HIPERTENSO NA GESTAO Hipertenso: Presena de nveis pressricos > 140 x 90 mmHg, em pelo menos duas medidas com intervalo

de seis horas ou mais 1. CLASSIFICAO: a) Hipertenso induzida pela gestao: hipertenso que se desenvolve aps a 20 semana de gestao e regride at 12 semanas aps o parto 1. Hipertenso gestacional transitria: sem proteinria ou edema patolgico, se desenvolve aps o segundo trimestre de gestao. Caracterizada por pequenas elevaes de PA que no comprometem a gravidez. Regride aps o parto, mas pode retornar em gestaes subseqentes 2. Pr-eclmpsia: aumento de PA significativa ( 300 mg em 24 horas) associado a proteinria

Leve: sem sintomatologia ou alteraes laboratoriais. Proteinria < 2,0 g/24 horas Grave: sintomatologia clnica, alteraes laboratoriais ou proteinria de 24 horas 2,0 g

3. Eclmpsia: presena de convulses ou coma numa paciente com quadro anterior sugestivo de pr-eclmpsia, excludas as demais causas 4. Hellp sndrome: hemlise, elevao de enzimas hepticas e plaquetopenia
b)

Hipertenso crnica: hipertenso que precede a gestao, evidenciada antes da 20a semana de gestao, na ausncia de doena trofoblstica gestacional ou que persiste aps o parto (12 semanas)

c) Hipertenso agravada pela gravidez: 1. Pr-eclmpsia sobreposta 2. Eclampsia sobreposta

PR-ECLAMPSIA PA 140/90 mmHg, induzida pela a gravidez, que surge geralmente aps a 20a semana da gestao, acompanhada de proteinria (300mg na urina de 24h) Propedutica materno-fetal na pr-eclmpsia Anamnese Exame fsico completo Rotina laboratorial: - Hemograma completo - Uria e creatinina - cido rico - Provas de funo heptica (TGO, TGP) - LDH - Bilirrubinas totais e fraes (BT, BI e BD) - Clearance de creatinina - Proteinria de 24 horas - Fundoscopia - Avaliao fetal (biometria, doppler, CTB)

Pr-eclmpsia leve PA 140/90 mmHg e < 160/110, proteinria 300 mg e < 2,0 g/24 horas ou 1 + na fita Sintomas ausentes e volume urinrio normal Conduta - Repouso no domiclio e recomendar decbito lateral esquerdo - Dieta normossdica, hiperproteica: 80g protena/dia - Exames: proteinria, cido rico, uria, creatinina, urina rotina - Avaliao fetal Pr-eclmpsia grave PA 160/110 mmHg, proteinria 2,0 g/24 horas ou 2++ na fita Sinais e sintomas - Cefalia persistente ou alteraes visuais (fotofobia, escotomas cintilantes) - Dor no hipocndrio direito - Edema pulmonar - Oligria (500ml/24h) - Crescimento intrauterino restrito

Exames que caracterizam a forma grave - Creatinina srica > 1,2 mg/dl salvo se estiver previamente alterada - Plaquetas < 100.000/mm3 - Epigastralgia persistente - Hemlise microangioptica (elevao de LDH) - Elevao de TGO e TGP

Conduta obsttrica 1. Pr-eclmpsia leve - Aguardar trabalho de parto espontneo, sob vigilncia semanal 2. Pr-eclmpsia grave - Internao hospitalar - Evoluo diria com avaliao clnica (pesquisar cefalia, distrbios visuais, dor epigstrica e sbito aumento de peso) - Proteinria a cada dois dias - Medir presso arterial na posio sentada no brao direito - Avaliao hematolgica: creatinina, hematcrito, plaquetas, enzimas hepticos e HDL, determinada pela gravidade da hipertenso - Ultra-sonografia para avaliao fetal, volume de lquido amnitico - Doppler obsttrico - Interromper a gravidez assim que concluir a corticoterapia (indicada entre 24 e 34 semanas de gestao) betametasona 12 mg IM 24/24 hs 2 doses ou dexametasona 6 mg IM 12/12 hs 4 doses) Gestao acima de 34 semanas: via de parto : indicao obsttrica Gestao entre 26 a 34 semanas: interrupo por via alta Gestao com menos de 26 semanas: individualizar

Preveno da eclmpsia - Sulfato de magnsio (dose de ataque) MgSO4 a 50% gua bidestilada 8ml ] 12ml 20ml, 4g MgSO4 a 20%

Administrar em 10-15minutos (bomba de infuso) - Sulfato de magnsio (dose de manuteno) MgSO4, 2-3g/hora (bomba de infuso) MgSO4 a 50% 40 ml + SF 0,9%460 ml

