizacin. 3.3. Epidemiologa El porcentaje de miopes vara entre diferentes estudios dependiendo de la poblacin. As, es mayor en la raza oriental y ms an en sujetos con estudios superiores, lo que la asocia al trabajo de lectura intenso. En cualquier caso, existen evidencias de que la prevalencia de la miopa crecer en las prximas dcadas. La miopa es responsable del 5 al 10% de todas las causas de ceguera legal en los pases desarrollados. 3.4. Progresin El pronstico para conocer el defecto diptrico final en una miopa es difcil de establecer, pero algunos datos pueden ser de utilidad. En contra de lo esperado, muchas miopas congnitas no progresan de forma apreciable. Los antecedentes familiares y el incremento rpido del defecto durante la primera dcada de la vida indican un pronstico hacia la miopa, magna. En contra de lo comnmente aceptado, el progreso del defecto puede continuar incluso hasta ms tarde de los 40 aos de edad, de forma ms evidente en aquellos casos con mayor defecto. No hay evidencia que sugiera que el uso de la computadora sea un factor de riesgo en la progresin de la miopa. La mayora de inicio tardo se debe casi invariablemente al incremento de la densidad del ncleo cristaliniano, siendo un signo de catarata incipiente. En esta situacin dejan de precisar correccin para la visin prxima y muy a menudo conservan una aceptable agudeza visual con lentes negativos. 3.5. Clnica El sntoma tpico de la miopa es la mala visin de lejos. Por esta razn el miope se acerca a los objetos o entorna los prpados para hacer el efecto estenopeico. La buena visin de cerca y mala de lejos tiende a crear en el miope un carcter ms retrado con ms aficin a la lectura que a actividades al aire libre, haciendo ms complicada la controversia en torno al papel del trabajo prximo como causa o efecto de la miopa. La visin empeora al anochecer por 3 motivos: 1.- Dilatacin de la pupila (efecto contrario al estenopeico). 2.- La refraccin en la zona perifrica del cristalino es ms miopizante. 3.- Las longitudes de onda cercanas al azul tienden a refractarse ms. Por aadidura en la miopa elevada la funcin de los fotorreceptores est alterada. 3.6. Complicaciones La miopa simple cursa sin otras anomalas oculares. Ciertas patologas del ojo: anomalas de la pupila, retinopata de la prematuridad, etc., se acompaan de miopa elevada. Tambin es frecuente que opacidades corneales sufridas en los primeros aos de la vida se asocien a elongacin del globo ocular. Las enfermedades que pueden ocurrir en ojos con miopa elevada son fundamentalmente:

1.- Glaucoma 2.- Catarata 3.- Maculopata 4.- Desprendimiento de retina El glaucoma puede ser de tipo pigmentario o crnico simple. La catarata del miope aparece en edades anteriores a la senilidad y su localizacin es sobre todo subcapsular posterior. El desprendimiento de retina se debe a degeneraciones perifricas vtreorretinianas. Uno de los sntomas que ms ansiedad produce en muchos miopes es la visin de moscas volantes, consecuencia de las alteraciones que sufre el vtreo. La maculopata mipica es ms frecuente en mujeres adultas, con miopa superior a 10 dioptras. Por estos motivos, el sujeto con miopa superior a 6-8 dioptras debe ser sometido a revisiones peridicas que incluyan medida de la PIO y estudio detallado del fondo del ojo. 3.7. Correccin ptica El tratamiento de la miopa est basado en la correccin del defecto con gafas o lentes de contacto. Una de las cuestiones ms debatidas es la forma en que esta correccin se lleva a cabo, especialmente en nios. La prescripcin de la correccin completa est basada en mejorar la visin al mximo y desarrollar una relacin acomodacin-convergencia normal. Esto permitir un mejor desarrollo educacional y mental. El uso de bifocales para relajar la acomodacin no ha demostrado ser eficaz, aunque contina contando con partidarios. Incluso se defiende la teora contraria, es decir, hipercorregir al sujeto miope para controlar mejor su progresin. En miopes superiores es til la prescripcin de unas segundas gafas hipocorregidas para trabajos prolongados de cerca. No se debe despreciar la capacidad de los miopes superiores para ver pequeos objetos a distancias muy cortas. El uso de lentes de contacto, aparte de las ventajas cosmticas y fsicas, mejora la capacidad visual en proporcin al grado de miopa y permite la correccin de anisometropas. El dficit visual que provoca la maculopata mipica puede mejorarse por medio de ayudas pticas para baja visin, con mayor eficacia si el tamao del escotoma es reducido. 3.8. Correccin Quirrgica Aunque desde hace mucho tiempo se han venido describiendo tcnicas quirrgicas para la correccin de la miopa, solamente en los ltimos aos se han desarrollado nuevos mtodos ms seguros y eficaces.

