Bioquimica 01 Bioquimica

Programa de Educao Continuada a Distncia
Curso de Bioqumica Clnica Curso de Bioqumica em Diabetes e Renal Clnica em Diabetes e
Renal
Aluno:
MDULO I
Educao a Distncia: Parceria entre Portal Farmcia OnAteno: O material deste mdulo est disponvel apenas como parmetro de estudos para este Programa de Educao Continuada, proibida qualquer forma de comercializao do mesmo. Os crditos do contedo aqui contido dado a seus respectivos autores descritos nas referncias bibliogrficas.
MDULO I
INTRODUO Alm de secretar enzimas digestivas excrinas no duodeno, o pncreas desempenha funes endcrinas atravs das ilhotas de Langherans. Estas estruturas ocorrem principalmente na cauda e no corpo do pncreas, e os hormnios envolvidos consistem no glucagon e na insulina, que so secretados diretamente na corrente sangunea. O diabetes melito surge em conseqncia de uma anormalidade na produo ou na utilizao da insulina. A anormalidade na produo afeta as clulas beta das ilhotas e pode ser de dois tipos: produo deficiente de insulina pelas clulas beta ou sntese relativamente normal, porm com liberao anormal do hormnio. Alm desta anormalidade na produo, o diabetes pode ser produzido por certos fatores extrapancreticos, como disfuno dos receptores celulares nos tecidos perifricos, com conseqente resistncia ao celular da insulina, ou por anormalidades de hormnios no-pancreticos que afetam a secreo de insulina ou o metabolismo da glicose no sangue.
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Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Programa. Os crditos deste contedo so dados a seus respectivos autores.
CATEGORIAS DE DIABTICOS Os dois tipos de anormalidades idiopticas da insulina das clulas das ilhotas esto associados a duas das categorias clnicas mais importantes de diabticos. A primeira categoria o tipo I ou insulino-dependente do National Diabetes Data Group (NDDG). Em geral, mas nem sempre, o diabetes tipo I comea numa fase relativamente precoce da vida e exibe maior gravidade. Os pacientes necessitam de insulina para o seu tratamento e apresentam grave deficincia insulnica demonstrada pela determinao do hormnio no sangue. O segundo tipo de diabetes melito o tipo II do NDDG ou diabetes insulinoindependente, que afeta cerca de 80% dos diabticos. Em geral, mas nem sempre, o diabetes tipo II comea na meia-idade ou depois, est quase sempre associado com obesidade e anormalidades menos graves da glicemia e pode ser tratado atravs de dieta apenas, de medicao oral ou com pequenas doses de insulina. Os indivduos com diabetes tipo 2 apresentam uma produo normal ou significativamente elevada de insulina de acordo com a determinao dos nveis sanguneos do hormnio, mas exibem uma reduo na utilizao da insulina pelo fgado e tecidos perifricos (resistncia insulina). Outros apresentam graus variveis de produo diminuda de insulina, embora geralmente no to grave quanto deficincia de insulina descrita pelos livros no diabetes tipo 1. Existe um pequeno subgrupo de diabticos adolescentes, cuja doena se assemelha ao diabetes do adulto tipo II. Numa publicao recente, este subgrupo foi associado a uma mutao no gene da glicoquinase. H tambm alguns diabticos adultos com doena tipo II que no so obesos, bem como um pequeno subgrupo de diabticos adultos cuja doena se assemelha ao tipo I. O NDDG reconhece duas outras categorias de diabticos. O primeiro grupo est associado a vrias condies e sndromes no-idiopticas (diabetes secundrio) que destroem o tecido pancretico (pancreatite, carcinoma pancretico, hemocromatose) ou 3
que produzem anormalidade na tolerncia glicose, devido a vrias influncias extrapancreticas, como hormnios, drogas e anormalidades dos receptores de insulina. A segunda categoria o diabetes gestacional, que surge durante a gravidez. EXAMES LABORATORIAIS PARA O DIABETES A maioria dos exames laboratoriais para o diabetes visa demonstrar uma disfuno das clulas das ilhotas pancreticas (produo deficiente ou liberao anormal de insulina), pela determinao direta ou indireta dos nveis sanguneos de insulina. Durante muitos anos, a determinao direta da insulina no sangue era tecnicamente muito difcil para todos os laboratrios, exceo de alguns laboratrios de pesquisa. Por conseguinte, a medicina clnica dava nfase aos mtodos indiretos, que geralmente demonstravam a ao da insulina sobre uma substncia relativamente acessvel e de fcil determinao: a glicose do sangue. Na atualidade, os mtodos de imunoensaio para determinao da insulina so comercialmente disponveis. Todavia, na maioria dos casos, a dosagem direta da insulina no tem sido mais til do que a determinao da glicemia para o diagnstico do diabetes, visto que, em geral, o resultado quantitativo e o padro dos valores da glicemia permitem separar com razovel grau de preciso os diabticos nos dois grupos principais: tipo I e tipo II. Alm disso, a determinao da glicemia de tipo bem menor, facilmente acessvel e, do ponto de vista tcnico, menos exigente do que os mtodos atuais de imunoensaio. Por motivos j assinalados, a determinao da glicemia continua sendo a base para o diagnstico do diabtico. Infelizmente, existem certas falhas inerentes a todos os sistemas que utilizam a glicose sangunea para esta finalidade. Esses problemas surgem em qualquer tcnica que visa determinar uma substncia particular ao monitorizar a sua ao sobre outra. Idealmente, seria conveniente medir um substrato especfico para a reao ou a enzima em questo em condies de prova, capazes de eliminar os efeitos de quaisquer outros fatores sobre sua utilizao. O nvel de glicemia no satisfaz a nenhum desses critrios.
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REGULAO DA GLICEMIA O nvel de glicemia depende primariamente do fgado, que exerce seus efeitos sobre a homeostasia da glicose sangunea atravs da converso reversvel da glicose pela glicognese, bem como atravs da gliconeognese a partir da gordura e da protena. Segue-se, por ordem de importncia, a utilizao da glicose pelos tecidos, que mediada pela insulina pancretica mas afetada por numerosos outros fatores. Os verdadeiros mecanismos envolvidos na regulao dos nveis de glicemia so complexos e, em muitos casos, apenas parcialmente esclarecidos. Acredita-se que a insulina seja capaz de aumentar o transporte de glicose para o interior das clulas da maioria dos tecidos ( exceo de eritrcitos e, possivelmente, do crebro e da mucosa intestinal), alm de estimular a oxidao da glicose e a sntese de gordura, glicognio e protena. Alm disso, a insulina exerce um efeito direto sobre o fgado ao suprimir a formao de glicose a partir do glicognio (glicogenlise). O fgado afetado por trs hormnios importantes, pelo menos: adrenalina, glucagon e hidrocortisona (cortisol). A adrenalina da medula supra-renal estimula a degradao do glicognio em glicose ao converter a fosforilase inativa da clula heptica em sua forma ativa, que atua na converso do glicognio em glicose-1-fosfato. Alm disso, h evidncia de que a gliconeognese a partir do lactato seja intensificada pela ao da enzima adenosina-3,5-monofosfato. O glucagon o hormnio produzido pelas clulas alfa do pncreas e liberado pelo estmulo da hipoglicemia. Acredita-se que esse hormnio atue sobre o fgado de modo semelhante adrenalina. O cortisol, a cortisona e corticosterides supra-renais 11-oxigenados semelhantes tambm influenciam o fgado, porm de modo diferente. A via metablica bem documentada consiste na sntese aumentada de glicognio a partir dos aminocidos. Esta via aumenta a reserva de carboidratos disponvel para elevar os nveis de glicemia. Por conseguinte, os esterides semelhantes ao cortisol estimulam essencialmente a gliconeognese. Ademais, a deficincia de cortisol resulta em anorexia e tambm afeta a absoro de carboidratos pelo intestino delgado. MTODOS DE DETERMINAO DA GLICEMIA 5
A tcnica de determinao da glicemia deve ser levada em considerao, visto que os diferentes mtodos disponveis variam quanto sua especificidade e sensibilidade para a glicose. A prpria amostra de sangue importante: de acordo com vrios registros, para cada hora de permanncia no sangue total diminuem de cerca de 10 mg/dL, a no ser que se adicione um preservativo. O hematcrito, quando elevado, acentua a reduo da glicose, devido atividade metablica dos eritrcitos. O fluoreto continua sendo o preservativo mais recomendado. O plasma e o soro so mais estveis do que o sangue total. Quando o soro pode ser separado das clulas antes de 2 horas, os valores da glicose srica permanecem estveis por um perodo de at 24 horas em temperatura ambiente (apesar de alguns autores relatarem diminuies ocasionais). A refrigerao ajuda esta preservao. Os valores sricos ou plasmticos so geralmente 10 a 15% superiores aos obtidos com sangue total. Todavia, diversos estudos relataram uma considervel variao (de 3 a 47 %) nesta diferena durante determinado perodo de tempo. A maioria dos equipamentos automticos atuais utiliza soro. Existem alguns analisadores portteis ou de pequeno tamanho para consultrio, na forma de instrumentos destinados a um nico teste, com cartuchos de reagentes ou na forma de fitas reagentes. Habitualmente, utiliza-se sangue venoso par determinao da glicose. Os valores com sangue capilar (arterial) so aproximadamente iguais aos do sangue venoso quando o paciente est em jejum. Entretanto, os valores de sangue capilar quando o indivduo no est em jejum, so aproximadamente 30 mg/dL mais altos do que os obtidos com sangue venoso, podendo esta diferena ser algumas vezes de at 100 mg/dL. MTODOS BIOQUMICOS Dispe-se de um nmero considervel de mtodos para a determinao de glicemia. Estes mtodos podem ser convenientemente classificados em: mtodos noespecficos com substncias redutores, que fornecem valores significativamente acima dos verdadeiros valores da glicose (mtodo manual de Folin-Wu e mtodo automtico com neocruprona); mtodos que no so totalmente especficos para glicose, mas que 6
proporcionam resultados bem prximos aos da glicose verdadeira (ortotoluidina, ferricianeto ) e mtodos especficos para glicose verdadeira que utilizam enzimas (glicoseoxidade e hexoquinase). Existem certas diferenas tcnicas e interferncias por certos medicamentos ou substncias metablicas que so responsveis pela falta de uniformidade da metodologia laboratorial e que, em alguns casos, podem afetar a interpretao dos resultados. Os valores de referncia mencionados aqui so para o soro e a glicose verdadeira, a no ser que haja especificao em contrrio. MTODOS DE TIRAS REAGENTES Outro teste para glicose consiste num rpido mtodo quantitativo que utiliza tiras de papel distribudas por vrios fabricantes. Parte da tira impregnada com glicose-oxidade, uma enzima especfica da glicose, e com um reagente de cor. Coloca-se uma gota de sangue total, de plasma ou soro sobre a rea do reagente e compara-se a cor que aparece com uma tabela de cores de referncia. Existem pequenos medidores eletrnicos de leitura para vrias das tiras de papel comercializadas. Em geral, foi constatado que estes medidores resultam em melhora significativa da preciso. As avaliaes dos vrios mtodos de tiras de papel fornecem um consenso segundo o qual, com a experincia do uso de um medidor de leitura, os experimentos que utilizam material de controle de qualidade ou solues de glicose geralmente esto de acordo com os mtodos laboratoriais padres dentro de aproximadamente 5% para mais ou para menos. Ao utilizar amostras de sangue capilar obtido de puno digital, os nveis situados entre 40 e 130 mg/dL geralmente esto de acordo dentro de aproximadamente 15% para mais ou para menos com os valores obtidos atravs dos mtodos laboratoriais padres. As pessoas pouco familiarizadas com a tcnica podem obter resultados mais errticos. Estes mtodos com tira de papel reagente tm sido utilizados com sangue venoso total ou com sangue obtido de puno digital como maneira rpida de se fazer o diagnstico da hipoglicemia e da hiperglicemia em pacientes comatosos ou gravemente enfermos, bem como para orientar o auto-ajustamento da dose de insulina apelo paciente em casa, o que bem mais comum hoje em dia.
