CONSTIPACIN EN PEDIATRA CONSTIPATION IN CHILDHOOD

Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA) y Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil Campus Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Julio Espinoza M.

Se entiende por constipacin al retardo o la incapacidad en la defecacin, por un perodo de ms de dos semanas. Para el diagnstico debe considerarse, la frecuencia, el tamao y consistencia de las heces o su facilidad para evacuar, ya que la presencia de deposiciones duras, o bien blanda pero de difcil evacuacin, tambin son causa de consulta (1). La frecuencia de la defecacin vara con la edad: 4 deposiciones al da en la primera semana, luego disminuye durante el primer ao de vida hasta 2 deposiciones/da y a los cuatro aos de vida 1 o 2 (2, 3). Antecedentes familiares Se ha pensado que sta condicin es modulada genticamente ya que el 38 al 65% de los nios presentan constipacin antes de los 6 meses de edad, 40% de los nios constipados presentan la sintomatologa en el primer mes de vida, la constipacin es 6 veces ms frecuente en gemelos uni que bi vitelinos y en el estudio de dermatoglifos se asocia un cierto pattern de stos con la constipacin de aparicin temprana en la vida as cmo con la presencia de historia familiar de constipacin (4 - 6). Frecuencia de la constipacin Ya que la frecuencia y calidad de la deposicin es causa frecuente de preocupacin de los padres, desde el nacimiento, es que la consulta por esto ocurre en el 3% o ms de la consulta peditrica general, y ms del 25% de la consulta de Gastroenterologa Infantil (1, 7). Estas cifras aumentan en poblaciones dnde no existe el hbito de comer fibra dietaria y donde las presiones sociales hacen del acto natural, algo difcil. Relacin entre dieta y constipacin Otro aspecto importante es que la frecuencia de deposiciones es mayor en el nio alimentado al pecho (x 4.5 deposiciones por da) que en el alimentado con leche de vaca (x 2.5). Recin despus de las 20 semanas no hay diferencias significativas (x 2.0) (2,8). La constipacin aparece con frecuencia al cambiar pecho materno por frmulas lcteas y/o el cambio desde esta a alimentacin mixta. Velocidad de trnsito y edad La velocidad del trnsito intestinal vara con la edad del individuo: En los primeros 3 meses es de alrededor de 8.5 horas, alrededor de los 2 aos de 16 horas, entre 3 y 13 aos de 26 horas; en tanto en el adulto es de 30 a 48 horas y en al anciano de hasta 2 semanas (9). Fisiologa de la defecacin

La contencin del bolo fecal est dada por la presencia del esfnter anal interno (msculo liso; control involuntario) y el externo (msculo estriado; control voluntario). Adems, es importante el msculo puborectal que tracciona el recto hacia el pubis creando un ngulo que permite que el eje de salida anal quede casi perpendicular al eje del recto-colon, en situacin de reposo. Durante la defecacin es necesario la relajacin de los esfnteres y msculo pubo-rectal, adems de la contraccin del elevador del ano y de los msculos sacroccgeos. Estos ltimos se oponen al descenso del piso pelviano. Logrado esto queda en lnea el rea rectal y colnica, sin la obstruccin que significan los esfnteres, a distal. La contraccin de la prensa abdominal y el ascenso del piso pelviano fuerzan a las heces a salir va anal (9). La edad de control del esfnter anal ocurre alrededor de los dos o tres aos. La capacidad de defecar posteriormente depende en gran medida de la presencia de un bolo fecal de tamao adecuado (relacionado con la cantidad de fibra dietaria ingerida) y de factores psicolgicos. Clnica de la constipacin La anamnesis de un paciente con constipacin debe incluir los siguiente aspectos (Tabla 1): Por definicin es importante conocer la frecuencia de las deposiciones y sus caractersticas. La madre debe definir lo que entiende por constipacin, ya que muchas veces se trata de una frecuencia normal (10).

TABLA 1 Constipacin: Anamnesis

Frecuencia y consistencia de las deposiciones Tamao de la deposicin Dolor abdominal, distensin abdominal, flatulencia Defecacin dolorosa y/o rectorragia Aparicin o desaparicin de los sntomas Prdida del apetito relacionado con la ausencia de las heces Prdida de peso Nusea y/o vmitos asociados Edad de comienzo de la enfermedad Edad de entrenamiento Conductas para evitar la defecacin y/o evidencias de la prdida de la urgencia por defecar

