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2do parcial Ginecologa y Obstetricia

EPI
1. Cul es la definicin de EPI? Salpingitis aguda de transmisin sexual (las infecciones plvicas que aparecen despus de un parto o de operaciones ginecolgicas NO se consideran EPI). 2. Cules son las complicaciones de la EPI? Embarazo ectpico. Absceso tuvo-ovrico. Peritonitis plvica. Infertilidad. 3. Cul es la epidemiologa de EPI en nuestro medio? CMRC: 10-30% de los ingresos al servicio de infectologa. 25% son menores de 25 aos. 75% son nulparas. 4. Cules son los factores de ALTO RIESGO para EPI? Adolescencia. Menstruacin reciente. Mltiples parejas sexuales. Compaero sexual con uretritis o ETS asintomtica. Episodio previo de EPI o ETS. Insercin reciente de DIU en paciente con cervicitis. Tabaquismo. 5. Cules son los factores de BAJO RIESGO para EPI? Monogamia. Uso de anticonceptivos orales. Mtodos de Barrera. Uso de espermicidas. Divorciada, separada o nunca casada, con real estado de celibato. 6. Cules son los grmenes frecuentes causantes de EPI? Neisseria gonorreae. Chlamydia trachomatis. Mycoplasma hominis INFECCIN POLIMICROBIANA: bacterias aerobias + anaerobias. *Actinomyces israeli: relacionado con salpingitis unilateral y DIU. 7. Cul es la etiologa y patogenia de la EPI? Mecanismos probables de acceso de bacterias al tracto genital superior:

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Diseminacin transuterina Instrumentacin iatrognica Cuerpo extrao (DIU) Flujo menstrual retrgrado Transporte en espermatozoides o tricomonas Mecanismos de presin negativa Diseminacin de rganos adyacentes infectados (apendicitis diverticulitis)

8. Cules son los CRITERIOS CLNICOS MAYORES para EPI? Hipersensibilidad del abdomen en parte inferior. Hipersensibilidad a la movilizacin cervical. Hipersensibilidad anexial. 9. Cules son los CRITERIOS CLNICOS MENORES para EPI? Temperatura de 38C o mayor Material purulento obtenido por culdocentesis Tumoracin inflamatoria detectada por exploracin bimanual o ultrasonido Protena C reactiva elevada Datos de colonizacin por gonococo o clamidia (mediante tincin de gran o prueba rpida de laminilla) Presencia de ms de 5 leucocitos por campo en aceite de inmersin, en la tincin de gran de la secrecin endocervical 10. Cules son los estados clnicos y anatmicos de EPI? No complicada (limitada a trompas u ovarios) 1) Sin peritonitis plvica 2) Con peritonitis plvica Complicada (masa inflamatoria o absceso que compromete trompa (s) u ovario (s) 1) Sin peritonitis plvica 2) Con peritonitis plvica Diseminada a estructuras ms all de la pelvis y/o ruptura de absceso tubo-ovrico 11. Cul es el porcentaje de mortalidad para EPI? 5-13% 12. Qu estudios se realizan para hacer diagnstico diferencial? Prueba de embarazo de buena sensibilidad Leucograma, VSG Protena C reactiva Cultivo de crvix para N. gonorrhoeae y C. trachomatis Prueba de antgeno para Chlamydia Cultivo endometrial Cultivo de trompas uterinas Cultivo de lquido de fondo de saco de Douglas Laparoscopia (Regla de oro) Ecografa plvica

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13. Con qu entidades plvicas se hace diagnstico diferencial? Embarazo ectpico Quiste ovrico con hemorragia o torsin Apendicitis aguda Endometrioma roto Cuerpo lteo hemorrgico. 14. Cul es la clasificacin laparoscpica para EPI? Leve: Eritema, edema, las trompas se mueven libremente. No hay exudado purulento. Moderada: Eritema, edema mas marcado, material purulento evidente. No hay movimiento libre de las trompas. La fimbria puede no ser evidente. Severa: Presencia de pioslpinx y/o absceso 15. Cules son las caractersticas de la perihepatitis por Chlamydia o gonococo? Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis 5 a 10% de las mujeres con salpingitis o esterilidad tubarica en pases desarrollados. Consiste en la asociacin de salpingitis gonoccica o por clamidias, a un cuadro de adherencias fibrosas entre el hgado y el diafragma que recuerda las cuerdas de violn. 16. EPI y embarazo Raro No hay diferencia entre los factores de riesgo para EPI en la mujer embarazada en comparacin con los de la no embarazada. En teora, la mujer en estado de embarazo puede desarrollar EPI si la cavidad uterina no ha sido obliterada por el saco gestacional; tambin puede deberse a la reactivacin de una salpingitis crnica. La oclusin de la cavidad endometrial por la aposicin de las deciduas capsular y parietal ocurre hacia la semana 12 de gestacin 17. Cules son los mecanismos de desarrollo de EPI durante la gestacin? Infeccin en el momento de la fecundacin (trasporte de bacterias a las trompas por los espermatozoides) Infeccin despus de la fecundacin y antes del cierre de la cavidad endometrial Diseminacin linftica desde crvix o vagina Diseminacin vascular de crvix o vagina Reactivacin de EPI crnica, instrumentacin, infeccin ascendente durante aborto o sangrado, diseminacin adyacente 18. Cules son los criterios de hospitalizacin para EPI? Sospecha de embarazo Temperatura > 38 C Leucocitosis mayor de 16000 Intolerancia al antibitico oral Embarazo Peritonitis Diagnstico no aclarado Fracaso en el tratamiento ambulatorio

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Presencia de DIU Adolescentes Toda paciente con EPI?