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Alguns cuidados incluem possveis diferenas entre os valores obtidos com sangue capilar (puno digital) e sangue venoso, citadas anteriormente, e os efeitos do hematcrito sobre os resultados, uma vez que o sangue com baixo hematcrito (menor que 35 %) produz resultados mais elevados (de cerca de 10 a 15 %), enquanto o sangue com hematcrito alto (maior que 55 %) produz resultados mais baixos. Isto cria um problema especial com o recm-nascido que normalmente apresenta um alto valor de hematcrito em comparao com o do adulto. Alm disso, o controle de qualidade ou a avaliao dos diferentes produtos do fabricante ao utilizar solues de glicose podem no prever de modo acurado os resultados quando se utilizam amostras de sangue do paciente. A presena de nveis sricos muito elevados de cido ascrbico (vitamina C) ou a ocorrncia de lipemia visvel podem interferir nos resultados. Os pacientes com hiperglicemia hiperosmolar, com ou sem cetose, podem apresentar resultados com tiras de papel reagentes inferiores aos valores verdadeiros. As amostras de sangue capilar de reas cianticas ou de pacientes em estado de choque podem produzir resultados falsamente baixos, j que pouco sangue h nesses locais. Em um estudo de pacientes em estado de choque, 64% dos casos cujas amostras foram obtidas de puno digital apresentaram nveis de mais de 20% abaixo daqueles observados com sangue venoso, e 32% apresentaram viveis de mais de 50% a menos dos resultados obtidos com sangue venoso. TESTE DE TOLERNCIA GLICOSE O diagnstico de diabetes estabelecido pela demonstrao de nveis anormalmente elevados de glicemia em certas condies controladas. Se a deficincia de insulina for pequena, a anormalidade apenas observada quando o sistema se defronta com uma intensa sobrecarga de carboidratos. Na deficincia de insulina nocompensada, a glicemia em jejum apresenta-se anormal; na deficincia insulnica compensada, existe uma variedade de testes de tolerncia aos carboidratos para detectar o defeito. Entretanto, para utilizar e interpretar estes mtodos, preciso compreender perfeitamente os vrios fatores envolvidos.
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Os testes de tolerncia glicose (TTG) so provas provocativas nas quais se administra uma dose relativamente grande de glicose para estimular os mecanismos homeostticos do organismo. Se todas as demais variveis estiverem normais, admite-se que a elevao e a queda subseqentes da glicemia sejam principalmente devidas produo de insulina em resposta hiperglicemia, e que o grau de resposta insulina seja refletido no comportamento da glicemia. A alta de compreenso de que esta hiptese est baseada na normalidade de todas as demais variveis explica grande parte da confuso existente na literatura e na prtica clnica. PADRONIZAO DO TESTE O fator mais importante no TTG consiste na necessidade de uma cuidadosa padronizao do mtodo. Sem essas precaues, qualquer tipo de TTG ir produzir resultados to variados a ponto de impedir a interpretao de uma resposta anormal. A ingesto prvia de carboidratos muito importante. Se a dieta teve baixo teor de calorias e de carboidratos durante os trs dias que antecedem o teste, a tolerncia glicose pode estar temporariamente diminuda, e o TTG pode sofrer um desvio maior ou menor para nveis diabticos. Este aspecto especialmente observado na inanio, porm a situao no precisa chegar a este extremo. Mesmo uma dieta normal em calorias, porm com poucos carboidratos, pode influenciar a resposta ao teste. Tem-se recomendado uma dieta preparatria que inclui cerca de 300 gramas de carboidratos por dia, durante 3 dias antes do teste, embora outras autoridades acreditem ser suficiente uma quantidade de 100 gramas por dia durante o mesmo perodo de tempo. A dieta mdia dos americanos contm aproximadamente 100 a 150 gramas de carboidratos; em todos os casos, obviamente necessrio certificar-se de que o paciente esteja realmente ingerindo pelo menos 100 gramas de carboidratos por dia durante 3 dias para que o teste seja realizado a contento. FATORES QUE AFETAM O TESTE DE TOLERNCIA GLICOSE
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Foi observado que a inatividade exerce uma influncia significativa sobre o TTG, com tendncia novamente para nveis diabticos. Em um estudo, verificou-se quase 50% mais de respostas diabticas ao TTG em pacientes acamados, quando comparados com pacientes ambulatoriais idnticos na maioria dos outros aspectos. O efeito da obesidade um tanto quanto controvertido. Alguns acreditam que a obesidade em si tenha pouca influncia sobre o TTG. Outros so de opinio que ela diminui a tolerncia sobre o teste. Outros so de opinio que ela diminui a tolerncia aos carboidratos; observou-se diferenas significativas aps a reduo do peso corporal, pelo menos em indivduos obesos com diabetes leve. A febre tende a produzir uma resposta de tipo diabtico ao TTG; esta resposta observada independentemente da etiologia, porm mais acentuada na presena de infeces. Registrou-se uma variao diurna na tolerncia glicose, com diminuio significativa da tolerncia aos carboidratos tarde em muitos indivduos cujas curvas de TTG foram normais pela manh. Isso indica que os testes para o diagnstico de diabetes devem ser efetuados pela manh, o que j feito em quase todos os laboratrios, seja por conhecimento de causa ou pela tradio de se realizar as coletas sempre de manh. O estresse, quando intenso, resulta na liberao de vrios hormnios (por exemplo, adrenalina e, possivelmente, cortisol e glucagon), com conseqente reduo da tolerncia glicose, o que afeta o teste. O infarto agudo do miocrdio, o traumatismo, as queimaduras e outras condies quase sempre esto associados hiperglicemia ps-prandial transitria e, em certas ocasies, a uma hiperglicemia leve em jejum. Este efeito pode persistir por algum tempo. Recomendou-se que os testes laboratoriais definitivos para o diagnstico do diabetes sejam adiados por pelo menos seis semanas. Todavia, se a glicemia em jejum estiver consideravelmente elevada, e se houver evidncias clnicas significativas de diabetes, pode-se estabelecer o diagnstico sem demora. Existe uma tendncia bem conhecida reduo da tolerncia aos carboidratos com a idade avanada. Para cada dcada depois dos 30 anos de idade, a glicose em jejum aumenta de 1 a 2 mg/dL. Existem trs tipos de opinies no que concerne interpretao deste fato. Um dos grupos acredita que os efeitos do envelhecimento desmascaram o diabetes latente ou representam um diabetes verdadeiro, devido ao comprometimento da funo das clulas das ilhotas, de modo anlogo diminuio da funo renal subclnica 10
em conseqncia de arteriosclerose. Outro grupo aplica frmulas de correo arbitrrias para reduzir o nmero de anormalidades a um valor predeterminado, baseado em estimativas da incidncia do diabetes na populao em questo. O terceiro grupo, de defende o ponto de vista mais amplamente aceito, considera essas alteraes mais como mecanismos fisiolgicos do que patolgicos. Para evitar que muitos indivduos idosos sem qualquer evidncia de diabetes sejam considerados diabticos, alguns especialistas estendem deliberadamente os nveis superiores da faixa de referncia do TTG oral. Os critrios do NDDG discutidos adiante incorporam parte deste desvio da faixa da referncia. Em certas ocasies, surge o problema de estabelecer a normalidade dos valores da glicose srica quando o paciente est recebendo dextrose a 5% por via intravenosa. Em 20 pacientes de um estudo que no apresentaram qualquer evidncia de doena capaz de afetar a glicose srica, os valores variaram de 86 a 232 mg/dL, com valor mdio de 144 mg/dL. Os valores ultrapassaram 186 mg/dL apenas um paciente. TESTE DE TOLERNCIA GLICOSE ORAL ( TTGO ) O TTGO mais confivel quando o paciente ambulatorial e no apresenta outras doenas agudas ou crnicas graves. O teste deve ser precedido de uma dieta com teor adequado de carboidratos durante, pelo menos, trs dias e deve ser efetuado pela manh aps o paciente ter permanecido em jejum por um perodo de 10 a 16 horas. O NDDG padronizou a dose do teste em 75 gramas de glicose ou de dextrose para homens e mulheres no-grvidas e 100 mg para gestantes. A dose pode ser calculada com base no peso corporal. Pode-se utilizar vrias preparaes comerciais prontas e a dose pode ser administrada em 300 mL de gua, geralmente com suco de limo, para mascarar o sabor desagradvel. A dose deve ser ingerida pelo paciente em 5 minutos. A prova oficialmente iniciada quando o paciente comea a beber. O NDDG recomenda que o paciente permanea sentado durante o teste e que no fume. Alm disso, preciso tomar cuidado com as medicaes que podem afetar os resultados do teste, como anticoncepcionais orais, esterides, diurticos e anticonvulsivantes.
