LAPORAN KASUS

PAPILLOMA INVERTED

Pembimbing : Dr. Maranatha Lumban Batu, Sp.THT-KL

Disusun Oleh : Amelia Kristin Simanjuntak 0761050103

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN-BEDAH KEPALA LEHER PERIODE 26 SEPTEMBER 2011 - 22 OKTOBER 2011 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA RUMAH SAKIT MARDI WALUYO METRO LAMPUNG 2011

KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas karunia dan rahmatNya saya dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul Papilloma inverted. Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat dalam menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher. Saya juga mengucapkan banyak terima kasih kepada semua Dosen pembimbing di bagian Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia dan Dosen Pembimbing di bagian Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher di RS Mardi Waluyo Metro Lampung, dr.Maranatha Lumban Batu, Sp.THT-KL. Semoga Laporant ini dapat bermanfaat bagi kita semua, Tuhan memberkati.

Lampung, 14 Oktober 2011

Penulis

DAFTAR ISI

BAB I 1.1 PENDAHULUAN .. 1

BAB II 2.1 Anatomi Hidung ................ 2.1.1 Perdarahan ........................... 2.1.2 Persarafan .......... 2.2 Histologi Hidung ........................ 2.2. 1 Mukosa Hidung ................. 2.2.2 Silia ........................... 2.2. 3 Area Olfaktorius ................. 2.3 Fisiologi Hidung ............. 2.3. 1 Fungsi Respirasi ................. 2.3.2 Fungsi Penghidu ......... 2.3. 3 Fungsi Fonetik .................. 2.3.4 Refleks Nasal ............ 2.4 Definisi ........... 2.5 Etiologi ...................... 2.6 Faktor Resiko ......................... 2.7 Gejala Klinis .............................. 2.8 Pemeriksaan Penunjang .......................... 2.9 Staging ........................................ 2.10 Tatalaksana ............................................ 2 5 6 6 6 8 9 9 10 11 11 11 12 13 13 13 14 15 16

2.11 Prognosis ........................................ 16

BAB III LAPORAN KASUS ....... BAB IV ANALISA KASUS ....... BAB V KESIMPULAN .............. DAFTAR PUSTAKA ...... 32 33 30 17

BAB I

PENDAHULUAN
Pada tahun 1854, untuk pertama kalinya Ward memperkenalkan Schneiderian papilomas (Sps) dari hidung (misalnya, sinonasal papilloma). Lesi tumor jinak ini diberi nama sesuai dengan penemunya sekaligus untuk menghormati penemunya, yaitu C. Victor Schneider, yang mana pada tahun 1600-an menunjukkan bahwa mukosa hidung menghasilkan catarh dan bukan CSF yang diidentifikasi berasal dari ektoderm. Kramer dan Som mengklasifikasikan SPs sebagai neoplasma sejati pada hidung dan mendeskripsikannya sebagai papilloma sejati, yang mana dapat membedakannya dengan polip hidung. Ringertz adalah orang pertama yang menidentifikasi kecenderungan dari SPs menjadi stroma jaringan ikat, yang membedakannya dengan jenis papilloma.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
II. 1 ANATOMI Hidung luar berbentuk piramid dengan bagian-bagiannya dari atas ke bawah: 1 1. pangkal hidung (bridge), 2. dorsum nasi, 3. puncak hidung, 4. ala nasi, 5. kolumela dan 6. lubang hidung (nares anterior).

Gambar 2.1 Anatomi Hidung Bagian Luar 2

Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil yang berfungsi untuk melebarkan atau menyempitkan lubang hidung. Kerangka tulang terdiri dari: 1

1. tulang hidung (os nasalis), 2. prosesus frontalis os maksila dan 3. prosesus nasalis os frontal

Gambar 1.2. Anatomi Kerangka Hidung 3

sedangkan kerangka tulang rawan terdiri dari beberapa pasang tulang rawan yang terletak di bagian bawah hidung, yaitu: 1

1. sepasang kartilago nasalis lateralis superior, 2. sepasang kartilago nasalis lateralis inferior (kartilago alar mayor), 3. beberapa pasang kartilago alar minor dan 4. tepi anterior kartilago septum.

Rongga hidung atau kavum nasi berbentuk terowongan dari depan ke belakang, dipisahkan oleh septum nasi di bagian tengahnya menjadi kavum nasi kanan dan kiri. Pintu atau lubang masuk kavum nasi bagian depan disebut nares anterior dan lubang belakang disebut nares posterior (koana) yang menghubungkan kavum nasi dengan nasofaring. 1

Bagian dari kavum nasi yang letaknya sesuai dengan ala nasi, tepat dibelakang nares anteriror, disebut vestibulum. Vestibulum ini dilapisi oleh kulit yang mempunyai banyak kelenjar sebasea dan rambut-rambut panjang yang disebut vibrise. 1

Tiap kavum nasi mempunyai 4 buah dinding, yaitu dinding medial, lateral, inferior dan superior. Dinding medial hidung ialah septum nasi. Septum dibentuk oleh tulang dan tulang rawan. Bagian tulang adalah lamina perpendikularis os etmoid, vomer, krista nasalis os maksila dan krista nasalis os palatina. Bagian tulang rawan adalah kartilago septum (lamina kuadrangularis) dan kolumela. 1

Septum dilapisi oleh perikondrium pada bagian tulang rawan dan periostium pada bagian tulang, sedangkan diluarnya dilapisi pula oleh mukosa hidung. Bagian depan dinding lateral hidung licin, yang disebut ager nasi dan dibelakangnya terdapat konka-konka yang mengisi sebagian besar dinding lateral hidung. 1

Pada dinding lateral terdapat 4 buah konka. Yang terbesar dan letaknya paling bawah ialah konka inferior, kemudian yang lebih kecil adalah konka media, lebih kecil lagi ialah konka superior, sedangkan yang terkecil disebut konka suprema. Konka suprema disebut juga rudimenter. 1