Encopresis o prdida del control Infeccin urinaria, enuresis. Encuesta dietaria de 24 horas ( fibra dietaria, cambios de alimentacin relacionados con la iniciacin de la encopresis, leche de vaca) Medicamentos actualmente en uso, o usados en el pasado Tratamientos relacionados con cambio de hbitos y conductas Adherencia del paciente y sus padres a los tratamientos indicados Antecedentes de: edad gestacional, tiempo de aparicin del meconio, otras enfermedades, accidentes, cirugas, retraso de talla, retraso del desarrollo psicomotor, rendimiento escolar Psicologa: carcter, interacciones con miembros de su familia y en el colegio, rupturas familiares, cambios de casa y/o colegio u otra situacin estresante. Historia familiar: antecedentes de constipacin, enf. de Hirschprung, enf del tiroides, paratiroides, enferme-dad celaca, fibrosis qustica del pncreas.
En lactantes debe investigarse el cambio de alimentacin ya que la constipacin puede asociarse a cambio desde leche materna a leche de vaca o con la adicin de slidos, as como tambin la suplementacin con leche de vaca. La distensin abdominal y el dolor abdominal se asocian a la constipacin siendo menos tolerado en lactante menor. Debe preguntarse sobre la aparicin o desaparicin de los sntomas y su relacin con determinados tipos de comida. En ocasiones la constipacin puede ser aguda debido a hipertermia, cambios en la dieta, deshidratacin, ingestin de fibra dietaria escasa o ausente, intentos fallidos de entrenamiento para defecar en el bao, reposo prolongado en cama o causas de orden psicolgico. La edad de comienzo de la constipacin da una orientacin respecto a la causa que la podra estar ocasionando. La constipacin funcional se asocia a infeccin urinaria y/o enuresis en un 15%, a fisuras y sangramiento en un 25%, con el hbito de retencin en un 40% y con deposicin de tamao grande en un 75%. Una patologa orgnica es improbable que se asocie al hbito de retencin. En cambio, diarrea con sangre en un constipado puede relacionarse con enfermedad de Hirschprung a la que se ha agregado enterocolitis.

En un nio constipado al que se agrega fiebre, vmitos, distensin abdominal, prdida de peso o progresin de peso insuficiente orienta a un cuadro orgnico y no funcional. La encopresis orienta ms a un cuadro orgnico o que se ha agregado a la constipacin funcional un deterioro de los problemas psicolgicos. La constipacin se asocia a cambios del apetito: este slo sntoma puede ser la nica causa de consulta y habr que dilucidar que fue primero, ya que la inapetencia anterior a la constipacin podra estar sealando la presencia de un cuadro orgnico de otro origen. Debe inquirirse por una detallada relacin de los frmacos que el nio est usando sea por prescripcin mdica o por sugerencia de familiares o amigos, ya que es una patologa en que cada uno tiene algo que aconsejar. Servir tambin para conocer que terapia fue eficaz en el pasado. El acto de defecar requiere el deseo de realizarlo, en consecuencia los factores psicolgicos son fundamentales; es necesario conocer todos los factores que al nio pudieran estarlo inhibiendo (10) Un examen fsico (Tabla 2) cuidadoso es esencial para el diagnstico de las causas asociadas a la constipacin. Se ha insistido mucho en que se realice un tacto rectal por lo menos una vez durante el seguimiento de un nio con constipacin (1,11).

TABLA 2 Constipacin: Examen Fsico

Estado general. Signos vitales: pulso, presin, temperatura, frecuencia respiratoria. Abdomen: tono muscular, presencia de masa fecales palpables y su distribucin, distensin abdominal. Columna vertebral: deformaciones, reas con aumentos de volumen, zonas pilosas, fosita pilonidal, solu-ciones de continuidad. Examen neurolgico: tono, reflejos osteomusculares, reflejo cremasteriano, fuerza muscular. Examen del ano: ubicacin del orificio anal, presencia de deposiciones, eritemas y lesiones perianales, fisuras, prolapso rectal. Examen rectal (tacto rectal): tono y reflejos, presencia de deposiciones y su consistencia, masas fecales o de otro origen, emisin explosiva de deposiciones al retirar el dedo. Evaluacin del estado nutricional.

Evaluacin del estado psicolgico y mental.

El diagnstico de sta condicin requiere que tanto la anamnesis como el exmen fsico sean muy cuidadosos para discriminar las causas orgnicas de las no-orgnicas o funcionales (1,4,9) . Orienta hacia una constipacin orgnica: distensin abdominal, retardo del crecimiento, foseta pilonidal cubierta de pelos, ano anterior, ano patolgico, masas fecales abdominales con ausencia de deposiciones en el recto, salida de aire mezclado con deposiciones el retirar el dedo del examinador, ausencia de reflejo anal, ausencia de reflejo cremasteriano, reflejos osteotendneos alterados, disminucin del tono y/o fuerza muscular, falta de la curvatura de la columna lumbo-sacra, agenesia del sacro, glteos planos con distensin abdominal, sangre oculta en las deposiciones (1,11-12). Todos ellos se asocian a patologas definidas, cuyas aproximaciones diagnsticas y tratamientos les son propios. Las patologas ms frecuentes asociadas a constipacin en el recin nacido son: sndrome meconial, enfermedad de Hirschprung, anomalas rectales, atresias, estenosis. El tamao de la deposicin es orientador, de manera que un tamao grande en el recin nacido descarta la enfermedad de Hirschprung, estrechz/estenosis anal o fstula perianal. En cambio en el nio mayor descarta malformaciones congnitas. La constipacin funcional (no-orgnica), salvo casos de constipacin aguda como los mencionados anteriormente, es una condicin crnica y en consecuencia debe dejarse establecido con el enfermo y sus padres que se requiere de tiempo para ir solucionando el problema. Tratamiento de la constipacin El manejo de un nio con constipacin consiste en efectuar la anamnesis y el examen fsico de acuerdo a lo sealado anteriormente. La sospecha de una condicin orgnica, conducir a su bsqueda y tratamiento especfico (Tabla 3). TABLA 3 Condiciones asociadas a la constipacin