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PROTOCOLO DO NDDG PARA O TESTE Colhem-se amostras de sangue em jejum e, a seguir, a cada 30 minutos durante 2 horas aps a ingesto de dextrose. Aps ingerir a ltima dose, segue-se um perodo de latncia depois do qual a curva de glicemia se eleva acentuadamente at atingir um pico, geralmente em 15 a 60 minutos. Em um estudo 76 % dos pacientes apresentaram valores mximos em 30 minutos, e 17%, em 1 hora. Em seguida, a curva cai de modo uniforme, porm mais lentamente, atingindo nveis normais em 2 horas. Estes nveis podem ser os prprios valores de glicose em jejum (GJ) ou, simplesmente, valores situados dentro da faixa normal da glicemia. Em certas ocasies, aps atingir o nvel de jejum, pode haver uma depresso transitria, abaixo deste nvel, que no costuma ser acentuada e que, posteriormente, aumenta para os valores de jejum. Acredita-se que esta fase hipoglicmica relativa da curva (quando presente) se deva a uma demora na capacidade do fgado de interromper a converso da glicose em glicognio (em resposta hiperglicemia anterior) e passar para a sua outra atividade de fornecer glicose a partir do glicognio. Em alguns casos, a presena de insulina residual tambm pode constituir um fator considervel. Quando presente, esta fase hipoglicmica ocorre geralmente entre 2 e 4 horas. Vrios estudos indicam que a denominada hipoglicemia terminal, que representa uma forma um tanto exagerada desse fenmeno, ocorre numa percentagem bastante grande de pacientes com resposta ao TTG sugestiva de diabetes leve. Acreditam que surge quase sempre uma depresso hipoglicmica anormalmente acentuada em indivduos com diabetes leve dentro de 3 a 5 horas aps as refeies ou aps uma dose de teste de carboidratos, podendo constituir uma das primeiras manifestaes clnicas da doena. TESTE DE TOLERNCIA GLICOSE ORAL ACHATADO Trata-sede um TTGO cujo pico variado, definido em menos de 40 mg, 25mg ou 20mg /dL acima do valor da GJ. A definio mais comumente utilizada de 25mg/mL. A situao clnica mais freqentemente associada a um TTGO achatado a mal absoro de carboidratos a nvel do intestino delgado devido ao espru ou doena celaca, 12
observando-se um menor nmero de casos no mixedema e alguns casos na insuficincia hipofisria. O TTGO achatado tambm pode ocorrer em indivduos clinicamente normais. Quando foi utilizada a definio de 40 mg/dL, um estudo relatou a ocorrncia de TTGO achatado em 90% dos pacientes com espru e em at 40 % dos indivduos clinicamente normais. Quando foi utilizada a definio de 25mg/dL, outro estudo obteve um TTGO achatado em cerca de 60% dos pacientes com espru. Ao utilizar a definio de 20 ou 25mg/dL, vrios pesquisadores constataram um TTGO achatado em cerca de 20% dos indivduos normais. INTERPRETAO DO TESTE DE TOLERNCIA GLICOSE ORAL Os critrios para a interpretao da TTGO variaram amplamente no passado. Esta situao decorre da ausncia de uma diviso bem definida entre diabticos e nodiabticos, de variaes na metodologia e no ajustamento para as numerosas condies passveis de afetar o TTG em relao ao diabetes melito idioptico. Os critrios do NDDG esto substituindo rapidamente os critrios anteriores como padres mundialmente reconhecidos. Tais critrios so apresentados adiante. Todos os valores a partir de agora sero expressos em miligramas por decilitro utilizando os mtodos de glicose verdadeira, a no ser que haja alguma especificao diferente. O NDDG permitiu o estabelecimento do diagnstico de diabetes melito em qualquer uma destas trs situaes diferentes: Sintomas clssicos suficientes do diabetes melito (por exemplo: polidipsia, poliria, cetonria e perda de peso), juntamente com elevao inequvoca do nvel de glicemia em jejum ou elevao do nvel de glicose sem jejum acima de 200 mg/dL. Elevao do nvel de glicose em jejum acima de 140 mg/dL em mais de uma ocasio (admitindo-se que no haja nenhuma condio capaz de aumentar falsamente os valores da glicemia). Nvel normal de glicose em jejum, porm com pico e valores de 2 horas do TTGO superiores a 200 mg/dL em mais de uma ocasio.
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Trs consideraes devem ser feitas. Em primeiro lugar, pode-se estabelecer o diagnstico de diabetes em homens e mulheres no-grvidas na presena de sintomas clnicos tpicos em associao a nveis sricos superiores a 200 mg/dL sem jejum. Em segundo lugar, pode-se estabelecer o diagnstico sem a necessidade de TTG se o nvel de glicose em jejum estiver suficientemente elevado. Por fim, quando o diagnstico se baseia predominantemente na determinao da glicemia atravs do nvel de glicose em jejum ou do TTGO, o diagnstico requer uma anormalidade suficiente em dois dias diferentes, e no apenas em uma ocasio. TOLERNCIA GLICOSE ALTERADA O NDDG reconhece uma categoria de curva de TTGO que denominou tolerncia glicose alterada, que significativamente anormal, porm no o suficiente para estabelecer um diagnstico de diabetes. Isso envolve uma glicemia em jejum inferior a 140 mg/dL e um nico ponto na curva de TTGO em 200 mg/dL ou acima deste valor, isto , o pico ou o valor de 2 horas acima de 200 mg/dL, mas no ambos. Existem reas anormais no TTGO que incluem nveis de glicose em jejum entre 115 e 140 mg/dL e outros pontos acima da faixa de referncia, porm inferiores a 200mg/dL, ou seja, intermedirios entre o TTGO normal e alterada. Estas alteraes so denominadas anormalidades no-diagnsticas pelo NDDG. Os critrios apresentados pela Organizao Mundial de Sade (OMS) para o diagnstico do diabetes melito e para o TTGO alterado so idnticos aos do NDDG. Todavia, a OMS considera a categoria de anormalidade no-diagnsticas do NDDG como normal, exceo do valor de 2 horas situado entre o normal e 200 mg/dL que a OMS inclui dentro da categoria do TTGO alterado. CRITRIOS DO TESTE DE TOLERNCIA GLICOSE ORAL EM CRIANAS Nas crianas, os critrios para o diagnstico de diabetes melito so bastante semelhantes aos de homens e mulheres no-grvidas; todavia, existem algumas diferenas significativas. Em primeiro lugar, se a criana apresentar sintomas clssicos de 14
diabetes, a obteno de um nico valor randmico da glicose srica sem jejum de 200 mg/dL ou acima deste nvel suficiente para estabelecer o diagnstico. Em segundo lugar, o limite superior da faixa de referncia da glicemia em jejum fixado em 130 mg/dL, em lugar do limite superior de 110mg/dL para homens e mulheres no-grvidas. Todavia, os valores da glicemia em jejum necessrios para estabelecer o diagnstico de diabetes so idnticos para crianas e adultos (140mg/dL). Em segundo lugar, a dose de glicose para crianas calculada numa base ponderal (1,75 g/Kg de peso ideal at 75 gramas no mximo). Em terceiro lugar, a elevao isolada da GJ no suficiente em crianas. O nvel de GJ deve ser superior a 140 mg/dL e o pico ou o valor de 1 hora devem estar acima de 200 mg/dL (se o nvel de GJ estiver normal, tanto o pico quanto o valor de 2 horas devem ser superiores a 200 mg/dL, que a mesma exigncia apresentada para adultos). DIABETES GESTACIONAL A definio do diabetes gestacional pelo NDDG consiste em anormalidade da tolerncia glicose, com incio ou deteco durante a gravidez, mas no antes. Seis semanas ou mais aps o trmino da gravidez, a paciente deve ser reavaliada utilizando o TTGO padro para mulheres no-grvidas com os critrios padres do NDDG e reclassificado em tolerncia glicose anormal anterior (se o resultado do TTGO padro para mulheres no-grvidas ps-parto for normal), tolerncia glicose alterada (se o resultado do TTGO padro para mulheres no-grvidas for anormal, porm no o suficiente para preencher os critrios de diabetes do NDDG) ou diabetes melito. A American Diabetes Association recomenda que as mulheres grvidas que no apresentam comprovadamente tolerncia glicose anormal podem ser submetidas a um teste de triagem especial entre 24 e 28 semanas de gestao; este teste consiste na administrao de uma dose-teste de 50 gramas de glicose oral (com ou sem jejum). A obteno de um nico valor plasmtico venoso de 1 hora de 140 mg/dL ou mais sugere a necessidade da realizao de um TTGO gestacional completo de acordo com os critrios do NDDG durante a gravidez. O TTGO gestacional consiste na determinao da glicemia
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em amostras de 1, 2 e 3 horas aps a administrao de uma dose oral de 100 gramas de glicose. Existe um consenso geral quanto aceitabilidade do teste de triagem gestacional de 1 hora com uma dose de 50 gramas. Todavia, em um estudo, foram observados 11% a mais de resultados anormais quando o teste de 50 gramas foi realizado com 20 semanas nas mesmas pacientes; alm disso, 8% a mais de resultados tambm foram anormais com 34 semanas do que com 28 semanas. Existe muito mais controvrsia sobre o teste diagnstico gestacional de 3 horas com uma dose de 100 gramas, de acordo com os critrios do NDDG. Em outro estudo, 17% das pacientes que apresentaram resultados inicialmente normais do teste de 3 horas do NDDG tiveram um valor anormal quando o teste foi repetido dentro de uma a duas semanas, e 5% exibiram resultados inicialmente anormais que se tornaram normais quando o teste foi repetido. Em sntese, parece que cerca de 25 % dos resultados iniciais do teste de 3 horas do NDDG para diabetes gestacional sofrem alteraes significativas quando o teste repetido posteriormente. Entretanto, o maior foco de controvrsia envolve os nveis de glicose considerados como ponto de separao entre valores normais e anormais. Esta controvrsia surgiu em decorrncia da observao de vrios pesquisadores de um nmero quase igual de recmnascidos com macrossomia (cerca de 30%)em mes que apresentaram um ponto significativamente elevado no TTGO de 3 horas para diabetes gestacional do NDDG (necessrios para o diagnstico do diabetes). Estes dados sugeriram que os critrios do NDDG para diabetes gestacional eram muito conservadores. Diversas autoridades propuseram mudanas nos critrios do TTGO de 3 horas do NDDG para diabetes gestacional. Em um estudo recente, foi constatado que cerca da metade das pacientes com um ponto significativamente elevado no TTGO de 3 horas do NDDG exibiram pontos significativamente elevados (e, portanto, diagnsticos do diabetes ) ao serem utilizados os critrios de TTGO modificados por Carpenter; foi observada a presena de macrossomia nos lactentes de cerca da metade dessas mes. TESTES DE TRIAGEM PARA DIABETES
