VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA EN URGENCIAS

Servicio de Urgencias . Hospital Virgen de Los Lirios . Alcoy.Diciembre . 2010

VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA

de ayuda ventilatoria,sin establecer una va de apoyo endotraqueal.
Surge como alternativa a los sistemas tradicionales de oxigenoterapia y su principal ventaja sobre stos es la aportar una fraccin inspiratoria de oxgeno ( FIO2 ) ms estable y elevada as como su accin de mejora sobre los mecanismos que actan sobre la fatiga muscular . Administracin

Maheshwars. V. Hill. N. S. Chest 2006

Pobre uso a pesar de la disponibilidad Causas: Falta de consensos Falta de entrenamiento e implicacin Falta de recursos Falta de protocolos La existencia de protocolos, aumenta el porcentaje de uso de VNI en el fallo respiratorio agudo Diversidad de uso de Ventilacin No Invasiva, entre Hospitales del mismo pas, regin o ciudad

DOS TIPOS DE TCNICAS USADAS EN URGENCIAS

1.- DISPOSITIVOS MECNICOS
- Ventilador limitado por PRESIN : para su uso en modo BIPAP ( DOS NIVELES DE PRESIN EN VA AREA)

2.- DISPOSITIVOS NO MECNICOS

- Sistema de FLUJO CONTNUO : para usar en modo CEPAP (PRESIN POSITIVA CONTNUA EN VA AREA)

DISPOSITIVO MECNICO

Vision

BiPAP Vision / Sistema de asistencia ventilatoria (Puede ser usado en varios modos ventilatorios) (PHILIPS)

DISPOSITIVO NO MECNICO
CPAP de BoussignacVygon

CPAP DE BOUSSIGNAC - VYGON

ARTEFACTO NO MECNICO QUE ES CAPAZ DE APLICAR DE FORMA CONSTANTE UNA PRESIN POSITIVA CONTNUA EN LA VA AREA.

SER PUES UN MODO VENTILATORIO ESPONTNEO CONTNUO.

( per se no es modo ventilatorio porque no genera ninguna ayuda en inspiracin)

CONTNUO: la presin positiva constante se ejerce durante todo

el ciclo respiratorio; Inspiracin y Espiracin mientras que el paciente respira espontneamente;dicha presin se mantiene en un valor superior al atmosfrico durante todo el ciclo respiratorio.

FUNDAMENTOS FSICOS : EFECTO JET Y TEOREMA DE BERNOUILLI

COMO FUNCIONA
La utilizacin de un dispositivo CPAP permite aplicar una cierta presin positiva en la va area disminuyendo el trabajo inspiratorio . El esfuerzo necesario para la espiracin sera tericamente mayor pero la expansin volumtrica pulmonar adquirida bastara para generar una fuerza de retraccin elstica que permite vencer la presin positiva area.

FUNDAMENTOS FSICOS
1
1 1 2 HIGH PRESSURE.

EFECTO JET: se consigue inyectando gas a alta velocidad a travs de un tubo en el

que uno de sus extremos,el de salida del gas,se ha estrechado.

2 TEOREMA DE BERNOUILLI: cuando un gas circula por un tubo a una determinada velocidad
y el extremo distal de aqul se estrecha,aumenta la velocidad del gas.

CARACTERSTICAS CPAP BOUSSIGNAC

Al ser inyectado el gas(O2) a muy alta velocidad a travs de cuatro diminutos canales colaterales alojados en su pared interna,confluye en el centro del cilindro hueco y genera una zona de flujo turbulento de alta presin que acta como una VLVULA VIRTUAL que origina presin positiva en su extremo.

PRESIN POSITIVA

HIGH PRESSURE.

LABES DE UN MOTOR A REACCIN GIRANDO A GRAN VELOCIDAD EN SU INTERIOR = PRESIN POSITIVA EN SU EXTREMO DE SALIDA.

QU EFECTOS CONSEGUIMOS?
1.- EFECTOS SOBRE LA OXIGENACIN
Correccin de la Hipoxemia. Aumento de la presin media en va area. Reduce el trabajo respiratorio - mejora la fatiga - mejora el patrn ventilatorio

Recluta reas alveolos colapsados al aumentar la CRF al final de la espiracin aumento del n de alveolos disponibles/eficaces.

