O cuidado do paciente odontolgico portador de diabetes mellitus tipo 1 e 2 na Ateno Primria Sade The care of dental patients with

h diabetes melittus type 1 and 2 in the Primary Health Care Betina Garay Terra1; Ricardo Rahal Goulart2; Caren serra Bavaresco3.

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA: Betina Garay Terra Avenida Marechal Andrea, 5/108 - CEP 91340-400 Porto Alegre/RS e-mail: bgarayterra@yahoo.com.br Tel (51) 33077707/99461957

Residente de Odontologia pelo Programa de Residncia Integrada em Sade com nfase em Sade da Famlia e Comunidade do Grupo Hospitalar Conceio (Perodo 2008/2010). Pesquisadora. 2 Odontlogo contratado do Grupo Hospitalar Conceio. Especialista em Sade Pblica pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Co-orientador. 3 Odontloga contratada do Grupo Hospitalar Conceio. Especialista em Sade Pblica pela Associao Brasileira de Odontologia; Mestre e Doutora em Bioqumica pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Orientadora.

RESUMO O Diabetes Mellitus (DM) responsvel por grande parte da morbidade e mortalidade em todo mundo e cada da vez mais atinge grandes parcelas da populao, sendo uma das grandes epidemias mundiais do sculo XXI. Considerando essa perspectiva, o objetivo do presente estudo foi construo de um protocolo de atendimento clnico ao paciente odontolgico portador de DM na Ateno Primaria Sade (APS), baseando-se em uma entrevista aplicada aos Cirurgies-Dentistas do Servio de Sade Comunitria (SSC) do Grupo Hospitalar Conceio (GHC). Um total de 11 Odontlogos contratados foram entrevistados, representando 52% do total de Cirurgies-Dentistas contratados da Sade Comunitria. A entrevista serviu de instrumento para avaliar o conhecimento sobre o cuidado do paciente portador de DM e a partir das respostas encontradas, percebeu-se a necessidade da criao de um protocolo voltado ateno odontolgica desses pacientes. Assim, realizou-se uma busca de artigos cientficos na base de dados PUBMED, Cochrane e Scielo, com a utilizao dos descritores Diabetes Mellitus, Oral Health e Guideline e tambm foram utilizados livros atualizados sobre o tema. A grande demanda desses pacientes na APS e a importncia do controle do distrbio exigem mtodos que favoream a aquisio de conhecimento e o atendimento adequado e resolutivo dos diabticos pelos cirurgies-dentistas. PALAVRAS-CHAVE: Diabetes Mellitus, Sade Bucal, Ateno Primria Sade.

ABSTRACT The Diabetes Mellitus (DM) is responsible for the majority of the worldwide mobility and mortality. DM could be called as world epidemy in the century XXI. The aim of this study was developed a new basic protocol in a clinical attendance of dental patients positive for DM on primary health care (PHC), being sustained by an interview applied to surgery dentists of Community Health Service from Conceio Hospital Group. Eleven dentists were interviewed, performing 52% of all the dentists that have been hired for this institution. The interview was made with the purpose of discover the knowledge about the precautions that professionals must have with patients that are positive for DM, and since the answers was evaluated, a necessity for developing a new protocol with focus on the attention of this type of patients. So, the next step was made a search of scientifical articles 2

on the database of sites like PUBMED, Cochrane and Scielo, with the search words Diabetes Mellitus, Oral health, and guideline as well, besides some books related to the subject. The largest demand of this type of patient in PHC and the importance of control this type of disturb require favorable methods for the acquisition of knowledge for the professionals and an adequate treatment for all the patients. KEY-WORDS: Diabetes Mellitus, Oral Health, Primary Health Care.

INTRODUO E REVISO DA LITERATURA O DM representa um problema pessoal e de sade pblica com grandes propores quanto magnitude e a transcendncia, apesar dos progressos no campo da investigao e ateno aos pacientes 1. A sua ocorrncia vem aumentando, sendo que em 2030, 300 milhes de pessoas tero tal distrbio metablico, de acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS) 2. Configura-se hoje como uma epidemia mundial, atingido mais de 135 milhes de pessoas 3, traduzindo-se em grande desafio para os servios de sade. Assim, aes voltadas para a preveno e controle da DM so fundamentais para a sade em todo o mundo. O DM abrange um grupo de alteraes metablicas que podem levar hiperglicemia, cujos principais sintomas so polidpsia, poliria, polifagia e perda de peso. Pode estar relacionado a defeitos da secreo e/ou ao da insulina envolvendo processos patognicos especficos como, por exemplo, destruio das clulas beta do pncreas (produtoras de insulina), resistncia ao perifrica da insulina, distrbios da secreo de insulina, entre outros 4. Sabe-se que outros fatores esto, independentemente, associados com o desenvolvimento de DM (histria familiar, idade, circunferncia abdominal, hipertenso e dislipidemia), mas nenhum to importante, individualmente, quanto hiperglicemia. O aumento crnico da glicose sangnea est relacionado disfuno, dano e falncia de vrios rgos, especialmente olhos, rins, nervos, corao e vasos sangneos
5,6