19. Tratamiento hospitalario Esquema A (biconjugado) Esquema B - Sospecha de Anaerobios-Abscesos-Mal estado general (Triconjugado) Cefradina 1 gramo IV c/8h ms Cefradina 1 gramo IV c/8h ms Gentamicina 2 mg/kg IV o IM Gentamicina 2 mg/kg IV o IM (dosis de carga). Continuar 1.5 mg/kg IV o IM c/8h ms (dosis de carga). Continuar 1.5 mg/kg IV o Clindamicina 600 mg IV c/6h o Metronidazol 1 gramo en IM c/8h. venoclisisis para pasar en 12 horas Despus de alta: Despus de alta: El rgimen es continuado *Doxiciclina 100 mg VO c/12h *Doxicilina 100 mg VO c/12h *El rgimen es continuado al menos 48 horas Clindamicina 450 mg VO c/6h despus por 10 a 14 das de la mejora clnica *El rgimen es continuado al menos por 10 das despus de la mejora clnica 20. Tratamiento ambulatorio Esquema A Cefoxitime 2 g IM dosis nica, ms Probenecid 1g VO. Ceftriaxone 250 mg IM u otra Cefalosporina de tercera generacin Doxiciclina 100 mg VO por 14 das. Esquema B Ofloxacina 400 mg VO c/12h por 14 das. Clindamicina 450 mg VO o Metronidazol 500 mg VO dos veces al da por 14 das. Segn los esquemas recomendados por el Centro de Control de las Enfermedades (CDC, Atlanta), en el tratamiento de la EPI aguda durante el embarazo los agentes de eleccin son: La Cefradina combinada con Gentamicina Las Tetraciclinas estn contraindicadas.

21. En qu pacientes se opta por tratamiento quirrgico? Se reserva para aquellas pacientes en las que se sospecha la presencia de absceso plvico, y/o que presentan las siguientes caractersticas: Abdomen agudo, shock sptico, bacteriemia persistente, falla del tratamiento conservador (48-72 horas), bacteriemia, fiebre, peritonitis e leo persistentes, tumoracin creciente, anomalas de laboratorio persistentes, pacientes sin deseo de fertilidad. 22. Cules son las secuelas de la EPI? Infertilidad Estenosis Obstruccin tubarica Dolor plvico crnico Salpingitis crnica Sndrome adherencial severo (Frozen Pelvic) Factor primario del Embarazo Ectpico Tubrico 23. Cmo se previene la EPI?

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Prolapso genital
24. Anatoma del piso plvico Pelvis sea Pelvis mayor: crestas ilacas. Pelvis menor: ilion, isquion y pubis. Fascia endoplvica Sistema de fijacin Sistema de orientacin Sistema de suspensin La Fascia est formada por 6 ligamentos principales: - 2 anteriores: ligamentos pubovesicovaginales. - 2 posteriores: ligamentos uterosacros. - 2 laterales: ligamentos cardinales o de Mackenrodt. *Otros: ligamentos redondos y anchos. Diafragma plvico Conformado por: - Msculo coccgeo. - Msculos elevadores del ano: o Pubococcgeo o Ileococcgeo o Puborrectal *Tendn conjunto del hiato genital del ano: tendn de todos los msculos que conforman el piso plvico. Diafragma urogenital Msculos bulbocavernosos Msculos isquiocavernosos Msculo esfnter estriado del ano Msculo transversos superficial y profundo 25. Cul es la definicin de prolapso genital? Salir a travs de -> el introito vaginal. Se da por defecto aponeurtico o msculo-aponeurtico que hace que un rgano salga a travs de un orificio. No todo descenso es un prolapso Todo prolapso es un descenso. 26. Cules son las variedades de prolapso genital? Cistocele Uretrocele Histerocele Cpula vaginal Rectocele

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27. Cules son los factores de riesgo para prolapso genital? Predisponentes Gentica: congnito o heredado. Raza: blanca > que afroamericana por disminucin en las fibras colgenas. Anomalas anatmicas y neurolgicas: extrofia vesial y lesiones mielodisplsicas (meningocele o espina bfida). Sndrome de Marfan. Estimulantes / determinantes Multiparidad. Cirugas previas (histerectoma). Miopata. Neuropata/neuropata. Promotores Aumento de la presin intrabdominal: obesidad, ascitis. Cigarrillo. EPOC. Estreimiento crnico. Ejercicio fsico intenso. Cargar grandes pesos. Descompensantes Edad. Cambios hormonales: los sntomas empeoran con la menopausia por disminucin de los estrgenos. Diabetes. Insuficiencia cardaca congestiva. Medicamentos. Miopata/neuropata.