QU EFECTOS CONSEGUIMOS ?
2.- EFECTOS HEMODINMICOS
Aumento de la presin intratorcica y pleural reduccin del retorno venoso

Reduccin de precarga y postcarga en ambos ventrculos. Aumento del GC en corazones con fallo agudo sistlico al disminur la postcarga del V.Izdo. Disminucin de la T.A E.A.P E.A.Phipertensivo

EN QU PACIENTES LA EMPLEAMOS?

MASIP.J. et al JAMA 2005

..CON UNA MEJORA EN LA GESTIN DE RECURSOS

Por lo tanto en la Insuficiencia Cardiaca Aguda por EAP o Hipertensiva.

Si comparamos la VNI y los sistemas tradicionales de oxigenacin , existe una significativa reduccin de los rangos de intubacin ( entre el 50-60 % ) y de la mortalidad intrahospitalaria ( 40-47 % ) siendo mayor la evidencia para el modo CPAP,considerado como de eleccin en el tratamiento precoz del EAP y recomendado como de clase IIa con nivel de evidencia A en la gua de la Sociedad Europea de Cardiologa para el diagnostico y tratamiento del fallo cardiaco agudo y en las recomendaciones de la Sociedad Britnica de enfermedades del Trax ( BTS ) para el tratamiento del fallo respiratorio agudo hipoxmico por EAP .

INDICACIN FUNDAMENTAL
INDICACIN FUNDAMENTAL INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA HIPOXMICA en general Existiendo mayor experiencia (ya publicadas desde 1999 ) en la INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA por E.A.P o fallo hipertensivo.

OTRAS INDICACIONES EN URGENCIAS

NEUMONA (C) : IRA hipoxmica sobre todo en dos grupos: - inmunodeprimidos - no intubables CASI AHOGADOS (C): conscientes con trabajo respiratorio sin criterios de I.O.T. INTOXICACIN CO (C): conscientes con trabajo respiratorio sin criterios de I.O.T ASMA EXACERBADO (C): uso controvertido como fuente de alto flujo para nebulizacin de frmacos ha demostrado que la disnea mejora de forma rpida,precisa menor nmero de aerosoles y disminuye el tiempo de estancia en Urgencias (continan los trabajos)

OTRAS INDICACIONES EN URGENCIAS

EPOC EXACERBADO (A): utilizando la mnima FiO2 que mantenga la SAO2 >85% usando mezcla de O2 y aire medicinal como fuente de flujo para evitar aumentos de PaCO2 y evitar / empeorar la posible Acidosis R.

PACIENTES CON (C): - orden de no intubacin - limitacin de esfuerzo teraputico - situacin paliativa

E.A.P NO CARDIOGNICO : en pacientes en Hemodilisis y previa a sta.

OXIGENACIN PRE-INTUBACIN (C)

SELECCIN DEL PACIENTE

CRITERIOS PARA LA SELECCIN EN LA I.C.A / E.A.P
1.- DIAGNSTICO CLNICO PRECOZ 2.- PROTOCOLO CLARO 3.- CRITERIOS CLNICOS : - DISNEA moderada severa uso de m.accesorios. - FR>30 4.- CRITERIOS DE GASOMETRA ARTERIAL: - SaO2 <90% - PaO2<60 mmHg - PaO2 / FiO2<300 Todos ellos son criterios para el inicio precoz de la tcnica junto con el resto del tratamiento convencional.
MS POSIBILIDAD DE XITO DE LA TCNICA

Parmetros de inicio ( EAP )

Niveles de presin mnimos al iniciar la tcnica CPAP de 5 cmH2O Progresar de 2 en 2 cmH2O,con una FI02 que mantenga la SatO2>90% . Niveles recomendados: CPAP 7-12 cmH2O
Sin condicionar intolerancia o disconfort Monitorizando con el manmetro.

CPAP

BENEFICIOS DEL USO DE LA CPAP

Disminucin de las IOT y sus complicaciones asociadas.