CAUSAS ORGNICAS: Malformaciones anatmicas: ano imperforado o estenosis anal, ano anterior, masas pelvianas (teratomas del sacro, mielomeningocele anterior del sacro). Trastornos endocrinos y metablicos: diabetes mellitus, hipotiroidismo, hipokalemia, hipercalcemia. Trastornos gastrointestinales: enfermedad celaca, fibrosis qustica del pncreas, enfermedad de Hirschprung, displasia neuronal intestinal. Enfermedades del colgeno: secundarias a lupus eritematoso agudo, esclerodermia, sndrome de Ehlers-Danlos.

Anormalidades de la musculatura de la pared abdominal: ciruga abdominal, post-gastrosquisis, prune belly. Enfermedades neuromusculares: mielomeningocele, espina bfida, tumores, paraplejia, neurofibromatosis, miopatas, neuropatas, enfermedad de Down, parlisis cerebral. Infecciones: enfermedad de Chagas, botulismo. Intoxicaciones: vitamina D, metales pesados (plomo, arsnico). Quirrgicas: malrotacin intestinal, bridas congnitas o adquiridas, estenosis intestinales congnitas o adqui-ridas (infecciosas, enterocolitis necrotizante, enfermedades inflamatorias del colon). Medicamentos: minerales (Al en los anticidos, calcio, sulfato de bario, bismuto) opiceos y antiespasmdicos, antihipertensivos y antiarrtmicos, anticolinrgicos, simpticomimticos, antidepresivos tricclicos, diurtico, antiinflamatorios no esteroidales.

CAUSAS NO ORGNICAS: Retensin colnica excesiva y deposicin seca: desnutricin, hipoalimentacin, deshidratacin, dieta pobre en fibra. Constitucional: inercia del colon, predisposicin gentica. Psicolgicas: entrenamiento de control de esfnteres inadecuado, fobia al bao padres ansiosos muy intervensionistas, rechazo del bao de otros lugares (del colegio, de familiares), dficit atencional, retardo en el desarrollo cognitivo.
En una primera sesin, deber evaluarse cuatro reas importantes: 1.hbitos dietticos, 2.hbito intestinal 3.diagnsticos y tratamientos previos y 4.relaciones intrafamiliares y del afectado en su colegio. Pudiera ser que la constipacin se acompae de elementos que apunten a una patologa aguda por ejemplo: vmito, fiebre, deposiciones con sangre, estenosis del ano, ampolla rectal vaca, lo que se requerir de acciones urgentes para definir el diagnstico sospechado. Si al contrario, no existen tales problemas puede pensarse en una constipacin de tipo funcional. La presencia de deposicin dura y grande en la ampolla rectal puede indicar impacto fecal y requerir ser removida mecnicamente o con enemas evacuantes o proctoclisis (Tabla 4) (12,13). TABLA 4 Constipacin: Medicamentos

Lactulosa (Jarabe) 1 a 3ml/kg/da dividido en 3 dosis

Efecto osmtico Dioctil sulfosuccjnato de sodio (Jarabe) 5mg/kg/da dividido en 2 o 3 dosis Efecto hidratante de la deposicin Extracto de malta (Jarabe) 2 a 30 ml/da dividido en 2 o 3 dosis Efecto osmtico Enema de fosfato (enema peditrico) 6ml a 59ml por una vez al da Efecto osmtico Vaselina lquida (aceite mineral) (Jarabe) 1 a 3ml/kg/da Efecto lubricante Glicerina Supositorios 1 o 2 al da Cisaprida (jarabe, gotas, comprimidos) 0,2 mg/kg/dosis hasta 3 veces al da Efecto procintico Sen (mermelada, hojas, granulados, grageas) de acuerdo a la edad Efecto irritante Bisacodilo (supositorios) 1/2 a 1 supositorio al da en mayores de 2 aos Picosulfato de sodio ( gotas) 1 gota por ao de edad al da Efecto irritante Polietilen glicol -3350 0,8g / kg / da, po. Efecto osmtico Psyllium (Granulado) 1/2 a 2 cucharaditas de t al da Efecto por aumento de volumen intraluminal Pomada de corticoides con anestsico (pomada) Efecto antiinflamatorio y anestsico