. A

insuficincia vascular perifrica provoca distrbios de cicatrizao e alteraes fisiolgicas que diminuem a capacidade imunolgica, favorecendo o desenvolvimento de diabetes 7. Dentre as principais manifestaes bucais dos pacientes diabticos no controlados esto a xerostomia, glossodinia, distrbios de gustao e doena periodontal. comum a 3

modificao da flora bucal com tendncia a candidase oral e queilite angular

Especialmente em crianas, a doena est associada perda de clcio pelo organismo, podendo levar a descalcificao ssea alveolar e hipoplasia de esmalte. Alteraes menos freqentes so a tumefao da glndula partida, aftas recidivantes e focos de infeces 7. Os tecidos periodontais so as estruturas bucais mais afetadas pelo DM, sendo que a doena periodontal considerada pela OMS como a sexta complicao crnica do distrbio metablico. A doena periodontal encontra-se presente em cerca de 75% dos casos e pode ser considerada como uma complicao microvascular do diabetes. Quanto mais cedo ocorre o aparecimento do diabetes e quanto maior for durao da doena no controlada, o portador ser mais suscetvel a desenvolver a doena periodontal. Por isso, uma histria aprofundada quanto ao aparecimento, durao e controle da doena importante para o manejo clnico destes pacientes 9. Vrios mecanismos esto envolvidos na fisiopatogenia da doena periodontal associada DM. A susceptibilidade e progresso da infeco dos tecidos de proteo e sustentao dos dentes esto relacionadas com o descontrole metablico, produtos de glicosilao avanados formados a partir da ligao da glicose a protenas estruturais, deficiente resposta imune, reduo da quimiotaxia de neutrfilos, funo reduzida dos fibroblastos, alteraes dos vasos sangneos, tecido conjuntivo, composio salivar e genticas, como herana de determinados antgenos de histocompatibilidade 10. SOORY (2007) 11 avaliou a prevalncia e severidade da doena periodontal em 100 pacientes, relacionando os resultados com a histria mdica de cada um. Encontrou uma prevalncia de doena periodontal severa duas vezes maior em pacientes diabticos em relao a pessoas com periodontite moderada. Concluiu que existe uma relao entre a severidade da enfermidade periodontal e a existncia de doenas sistmicas, sendo que se deve ter uma estratgia teraputica unificada para restabelecer a sade. Atualmente existe evidncia cientfica que relaciona a doena periodontal como um empecilho para obter-se um adequado controle metablico no paciente diabtico. A presena de infeces como a doena periodontal leva a estimulao da resposta inflamatria resultando em situao de estresse, que aumenta a resistncia dos tecidos insulina, piorando o controle do diabetes. VERGNES et al. (2008) 12 realizaram uma metaanlise verificando que o tratamento periodontal pode melhorar o controle glicmico pelo 4

paciente portador de DM. SOUSA et al. (2003)

observaram que a terapia periodontal

reduziu as necessidades de administrao de insulina pelo diabtico. Dessa forma fundamental que o cirurgio-dentista participe da equipe multiprofissional que cuida destes pacientes. Para o cuidado adequado do paciente diabtico preciso considerar os componentes do sistema de sade, as necessidades dos portadores da doena e os recursos locais. de fundamental importncia que se trabalhe com educao em sade, que sejam utilizados todos os profissionais da sade e que haja uma contnua avaliao da efetividade e da qualidade do tratamento dos pacientes. O Protocolo de Diagnstico e Acompanhamento de Pessoas com Diabetes Mellitus Tipo 2 em Servios de Ateno Primria Sade, do Servio de Sade Comunitria (SSC) do Grupo Hospitalar Conceio (GHC)
13

relata que em uma equipe de Ateno Primria

Sade, todos os profissionais devero estar orientados a identificar sinais e sintomas clssicos do DM e tambm devem conhecer o protocolo da doena para encaminhar os pacientes para os profissionais adequados. Dentre estes, cita-se o odontlogo, que pode atuar em conjunto com toda a equipe para a assistncia integral sade dos pacientes. Acredita-se que a atuao dos cirurgies-dentistas em equipes de sade multidisciplinares, desenvolvendo atividades de promoo e educao em sade que contemplem simultaneamente a sade integral de indivduos e coletividades, proporcionar uma elevao dos nveis de sade da populao 14. Para que o cirurgio-dentista possa trabalhar de forma mais integrada com toda equipe de sade disponvel, podendo oferecer melhores condies para o cuidado dos pacientes portadores de DM, preciso que ele esteja atualizado em relao ao distrbio metablico, suas conseqncias e necessidades dos seus portadores. Devido importncia da conservao da sade oral e o importante papel do cirurgio-dentista na promoo e manuteno do bem-estar e qualidade de vida do paciente portador de DM o objetivo deste trabalho foi construo de um protocolo de atendimento clnico ao diabtico para SSC/GHC, baseando-se em um questionrio aplicado aos Cirurgies-Dentistas do servio.

MTODO Trata-se de um estudo quantitativo descritivo transversal. Os sujeitos que compuseram a amostra foram os Odontlogos contratados das 12 Unidades do SSC do GHC, em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. A determinao dos 11 CirurgiesDentistas foi realizada atravs de um sorteio entre todos os dentistas do SSC/GHC, sendo um(a) Odontlogo(a) de cada Unidade, com exceo daquelas onde havia apenas um(a) Odontlogo(a) contratado(a), convidado(a) a participar do estudo. O estudo ocorreu no perodo compreendido entre os meses de Maro e Junho de 2009. As Unidades Baro de Bag e SESC foram excludas do sorteio, pois a orientadora deste trabalho era integrante da equipe de odontologia da primeira Unidade e o coorientador da segunda e possuiam conhecimento dos objetivos da pesquisa. Foi realizado um estudo piloto com um cirurgio-dentista que no participou do estudo para verificar o correto entendimento de todas as questes da entrevista e estipular o tempo necessrio para a realizao de cada uma. Os profissionais selecionados para participar foram previamente contatados por telefone, momento este, onde se realizou o agendamento da entrevista. Cada Cirurgio-Dentista foi identificado por um nmero, para garantir o sigilo das informaes recebidas e, previamente entrevista, obteve-se o consentimento informado de cada participante. A entrevista serviu de instrumento para avaliar o conhecimento dos CirurgiesDentistas sobre o cuidado do paciente portador de DM. O instrumento foi composto por 21 questes abertas e fechadas que abordaram temas referentes aos distrbios metablicos que levam a DM, a doena periodontal e aspectos tcnicos sobre a conduta durante o atendimento odontolgico desses pacientes. A partir das respostas encontradas, percebeu-se a necessidade da criao de um protocolo voltado ateno odontolgica do paciente diabtico na APS, utilizando-se como ponto de partida as dvidas relativas ao cuidado desses pacientes. Assim, realizou-se uma busca de artigos cientficos publicados na base de dados PUBMED, Cochrane e Scielo, com a utilizao dos descritores Diabetes Mellitus, Oral Health e Guideline, alm de livros atualizados sobre o tema, publicados entre os anos de 1991 a 2009. Os artigos foram analisados quanto ao grau de evidncia atravs dos critrios estabelecidos pela Sociedade Brasileira de Medicina 15. No total foram selecionados 36 artigos e 2 livros que serviram de 6

embasamento para a formulao deste protocolo. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do GHC com o protocolo n 184/08 e seguiu as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos do Conselho Nacional de Sade Resoluo 196/96 (1996).