Gambar 2.3. Anatomi Hidung Bagian Dalam 4

Konka inferior merupakan tulang tersendiri yang melekat pada os maksila dan labirin etmoid, sedangkan konka media, superior dan suprema merupakan bagian dari labirin etmoid. Di antara konka-konka dan dinding lateral hidung terdapat rongga sempit yang disebut meatus. Tergantung dari letak meatus, ada tiga meatus yaitu meatus inferior, medius dan superior. Meatus inferior terletak di antara konka inferior dengan dasar hidung dan dinding lateral rongga hidung. Pada meatus inferior terdapat muara (ostium) duktus nasolakrimalis. Meatus medius terletak di antara konka media dan dinding lateral rongga hidung. Pada meatus medius terdapat bula etmoid, prosesus unsinatus, hiatus semilunaris dan infundibulum etmoid. Hiatus semilunaris merupakan suatu celah sempit melengkung dimana terdapat muara sinus frontal, sinus maksila dan sinus etmoid anterior.1

Pada meatus superior yang merupakan ruang di antara konka superior dan konka media terdapat muara sinus etmoid posterior dan sinus sfenoid. Dinding inferior merupakan dasar rongga hidung dan dibentuk oleh os maksila dan os palatum. Dinding superior atau atap hidung sangat sempit dan dibentuk oleh lamina kribriformis, yang memisahkan rongga tengkorak dari rongga hidung. 1

2. 1. 1. PERDARAHAN

Bagian atas rongga hidung mendapat pendarahan dari a.etmoid anterior dan posterior yang merupakan cabang dari a.oftalmika, sedangkan a.oftalmika berasal dari a.karotis interna.1

Bagian bawah rongga hidung mendapat pendarahan dari cabang a.maksilaris interna, di antaranya ialah ujung a.palatina mayor dan a.sfenopalatina yang keluar dari foramen sfenopalatina bersama n.sfenopalatina dan memasuki rongga hidung di belakang ujung posterior konka media. 1

Bagian depan hidung mendapat pendarahan dari cabang-cabang a.fasialis. Pada bagian depan septum terdapat anastomosis dari cabang-cabang a.sfenopalatina, a.etmoid anterior, a.labialis superior dan a.palatina mayor, yang disebut pleksus Kiesselbach. Pleksus Kiesselbach letaknya superfisial dan mudah cidera oleh trauma, sehingga sering menjadi sumber epistaksis terutama pada anak. 1

Vena-vena hidung mempunyai nama yang sama dan berjalan berdampingan dengan arterinya. Vena di vestibulum dan struktur luar hidung bermuara ke v.oftalmika yang berhubungan dengan sinus kavernosus. Vena-vena di hidung tidak memiliki katup, sehingga merupakan faktor predisposisi untuk mudahnya penyebaran infeksi sampai ke intrakranial. 1

2. 1. 2. PERSARAFAN

Bagian depan dan atas rongga hidung mendapat persarafan sensoris dari n.etmoidalis anterior, yang merupakan cabang dari n.nasosiliaris, yang berasal dari n.oftalmikus. Rongga hidung lainnya, sebagian besar mendapat persarafan sensoris dari n.maksila melalui ganglion sfenopalatina. 1

Ganglion sfenopalatina, selain memberikan persarafan sensoris, juga memberikan persarafan vasomotor atau otonom untuk mukosa hidung.Ganglion ini menerima serabut-serabut sensoris dari n.maksila, serabut parasimpatis dari n.petrosus superfisialis mayor dan serabut-serabut simpatis dari n.petrosus profundus.Ganglion sfenopalatina terletak di belakang dan sedikit di atas ujung posterior konka media. 1

Fungsi penghidu berasal dari Nervus olfaktorius. Saraf ini turun melalui lamina kribosa dari permukaan bawah bulbus olfaktorius dan kemudian berakhir pada sel-sel reseptor penghidu pada mukosa olfaktorius di daerah sepertiga atas hidung. 1

II. 2

HISTOLOGI HIDUNG

2. 2. 1. MUKOSA HIDUNG

Rongga hidung dilapisi oleh mukosa yang secara histologik dan fungsional dibagi atas mukosa pernafasan (mukosa respiratori) dan mukosa penghidu (mukosa olfaktorius). Mukosa pernafasan terdapat pada sebagian besar rongga hidung dan permukaannya dilapisi oleh epitel torak berlapis semu (pseudo stratified columnar epithalium) yang mempunyai silia dan diantaranya terdapat sel-sel goblet. 1 Pada bagian yang lebih terkena aliran udara mukosanya lebih tebal dan kadang-kadang terjadi metaplasia, menjadi sel epitel skuamosa. Dalam keadaan normal mukosa berwarna merah muda dan selalu basah karena diliputi oleh palut

lendir (mucous blanket) pada permukaannya. Palut lendir ini dihasilkan oleh kelenjar mukosa dan sel-sel goblet. 1

Silia yang terdapat pada permukaan epitel mempunyai fungsi yang penting. Dengan gerakan silia yang teratur, palut lendir di dalam kavum nasi akan didorong ke arah nasofaring. Dengan demikian mukosa mempunyai daya untuk membersihkan dirinya sendiri dan juga untuk mengeluarkan benda asing yang masuk ke dalam rongga hidung. 1

Gangguan pada fungsi silia akan menyebabkan banyak sekret terkumpul dan menimbulkan keluhan hidung tersumbat.Gangguan gerakan silia dapat disebabkan oleh pengeringan udara yang berlebihan, radang, sekret kental dan obat-obatan. Di bawah epitel terdapat tunika propria yang banyak mengandung pembuluh darah, kelenjar mukosa dan jaringan limfoid. 1

Pembuluh darah pada mukosa hidung mempunyai susunan yang khas. Arteriol terletak pada bagian yang lebih dalam dari tunika propria dan tersusun secara paralel dan longitudinal. Arteriol ini memberikan pendarahan pada anyaman kapiler perigalnduler dan subepitel. Pembuluh eferen dari anyaman kapiler ini membuka ke rongga sinusoid vena yang besar yang dindingnya dilapisi oleh jaringan elastik dan otot polos. Pada bagian ujungnya sinusoid ini mempunyai sfingter otot. Selanjutnya sinusoid akan mengalirkan darahnya ke pleksus vena yang lebih dalam lalu ke venula. Dengan susunan demikian mukosa hidungmenyerupai suatu jaringan kavernosus yang erektil, yang mudah mengembang dan mengerut. Vasodilatasi dan vasokontriksi pembuluh darah ini dipengaruhi oleh saraf otonom.1