1. La queratotoma radial (QR) es la realizacin de cortes profundos radiales en la crnea y es la tcnica que ms

2.

3. 4. 5.

difusin ha tenido. La tendencia actual intenta evitar zonas pticas inferiores a 3 mm, profundidad excesiva de 8 cortes, con el fin de evitar complicaciones como la perforacin o la hipermetropizacin a largo plazo. De esta forma la indicacin de la QR se reduce a miopas menores de 4 dioptras. La Fotoqueratectoma Refractiva con Lser Excimer (FQR) consiste en la ablacin de una parte central de la superficie corneal para reducir su potencia diptrica. La (FQR) se ha mostrado eficaz y precisa en miopes inferiores a 8 dioptras, siendo el principal problema el desarrollo de una cicatriz superficial (haze) que puede durar varios meses y provoca deslumbramiento. La queratomileusis in situ es la extirpacin de tejido estromal, tras levantar un tapete de crnea con un microquertomo. La extirpacin se puede hacer con el microque-rtomo o con lser Excimer en la queratomileusis asistida con lser. El rango de dioptras que corrige oscila entre 6 y 20. El implante de lentes intraoculares negativos en cmara anterior ofrece la ventaja de la precisin, la sencillez de aparatos y la rpida recuperacin, pero como contrapartida tiene la apertura del ojo y los desconocidos efectos a largo plazo sobre la crnea. Puede corregir entre 10 y 22 dioptras. La extraccin del cristalino transparente es un concepto antiguo revitalizado por las posibilidades tcnicas actuales.

Se trata de realizar una extraccin extracapsular (en general son ncleos blandos que no requieren facoemulsificacin), con el implante de un lente intraocular, como si se tratase de una catarata, pero tiene como inconveniente mayor la mutilacin que supone y la prdida de la acomodacin, adems, al ser previsible la necesidad de capsulotoma YAG, existe un riesgo elevado de desprendimiento de retina por lo que se debe hacer siempre una fotocoagulacin retiniana preventiva. Es importante precisar que, cualquiera que sea la tcnica quirrgica de la miopa, no modifica su evolucin, tanto en dioptras como en las posibles complicaciones propias del proceso. 3.9. Prevencin y medidas generales La tendencia del nio miope es la de evitar situaciones en que se requiere una buena visin de lejos, as que tiene tendencia a refugiarse en la lectura o los juegos de ordenador y prescindir del deporte o de actividades al aire libre. La correccin ptica adecuada evitar estas situaciones. La apropiada iluminacin durante el trabajo de cerca parece relevante si se considera que la ausencia de contraste (por cataratas o por opacidad corneal) es un estmulo para la miopizacin. En cuanto al tiempo de lectura, no se debe limitar, pero es aconsejable un descanso peridico, durante el cual se tratar de relajar la acomodacin mirando a lo lejos. 4. HIPERMETROPIA La hipermetropa (hiperopa) es una de las forma de defecto refractivo en el que los rayos que inciden en el ojo, enfocan por detrs de la retina. Se trata de un defecto muy frecuente, pero en su mayora alcanza pocas dioptras; a diferencia de la miopa, no es un defecto progresivo y carece de tan graves complicaciones (Lmina 11, Esquema 4). 4.1. Etiologa En la mayor parte de los casos existe un desajuste en el sistema ptico del ojo, con longitud axial normal. La hipermetropa se asocia a veces con ojos pequeos en los que no slo el dimetro del ojo es menor, sino que la crnea puede ser ms pequea de lo normal. De cualquier forma, raramente la longitud axial es menor de 20 mm. El acortamiento puede aparecer de forma patolgica por un tumor orbitario que comprime el globo desde fuera o por un edema que desplaza la mcula anteriormente. Menos frecuente es la hipermetropa de ndice (por cambios cristalinianos), de curvatura (por crnea plana) por desplazamiento posterior del cristalino. 4.2. Clasificacin Aparte de la etiolgica, la hipermetropa se puede clasificar segn el comportamiento de la acomodacin. Considerando que un ojo hipermtrope puede compensarse por efecto de la acomodacin, existe una forma de hipermetropa latente, en la que esta compensacin es total y por tanto no se puede medir si no es bajo ciclopljico. La hipermetropa manifiesta tiene dos formas de presentacin: aquella en que la acomodacin se relaja al utilizar lentes correctoras (facultativa) y la que no puede ser corregida por la acomodacin (absoluta). Puede existir solapamiento entre una y otra forma clnica, siendo comn el paso de los aos y el dficit consecuente de la capacidad de consideracin. 4.3. Clnica