RESULTADOS A mdia de anos formados e de trabalho no SSC do GHC dos participantes foi, respectivamente, de 16, 36 (DP = 10,33) e 5,22 ( DP = 5,78) anos. Em relao forma mais comum de diabetes, 90.91% responderam ser o tipo 2. Nenhum dos Cirurgies-Dentistas soube descrever os valores de glicemia em jejum de 8 horas para pacientes diabticos e 27.27% identificaram corretamente os valores do exame para o indivduo no diabtico. Todos citaram a doena periodontal como a principal manifestao odontolgica nesses pacientes. Considerando outras manifestaes bucais que comumente podem estar presentes, as principais respostas fornecidas foram crie, xerostomia, dificuldade de cicatrizao, leses fngicas/candidase e 27.27% referiram no lembrar de nenhuma manifestao. As outras perguntas e respostas da entrevista aplicada encontram-se na Tabela 1. Em relao anamnese, os principais questionamentos realizados citados foram sobre a alimentao, perguntar se o usurio possui diabetes e se tem histria familiar do distrbio. Os principais sinais e sintomas de crise hipoglicmica citados foram perda da conscincia, mal estar, tontura e tremor. J para a hiperglicemia, foi citado cetoacidose e perda da conscincia.

Tabela 1: Perguntas e respostas da entrevista. Pergunta Sim * No* No sabe* 0 0

Diabticos possuem facilidade no acesso ao servio odontolgico? Conhece porcentagem estimada de diabticos no territrio da sua Unidade de Sade? Questiona fatores relacionados com diabetes durante anamnese? Costuma solicitar exame HGT antes de procedimentos? Contata com o mdico do paciente diabtico? Sabe identificar uma crise hipoglicmica? Sabe identificar uma crise hiperglicmica? Sabe como tratar uma crise hipoglicmica? Sabe como tratar uma crise hiperglicmica? H cuidado especial ao atender diabticos controlados? H restrio no uso de anestsico com vasoconstritor em diabticos no controlados? Medicamentos de prescrio odontolgica podem alterar a glicemia? O tratamento da doena periodontal auxilia no controle da glicemia? * Valores em percentagem.

27,27 36,36

72,73 63,64

100

63,64 90,91 81,82

36,36 9,09 18,18

0 0 0

18,18

81,22

72,73 36,36 9,09 45,45

27,27 63,64 90,91 45,45

0 0 0 9,09

27,27

36,36 36,36

72,73

18,18

9,09

DISCUSSO Uma epidemia de DM est em curso. Em 1985 estimava-se que existissem 30 milhes de adultos com DM no mundo; esse nmero cresceu para 135 milhes em 1995, atingindo 173 milhes em 2002, com projeo de chegar a 300 milhes no ano 2030. Cerca de dois teros desses indivduos vivem nos pases em desenvolvimento, onde a epidemia

tem maior intensidade, com crescente proporo de pessoas afetadas em grupos etrios mais jovens 2 [B]. Dos Cirurgies-Dentistas entrevistados, 36.36% referiram conhecer a porcentagem estimada de pacientes diabticos no territrio de abrangncia da Unidade de Sade em que atuam, sendo que destes, 50% citaram valores entre 7 e 10% e a outra metade, valores entre 18 e 25% de diabticos. Os dados do estudo multicntrico de diabetes (1987/89), realizado em 9 capitais brasileiras, demonstrou uma prevalncia de 7,6% da doena na populao de 30 a 69 anos do pas 5. Destas, metade no tinha conhecimento em ser portadora da doena e, das previamente diagnosticadas, 22% no faziam nenhum tratamento 1. J em Porto Alegre, segundo o Sistema de Informaes em Sade do GHC (SIS-SSC) Relatrio de 2007 16, a prevalncia de DM de aproximadamente 9%. O DM um grupo de doenas metablicas caracterizadas por hiperglicemia resultante de defeitos na secreo de insulina, ao da insulina ou ambos. A hiperglicemia crnica do diabetes est associada a danos de longo prazo, disfuno e falncia de vrios rgos, especialmente os olhos, rins, nervos, corao e vasos sanguneos 6 [A]. A classificao atual do DM baseada na etiologia e no no tipo de tratamento, como era realizada antigamente. A classificao proposta pela OMS e pela Associao Americana de Diabetes (ADA) inclui quatro classes clnicas: DM tipo 1, DM tipo 2, DM gestacional e outros tipos especficos de DM
17

. Em relao ao tipo de diabetes mais

prevalente, a grande maioria dos entrevistados (90.91%) respondeu ser o tipo 2, o que est de acordo com Sociedade Brasileira de Diabetes corresponde a 90% - 95% dos casos [D]. Em relao ao diagnstico do DM, nenhum dos Cirurgies-Dentistas soube descrever os valores de glicemia em jejum de 8 horas para pacientes diabticos e 27.27% identificaram corretamente os valores do exame para o indivduo no diabtico. O diagnstico do DM fundamental e para isso devem-se conhecer os exames disponveis, compreendendo os resultados encontrados. H trs maneiras possveis de diagnosticar DM no adulto, com exceo das gestantes, sendo que cada uma deve ser confirmada em um dia subseqente: Sintomas clssicos de DM (poliria, polidipsia e perda de peso inexplicada) associado concentrao de glicose plasmtica casual 200 mg/dL. Casual 9
17

sendo que esta refere que o DM tipo 2

definida como qualquer hora do dia sem ter em conta o tempo decorrido desde a ltima refeio 6 [A]. Glicemia em jejum 126 mg/dL. O jejum definido como ausncia de qualquer ingesto calrica por no mnimo 8 horas 6 [A]. Glicemia de 2 horas ps-sobrecarga de 75g de glicose > 200mg/dL 6 [A]. reconhecido um grupo intermedirio de indivduos em que os nveis de glicemia no preenchem os critrios para o diagnstico de DM. So, entretanto, muito elevados para serem considerados normais
17 6