*La mayora de los prolapsos son ASINTOMTICOS en la primera fase. 28. Qu es cistocele/colpocele anterior? Descenso de la vejiga a travs de la pared vaginal anterior. Se clasifica en: Leve Moderado Severo 29. Dnde est el defecto en el cistocele? En la fascia pubo-vesico-cervical. 30. Cules son los sntomas de un cistocele? Sensacin de masa o de presin vaginal. Vaciamiento vesical incompleto. Dispareunia. Aumento en las infecciones vulvovaginales. *Cuando hay prdida del ngulo uretrovesical se asocia con incontinencia urinaria de esfuerzo. 31. Con qu entidades debemos hacer diagnstico diferencial de cistocele? Quistes vaginales. Divertculos de uretra, vagina o vejiga. 32. Cmo prevenimos la aparicin de cistocele? Ejercicios de Kegel. Terapia con estrgenos. Eliminar o controlar los factores de riesgo. 33. Cul es el tratamiento del cistocele? Colporrafia anterior (eficacia 70%).

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34. Qu es rectocele/colpocele posterior? Es el descenso del tabique vaginal posterior, acompaado por el prolapso o una saculacin del recto. Se clasifica en: Leve Moderado Severo 35. Dnde est el defecto en el rectocele? En el tabique recto-vaginal. 36. Cul es la clnica de un rectocele? Sensacin de masa y presin vaginal. Dificultad para la defecacin. 37. Con qu entidades se debe hacer el diagnstico diferencial? Enterocele Lipomas 38. Qu medidas mdicas podemos adoptar para mejorar los sntomas? Ingestin abundante de lquidos Dieta Hbitos defecatorios. Laxantes y supositorios. 39. Qu medidas quirrgicas existen para el rectocele? Colpoperineorrafia Colporrafia posterior. 40. Qu es enterocele/prolapso de Douglas? Es el descenso del intestino delgado a travs del fondo de saco de Douglas. 41. Dnde est el defecto en el enterocele? Fondo de saco de Douglas. 42. Diagnstico diferencial? Rectocele. 43. Qu medidas quirrgicas se adoptan? Culdocleisis. 44. Qu es histerocele/prolapso uterino? Descenso del tero Se clasifica en: - Grado I - Grado II

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Grado III Prolapso genital total: presencia del cuerpo uterino en toda la cavidad vaginal y sobrepasa el introito.

45. Dnde est el defecto en el histerocele? En los parametrios. 46. Cules son las manifestaciones de un histerocele? Sensacin de masa Lumbalgia Leucorrea Sangrado intermenstrual 47. Con qu se debe hacer el diagnstico diferencial? Elongacin del cuello: > 4 cm. 48. Medidas quirrgicas para histerocele? Operacin de Manchester: cuando hay elongacin del cuello, este se amputa. Operacin de Le Fort o Colpocleisis Histerectoma vaginal. 49. Qu es uretrocele? Descenso de la uretra 50. Dnde est el defecto en el uretrocele? Fascia pubo-vesico-cervial Hay prdida del ngulo uretrovesical posterior 51. Cul es la principal manifestacin del uretrocele? Incontinencia urinaria. 52. Medidas quirrgicas para uretrocele? Uretropexia de Kelly: 80% de recidiva (NO se debe hacer). Cistouretropexia suprapbica o Ciruga de Tanago y Burs. Cistouretropexia con colocacin de malla o cabestrillo (Sling). 53. Qu es el prolapso de cpula vaginal? Descenso de cpula vaginal despus de una histerectoma. Ms frecuente en histerectomas vaginales. Asociado a obesidad y cambios posmenopusicos. Puede ser completa o parcial. 54. Tratamiento quirrgico? Colposuspensin de William-Richardson - Va vaginal o va abdominal

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Aborto
55. Qu es aborto? OMS: Interrupcin del embarazo (espontnea o inducida) que resulta en la expulsin del producto de la concepcin antes de que alcance su viabilidad. No viable: < 20 semanas / < 500g. 56. A las cuntas semanas se detecta fetocardia por ecografa? Transvaginal: > 6 sem. Abdominal: > 8 sem. 57. Cada cunto tiempo se duplica la HGC? Cada 3 das. 58. Cules son las principales causas de prdida temprana y tarda? Prdida temprana: - Alteraciones cromosmicas. - Deficiencia del cuerpo lteo. Prdida tarda: - Incompetencia cervical. 59. Cules son los factores de riesgo para aborto? Multiparidad Edad materna y paterna avanzada Abortos previos Tabaquismo y alcoholismo Anticonceptivos orales Embarazo con DIU Antecedente de aborto inducido Patologa materna (DM, Patologas infecciosas) 60. Cules son las etiologas del aborto? a) Anomalas cromosmicas (50-60%) - La prdida sucede antes de las 8 semanas, generalmente como huevos anenbrionados. - Las anomalas ms frecuentes son: o Trisomas autosmicas (T 16) o Triploidas (doble fertilizacin) o Monosoma X (45XO) o Translocaciones e inversiones b) Incompetencia cervical (8-15%) - Es la dilatacin indolora del cuello que lleva a una protrusin de las membranas y la consecuente expulsin fetal si no se maneja oportuna y adecuadamente. - Ocurre por lo general en semana 14-16. - Tiende a recurrir en embarazos posteriores. - Etiologa: secundario a conizaciones, traumas o dilatacin cervical manual.