Los enfermos con retenciones estercorceas ms notables son los enfermos neurolgicos o aquellos con retrasos del desarrollo psicomotor o bien neurologicamente intactos pero con constipacin severa. Todos ellos ofrecen las mayores dificultades para el tratamiento de la constipacin (14,15). En al lactante menor de 2 meses habitualmente no se necesita ni es aconsejable el uso de enemas evacuantes o proctoclisis. El uso de supositorios debe ser excepcional. En el lactante en las primeras semanas de vida con constipacin y en el que tiene el antecedente de haber tenido retrasos en el paso de meconio (ms de 48 horas) es necesario tomar la biopsia rectal precozmente para descartar enfermedad de Hirschprung. La biopsia tomada antes de las cuatro semanas de vida puede mostrar algunas anormalidades debidas a que no ha terminado la maduracin nerviosa de los

plexos nerviosos de Meissner y de Auerbach. Esto no debiera ser confundido con las caractersticas de dicha enfermedad. Si se descarta la enfermedad de Hirschprung debiera considerarse la posibilidad de la fibrosis qustica del pncreas y realizar el test del sudor . Otra causa de constipacin a sta edad en la que debe tenerse especial cuidado de descartar son las neurolgicas. Si el lactante menor con constipacin se alimenta bien al pecho materno, presenta desarrollo pondoestatural normal y no tiene signos de obstruccin o enterocolitis, requiere slo controles peridicos y soporte materno. El tratamiento de la constipacin consiste en: a.- alimentacin en el lactante mayor de 6 meses con abundante fibra dietaria del tipo de la celulosa, hemicelulosas pectinas y lignina, abundantes lquidos y jugos de frutas frescas ( ciruelas, naranjas, kiwi, otros). Es a la mezcla de los diferentes tipos de fibra, la que es til en sta condicin. La celulosa y hemicelulosa son insolubles: captan poca agua y forman mezclas poco viscosas, constituyen masa. Las pectinas, gomas y muclagos se embeben rpidamente en agua y forman un verdadero gel . La recomendacin de la Academia Americana de Pediatra es de 0,5 g de fibra/kg/da (16,17). En el lactante menor se reforzar la alimentacin al pecho materno; debe descartarse la hipoalimentacin ya que en aquellos que sea necesario se indicar leches maternizada. Los sucedneos de la leche materna con frecuencia causan constipacin. Esto ocurre porque la composicin lipdica de la leche de vaca difiere de la materna en que los triglicridos que contiene son cido palmtico en posicin 1 y 3 y el cido oleico en posicin 2, en cambio la leche humana es justo lo contrario. Las enzimas lipasas lingual, gstrica y pancretica no son ptimas para la hidrlisis de los cidos grasos en la posicin presente en los triglicridos de la leche de vaca, lo que determina una menor absorcin de lpidos con las consecuencias nutricionales obvias. Adems, la mayor proporcin de cidos grasos saturados en contacto con el calcio en el lumen intestinal forma jabones que se pierden en las deposiciones, formndose una deposicin dura que conduce a la constipacin del lactante y a una menor absorcin de calcio (18-20) . Felizmente la tecnologa ha venido a solucionar el problema ya que es posible ofrecer lpidos estructurados a las necesidades fisiolgicas de la digestin y absorcin intestinal (Betapol ) de manera que el triglicrido que se incorpore a los sucedneos de la leche materna se asemeje al de la leche materna y as evitar los problemas enunciados, entre otros, la constipacin del lactante (18). Estos avances tecnolgicos ya estn disponibles en nuestro pas. b.- iniciar el entrenamiento del hbito de defecar : uso de basenicas en que los glteos no queden atrapados en el receptculo o, si es mayor, el uso de la taza del bao, donde es necesario poner redondelas que se adapten a la taza para disminuir su permetro ya que muchos nios temen caer dentro e irse con las aguas amenazantes y arremolinadas que han visto en el pasado. Tambin debe ponerse un piso o taburete para que el nio al estar sentado en la taza del bao pueda afirmar los pies y as hacer funcionar la prensa abdominal (que incluye los msculos del abdomen y del piso pelviano). El momento de invitarlos al bao es cuando las manifestaciones de dicha necesidad son claras (se esconde, se ponen en punta de pies, aprietan las nalgas) o en

