SZP kolokvij 1

1. Meunarodna regulativa Dva aspekta: 1. Regulator (organizacija) 2. Normativa (dokumenti, zakoni) Regulatori (organizacije) na: 1) Globalnoj razini: a) ICAO (International Civil Aviation Organization, vladina organizacija lanice su dravne vlade, sva regulativa obvezna za drave lanice; glavni ciljevi: safety, security, environmental protection, efficiency, continuity, rule of law; 7 regionalnih ureda u svijetu, HQ Montreal) b) IATA (International Air Transport Association, svjetska strukovna organizacija, nevladina) c) ACI (Airports Council International, svjetska strukovna organizacija, nevladina) d) ATCA (Air Traffic Control Association, svjetska strukovna organizacija, nevladina) e) FSF (Flight Safety Foundation, svjetska strukovna organizacija, nevladina) 2) Regionalnoj razini: a) FAA (Federal Aviation Administration) b) JAA (Joint Aviation Authorities, dio je vladinog ECAC-a (European Civil Aviation Conference i EUROCONTROL-a koji nije vie regulatorno tijelo, samo operativno , a i regulatorni dio koji donosi prosijeuje ECAC-u) c) AEA (Association of European Airliners Udruenje europskih zranih prijevoznika, regionalna strukovna organizacija) 3) Nacionalnoj razini: a) Ministarstvo mora, prometa i infrastukture (MMPI) (unutar MMPI jest Uprava za zrani promet donosi strateke dokumente, daje prijedloge, politiko tijelo) b) ACZ Agencija za civilno zrakoplovstvo (CCAA Croatian Civil Aviation Agency) (ima funkciju NSA National Supervisory Authority, pod vladom, neovisno tijelo, executive uloga izdavanje certifikata, dozvola te nadzorna uloga auditi i inspekcije) c) Agencija za istraivanje zrakoplovnih nesrea (nije jo u pravoj funkciji). Normativa (dokumenti, zakoni): 1) Globalnoj razini (pravna dokumentacija, isprave, itd.; SDR Special Drawing Right): a) ikaka konvencija (Konvencija o meunarodnom civilnom zrakoplovstvu, za koju su jo vezani Sporazumi o zranim slobodama [sporazum o meunarodnom tranzitu sadrava dvije zrane slobode koje svaka drava ugovornica priznaje ostalim dravama: pravo prelijetanja svoga teritorija bez slijetanja i pravo slijetanja u tehnike svrhe odnosno iz nekomercijalnih razloga] i 18 dodataka SARP [1. Dozvole (licencije) zrakoplovnog osoblja; 2. Pravila letenja; 3. Meteoroloka sluba za navigaciju; 4. Zrakoplovne karte; 5. Jedinice mjere u komunikacijama zrak - zemlja; 6. Eksploatacija zrakoplova: I. Meunarodni komercijalni zrani promet, II. - Meunarodno ope zrakoplovstvo, III. Meunarodna eksploatacija helikoptera; 7. Nacionalne i registracijske oznake zrakoplova; 8. Plovidbenost zrakoplova; 9. Olakice u meunarodnom zranom prometu; 10. Zrakoplovne telekomunikacije: I. - Ureaji i sustavi; radiofrekvencije, II. - Komunikacijske procedure, III. - Komunikacijski sustavi, IV. - Radar i sustavi za izbjegavanje sudara, V. Primjena aeronautikih radio-frekvencija; 11. Slube kontrole letenja; 12. Traenje i 1|Stranica