Debido a que ocupa un lugar clave en la hipermetropa, el estado de la acomodacin determinar sus sntomas. Los nios no suelen mostrar dficit visual, siendo las manifestaciones ms importantes las cefaleas o el cansancio relacionados con el esfuerzo visual (astenopa acomodativa) y el estrabismo acomodativo. Algunos casos de hipermetropa elevada cursan con retraso en el aprendizaje o con falsa dislexia. En adultos jvenes pueden presentarse sntomas de astenopa e incluso de mala visin prxima intermitente por claudicacin del msculo ciliar. Ciertos casos, por el contrario, manifiestan una falsa miopa por espasmo muscular. La mayor parte de las hipermetropas no se manifiestan hasta poco antes de la edad correspondiente a la presbicia. Los sntomas entonces son de mala visin de cerca, para que al cabo de unos aos tambin se afecte la visin de lejos. Los ojos con hipermetropa elevada presentan una cmara anterior poco profunda, con riesgo de glaucoma de ngulo estrecho, y en el fondo de ojo un caracterstico aspecto de seudopapile-dema. Se ha establecido por los hallazgos encontrados que la hipermetropa es un factor de riesgo para la neovascularizacin coroidea en los pacientes que presentan degeneracin macular en relacin a la edad. 4.4. Tratamiento Aquellas personas que presentan un defecto bajo, sin sntomas oculares y en ausencia de desequilibrios musculares, no deben ser corregidos. Los nios con esotropa, por contraste, deben utilizar la correccin completa bajo ciclopleja. Al existir una hipermetropa fisiolgica en los nios, solamente aquellos que presenten sntomas requerirn correccin ptica. Se debe aconsejar la utilizacin de las gafas segn la necesidad de cada caso. Aunque la evolucin natural de la hipermetropa en el nio es hacia su disminucin, en ocasiones pueden observarse incrementos del defecto. Esto obedece a un desenmascaramiento de una fraccin latente de la hipermetropa, por el propio uso de las gafas. La correccin en adultos depender de los sntomas y stos a su vez, no slo del defecto sino tambin del tipo de trabajo. En estas circunstancias y en edad preprsbita, se debe prescribir la mxima correccin que tolera sin ciclopeja. En aquellos casos en que las gafas no mejoren los sntomas se deber efectuar el estudio de la refraccin bajo ciclopjico para precisar la cuanta del defecto. Por regla general, a mayor edad, menor deber ser la hipocorreccin de las gafas. En edades de presbicia la situacin se hace complicada al requerir correccin adicional. En estos casos las lentes multifocales presentan una buena indicacin. Es aconsejable que desde el primer momento se prescriba este tipo de gafas con adiciones leves para que la adaptacin sea lo ms satisfactoria posible. La utilizacin de lentes de contacto en la hipermetropa es posible, pero presenta dos inconvenientes en relacin a la miopa: no mejora la visin y el grosor central de la lente es mayor para las mismas dioptras. En cuanto al tratamiento quirrgico, las tcnicas de la hipermetropa continan teniendo una eficacia tan relativa como para no estar suficientemente implantada. Aparte del empleo del Lser Excimer, una de las alternativas es la extraccin del cristalino transparente con implante de lente intraocular. Estos casos presentan como ventaja que el riesgo de desprendimiento de retina es muy inferior al de los miopes. 5. ASTIGMATISMO Es una entidad en la que los rayos de luz no llegan a formar un foco, pues el sistema ptico no tiene la misma capacidad refractaria en todos los meridianos. El fenmeno ptico ha sido explicado por medio del conoide de Sturm;

