1. Meunarodna regulativa Dva aspekta: 1. Regulator (organizacija) 2.

Normativa (dokumenti, zakoni) Regulatori (organizacije) na: 1) Globalnoj razini: a) ICAO (International Civil Aviation Organization, vladina organizacija lanice su dravne vlade, sva regulativa obvezna za drave lanice; glavni ciljevi: safety, security, environmental protection, efficiency, continuity, rule of law; 7 regionalnih ureda u svijetu, HQ Montreal) Savjet ICAO-a - se bavi unapreenjem zrane plovidbe, te specijaliziranih povjerenstava za pravna pitanja, ekonomska pitanja vezana za odvijanje zranog prometa, za financijsko poslovanje, te za pomo i podrku navigacijskoj slubi, a u novije vrijeme i za nezakonita djelovanja u zranom prometu. bavi se organizacijom robnog i putnikog prometa , te razvijanjem meunarodnog civilnog zrakoplovstva Tri su osnovne funkcije ICAO-a: administrativna, legislativna i sudska: 1. Administrativna funkcija ICAO-a, uz tekue administrativne aktivnosti, ukljuuje i korespondenciju sa zemljama lanicama, te pruanje strunih usluga u radu pripadajuih organa. 2. Legislativna funkcija oituje se u pripremi i donoenju normativnih dokumenata kojima se glob alno regulira zrani promet, te njihovom auriranju 3. Sudska funkcija vezana je za rjeavanje sporova izmeu lanica te eventualnu meunarodnu arbitrau. b) IATA (International Air Transport Association, svjetska strukovna organizacija, nevladina) Osnovna zadaa IATA-e je unifikacija uvjeta poslovanja zranih prijevoznika i normizacija prijevoznih dokumenata, te suradnja lanstva, a u pitanjima vanim za sigurnost odvijanja zranog prometa rad IATA-e koordiniran je s ICAO-om GLAVNI CILJEVI : - promoviranje sigurnog, redovitog, pouzdanog i ekonominog zranog prometa - isticanje vanosti razvitka zranog prometa za ekonomski razvitak svih regija svijeta - pomo kompanijama u postizanju adekvatnog nivoa profitabilnosti - osiguranje usluga ija kvaliteta udovoljava zahtjevima putnika - unapreenje zranog prometa c) ACI (Airports Council International, svjetska strukovna organizacija, nevladina) d) ATCA (Air Traffic Control Association, svjetska strukovna organizacija, nevladina) e) FSF (Flight Safety Foundation, svjetska strukovna organizacija, nevladina) 2) Regionalnoj razini: a) ECAC - Europska konferencija civilnog zrakoplovstva je regionalna vladina organizacija sa sjeditem u Parizu. Zasluna je za unapreenje europskoga zranog prometa i usklaivanje odnosa u pitanjima ekonomske prirode, kao to su odnosi redovitog i charter prometa, tarife, problemi vika kapaciteta i slino. Bavi se izuavanjem tehnikih problema flote, problema zatite okolia i problematike sigurnosti odvijanja zranog prometa. ECAC ima autonomni status, a osnovni su ciljevi analogni ciljevima ICAO-a, samo s europskim naglaskom. b) FAA (Federal Aviation Administration) Ameriki Federalni zrakoplovni ured c) JAA (Joint Aviation Authorities Zajednika zrakoplovna uprava, dio je vladinog ECAC-a (European Civil Aviation Conference i EUROCONTROL-a koji nije vie regulatorno tijelo, samo operativno, a i regulatorni dio koji donosi prosijeuje ECAC-u) Radi na projektu unapreenja i normizacije zrakoplovnih dokumenata, elemenata plovidbenosti, odravanja, te licenciranja zrakoplovnog osoblja. Iako JAA ima regionalno obiljeje jer okuplja samo europske zemlje, osobito je vaan njen rad na pripremi normativa (JARs).

1|Stranica

d) EUROCONTROL - organizacija osnovana 1960. godine radi integracije i jedinstvene uprave kontrole letenja u gornjem zranom prostoru (u granicama razina leta 245 -460). Radi na problematici zajednikog europskoga zranog prostora odnosno temeljnoj koncepciji jedinstvene kontrole letenja. U djelokrugu djelovanja EUROCONTROL-a je kooperacija s nacionalnim upravama kontrole letenja u pitanjima kontrole donjega zranog prostora, normizacije ureaja i sustava za kontroliranje zranog prostora (sredstava kontrole letenja), jedinstvenog kolovanja odnosno usavravanja osoblja kontrole letenja te prorauna i naplaivanja naknada za kontrolu letenja (na traenje lanica). e) AEA (Association of European Airliners Udruenje europskih zranih prijevoznika, regionalna strukovna organizacija u linijskom zranom prometu sa sjeditem u Bruxellesu) 3) Nacionalnoj razini: a) Ministarstvo mora, prometa i infrastukture (MMPI) (unutar MMPI jest Uprava za zrani promet donosi strateke dokumente, daje prijedloge, politiko tijelo) b) ACZ Agencija za civilno zrakoplovstvo (CCAA Croatian Civil Aviation Agency) (ima funkciju NSA National Supervisory Authority, pod vladom, neovisno tijelo, executive uloga izdavanje certifikata, dozvola te nadzorna uloga auditi i inspekcije) c) Agencija za istraivanje zrakoplovnih nesrea (nije jo u pravoj funkciji). Normativa (dokumenti, zakoni): 1) Globalnoj razini (pravna dokumentacija, isprave, itd.; SDR Special Drawing Right): a) ikaka konvencija: Konferencija je odrana u prosincu 1944. godine u Chicagu uz prisutnost predstavnika iz 53 drave i rezultirala donoenjem etiriju meunarodnih ugovora: Privremenog sporazuma o meunarodnom civilnom zrakoplovstvu; Konvencije o meunarodnom civilnom zrakoplovstvu; Sporazuma o meunarodnom tranzitu; Sporazuma o meunarodnom zranom prijevozu. Za ikaku, odnosno Konvenciju o meunarodnom civilnom zrakoplovstvu, su jo vezani Sporazumi o zranim slobodama ukljuuje: 1. Sporazum o meunarodnom tranzitu sadrava dvije zrane slobode koje svaka drava ugovornica priznaje ostalim dravama: pravo prelijetanja svoga teritorija bez slijetanja i pravo slijetanja u tehnike svrhe odnosno iz nekomercijalnih razloga] i 18 anexa SARP [1. Dozvole (licencije) zrakoplovnog osoblja; 2. Pravila letenja; 3. Meteoroloka sluba za navigaciju; 4. Zrakoplovne karte; 5. Jedinice mjere u komunikacijama zrak - zemlja; 6. Eksploatacija zrakoplova: I. -Meunarodni komercijalni zrani promet, II. - Meunarodno ope zrakoplovstvo, III. - Meunarodna eksploatacija helikoptera; 7. Nacionalne i registracijske oznake zrakoplova; 8. Plovidbenost zrakoplova; 9. Olakice u meunarodnom zranom prometu; 10. Zrakoplovne telekomunikacije: I. - Ureaji i sustavi; radiofrekvencije, II. - Komunikacijske procedure, III. - Komunikacijski sustavi, IV. - Radar i sustavi za izbjegavanje sudara, V. - Primjena aeronautikih radio-frekvencija; 11. Slube kontrole letenja; 12. Traenje i spaavanje; 13. Ispitivanje zrakoplovnih nesrea; 14. Aerodromi (zrane luke): I. - Projektiranje i eksploatacija aerodroma, II. - Helidromi; 15. Slube zrakoplovnog informiranja; 16. Zatita okolia: I. - Buka zrakoplova, II. - Emisija zrakoplovnih motora; 17. Zatita zrakoplovstva od nezakonitog ugroavanja; 18. Sigurnosni prijevoz opasne robe zrakom]). 2. Sporazum o meunarodnom zranom prijevozu podrazumijeva pet zranih sloboda, uz dvije spomenute tehnike slobode i komercijalna prava: iskrcavanja putnika, robe i pote ukrcanih na teritoriju drave pripadnosti zrakoplova; ukrcavanja putnika, robe i pote s destinacijom na teritoriju drave pripadnosti zrakoplova; ukrcavanja ili iskrcavanja putnika, robe i pote za teritorij ili s teritorija bilo koje drave ugovornice. ikakom konvencijom usuglaena su najvanija pitanja za sigurno odvijanje zranog prometa te su koncizno regulirana najvanija pitanja zrane plovidbe od suverenosti nad zranim prostorom, nacionalne pripadnosti zrakoplova, mjera olakica zrane plovidbe, uvjeta eksploatacije zrakoplova, metodologije donoenja i primjene meunarodnih normi i preporuka, do statusa ICAO-a.