Mejora de los parmetros clnicos y gasomtricos cuando se compara con los tradicionales mtodos de oxigenacin.

Disminucin de la mortalidad intrahospitalaria .

Menor estancia global en Urgencias Planta UCI.

Mejor gestin de recursos.

VENTILANDO CON CEPAP BOUSSIGNAC

HAY CONTRAINDICACIONES PARA USAR CPAP ?

(en general para la VMNI como tcnica inicial?

EN CONTNUA REVISIN NECESIDAD DE ASEGURAR V.AREA : I.O.T INESTABILIDAD HEMODINMICA (s tras corregirla) GSC < 9 ( en revisin) AGITACIN / FALTA DE COLABORACIN HDA ACTIVA CRISIS COMICIAL TRAUMA FACIAL / DEFORMIDAD FACIAL / CIRUGA ORL-MAXILOFACIAL HEMOPTISIS AMENAZANTE / EPSTAXIS NO CONTROLABLE VMITO Y/O SECRECCIONES NO CONTROLABLES

CONTRAINDICACIONES PARA CPAP

CIRUGA DE APARATO DIGESTIVO < 15 DAS SCA Y/0 ARRITMIAS VENTRICULARES CON INESTABILIDAD HEMODINMICA NO CONTROLABLE. NEUMOTRAX INCAPACIDAD DEL PACIENTE PARA ADAPTARSE A LA MSCARA (INTERFASE ADECUADA?) EL MDICO DESCONOCE LA TCNICA

CUANDO RETIRAR CPAP

El tiempo de ventilacin es menor que cuando usamos BIPAP , siendo aproximadamente el tiempo para un EAP de 2-3 horas disminuyendo la presin positiva y la FI02 de forma progresiva .

Reducir 2 cm de H20 cada hora hasta alcanzar un valor de 5 cm y que con aquella FI02 que permita que: - la Sa02 sea > 90 % - no se use la musculatura accesoria - persista estable la mejora de la disnea - la FR sea menor de 30 rpm

DISPOSITIVO BIPAP / Vysion - Respironics

ASISTENCIA VENTILATORIA NO INVASIVA DISPOSITIVO MECNICO EL VENTILADOR POTENCIA LA INSPIRACIN INICIADA POR EL PACIENTE LA AYUDA SE INICIA CUANDO EL PACIENTE ACTIVA LA SEAL (trigger) DE INICIO DE PRESIN INSPIRATORIA

Vision

EL VENTILADOR CONTROLA LA F.R DE FORMA QUE CICLA A UNA frecuencia de seguridad SI EL PACIENTE NO ES CAPAZ DE MANTENER SU F.R PROPIA

BIPAP: doble presin (inspiratoria / espiratoria)

EN STE MODO DE VENTILACIN EL APARATO SUMINISTRA DOS NIVELES DE PRESIN:
I.P.A.P: valor pico de presin inspiratoria que aumenta el volumen inspiratorio del paciente,disminuyendo as el esfuerzo muscular que realiza el paciente para respirar. E.P.A.P: valor pico de presin espiratoria que mantiene abierta la va area durante la espiracin,evitando as el rebreathing y la auto.PEEP tpicos de la EPOC.

DISMINUYE EL ESFUERZO RESPIRATORIO DESCIENDE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA AUMENTA EL VOLUMEN CORRIENTE

MEJORA LA VENTILACIN ALVEOLAR

CORRECCIN PROGRESIVA DE HIPERCAPNIA E HIPOXEMIA

QU HACE LA MQUINA? 1.- Tras iniciar la Inspiracin el paciente.

2.- El ventilador detecta( trigger) el cambio de presin y

3.- Genera un flujo de aire , hasta alcanzar el nivel de presin de

apoyo ajustado por nosotros como IPAP (este permanece cte siendo compensado segn las necesidades) y

4.- Al finalizar la inspiracin ,disminuye el flujo siendo captado por la

maquina , disminuye la presin en el circuito hasta la presin de lnea de base previamente ajustada como EPAP.