prcticamente todas las personas presentan algn grado de astigmatismo, pero el concepto se refiere a aquellas situaciones en que el defecto se hace significativo. 5.1. Clasificacin Se divide en dos grandes formas: regular e irregular. El astigmatismo regular es aquel en que se producen, en vez de un punto focal, dos lneas focales perpendiculares entre s. Entre ambas se encuentra un intervalo focal con una zona en que los rayos se encuentran ms concentrados (crculo de menor difusin). Este tipo de error puede ser corregido con lentes cilndricas. A su vez, el astigmatismo regular, dependiendo de su relacin con la retina, puede ser de varias formas: * simple, en que uno de los focos se encuentra en la retina, por lo que se corregir con un cilindro. * compuesto, asociado a un defecto esfrico. * mixto, en donde uno de los focos es hipermtrope y el otro es miope (Lmina 11, Esquema 6). Tanto la forma simple como la compuesta puede ser miope o hipermtrope. Segn la localizacin de los ejes principales, el astigmatismo puede ser: 1.- Directo o a favor de la regla (eje ms positivo vertical) 2.- Inverso o en contra de la regla (eje ms positivo horizontal) 3.- Oblicuo Es ms frecuente la primera forma en personas jvenes y la segunda en personas mayores. En el astigmatismo irregular no existen unos focos definidos, por lo que no se puede hacer la correccin con lentes convencionales. Esta situacin aparece sobre todo en casos de patologa como queratocono o cicatriz corneal, siendo necesaria la utilizacin de lentes de contacto rgidas para hacer uniforme la superficie corneal. 5.2. Etiologa El astigmatismo regular tiene su origen la mayor parte de las veces en la crnea, de ah el valor de las pruebas queratom-tricas. Se tratara de un astigmatismo de curvatura. Tambin el cristalino puede dar lugar a efectos similares, pero con menor frecuencia e intensidad. El astigmatismo es un defecto que aparece en edades tempranas de la vida y no tiende a evolucionar. Una forma adquirida, con gran relevancia en la actualidad, es el astigmatismo postquirrgico, especialmente referido a la ciruga de la catarata y la queratoplasta. Una incisin quirrgica ser tanto ms astigmatgena cuanto mayor y ms cercana est de la pupila. Los puntos de sutura tensos incrementarn la curvatura en ese eje y la incisin relajada provocar un aplanamiento. De esta forma, es la norma la existencia de un astigmatismo directo tras la ciruga, que tiende a hacerse inverso una vez que se han retirado los puntos de la sutura. La ciruga con pequea incisin en la catarata disminuye este riesgo. Tras la queratoplasta, el astigmatismo puede ser modulado por la extraccin selectiva de suturas o por el deslizamiento de la sutura continua hacia el eje positivo. 5.3. Clnica Los sntomas de astigmatismo varan dependiendo de la cuanta y del tipo. Los defectos altos cursan con una mala visin que puede ser mejorada con el entorno palpebral, tanto de lejos como de cerca. El uso de la acomodacin en las formas hipermetrpicas puede permitir enfocar uno de los meridianos en la retina, provocando sntomas de astenopa acomodativa.

En los astigmatismos inferiores la agudeza visual puede ser buena y predominan la astenopa y los episodios de visin borrosa pasajera. Debe resaltarse que estos sntomas no siempre estn en proporcin con el defecto, por lo que es difcil interpretarlos cuando existen defectos menores. 5.4. Tratamiento La prescripcin de gafas debe acercarse al mximo valor que sea bien tolerado por el paciente. La tolerancia depender de las dioptras, el eje peor si es oblicuo, la relacin binocular y el defecto esfrico asociado. En astigmatismos superiores, la correccin parcial mejorar la visin, pero puede provocar sntomas de astenopa acomodativa. Las lentes de contacto tricas permiten la correccin del defecto, pero no siempre lo hacen totalmente. Las lentes rgidas se adaptan mejor en formas a favor de la regla y son imprescindibles en astigmatismos irregulares. Las lentes blandas tricas son una buena alternativa cuando se trata de defectos pe-queos. Las tcnicas quirrgicas que permiten corregir el astigmatismo no son tan satisfactorias como las de la miopa. Bsicamente son de dos tipos: 1.- Relajantes, que pretenden aplanar el eje en que se acta. 2.- Traccionales, con el fin de aumentar la curvatura. Las primeras han sido desarrolladas y existen mltiples descripciones y tablas. Las segundas consisten en resecar una cua corneal en semiluna y suturar la tensin. Tanto unas como otras presenta una gran variabilidad en los resultados. Existen tambin posibilidades de actuar sobre la superficie corneal por medio de Lser Excimer, realizando una ablacin tisular de acuerdo con el defecto astigmtico a corregir. 6. ANISOMETROPIA La anisometropa consiste en una diferencia en el error refractivo de los dos ojos. Las combinaciones presentan un gran nmero de posibilidades tanto en tipo de defecto como en cuanta. Se trata con frecuencia de un problema congnito, pero no siempre es detectado precozmente. La importancia de la anisometropa es por suponer un factor predisponente de la ambliopa y del estrabismo. Tambin por plantear problemas peculiares en la correccin ptica. No se pueden definir los lmites de la anisometropa. Se han sugerido que dos dioptras de diferencia entre ambos ojos sera el lmite, pero esto no es satisfactorio, pues los sntomas y los inconvenientes pueden aparecer con mayor o menor frecuencia. Otros factores que influirn son: capacidad de fusin, correcciones pticas previas, tipos de defecto, edad y cambios refractivos. 6.1. Clnica La visin en estos sujetos puede ser monocular, binocular o alternante. En la primera situacin los sntomas dependern del ojo dominante. La visin binocular en sujetos anisomtropes es posible cuando las diferencias no son muy marcadas. En condiciones desfavorables para el ojo dominado dicha visin binocular puede desaparecer. En estas circunstancias aparece ya algn grado leve de ambliopa que debe ser detectado. La visin alternante posiblemente es muy frecuente en anisometropas mipicas durante la infancia. Esto explicara que grandes miopas monolaterales cursen con visiones muy aceptables una vez que sean corregidas. Por el contrario, las situaciones de anisometropa hipermetrpica o astigmtica tiene mayor tendencia a la ambliopa exanopsia por carecer de alternancia.