2|Stranica

b) Varavski sustav se sastoji od Varavske konvencije i dopuna (konvencija). Varavka konvencija je donesena 1929. godine, (Konvencija o izjednaavanju nekih pravila u meunarodnom zranom prijevozu) - predstavljalja osnovni pravni instrumentarij meunarodnog zrakoplovstva, velika vanost ovoga multilateralnog dokumenta oituje se u unifikaciji odreenih komercijalnih odnosno materijalno-pravnih aspekata funkcioniranja svjetskog zrakoplovstva. Odredbama Varavske konvencije definiran je meunarodni zrani prijevoz, pravni status prijevoznih dokumenata, prava i dunosti ugovornih strana i pitanje odgovornosti. Konvencija je koncipirana u pet cjelina: 1. Predmet - definicije; 2. Prijevozne isprave; 3. Odgovornost prijevoznika; 4. Odredbe o kombiniranim prijevozima; 5. Ope zavrne odredbe. Dopune Varavske konvencije (Konvencije o zatiti od nezakonitih djelovanja) Gvadalaharskom konvencijom iz 1961. godine Varavska je konvencija dopunjena odredbama koje se odnose na regulativu onih meunarodnih prijevoza to ih obavlja izvanugovorni prijevoznik. Hakim protokolom iz 1955. godine izmijenjen je dio Konvencije koji se odnosi na prijevozne dokumente i izvanugovornu odgovornost prijevoznika. Montrealski protokoli iz 1975. godine donose vane izmjene u odredbama o prateim dokumentima u prijevozu robe, u odredbama dokaznog postupka s novinom temelja odgovornosti u pretpostavljenoj krivnji prijevoznika, te u odredbama obrauna naknade tete po novoj obraunskoj jedinici, tzv. specijalnom pravu vuenja SDR.1 Tokijske konvencije Konvencije o kaznenim djelima i nekim drugim radnjama izvrenim u zrakoplovima; c) Rimska konvencija (Konvencija o naknadi tete koju prouzroi strani zrakoplov treim osobama na zemlji) d) Genovska konvencija (Konvencija o meunarodnom priznanju prava u zrakoplovu) e) Konvencija o kaznenim djelima i nekim drugim radnjama izvrenim u zrakoplovima (Tokyo, 1963., sigurnosna konvencija) f) Konvencija o suzbijanju nezakonite otmice zrakoplova (Hag, 1970., sigurnosna konvencija) g) Konvencija o suzbijanju nezakonitih radnji usmjerenih protiv sigurnosti civilnog zrakoplovstva (Montreal, 1971., sigurnosna konvencija) 2) Regionalnoj razini: a) FAR (Federal Aviation Rules) b) JAR (Joint Aviation Requirements & PARTs) - reguliraju relevantna podruja civilnog zrakoplovstva, s tendencijom da u budunosti budu jedinstvena pravno pozitivna normativa civilnog zrakoplovstva za cijelu Europu c) ESARR (EUROCONTROL Safety Aviation Regulatory Requirements) 3) a) b) c) d) Nacionalnoj razini (4 zakona): Zakon o zranom prometu (analogija ikake konvencije) Zakon o obveznim i stvarnopravnim odnosima u zranom prometu (analogija Varavske konvencije) Zakon o zranim lukama Zakon o osnutku hrvatske kontrole zrane plovidbe.

Special Drawing Right

3|Stranica

2. Teorija sigurnosti zranog prometa [definicija; koncepti sigurnosnog upravljanja (reaktivni/proaktivni pristup); mehanizmi: Heinrichova piramida, Weinerova teorija, human factors, Reasonova teorija (Swiss Cheese, Error Management), Helmreichova teorija (Safety Culture)] Sigurnost: poduzimanje preventivnih mjera, radnji i postupaka u svrhu spreavanja nesrea zrakoplova ili umanjenja njihovih posljedica. (ZoZP) Sigurnost (safety) je stanje u kojem je rizik opasnosti za ljude ili predmete reduciran na, i odravan na ili ispod, prihvatljivog nivoa kroz kontinuirani proces otkrivanja opasnosti i upravljanja rizikom. (ICAO SMM) Pojmovi: zatita (security), opasnost (hazard), rizik (risk), tradicionalno upravljanje sigurnou, sustavno upravljanje sigurnou, program sigurnosti (safety programme), sustav upravljanja sigurnou (safety management system SMS), korektivne mjere, socio-tehniki sustav (STS), nesrea zrakoplova (accident), nezgoda zrakoplova (incident), ozbiljna nezgoda (serious incident), ugroavanje sigurnosti zrakoplova (occurrance), uzroci (causes), aktivno djelo (active act), latentno stanje (latent condition), obrambeni mehanizam (defence): Sigurnost: poduzimanje preventivnih mjera, radnji i postupaka u svrhu spreavanja nesrea zrakoplova ili umanjenja njihovih posljedica.2 Definicija sigurnosti iz Zakona o zranom prometu nije pogrena, ali je previe uopena. Ona pak sadri bitnu osobinu sigurnosti kao stanja sustava podlonog kontinuiranoj promjeni, a ne ekstremne krajnosti apsolutne sigurnosti, kako to percipira laika javnost. Stoga je za potrebe suvremenog upravljanja sigurnou prihvatljivija definicija Meunarodne organizacije civilnog zrakoplovstva: Sigurnost (safety) je stanje u kojem je rizik opasnosti za ljude ili predmete reduciran na, i odravan na ili ispod, prihvatljivog nivoa kroz kontinuirani proces otkrivanja opasnosti i upravljanja rizikom.3 Zatita (security) je imbenik sigurnosti, a razumijeva tehniko odnosno fiziko osiguranje tehnolokog procesa, i to u dva oblika: osiguranjem predmeta procesa i osiguranjem sredstva procesa.4 Opasnosti kojima se bavi zatita (security) u zrakoplovstvu izvan su domene tehnologije zranog prometa ve spadaju u tzv. nezakonito ometanje. Stoga se takvi dogaaji esto izbacuju iz razmatranja, pa u nekim izvorima zatita predstavlja podskup sigurnosti, a u nekima je izdvojena. Opasnost (hazard) je latentno stanje koje ima potencijal uzrokovanja nesree.5 Sinonim je hazard (svako stanje, dogaaj ili okolnost koja bi u odreenim uvjetima mogla dovesti do nesree6). Rizik (risk) je kombinacija vjerojatnosti ili uestalosti da se dogodi tetna posljedica (efekt) odreenog hazarda i ozbiljnosti te posljedice u smislu utjecaja na sigurnost.7 Tradicionalno upravljanje sigurnou predstavlja strategije upravljanja uzrocima nesrea temeljene na rezultatima istraga pojedinih nesrea u prolosti ili epidemiolokim analizama. Sinonimi su reakcijski sustav upravljanja sigurnou. Sustavno upravljanje sigurnou predstavlja strategije upravljanja uzrocima nesrea temeljene na kombinaciji retroaktivnog istraivanja manjih incidenata i proaktivnim istraivanjem