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c)

d)

e)

f) g)

Diagnstico: HC + ecografa. Tratamiento: cerclaje: o <16 semanas: de profilctico. o >16 semanas: de rescate (y asociado a sntomas). Endocrinas (5-10%) - Deficiencia de progesterona o Debido a insuficiente produccin ltea o placentaria, deterioro o mal mantenimiento de la decidua *El cuerpo lteo produce progesterona hasta la semana 8-12. - Hipotiroidismo secundario a auto-anticuerpos tiroideos. - Diabetes mellitus mal controlada al momento de la concepcin. Separacin corioamnitica (5-10%) - Cuadro de hemorragia asociado o no a dinmica uterina. - Ecografa: se observan reas de separacin de las membranas en el polo opuesto en relacin a la implantacin placentaria. Infecciones (3-5%) - Rubola - Citomegalovirus - Ureaplasma urealyticum - Toxoplasma - Listeria monocytogenes - Mycoplasma - Chlamydia - Sfilis Inmunolgicas (3-5%) - Sndrome antifosfolpidos (anticoagulante lpico, anticardiolipina) Anomalas uterinas (1-3%) - tero doble, tabicado - Miomas submucosos - Lesiones del cuello uterino

61. Cules son las entidades con las que debemos hacer diagnstico diferencial? Cervicitis. Erosiones cervicales. Sangrado post coito. Plipos endocervicales. Cncer de crvix. Infecciones vaginales. Cuerpos extraos. Laceraciones genitales. Vrices cervicales, vaginales o vulgares. Hemorragia Uterina Disfuncional. 62. Cul es la clasificacin de aborto? Segn origen:

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Espontneo, cuando se produce por causas patolgicas dependientes del zigoto o de la madre. Inducido: Interrupciones intencionalmente provocadas, por razones mltiples, pero no dependientes de causas naturales. Segn edad gestacional: - Embrionarios: (menor a 8 semanas) - Fetal temprano ( 8 a 12 semanas) - Fetal Tardo (mayor a 12 semanas) Segn Morbilidad: No complicado y el infectado o Sptico. Segn su evolucin: - Amenaza de Aborto. - Aborto en Curso: Inevitable y el Inminente. - Aborto Incompleto. - Aborto Completo. Aborto Retenido. Segn consideraciones jurdicas: ilegal, legal y teraputico. Otras formas clnicas: Habitual.

63. Cmo se clasifica el aborto clnicamente? Amenaza de aborto - Hemorragia de cuanta variable, leve - Con o sin dolor tipo clico en hipogastrio irradiado a regin lumbar - Sin prdida de tejido ovular o fetal ni lquido amnitico. - Exploracin abdominal sin hallazgos significativos. - Especuloscopia: sangrado o estigmas de sangrado. - Tacto bimanual: o No cambios cervicales o tero aumentado de tamao acorde con edad gestacional. - Sensibilidad uterina escasa o ausente. - Ecografa: constata gestacin eutsica. - Tratamiento ambulatorio: o Reposo fsico y sexual. o Progesterona micronizada: 200-400mg/da VO o IV hasta semana 12. o Recomendaciones: signos de alarma. Aborto inminente - Sangrado rojo con cogulos - Dolor tipo parto que no cede al reposo ni con analgsicos - Tacto bimanual: o OCE permeable, OCI cerrado. o tero aumentado de tamao acorde con edad gestacional. - Tratamiento hospitalario. Aborto inevitable - Aumento del sangrado y del dolor. - Especuloscopia: sangrado y dilatacin del crvix. Tarnier + en caso de ruptura de membranas. - Tacto bimanual: o OCE y OCI dilatado: se alcanzan a palpar membranas ovulares y/o feto.