spaavanje; 13. Ispitivanje zrakoplovnih nesrea; 14. Aerodromi (zrane luke): I. Projektiranje i eksploatacija aerodroma, II. - Helidromi; 15. Slube zrakoplovnog informiranja; 16. Zatita okolia: I. - Buka zrakoplova, II. - Emisija zrakoplovnih motora; 17. Zatita zrakoplovstva od nezakonitog ugroavanja; 18. Sigurno sni prijevoz opasne robe zrakom]) b) Varavska konvencija (Konvencija o izjednaavanju nekih pravila u meunarodnom zranom prijevozu) c) Rimska konvencija (Konvencija o naknadi tete koju prouzroi strani zrakoplov treim osobama na zemlji) d) Genovska konvencija (Konvencija o meunarodnom priznanju prava u zrakoplovu) e) Konvencija o kaznenim djelima i nekim drugim radnjama izvrenim u zrakoplovima (Tokyo, 1963., sigurnosna konvencija) f) Konvencija o suzbijanju nezakonite otmice zrakoplova (Hag, 1970., sigurnosna konvencija) g) Konvencija o suzbijanju nezakonitih radnji usmjerenih protiv sigurnosti civilnog zrakoplovstva (Montreal, 1971., sigurnosna konvencija) 2) Regionalnoj razini: a) FAR (Federal Aviation Rules) b) JAR (Joint Aviation Requirements & PARTs) c) ESARR (EUROCONTROL Safety Aviation Regulatory Requirements) 3) Nacionalnoj razini (4 zakona): a) Zakon o zranom prometu (analogija ikake konvencije) b) Zakon o obveznim i stvarnopravnim odnosima u zranom prometu (analogija Varavske konvencije) c) Zakon o zranim lukama d) Zakon o osnutku hrvatske kontrole zrane plovidbe. 2. Teorija sigurnosti zranog prometa [definicija; koncepti sigurnosnog upravljanja (reaktivni/proaktivni pristup); mehanizmi: Heinrichova piramida, Weinerova teorija, human factors, Reasonova teorija (Swiss Cheese, Error Management), Helmreichova teorija (Safety Culture)] Sigurnost: poduzimanje preventivnih mjera, radnji i postupaka u svrhu spreavanja nesrea zrakoplova ili umanjenja njihovih posljedica. (ZoZP) Sigurnost (safety) je stanje u kojem je rizik opasnosti za ljude ili predmete reduciran na, i odravan na ili ispod, prihvatljivog nivoa kroz kontinuirani proces otkrivanja opasnosti i upravljanja rizikom. (ICAO SMM) Pojmovi: zatita (security), opasnost (hazard), rizik (risk), tradicionalno upravljanje sigurnou, sustavno upravljanje sigurnou, program sigurnosti (safety programme), sustav upravljanja sigurnou (safety management system SMS), korektivne mjere, socio-tehniki sustav (STS), nesrea zrakoplova (accident), nezgoda zrakoplova (incident), ozbiljna nezgoda (serious incident), ugroavanje sigurnosti zrakoplova (occurrance), uzroci (causes), aktivno djelo (active act), latentno stanje (latent condition), obrambeni mehanizam (defence) Razvoj sustava upravljanja sigurnou: prvi poeci sustavnog prikupljanja iskustava na globalnoj razini ve 1919. godine kada je potpisana (i u 38 drava ratificirana) Meunarodna zrakoplovna konvencija (International Air Convention) koja ima samo 4 cilja, a dva od tih su prikupljati izvjea iz drava lanica i proslijeivati prikupljene informacije dravama lanicama (ti ciljevi i danas nisu ostvareni); kao posljedica te Konvencije osnovana je Meunarodna komisija za zranu navigaciju (Commission Internationale de Navigation Aerienne CINA), HQ Pariz; obveza prikupljanja podataka vezanih uz sigurnost dalje je navedena u Konvenciji o civilnom zrakoplovstvu (Convention on Civil 2|Stranica

Aviation), 1944. Chicago, te ista nalae obvezu drave lanice u kojoj se dogodila nesrea da uspostavi (u okvirima meunarodnih standarda) i provede istragu o uzrocima nesree, takoer Dodatak 13 Konvencije navodi da cilj istrage mora biti prevencija nesrea, a ne dodjela krivnje ili odgovornosti (defiran je zapravo retroaktivni/reakcijski ili reaktivni sustav istraivanja nesrea). Povijesni razvoj SMS-a u zrakoplovstvu moe razdijeliti u tri faze: 1. usredotoenost na tehnika poboljanja (u razdoblju kada je veina rizika proizlazila iz tehnike nesavrenosti zrakoplova i zemaljskih ureaja; ova faza zavrava zamjenom stapnog pogona mlaznim, od ezdedetih do poetka sedamdesetih godina prolog stoljea (1950-1970-te)); 2. usredotoenost na ljudske imbenike u zrakoplovstvu (kada su tehnike metode zamijenjene bihevioralnom psihologijom u pokuaju da se smanji broj pogreaka krajnjih operatera u sustavu; ova faza postupno poinje kako prethodna zavrava i u veini socio -tehnikih sustava jo uvijek traje (ostale prometne grane, medicina, zatita na radu itd.), dok u zrakoplovstvu postupno prestaje od kraja devedesetih (1970-1990-te)); 3. usredotoenost na organizacijske imbenike ( faza se bavi upravljanjem organizacijom u cjelini, u pokuaju da stvori sustav koji predvia i preventivno otklanja nedostatke tehnike ili pogreke krajnjih operatera ili otklanja njihove posljedice (1990-2000)).