4|Stranica

nepravilnosti u svakodnevnim operacijama, uvjet ijeg uinkovitog funkcioniranja je adekvatna razina kulture sigurnosti. Sinonimi su proaktivni sustav upravljanja sigurnou ili suvremeni sustav upravljanja sigurnou. Program sigurnosti (safety programme) je integrirani skup propisa i aktivnosti iji je cilj poboljanje sigurnosti.8 Sustav upravljanja sigurnou (Safety Management System SMS) je organizirani pristup upravljanja sigurnou koji ukljuuje neophodne organizacijske strukture, odgovornosti, politike i procedure.9 SMS je eksplicitan element odgovornosti uprave kompanije, koja postavlja politiku sigurnosti kompanije i definira na koji nain kani upravljati sigurnou kao integralnim dijelom svog korporativnog djelovanja.10 Socio-tehniki sustav (STS) je pojam u teoriji organizacije koji oznaava svaki sustav elementi kojega su socioloke veze meu lanovima sustava i lanovima van sustava uz istovremeno prisustvo tehniko-tehnolokih sredstava i njihovih meuveza. Pojam se takoer odnosi na interakciju sloenih drutvenih struktura i ljudskog ponaanja. U tom smislu, veina drutvenih podsustava su socio-tehniki sustavi.11 Teorijske postavke sustava upravljanja sigurnou primjenjive su na socio-tehniki sustav openito, tako da se metode opisane u kontekstu zrakoplovnog operatera veinom mogu primijeniti u bilo kojem socio-tehnikom sustavu. Nesrea zrakoplova (accident): dogaaj u svezi s operacijom zrakoplova, koji nastane od trenutka kad se jedna ili vie osoba ukrca u zrakoplov s namjerom da obavi let, do trenutka iskrcavanja svih osoba iz zrakoplova, a posljedice su: smrt ili teka tjelesna ozljeda jedne ili vie osoba zbog toga to se nalazila u zrakoplovu, ili direktnog kontakta s bilo kojim dijelom zrakoplova, ukljuujui dijelove koji su se odvojili od zrakoplova, ili direktnog izlaganja mlaznom udaru, osim kada su ozljede nastale zbog prirodnih uzroka, samoozljeivanjem ili su ih nanijele drug e osobe, ili kada su ozljede nanesene slijepim putnicima koji se skrivaju izvan podruja koje je namijenjeno putnicima i posadi; unitenje, nestanak ili nedostupnost zrakoplovu kao posljedica nesree; vee oteenje imovine tree osobe ili oteenje osnovne strukture zrakoplova tako da: tetno utjee na strukturalnu vrstou, letake operacije ili karakteristike zrakoplova, uvjetuju vee popravke ili zamjenu oteene komponente, osim za oteenja ili prestanak rada motora, kada je teta ograniena na motor, njegov poklopac ili dodatke ili za tetu ogranienu na propelere, vrhove krila, antene, gume, konice, oklope, mala udubljenja ili rupe na povrini zrakoplova.12 Nezgoda zrakoplova (incident): dogaaj u svezi s operacijom zrakoplova koji utjee ili bi mogao utjecati na sigurnost zrakoplova, a nije nesrea.13 Ozbiljna nezgoda (serious incident): nezgoda koja ukljuuje okolnosti koje ukazuju da se nesrea zamalo dogodila.14 Ugroavanje sigurnosti zrakoplova (occurrence): svaki dogaaj kojim se zrakoplov, osoba u zrakoplovu ili izvan njega moe dovesti ili dovede u opasnost te nezgoda zrakoplova, a nije rezultiralo nesreom ili ozbiljna nezgodom.15 Sinonimi upotrijebljeni u ovom radu su neeljeni

5|Stranica

dogaaj ili samo dogaaj. Sinonim u Zakonu o zranom prometu je izvanredni dogaaj (svaki dogaaj zbog kojega je moglo doi do ugroavanja sigurnosti zranog prometa, a posljedica nije bilo16). U teoriji sigurnosti sinonim je dogaaj (event) kao probijanje, odsutnost ili obilazak neke ili svih obrana i osiguranja nekog sustava.17 Uzroci (causes): radnje, propusti, dogaaji ili okolnosti, ili njihova kombinacija, koji su doveli do ugroavanja sigurnosti, nesree ili ozbiljne nezgode.18 Uzroci se prema uzronoj pojavnosti dijele na aktivna djela i latentna stanja. Aktivno djelo oznaava ljudsku radnju ili propust, te tehniki kvar ili lom koji je uzrokovao nesreu, a koja se dogodila istovremeno ili neposredno nakon aktivnog djela. Aktivno djelo uzrokuje nesreu u kombinaciji s latentnim stanjima. Kada se prvi puta pojavio19, pojam se oznaavao sa aktivna greka (active error), da bi kasnije bio promijenjen u aktivni propust (active failure) i naposljetku u aktivno djelo (active act). Latentno stanje oznaava svojstvo sustava koje je skriveno (latentno), a u odgovarajuoj kombinaciji ima potencijal uzrokovanja nesree. Kada se prvi puta pojavio20, pojam se oznaavao sa latentna greka (latent error), da bi kasnije bio promijenjen u latentni propust (latent failure). Danas se preferira pojam latentno stanje (latent condition) jer ne ukljuuje nuno greku ili propust.21 U kontekstu teorije sustava primjenjuje se izraz slabost sustava. Obrambeni mehanizam (defence) predstavlja tehniku napravu ili dio tehnike naprave, tehnoloki postupak ili dio tehnolokog postupka, te proceduru ili dio procedure iji je iskljuivi cilj da otkrije ili sprijei neeljeni dogaaj ili ublai posljedice nastalog dogaaja. Po svojoj prirodi, obrambeni mehanizmi nisu aktivni u normalnoj operaciji, ve to postaju samo u sluaju sudjelova nja u nastanku neeljenog stanja (nesree ili incidenta). Stoga se neispunjavanje zadae obrambenog mehanizma u suvremenoj teoriji sigurnosti ne tretira kao aktivno djelo, ve kao latentno stanje.

SAFETY MANAGEMENT SYSTEM Razvoj sustava upravljanja sigurnou: prvi poeci sustavnog prikupljanja iskustava na globalnoj razini ve 1919. godine kada je potpisana (i u 38 drava ratificirana) Meunarodna zrakoplovna konvencija (International Air Convention) koja ima samo 4 cilja, a dva od tih su prikupljati izvjea iz drava lanica i proslijeivati prikupljene informacije dravama lanicama (ti ciljevi i danas nisu ostvareni); kao posljedica te Konvencije osnovana je Meunarodna komisija za zranu navigaciju (Commission Internationale de Navigation Aerienne CINA), HQ Pariz; obveza prikupljanja podataka vezanih uz sigurnost dalje je navedena u Konvenciji o civilnom zrakoplovstvu (Convention on Civil Aviation), 1944. Chicago, te ista nalae obvezu drave lanice u kojoj se dogodila nesrea da uspostavi (u okvirima meunarodnih standarda) i provede istragu o uzrocima nesree, takoer Dodatak 13 Konvencije navodi da cilj istrage mora biti prevencija nesrea, a ne dodjela krivnje ili odgovornosti (defiran je zapravo retroaktivni/reakcijski ili reaktivni sustav istraivanja nesrea). Povijesni razvoj SMS-a u zrakoplovstvu moe razdijeliti u tri faze:

6|Stranica

1. usredotoenost na tehnika poboljanja (u razdoblju kada je veina rizika proizlazila iz tehnike nesavrenosti zrakoplova i zemaljskih ureaja; ova faza zavrava zamjenom stapnog pogona mlaznim, od ezdedetih do poetka sedamdesetih godina prolog stoljea (1950-1970-te); 2. usredotoenost na ljudske imbenike u zrakoplovstvu (kada su tehnike metode zamijenjene bihevioralnom psihologijom u pokuaju da se smanji broj pogreaka krajnjih operatera u sustavu; ova faza postupno poinje kako prethodna zavrava i u veini socio-tehnikih sustava jo uvijek traje (ostale prometne grane, medicina, zatita na radu itd.), dok u zrakoplovstvu postupno prestaje od kraja devedesetih (1970-1990-te); 3. usredotoenost na organizacijske imbenike ( faza se bavi upravljanjem organizacijom u cjelini, u pokuaju da stvori sustav koji predvia i preventivno otklanja nedostatke tehnike ili pogreke krajnjih operatera ili otklanja njihove posljedice (1990-2000). Kroz razvoj SMS pojavljuju se dva pristupa/metode: reaktivni pristup (koji vie nije zastupljen/primjenjiv, do 70-ih godina) i proaktivni pristup suvremenog upravljanja sigurnou (trenutna metoda SMS-a). o Reaktivni sustav upravljanja sigurnou (retroaktivni/reakcijski) sustav istraivanja zrakoplovnih nesrea ogranien je samo na one dogaaje koji su rezultirali gubitkom ljudskih ivota ili znaajnom materijalnom tetom; sustav se dakle istrauje i popravlja tek nakon to je do nesree dolo; zasniva se na principu pokuaja i pogreke, gdje pokuaj oznaava operaciju, a pogreka nesreu; princip rada je prikupljanje podataka nakon nastale nesree, iz kojih se izvode zakljuci o uzroku il i uzrocima nesree; ti se zakljuci zatim pretvaraju u preporuke o uklanjanju uzroka nesree, ime se sprjeava ponavljanje iste; Reakcijski sustav upravljanja sigurnou otkriva uzroke nakon to se nesrea dogodila, ime je proputena prilika da se ona izbjegne. najznaajnija ogranienja ovakvog sustava su: na razini pojedinog sustava: nedovoljna irina istraivanja; upitna tonost dobivenih saznanja; nepravovremeno otkrivanje uzroka; velika disperznost dogaaja; na globalnoj razini: velika disperznost dogaaja; nepravovremeno otkrivanje uzroka. Proaktivni sustav upravljanja sigurnou Pronalazi mjere za daljnje poboljanje sigurnosti, to je osnovno svojstvo proaktivnog naina djelovanja (za razliku od reakcijskog). Meu najznaajnije proaktivne mjere spadaju: primjena znanstveno utemeljenih metoda upravljanja rizikom; posveenost najviih sfera upravljanja brizi za sigurnost; kompanijska kultura sigurnosti koja potie sigurnosnu praksu, ohrabruje komunikaciju i aktivno upravlja sigurnou, polaui jednaku panju rezultatima sigurnosti, kao i financijskim rezultatima; efektivna implementacija standardnih operativnih procedura; organizacijsko okruenje koje izbjegava kanjavanje, u svrhu poticanja efikasnosti prijavljivanja; sustavi prikupljanja, analize i distribucije podataka vezanih za sigurnost; provoenje istraga na takav nain da se primarno razotkriju sustavske greke (a ne pojedinci koje treba okriviti); integracija tema vezanih za sigurnost u obuku operativnog osoblja; dijeljenje saznanja o problemima i pronaenim rjeenjima meu kompanijama i dravama; i sustavno nadziranje i mjerenje razine sigurnosti u svrhu kontinuiranog praenja i korekcije negativnih trendova.