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Os testes de triagem para diabetes tentam eliminar as mltiplas determinaes da glicemia necessrias para o TTG. O nvel de GJ e o nvel de glicemia ps-prandial de 2 horas (isto , dentro de duas horas aps uma refeio) tm sido amplamente utilizados. Como eles representam essencialmente segmentos isolados da curva de TTG, a interpretao dos resultados deve levar em conta vrios problemas alm dos inerentes ao TTG. Por exemplo, a observncia de uma anormalidade da glicemia em jejum levanta a questo da necessidade de um TTGO completo para confirmar o diabetes. A maioria das autoridades, incluindo o painel do NDDG, acredita que, se o nvel de glicose em jejum estiver suficientemente elevado, no h necessidade de efetuar um TTG completo. Qualquer que seja a etiologia da anormalidade observada nos nveis de GJ, o resultado do TTG tambm ser anormal. Como sabemos de antemo que o TTG ser anormal, no se adquire nenhuma informao adicional ao realizar o teste. A maioria das autoridades tambm concorda que a obteno de valores normais da GJ no confivel para excluir a possibilidade de diabetes. Em um estudo, 63% dos indivduos com resultados diabticos do TTG apresentaram valores normais da GJ. Outros tiveram experincias semelhantes, embora talvez com nmeros menos significativos. A maioria dos pesquisadores acredita que dentre todos os valores ps-prandiais do TTG, o nvel de 2 horas seja o mais importante. Por conseguinte, este valor tem sido proposto isoladamente como teste de triagem. Esta recomendao baseia-se no fato de que, na presena de nveis normais de glicose em jejum, o diagnstico de diabetes melito no pode ser estabelecido com segurana baseando-se num pico anormal do nvel de glicemia se este no for acompanhado de um nvel normal de duas horas no TTGO. A principal razo desta exigncia reside no efeito do esvaziamento gstrico sobre a absoro de glicose. Foi comprovado que o esvaziamento gstrico normal no fornece uma dose de saturao ao duodeno. Por conseguinte, o esvaziamento gstrico lento tende a produzir uma curva baixa ou achatada do TTG. Por outro lado, o trnsito gstrico muito rpido ou o fornecimento de uma quantidade total normal de glicose ao intestino delgado dentro de uma perodo de tempo acentuadamente reduzido determinam a absoro de quantidades anormalmente grandes de glicose durante as fases iniciais do teste de tolerncia. Como os mecanismos 17
homeostticos no so instantneos, os valores mximos da curva de tolerncia alcanam nveis anormalmente altos antes de a hiperglicemia ser controlada. Verifica-se um exemplo extremo desta situao na sndrome ps-gastrectomia produzida por gastrojejunostomia. Se os intervalos das amostras anteriores no forem considerados confiveis, pertinente indagar se o valor isolado de 2 horas suficiente para estabelecer o diagnstico de diabetes. De acordo com os critrios do NDDG, o nvel mximo e o nvel de 2 horas devem ser superiores a 200 mg/100mL, tornando necessria a realizao de um TTG completo, embora seja raro detectar um valor de 2 horas acima de 200 mg/100mL e um valor mximo de menos de 200 mg/100mL. A recomendao do NDDG pode basear-se nos relatrios segundo os quais uma variante do TTGO normal cai de modo relativamente rpido para valores anormais em cerca de uma hora e meia e, em seguida, sofre nova elevao acima de 140 mg/dL dentro de 2 horas. Em um estudo, este fenmeno ocorreu em at 10% dos pacientes. TOLERNCIA GLICOSE EM OUTRAS DOENAS Alm dos fatores intrnsecos e extrnsecos que modificam a resposta a TTGO, outras doenas alm do diabetes melito produzem regularmente padres ou curvas de tipo diabtico no TTG. Dentre estas doenas, destacam-se anormalidades dos hormnios supra-renais, tireideos e hipofisrios, que influenciam a resposta do fgado ou dos tecidos aos nveis de glicemia. A sndrome de Cushing produzida pela hipersecreo de hidrocortisona. Como este hormnio estimula a gliconeognese, entre outras aes, 7080% dos pacientes com sndrome de Cushing exibem uma tolerncia aos carboidratos, enquanto 25% apresentam diabetes manifesto. Em um estudo, foi sugerido que as pacientes com diabetes gestacional que esto no terceiro trimestre de gravidez apresentam nveis plasmticos de cortisol em jejum mais elevados do que os observados em mulheres no grvidas. Registrou-se que os feocromocitomas da medula supra-renal (ou de outras regies) produzem hiperglicemia em quase 60% dos pacientes afetados, bem como glicosria numa percentagem menor. Estes tumores produzem noradrenalina ou adrenalina de modo contnuo ou intermitente. Os efeitos diabetognicos da adrenalina 18
foram mencionados anteriormente, e foi constatado que os feocromocitomas secretores de noradrenalina, mas no de adrenalina, no esto associados a anormalidades do metabolismo dos carboidratos. O aldosteronismo primrio resulta na superproduo de aldosterona, o principal hormnio crtico-supra-renal que regula os eletrlitos. Por conseguinte, verifica-se um aumento na excreo tubular renal de potssio, com reteno de sdio. Os pacientes com aldosteronismo primrio quase sempre desenvolvem uma tolerncia diminuda aos carboidratos. De acordo com Conn, este efeito mais provavelmente devido depleo de potssio que, de algum modo, afeta adversamente a capacidade das clulas beta do pncreas de responder normalmente a um estmulo hiperglicmico. Alm disso, pode haver certa analogia nos relatos segundo os quais os diurticos clorotiazdicos podem provocar uma reduo adicional da tolerncia aos carboidratos. Algumas autoridades afirmam que este efeito no existe na ausncia de certo grau de anormalidade preexistente da tolerncia glicose, enquanto outras sustentam que ele pode ocorrer em alguns indivduos clinicamente normais. As clorotiazidas quase sempre provocam depleo de potssio como efeito colateral; de fato, em um estudo, foi constatado que o uso de suplementos de potssio reverte o efeito diabetognico. Todavia, foram postulados outros mecanismos. O hormnio tireoideano possui vrios efeitos sobre o metabolismo dos carboidratos. Em primeiro lugar, a tiroxina atua de alguma maneira sobre as clulas da mucosa do intestino delgado, aumentando a adsoro de hexoses. No fgado, a tiroxina produz aumento da gliconeognese a partir das protenas, bem como degradao aumentada do glicognio em glicose. A taxa metablica dos tecidos perifricos apresentase aumentada, resultando em maior velocidade na utilizao da glicose. Ocorre depleo do glicognio nos tecidos perifricos. Todavia, o efeito do hipertireoidismo sobre o TTG varivel. Aparentemente, a curva hipertireidea caracterstica aquela cujo pico atinge um valor extremamente alto, por vezes com glicosria, mas que retorna sua faixa normal dentro de 2 horas. Todavia, em um estudo extenso, verificou-se que at 7% dos pacientes hipertireideos apresentam curvas diabticas, enquanto 2% possuem diabetes melito. Surpreendentemente, o tipo de curva observada em todos os pacientes no estava relacionado com a gravidade do hipertireoidismo. No mixedema, comum a obteno de uma curva achatada no TTGO (definida como uma elevao mxima menor que 25mg/dL 19