un momento de completa tranquilidad donde el menor no sea interrumpido, o despus de haber comido (aprovechando todava el reflejo gastroclico). A los padres debe hacerse una clara definicin y explicacin sobre los alcances de sta enfermedad, sobre todo si se agrega encopresis. La encopresis es un acto indeseado por parte del nio, que lo avergenza y atemoriza, especialmente si ya asiste a un establecimiento educacional. En stos casos es importante la evaluacin por el psiclogo o psiquiatra. c.-uso de medicamentos del tipo de laxantes osmticos (Tabla 4). En la consulta siguiente se reforzarn las indicaciones en cada una de las reas ya dichas. Son frecuentes las recadas y se volver a insistir en los mismos aspectos del tratamiento. Si se detectan heces impactadas o retencin de deposiciones puede ser tratado por la va oral o rectal. Por va oral se han usado vaselina lquida (aceite mineral) en el mayor de 2-3 aos, ya que en los menores de esa edad puede ocasionar neumona lipodea, por aspiracin por un trastorno de la deglucin con o sin reflujo gastroesofgico. Tambin se ha usado soluciones de polietilenglicol con o sin electrolitos. Es preferible agregar a lo anterior laxantes orales (lactulosa, sen), supositorios de bisacodil en el lactante mayor o supositorios de vaselina en el lactante menor. Adems debe indicarse enemas salinos (suero fisiolgico) o de sales de fosfato o de vaselina lquida (21, 22). Al tratamiento medicamentoso ya descrito puede agregarse: procinticos del tipo de la cisaprida (23,24) y enemas con sustancias osmticas. Estos ltimos deben usarse con prudencia, en trminos de su frecuencia, pero se debe asegurar la eliminacin peridica de las heces. Nurko, en Mjico en un estudio en doble ciego encontr que la cisaprida da excelentes resultados (25). Sin embargo debido a sus efectos adversos sobre el ritmo cardaco debe tenerse la precaucin de no administrarla junto con inhibidores de la citocromo P450 3A4 como el ketaconazol, itraconazol, troleandomicina, eritromicina, claritromicina, fluconazol. Recientemente se prohibi su uso en Estados Unidos. La presencia de fisuras anales o hemorroides perpetan la constipacin debido a que el nio teme al dolor. En stos casos es til el uso de pomadas con anestsico y corticoides (Tabla 4) (11). No cabe duda que ste es el momento de derivar al especialista gastroenterlogo. En todo caso el paso siguiente es el estudio de manometra rectal y biopsia rectal, si es que no se ha realizado antes. Si se confirma la enfermedad de Hirschprung, la conducta es quirrgica. Tambin es importante descartar diagnsticos tales cmo enfermedades del tiroides, trastornos del metabolismo del calcio, enfermedad celaca. La medicin del tiempo de trnsito intestinal, en la que en nuestro pas hay poca experiencia, est descrita cmo de gran ayuda diagnstica, cuando se detecta la presencia de deposiciones abundantes en la radiografa simple de abdomen y ya se ha descartado la enfermedad de Hirschprung (26, 27). El fracaso de la terapia mdica de la constipacin debiera hacernos reforzar la necesidad de re-evaluacin y tratamiento por psiclogos o psiquiatras. Son herramientas teraputicas habitualmente poco usadas entre nosotros que de todas maneras benefician al enfermo, en la que deberamos insistir a pesar de la resistencia

habitual de los padres. El uso de calendarios para anotar los xitos y su correspondiente premiacin por parte de los padres (feedback positivo), ha dado excelentes resultados. En muchos casos, el nio busca llamar la atencin de sus padres, hermanos, abuelos u otros del medio en que se desenvuelve. Es frecuente que el nio sea el caso ndice de trastornos intrafamiliares (28-30) . Si la respuesta, a todas estas medidas es inexistente o temporal, debe continuar descartndose otras patologas con la ayuda de otros especialistas tales cmo neurlogos, enfermedades metablicas, endocrinlogos, entre otros. Desgraciadamente el resultado favorable con el tratamiento ya expuesto se ha observado en 40 a 60% de los enfermos. A aquellos que no responden al tratamiento ya dicho se ha intentado re entrenarlos mediante tcnicas de bio-feedback, que consisten en hacer al nio conciente del acto de la defecacin y que relaje el esfnter externo de manera coordinada con el resto del mecanismo de la defecacin, mientras observa sus respuestas en un computador. Sus resultados han sido tiles ya que el 77% de ellos se recuperan totalmente en 7 meses. La tcnica es engorrosa, larga y costosa (31-33). RESUMEN La constipacin es causa frecuente de consulta en pediatra general y del especialista gastrenterlogo. Cada vez ms frecuentemente los malos hbitos alimentarios, el consumo escaso de fibra dietaria y trastornos psicolgicos ocasionados por el ambiente en que se desarrolla el nio: estrs intrafamiliar y en el colegio, son la causa de dicho incremento. Nuevas teraputicas se han incorporado con xito relativo porque crear nuevos hbitos requiere tiempo prolongado y por la poca adhesividad al tratamiento, por parte del nio y sus familiares o cuidadores. Palabras claves: pediatra, constipacin, dieta, medicamentos, apoyo psicolgico.

Sndrome de mala eliminacin

Dysfunctional Elimination Syndrome

ANA NARDIELLO N.1, PAULINA BAQUEDANO D.2, FELIPE CAVAGNARO SM.3 1. Pediatra, Becada Nefrologa Infantil, Pontificia Universidad Catlica de Chile. 2. Urloga Infantil, Departamento de Urologa, Pontificia Universidad Catlica de Chile. 3. Pediatra, Nefrlogo Infantil, Departamento de Pediatra, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Correspondencia a :

ABSTRACT

Dysfunctional elimination syndrome (SME) is an abnormal pattern of unknown etiology, characterized by bowel and bladder incontinence in different degrees and clinical presentations. Many studies show the origin of this pathology in an inadecuate pelvic floor musculature contraction. Objective: Describe the approach of this new concept on international literature, emphasizing the importance of the pediatrician role in the degree of clinical suspicion, diagnosis and initial management. The results of international studies guarantee the necessity of a united treatment of urinary and gastrointestinal affections, in order to obtain greater improvement. This approach of incontinence and constipation together, plus the range that each one of them entails, is introduced by this new syndrome. (Key words: Dysfunctional elimination syndrome, dysfunctional voiding, bladder incontinence, urodinamics, biofeedback, pediatric).