[A]. Esse grupo definido como Pr-diabetes, no sendo

considerada uma entidade clnica, mas fator de risco para o desenvolvimento de DM e doenas cardiovasculares [D]. Nesses casos so consideradas as categorias de glicemia

de jejum alterada e tolerncia glicose diminuda, atravs dos critrios abaixo: Glicemia em jejum 110 mas < 126 mg/dL 6 [A]. J existe uma recomendao da Federao Internacional de Diabetes acatando o ponto de corte para 100 mg/dL, porm este critrio ainda no foi oficializado pela OMS 17 [D]. Glicemia de 2 horas ps-sobrecarga de 75g de glicose 140 mas < 200 mg/dL [A]. Os exames de glicemia refletem o nvel de glicose sangnea no exato momento da realizao do teste. Para uma avaliao mais global e clinicamente fundamentada do controle glicmico importante verificar o nvel de Hemoglobina Glicada, que demonstra a glicemia mdia de um indivduo durante os dois a trs meses anteriores data de realizao do teste. Esse exame tem grande utilidade na avaliao do nvel de controle glicmico e da eficcia do tratamento vigente e, atualmente, tem sido recomendado pela ADA como indicador diagnstico de DM. Valores de hemoglobina glicada entre 5.7 e 6.4% indicam que os nveis glicmicos esto no estado de pr-diabetes e valores iguais ou superiores a 6.5% indicam a presena do distrbio metablico. As informaes dos dois mtodos se complementam 17 [D]. Nveis de Hemoglobina Glicada acima de 6.5% esto associados a um risco progressivamente maior de complicaes crnicas. Por isso o conceito atual de tratamento do diabetes define 6.5% como o limite superior recomendado, acima do qual est indicada a reviso do esquema teraputico em vigor, principalmente em se considerando que a partir
6

10

desse nvel que o risco de retinopatia, nefropatia, neuropatia e microalbuminria comeam efetivamente a apresentar progresso significativa 18 [B]. O acesso facilitado para cuidado odontolgico dos pacientes diabticos deve ser considerado. Os achados do estudo demonstraram que 27.27% dos Cirurgies-Dentistas disponibilizam um acesso diferenciado para esses usurios, sendo que a maioria (66.67%) ocorre atravs de encaminhamento mdico. Segundo o Caderno de Ateno Bsica de Diabetes Mellitus
4

os usurios diabticos devem ser encaminhados para avaliao e

cuidado odontolgico, pois as infeces agudas e condies inflamatrias podem aumentar a taxa de glicose 8 [D]. Alm disso, tem sido demonstrado que as infeces dentrias, como a doena periodontal, em pacientes com DM podem agravar problemas com o controle metablico, o que est de acordo com 72.73% dos entrevistados. H evidncias de que o controle das infeces periodontais no paciente com diabetes mal controlado pode realmente ajudar restabelecer valores normais da glicemia 19, 20 [D]. Considerando o atendimento odontolgico, a primeira etapa se d atravs da realizao da anamnese. Existem questionamentos importantes para verificar se h suspeita em o paciente ser portador de DM e para se apropriar das condies dos casos j confirmados. Todos os cirurgies-dentistas entrevistados referiram investigar fatores relacionados com a DM durante a anamnese. Os sintomas de diabetes so poliria, polidipsia, perda de peso e, s vezes, polifagia4, 6, 7, 21, 22. Outros sintomas que levantam a suspeita clnica so fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutneo e vulvar, balanopostite (inflamao conjunta da glande e prepcio), infeces de repetio 4, 21 [D] e viso turva 6, 21 [D]. Deve-se estar atento, pois o DM assintomtico em proporo significativa dos casos, a suspeita clnica ocorrendo ento a partir de fatores de risco para a doena 4, 21, 22 [D]. No DM tipo 1 o aparecimento da sintomatologia rpido
21

[D] e acomete
23

predominantemente indivduos jovens, com idade mxima em torno de 14 anos

17

[D]. J

no DM tipo 2 os sinais e sintomas desenvolvem-se mais lentamente e em idades mais avanadas, acima dos 40 anos hipertenso arterial 21, 22 [D]. 11 [D]. Freqentemente no apresenta a trade clssica

(polifagia, polidpsia e poliria) e normalmente est associado obesidade, dislipidemia e

Nos pacientes com diagnstico prvio, o dentista deve se informar sobre o tipo da doena (tipo 1, 2, gestacional ou outros), durao da enfermidade, terapia (dieta, insulina, hipoglicemiantes, horrio da ltima dose desses medicamentos), horrio da ltima refeio, o nvel de controle metablico, presena de complicaes secundrias da doena (nefropatia, neuropatia, retinopatia, doena cardiovascular, doena vascular perifrica, hipotireoidismo, dislipidemia e hipertenso arterial), sintomas de hipoglicemia, histria de hospitalizao e cetoacidose, infeces sistmicas (febre, mal estar, uso de antibiticos, antiinflamatrios e analgsicos) e medicamentos para tratar complicaes associadas ao DM. Tambm importante questionar sobre o uso de lcool (causa de hipoglicemia) e tabagismo 7 [D]. O Quadro 1 apresenta um resumo das perguntas relevantes para uma adequada anamnese do paciente que no refere possuir DM e no Quadro 2 do j sabidamente diabtico. Quadro 1: Perguntas importantes na anamnese para pacientes que no sabem se possuem DM - Sente muita sede ou fome? - Urina muitas vezes ao dia? - Percebeu perda de peso recentemente? - Sente cansao ou fraqueza no associado a atividades fsicas? - Sente coceira no corpo? - Sente a boca seca? - Sente dor na boca? - Possui infeces freqentes? - Demora muito tempo para que ocorra cicatrizao quando se machuca? - Tem histria familiar de diabetes?