acima do valor da GJ). Todavia, como os defeitos de absoro variam quanto sua intensidade e so compensados com a diminuio do metabolismo tecidual, foi relatado que 50% dos pacientes hipotireideos avaliados apresentaram uma curva de tipo diabtico no TTGO, com valor da GJ geralmente normal. A acromegalia produz elevao dos nveis de GJ em 25% dos casos e curva diabtica no TTGO em 50% dos casos. Acredita-se que o hormnio do crescimento (somatotropina) seja capaz de estimular a gliconeognese de modo independente. Na verdade, a influncia da hipfise sobre o metabolismo dos carboidratos tem sido principalmente estudado em condies de hipofuno hipofisria. No hipopituitarismo, verificou-se que o defeito da gliconeognese era devido mais a uma combinao de deficincia de hormnios tireoideanos e adrenocorticosterides do que a uma deficincia isolada de um destes hormnios. Na pancreatite aguda, talvez 25-50% dos pacientes possam exibir hiperglicemia transitria. Na pancreatite crnica, a tolerncia anormal glicose ou o diabetes melito franco so extremamente comuns. Uma variedade de distrbios no-endcrinos podem produzir efeitos diabetognicos sobre a tolerncia aos carboidratos. A doena renal crnica com azotemia quase sempre produz uma curva diabtica de grau varivel, atingindo, algumas vezes, o ponto de hiperglicemia de jejum. A razo deste efeito no est definitivamente elucidada. Algumas vezes, ocorre hiperglicemia com ou sem glicosria em pacientes com leses cerebrais, incluindo tumores, fraturas do crnio, infarto cerebral, hemorragia intracerebral e encefalite. Desconhece-se o mecanismo envolvido, porm as evidncias experimentais sugerem algum tipo de centro com influncia reguladora sobre o metabolismo da glicose, localizado no bulbo e no hipotlamo e, talvez, em outro local. Pode-se seguir um raciocnio semelhante para a hiperglicemia transitria, algumas vezes acompanhada de glicosria, observada na intoxicao grave por monxido de carbono. Aparentemente, ocorre em 50% desses pacientes e parece ser devida a um efeito txico direto sobre os centros cerebrais responsveis pelo metabolismo dos carboidratos. A hipoproteinemia tipo IV est quase sempre associada a certo grau de diminuio da tolerncia aos carboidratos, podendo incluir algumas vezes hiperglicemia de jejum. 20
As neoplasias malignas de vrios tipos produzem reduo da tolerncia aos carboidratos numa percentagem varivel de pacientes; todavia, difcil estabelecer a verdadeira incidncia, bem como o mecanismo envolvido devido presena de outros fatores diabetognicos, como febre, caquexia, disfuno heptica e inatividade. Alm disso, h inmeros tipos de cncer, cada qual com suas caractersticas. A hepatopatia afeta quase sempre a resposta ao TTGO. Este efeito no surpreendente considerando-se a importncia do fgado na hemostasia dos carboidratos. Com mais freqncia, ocorrem anormalidades na cirrose, cujo grau exibe uma correlao geral (ainda que no exata) com o grau de leso heptica. Na cirrose bem estabelecida, o nvel de glicemia ps-prandial de 2 horas habitualmente anormal. O nvel de GJ mostrase varivel, porm est mais freqentemente normal. O fgado gorduroso pode produzir uma anormalidade no TTG semelhante quela observada na cirrose. Na hepatite viral, a anormalidade observada menor que a da cirrose; os resultados tornam-se normais durante a convalescena e podem ser normais durante todo o curso da doena leve. Foi demonstrado que o infarto agudo do miocrdio precipita a hiperglicemia temporria, glicosria ou reduo da tolerncia aos carboidratos. Em um estudo representativo, 75% dos pacientes tiveram respostas anormais ao TTG durante a fase aguda do infarto, observando-se curvas francamente diabticas em 50% desses casos. O acompanhamento desses pacientes revelou a persistncia das curvas anormais em cerca de um tero. Alm da incidncia aumentada e bem conhecida de aterosclerose (que predispe ao infarto) no diabetes manifesto ou latente, os fatores emocionais numa situao de estresse e a hipotenso ou congesto heptica passiva com leso heptica podem contribuir. A hiperglicemia emocional considerada uma entidade bem estabelecida, que presumivelmente est relacionada com o efeito da adrenalina. As respostas ao TTGO durante a gravidez j foram discutidas. Alguns pesquisadores acreditam que a curva do TTGO em gestantes no difere daquela observada em nulparas, de modo que qualquer anormalidade detectada na curva indica a presena de diabetes latente. Outros acreditam que a prpria gravidez, sobretudo no ltimo trimestre, tende a exercer uma influncia diabetognica definitiva (a controvrsia aqui diz respeito magnitude da mudana considerada normal). Este ponto de vista 21
reforado pelas observaes de que as combinaes de estrognio-progesterona sintticos originalmente utilizada para contracepo (que apresentam maior contedo de estrognio do que a maioria das preparaes habituais) quase sempre imitam os efeitos diabetognicos da gravidez. Este efeito ocorreu em 18-46% das pacientes, e, como na gravidez, os nveis de glicose em jejum estavam mais freqentemente normais. O mecanismo exato ainda no foi esclarecido, e alguns sugerem uma alterao na absoro intestinal. A superdosagem de salicilatos em crianas quase sempre produz uma situao clnica que se assemelha estreitamente acidose diabtica. O salicilato em grandes quantidades exerce efeito txico sobre o fgado, com conseqente diminuio na formao de glicognio e aumento de sua degradao em glicose. Por conseguinte, pode ocorrer elevao leve a moderada do nvel de glicemia, acompanhada de cetonria. Os resultados da determinao plasmtica das cetonas podem ser positivos, embora geralmente sejam de grau leve. Os metablitos do cido saliclico fornecem resultados positivos nos testes de substncias redutoras, de modo que os resultados destes testes sugerem falsamente a ocorrncia de glicosria. Alm disso, o salicilato estimula o centro respiratrio do sistema nervoso central nas fases iniciais da superdosagem, de modo que a respirao aumentada pode sugerir a respirao de Kussmaul da acidose diabtica. O teor de dixido de carbono (CO 2 ou presso parcial de CO2) est diminudo. A seguir, verifica-se o desenvolvimento de acidose metablica. A diferenciao da acidose diabtica pode ser efetuada atravs de exames simples para salicilato no plasma ou na urina. O teste com tiras reagentes muito til para finalidades de triagem. A obteno de uma reao positiva para o salicilato plasmtico constitui uma boa evidncia de intoxicao por esta droga. Os resultados positivos na urina no so concludentes, visto que este mtodo detecta a presena de nveis urinrios no-txicos de salicilato, enquanto os resultados negativos constituem uma forte evidncia contra o diagnstico. Existem provas qumicas quantitativas ou semiquantitativas definitivas para a determinao dos nveis sanguneos de salicilato. importante obter uma histria de medicamentos administrados ao paciente, ou considerar a possibilidade de ingesto acidental em crianas com sintomas clnicos suspeitos.
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A intoxicao por salicilatos no freqente em adultos. Quando ela ocorre, h menor tendncia ao desenvolvimento de uma sndrome de acidose pseudodiabtica. Com efeito, nos adultos, o salicilato em doses no txicas produz algumas vezes hipoglicemia, que tende a surgir dentro de 2 a 4 horas ps-prandiais. Registrou-se que a fenitona diminui a tolerncia glicose; em certas ocasies, a sua superdosagem provoca um tipo de coma hiperglicmico no-cettico. A hiperglicemia ps-hipoglicemia (tambm conhecida como fenmeno de Somogyi) refere-se hiperglicemia de jejum produzida por resposta anormal (adrenalina, catecolaminas, hormnio do crescimento) hipoglicemia anterior induzida pela administrao de quantidades excessivas de insulina. Este quadro pode produzir a falsa aparncia de fracasso teraputico devido administrao insuficiente de insulina. O fenmeno do amanhecer refere-se a uma elevao circadiana dos nveis plasmticos de insulina entre 3 e 7 horas da manh. Este fenmeno ocorre em resposta ao aumento do nvel plasmtico de glicose produzido pelo aumento circadiano da secreo hipofisria de hormnio do crescimento. Em indivduos no diabticos, o nvel plasmtico de glicose permanece normal em resposta insulina. Por outro lado, nos diabticos, incluindo os que apresentam diabetes insulino-dependente e alguns que apresentam diabetes insulino-independente, a reduo da tolerncia glicose permite a ocorrncia de certo grau de elevao dos nveis plasmticos de glicose acima dos valores basais durante este perodo. Em alguns pacientes, o nvel de glicose em jejum de 6 ou 7 horas da manh torna-se suficientemente elevado para simular a necessidade de doses maiores de insulina diariamente, enquanto o organismo necessita de mais insulina apenas durante este perodo limitado de tempo. CONTROVRSIAS SOBRE A IMPORTNCIA CLNICA DO TESTE DE TOLERNCIA GLICOSE ORAL A discusso completa do TTGO deve incluir referncias de vrios estudos que criticam a utilidade clnica do mtodo. Consistem em relatrios de grandes sries de indivduos normais que apresentam 20% de resultados do TTG com curva achatada, estudos que revelam diferentes curvas em determinaes repetidas depois de um certo 23
intervalo de tempo, bem como outros em que foram obtidos vrios tipos de curvas em exames repetidos no mesmo indivduo. Com base nos critrios utilizados antes das recomendaes do NDDG, alguns pesquisadores acreditam que h evidncias inadequadas relativas ao fato de as anormalidades do TTG indicarem realmente a presena de diabetes melito verdadeiro, visto que muitos indivduos com resposta anormal TTG no progridem para o diabetes clnico, e a incidncia de diabetes na populao menor que a prevista pela triagem com TTG. Como os critrios do NDDG exigem um grau um tanto maior de anormalidade do que os critrios anteriores para o estabelecimento do diagnstico de diabetes melito, esses problemas foram parcialmente solucionados. Mesmo assim, nem todas as desvantagens do TTGO foram resolvidas no que diz respeito sensibilidade, especificidade, reprodutibilidade e relevncia clnica, mesmo quando o teste efetuado em condies timas. Todavia, no momento atual, o TTG continua sendo o teste padro de tolerncia aos carboidratos, bem como a base laboratorial para o diagnstico de diabetes melito. TESTE E TOLERNCIA GLICOSE INTRAVENOSA O teste de tolerncia glicose intravenosa (TTGIV) foi planejado para eliminar algumas das objees feitas contra o TTGO. O mtodo padro do TTGIV o seguinte: o paciente submetido a uma dieta preparatria de trs dias, rica em carboidratos. Aps a determinao do nvel de glicose em jejum, injeta-se uma soluo padro de glicose a 50% por via intravenosa, durante um perodo de 3 a 4 minutos, 0,33g/kg de peso corporal. So obtidas amostras de sangue dentro de 30 minutos, 1, 2 e 3 horas, embora parea ser mais conveniente omitir a amostra de 30 minutos e substitu-la por uma de uma hora e meia. A curva atinge um pico imediatamente aps a injeo (300 a 400 mg/dL, acompanhada de glicosria) e, a seguir, cai uniformemente, mas no de modo linear, para os nveis de jejum. Os critrios utilizados para interpretao no so uniformes. Todavia, a maioria acredita que uma resposta normal seja indicada pelo retorno a nveis de jejum dentro de 60 a 80 minutos. A altura da curva no importante. A maioria das autoridades de opinio que a resposta do TTGIV seja adequadamente reproduzvel. No diabetes, no h 24