7|Stranica

Elementi SMS-a

Pristupi/metode SMS-a

Slika 15. Metode upravljanja sigurnou [2]

Reaktivna versus proaktivna metodologija S povijesne toke gledita, od poetka se sigurnost poveavala donoenjem novih standarda, propisa i pravila s tendencijom da se pokrije to vie podruja u zrakoplovstvu pravilima tako da se imbenik sluajnosti to je vie mogue izbaci, a uvede vie standarda odnosno pravila. Standardi se primjenjuju zbog osiguranja odreene razine sigurnosti pa se zapravo od sudionika ne oekuje nita vie nego da ih se dre i to je kroz povijest bilo dovoljno da bi se smanjio rizik. Kada bi se pojavio novi problem samo bi se uveo novi propis ije bi uvoenje rijeilo taj problem. Takav

8|Stranica

sustav je funkcionirao sve do 70-ih godina prolog stoljea. Tada je poelo razdoblje kada se broj nesrea poveavao, to jest razina sigurnosti poela znatno padati, unato sve veem broju propisa. Ova se metodologija naziva reaktivna jer se zasniva na unaprijed utvrenom standardu koji je trebalo slijediti, a svako djelovanje menadmenta sigurnosti je bilo reaktivno, to znai da bi djelovali tek kad bi dolo do odstupanja od standarda (koje je esto zavravalo nesreom) i to sankcijama nakon ega bi nerijetko uslijedilo donoenje novih propisa. Da bi menadment sigurnosti u uvjetima stalnog rasta zadrao rizik na to manjoj razini prelo se s reaktivnog djelovanja na proaktivno. To jednostavno znai da menadment sigurnosti djeluje prije nego to doe do bilo kakvog ozbiljnijeg odstupanja (pogreke) u radu. Ta metodologija, za razliku od reaktivne koja je bazirana na ICAO-voj preporuenoj i standardnoj praksi22 (SARP), uzima u obzir puno vie faktora, parametara, zahtijeva puno vie istraivakog rada i naela rada. Ova metodologija ne ukida SARP ve ga nadopunjuje, a za uspjeno uvoenje je potrebno: uvoenje metoda za upravljanje rizikom koje su znanstveno utvrene; menadment sigurnosti treba imati snanu potporu vrhovnog menadmenta; uvoenje kulture sigurnosti u svakodnevnu praksu, poduprijeti svaku aktivnost i svaku komunikaciju koja moe dovest do poveanja sigurnosti; praktino uvoenje standardnih operacijskih procedura (Standard Operating Procedures SOP), to ukljuuje i liste za provjeru (checklists) i konzultacije u skupina (briefings); radnu atmosferu kod koje se prikupljaju podaci i parametri, a ne dolazi do sankcija; sustave za prikupljanje, obradu i dijeljenje povjerljivih podataka sakupljenih tijekom rutinskih operacija; sustavno istraivanje nesrea i nezgoda koje se temelji na objektivnosti i nema za jedini cilj utvrivanje krivca; uvoenje sigurnosnog treninga za operativno osoblje, kao i upoznavanje osoblja s ljudskim imbenikom; razmjenu podataka o metodama i procedurama u sigurnosnom menadmentu izmeu operatera i drava; sustavno motrenje svih sustava ukljuenih u menadment sigurnosti radi to boljeg uvoenja i praenja sigurnosnih parametara. Jasan pokazatelj da je dolo do greke u sustavu za menadment sigurnosti je nesrea. Budui da se kod modernog sustava za menadment sigurnosti maksimalno nastoji smanjiti vjerojatnost da doe do nesree nelogino bi bilo ekati da do nje doe. Za to se trai veza izmeu izvanrednih dogaaja i nezgoda sa nesreama to znai da je njihovo razumijevanje kljuno za moderni menadment sigurnosti. Tradicionalno su istraitelji nesrea trili lanac dogaaja ili okolnosti koji su na kraju doveli do neke pogreke koja je uzrokovala nesreu. Ta pogreka mogla je biti rezultat pogrene procjene, krive interpretacije pravila ili nejasnog zadatka. Sljedei tradicionalan pristup je to su inspektori za nesree esto imali prioritet otkriti krivca, a menadment sigurnosti bio je zaduen da smanji rizik da se takva greka ponovi. Unato naporima, greke koje su za posljedicu imale nesreu nastavljale su se ponavljati. Na kraju se dolo do zakljuka da je ovakav sustav nedovoljno efikasan. Analizom podataka nakon nesree pokazalo se da je bilo samo pitanje vremena kada e do nje doi. esto bi se dolazilo do zakljuka da je iskusno, dobro obueno i dobro opremljeno osoblje uinilo greku koja je izazvala nesreu. Uvidjelo se da su oni s kolegama ovu i sline greke inili dosta esto ali bez traginih posljedica. Stvarali su nesigurne uvjete s malom vjerojatnou za nesreu. Meutim zanemarivao se imbenik vrijeme. Vjerojatnost za nesreu raste s vremenom. Menadment i kad bi znao za ovakve prijestupe smatrao je da su vjerojatnosti premale te bi panju usmjeravali nekim drugim problemima. Takoer je istina da je ovakve greke kod operativnog osoblja kao to je letako vrlo teko otkriti jer je relativno daleko i znatno je brojnije od menaderskog osoblja. Da bi se gore navedeno promijenilo uvodi se SMS koji uzima drugaiji pristup s drugaijim razumijevanjem tog osoblja i nainjenih pogreaka.

9|Stranica

SMS Postoji nekoliko mehanizama u sklopu SMS-a: upravljanje grekama (error management): model nastanka nesree (Swiss cheese model) i Reasonov model te ciklus kontinuiranog poboljanja u slubi upravljanja grekama; sigurnosna kultura (safety culture): Helmreichova teorija; ljudski imbenici (human factors): SHEL model; Weinerova teorija (Crew Resource Management CRM i LOFT)

Upravljanje grekama - Model nastanka nesree (Swiss cheese model Reasonova teorija): injenica da nesree nastaju kao posljedica istodobnog pojavljivanja vie uzroka, meu kojima su veina latentna stanja, a manjina aktivni propusti, doputa grafiki prikaz putanje nastanka nesree; razliite razine upravljanja, dizajna i operativnog okruenja moemo vizualizirati kao plohe, u kojima su latentna stanja otvori koji doputaju napredovanje lanca dogaaja koji e uzrokovati nesreu; djelovanje operatera takoer vizualiziramo kao plohe, u kojima su aktivna djela daljnji otvori; naposljetku, obrambeni sustavi su daljnje plohe postavljene upravo sa svrhom da prekinu lanac dogaaja; naalost, i obrambeni sustavi su podloni manjkavostima u dizajnu ili nedostatkom performansi, to ponovo vizualiziramo kao otvore u plohama; rezultirajui model vicarskog sira prikazan je na slici ispod.