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o tero aumentado de tamao acorde con edad gestacional. - Diagnstico diferencial: o Incompetencia cervical o Expulsin de un gemelo - Tratamiento hospitalario. Aborto incompleto - Triada: o Metrorragia o Dolor clico en hipogastrio o Restos ovulares a la especuloscopia *Diferencia entre cogulos y restos ovulares: los cogulos se deshacen, los restos no. - Tacto bimanual: o Cuello dilatado o tero aumentado de tamao (PERO MENOR DEL ESPERADO PARA LA EDAD GESTACIONAL). - Tratamiento hospitalario. Aborto completo - Eliminacin total de los restos ovulares en estadios gestacionales incipientes. - Tacto bimanual: o Cuello dilatado o tero disminuido de tamao. o Ecografa no se evidencia material residual ovular o fetal. ENDOMETRIO < 5mm o Como consecuencia del proceso se produce retraccin uterina y cierre de los vasos del lecho placentario. o Conducta: slo observar a la paciente. Aborto retenido - Muerte embrionaria o fetal y retencin del producto de la concepcin. - Sospecha de diagnstico: o Regresin de signos y sntomas de embarazo (silencio hormonal) o Falta de progresin de la altura uterina o Desaparicin de latidos cardiofetales - Ecografa confirma el diagnstico. - > 12 sem: el feto ya ha formado hueso, por lo que se toma el dimetro BP que debe ser menor de 2cm. En este caso se administra misoprostol para garantizar la expulsin y luego se procede al legrado para extraer restos ovulares. o La presencia de fmur puede ser causante de ruptura uterina en caso de hacer legrado >12sem sin expulsin del feto. Aborto sptico - Clasificacin: leve, moderado y severo. - Diagnstico: o Fiebre >38C en presencia de aborto en cualquiera de sus fases (EN AUSENCIA DE OTRO FOCO CLNICO DE INFECCIN). - Examen fsico: o Flujo vaginal de mal olor.

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o Hipotensin, taquipnea. o Dolor pelviano y abdominal con o sin irritacin peritoneal. o Hipertermia vaginal. o Movilizacin dolorosa del crvix o Sensibilidad uterina y anexial. - Tratamiento hospitalario. o Lquidos EV. o Antibiticos Gram (-) y anaerobios. o Penicilina -> Clostridium perfringes. o Luego de estabilizar esperar 24 horas a que acten los antibiticos y despus hacer el legrado porque en aborto sptico el tero es friable y hay riesgo de perforacin. o Aborto sptico severo: Histerectoma. Aborto habitual - Presencia de 3 o ms abortos consecutivos (espontneos o inducidos). - Puede ser primario o secundario. Primario slo ha habido abortos, en secundarios ha habido al menos un embarazo previo. - Causas: o Anormalidades uterinas (miomas, sinequias, alteraciones del desarrollo uterino) o Insuficiencia ltea o Hipotiroidismo o Incompetencia cervical o Anormalidades cromosmicas o Sndrome antifosfolpidos (manifestacin inicial, mediante abortos repetidos) - Enfoque de estas pacientes: o Ecografa, histerosalpingografa, cultivo aerbico y anaerbico del endocrvix y endometrio, cultivos especiales para Mycoplasma, Chlamydia y Ureaplasma, determinacin seriada de los niveles de progesterona srica en la fase post ovulatoria del ciclo menstrual, biopsia de endometrio estudio de funcin tiroidea, evaluacin de la competencia del cuello uterino y estudio inmunolgico y gentico de la pareja.

64. Cules son las principales causas de mortalidad materna extrema? Histerectoma. Hemorragia. Sepsis o dao heptico/renal.

Interpretacin actual de la citologa vaginal y gua de manejo de pacientes con citologa anormal
65. Qu es citologa? Estudio de las clulas exfoliadas del crvix. 66. Qu es displasia? Es el cambio de un epitelio maduro por uno inmaduro. Caractersticas: clulas binucleadas, ncleos ms grandes, hipercromatismo.

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67. Cundo una citologa es negativa? Microorganismos: - Trichomonas - Cndidas - Gardnerella - Actinomyces - Herpes virus * La citologa no es para diagnstico de vulvovaginitis. No se debe hacer en caso de que la paciente presente flujo, prurito, ardor. Cambios reactivos por radiacin DIU Atrofia (posmenopausia) Inflamacin (>10 leucos/campo) - La inflamacin NO es un sntoma - Se observa frecuentemente en las citologas porque en la vagina hay gran cantidad de bacterias que llegan hasta el exocrvix, de este hacia adentro es asptico. *Por citologa inflamatoria no se ordena colposcopia. 68. Clasificacin de Bethesda Clulas escamosas: - ASC-US: atipia de clulas escamosas de significado indeterminado. - ASC-H: atipia de clulas escamosas, no puede descartarse LIE-AG. - LIE-BG: comprende o Displasia leve/NIC I - LIE-AG: comprende o Displasia moderada y severa/NIC II y III o Ca escamocelular in situ Clulas glandulares: - AGC-NOS: atipia de clulas glandulares no especfica. - AGC-N: atipia de clulas glandulares, sugestiva de neoplasia. - AIS: Adenocarcinoma in situ. 69. ASC-US 5-20% de probabilidad de tener un LIE-AG No se justifican estudios invasivos por bajo riesgo de Ca invasor, aumento en los costos, impacto psicolgico y sobre-tratamiento. Si luego de la citologa se hace test DNA VPH y resulta positivo, la probabilidad de tener un LIE-AG es de 1527%, mientras que si resulta negativo es de 2%. Se recomienda: a) Hacer 2 citologas: a los 6 y 12 meses. b) Tipificacin VPH. c) Colposcopia. Tipificacin (): citologa a los 12 meses. Tipificacin (+): Colposcopia Colposcopia () o insatisfactoria: legrado endocervical (LEC) *La colposcopia es satisfactoria cuando se puede ver la unin escamocolumnar.