retorno aos nveis de jejum em duas horas e, freqentemente, estes retorno tampouco observado dentro de 3 horas. Na hepatopatia, a curva normaliza-se tipicamente em 80 a 120 minutos; todavia, alguns pacientes com cirrose exibem uma curva de tipo diabtico. Muitos dos mesmos fatores que exercem efeito diabetognico sobre o TTGO tambm o fazem no TTGIV; incluem privao de carboidrato, inatividade, idade avanada, febre, uremia, estresse, neoplasias e vrias doenas endcrinas produtoras de esterides. Todavia, existem vrias diferenas em relao ao TTGO. Os problemas alimentares so eliminados. Admite-se que o TTGIV seja normal durante a gravidez, bem como no hipertireoidismo, embora tenha sido registrada alguma anormalidade ocasional na tireotoxicose. O TTGIV considerado um pouco menos sensvel do que o TTGO, embora seja um pouco mais especfico, conforme assinalado antes. DETERMINAO DA INSULINA NO PLASMA OU SORO A insulina foi o primeiro hormnio a ser determinado com xito atravs de imunoensaio radioisotpico. Na atualidade, a determinao da insulina efetuada na maioria dos laboratrios de referncia de porte relativamente grande. A insulina excretada primariamente pelos rins. Em geral, o diabetes juvenil apresenta baixos nveis de insulina em jejum, e o TTGO que utiliza as determinaes de insulina produz, em geral, uma curva achatada. Os pacientes com diabetes leve apresentam nveis normais de insulina em jejum, bem como uma curva de TTG que exibe elevao tardia numa altura normal, ou, inclusive, para nvel moderadamente acima do normal; em ambos os casos, a curva sofre posteriormente um declnio normal. A reduo da tolerncia produzida por numerosas outras condies resulta em curvas semelhantes; o TTGO com insulina no tem sido mais eficiente do que o TTGO da glicemia para a deteco de diabetes subclnico. Algumas autoridades sustentam que a relao entre os valores da insulina e da glicose, obtida na mesma amostra durante o TTGO, seja mais confivel do que os nveis isolados de insulina. Atualmente, a maioria dos pesquisadores acredita que no se deva utilizar os nveis plasmticos de insulina para estabelecer o diagnstico de diabetes melito. 25
Foi constatado que o plasma anticoagulado com cido etilenodiaminotetractico (EDTA) produz nveis plasmticos de insulina iguais aos do soro; todavia, afirma-se que a heparina est associada a valores da insulina plasmtica superiores aos do soro. Os pacientes tratados com insulina quase sempre desenvolvem anticorpos antiinsulina depois de cerca de seis semanas. Esses anticorpos interferem na determinao da insulina por RIA ao competir com anticorpos antiinsulina utilizados na prova. A obteno de valores falsamente elevados ou diminudos ir depender do mtodo empregado. Os anticorpos endgenos no interferem nos testes de tolerncia, visto que a sua quantidade permanece inalterada durante todo o teste; apenas o valor basal afetado. DOSAGEM DA HEMOGLOBINA GLICOSILADA Nos adultos, a hemoglobina a constitui cerca de 97 a 98 % da hemoglobina normal; o restante inclui cerca de 2,5 % de hemoglobina A 2 e cerca de 0,5 % de hemoglobina F. Cerca de 6 a 7 % da hemoglobina A consiste em molculas que foram parcialmente modificadas em conseqncia da fixao de uma molcula de glicose ao aminocido terminal valina da cadeia beta. Este processo denominado glicosilao, e a hemoglobina glicosilada denominada hemoglobina A 1. Embora a hemoglobina A1 compreenda a grande maioria da hemoglobina glicosilada em condies habituais, pode ocorrer certo grau de glicosilao em outros stios da cadeia de globina, bem como em outras hemoglobinas alm da hemoglobina A. A soma das vrias atividades de glicosilao que ocorrem em todas as hemoglobinas, normais ou anormais, no paciente conhecida como hemoglobina glicosilada total. A glicosilao da hemoglobina ocorre durante a exposio dos eritrcitos glicose plasmtica; a hemoglobina e a glicose podem formar uma ligao inicialmente lbil, mas que pode se tornar estvel. Uma vez ocorrida a ligao estvel, ela pouco e lentamente reversvel. Na hemoglobina A1, a ligao lbil constitui normalmente cerca de 10 % da glicose total ligada. A formao da hemoglobina A 1 ocorre muito lentamente durante toda a sobrevida de 120 dias do eritrcito, e o nmero de molculas de hemoglobina A afetadas pela glicosilao depende do grau e da durao da exposio dos eritrcitos 26
glicose. Na verdade, a hemoglobina A 1 constituda de trs hemoglobinas: A 1a, A1b e A1c. Destas, a hemoglobina A1c cerca de 70 % glicosilada, enquanto as outras duas tm uma glicosilao de menos de 20 %. Alm disso, a hemoglobina A 1c constitui cerca de 60 a 70 % da hemoglobina A1. Como a hemoglobina A1 constitui a maior parte da frao da hemoglobina glicosilada, a hemoglobina A 1c, em condies habituais, representa a maior parte da hemoglobina glicosilada. Devido a esta relao, o termo hemoglobina glicosilada (ou hemoglobina glicada) tem sido utilizado tanto para A 1 quanto para o seu principal componente A1c, criando algumas vezes uma certa confuso. Existe uma forte correlao entre todos os trs parmetros, e, na maioria das circunstncias, qualquer um deles pode fornecer informaes clinicamente teis. Todavia, existem diferenas, de modo que, em alguns casos, uma delas mais vantajosa. Pode ocorrer aumento na quantidade de hemoglobina glicosilada em conseqncia de elevao muito acentuada e a curto prazo da glicemia (em que a ligao lbil est primariamente afetada), embora seja mais amide causado por um aumento relativamente contnuo da glicemia ou por elevaes intermitentes e freqentes o necessrio para produzir nveis mdios anormalmente altos de glicose (em ambos os casos, a glicosilao estvel est primariamente afetada). Surge um aumento da hemoglobina glicosilada (estvel) dentro de cerca de duas a trs semanas (faixa de uma a quatro semanas, de acordo com a literatura) aps uma elevao persistente no nvel mdio de glicemia; so necessrias pelo menos quatro semanas para que este nvel comece a diminuir aps a reduo do valor mdio da glicemia. A determinao da hemoglobina glicada representa os nveis mdios de glicemia durante os dois a trs meses anteriores (faixa de um a quatro meses, de acordo com a literatura). Em contraste, as elevaes ou redues da glicemia de grau moderado (100 mg/dL) que ocorre dentro de trs dias antes da determinao da hemoglobina A 1 contribuem com um componente lbil suficiente a ponto de constituir at 15 % (faixa de 12 a 19 %) do valor da hemoglobina glicada. Este grau de reduo sbita e espontnea da glicemia no comum, de modo que, na maioria das circunstncias, a obteno de um nvel normal de hemoglobina glicosilada constitui uma boa indicao de glicemia mdia relativamente normal nas quatro semanas anteriores. A maioria dos problemas clnicos com o componente de ligao lbil ocorre 27
quando produz falsas elevaes nos nveis de hemoglobina glicada. Em sntese, a elevao do nvel de hemoglobina glicosilada devia mais freqentemente a um aumento mdio e prolongado da glicemia nos dois a trs meses anteriores; todavia, existe a possibilidade de que a elevao seja devia a um aumento pronunciado e a curto prazo da glicemia, mesmo quando se utiliza um mtodo de determinao inespecfico para a ligao estvel. A determinao da hemoglobina glicada tem sido utilizada para monitorizar a eficcia da terapia diabtica e a monitorizao da aderncia do paciente. A determinao da hemoglobina glicosilada tambm tem sido utilizada para diagnosticar o diabetes melito, embora esta aplicao seja muito controversa. MTODOS LABORATORIAIS Conforme assinalamos anteriormente, a hemoglobina glicada pode ser
determinada como hemoglobina glicosilada total, A 1 ou A1c (visto que a maior parte da hemoglobina glicada consiste em hemoglobina A 1, e a maior parte desta constituda por A1c). A maioria dos kits comercialmente disponveis mede a hemoglobina A 1, e fornecem os resultados na forma de percentagem de hemoglobina total. Existe uma variedade de mtodos de dosagem. Na atualidade, a maioria dos kits comerciais para dosagem de A 1 ou A1c utilizam algum mtodo de resina trocadora de ons. Menos de 20 % empregam eletroforese em gar ou cromatografia lquida de alta resoluo. A hemoglobina glicada total determinada por uma resina especial de cido bornico, que s reage com a frao glicosilada estvel, no exigindo nenhum pr-tratamento. Surpreendentemente, foram efetuadas poucas avaliaes dos diferentes kits de hemoglobina glicosilada. Em alguns, difcil especificar o que eles esto medindo, com variaes significativas na reprodutibilidade e preciso. Os kits baseados em resina trocadora de ons no diferenciam, em sua maioria, entre ligao da glicose lbil e estvel hemoglobina. Existem certas tcnicas que permitem eliminar a frao lbil antes de testar o soro do paciente. Muitas hemoglobinas podem formar, em certo grau, hemoglobina glicada. Todavia, com alguns mtodos de resina trocadora de ons para A 1 ou A1c, as hemoglobinas no-A de carga positiva no 28