Administrar a 50 ml/h (bomba de infuso): 2,0 g/h ATENO: 1 gota = 3 microgotas 1 ml = 20 gotas ou 60 microgotas Na bomba de infuso: 50 ml/h = 50 microgotas/min. Hidratao (preveno da insuficincia renal) Sonda de Foley, com controle da diurese de 4/4h Controle da hipertenso - A morte materna, na hipertenso induzida pela gravidez, se deve principalmente a hemorragia cerebral - Tratamento inicial da hipertenso . Nifedipina 10mg VO, pode ser repetida em 1 hora . Hidralazina, 5mg IV a cada 30 minutos at obter PAD 90-100mmHg 1 ampola de hidralazina = 1ml = 20 mg Diluir 1 ampola em 19 ml de ABD (gua bidestilada) Cada ml da soluo corresponde a 1 mg. Fazer 5 mg (= 5 ml da soluo) de 30/ 30 minutos at atingir o nvel pressrico desejado, administrando no mximo 20 mg (4 doses). A dose preconizada de at 20 mg de 6/6h. Monitorar a PA, freqncia cardaca materna e BCF antes e 5 minutos aps a administrao da hidralazina. A administrao de hidralazina venosa deve ser feita sempre com o mdico ao lado da paciente at a estabilizao do quadro clnico Monitorao da PA (esfiguimomanmetro no brao direito) e fetal contnua Se ocorrer bradicardia fetal ou hipotenso materna: suspender Imediatamente a interveno com hidralazina - Dose de manuteno . Nifedipina 10mg a cada 4-6horas . Hidralazina 5mg IV a cada 30 minutos at manter PAD 90-100mmHg Controle da hipertenso grave ps-parto (se PA 100) - Manter medicaes que estavam em uso durante a gestao - Nifedipina Dose mxima: 80 mg/dia. Iniciar com 20 mg 12/12 h - Captopril Dose mxima: 150 mg/dia. Iniciar com 25 mg 12/12 h - Metildopa Dose mxima: 2,0 g/dia. Iniciar com 500 mg 12/12 h - Propranolol Dose mxima de 240 mg/dia. Iniciar com 40mg 12/12 h - Hidroclorotiazida 25 a 50 mg/ dia

Alta hospitalar aps controle da PA (PAS < 150 e PAD < 100) com encaminhamento para ambulatrio de clnica mdica se necessrio

Eclmpsia Desenvolvimento de convulses e/ou coma inexplicvel durante a gravidez ou ps parto em pacientes com sinais e sintomas de pr-eclmpsia Fisiopatologia

- A presso arterial materna excessiva compromete a auto-regulao das arterolas com perda da proteo capilar cerebral - Alterao inicial . Vaso constrio, hipoperfuso e hipxia cerebral desencadeando convulso - Alterao seqencial . Vaso dilatao, hiper fluxo e edema cerebral: convulses subentrantes Tratamento - MgSO4 Dose de ataque MgSO4 a 50% 4ml, IV em bolus, lentamente (2ml por minuto). Repetir a dose a cada 5-10 minutos. Dose mxima 6g MgSO4 Dose manuteno MgSO4 a 50%, 2-3g/h (concentrao plasmtica 5-8mg/dl) Dose teraputica do Mg => 4 a 7 mEq/l Ateno: 10 mEq/l = Perda de reflexos 15 mEq/p = Parada Respiratria > 25 mEq/l = Parada cardaca CONTROLE DA PACIENTE EM USO DE SULFATO DE MAGNSIO Presena de reflexo patelar Freqncia respiratria > 16 incurses por minuto Diurese superior a 25ml/hora. A diurese deve ser verificada no mnimo a cada 4 horas Intoxicao: depresso dos reflexos tendinosos e depresso respiratria Constatando sinal de intoxicao, aplicar Gluconato de Clcio 10 ml a 10% (1g total), IV lento Cuidados Gerais Suspender via oral Conteno e proteo da paciente durante as convulses Manter vias areas permeveis: cnula de Gedel, aspirar com freqncia a orofaringe

Sondagem vesical em sistema fechado Manter veia de bom calibre para perfuso de lquidos e medicamentos Monitorizao cardaca e oximetria de pulso maternos Oxignio mido a 6 litros/minuto Antibitico profiltico Monitorizao fetal contnua (CTG) Interrupo da gravidez aps estabilizao materna-fetal Avaliar transferncia da paciente para centro de terapia intensiva

HELLP SNDROME O termo Sndrome HELLP caracterizado por pacientes que apresentam alteraes de hemlise (H-Hemolysis), elevao de enzimas hepticas (EL Elevated Liver functions tests) e plaquetopenia grave (LP Low Platelets count). Clinicamente essas pacientes caracterizam-se por sentirem dor epigstrica / hipocndrio direito, perda de apetite, nuseas e vmitos Critrios Laboratoriais: - Plaquetas < 100.000: Se plaquetopenia, pesquisar CIVD (Coagulao Intravascular Disseminada): tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial, dosagem de fibrinognio - TGO ou TGP > 70 - DHL aumentada (VR varia de acordo com o laboratrio) - Bilirrubinas >1,2 (aumento da BI) - Hemograma (pesquisa de esquizcitos) - Funo renal: uria, creatinina, cido rico, proteinria de 24h

Conduta - Providenciar vaga em unidade de terapia intensiva ou semi-intensiva - Iniciar MgSO4 - Interrupo da gestao independente da idade gestacional - Se plaquetas < 100.000 e coagulograma normal : Antes do Parto: Dexametasona 10mg EV 12/12 horas, 3 doses Ps-Parto: Dexametasona 10 mg EV 12/12 hs, total de 2 doses e 5 mg EV de 12/12 horas mais 2 doses - Se plaquetas < 50.000: transfundir plaquetas pr-operatrio