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Si el LEC (): citologa a los 6 y 12 meses o tipificacin en 12 meses. Circunstancias especiales: - Inmunosuprimidas - Posmenopausia - Embarazadas: no se hace LEC ASC-US en adolescentes: - La tipificacin no es til. - Slo se remiten a colposcopia las pacientes que a los 12 meses presenten LIE-AG. - Pasan a colposcopia si a los 24 meses la citologa resulta ASC-US o superior.

70. ASC-H 24% probabilidad LIE-AG Colposcopia (): seguimiento con citologa 6 y 12 meses. 71. AGC

38-95% de estas pacientes tienen NIC II-III Alrededor del 20% tienen carcinoma invasor. Recomendacin: a) Colposcopia + LEC + VPH DNA test. b) >35 aos: Legrado endometrial

72. LIE-BG 12-30% tienen LIE-AG. En el 83% se halla VPH en la tipificacin -> La tipificacin NO es til. Conducta: - Colposcopia excepto en circunstancias especiales. - Si es insatisfactoria o no se identifica la lesin: LEC. - Si no se observa NIC II-III o Seguimiento con citologa 6-12 meses. o Tipificacin 12 meses. o Si todo es negativo: tamizaje normal (anual). Adolescente con LIE-BG - En adolescentes la prevalencia de VPH es elevada. - Se recomienda la misma conducta que en ASC-US. - En 91% de las pacientes a los 36 meses estn sin lesiones. Embarazada con LIE-BG - Colposcopia. - No LEC. Menopausia y LIE-BG - Prevalencia baja. 73. LIE-AG 56-66% se confirma LIE-AG por biopsia. 84-97% se confirma en la conizacin. 2-3% tienen lesiones invasivas.

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El resultado de LIE-AG disminuye con la edad: - 20-29 aos: 0.7% de citologas. - 50-59 aos: 0.1% de citologas. 98% de casos se asocia a VPH, por lo que no se justifica la tipificacin. Conducta: - Tratamiento escicional con asa (cono), o colposcopia y estudio endocervical, excepto en circunstancias especiales. - Si NO se identifica NIC II-III en la biopsia: o Conizacin diagnstica. o Citologa y colposcopia cada 6 meses por 1 ao (debe ser satisfactoria y LEC negativo). - Si la colposcopia es insatisfactoria: o Conizacin. - Se desaconseja tratamiento ablativo (cauterizacin) sin colposcopia. Adolescente con LIE-AG - Colposcopia. - Se desaconseja conizacin. - Seguimiento por 2 aos. Embarazada con LIE-AG - Colposcopia por personal experimentado.

74. NIC I 75. NIC II

1/3 inferior del epitelio escamoso. Tiempo de evolucin: 3 aos.

2/3 inferiores afectados. Tiempo de evolucin: 6-7 aos.

76. NIC III Todo el epitelio, Ca in situ. Tiempo de evolucin: 8-9 aos.

77. Ca invasor Perfora la membrana basal. Tiempo de evolucin: 10 aos. 78. Factores de riesgo para VPH Inicio de relaciones a temprana edad. Promiscuidad (>2 en 1 ao). Infeccin subclnica en varones Subtipo de VPH. Predisposicin gentica. Clase social ms baja. Menor escolaridad.

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Tabaquismo. Coinfeccin: Chlamydia, Neisseria, Herpes virus tipo II. Bajo consumo de vitamina C, E, folatos.

79. Cada cunto se debe hacer la citologa? 3 aos despus de iniciar vida sexual. >21 aos cada ao hasta los 30 aos. 30-60 aos: cada 3 aos. 80. Vacunas para VPH Vacunar entre 10-15 aos (antes de que la paciente entre en contacto con el VPH). Cervarix (VPH 16,18): bivalente. Gardasil (VPH 6, 11, 16, 18): tetravalente.

Cncer de crvix (CC)

81. Incidencia y epidemiologa El cncer cervicouterino es una de las principales causas de fallecimiento por cncer en las mujeres del mundo en desarrollo. La causa subyacente primaria del cncer cervicouterino es la infeccin por el VPH. La mayora de las infecciones por el VPH remiten espontneamente; las que persisten pueden llevar al desarrollo de precncer o cncer. Normalmente es necesario que transcurran entre 10 y 20 aos para que una lesin precursora producida por el VPH pueda transformarse en un cncer invasor. 82. Cules son los factores de riesgo para Ca de crvix? Nivel socioeconmico bajo. Inicio temprano de relaciones sexuales. Religin. Raza. Mltiples compaeros sexuales. Infeccin de transmisin sexual: - VPH - Otras: VIH, HSV, Chlamydia. 83. Cules son las manifestaciones clnicas del CC? Flujo vaginal inusual. Sangrado vaginal. Dolor plvico. Dispareunia. Sangrado durante las relaciones sexuales.