sofrem eluio da resina com hemoglobina A 1 ou A1c, porm permanecem sobre a resina com a hemoglobina A no glicosilada. Estas hemoglobinas (como hemoglobinas S e C) podem produzir valores da hemoglobina glicada que so inferiores aos verdadeiros nveis, visto que estas hemoglobinas anormais possuem um componente glicosilado que no medido juntamente com a A1. Por conseguinte, o aumento dos nveis de hemoglobina F ou a presena de hemoglobina H podem aumentar falsamente os valores da A 1 ou A1c, uma vez que esto includas na determinao da A 1. O nvel de hemoglobina F pode estar aumentado em lactentes de pouca idade, em at 17 % das mulheres grvidas e em pacientes com algumas das hemoglobinopatias. Portanto, pode ser vantajoso utilizar um mtodo, como a hemoglobina glicada total por afinidade com cido bornico, quando existem nmeros significativos de pacientes que no descendem de europeus setentrionais. Alguns mtodos que utilizam resina so afetados por mudanas de temperatura, e, em alguns, foi constatado que a insuficincia renal crnica produz resultados falsamente elevados. Alguns registros descreveram a ocorrncia de aumentos falsos com aspirina, alcoolismo e intoxicao por chumbo. necessrio detectar as situaes que iro falsamente aumentar ou diminuir qualquer mtodo de dosagem de A 1 ou A1c. A determinao da hemoglobina glicada total por cromatografia por cido bornico inclui os resultados da glicosilao da hemoglobina anormal, bem como a da hemoglobina A, no sendo afetada por insuficincia renal, aspirina ou mudanas da temperatura. A anemia hemoltica pode produzir valores falsamente baixos da hemoglobina glicosilada com qualquer mtodo, uma vez que a hemlise resulta em sobrevida diminuda dos eritrcitos que, dessa maneira, no so to expostos glicose quanto os eritrcitos normais. Este quadro acentuado pela resposta reticulocitria da medula ssea, uma vez que os reticulcitos so clulas jovens que no foram expostas glicose. A ocorrncia de episdios freqentes de hipoglicemia pode diminuir ligeiramente os nveis de hemoglobina glicada. Por fim, h certa dificuldade na calibrao dos kits, devido falta de disponibilidade de padres primrios (ou seja, material com valores conhecidos com absoluta certeza). DETERMINAO DA FRUTOSAMINA NO SORO
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Alm da hemoglobina A, a albumina e vrias globulinas podem sofrer glicosilao no enzimtica. Em contraste com a hemoglobina, cuja meia-vida no soro de cerca de 60 dias, a albumina apresenta uma meia-vida de cerca de 17 a 20 dias, enquanto as protenas totais (cerca de metade constituda de albumina e metade de globulinas) exibem meia-vida de cerca de 30 dias. Tanto a albumina glicosilada quanto as protenas totais glicosiladas podem ser determinadas; todavia, a maioria dos laboratrios efetua a determinao das protenas totais ao utilizarem o mtodo da frutosamina. Este mtodo, que no envolve o acar frutose, baseia-se na reao bioqumica com a glicose ligada protena atravs de uma ligao cetoamina, utilizando mais freqentemente o nitro azul de tetrazlio como reagente. Os resultados da determinao da frutosamina no soro indicam a glicosilao mdia no decorrer de duas semanas anteriores (faixa de uma a trs semanas). Este perodo de tempo consideravelmente menor que o da hemoglobina glicada, porm significativamente mais prolongado que o da glicosilao lbil a hemoglobina. As desvantagens da determinao da frutosamina incluem alteraes nos nveis sricos devido mais a alteraes na albumina do que na glicemia. De acordo com um estudo, as alteraes da albumina s afetam significativamente os nveis de frutosamina se os valores diminudos da albumina forem devidos a um aumento do catabolismo (meia-vida diminuda) ou da perda de albumina, mas no quando existe uma diminuio do metabolismo protico. As substncias redutoras no soro podem interferir na dosagem com alguns mtodos. AUTO-ANTICORPOS ASSOCIADOS AO DIABETES Cerca de 60 a 90 % dos pacientes com diabetes tipo I (insulino-dependente) apresentam anticorpos dirigidos contra a glicoprotena citoplasmtica das clulas das ilhotas por ocasio do diagnstico, e muitos dos que inicialmente no apresentam este anticorpo o desenvolvem numa fase posterior. Este anticorpo desaparece dentro de dois anos aps o seu aparecimento em 85 a 90 % dos pacientes com diabetes tipo I. A sua presena tambm foi relatada em cerca de 20 % dos pacientes com diabetes tipo II em cerca de 10 % dos casos de diabetes gestacional p ocasio do diagnstico.
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Cerca de 30 a 50 % das crianas apresentam auto-anticorpos contra a insulina na poca do diagnstico, antes de iniciar a insulinoterapia, e algumas (bem menos do que antigamente) o desenvolvem aps o uso de insulina teraputica. Alguns pacientes apresentam auto-anticorpos contra o antgeno de superfcie da clulas beta. Mais de 95 % dos pacientes com diabetes tipo I possuem o antgeno linfoctico humano (HLA) DR3 ou DR4. Todavia, na atualidade, esses auto-anticorpos e HLA no esto sendo amplamente utilizados em medicina clnica ou no diagnstico. GLICOSRIA Alm da determinao da glicemia ou da tolerncia aos carboidratos, outros mtodos tambm so amplamente utilizados ou sugeridos para a deteco do diabetes melito. H muito tempo que a presena de glicose na urina vem sendo utilizada para deteco e tambm como parmetro de tratamento. Como orientao do diagnstico, a glicose na urina depende de a hiperglicemia ultrapassar o limiar tubular renal para a glicose. Este limiar mais freqentemente considerado como um valor de 180 mg/dL da glicose plasmtica verdadeira (todavia, existe uma faixa na literatura de 150 a 200 mg/dL). No que diz respeito ao conceito do limiar em diabticos, interessante assinalar que alguns diabticos (sobretudo indivduos idosos) possuem limiares excepcionalmente altos (de at 300 mg/dL). Alm disso, foi demonstrado que os nveis de glicemia no sangue arterial esto mais bem relacionados com a glicosria que a glicemia do sangue venoso. Todavia, o exame de urina de rotina constitui um mtodo utilizado para a preveno da cetoacidose, bem como para a monitorizao ambulatorial contnua da terapia. Este aspecto fornece outro argumento para o maior uso rotineiro do TTG completo, visto que a glicosria pode estar correlacionada com o grau de hiperglicemia. A propsito, numerosos pacientes diabticos e muitos dos que foram submetidos a exames de triagem fazem a determinao da glicose urinria antes do desjejum, que o momento menos provvel de ocorrer glicosria. O problema relativo s causas da hiperglicemia, alm do diabetes melito, foi discutido anteriormente. O limiar renal adquire importncia devido ao distrbio conhecido 31
como glicosria renal, que pode ser congnita ou adquirida. A forma adquirida pode ser idioptica ou secundria a certas doenas, como sndrome de Fanconi, necrose tubular aguda ou raquitismo renal. Em todos estes distrbios, ocorre glicosria com nveis de glicemia inferiores aos valores normais do limiar renal. Algumas autoridades relataram que um nmero significativo de pacientes com glicosria renal do tipo idioptico nofamiliar desenvolve eventualmente diabetes melito franco, embora outros pesquisadores discordem desses dados. A glicosria da gravidez ocorre no ltimo trimestre. A incidncia registrada depende da sensibilidade dos mtodos empregados, variando de 5 a 35 % ou, inclusive, 70 %. A etiologia parece consistir numa combinao de aumento da taxa de filtrao glomerular e reduo temporria do limiar renal. A lactosria ainda mais comum. Ocorre glicosria sem hiperglicemia em 20 % dos pacientes com intoxicao pelo chumbo. Esta glicosria decorre de um efeito txico direto sobre as clulas tubulares renais. Foi constatada a ocorrncia de glicosria de natureza transitria em 24 % dos recm-nascidos normais. Um estudo que utilizou a cromatografia em papel verificou que a galactosria era ainda mais comum, geralmente em quantidades muito pequenas para serem detectadas por tcnicas de rotina. Para finalizar, sero mencionados aqui apenas dois tipos principais de testes de glicose urinria: os testes de sulfato de cobre para substncias redutoras e os papis com enzima glicose-oxidase. PROTEINRIA DIABTICA A primeira evidncia de doena renal diabtica consiste em anormalidade da membrana basal glomerular detectada em amostras de bipsia renal utilizando corantes especiais ou microscopia eletrnica. Esta anormalidade observada em quase todos os pacientes com diabetes tipo I dentro de dois a cinco anos aps o incio da doena. Inicialmente, as alteraes estruturais produzem aumento da permeabilidade glomerular que, por sua vez, resulta em excreo urinria aumentada de certas molculas, como albumina e imunoglobulina G, que so filtradas pelos glomrulos.