Gambar 2.4. Mukosa hidung 5

2. 2. 2. SILIA Silia yang panjangnya sekitar 5-7 mikron terletak pada lamina akhir sel-sel permukaan eptelium dan jumlahnya sekitar 100 per mikron persegi, atau sekitar 250 per sel pada saluran pernapasan atas. Silia terbentuk dari dua mikrotubulus sentral tunggal yang dikelilingi sembilan pasang mikrotubulus, semuanya terbungkus dalam membran sel berlapis tiga yang tipis dan rapuh. Masing-masing silium terdiri dari suatu batang, ujung yang makin mengecil, dan korpus basalis. Tidak semua mikrotubulus berlanjut hingga ke ujung silia. Kedua mikrotubulus sentral tunggal tidak melewati bagian bawah permukaan sel. Namun, tepat dibawah permukaan sel, tiap pasang mikrotubulus perifer bergabung dengan mikrotubulus ketiga dalam korpus basalis, yaitu struktur yang ditemukan dalam sitoplasma apikal. Triplet ini terus berjalan turun ke dalam sitoplasma apikal sebagai radiks silia, dan perlahan-lahan menghilang.6 Dalam hal melecut, masing-masing silia tidak hanya bergerak ke depan dan ke belakang seperti tangkai gandum di ladang. Tiap lecutan memiliki suatu fase dengan kekuatan penuh yang berlangsung cepat searah aliran di mana silium tegak dan kaku, yang dikuti suatu fase pemulihan yang lebih lambat dimana silium membengkok. Hubungan waktu antara fase efektif dan fase pemulihan tengah diteliti dengan percobaan memakai tikus. Rasionya adalah 1:3, yaitu fase efektif memerlukan sepertiga dari waktu fase pemulihan. Lecutan itu bukannya tidak mirip kayuhan lengan perenang. 6

2. 2. 3. AREA OLFAKTORIUS Variasi antar individu yang besar mencirikan struktur regio penghidu; perbedaan ini dapat menyangkut ketebalan mukosa (biasanya sekitar 60 mikron) ukuran sel, dan vesikel olfaktorius. Pada manusia, epitel penhidu bertingkat toraks terdiri dari tiga jenis sel: (1) sel saraf bipolar olfaktorius; (2) sel sustentakular penyokong yang besar jumlahnya; dan (3) sejumlah sel basal yang kecil, agaknya merupakan sel induk dari sel sustentakuler. 6 Masing-masing sel olfaktorius merupakan suatu neuron bipolar. Dalam lapisan epitel, sel-sel ini tersebar merata di antara sel-sel penyokong. Sel-sel penghidu ini merupakan satu-satunya bagian sistem saraf pusat yang mencapai permukaan tubuh. Ujung distal sel ini merupakan suatu dendrit yang telah mengalami modifikasi yang menonjol di atas permukaan epitel, membentuk apa yang disebut vesikel

olfaktorius. Pada permukaan vesikel terdapat 10 sampai 15 silia non motil. Ujung proksimal sel mengecil membentuk suatu tonjolan yang halus berdiameter sekitar 0,1 mikron, yaitu aksonnya. Akson ini bergabung dengan akson lainnya membentuk saraf olfaktorius, yang menembus lamina kribriformis dan membentuk bulbus olfaktorius dimana terjadi sinaps dengan dendrit neuron kedua. Akson-akson neuron kedua mebentuk traktus olfaktorius, yang berjalan ke otak untuk berhubungan dengan sejumlah nuklei, fasikuli dan traktus lainnya. Aparatus olfaktorius sentral merupakan struktur yang sangat kompleks.6

II. 3

FISIOLOGI HIDUNG Berdasarkan teori structural, teori evolusioner dan teori fungsional, fungsi fisiologis hidung dan sinus paranasal adalah: 1

1.

Fungsi respirasi Untuk mengatur kondisi udara, humidikasi, penyeimbang dalam pertukaran tekanan dan mekanisme imunologik local.

2.

Fungsi penghidu Terdapatnya mukosa olfaktorius dan reservoir udara untuk menampung stimulus penghidu.

3.

Fungsi fonetik Yang berguna untuk resonanasi suara, membantu proses bicara dan mencegah hantaran suara sendiri melalui konduksi tulang.

4.

Fungsi static dan mekanik Untuk meringankan beban kepala.

5.

Reflex nasal.

2. 3. 1. FUNGSI RESPIRASI

Udara inpirasi masuk ke hidung menuju system respirasi melalui nares anterior, lalu naik ke atas setinggi konka media dan kemudian turun ke bawah ke arah nasofaring, sehingga aliran udara ini berbentuk lengkungan atau arkus. 1

Udara yang dihirup akan mengalami humidikasi oleh palut lender. Pada musim panas, udara hampir jenuh oleh uap air, sehingga terjadi sedikit penguapan udara inspirasi oleh palut lender, sedangkan pada musim dingin akan terjadi sebaliknya. 1

Suhu udara yang melalui hidung diatur sehingga berkisar 37 Celcius. Fungsi pengatur suhu ini dimungkinkan oleh banyaknya pembuluh darah di bawah epitel dan adanya permukaan konka dan septum yang luas. 1

Partikel debu, virus, bakteri, jamur yang terhirup bersama udara akan disaring dihidung oleh: 1 a. Rambut (vibrissae) pada vestibulum nasi b. Silia c. Palut lender Debu dan bakteri akan melekat pada palu lender dan partikel-partikel yang besar akan dikeluarkan dengan reflex bersin.