RESUMEN El Sndrome de Mala Eliminacin (SME) comprende la alteracin en la evacuacin a nivel intestinal y urinario, en distintos grados y formas de presentacin clnica. Diversos estudios muestran el origen de esta patologa en una alteracin a nivel de la musculatura del piso pelviano. El objetivo de esta revisin es entregarle al pediatra una visin general de este concepto, usa cada vez ms utilizado en la literatura internacional, destacando la importancia de la sospecha clnica, diagnstico y manejo precoz. Los resultados de estudios internacionales avalan la necesidad del tratamiento conjunto de la afeccin urinaria y gastrointestinal, para lograr mayor porcentaje de mejora. El enfoque conjunto de la incontinencia y la constipacin, ms la amplia gama de situaciones clnicas que cada uno de ellos conlleva, es el objetivo que persigue introducir este nuevo sndrome. (Palabras clave: sndrome de mala eliminacin, constipacin, disfuncin miccional, incontinencia, urodinamia, biofeedback, pediatra).

Introduccin
El sndrome de Mala Eliminacin (SME) rene el concepto de un patrn anormal de evacuacin, caracterizado por incontinencia y/o retencin tanto vesical como intestinal, de etiologa desconocida1. El vaciamiento vesical anormal, en pacientes que ya lograron el control de esfnter, puede manifestarse como incontinencia, entendiendo por sta la prdida involuntaria de escasa cantidad de orina, durante el da o la noche, o bien por una frecuencia miccional baja2. A nivel intestinal puede manifestarse como constipacin, es decir la eliminacin de deposiciones de consistencia aumentada, que causan molestia y dolor al paciente 3,4, o bien por encopresis, definida como el escurrimiento crnico de deposiciones, en nios

mayores de 4 aos, como consecuencia del pasaje de deposiciones lquidas alrededor de una gran masa fecal, por constipacin crnica o defecacin parcial entre otras 4,5. Desde 1999 McKenna y cols, propone un aumento en la contraccin de la musculatura plvica como factor implicado en la disfuncin vesical e intestinal6. Por otro lado Shaikh y cols, demostraron que el SME es un problema frecuente en la poblacin peditrica general, adems una patologa subdiagnosticada y subtratada7,8.

Clnica
El SME tiene una frecuencia aproximada de 21%, en la poblacin peditrica general 5,8, con un amplio espectro de presentacin clnica, dado principalmente por el rgano ms comprometido. Formas de presentacin clnica 1. Predominio de sntomas urinarios El SME se presenta como incontinencia e incluso a veces como enuresis. La incontinencia en general puede clasificarse segn la fase de la miccin en la que se produzca la alteracin9. Sin embargo, las que se relacionan con el SME son las que ocurren en la fase de vaciamiento, principalmente disfuncin detrusor-esfinteriana, la vejiga floja, y la vejiga neurognica no neurognica9 o sndrome de Hinman10. En estos pacientes la infeccin urinaria (ITU) se asocia hasta en un 60%, y reflujo vesicoureteral (RVU) hasta en un 30%11. La presentacin exclusiva como enuresis es poco frecuente, sin embargo, se puede ver en aquellos pacientes que retienen voluntariamente el deseo de orinar, y al dormirse ya no pueden ejercer este control, por lo tanto es una enuresis de las primeras horas del sueo, que se mejora espontneamente al corregir el hbito diurno. Existen signos y sntomas que deben hacer sospechar al pediatra el diagnstico de SME, que a veces son ms sutiles que la incontinencia, los cuales hay que buscarlos dirigidamente12 (tabla 1).

Tabla 1: Sntomas y signos, segn sistema comprometido, que orientan a presencia de SME

2. Predominio de sntomas gastrointestinales La constipacin crnica representa de un 15% a un 30% de la consulta gastroenterolgica ambulatoria13. El paciente constipado entra en un crculo vicioso, en que va reteniendo voluntariamente la deposicin, generalmente por dolor, y esta se va endureciendo cada vez ms. Finalmente la masa fecal rectal entreabre el canal anal y se produce el escurrimiento fecal involuntario, que el paciente no es capaz de percibir13. El pediatra debe averiguar siempre los hbitos defecatorios de los pacientes y lograr precisar si existe constipacin (tabla 1). 3. Predominio de sntomas neurolgicos Los pacientes con alteraciones de la inervacin vesical e intestinal, presentan clnica de SME, sin embargo, no se incluyen en esta clasificacin porque tienen una etiologa neurolgica precisa, que por definicin el SME no tiene. Por esto todo paciente con SME debe examinarse acuciosamente en busca de alteracin neurolgica a nivel de inervacin vesical e intestinal, como diagnstico diferencial 14-16 (tabla 1).