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84. Historia natural de la enfermedad La mayora de las infecciones por VPH son silenciosas desde el punto de vista clnico e involucionan espontneamente. Son muy pocos los casos en los que no se elimina la infeccin y estos son los que evolucionan a grados mayores y cncer invasor. Al cabo de 12 meses la mitad de las mujeres VPH + se negativizan. En general se acepta un promedio de 10-20 aos de transformacin a lesin invasora. La progresin suele ser ms rpida en mujeres de mayor edad. Las lesiones pre-neoplsicas se identifican en un 4% de las mujeres sometidas a cribados citolgicos. - De estas la mayora corresponden a ASC-US y LIE-BG, los cuales se normalizan en un 80% y si no presentan infeccin por VPH tienen una baja probabilidad de progresin a lesiones avanzadas. - El otro porcentaje est representado en el LIE-AG, el cual tiene una frecuencia de regresin <20%. 85. Mtodos diagnsticos de CC Examen ginecolgico. Citologa. Tipificacin de VPH. Colposcopia. *Toda colposcopia insatisfactoria requiere biopsia endocervical. Biopsia. Conizacin. 86. Cul es el tratamiento del CC in situ? Procedimientos de escisin electroquirrgica con asa. Conizacin. Radioterapia. Braquirradioterapia. 87. A dnde da metstasis el CC? Parametrios. Ganglios plvicos. Extensin a vagina, vejiga. Pulmn. Cerebro.

Vulvovaginitis (VV)
88. Qu es vulvovaginitis? Es la infeccin del tracto genital inferior y externo. 89. Cul es el sntoma cardinal de la VV? Flujo vaginal. Si hay compromiso de la vulva: prurito, ardor, disuria, dispareunia.

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90. Cunto es el volumen de secrecin normal de la vagina? 1 4 ml 91. Cul es el pH de la vagina? 3.5 4.5 92. Qu regula el ecosistema vaginal? pH. H2O2. Sistema inmunolgico: IgA, macrfagos (clulas de Langerhans). Fase del ciclo. Estado nutricional. 93. Cules factores afectan la secrecin y el pH vaginal? Moco cervical. Semen. Sangre menstrual. Crecimiento de microrganismos. Progesterona. Humedad. Aumento de las concentraciones de glucosa *TODOS ellos pueden aumentar el pH a favor del crecimiento de Trichomona y Gardnerella. Otros: - Mal aseo, exceso de aseo. - Extremos de la vida. - Comportamient promiscuo. - Uso indiscriminado de antibiticos. - DM. *Glucgeno: sustrato para la multiplicacin de Lactobacillus y por ende un pH cido. 94. Qu microrganismo causa frecuentemente vaginosis bacteriana? Gardnerella vaginalis. Gram (-) aerobios y anaerobios. 95. Cules son las caractersticas clnicas de una paciente con vaginosis? No hay inflamacin de la pared vaginal. Flujo caracterstico: blanco-grisceo en moderada cantidad con olor a pescado (por las aminas aromticas trimetilamina, putrescina y cadaverina). 96. Qu factores ayudan a la progresin de la enfermedad? Aumento del pH. Disminucin de los Lactobacillus. Prdida del efecto bacteriosttico del H2O2.

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97. Cules son los criterios de Amsel? I. Clulas Guas, disminucin de Lactobacilos y Leucocitos en Frotis. II. Flujo blanco-grisceo con fuerte olor a pescado. III. pH Alcalino > 4.7 IV. Test de Whiff: Olor a pescado con el KOH *Clulas guas: clulas escamosas estratificadas cubiertas de microrganismos. 98. Cul es el tratamiento de la vaginosis bacteriana? 1/3 remiten espontneamente. No embarazadas: - Clindamicina crema 2% u vulos 100mg/7das. - Clindamicina VO 300mg cada 12 horas/7das. - Metronidazol 500mg cada 12 horas/7das. Embarazadas: - 1er Trimestre: local. - 2do y 3er Trimestre: oral y local. Poshisterectoma y posparto: - Ideal prevenir o tratar para evitar endometritis posparto y celulitis del mun posthisterectoma. 99. Cules son los factores de riesgo para candidiasis? Uso indiscriminado de antibiticos. Embarazo. VIH/SIDA. Anticonceptivos orales. DM. 100. Cul es el sntoma principal de candidiasis? Prurito. Otros: - Flujo: grueso, blanco, grumoso. - Vulva: enrojecimiento y edema. - Sensacin de ardor. Cmo se hace el diagnstico de candidiasis? Clnico. pH: 4.0 4.5. Cmo se trata la candidiasis? Medidas vulvovaginales. Tpico. Oral: fluconazol dosis nica. Recurrentes: fluconacol 150mg semana. Clotrimazol crema 1% x 7 das. Clotrimazol vulos 200mg/7das.