2. 3. 2. FUNGSI PENGHIDU

Hidung juga bekerja sebagai indra penghidu dan pengecap dengan adanya mukosa olfaktorius pada atap rongga hidung, konka superior dan sepertiga bagian atas septum. Partikel bau dapat dapat mencapai daerah ini dengan cara difusi dengan palut lendir atau bila menarik napas dengan kuat. 1

Fungsi hidung untuk membantu indra pengecap adalah untuk membedakan rasa manis yang berasal dari berbagai macam bahan, seperti perbedaan rasa manis strawberi, jeruk, pisang atau coklat. Juga untuk mebedakan rasa ayam yang berasal dari cuka dan asam jawa. 1

2. 3. 3. FUNGSI FONETIK

Resonansi oleh hidung penting untuk kualitas suara ketika berbicara dan menyanyi. Sumbatan hidung akan menyebabkan resonansi berkurang atau hilang, sehingga terdengar suara sengau (rinolalia). 1

Resonansi oleh hidung penting untuk kualitas suara ketika berbicara dan menyanyi. Sumbatan hidung akan menyebabkan resonansi berkurang atau hilang, sehingga terdengar suara sengau (rinolalia). Hidung membantu proses pembentukan konsonan nasal (m,n,ng), rongga mulut tertutup dan hidung terbuka dan palatum mole turun untuk aliran udara. 1

2. 3. 4. REFLEKS NASAL

Mukosa hidung merupakan reseptor refleks yang berhubungan dengan saluran cerna, kardiovaskuler dan pernafasan. Iritasi mukosa hidung menyebabkan refleks bersin dan nafas berhenti. Rangsangan bau tertentu akan menyebabkan sekresi kelenjar liur, lambung dan pankreas.1

II. 4

DEFINISI Lapisan mukosa hidung dan sinus paranasal dikenal sebagai membran Schneiderian untuk mengingat Victor Conrod Schnider yang menemukan gambaran histologinya. Papilloma yang timbul di daerah ini sangat unik karena ditemukan dalamnya dan dikenal sebagai Papilloma inverted. 7 Papilloma yang terletak vestibule tidak termasuk dalam Papiloma inverted karena dari gambaran histologis, biologis serta sifatnya berbeda. 7 Lapisan mukosa hidung dan sinus paranasal secara embriologi unik karena berasal dari ektoderm, berbeda dengan lapisan epitel saluran laringobronkial yang berasal dari jaringan endoderm. 7 Sifat inverted Papilloma adalah neoplasma, yang muncul dari

cadangan/penggantian sel-sel yang terletak di membran basal mukosa. Stimulus yang menyebabkan sel ini berproliferasi tidak diketahui. Hasil dari penebalan epitelium ini

dapat menjadi inverted ataupun fungiform ataupun keduanya. Jarang Papilloma dapat seluruhnya terdiri dari sel clylinderical, dan karenanya isitilah cylinderical papilloma cell digunakan untuk menggambarkan subtipe ini. 7 Papilloma inverted juga sering d isebut papilloma Schneiderian yang namanya berasal dari mukosa tempatnya berasal, biasanya terletak di dinding lateral hidung; dan jarang ditemukan di septum. Insidensi tumor ini adalah antara 0,5% dan 7,0% dari semua tumor hidung. Penyebab dari tumor ini masih belum diketahui, walaupun begitu, ada hubungannya dengan human papilomavirus (HPV) tetapi bukan dikarenakan oleh alergi ataupun polip hidung. Papilloma inverted biasanya mengenai meatus medial dan setidaknya satu rongga sinus; sinus yang paling sering terkena adalah sinus maksilaris dan sinus etmidalis, diikuti sinus sphenoidalis dan sinus frontalis. 8 Papilloma inverted biasanya unilateral, tetapi ada juga yang bilateral dan dilaporkan kasusnya sekitar 13%. Tumor ini dapat menyebar melalui septum ke rongga hidung yang kontralateral. Tumor multifokal kasusnya tercatat 4%. Belum diketahui apakah karena multicentricity ataupun eksisi yang tidak komplit, neoplasma ini sering muncul kembali atau kambuh dengan berbagai penyebab, yaitu tingkat kekambuhannya 75%. Pasien Papilloma inverted juga memiliki resiko sebesar 5-15% untuk menjadi karsinoma sel skuamosa. 8

II. 5

ETIOLOGI Etiologi dari Papilloma inverted tidak sepenuhnya dimengerti; walaupun begitu etiologinya diperkirakan karena infeksi seperti infeksi human papillomavirus (HPV). Pada penilitian yang pernah dilakukan ditemukan DNA virus HPV pada 16 pasien dari 21 pasien yang didiagnosis Papilloma inverted. 9

II. 6

FAKTOR RESIKO USIA Papilloma inverted bisa dialami oleh semua tingakatan usia akan tetapi puncak insidensi terjadinya Papilloma inverted adalah antara pada dekade kelima sampai ketujuh. 9

JENIS KELAMIN Pria lebih banyak menderita Papilloma inverted dibandingkan dengan wanita dengan perbandingan 4 sampai 5:1 9

ROKOK Rokok merupakan faktor resiko paling penting dalam menyebabkan tingkat kekambuhan pa berbagai macam kanker sel skuamosa. Beberapa penelitian mengindikasikan bahwa paparan lama pada asap rokok dapat mengakibatkan depresi dari respon imun dan menurunkan resistensi dari sel tumor 10

IATROGENIK Penggunaan endoskopi nasal pada pasien yang didiagnosis Papilloma inverted dan telah dioperasi akan meningkatkan kekambuhan dari penyakit tersebut dan biasanya kekambuhan yang terjadi menyerang cavum nasi bilateral. Sehingga penggunaan endoskopi harus dilakukan secara benar dan perlu diperhatikan tingakt sterilisasinya.