Elementi SMS-a

Pristupi/metode SMS-a

Kroz razvoj SMS pojavljuju se dva pristupa/metode: reaktivni pristup (koji vie nije zastupljen/primjenjiv, do 70-ih godina) i proaktivni pristup suvremenog upravljanja sigurnou (trenutna metoda SMS-a). Reaktivni sustav upravljanja sigurnou (retroaktivni/reakcijski) - sustav istraivanja zrakoplovnih nesrea ogranien je samo na one dogaaje koji su rezultirali gubitkom ljudskih ivota ili znaajnom materijalnom tetom; - sustav se dakle istrauje i popravlja tek nakon to je do nesree dolo;

3|Stranica

zasniva se na principu pokuaja i pogreke, gdje pokuaj oznaava operaciju, a pogreka nesreu; princip rada je prikupljanje podataka nakon nastale nesree, iz kojih se izvode zakljuci o uzroku ili uzrocima nesree; ti se zakljuci zatim pretvaraju u preporuke o uklanjanju uzroka nesree, ime se sprjeava ponavljanje iste; najznaajnija ogranienja ovakvog sustava su: o na razini pojedinog sustava: nedovoljna irina istraivanja; upitna tonost dobivenih saznanja; nepravovremeno otkrivanje uzroka; velika disperznost dogaaja; o na globalnoj razini: velika disperznost dogaaja; nepravovremeno otkrivanje uzroka.

Proaktivni sustav upravljanja sigurnou Pronalazi mjere za daljnje poboljanje sigurnosti, to je osnovno svojstvo proaktivnog naina djelovanja (za razliku od reakcijskog). Meu najznaajnije proaktivne mjere spadaju: - primjena znanstveno utemeljenih metoda upravljanja rizikom; - posveenost najviih sfera upravljanja brizi za sigurnost; - kompanijska kultura sigurnosti koja potie sigurnosnu praksu, ohrabruje komunikaciju i aktivno upravlja sigurnou, polaui jednaku panju rezultatima sigurnosti, kao i financijskim rezultatima; - efektivna implementacija standardnih operativnih procedura; - organizacijsko okruenje koje izbjegava kanjavanje, u svrhu poticanja efikasnosti prijavljivanja; - sustavi prikupljanja, analize i distribucije podataka vezanih za sigurnost; - provoenje istraga na takav nain da se primarno razotkriju sustavske greke (a ne pojedinci koje treba okriviti); - integracija tema vezanih za sigurnost u obuku operativnog osoblja; - dijeljenje saznanja o problemima i pronaenim rjeenjima meu kompanijama i dravama; i - sustavno nadziranje i mjerenje razine sigurnosti u svrhu kontinuiranog praenja i korekcije negativnih trendova. Postoji nekoliko mehanizama u sklopu SMS-a: upravljanje grekama (error management): model nastanka nesree (Swiss cheese model) i Reasonov model te ciklus kontinuiranog poboljanja u slubi upravljanja grekama; sigurnosna kultura (safety culture): Helmreichova teorija; ljudski imbenici (human factors): SHEL model; Weinerova teorija (Crew Resource Management CRM i LOFT) Model nastanka nesree (Swiss cheese model): injenica da nesree nastaju kao posljedica istodobnog pojavljivanja vie uzroka, meu kojima su veina latentna stanja, a manjina aktivni propusti, doputa grafiki prikaz putanje nastanka nesree; razliite razine upravljanja, dizajna i operativnog okruenja moemo vizualizirati kao plohe, u kojima su latentna stanja otvori koji doputaju napredovanje lanca dogaaja koji e uzrokovati nesreu; djelovanje operatera takoer vizualiziramo kao plohe, u kojima su aktivna djela daljnji otvori; naposljetku, obrambeni sustavi su daljnje plohe postavljene upravo sa svrhom da prekinu lanac dogaaja; naalost, i obrambeni sustavi su podloni manjkavostima u dizajnu ili nedostatkom performansi, to ponovo vizualiziramo kao otvore u plohama; rezultirajui model vicarskog sira prikazan je na slici ispod.