6.2. Tratamiento La prevencin de la ambliopa es el primer problema a resolver ante un paciente anisomtrope. Las medidas clsicas como la oclusin y el uso de la correccin adecuada son especialmente importantes en los casos de anisometropa. Debido a la diferente prescripcin en cada ojo, el tamao de las imgenes no es homogneo, lo que se denomina aniseiconia. Esto provoca sntomas que van desde la astenopa a la diplopia o la visin borrosa. Para disminuir este fenmeno, la elaboracin de las gafas requiere unas consideraciones especiales: 1.- Mxima proximidad de la lente ms potente al ojo. 2.- Mxima distancia de la lente menos potente al ojo. 3.- Mnima curvatura en la cara anterior de la lente ms positiva (o menos negativa). Otra posibilidad de correccin en nios con ambliopa moderada es la penalizacin del ojo con menor defecto, lo que puede permitir compensar la correccin. En adultos, la correccin estar basada en la tolerancia de la refraccin subjetiva, pudiendo hipocorregir el ojo con mayor defecto. En estos casos, las lentes de contacto permiten evitar el inconveniente de la aniseiconia y suponer una solucin muy satisfactoria. Asimismo, la ciruga refractiva, dependiendo del defecto, tiene un buen campo de aplicacin en personas con anisometropa de difcil correccin por los medios habituales. 7. ACOMODACIN La acomodacin es la capacidad del sistema ptico del ojo para cambiar su poder diptrico, gracias a un aumento en la curvatura del cristalino. Esto es debido a la contraccin del msculo ciliar, que relaja la znula y permite que el cristalino se abombe. La amplitud de acomodacin va disminuyendo con la edad a medida que el cristalino se va endureciendo. De forma conjugada a la acomodacin tienen lugar dos fenmenos: 1. Convergencia; 2. Miosis. La convergencia permite mantener los objetos prximos enfocados en la fvea, mientras que la miosis aumenta la profundidad de foco. 8. PRESBICIA En condiciones normales, es suficiente que la acomodacin permita enfocar los objetos entre el infinito y la distancia de lectura. Esto quiere decir que cuando la amplitud de acomodacin disminuye pueden existir dificultades en la visin prxima. Esta situacin es normal a partir de los 45 aos y progresa aproximadamente hasta los 55 a 60 aos. Los sntomas de presbicia son muy tpicos: 1. Alejamiento del plano de lectura; 2. Dificultad para el trabajo de cerca; 3. Retraso en el reenfoque de lejos tras el uso continuado de la acomodacin y 4. Los sntomas anteriores se acentan con poca luz y al final del da. Es posible que los pacientes ancianos mejoren la visin prxima como consecuencia de la miopa inducida por la esclerosis del cristalino y la miosis senil. La correccin de la presbicia se realiza con lentes convexos para suplir la falta de acomodacin. Para ello es necesario determinar previamente el defecto que presenta la visin de lejos y tener en consideracin la edad y las ocupaciones del sujeto.