II. 7

GEJALA KLINIS Pasien yang didiagnosis menderita Papilloma inverted datang dengan keluhan obstruksi hidung, rhinorrhea, serta pistaksis dari salah satu hidung. Gejala lain, yaitu tekanan pada wajah (facial pressure), sakit kepala, dan anosmia. Pada pemeriksaan biasa, tidak ada gejala tertentu yang membedakan secara jelas antara Papilloma inverted dengan polip karena inflamasi, meskipun bentuk Papilloma inverted lebih tegas dan kurang translucent daripada polip pada umumnya. Pada pemeriksaan histopatologis, gambaran yang membedakan Papilloma inverted adalah proliferasi epitel dengan inversi fingerlike ke epitel yan mendasarinya. 8

II. 8

PEMERIKSAAN PENUNJANG ENDOSKOPI Pada pemeriksaan dengan endoskopi biasanya didapatkan gambaran sel hiperkrom, sel heterogen dan sel bervakuola sedangkan pada kanker sel skuamosa terlihat gambaran sel heterogen, sel hiperkrom, anisokaryosis, pleomorfik nuklear, mitosis, keratosis dan gambaran pembuluh atipikal atau corkscrew vessel.11

(a)

(b)

(c) Gambar 2.5 (a) corkscrew vessel, (b) sel vakuola, (c) atypical vessel 11

PEMERIKSAAN RADIOLOGI Pada pemeriksaan radiologi didapatkan massa unilateral di hidung yang harusnya dilakukan biopsi hidung pada semua pasien dewasa yang dievaluasi dengan keluhan sumbatan di hidung, epistaksis yang berulang, dan bila ada remodelling tulang. 12

BIOPSI Merupakan pemeriksaan yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis pasti dari Papilloma inverted dan dilakukan dengan mengambil jaringan dari hidung yang terkena. 8

II. 9

STAGING Meskipun sistem staging dapat membantu dalam perencanaan bedah, tetapi belum dapat memprediksi klinis dari pasien. 3

Tabel 2.1 Klasifikasi Pembagian Stage untuk Papilloma Inverte Sistem Krouse T1 T2 Terbatas pada rongga hidung Ostiomeatal ke sinus ethmoid atau maksilaris medial (dengan atau tanpa keteribatan rongga hidung) T3 Setiap dinding sinus maksilaris medial, sinus frontalis ataupun sphenoidalis dengan atau tanpa kriteria T2 T4 Setiap daerah extra sinus ataupun keganasan

Sistem Han Grup I Terbatas pada rongga hidung, dinding lateral hidung, sinus maksilaris medial, sinus etmoidalis dan sinus sphenoid Grup II Sepanjang dinding maksilaris lateral sampai medial dengan atau tanpa kriteria grup I Grup III Grup IV Sampai ke sinus frontalis Sudah keluar dari semua sinus

Sistem Cannady Grup A Papilloma inverted terbatas pada rongga hidung, sinus etmodalis ataupun dinding maksilaris medial Grup B Sudah mengenai semua dinding maksilaris (selain dinding medial) Grup C Sudah mengenai semua sinus paranasal Tabel 2.1 Klasifikasi Pembagian Stage untuk Papilloma Inverted 11

II. 10 TATALAKSANA Penatalaksanaan Papilloma inverted terdiri dari eksisi tumor total. Pendekatan paling sering adalah rhinotomi lateral atau pendekatan degloving midfacial, sampai maksilektomi medial untuk menghilangkan tumor secara keseluruhan. Osteoplastik sinus frontalis kadang-kadang diperlukan untuk penyakit yang sudah menyebar ke sinus frontalis. Untuk memastikan reseksi yang lebih lengkap, mikroskopik dapat digunakan untuk melihat visualisasi dari mukosa. Barubaru ini, dengan kemajuan teknologi endoskopi sinus, reseksi endoskopi tumor telah dianjurkan sebagai pilihan pengobatan. Prosedur berdasarkan reseksi transnasal sampai ke endoscopic modified Lothrop dan harus dilakukan oleh ahli berdah yang berpengalaman. Keuntungan dari pendekatan endoskopi yaitu meningkatkan visualisasi dari mukosa yang sakit serta memerlukan reseksi. Tumor yang paling cocok untuk dilakukan endoscopic resection adalah untuk neoplasma yang terbatas pada meatus inferior atau meatus media atau turbinate tengah. 8 Sebuah gambaran penting dalam penatalaksanaan pasien dengan neoplasma adalah bahwa semua spesimen yang dipotong harus diperiksa dengan cermat untuk menyingkirkannya dari diagnosis bandingnya. 8

II. 11 PROGNOSIS Angka kekambuhan dari operasi terbuka maupun secara pendekatan endoskopi adalah 8-10% hingga 49-75% berdasarkan berbagai sumber. 8

BAB III LAPORAN KASUS

3. 1.

IDENTITAS Nama : Tn. T 176157 65 tahun Laki-laki Kristen Ganjar Agung Metro 10 Oktober 2011

No. Rekam medik : Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Tanggal masuk : : : : :

3. 2.

ANAMNESIS Anamneis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 10 Oktober 2011 Keluhan Utama : bengkak dalam lubang hidung kiri. Keluhan Tambahan : Pilek, serta pendengaran berkurang di kedua telinga.

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan 3 tahun sebelum masuk Rumah Sakit pasien mengeluh bengkak dalam lubang hidung kirinya. Bengkak dalam lubang hidung kiri ini semakin lama semakin membesar dan mengganggu keseharian pasien. Karena adanya bengkak ini hidung pasien jadi tersumbat sehingga pasien sulit untuk bernapas. Perdarahan dari pembengkakan di hidung (-). Pasien sudah pernah berobat sebelumnya dan diberikan obat tetes dihidung akan tetapi keluhan tidak berkurang. Selain keluhan tersebut pasien juga mengeluh pilek, cairan berwarna jernih kental, tidak berbau, darah (-). Pasien juga merasa pendengarannya berkurang di kedua telinga, tidak ada cairan yang keluar dari telinga. Demam (-), pusing (-). Riwayat darah tinggi disangkal, riwayat kencing manis disangkal, riwayat asma disangkal, tidak ada riwayat alergi terhadap obat.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah menderita penyakit ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga : Dalam keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat Kebiasaan Pribadi : Pasien memiliki kebiasaan merokok 50 tahun yang lalu selama 10 tahun tapi sekarang sudah tidak

3. 3.