12

Quadro 2: Perguntas importantes na anamnese para pacientes portadores de DM - H quanto tempo tem diabetes? - Qual o tipo de diabetes? - Usa alguma medicao? Qual? - J foi hospitalizado (a)? - J teve crise hiper ou hipoglicmica? - H quanto tempo consultou com o mdico e realizou exames? Resultados. - Consome bebida alcolica? Quantidade. - Tem o hbito de fumar? Quantidade.

Aps a anamnese, parte-se para o exame fsico extra e intraoral do paciente. Devese atentar para as manifestaes bucais observadas no paciente com DM que, embora no sejam especficas do distrbio, tm sua incidncia ou progresso favorecida pelo descontrole glicmico diabticos so:
1. Doena periodontal (gengivite e periodontite): Todos os entrevistados citaram a
22

[D]. Os distrbios da cavidade bucal mais freqentes nos

doena periodontal como a principal manifestao odontolgica do portador de DM o que est de acordo com a OMS, que considera a doena periodontal a sexta complicao crnica do diabetes 10 [D]. A doena periodontal mais grave e mais prevalente entre os indivduos com DM. Geralmente, a m higiene oral, uma longa histria de DM e um pobre controle metablico esto associados maior gravidade da doena periodontal. A associao entre as duas doenas pode ser devida a numerosos fenmenos fisiolgicos encontrados na DM, tais como a resistncia diminuda, alteraes vasculares, alterao da microflora oral e metabolismo anormal do colgeno 24 [D]. Vrios estudos tm demonstrado que pacientes com DM tipo 1 com pobre controle metablico tm doena periodontal mais extensa e grave do que os

pacientes que mantm um controle rigoroso da sua glicemia. Assim, uma boa higiene bucal e exames freqentes com o dentista so extremamente importantes para o paciente com diabetes tipo 1 19 [D].

13

Poucos estudos tm sido realizados em pacientes com DM tipo 2 sobre a doena periodontal. Tem sido demonstrado que esses pacientes tm trs vezes mais probabilidade de desenvolver doena periodontal que as pessoas sem diabetes [D]. A associao entre mau controle glicmico e uso do tabaco aumenta em 20 vezes o risco de doena periodontal
19 19

, sendo de fundamental importncia que seja

realizado aconselhamento e atividades educativas para o abandono do vcio e melhora dos cuidados relacionados ao DM 25 [D]. Alm disso, estudos demonstraram um risco aumentado de morbidades e morte prematura associadas com o desenvolvimento de complicaes

macrovasculares quando h a presena da DM associada com o tabagismo. Fumar tambm est relacionado com a ocorrncia prematura de complicaes microvasculares do DM e pode desempenhar um papel no desenvolvimento do DM tipo 2 19 [D].
2. Xerostomia e Hipossalivao: Xerostomia a sensao subjetiva de boca seca que,

geralmente, mas no necessariamente, est associada com a diminuio da quantidade de saliva

26

[D]. Dos entrevistados, 45.45% relacionaram a xerostomia

como uma das manifestaes bucais comumente encontradas no DM e, segundo ALVES et al. (2006)
22

ela relatada por 10 a 30% dos diabticos, sendo a causa

desconhecida, mas podendo estar relacionada poliria ou a alteraes na membrana basal de glndulas salivares 21 [D]. PHILLIPS (2008) 27 cita que a idade e a DM afetam o sistema nervoso autnomo, a hiperglicemia e a glicosria causam desidratao, todos esses fatores contribuindo para a reduo do fluxo salivar [D]. A hipossalivao pode causar glossodinia, lceras, queilites, lngua fissurada, leses cariosas e dificuldade de reteno de prteses, com trauma dos tecidos moles, o que predispe a infeces 19, 26 [D]. Ela tende a se agravar em fases de descontrole metablico, pelo fato de a desidratao aumentar os gradientes osmticos dos vasos sanguneos em relao s glndulas salivares, limitando a secreo de saliva. O uso de drogas com ao anticolinrgica outra condio que leva reduo da produo e do fluxo salivar 22 [D].

14

Alterao menos freqente que pode afetar indivduos diabticos relacionada com glndulas salivares a tumefao da glndula partida 7.
3. Candidase oral: Em relao candidase oral, 27.27% dos entrevistados a

relacionaram com a presena de DM. A candidase uma infeco fngica oportunista freqente na presena de DM no controlado. Leses orais de candidase podem incluir glossite rombide mediana, glossite atrfica, candidase pseudomembranosa e queilite angular 19 [D]. comum a modificao da flora bucal, havendo uma predominncia de Candida albicans, colnias de estreptococos hemolticos e estafilococos, com tendncia a candidase oral e queilite angular
28, 29

[D]. Alm disso, a

susceptibilidade para infeces orais favorecida pela hiperglicemia, diminuio do fluxo salivar e alteraes na composio da saliva, atravs de modificaes em protenas antimicrobianas como lactoferrina, lizozima e lactoperoxidase 22 [D].
4. Sndrome de ardncia bucal e glossodinia: Pacientes com sndrome da ardncia

bucal e glossodinia no apresentam leses ou doena clinicamente detectveis. Os sintomas de dor e queimao parecem ser o resultado de uma combinao de fatores. Nos diabticos no controlados, esses fatores etiolgicos podem incluir disfuno salivar, candidase e alteraes neurolgicas como a depresso presena dessas manifestaes foi expressa por 18.18% dos entrevistados. Neuropatias so partes da sndrome do DM, e a sua prevalncia em diabticos se aproxima de 50%, 25 anos aps o incio da doena, com uma taxa global de 30% entre adultos com diabetes. Neuropatia pode levar a sintomas orais de parestesia, formigamento, queimao e dor causados por mudanas patolgicas envolvendo os nervos da regio oral 19 [D]. GIBSON et al. (1990)
30 19