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A princpio, o grau de anormalidade muito pequeno, de modo que a albumina urinria permanece dentro da faixa de referncia durante pelo menos cinco anos aps o diagnstico inicial de diabetes tipo I. Posteriormente, no decorrer de um nmero varivel de anos, cerca de 30 % dos pacientes (faixa de 12 a 43 %) exibem um aumento na excreo urinria de albumina acima da faixa de referncia, porm abaixo do limiar de deteco (200 a 300 mg/L) pelos testes laboratoriais padres de exame de urina com tiras reagentes. Este estado subclnico de taxa de excreo da albumina seletivamente elevada denominado microalbuminria. Esta seqncia de eventos tambm observada numa percentagem significativa de pacientes com diabetes tipo II (cerca de 30 % , faixa de 13 a 50 %). Depois de um nmero varivel de anos, cerca de 70 % (faixa de 14 a 100 %) dos pacientes com diabetes tipo I exibem aumento gradual da excreo de albumina at a sua manifestao, isto , at que se torne detectvel por mtodos de triagem laboratoriais de rotina com tiras reagentes para protenas. A excreo manifesta de albumina ocorre eventualmente em pelo menos 35 a 40 % (faixa de 2 a 60 %) de todos os pacientes com diabetes tipo I, embora cerca de 40 % nunca apresentem albuminria manifesta. Ocorre progresso da microalbuminria para a albuminria franca em cerca de 20 a 25 % dos pacientes com diabetes tipo II, e cerca de 25 % (faixa de 3 a 40 %) de todos os pacientes com diabetes tipo II atingem este estgio. Quando ocorre albuminria manifesta, a maioria dos pacientes com diabetes tipo I progride eventualmente para a insuficincia renal (65 a 75 %, faixa de 50 a 100 %), a no ser que ocorra morte por coronariopatia ou por alguma outra causa. Verifica-se o desenvolvimento de insuficincia renal em cerca de 30 % (faixa de 22 a 40 %) de todos os pacientes com diabetes tipo I. De modo global, em 1987, os diabticos representavam 30 % de todos os pacientes com doena renal terminal; dentre ao diabticos, foram constatados nmeros iguais de pacientes com diabetes tipo I e tipo II (o tipo I tem maior tendncia a progredir para a insuficincia renal; todavia, o tipo II quase 10 vezes mais freqente do que o tipo I). Todas essas estatsticas por vezes divergentes so influenciadas por numerosos fatores, como idade do paciente na poca do diagnstico, nmero de anos de acompanhamento, tipo de mtodo utilizado para determinao da microalbumina e grupo racial dos pacientes. Os negros, os americanos nativos e hispnicos apresentam maiores taxas de doena renal diabtica progressiva do que os 33
europeus. A base racional para a deteco de microalbuminria consiste em detectar a doena num estgio em que certas terapias so capazes de retardar ou at mesmo impedir qualquer comprometimento adicional. No momento em que se desenvolve a albuminria franca, no existe nenhuma maneira de evitar a sua progresso. A microalbuminria foi definida de diversas maneiras, e no h opinio unnime sobre os melhor mtodo de triagem ou mtodo padro. Com base na Consensus Conference realizada em 1989, as seguintes definies parecem ser mais amplamente aceitas: taxa de excreo de 30 a 300 mg/24 horas; relao de excreo albumina/creatinina de 20 a 200 mg de albumina / grama de creatinina. H tambm controvrsias sobre o uso de amostras obtidas durante uma noite, amostras de 24 horas, amostras de urina pela manh ou amostras randmicas. Em geral, as amostras de 24 horas so consideradas padres; todavia, como a excreo de albumina aumenta na posio ereta e durante o exerccio, e existe o problema de colheita incompleta de 24 horas, muitos pesquisadores preferem a colheita durante a noite como valor basal. Em geral, acredita-se que as colheitas cronometradas sejam mais exatas do que as que no so cronometradas, e alguns estudos obtiveram resultados mais exatos e reprodutveis ao utilizar a relao albumina/creatinina, que permite uma correo parcial das diferenas no volume e concentrao de urina. Por fim, alguns pesquisadores recomendam uma amostra obtida pela manh para finalidades de triagem (microalbuminria na faixa de 20 a 30 mg/L). A despeito de todas essas tcnicas, verifica-se uma alta percentagem de variabilidade (30 a 45 %) na excreo diria de albumina em diabticos, com ou sem microalbuminria. Existe tambm uma variao tcnica significativa que pode atingir 20 a 40 %, dependendo do mtodo analtico, da quantidade de albumina e do laboratrio. Por conseguinte, recomenda-se fortemente que pelo menos duas de trs amostras no decorrer de um perodo de seis meses sejam anormais para se estabelecer o diagnstico de microalbuminria. Os mtodos de dosagem para microalbuminria incluem imunoensaio quantitativo (ELISA) ou mtodos de aglutinao de partculas utilizando a nefelometria; imunoensaio de aglutinao "sim-no" qualitativa em lmina utilizando anticorpos antialbumina e mtodos qumicos. As dosagens quantitativas tm a vantagem de estabelecer um valor basal e revelar o agravamento da doena quando ocorre. Com qualquer mtodo 34
disponvel possvel obter resultados falso-positivos se a amostra de urina for contaminada com sangue. A amostra deve ser examinada dentro de doze horas; se no for possvel, ela deve ser refrigerada por at sete dias, ou deve ser adicionada em preservativo adequado. Existem registros divergentes. H o fato de o congelamento baixar o nvel de albumina. Uma certa quantidade de albumina pode aderir s paredes dos frascos de vidro. Por fim, preciso lembrar que vrias condies alm do diabetes (como por exemplo: aterosclerose, hipertenso, infeco, doenas do colgeno e glomerulonefrite) podem aumentar a albumina urinria como componente da proteinria induzida por leso renal aguda ou crnica, focal ou difusa. Teoricamente, estas condies produzem proteinria detectvel em provas de triagem para protenas com tiras reagentes. A American Diabetes Association recomenda que a microalbumina urinria seja determinada anualmente em todos os pacientes com diabetes tipo II e anualmente dentro de cinco anos aps o diagnstico em todos os pacientes com diabetes tipo I (a no ser que o paciente tenha nefropatia progressiva diabtica). DIAGNSTICO DO COMA DIABTICO Pode ocorrer coma diabtico sem histria clnica de diabetes ou em circunstncias nas quais no se pode obter nenhuma histria clnica. Outras etiologias importantes do coma devem ser consideradas, incluindo hipoglicemia insulnica, meningite ou acidente vascular cerebral, choque, uremia e superdosagem de barbitricos. possvel estabelecer rapidamente um diagnstico definitivo de coma diabtico atravs de um teste para cetonas plasmticas. Obtm-se uma amostra de sangue sem anticoagulante; parte desta amostra centrifugada durante dois a trs minutos, sendo o plasma testado para a presena de cetonas. A acidose diabtica suficientemente grave para produzir coma definitivamente positiva ( exceo dos raros casos de acidose lctica ou de coma hiperosmolar). As demais etiologias do coma so negativas, visto que raramente produzem o grau de acidose observado no coma diabtico. O achado de glicosria e de cetonria sugere fortemente a presena de diabetes, embora possam ocorrer em outras situaes. Estes achados no excluem por completo a possibilidade de superdosagem de 35
insulina (que deve ser sempre considerada no diabtico), visto que a urina pode ter sido produzida entes da superdosagem. A observao de nveis elevados de glicemia tambm constitui uma forte evidncia de coma diabtico, sobretudo se o grau de elevao for pronunciado. Outras condies que poderiam associar coma com hiperglicemia (acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocrdio) s apresentam hiperglicemia leve ou moderada nos casos em que esta ltima ocorre. Alm da determinao da glicemia, uma prova emprica simples para excluir a presena de hiperglicemia consiste em injetar uma soluo de glicose por via intravenosa. A possibilidade de leso cerebral investigada atravs do exame do lquido cefalorraquidiano ou de tomografia computadorizada. A uremia determinada atravs do nvel de uria no sangue, embora outras etiologias do coma, alm da doena renal primria, possam estar associadas a nveis elevados de uria no sangue. Estabelece-se a ingesto de drogas atravs de uma cuidadosa histria clnica, anlise do contedo gstrico e identificao da droga em amostras de sangue ou de urina. O diagnstico de choque estabelecido com base na presso arterial; outros exames laboratoriais iro depender da provvel etiologia. O coma hiperosmolar no-cettico raro, embora seja registrado com crescente freqncia. O critrio utilizado para o seu diagnstico consiste em nveis muito altos de glicemia ( geralmente superiores a 500 mg/dL ) na ausncia de cetonas no plasma ou na urina. Em geral, os pacientes tornam-se gravemente desidratados. A osmolaridade plasmtica apresenta-se elevada devido desidratao e hiperglicemia. Indivduos com diabetes leve de inicio na maturidade so a maioria dos pacientes, embora indivduos no-diabticos possam ser afetados. Os fatores precipitantes associados incluem infeces, queimaduras graves, corticoterapia em altas doses e dilise renal. Foram registrados casos ocasionais provocados pela fenitona e pela administrao de glicose durante a hipotermia. A sndrome da acidose lctica rara e pode apresentar vrias etiologias. Com mais freqncia, a sua presena observada durante a terapia do diabtico com fenformina, embora atualmente ocorra como forma no cettica da acidose diabtica. A causa mais comum da elevao dos nveis sanguneos de lactato consiste na hipxia tecidual do choque. Afirma-se que o sangue arterial mais confivel do que o venoso para a 36
determinao do cido ltico. preciso evitar a estagnao do sangue produzida pelo uso do torniquete, e a amostra deve ser mantida em gelo at ser analisada.
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