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu : Tampak sakit sedang : Compos mentis : 130/90 mmHg : 90 kali/menit : 20 kali/menit : 36,7 c

Kepala Mata Thoraks Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Normocephali : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

: Pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri : Vokal fremitus simetris kanan = kiri : Sonor kanan = kiri : Bunyi nafas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/Bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), murmur (-)

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Genitalia Anggota gerak Kulit Refleks fisiologis Biceps : ++/++ : Perut tampak datar : Bising usus 4 kali permenit : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar : Timpani, nyeri ketok (-) : Tidak diperiksa : Atrofi (-), normotonus : Dalam batas normal

Triceps APR KPR

: ++/++ : ++/++ : ++/++

Refleks patologis : -/-

B. Status THT Telinga KANAN Daun telinga ; Bentuk Infeksi Trauma Tumor Pre auriculae : Fistel Auricula accessories Abses Sikatrik Retro auriculae : Pembengkakan Abses Fistel Sikatrik Nyeri tekan Infra auriculae : Parotis Liang telinga : Liang telinga Warna Sekret Serumen Kelainan lain Lapang Merah muda (-) (-) (-) Lapang Merah muda (-) (-) (-) Tidak teraba membesar Tidak teraba membesar (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Normotia (-) (-) (-) Normotia (-) (-) (-) KIRI

Membran timpani : Utuh / tidak Warna Refleks cahaya Posisi Perforasi Kelainan lain : Jaringan granulasi Polip Kolesteatoma Tumor (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Utuh Putih keabuan (+) Normal (-) Utuh Putih keabuan (+) Normal (-)

Hidung KANAN Bentuk Vestibulum nasi Cavum nasi Mukosa Konka inferior & media Besar Warna Permukaan Meatus inferioa & media Septum Sekret Eutrofi Merah muda Licin Sekret (+) Ditengah Sekret berbau Kelainan lain Massa (-) jernih Hipertrofi Hiperemis Licin Sekret (+) Ditengah tidak Sekret berbau Massa (+) jernih tidak Biasa Normal Lapang Merah muda Biasa Normal Sempit Hiperemis KIRI

Tenggorokan Mukosa Uvula Faring Warna merah muda Ditengah, deviasi (-) Warna merah muda, arcus faring

simetris, massa (-), granul (-) Refleks muntah (+)

Mulut Deviasi : (-)

Leher Kelenjar Submandibula Tidak teraba membesar

Kelenjar Cervicalis anterior (superior, media, Tidak teraba membesar inferior) Kelenjar Cervicalis posterior Kelenjar supraclavcula Thyroid Tumor Abses submandibula Abses cervical Tidak teraba membesar Tidak teraba membesar Tidak teraba membesar (-) (-) (-)

3. 4.

PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan darah ( tanggal 10 Oktober 2011) HASIL Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit 7200 4,71 13,9 41,0 87,0 29,5 33,9 354.000 NILAI NORMAL 5.000-10.000/l 4,5-6,5 juta 12,0-16,0 38-47 % 82-92 fl 27-31 32-37 gr% 150-450 ribu/l

Colt time Bled time Gula darah sewaktu Ureum Kreatinin

11 3 120 28 1,4

5-15 1-5 <200 mg% 10-50 mg% L < 1,3 mg % P < 1,1 mg %

SGOT

33

L <37 U/L P <31 U/L

SGPT

32

L <40 U/L P <31 U/L

B. CT Scan ( tanggal 10 Oktober 2011)

Head / SPN CT Scan potongan axial dan coronal, interval slice 5mm dan 10 mm Torus tubarius simetris Nasofaring tampak baik Tampak penebalan mukosa sinus maxillaris bilateral Concha nasalis sinistra tampak membesar Tampak lesi radioopaq pada sellulae ethmoidalis sinistra Tampak deviasi septum nasi kearah sinistra Tak tampak lesi hipo/hiper/isodens pada intracranial Tak tampak destruksi pada tulang yang tervisualisasi KESAN : Hiperthrophy concha nasalis sinistra Sinusitis maxillaris bilateral dan sinusitis ethmoidalis sinistra Deviasi septum ke arah sinistra

3. 5.

RESUME Pasien datang dengan keluhan 1 tahun sebelum masuk Rumah Sakit pasien mengeluh bengkak dalam lubang hidung kirinya. Bengkak dalam lubang hidung kiri ini semakin lama semakin membesar dan mengganggu keseharian pasien. Karena adanya bengkak ini hidung pasien jadi tersumbat sehingga pasien sulit untuk bernapas. Perdarahan dari pembengkakan di hidung (-). Pasien sudah pernah berobat sebelumnya dan diberikan obat tetes dihidung akan tetapi keluhan tidak berkurang. Selain keluhan tersebut pasien juga mengeluh pilek, cairan berwarna jernih kental, tidak berbau, darah (-). Pasien juga merasa pendengarannya berkurang di kedua telinga, tidak ada cairan yang keluar dari telinga. Demam (-), pusing (-). Riwayat darah tinggi disangkal, riwayat kencing manis disangkal, riwayat asma disangkal, tidak ada riwayat alergi terhadap obat. Pasien memiliki kebiasaan merokok 50 tahun yang lalu selama 10 tahun tapi sekarang sudah tidak

Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu

: : : : : :

Tampak sakit sedang Compos mentis 130/90 mmHg 90 kali/menit 20 kali/menit 36,7 c

STATUS THT Pada hidung kiri didapatkan massa dengan sekret dikedua cavum nasis sinistra dan dextra berwarna jernih dan tidak berbau. Pada hidung kiri terlihat hipertrofi konka inferior serta hiperemis

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : Peningkatan kadar kreatinin dalam darah, yaitu 1,4 mg%

CT Scan Didapatkann kesan : Hiperthrophy concha nasalis sinistra Sinusitis maxillaris bilateral dan sinusitis ethmoidalis sinistra Deviasi septum ke arah sinistra

3. 6.

DIAGNOSA A. Diagnosa Kerja : Suspek papilloma inverted sinonasal sinistra

B. Diagnosa Banding : Polip hidung

3. 7.

PENATALAKSANAAN Persiapan operasi rhinotomi lateral Rawat inap IVFD : RL 18 tetes /menit MM : Ceftriaxone 2x1 gram Dexamethason 2x 10 mg Tramadol 3x10 gram Asam tranexamat 3x250 mg Periksa DL cito post op. Rhinotomi lateral

3. 8.