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Qu microrganismo causa tricomoniasis? Protozoario: Trichomona vaginalis Generalidades tricomoniasis ETS: XX XY. Anaerobiosis. Malos hbitos intestinales: estreimiento. Factores atenuantes: pH elevado. Agresin a la mucosa. 30% de las mujeres son asintomticas y 1/3 desarrollan la enfermedad. Asociado a RPM TPP. Cul es la clnica de tricomoniasis? Flujo: copioso, lquido, maloliente, verde-amarillento. Vulvodinia y ardor. Se exacerba con la relacin sexual. Especuloscopia: Lesin en crvix y vagina: en frambuesa por microhemorragia subepitelial. Cul es el pH de tricomoniasis? 5.0 7.0 Cul es el tratamiento? Tratar a la paciente y su pareja sexual. Metronidazol 2g dosis nica. Metronidazol 500mg cada 12 horas/das.

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Sndrome de ovarios poliqusticos (SOP)

108. Generalidades Es un sndrome funcional con mltiples etiologas. Se debe principalmente a una excesiva produccin de andrgenos Andrgeno: sustancia que induce y mantiene la diferenciacin sexual, el desarrollo y la funcin del tracto genital masculino, as como los caracteres sexuales secundarios del varn. - Corresponden a: o Testosterona. o Androsterona. o Androstenediona. - Son producidos en: o Ovarios. o Glndula suprarrenal. - Son metabolizados en: o Piel. o Tejido adiposo. o Hgado. o Placenta.

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Concentracin srica normal en mujeres: 0.8ng/ml. Testosterona: 1% libre. 80% GTHS. 19% albmina.

Cules son los criterios de Rotterdam para SOP? I. Hiperandrogenismo/hiperandrogenemia. II. Anovulacin crnica. III. Ovarios poliqusticos. *Con 2 criterios se hace Diagnstico. *Exclusin de otras patologas. Cul es la clnica de SOP? Disfuncin menstrual: - Oligomenorrea. - Amenorrea. - Anovulacin. Exceso de andrgenos: - Exceso de crecimiento de vello. Infertilidad: - Alta incidencia de aborto espontneo. Resistencia a la insulina: - 20-40% 4ta dcada. - Intolerancia a glucosa o DM2. Acn. Cules son las consecuencias a largo plazo de SOP? Riesgo incrementado definido: - DM tipo 2 - Dislipidemia - Ca endometrio tipo 1 - Ca mama Riesgo incrementado probable: - Hipertensin - Enfermedad cardiovascular - DG - HG - Ca ovario Perfil lipoproteico de pacientes con SOP Aumento TG Aumento LDL Disminucin HDL Aumento AGL

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Aumento factor activador del plasmingeno *Hallazgos similares al sndrome de resistencia a insulina.

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Cmo se hace el diagnstico de ovarios poliqusticos? Presencia de 12 o mas folculos en cada ovario Folculos de 2-9mm de dimetro Volumen ovrico incrementado (>10ml) - Esta definicin no aplica para pacientes con AO. - Se hace diagnstico con hallazgos en 1 ovario. - En ausencia de hiperandrogenismo o desorden ovulatorio no se hace diagnstico. - Exclusin de otras patologas. o Hiperplasia adrenal: Medicin de 17-OHP4 basal entre 2-3ng/ml. o Desrdenes tiroideos: TSH. o Hipogonadismo hipogonadotrofico: FSH y E2. o Sndromes de resistencia insulnica severa: Sndrome de Cushing. Tumores secretores de andrgenos. Qu importancia tiene la LH en SOP? LH aumentada se observa en 60% de pacientes con SOP. Tiene un efecto deletreo sobre la madurez del oocito y la fertilizacin, con bajas tasas de embarazo y altas tasas de perdidas gestacionales Terapia con GnRH ha mostrado resultados contradictorios, por lo cual no es necesaria su medicin en SOP. Cules son las bases del tratamiento para SOP? Supresin ovrica - ACO con poca androgenicidad - Anlogos de GnrH Supresin adrenal - Glucocorticoides Antiandrgenos - Espironolactona o Con AO porque es teratognico. o Compite con andrgenos en folculo piloso. o Ocupa el receptor DHT en tejido efector. - Ciproterona - Flutamida: o Hepatotxico. o Bloquea los receptores de andrgenos en pncreas, folculo piloso y tejido adiposo. - Finasteride: o Disminuye 5 alfa reductasa tipo2. o Mucha efectividad en hirsutismo. - Drosperinona Insulinosensibilizadores - Metformina

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o Disminuye la produccin heptica y la absorcin intestinal de glucosa. o Aumenta los Glut 4. o Aumenta la captacin perifrica en musculo y tejido adiposo. o Disminuye los niveles de insulina y andrgenos. Glitazonas o Disminuye resistencia a la insulina en tejido adiposo, msculo e hgado. o Actan activando los PPAR y aumentando la captacin de glucosa en estos rganos.

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Otras pautas de tratamiento Medidas generales: mejorar alteraciones metablicas con dieta y ejercicio. Medicar segn motivo de consulta. Quirrgico: electrofulguracin de los quistes. Fertilidad y SOP Con hiperinsulinemia: - Hbitos - Insulinosensibilizadores (Metformina, Glitazonas) Sin hiperinsulinemia: - Clomifeno - Gonadotrofinas - Anlogo de LH/RH Con participacin suprarrenal: - Corticoides

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