[D]. A

verificaram que a sintomatologia da sndrome da

ardncia bucal e da glossodinia foi encontrada em casos no diagnosticados de DM tipo 2, que resolveram a queixa clnica aps diagnstico e tratamento da sndrome metablica [D]. A melhora no controle glicmico tem um papel importante na reduo da ocorrncia de complicaes, como a xerostomia e candidase, e esses fatores podem contribuir significativamente para a resoluo dos sintomas associados com sndrome da ardncia bucal no paciente diabtico 19 [D]. 15

5. Distrbios de gustao: Nenhum entrevistado relacionou a presena desse distrbio

em diabticos. O gosto um componente crtico da sade oral que afetado negativamente em pacientes com DM. SHIP (2003) 21 citou um estudo que verificou que mais de um tero dos adultos com diabetes tinham hipogeusia ou o paladar diminudo, o que poderia resultar em hiperfagia e obesidade. Esta disfuno sensorial pode inibir a capacidade de manter uma dieta adequada e levar m regulao glicmica [D].
6. Doenas da mucosa oral: O DM est associado com uma maior probabilidade de

desenvolver certas desordens da mucosa oral, sendo que h relatos de prevalncias maiores de lquen plano e estomatite aftosa recorrente. Embora estas associaes no tenham sido encontradas consistentemente em todas as populaes de indivduos com diabetes, podem ocorrer devido imunossupresso crnica e exigir continuado acompanhamento por profissionais de sade. Em pacientes com DM tipo 1, a imunossupresso crnica uma seqela da doena, j em pacientes com o tipo 2, a hiperglicemia aguda provoca alteraes na resposta imunitria
21

[D]. Um

dos entrevistados citou como manifestao oral dos diabticos a presena de estomatites. PETROU-AMERIKANOU et al. (1998)
31

verificaram em um estudo de

caso-controle que a prevalncia do lquen plano oral foi significativamente maior nos pacientes com DM tipo 1 e ligeiramente maior em pacientes com DM tipo 2 em comparao com a amostra de controle sem DM. A parir dos resultados encontrados sugeriram que o sistema imune pode desempenhar um papel fundamental no aparecimento de lquen plano em pacientes com DM tipo 1 [D]. 7. Crie Dentria: Um total de 45.45% dos Cirurgies-Dentistas relacionaram a crie dentria como uma manifestao comumente encontrada em diabticos, mas existe controvrsia sobre a associao entre diabetes e crie dentria
19, 21, 32

[D].

Poderia-se supor maior susceptibilidade crie entre diabticos devido maior concentrao de glicose salivar, aumento da acidez do meio bucal, aumento da viscosidade e diminuio do fluxo salivar e hipocalcificao do esmalte. J, a menor ingesto de sacarose, poderia contribuir para diminuir sua ocorrncia 7 [D].

16

Os estudos que compararam a freqncia de crie entre indivduos com DM e sem o distrbio metablico tiveram achados discrepantes no havendo consenso se os primeiros apresentariam ou no maior susceptibilidade 33 [D].
7. Hipoplasia de esmalte: Nenhum entrevistado citou essa alterao, mas existe uma

maior incidncia de defeitos hipoplsicos no esmalte, assim como a alterao na formao e erupo dentria, devido efeitos da hiperglicemia ocorrida em etapas do desenvolvimento dentrio de crianas e adolescentes 34 [D]. Pacientes com diagnstico prvio de DM devero ter sua glicemia capilar avaliada antes do inicio do atendimento, para identificar e tratar uma possvel hipoglicemia ou hiperglicemia
22

[D]. Essa prtica recomendada est de acordo com 63.64% dos

entrevistados, que costumam solicitar a realizao de exame Hemoglicoteste (HGT) antes de realizar procedimentos odontolgicos. O HGT o exame utilizado com maior freqncia para obter a glicemia capilar. realizado colhendo-se uma gota de sangue na extremidade interna do dedo indicador do paciente. O sangue colocado sobre uma fita reagente que introduzida em um glicosmetro, onde se pode ler o valor da glicemia 7 [D]. Estima-se que 3 a 4% dos pacientes adultos que se submetem a tratamento odontolgico so diabticos, e uma parte significante deles desconhece ter a doena. O cirurgio-dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um DM no diagnosticado
7

[D]. Quando o paciente apresentar sintomas e sinais, dentre eles,

19

manifestaes orais, que sugerem a presena de DM deve ser realizado exame HGT para verificar a glicemia [D]. Caso o valor do teste esteja alterado, o paciente deve ser encaminhado para avaliao mdica 7, 19 [D]. O paciente diabtico deve se alimentar normalmente antes do tratamento odontolgco
7, 34

[D]. Em caso de consulta demorada, especialmente se esta se prolongar

7

pelo tempo da refeio normal, pode-se interromper o trabalho para uma refeio ligeira

[D]. Em caso de necessidade de jejum longo, ou reduo na ingesto alimentar aps o procedimento, poder ser necessria a reduo ou a omisso de doses dos hipoglicemiantes orais ou da insulina
22

[D]. O mdico deve ser consultado para verificar a necessidade de

alteraes na medicao habitual do paciente 19 [D].