EL PACIENTE CON FALLO RESPIRATORIO SE CANSA YSE DUERME

1.- INICIAR CON Fi02 0.5 (50%)

OBJETIVO: obtener SaO2 > 90%

2.- DISPARO DEL Trigger

OBJETIVO: que el respirador active la inspiracin ante el mnimo esfuerzo del paciente.

3.- PROGRAMAR F.R de seguridad

OBJETIVO: evitar apneas.

COMPONENTES DEL SISTEMA

1.- Turbina de doble presin . 2.- Tubuladuras y Vlvulas espiratorias (.Plateau) 3.- Mascarilla o Interfase. 4.- Filtros antibacteriano y humidificador. 5.- Arns de sujecin para la mscara. 6.- Fuente de 02. 7.- Material de almohadillado. Vision

INDICACIN FUNDAMENTAL

FALLO RESPIRATORIO AGUDO O CRNICO AGUDIZADO CON HIPOXMIA ACOMPAADA O NO DE HIPERCAPNIA (ms efectiva)

EJEMPLO DE PACIENTE TIPO

Paciente con I.R.A (generalmente EPOC reagudizado) con PaCo2>35mmHg y/o Acidosis Respiratoria asociadas y/o disnea moderada-severa y/o uso de musculatura accesoria.

IPAP: la mayora de pacientes requieren entre 10-12cmH20 EPAP: iniciamos con 4 cmH20 aumentando hasta 5-8cmH20.

PARMETROS A PROGRAMAR (o por defecto)

IPAP EPAP Frecuencia Relacin I/E Fi O2 Rampa inspiratoria

ALARMAS
- ALTA Y BAJA PRESIN - APNEA - ALTA Y BAJA FRECUENCIA - BAJO VOLUMEN/MINUTO - DESCONEXIN PACIENTE entre otras.

Parmetros de inicio (AEPOC)

NISPV BiPAP

Iniciar con:
IPAP 8-10 cmH2O EPAP 4-5 cmH2O

Progresar hasta Niveles recomendados:

IPAP 12-20 cmH2O EPAP 5-6 cmH2O

FR de seguridad de 10-15 rpm FiO2 de inicio: 35% y progresar

para mantener FI02 > 90 % I : E ratio 1 : 3 Rampa : 0,1 0,2 Vt al inicio : 7-10 ml x peso

MONITORIZACIN:la hora de oro y la teora de la silla

1.- Control Gasomtrico en el minuto 30 y 60 desde el inicio . 2.- Control Clnico desde el minuto 1 y a cabecera del enfermo. ( la silla ). 3.- Monitorizacin continua de : FC , FR , SaO2 , PA , EKG. 4.- Monitorizacin de curvas F/V/P ,Volumen corriente , sincrona en las frecuencias respiratorias ,IPAP , EPAP , V.Fugas 5.- Control de fugas 6.- Observacin de la adaptabilidad de la interfase y comodidad del enfermo 7.- Los cambios en los parmetros ( EPAP-IPAP-FiO2-F.R) se determinan en los primeros 10-20 minutos.

Respuesta fisiolgica Subjetiva: disnea, confort, conciencia. Objetiva: FR, FC, PA, SpO2, gases.

Ventilador Programa. Alarmas. Parmetros. Fugas. Curvas F y P.

Mscara Posicin. Sujecin. Fugas. Tolerancia. Estado piel. Secreciones.

Descarga msculos respiratorios Contraccin ECM.

Abdomen Asincrona toracoabdominal. Paradoja abdominal. Contraccin prensa abdominal. Distensin gstrica

DURACIN Y RETIRADA ( EN PLANTA A PARTIR DE 6 HORAS

Ser recomendable mantener al menos 6-24h la ventilacin de forma continua cuando usamos el modo BiPAP. Posteriormente evaluaremos a diario con periodos de respiracin espontnea ( VMK al 50 % ) durante 15-30 m ( controlando FC, FR , disnea, uso de m.accesoria , SaO2 y GA ) la respuesta del paciente. En EPOC , SAOS y Neuromusculares , mantener siempre la ventilacin nocturna.