Swiss cheese model

Reasonov model: originalni model stavlja naglasak na tvrdnju da su aktivna djela (pogreke i prekraji) operatera samo rezultat latentnih stanja organizacije; takoer je vidljiv i smjer istrage, koja e najprije otkriti aktivna djela i propuste u obrani, a latentna stanja u organizaciji i odlukama uprave e otkriti na kraju (ili ih uope nee otkriti, zadovoljavajui se pripisivanjem krivnje krajnjem

10 | S t r a n i c a

operateru); s druge strane, model na slici ispod je bolji jer sadri putanju nesree i samim time objanjava nastanak pravila 1:600 odnosno Heinrichove piramide.

Istraivanje 1969 (Byrd) je pokazalo da na svakih 600 incidenata dolazi: 30 nesrea; 10 ozbiljnih nesrea; i 1 fatalna nesrea. Ovaj omjer jasno govori o proputenim prilikama za otkrivanje latentnih stanja ukoliko se istrauju samo nesree. Heinrichova piramida (pravilo 1:600): istraivanje sigurnosti koje je provedeno u industrijskoj djelatnosti u SAD-u 1969. pokazalo je da nakon 600 izvarednih dogaaja kod kojih nije dolo ni do ozljeda niti do materijalnih teta slijedi: 30 nezgoda, 10 ozbiljnih nezgoda i 1 nesrea; prema ovoj statistici moe se smatrati da su ovim izvarednim dogaajima prethodile stotine situacija kod kojih je dolo do smanjenja sigurnosti, ali zbog njihovog neevidentiranja nije nita napravljeno da se izbjegnu budui izvaredni dogaaji; moderna metodologija zahtijeva od operativnog osoblja i od menadmenta da identificiraju potencijalno opasne situacije prije nego one evoluiraju u nesreu.

Heinrichova piramida (pravilo 1:600) Reasonov model

Ciklus kontinuiranog poboljanja u sluni upravljanja grekama: osnovni proces sustava upravljanja kvalitetom, a poznat je i kao Shuwartov ciklus ili Demingova spirala, slika ispod; sustav upravljanja sigurnou moemo promatrati prema navedenom modelu, s time da razlikujemo ciklus u tradicionalnom i suvremenom sustavu. U reakcijskom sustavu nema saznanja o slabostima sustava, pa tako ni intervencija u poboljanje sigurnosti dok ne doe do nesree ili ozbiljnog

11 | S t r a n i c a

incidenta. Tada slijedi istraga uzroka nesree, koja e pronai jedan ili vie uzroka. Nakon to se pronaeni uzroci otklone, sustav se puta u rad, bez naknadnih provjera, sve do nove nesree. S druge strane, suvremeni sustav upravljanja sigurnou zasniva se na istraivanju incidenata i nepravilnosti. Time se slabosti sustava otkrivaju (idealno) prije nego rezultiraju nesreom. Protok informacija je kontinuiran, tako da su saznanja o razini sigurnosti kontinuirana, a latentna stanja se otkrivaju brzo nakon nastanka, tako da su mjere prevencije pravovremene. Zbog dovoljno podataka, postoji precizna informacija o podrujima i veliini rizika, tako da su preventivne mjere precizne u svom opsegu i veliini. Samim time, preventivne mjere postaju svrsishodnije, dakle dobiva se isti efekt za manje uloenih resursa.

Ciklus kontinuiranog poboljanja

Ciklus kontinuiranog poboljanja: u tradicionalnom (lijevo) i suvremenom (desno) sustavu upravljanja sigurnou

Helmreichova teorija: Veliki utjecaj na sigurnost u zrakoplovstvu ima kultura. Kulturu definiramo kao sustav vrijednosti, naina ponaanja i vjerovanja koji je karakteristian za jednu odreenu drutvenu zajednicu. Ona povezuje pojedinca sa skupinom i daje odreena pravila tom pojedincu kako se ponaati u skupini iji je pripadnik. Budui da kultura ima veliki utjecaj i na osobne odluke ljudi i budui da su ljudi skloni tome da pri donoenju svih odluka uzimaju u obzir to im njihova kultura govori o njihovim postupcima, za sigurnosni menadment vrlo je bitno razumijevanje kulturolokog imbenika. Na temelju ovih injenica profesor Robert Helmreich s University of Texas at Austin, College of liberal arts, odsjeka za psihologiju pokrenuo je projekt Human facture project. U sklopu ovog projekta radio je na definiranju ljudskog imbenika i u sklopu ovog znanstvenog podruja izvrio analizu te utvrdio utjecaj kulture pojedinca na sigurnost u pilotskoj kabini. Smatra da bi se u zrakoplovstvu posebna panja trebala posvetiti ovom problemu te uvodi pojam Safety Culture. Sigurnosni menadment definira tri razliita oblika kulture koji utjeu na svakog pojedinog ovjeka: 1. nacionalna kultura, kao rezultat utjecaja pripadnosti odreenoj nacionalnoj skupini; 2. profesionalna kultura, kao rezultat utjecaja obrazovanja, uvjebavanja i rada u odreenom radnom okruenju; 3. organizacijska kultura, koja se javlja kao posljedica dugogodinjeg rada i pripadnosti u odreenoj organizaciji.

12 | S t r a n i c a

Karakteristike kulture sigurnosti prema razvijenosti

Kultura sigurnosti: Karakteristike Informacija o greci je: Donositelji informacije su: Loa Birokratska Pozitivna

Zatakavana Obeshrabrivani ili kanjeni

Ignorirana Tolerirani

Aktivno zabiljeena Ohrabrivani i dokolovani

Odgovornost za sigurnost se: irenje sigurnosnih informacija se: Greke dovode do: Nove ideje su:

Izbjegava

Razdijeljena

Dijeli

Obeshrabruje Zatakavana Neostvarive

Dozvoljava ali obeshrabruje Ispravljanja pogreke Tretiraju kao novi problem

Nagrauje Ispravljanje tete u sustavu i nadogradnje sustava Dobrodole

1. 2. 3. 4.

SHEL model: svi moderni sustavi orijentirani na to bolju interferenciju izmeu zrakoplova, ovjeka i okoline; za bolji i jasniji prikaz u kakvom se okruenju nalazi letako osoblje koristi se SHEL model (u literaturi se moe jo pronai i SHELL model); model je razvijen za tradicionalni sustav ovjek stroj okolina; osmislio ga je Edwards 1972. godine, a modificirao ga je Hawkins 1975.; u takvom okruenju djeluje veina zaposlenih u zrakoplovstvu, a ime je dobio po poetnim slovima etiri elemenata: regulativna podrka u koju spadaju: procedure, kolovanje, trening, pravila, itd. ( Software) S; strojevi i oprema (Hardware) H; okolina (Environment) E; ovjek na radnom mjestu (Liveware) L.

SHEL model

Wienerova teorija: CRM sustav (Crew resource management CRM): Prihvaanje radne atmosfere u kojoj djeluje i radi vie ljudi nuno je za sigurno odvijanje procesa u zranom prijevozu. Letako osoblje radi u skupini, a takav oblik skupine nuno utjee na radne karakteristike pojedinca koji se nalazi u skupini. Skupine se formiraju s ciljem da se pojedincu olaka rad i da radne operacije budu izvrene s veim stupnjem sigurnosti, meutim svaki se pojedinac treba prilagoditi radu u skupini. Zbog tog postoje odgovarajue obuke za rad pojedinca unutar letakog osoblja (CRM) koja ima za jedan od ciljeva da promovira rad u skupinama i upoznavanje s ljudskim pogrekama do kojih dolazi kod rada u takvom okruenju. Earl Wiener (profesor s Univerziteta u Miamiju) koji je poetkom devedesetih godina dvadesetog stoljea radio na problematici rada letakog osoblja u skupini, donoenja odluka i provoenja procedura u takvom okruenju, suraivao je s NASA-om te radio na definiranju