17

O controle da ansiedade outro cuidado importante durante o atendimento. A liberao de adrenalina endgena por estresse pode ter um efeito sobre a ao da insulina e estimular a quebra do glicognio no msculo (e em menor medida, no fgado), levando a hiperglicemia
19

[D]. Visando reduzir a tenso, devem ser realizadas consultas curtas no

22, 34

incio da manh, pois os nveis endgenos de corticosterides neste perodo so geralmente altos e os procedimentos estressantes podem ser mais bem tolerados sedao auxiliar devem ser utilizadas quando necessrio 22 [D]. Para orientar o atendimento dos pacientes diabticos, eles podem ser classificados em baixo, moderado e alto risco, como descrito abaixo: Baixo Risco: Pacientes com bom controle metablico e regime mdico estvel, assintomticos, ausncia de histria de cetoacidose e hipoglicemia e sem complicaes. Os nveis de glicose sangunea em jejum devem estar abaixo de 200 mg/dL. Os que apresentarem hemoglobina glicada abaixo de 6.5% so considerados como estando em excelente controle, sendo de baixo risco para intervenes dentrias 6, 29 [D]. De acordo com 90.91% dos entrevistados, os pacientes diabticos controlados podem ser tratados como um paciente sem o distrbio metablico. Isso concorda com muitos autores, que afirmam que pacientes diabticos bem controlados podem ser tratados sem necessidade de cuidados especiais, uma vez que respondem de forma favorvel como no-diabticos 7, 22, 34 [D]. Risco Moderado: Apresentam sintomas ocasionais, no possuindo histria recente de hipoglicemia ou cetoacidose e apresentando poucas complicaes do DM. A taxa de glicose sangunea em jejum deve estar abaixo de 250 mg/dL. Os que apresentarem hemoglobina glicada na faixa de 6.5 a 9% so considerados como estando em razovel controle de glicose, sendo de moderado risco para intervenes dentrias 6, 29 [D]. Orientaes gerais sobre controle da dieta, reduo do estresse e risco de infeco so importantes para estes pacientes. Podem ser submetidos a procedimentos de exame, radiografias, instruo de higiene bucal, restauraes dentrias, profilaxia supragengival, raspagem e polimento radicular subgengival, endodontia. Cirurgia oral moderada a extensa (exodontias simples, mltiplas ou de dentes inclusos, cirurgia a retalho e gengivectomia) pode ser executada apenas aps consulta com o mdico do paciente. Deve ser avaliada com o mdico a necessidade de ajustes na dosagem de insulina 29 [D]. 18 [D]. Tcnicas de

Diabticos mal controlados possuem maior risco de desenvolver infeces, sendo necessria a prescrio de profilaxia antibitica antes do procedimento cirrgico, de forma semelhante utilizada para preveno de endocardite bacteriana operatrio, devido uma dissoluo excessiva do cogulo 34 [D]. O uso do gluconato de clorexidina 0,12 % para antissepsia oral antes de procedimentos cirrgicos pode ter benefcios. ALEXANDER (1999) 35 cita um estudo que demonstrou a reduo de colnias de Candida na mucosa bucal aps o bochecho com clorexidina por l minuto. No se sabe se o uso de gluconato de clorexidina no properatrio de pacientes com diabetes tem um impacto significativo na reduo da incidncia de infeces ps-cirrgicas, mas dada a ausncia de efeitos adversos significativos, a sua utilizao pode ser considerada [D]. Alto Risco: Apresentam mltiplas complicaes do DM, freqente histria de hipoglicemia ou cetoacidose e, usualmente, necessitam de ajuste na dosagem de insulina, podendo apresentar taxa de glicose em jejum algumas vezes, acima de 250 mg/dL. Quando a concentrao de hemoglobina glicada encontra-se acima de 9%, so considerados com um deficiente controle de glicemia, sendo de alto risco para intervenes dentrias 29 [D]. Podem ser submetidos a exames bucais aps medidas para reduo do estresse. Qualquer tipo de procedimento deve ser adiado at que suas complicaes mdicas estejam estabilizadas, sendo o tratamento apenas paliativo 29 [D]. Uma exceo importante a do paciente cujo controle diabtico est comprometido por uma infeco dentria ativa. Neste caso, deve ser executado o procedimento mais simples para a manuteno do controle. Em alguns casos as necessidades de insulina diminuem e um melhor controle metablico pode ser obtido 29 [D]. O profissional deve estar atento, pois complicaes agudas, hipo e hiperglicemia, podem acontecer durante atendimento odontolgico do paciente portador de DM, sendo necessria a sua identificao e tratamento. A hipoglicemia uma queda na taxa de glicose sangunea que pode ser causada por dose excessiva de insulina ou hipoglicemiantes orais, omisso ou atraso das refeies, ingesto de lcool, exerccios prolongados, insuficincia renal, m absoro intestinal e uso de frmacos com ao hipoglicemiante
22 35

[D]. Ateno tambm

deve ser dada, pois a hiperglicemia tende a produzir um aumento no sangramento ps-

[D]. Na entrevista, 81.82% dos Cirurgies19

Dentistas disseram saber identificar uma crise, sendo os principais sinais e sintomas citados a perda da conscincia, mal estar, tontura e tremor. Segundo a literatura, os sinais e sintomas so adrenrgicos (tremor, sudorese, palidez, taquicardia, palpitao, fome) e neuroglicopnicos (cefalia, tontura, sonolncia, irritabilidade, fraqueza, confuso mental, viso turva, incoordenao motora, diplopia, paralisia, distrbios da memria, confuso mental, disfuno sensorial, desmaio, convulso e coma) 7, 22, 36 [D]. A suspeita de hipoglicemia deve ser confirmada medindo-se a glicemia capilar. Caso isso no seja possvel, o paciente sintomtico dever ser tratado como se apresentasse uma verdadeira hipoglicemia
22 7