FOLLOW UP Telah dilakukan rhinotomi lateral pada tanggal 10 Oktober 2011 yang berlangung dari jam 16.50 sampai dengan 18.50

Hasil Pemeriksaan darah lengkap post operasi rhinotomi lateral : HASIL Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH 11.700 3,71 11,0 32,3 87,1 29,6 NILAI NORMAL 5.000-10.000/l 4,5-6,5 juta 12,0-16,0 38-47 % 82-92 fl 27-31

MCHC Trombosit

34,1 278.000

32-37 gr% 150-450 ribu/l

Follow up Post operasi rhinotomi lateral Jam 20.50 S Susah bernapas karena hidung tertutup kassa Keluar darah bercampur liur sedikit Muka bengkak sebelah kiri O TD: 110 /70 mmHg N : 100 kali/menit RR : 20 kali/menit S : 36,7 c A Post op. Rhinotomi lateral MM : IVFD : RL 18 tetes /menit P

Ceftriaxone 2x1gram Dexamethason 2x 10mg Tramadol 3x10 gram As.tranexamat 3x250mg

Hari pertama, Selasa 11 Oktober 2011 Jam 06.30 S Susah bernapas karena hidung tertutup kassa Darah (-) Muka bengkak sebelah kiri O TD: 130 /80 mmHg N : 72 kali/menit RR : 20 kali/menit S : 36,7 c A Post op. Rhinotomi lateral hari pertama P Kompres pipi dengen air hangat Diet : bebas IVFD : RL : D5 = 2:1 = 18 tetes /menit MM :

Ceftriaxone 2x1gram Dexamethason 2x 10mg Tramadol 3x10 gram Ranitidin 2x1 amp

Jam 17.00 S Susah bernapas karena hidung tertutup kassa Darah (-) Muka bengkak sebelah kiri O TD: 120 /80 mmHg N : 72 kali/menit RR : 20 kali/menit S : 36,4 c A Post op. Rhinotomi lateral hari pertama P Kompres pipi dengen air hangat IVFD : RL : D5 = 2:1 = 18 tetes /menit Diet : bebas MM

Ceftriaxone 2x1gram Dexamethason 2x 10mg Tramadol 3x10 gram Ranitidin 2x1 amp

Hari kedua, Selasa 12 Oktober 2011 Jam 06.15 S Susah bernapas karena hidung tertutup kassa Darah (-) Muka bengkak sebelah kiri berkurang MM : O TD: 110 /90 mmHg N : 72 kali/menit RR : 20 kali/menit S : 36,2 c A Post op. Rhinotomi lateral hari kedua P Kompres pipi dengen air hangat Diet : bebas IVFD : RL : D5 = 2:1 = 18 tetes /menit

Ceftriaxone 2x1gram Dexamethason 2x 10mg Tramadol 3x10 gram Ranitidin 2x1 amp

Jam 17.15 S Susah bernapas karena hidung tertutup kassa Darah (-) Muka bengkak sebelah kiri berkurang MM : O TD: 120 /70 mmHg N : 80 kali/menit RR : 20 kali/menit S : 36,6 c A Post op. Rhinotomi lateral hari kedua P Kompres pipi dengen air hangat Diet : bebas IVFD : RL : D5 = 2:1 = 18 tetes /menit

Ceftriaxone 2x1gram Dexamethason 2x 10mg Tramadol 3x10 gram Ranitidin 2x1 amp

Hari ketiga, Kamis 13 Oktober 2011 Jam 06.15 S Susah bernapas karena hidung tertutup kassa Darah (-) Tenggorokan kering Muka tidak bengkak MM : O TD: 140 /90 mmHg N : 76 kali/menit RR : 20 kali/menit S : 36,4 c A Post op. Rhinotomi lateral hari ketiga IVFD : RL : D5 = 2:1 = 18 tetes /menit P Diet : bebas

Ceftriaxone 2x1gram Dexamethason 2x 10mg Avamys spray 2x3tetes

Tramadol STOP Ranitidin STOP Aff tampon + perawatan luka jam 08.00

Jam 17.00 S Darah (-) Tenggorokan kering (-) Muka tidak bengkak MM : O TD: 110 /70 mmHg N : 76 kali/menit RR : 16 kali/menit S : 36,7 c A Post op. Rhinotomi lateral hari kedua IVFD : RL : D5 = 2:1 = 18 tetes /menit P Diet : Lunak

Ceftriaxone 2x1gram Dexamethason 2x 10mg Avamys spray 2x3tetes

Hari Keempat, Jumat 14 Oktober 2011 Jam 06.15 S Tidak ada keluhan O TD: 120 /70 mmHg N : 84 kali/menit RR : 20 kali/menit S : 36,1 c A Post op. Rhinotomi lateral hari keempat Kontrol 2011 21 Oktober P Boleh pulang

BAB III ANALISA KASUS

Sifat inverted Papilloma adalah benign, yang muncul dari cadangan/penggantian sel-sel yang terletak di membran basal mukosa. Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien datang dengan keluhan bengkak pada rongga hidung sebelah kiri dan menyebabkan sumbatan pada hidung sehingga pasien sulit untuk bernapas. Selain itu pasien juga mengeluhkan pilek dengan cairan yang keluar dari hidung berwarna jernih serta kental. Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa pada pasien yang didiagnosis menderita Papilloma inverted datang dengan keluhan obstruksi hidung pada salah satu rongga hidungnya dan juga rhinorrhea. Selain keluhan tersebut pasien juga mengeluh pendengarannya berkurang untuk telinga kiri dan kanan. Hal ini tidak sesuai dengan teori karena di teori tidak ada disebutkan bahwa pasien dengan papilloma inverted mengalami keluhan pada telinganya. Keluhan tersebut mungkin disebabkan karena proses degeneratif yang dialami oleh pasien. Untuk memastikanya perlu dilakukan pemeriksaan audiometri. Pasien berjenis kelamin laki-laki dan berusia 65 tahun, hal ini sesuai dengan teori yang menyebutkan bahwa faktor resiko Papilloma inverted meningkat pada laki-laki dibandingkan dengan wanita dengan perbandingan 2:1 dan insidensi kejadiannya memuncak pada usia 50 samapi 70 tahun. Pada penatalaksanaan pasien diatas dilakukan tindakan operasi rhinotomi lateral. Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa penatalaksanaan pasien dengan Papilloma inverted dilakukan dengan tindakan operasi rhinotomi lateral. Pada pasien diberikan antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi sebelum dan setelah dilakukan tindakan operasi. Selain itu pasien juga diberikan antiinflamasi berupa dexamethason, pemberian analgetik berupa tramadol untuk mengurangi rasa sakit, asam