13 | S t r a n i c a

Sigurnosne kulture. Najznaajnije rezultate je postigao kod koncipiranja sustava CRM postavljanjem osnovnih naela na kojem se temelji. Preventivna koncepcija na kojoj se zasniva CRM moe se definirati kao djelotvorna uporaba svih raspoloivih sredstava, to jest opreme, proc edura i ljudi u svrhu sigurnih i efikasnih letnih operacija. Trenaa je usmjerena na funkcioniranje posade kao nedjeljivog tima, a ne kao skupina tehniki usavrenih pojedinaca, pri emu se posebno naglaavaju sljedei elementi: svjesnost situacije, voenje, uporaba normiranih procedura i provjera, delegacija zadaa, raspodjela odgovornosti, postavljanje prioriteta, uporaba podataka, komunikacija, praenje i provjera pozicije, ocjena problema i menadment odsutnosti. Kod uvoenja CRM sustava razlikuju se tri koraka nakon kojih se moe rei da je sustav implementiran u kolovanje i usavravanje pilota. Ta tri koraka su: 1. Svjesnost - prva faza u kojoj se posadi nastoji naglasiti koliko je bitan timski odnos na radnom mjestu i koliki to ima utjecaj na sigurnost. Nastoji ih se upoznati s ljudskim imbenikom, kako na taj imbenik moe djelovati rad u skupinama, zato je nuan CRM. 2. Uvjebavanje i usavravanje - drugi korak u kojem se najprije pomou razliitih pravila nastoji stvoriti odreeni stupanj kvalitete u odnosima meu lanovima posade, a zatim se ukazivanjem na njihovo ponaanje stvara odreena razina komunikacije i pozitivne radne atmosfere unutar skupine (posade). Kod ovog se koraka konstantno promatra reakcija lanova posade. To je nuno jer je univerzalnih pravila vrlo malo, pa sigurnosni menadment treba prema reakcijama koje pojedinci pokazuju formirati svoja djelovanja. Danas se smatra da ovaj korak CRM-a treba biti prisutan tijekom cijelog radnog vijeka pilota. Pokazalo se da, ako se ne provodi konstantno promatranje rada posada, postoji tendencija povratka na prijanje stanje. 3. Nadogradnja korak koji se nastavlja na prethodni. Da bi CRM program bio efikasan nuno je stalno obnavljanje i nadogradnja kako samog programa tako i lanova posade koji se nalaze u programu. Ne smije se dopustiti negativan uinak te se stalnim motrenjem utvruju m jere koje treba primijeniti da bi se to onemoguilo. LOFT: Uz CRM metode obuke letakog osoblja razvijen je jo jedan oblik trenae letakog osoblja da bi se ljudske greke svele na minimum. Program uvjebavanja cjelokupne letne operacije u visoko realnim simulatorima (LOFT Line Oriented flight Training) osigurava testiranje posade u realistino simuliranoj okolini. Ovakav oblik obuke letakog osoblja postepeno se uvodi u kompanijsku obuku pilota. Ovaj se sustav koristi za simulaciju odreenih isprogramiranih opasnosti unutar sustava. Ima ugraen sustav videoureaja koji omoguuje ponovnu reprodukciju snimaka eventualnih greaka posade tijekom leta.

3. Statistika zrakoplovnih nesrea/smrtnosti [Boeing Statistical Summary 2006, segmentacija po fazama leta - primarna uzronost - komparacija]

14 | S t r a n i c a

15 | S t r a n i c a

Statistika zrakoplovnih nesrea Broj smrtno Godina Broj zr. nesrea Broj smrtno stradalih stradalih 1975. 21 467 1986. 17 (22) 331 (546) 1976. 20 734 1987. 24 (26) 890 (901) 1977. 24 516 1988. 25 (28) 699 (729) 1978. 25 754 1989. 27 (27) 817 (817) 1979. 31 877 1990. 22 (25) 440 (495) 1980. 22 814 1991. 25 (30) 510 (653) 1981. 21 362 1992. 25 (29) 990 (1097) 1982. 26 764 1993. 31 (34) 801 (936) 1983. 20 809 1994. 24 (28) 732 (941) 1984. 16 223 1995. 22 (26) 557 (710) 1985. 22 1066 1996. 22 (23) 1132 (1135) Izvor: Prema podacima The World of Civil Aviation 1995-1998 i Annual Report of the Council - 1996, ICAO, Montreal, 1997. (podaci u zagradama ukljuuju i nesree i smrtnost u dravama biveg SSSR-a) Godina Broj zr. nesrea

Godina 1997. 1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008.

Broj zr. nesrea 26 20 20 18 13 14 7 9 17 13 11 11

Broj smrtno stradalih 916 905 499 757 577 791 466 203 712 755 587 439

Izvor: Prema podacima Annual Review of Civil Aviation, ICAO, Montreal

4. Status RH [temeljna regulativa u zranom prometu; razvojna tranzicija vezana za ATM, prijevoznitvo i aerodromsku operativu] PDF dokument CRO_Status02 !!!

16 | S t r a n i c a

Nesrea zrakoplova je rijetko prouzroena samo jednim uzrokom; redovito je izazvana kombinacijom vie razliitih uzroka. Preventiva se, stoga, temelji na identificiranju i otklanjanju uzroka te na spreavanju pojave lanca okolnosti njihovog meudjelovanja koje dovode do nesree. Openito se glavni uzroni imbenici ili rizici nesrea kategoriziraju u tri skupine: ovjek, zrakoplov i okolina. U analizi uzronog imbenika ovjek treba uzeti u obzir da u sustav zranog prometa nije ukljueno samo osoblje izravno vezano za fazu leta zrakoplova, nego, ire gledano, i ivi imbenik ukljuen u projektiranje, konstrukciju, odravanje, eksploataciju i upravu. Usavravanje u tehnikom smislu rezultiralo je smanjenjem broja nesrea uzrokovanih imbenikom zrakoplov, dok se razmjerno poveavao broj onih uzrokovanih imbenikom ovjek. Stoga su aktualne preventivne aktivnosti usmjerene uglavnom na ivi imbenik. Nesree su rijetko uzrokovane namjernim zanemarivanjem propisanih postupaka, nego situacijama u kojima su individualne mogunosti nedostatne ili neodgovarajue. ovjek je podloan brojnim promjenjivim i teko predvidivim situacijama, pa se stoga analiza ovog imbenika sigurnosti t reba usmjeriti na one elemente koji odluujue utjeu na ponaanje ovjeka u nepovoljnim okolnostima. Glavni sadraji izuavanja su fizioloke i psiholoke mogunosti, sposobnost zapaanja (percepcija) opasnosti, sposobnost prosuivanja i odluivanja te primjena znanja i vjetina. S obzirom na to da rad u zrakoplovstvu pretpostavlja skupno djelovanje vie ljudi, vrlo vaan element istraivanja ovog imbenika su njihove komunikacije. Odabir zrakoplovnog osoblja normiran je strogim uvjetima za izdavanje dozvola (licencija) i njihovo produivanje. Osnovni kriteriji odabira su dob, znanje, iskustvo, vjetina te zdravstvene indikacije za rad. Bez obzira na tehniki napredak, jo se pojavljuju uzroci nesrea u fazi projektiranja, proizvodnje i odravanja zrakoplova, a i u pogrekama u koncepcijskim, projektnim i razvojnim fazama. U suvremenom projektiranju zrakoplova nastoje se minimizirati uinci tih rizika koncepcijom oznaenom sigurnou u sluaju otkaza (poznata pod terminom "Fail-Safe Feature") i rezervom kritinih komponenata ili sustava. Sigurnosna koncepcija u projektiranju zrakoplova uzima u obzir ogranienja sadrana u ovjeku kao imbeniku sigurnosti te osmiljava takva tehnika rjeenja koja zadae ovjeka olakavaju i spreavaju mogue pogreke. Jedan od primjera je sustav oglaavanja opasnog pribliavanja zemlji GPWS (Ground Proximity Warming System) ijom se primjenom uvelike smanjio broj nesrea uzrokovanih kolizijom zrakoplova sa zemljom. Razina sigurnosti zrakoplova i zrakoplovne opreme inicijalno je dana normama plovidbenosti vrste i kategorije za koju su projektirani i graeni. Pouzdanost komponenata izraava se vjerojatnou da e pod pretpostavljenim uvjetima raditi po odreenim specifikacijama u odreenom vremenskom razdoblju. Jedna od koritenih metoda izraavanja pouzdanosti komponenata je srednje (prosjeno) vrijeme izmeu otkaza MTBF (Mean Time Between Failure), a za pouzdanost pogonske skupine zrakoplova koristi se metoda izraavanja broja otkaza na 100 tisua radnih sati. Vrste i uestalost otkaza (kvarova) variraju kroz tri faze ivotnog vijeka komponente. Poetni otkazi, uzrokovani neodgovarajuim projektiranjem i proizvodnjom, pojavljuju se u prvoj fazi; modifikacijom komponente ili njene uporabe, pojava otkaza se u drugoj tzv. korisnoj ili uporabnoj fazi reducira na najmanju mjeru, pa je ta faza oznaena sluajnim otkazima; u treoj se fazi otkazi komponente pojavljuju uestalije kao rezultat istroenosti (zamora). Okolina se kao imbenik sigurnosti, sa stajalita preventive, pojavljuje u dva oblika: prirodna okolina i specifina radna ili tzv. operativna sredina. Vrijeme, topografija i ostali prirodni fenomeni elementi su prirodne okoline, a njihovo je djelovanje, u obliku temperature, vjetra, kie, leda, munja, vulkanskih erupcija, izvan kontrole ovjeka. Ta djelovanja su potencijalni rizici, a zbog nemogunosti njihova otklanjanja moraju se izbjegavati ili se njihova pojava treba uzeti u obzir. Radno okruenje moe se razgraniiti na fiziko koje obuhvaa zrane luke, sredstva kontrole letenja, navigacijska sredstva, svjetla manevarskih povrina i slino, te na nefiziko okruenje koje podrazumijeva software-podrku s proceduralnim komponentama koje odreuju kako sustav treba ili moe funkcionirati, nacionalnu i meunarodnu normativu, programe kolovanja kadra, itd.