TRAS SER INICIADA EN URGENCIAS)

CRITERIOS DE RETIRADA(paso de VNI a trata. con 02 convencional)

1.- Control de los factores desencadenantes. 2.- Ausencia de disnea . 3.- Patrn de respiracin espontnea con ventimask 50% , asociado a un Ph > de 7.35. 4.- No uso de musculatura accesoria. 5.- SaO2 90-95% con VMK al 50 %.

PROTECCIN DE LA VA AREA

El uso de VNI dificulta la expectoracin y la posible necesidad de aspiracin de secreciones . Pueden producirse broncoaspiraciones y aparecer tapones de moco . Se debern programar periodos de descanso de 5-15 en la ventilacin de ms de 2 h , para la adecuada limpieza, hidratacin , aspiracin de secreciones y expectoracin.

COMPLICACIONES VMNI
BIPAP Incidencia de IAM. Lesin cutnea. Fugas. Claustrofobia. Intolerancia. Sequedad de mucosas. Irritacin ocular. Dolor. Distensin gstrica. Aspiracin. Hipotensin. No mayor Si Si Si Si Si Si Si Escasa Si CPAP No mayor Si Si Si Si Si Si Si Escasa Si Proteccin Tcnica Sedacin leve. Diffcil Humidificacin activa Evitar fugas. Lagrima artificial Tcnica Analgesia SNG SNG Pobre repercusin Solucin

VENTILANDO EN MODO BIPAP

ESTUDIO DE 188 PACIENTES CON I.R.A HIPERCPNICA TRATADOS CON VMNI ( H.G.U.Alicante / S.Urgencias y U.C.E

PERFIL DEL ENFERMO CON I.R.A AGUDA TRATADO CON CPAP EN SAMU (32 pacientes)

VMNI : HUMIDIFICACIN Y SECRECCIONES

La VNI produce un aumento en las prdidas de agua y calor en la va area, provocando inflamacin , sequedad y secreciones ms espesas con mayor riesgo de fracaso en la tcnica por disfuncin y destruccin ciliar, moco ms espeso y mayor probabilidad de formacin de tapones de moco con disfuncin ventilatoria secundaria.

Los sistemas de humidificacin y calentamiento activos pueden evitar estas complicaciones , no siendo as con los sistemas
pasivos ( aumento del esfuerzo inspiratorio , aaden resistencia y espacio muerto al sistema , favorecen el rebreathing , y la fatiga muscular )

FACTORES DE RIESGO PARA EL FRACASO DE VMNI

Acidosis severa ( pH < 7,25 ) al ingreso y mantenida tras 60 m de VNI Hipercapnia resistente al tratamiento tras 60 m de VNI . Hipoxemia resistente al tratamiento tras 60 m de VNI PAS < 140 mmHg Mal control de secreciones Mala adapatcin de mascarilla-fugas. IAM Nivel de HC03 < 20 FEVI severamente deprimida ( < 30 ) Neumonia

AUNQUE ES IMPORTANTE CONOCER LOS FACTORES QUE PUEDEN CONDICIONAR EL FRACASO DE LA TCNICA,NO LOS TOMAREMOS COMO GUA PARA NO APLICARLA

EN URGENCIAS y donde ?

1.- Tener el recurso 2.- Personal implicado y entrenado . 3.- Disponibilidad 24 h . 4.- Monitorizacin bsica. 5.- Acceso rpido a IOT. 6.- Recomendable un protocolo.

EL REA DE URGENCIAS ES EL LUGAR APROPIADO PARA INICIAR LA APLICACIN DE VMNI,pero

Una adecuada estrategia de implantacin y evaluacin de la tcnica exige la IMPLICACIN ACTIVA de la Direccin del departamento,los agentes de calidad y todos los Servicios implicados. Para ello,la creacin de comisiones o grupos de trabajo interdisciplinar son una herramienta eficaz.
A.Almela Quilis ; Med.Urg.2007;1(2):28-35

- COORDINACIN BASADA EN CONSENSO - DISEO ADECUADO DEL CIRCUITO ASISTENCIAL

GRUPO DE TRABAJO DE VMNI www.gtvmni.es WEB OFICIAL DEL GRUPO DE TRABAJO DE VENTILACIN NO INVASIVA Registro Nacional VMNI
(hospitalario y extrahospitalario)