tranexamat untuk menghentikan perdarahan serta pemberian ranitidin untuk menjaga mukosa lambung dari efek samping pemberian dexamethasone. Kortikosteroid topikal juga diberikan pada pasien berupa obat spray yaitu avamys spray. Kekambuhan pada papilloma inverted mungkin terjadi sehingga pasien yang telah menjalani tindakan pembedahan sebaiknya kontrol ke dokter ahli untuk mendapatkan saran agar angka kekambuhan dapat dikurangi. Untuk mendapatkan diagnosis pasti dari Papilloma inverted harus dilihat gambaran histologi dari jaringan yang diambil sehingga pada pasien ini sebaiknya dilakukan pemeriksaan Patologi Anatom untuk mendapatkan diagnosis pasti. Paparan terhadap rokok serta penggunaan endoskopi nasal sebaiknya dikurangi untuk menghindari terjadinya kekambuhan pada pasien.

BAB III 3. 1. KESIMPULAN Dapat disimpulkan bahwa Papilloma inverted merupakan benign, yang muncul dari cadangan/penggantian sel-sel yang terletak di membran basal mukosa. Etiologi dari Papilloma inverted tidak sepenuhnya dimengerti; walaupun begitu etiologinya diperkirakan karena infeksi seperti infeksi human papillomavirus (HPV). Pasien yang didiagnosis menderita Papilloma inverted datang dengan keluhan obstruksi hidung, rhinorrhea, serta pistaksis dari salah satu hidung. Gejala lain, yaitu tekanan pada wajah (facial pressure), sakit kepala, dan anosmia. Pria lebih memiliki kemungkinan lebih besar menderita Papilloma inverted bila dibandingkan dengan wanita dan lebih sering menyerang usia 50-70 tahun. Penegakkan diagnosa dilakuakan dengan biopsi hidung. Penatalaksaan pasien dapat dilakukan tindakan pembedahan. Pada pasien ini sudah dilakukan penatalaksanaan sesuai dengan teori yaitu dilakukan tindakan pembedahan berupa rhinotomi lateral, akan tetapi belum dilakukan biopsi hidung yang dapat menegakkan diagnosis pasti dari pasien ini. Setelah tidak ada keluhan dan perdarah sudah tidak serta keadaan umum pasien telah baik, pasien lalu dipulangkan tanggal 14 Oktober 2011.

3. 2.

SARAN

Sebaiknya kita menjauhi faktor-faktor resiko dari terjadinya Papilloma inverted seperti konsumsi rokok ataupun menjauhi paparan terhadap asap rokok dan juga memperhatikan penggunaan alat endoskopi nasal bila ingin melakukan endoskopi nasal.

Sebaiknya dilakukan biopsi untuk mendapatkan diagnosis pasti dari keluhan yang dialami oleh pasien sehingga membantu dalam penatalaksanaan terhadap pasien. Sebaiknya pasien tetap mengonrolkan diri kepada dokter spesialis THT untuk mencegah terjadinya kekambuhan walaupun sudah dilakukan tindakan

pembedahan karena papilloma inverted dapat kambuh walaupun telah dilakukan tindakan pembehdan

Karena komplikasi Papilloma inverted yang tersering adalah Karsinoma Sel Skuamosa maka perlu dilakukan kontrol ke dokter spesialis THT serta menjauhi faktor resiko terjadinya Papilloma inverted sehingga mencegah terjadinya komplikasi yang lebih buruk lagi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Soepardi E., Iskandar N. Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Edisi ke Enam. 2004. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2. Availble from http//:visualdictionaryonline.com 3. Available from http://4bp.blogspot.com/_bdoZHdubEbw/TH6LLZ1mCEI/AAAAAAAAAAKY/ZCH 7f0VbYnk/s1600/externalnoseparts.jpg 4. Available from http://lh5.ggpht.com/_I0UHlGxoP6A/SaVl7Jfr_KI/AAAAAAAAAtQ/yupDo2elruw/ clip_image0024.jpg 5. Available from http://www.google.co.id/imglanding?q=nasal+mucosa&hl=id&client=firefoxa&rls=org.mozilla:en-US:official&tbm=isch&tbnid=Z7 6. Higler, Peter. Hidung. BOEIS:Buku Ajar Penyakit THT.Edisi keenam.Editor : Effendi H. Philadelphia:WB Saunders Company,1997.Hal 173-188 7. Available from http://www.drtbalu.com/inver_pap.html 8. Anil K. Lalwani. Current Diagnosis &Treatment Otolarungology Head and neck surgery. Second edition. Mc. Graw Hill. 9. Krista Rodriguez Bruno, MD, M. Jafer Ali, MD, and Steve J. Wang,MD. Iatrogenic Bilateral Inverted Papilloma : Case Report and Literature Review. The Journal of ototlaryngology.2007. Page 72-75 10. II Joon Moon,M., Doh Young Lee, M.D, myung-Whan Suh, M.D,Ph.D et al. Cigarette Smoking Increase Risk of Recurrence for Sinonasal Inverted

Papilloma.American Journal of Rhinology & Allergy. 2011 11. Juan R. Gras-Cabrerizo, M.D., Joan R. Montserrat-Gili, M.D., Humbert MassegurSolench, M.D. et al. Management of sinonasal inverted papillomas and comparison of classification staging systems. 2010 12. Flavio A.P. Prado,Md,Ph.D, raimar Weber, M.D, Ph.D, Fabrizio R. Romano,M.D, Ph.D et al. Evaluation of Inverted Papilloma and Squamous Cell carcinoma by nasal Contact Endoscopy. 2010