17 | S t r a n i c a

Usprkos uporabi imbenika ovjek, zrakoplov i okolina kao openitih kategorija rizika, popularna je teorija da veina uzroka nesrea sadri tragove pogreaka ivog imbenika i tamo gdje ovjek kao uzrok nije izravno eksponiran. Zrakoplov projektira, gradi i eksploatira ovjek, to moe rezultirati tumaenjem da je svaki otkaz zapravo pogreka ovjeka. Takva interpretacija kao i nejedinstveni kriteriji odreivanja ivog utjecaja razlog su razliitih kvantifikacija udjela uzronih imbenika.

PREVENICIJE: 1. Selekcija, kolovanje i trenaa - Glavni kriterij izbora i prijama na kolovanje za profesionalnog pilota oznaen je normiranim medicinskim indikacijama za rad (izdavanje licencije). Osobita se pozornost u tom smislu posveuje utvrivanju kandidatovih mentalnih i psiholokih predispozicija za poziv pilota, vrednovanju uspjeha postignute naobrazbe kao i ocjene ivotnog stila. 2. Napredni program kolovanja i trenae CRM (Cockpit (Crew) Resource Management) - Analize uzronih imbenika u statistikama zrakoplovnih nesrea posljednjih desetak godina pokazuju da se u gotovo 70% nesrea mogu identificirati elementi greke letakog osoblja u koritenju raspoloivih sredstava. Opservacije istraivakih programa pripisuju te pojave neodgovarajuem interpersonalnom menadmentu odnosno loem timskom odluivanju, neuinkovitoj komunikaciji, neodgovarajuem upravljanju te slaboj organizaciji. Stoga se organizacijska preventivna koncepcija CRM uopeno moe definirati kao djelotvorna uporaba svih raspoloivih sredstava, tj. opreme, procedura i ljudi u svrhu sigurnih i uinkovitih letakih operacija. Trenaa treba biti usmjerena na funkcioniranje posade kao nedjeljivog tima, a ne kao skupa tehniki usavrenih pojedinaca. 3. Napredni program kolovanja i trenae LOFT (Line-Oriented Flight Training) - Program uvjebavanja cjelokupne letake operacije u visoko-vjerodostojnim simulatorima, koji osigurava testiranje posade u realistiki simuliranoj okolini, postupno se usvaja u kompanijskim trenanim sustavima. Specijalni LOFT scenariji adaptirani su za specifine zahtjeve odnosno korisnike, pa se mogu izdvojiti neke od ciljanih namjena uporabe: prijelazna / poetna / popravna trenaa upoznavanje odreenih aerodroma problemi vezani za odrez vjetra istraivanje nesrea ili nezgoda upoznavanje novih pilota s komunikacijama, doputenjima, listama provjere i rutnim letenjem razvoj kontrolnih i letnih instrumenata i ocjena ljudskog imbenika u kokpitu VFR prilaz menadment goriva razvoj operativnih tehnika i procedura usavravanje vjetina polijetanja i slijetanja uvjebavanje za sluaj otkaza motora analiza evoluacije okolnosti nesree ili nezgode specijalna trenaa, primjerice za visoke razine leta. 4. Normiranje radnog vremena - Vanost prevencije negativnog uinka umora pilota do veliine koja ugroava sigurnost zranog prometa potaknula je angaman Meunarodne organizacije civilnog zrakoplovstva u preporukama ogranienja radnog vremena, vremena leta te normiranja minimuma odmora pilota u komercijalnom zranom prometu. Propisi o ogranienju radnog vremena pilota znatno variraju od zemlje do zemlje, a u nekim ih sluajevima potpuno ignoriraju planerski odjeli operatera. Problem regulacije letakog i radnog vremena i nadalje ostaje aktualan dok se na meunarodnom planu ne usvoji jedinstvena normativa.

18 | S t r a n i c a

1) Koji dokument regulira na globalnoj razini upravljanje sigurnou? Definicija sigurnosti. Koja organizacija i koji dokument regulira sigurnost na nacionalnoj razini? Sigurnost je stanje u kojem je rizik ozljeivanja osoba ili oteivanja imovine smanjen na, ili se odrava na ili ispod prihvatljivog nivoa kroz kontinuirani proces identifikacije rizika i upravljanja rizikom (Doc 9859 ICAO Safety Management Manual (SMM)). Na nacionalnoj razini sigurnost regulira Agencija za civilno zrakoplovstvo dokument odnosno sigurnosna direktiva Air Safety Order - ASO-2010-004 Rev.1 Implementacija Sustava upravljanja sigurnou (Safety Management System SMS). U smislu ove direktive pojam pruatelj usluga oznaava bilo koju organizaciju koja prua usluge u zranom prometu. Pojam obuhvaa certificirane organizacije za osposobljavanje koje su tijekom pruanja usluga izloene riziku sigurnosti, operatore zrakoplova, certificirane organizacij e odravanja (AMO & CAMO), organizacije odgovorne za dizajn tipa i/ili proizvodnju zrakoplova, pruatelje usluga u zranoj plovidbi i certificirane aerodrome. 2) Nabrojite i objasnite elemente upravljanja rizikom. to je matrica rizika? Upravljanje rizikom sastoji se od tri osnovna elementa: 1. Identifikacije opasnosti (Hazard identification) Identifikacija nepoeljnih ili tetnih dogaaja koji mogu dovesti do pojave opasnosti i analiza mehanizama kojima se ti dogaaji mogu pojaviti i uzrokovati tete. Obje reaktivne i proaktivne metode i tehnike treba koristiti za identifikaciju opasnosti. 2. Procjena rizika (Risk assessment) Identificirane opasnosti procijenjene su u smislu kritinosti njihova tetnog djelovanja, kategorizirana su prema potencijalu podnoenja rizika. Iskusno osoblje procjenjuje potencijal rizika pomou analitikog vjetaenja. Teina opasnosti odreuje se prema posljedicama i vjerojatnosti (frekvenciji) pojavljivanja. Ako se rizik smatra prihvatljivim, rad se nastavlja bez ikakve intervencije, a ako se rizik smatra neprihvatljivim zapoinje proces ublaavanja rizika. 3. Ublaavanje rizika (Risk mitigation) Ako se rizik smatra neprihvatljivim, koriste se upravljake mjere da se utvrdi i povea razina obrane od tog rizika ili da se izbjegne il i ukloni isti, ako je to ekonomski ostvarivo.

4.

5.