Estudio
El estudio consta de dos partes, la evaluacin inicial del pediatra, con el objetivo de realizar el diagnstico adecuado, evaluar los factores predisponentes, y objetivar la magnitud del problema, y una segunda parte que se basa en los exmenes necesarios para certificar la sospecha clnica y poder determinar un plan teraputico (figura 1).

Figura 1. Algoritmo del SME. 1. Evaluacin inicial del pediatra La primera aproximacin debe incluir como mnimo tres puntos: - Una acuciosa anamnesis prxima y remota personal, adems de los antecedentes familiares. El tipo de dieta que recibe el paciente, evaluando la ingesta de fibras, la edad y forma en que se realiz el control de esfnter diurno y nocturno, la actitud de los padres y del entorno frente al problema actual y evaluar el impacto en el autoestima del nio.

- Un exhaustivo examen fsico, que debe incluir tacto rectal, en busca de la clnica descrita anteriormente. - Realizacin de una cartilla miccional simple, que debe realizarse cuando los padres estn todo el da con el nio (tabla 2 ).

Tabla 2: Cartilla miccional

2. Solicitud de exmenes Etapa 1 La solicitud de exmenes tiene relacin con los resultados de la evaluacin inicial. Todo nio con SME debe evaluarse con un examen de orina completa y urocultivo, por la alta asociacin con ITU recurrente17. Debe solicitarse una ecotomografa renal y vesical (ECO), con evaluacin de vejiga pre y post miccional, lo que agrega informacin como capacidad vesical y la presencia de residuo post miccional, el cual no debe superar el 5% a 10% de la capacidad mxima vesical, que puede aproximarse al clculo de (edad en aos x 30) + 30. Si bien la ecotomografa no es una herramienta diagnstica especfica, aporta informacin del

tamao y aspecto renal, presencia de dilataciones, aspecto y grosor de la pared vesical, as como de su volumen18. Dentro de esta primera etapa, si la evaluacin inicial orienta a un predominio clnico neurolgico se sugiere estudio de columna lumbo sacra con Resonancia Nuclear Magntica (RNM)14, y evaluacin con neurocirujano. Etapa 2 - La Uretrocistografa (UCG), proporciona informacin sobre la anatoma del aparato urinario y presencia de RVU. Adems, puede dar informacin sobre la presencia de residuo postmiccional. Su principal indicacin es en pacientes con SME asociado a ITU recurrente17. - La Flujometra con medicin de residuo post miccional y electromiografa de superficie, examen no invasivo y que proporciona informacin sobre tipo de miccin y presencia de residuo, est indicada en los SME en que se sospecha una disfuncin detrusor-esfinteriana. - La urodinamia requiere sondas vesicales y rectales especiales. Las indicaciones de nios con SME para urodinamia son aquellos con ITU recurrente en que pese a una buena adhesin a tratamiento tienen mala respuesta clnica, pacientes con engrosamiento vesical o alteracin vesical detectada en ECO o UCG19.

Tratamiento
1. Manejo de la constipacin La mayora de los autores coinciden en la importancia del manejo de la constipacin para el adecuado manejo del vaciamiento vesical 20-22, que debera abarcar bsicamente tres puntos: - Desimpactacin y vaciamiento del fecaloma: Es importante ya que el tratamiento de la constipacin debe iniciarse con colon vaco. Puede realizarse con enemas evacuantes de solucin de NaCl 9% en dosis de 20 a 30 cc/k diarios los primeros 3 a 4 das, o bien con la administracin de solucin de polietilenglicol oral, hasta que se obtenga un fluido claro a travs del ano22. - Medidas dietticas y conductuales: La principal intervencin del pediatra debe ser orientada a cambiar los hbitos alimentarios y a indicar la dosis de fibra recomendada por la Academia Americana de Pediatra, que es de 0,5 g/K/da con un mximo de 35 g/da23 o la sugerida por la American Health Foundation que recomienda una dosis que se calcula como la edad en aos ms 5 g/da24. Dentro de los cambios conductuales est el sentar al nio en un bao cmodo, de tamao adecuado para su edad, para lo cual se puede sugerir el uso de reductores que se venden en el mercado, y con los pies apoyados en un piso (figura 2). - Medicamentos: Se usan bsicamente para ablandar las deposiciones.

Figura 2. Forma incorrecta (A) y correcta (B) en que los nios deben sentarse en el bao, con reductor y piso para apoyar los pies.