[D] e o tratamento deve ser imediato

37

[D]. Segundo a

entrevista, 72.73% dos entrevistados sabem tratar uma crise, sendo que o tratamento indicado est de acordo com a ADA , que indica, para pacientes conscientes,

preferencialmente a administrao de 15 a 20 gramas de glicose, ou seja, 1 comprimido de glicose, 1 sach de mel ou acar, 1 copo de suco de frutas ou de refrigerante, 1 colher de sopa rasa de acar, 2 balas de mel ou 3 colheres de gelia apesar de qualquer forma de hidrato de carbono que contenha glicose poder ser utilizada. Se a glicemia no retornar ao normal em 15 minutos aps tratamento, ele deve ser repetido. Depois da glicose sangunea retornar ao normal, o indivduo deve consumir uma refeio ou lanche para evitar a recorrncia [D]. O paciente inconsciente no dever receber nada por via oral, com exceo de um pouco de acar aplicado na bochecha. O tratamento ideal para esses casos a administrao de glicose a 10% por via endovenosa (em mdia 30-50 mL) 22 [D]. A hiperglicemia corresponde ao aumento da concentrao sangunea de glicose que pode ser causada pela omisso ou subdose de insulina ou de hipoglicemiantes orais, excessos alimentares, medicamentos que aumentam a glicemia, infeces, cirurgia, estresse fsico, traumtico, metablico ou emocional
22

[D]. Dos entrevistados, 18.18% disseram

saber identificar uma crise, sendo citado a cetoacidose e perda da conscincia. De acordo com ALVES et al. (2006) 22 os sinais e sintomas so poliria, polidipsia, polifagia, perda de peso e hlito cetnico. Se no controlada, pode evoluir para cetoacidose diabtica, que se caracteriza por taquicardia, hipotenso, nusea, vmito, dor abdominal, desidratao (mucosa oral seca, saliva espessa), respirao de Kussmaul (respirao rpida e profunda), alterao do sensrio, choque e coma [D].

20

A suspeita de hiperglicemia deve ser confirmada pela medida da glicemia capilar

22

[D]. Na entrevista, verificou-se que 36.36% dos cirurgies-dentistas sabem tratar uma crise, sendo que o tratamento nos casos leves relaciona-se a alterao, sob orientao mdica, das doses dos medicamentos utilizados pelo paciente. Na hiperglicemia grave, o paciente dever ser encaminhado para uma Unidade de Emergncia 7, 22 [D]. Outra considerao importante sobre a prescrio medicamentosa para pacientes com DM, o que est de acordo com 27.27% dos entrevistados que responderam existir medicamentos de uso odontolgico que podem alterar a taxa de glicemia. Antiinflamatrios no esterides (AINES) e a cefalexina (antibitico betalactmico) podem potencializar os efeitos dos hipoglicemiantes orais, aumentando o risco de hipoglicemia. Os antiinflamatrios esterides (corticides) podem agravar a hiperglicemia. A prescrio desses medicamentos deve ser criteriosa, sendo necessrio entrar em contato com o mdico assistente para ajustar sua posologia 38 [D]. O uso prolongado de esterides tpicos (por um perodo contnuo superior a duas semanas) pode resultar em atrofia da mucosa oral e candidase secundria 19 [D]. A epinefrina, vasoconstritor comumente assoaciado a lidocana, tem ao oposta insulina, sendo considerada hiperglicemiante. A probabilidade de ocorrerem alteraes metablicas aps a administrao de epinefrina, nas concentraes utilizadas em Odontologia, muito baixa. O risco maior nos diabticos no controlados e nos que recebem insulina, o que est de acordo com 45.45% dos entrevistados, que responderam haver restrio no uso de anestsico local com vasoconstritor em pacientes diabticos no controlados. Naqueles com doena estvel, controlados por dieta ou hipoglicemiantes orais, o uso de vasoconstritor adrenrgico seguro. Diabticos dependentes de insulina e estveis podem-se beneficiar de pequenas doses de vasoconstritor. A presena de DM no controlado uma contra-indicao absoluta ao uso de vasoconstritores adrenrgicos associados a anestsicos locais. Em caso de contra-indicao formal ao uso de vasoconstritores adrenrgicos, pode-se optar alternativamente por felipressina, mepivacana ou ropivacana. No h contra-indicaes absolutas quanto ao uso da felipressina, mas recomenda-se cautela em gestantes, pelo risco de aumentar a contratilidade uterina 38 [D]. De acordo com a entrevista, 90.91% dos cirurgies-dentistas, ao atender um paciente diabtico, costumam contatar com o mdico responsvel pelo cuidado dele. 21

Podemos perceber que em vrios momentos do atendimento odontolgico importante conversar com o mdico que atende esse usurio, o que na APS favorecido pela facilidade do contato. Os Fluxogramas 1, 2, 3 e 4 e o Quadro 3 resumem objetivamente o protocolo de atendimento do paciente odontolgico portador de DM na APS.

22

23

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26

CONSIDERAES FINAIS A partir do estudo percebeu-se a existncia de dvidas em relao ao cuidado do paciente portador de DM durante atendimento odontolgico. A grande demanda desses pacientes na APS e a importncia do controle do distrbio para evitar complicaes, morbidades e mortalidades, exigem mtodos que favoream a aquisio de conhecimento e o atendimento adequado e resolutivo desses pacientes. Sendo assim, para que o cirurgiodentista possa trabalhar de forma mais integrada com toda equipe de sade, podendo oferecer melhores condies para o cuidado dos pacientes portadores de DM, preciso que ele esteja atualizado em relao ao distrbio metablico, suas conseqncias e necessidades dos seus portadores. Devido importncia da conservao da sade oral e o importante papel do cirurgio-dentista na promoo e manuteno do bem-estar e qualidade de vida do paciente portador de DM considera-se fundamental, incluir no Protocolo de Diagnstico e Acompanhamento de Pessoas com Diabetes Mellitus Tipo 2 em Servios de Ateno Primria Sade do SSC do GHC o encaminhamento ao Cirurgio-Dentista. Pode-se pensar, tambm, na realizao de capacitaes aos Odontlogos do SSC do GHC sobre o assunto para divulgar o presente estudo e ampliar a discusso sobre o tema.

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