Slika 57. Proces upravljanja sigurnosnim rizicima [4]

19 | S t r a n i c a

Matrica rizika je koristan alat za procjenu opasnosti. Dok se ozbiljnost posljedica nekoga dogaaja moe dosta lako identificirati, procjena vjerojatnosti dogaaja podlijee subjektivnosti. Matrica prikazana na slici 65. predstavlja metodologiju odreivanja indeksa proc jene sigurnosnog rizika. Stupci matrice predstavljaju vjerojatnost (probability) pojave dogaaja, a redak matrice predstavlja ozbiljnost (severity) nastale tete u sluaju pojave dogaaja. Polja matrice su oznaena s tri boje. Crvena polja predstavljaju neprihvatljivo podruje odnosno neprihvatljivo prema postojeim uvjetima. uta polja predstavljaju podruje koje se tolerira odnosno koje je prihvatljivo na temelju procjene rizika i ublaavanja (ukoliko se procjeni neophodnim, moe zahtijevati odluku menadmenta). Zelena polja predstavljaju prihvatljivo podruje.

3) Faze implementacije sustava upravljanja sigurnou. Uloga SSP-a u uspostavi SMS-a. SSP Nacionalni program sigurnosti (State safety programme) - predstavlja skup regulacija i aktivnosti za poboljanje sigurnosti. Drave moraju uspostaviti Nacionalni program sigurnosti, kako bi postigle prihvatljivu razinu sigurnosti u civilnom zranom prometu. Implementacija SSP-a podijeljena je u tri faze zbog: Radnog optereenja povezanog s implementacijom SSP-a; Kako bi se sprijeile mogue nesuglasice. Faze se kreiraju na osnovi analize razlika te postepene primjene komponenata i elemenata SSP-a:

Faza 1 Planiranje

20 | S t r a n i c a

Prikazuje uvjete uklapanja SMS-a u radne zadae organizacije i okvir odgovornosti SMS implementacije. Faza 2 Reaktivni procesi Implementacija elemenata SMS-a koji su povezani sa djelom upravljanja sigurnou reaktivni procesi Obuka vezana uz reaktivne procese Dokumentacija vezana uz reaktivne procese Faza 3 Proaktivni i procesi predvianja Implementacija elemenata SMS-a koji su povezani sa djelom upravljanja sigurnou proaktivni i procesi predvianja Obuka vezana uz proaktivne i procese predvianja Dokumentacija vezana uz proaktivne i procese predvianja Faza 4 Operativna sigurnost Razvitak i sporazumi vezani uz ciljeve i indikatore performansi sigurnosti Nadgledanje i mjerenje performansi sigurnosti, ukljuujui rukovoenje promjena i kontinuiranog poboljanja SMS-a Obuka vezana uz operativnu sigurnost Dokumenti vezani uz operativnu sigurnost Koraci SSP-a: Korak 1 Provoenje analize SSP-a, kako bi se ustanovio razvitak i postojanje elemenata SSP-a unutar drave Uspostavljanje SSP implementacijskog tima; Analiza i predlaganje amandmana nacionalnoj sigurnosnoj legislativi i pripadajuim propisima; Analiza i predlaganje amandmana u jaanju politike ukljuivanja naknada za pruatelje usluga unutar SMS okruenja; Razvoj, prijedlog odobrenja i formiranje komunikacije dravnog SSP-a; Definiranje i dokumentiranje zahtjeva, odgovornosti i uraunljivosti u vezi s SSP-om; Identifikacija odgovarajue osobe za dravni SSP; Uspostavljanje, po potrebi, nezavisnog procesa istraivanja zrakoplovnih nesrea i nezgoda; Komuniciranje pokretanja SSP implementacijskog projekta i predstavljanje SSP koncepata svom relevantnom osoblju; Razvoj programa obuavanja osoblja na svim kljunim elementima SSP-a; Razvoj SMS regulatornog podruja; Uspostavljenje periodikih pregledavanja specifinih operativnih regulacija; Uspostavljanje sredstava internog i eksternog komuniciranja sigurnosnih informacija. Korak 2 Razvoj programa obuke SMS-a za Dravnu nadlenu slubu Uspostavljanje dravnog sustava izvjetavanja o opasnostima; Uspostavljanje dravne baze podataka o opasnostima; Obuavanje odgovarajueg osoblja o identifikaciji opasnosti i upravljanju rizicima, izvjetavanju i ureivanju baze podataka; Uspostavljanje mehanizama za razmjenu sigurnosnih informacija s pruateljima usluga i/ili drugim dravama; Inicijalan odabir sigurnosnih pokazatelja; Inicijalan odabir sigurnosnih meta; Definicija vrednovanja sigurnosnih pokazatelja; Definicija vrijednosti sigurnosnih meta; Uspostavljanje planova za dostavljanje sigurnosnih meta inicijalnog ALoS SSP-a; Uspostavljanje i komuniciranje inicijalnog ALoS; Razvoj procedura za osiguranje integriranja SMS zahtjeva u aktivnosti pruatelja usluga;

21 | S t r a n i c a

Razvoj kontrole kako bi se osiguralo uspostavljanje procesa identificiranja opasnosti i upravljanja rizikom od strane pruatelja usluga; Uspostavljanje vremenskog okvira za fazni pristup SMS-a pruatelja usluga; Uspostavljanje sredstava komunikacije za podrku implementacije SMS-a izmeu pruatelja usluga. Korak 3 Razvoj SMS regulacija za pruatelje usluga Priprema smjernica za implementaciju SMS-a Uspostavljanje sustava prikupljanja podataka za ishode s malim i velikim posljedicama; Sustav prikupljanja podataka o opasnostima na agregiranoj razini drave i pojedinih pruatelja usluga; Uspostavljanje mehanizama za razmjenu sigurnosnih informacija o dogaajim a s malim posljedicama s pruateljima i/ili drugim dravama; Uspostavljanje procedura za postizanje dogovora o sigurnosnim dostignuima individualnih SMS -a pruatelja usluga; Prvi krug dogovora o sigurnosnim dostignuima indikatora i meta za razne SMS -ove pruatelja usluga; Uspostavljanje procedura za prioritetne inspekcije, audite i nadzora na osnovi analiza opasnosti i rizika; Uspostavljanje i komuniciranje zrelosti ALoS-a SSP-a. Korak 4 Pregled aktualne nacionalne politike 4) Koji su sigurnosni indikatori i ciljevi prihvatljive razine sigurnosti. Koja je organizacija nadlena na nacionalnoj razini za odreivanje prihvatljive razine sigurnosti (ALoS)? Sigurnosni indikatori: Fatalne zrakoplovne nesree/ozbiljne nezgode Izlijetanje sa USS-e/sudari na zemlji Razvoj/izostanak primarnog zakonodavstva u zrakoplovstvu Razvoj/izostanak radnih regulacija Razina potovanja propisa. Sigurnosni ciljevi: Smanjenje fatalnih zrakoplovnih nesrea/ozbiljnih nezgoda Smanjenje broja izlijetanja sa USS-a/sudara na zemlji Poboljati razinu potovanja propisa. CCAA. 5) to je gap analiza i zato se provodi na nacionalnoj razini? Gap analiza predstavlja alat za odreivanje razine implementacije SMS-a unutar organizacije, uporabu smjernica te izvoenje najbolje prakse u zrakoplovstvu. SSP gap analiza potrebna je kako bi se procijenilo postojanje i stupanj zrelosti elemenata SSP-a unutar drave. Kada se provede i dokumentira analiza, elementi koji nedostaju ili su nepotpuni zajedno s postojeima i potpunima ine bazu SSP implementacijskog plana. Implementacija SMS-a od strane pruatelja usluga zahtijeva provedbu analize svog sustava kako bi utvrdio komponente i elemente SMS a koji ve postoje u organizaciji, a koje komponente i elementi moraju biti dodani ili izmijenjeni kako bi se ispunili implementacijski zahtjevi. Ova analiza, poznata kao analiza razlika, podrazumijeva usporedbu SMS zahtijeva sa postojeim resursima pruatelja usluga. Nakon provedbe i dokumentiranja, analiza razlika predstavlja osnovu za definiranje SMS plana implementacije. Predloak za provedbu analize razlika sadran je u ovom Dodatku. Svako pitanje je dizajnirano za odgovor Da ili Ne. Odgovor Da ukazuje da

22 | S t r a n i c a

pruatelj usluga ve ima u svom sustavu implementirane komponente ili elemente ICAO SMS okvira, te da isti ili udovoljavaju ili premauju postavljene zahtjeve. Odgovor Ne ukazuje na postojanje razlika izmeu komponenti/elemenata ICAO SMS okvira i sustava pruatelja usluga. [4]

Slika 71. Model obrasca SMS analize razlika [4]

23 | S t r a n i c a