La lactulosa es el ms usado en nuestro pas, es un disacrido artificial, que aumenta el contenido acuoso de las deposiciones por su poder osmtico, se usa en dosis de 2 cc/k/da en 2 a 3 tomas diarias13. Como efectos adversos se ha descrito meteorismo y dolor clico en algunos pacientes22. Otras alternativas son la vaselina lquida, con similares resultados pero por ser un aceite mineral, tiene el riesgo de aspirarse en pacientes vomitadores, se usa en dosis de 1 a 5 cc/k/da en 1 a 2 tomas diarias; el extracto de malta que se usa en dosis de 15 a 30 cc/da, su principal uso es en lactantes, y por ltimo la leche de magnesia, a dosis de 1 a 3 cc/k/da13,22. Si se detecta fisura anal, debe tratarse farmacolgicamente o derivar para su manejo por gastroenterlogo, al igual que la constipacin que no resuelve con una buena adhesin al tratamiento. 2. Manejo de la disfuncin miccional Para el manejo de la disfuncin miccional, existen tres niveles de intervencin: - Hbitos: Debe reeducarse a los nios en acudir al bao, inicialmente, por horario. La intervencin de los padres es crucial ya que deben instar al nio a ir al bao, sin esperar a que la necesidad de orinar sea inminente, hacerlos que orinen inmediatamente al despertarse y antes de salir de la casa, inculcar que en el colegio acuda en cada recreo al bao. El manejo de los hbitos miccionales debe evaluarse mensualmente con una cartilla miccional, la que nos da informacin sobre la cantidad de orina en cada miccin, la que podemos comparar con la capacidad vesical mxima estimada para el paciente, la

frecuencia con la que orina, los episodios de incontinencia, y adems nos permite evaluar los resultados de los tratamientos o intervenciones. - Terapia farmacolgica: Los pacientes con antecedentes de ITU y RVU se mantienen bajo profilaxis, en nuestro medio con nitrofurantoina a dosis de 1 mg/k/da o cefadroxilo 10 mg/k/da. Sin embargo, en los casos de ITU recurrente sin RVU, pero con SME, se sugiere mantener la misma profilaxis hasta solucionar la constipacin y lograr un adecuado vaciamiento vesical25. En la disfuncin miccional bsicamente se puede intervenir farmacolgicamente a dos niveles: relajando el detrusor o relajando el esfnter. Los frmacos anticolnrgicos, usados como relajantes del detrusor, son de utilidad en los pacientes con sndrome de urge incontinencia, contracciones no inhibidas del detrusor y vejigas hiperactivas 9. El ms usado es la Oxibutinina, en 0,2 mg/k/ dosis, dos veces por da, aprobado por la FDA para uso en nios. Por otra parte, para relajar el esfnter, se usan bloqueadores alfa adrenrgicos, indicados en pacientes con disinergia detrusor esfinteriana, reservndose su uso para el subespecialista26,27. El uso de inyeccin de toxina botulnica intradetrusorial, en aquellos pacientes que presentan hiperactividad del detrusor en vejigas sometidas a altas presiones, se ha usado en los ltimos aos. Es un tratamiento transitorio, dura entre 8 a 12 meses, para evitar la repercusin, secundaria al aumento de presin vesical, mientras se manejan los otros factores28. - Terapias de apoyo: Una de ellas es el biofeedback, tcnica basada en la capacidad de contraccin y relajacin de la musculatura del piso pelviano, descrita inicialmente por Kegel, en adultos, en 194829. En 1994 Schneider y cols, aplicaron esta tcnica en pacientes peditricos con incontinencia urinaria, obteniendo un 74% de mejora a los dos meses de tratamiento30. Existen distintos modelos computacionales de biofeedback, incluso con juegos a travs de los cuales los nios pueden evidenciar la contraccin y relajacin de sus msculos pelvianos. McKenna y cols, publicaron su experiencia con este tipo de programas computacionales, en un estudio que incluy 41 nios con SME obteniendo un 90% de mejora en la disfuncin miccional, un 57% disminuy su volumen post miccional y un 42% mejor su patrn electromiogrfico y la flujometra25. Otra terapia de apoyo es el cateterismo intermitente limpio, til en aquellos pacientes con residuos postmiccionales persistentemente elevados o con sndromes de vejiga floja, para favorecer un adecuado vaciamiento vesical y evitar as las presiones elevadas con la repercusin secundaria a nivel de vejiga y riones. El problema de este tratamiento, es la adherencia en pacientes con sensibilidad conservada en sus genitales31. La neuromodulacin es otra terapia de apoyo, para pacientes en que predomina la presentacin como urge incontinencia, es mnimamente invasiva y en general bien tolerada por los nios32, sin embargo, es una terapia que est en implementacin33,34.

Conclusiones
El SME es un conjunto de signos y sntomas que comprometen el adecuado vaciamiento urinario y gastrointestinal, en el que se ha involucrado como principal factor etiolgico, al aumento de la contraccin de la musculatura del piso pelviano.

Es importante buscar dirigidamente estos sntomas y signos y ser capaces de asociarlos en este nuevo sndrome, de forma tal de estudiarlo y tratarlo como una sola unidad, para lograr mayor xito y disminuir los riesgos de compromiso renal. El pediatra tiene un rol fundamental no slo en el diagnstico del SME, sino tambin en su prevencin, inculcando hbitos adecuados tanto en la dieta, como en el manejo de la miccin y defecacin de los nios.