4|Stranica

Swiss cheese model

Reasonov model: originalni model stavlja naglasak na tvrdnju da su aktivna djela (pogreke i prekraji) operatera samo rezultat latentnih stanja organizacije; takoer je vidljiv i smjer istrage, koja e najprije otkriti aktivna djela i propuste u obrani, a latentna stanja u organizaciji i odlukama uprave e otkriti na kraju (ili ih uope nee otkriti, zadovoljavajui se pripisivanjem krivnje krajnjem operateru) ; s druge strane, model na slici ispod je bolji jer sadri putanju nesree i samim time objanjava nastanak pravila 1:600 odnosno Heinrichove piramide.

Reasonov model

Pravilo 1:600 (Heinrichova piramida)

Ciklus kontinuiranog poboljanja: osnovni proces sustava upravljanja kvalitetom, a poznat je i kao Shuwartov ciklus ili Demingova spirala, slika ispod; sustav upravljanja sigurnou moemo promatrati prema navedenom modelu, s time da razlikujemo ciklus u tradicionalnom i suvremenom sustavu.

5|Stranica

Ciklus kontinuiranog poboljanja

Ciklus kontinuiranog poboljanja: u tradicionalnom (lijevo) i suvremenom (desno) sustavu upravljanja sigurnou

Heinrichova piramida (pravilo 1:600): istraivanje sigurnosti koje je provedeno u industrijskoj djelatnosti u SAD-u 1969. pokazalo je da nakon 600 izvarednih dogaaja kod kojih nije dolo ni do ozljeda niti do materijalnih teta slijedi: 30 nezgoda, 10 ozbiljnih nezgoda i 1 nesrea; prema ovoj statistici moe se smatrati da su ovim izvarednim dogaajima prethodile stotine situacija kod kojih je dolo do smanjenja sigurnosti, ali zbog njihovog neevidentiranja nije nita napravljeno da se izbje gnu budui izvaredni dogaaji; moderna metodologija zahtijeva od operativnog osoblja i od menadmenta da identificiraju potencijalno opasne situacije prije nego one evoluiraju u nesreu.

Heinrichova piramida (pravilo 1:600)

Helmreichova teorija: Veliki utjecaj na sigurnost u zrakoplovstvu ima kultura. Kulturu definiramo kao sustav vrijednosti, naina ponaanja i vjerovanja koji je karakteristian za jednu odreenu drutvenu zajednicu. Ona povezuje pojedinca sa skupinom i daje odreena pravila to m pojedincu kako se ponaati u skupini iji je pripadnik. Budui da kultura ima veliki utjecaj i na osobne odluke ljudi i budui da su ljudi skloni tome da pri donoenju svih odluka uzimaju u obzir to im njihova kultura govori o njihovim postupcima, za sigurnosni menadment vrlo je bitno razumijevanje kulturolokog imbenika. Na temelju ovih injenica profesor Robert Helmreich s University of Texas at Austin, College of liberal arts, odsjeka za psihologiju pokrenuo je projekt Human facture project. U sklopu ovog projekta radio je na definiranju ljudskog imbenika i u sklopu ovog znanstvenog podruja izvrio analizu te utvrdio utjecaj 6|Stranica

kulture pojedinca na sigurnost u pilotskoj kabini. Smatra da bi se u zrakoplovstvu posebna panja trebala posvetiti ovom problemu te uvodi pojam Safety Culture. Sigurnosni menadment definira tri razliita oblika kulture koji utjeu na svakog pojedinog ovjeka: 1. nacionalna kultura, kao rezultat utjecaja pripadnosti odreenoj nacionalnoj skupini; 2. profesionalna kultura, kao rezultat utjecaja obrazovanja, uvjebavanja i rada u odreenom radnom okruenju; 3. organizacijska kultura, koja se javlja kao posljedica dugogodinjeg rada i pripadnosti u odreenoj organizaciji.
Tablica 1. Karakteristike kulture sigurnosti prema razvijenosti
Kultura sigurnosti: Karakteristike Informacija o greci je: Donositelji informacije su: Odgovornost za sigurnost se: irenje sigurnosnih informacija se: Greke dovode do: Nove ideje su: Loa Birokratska Pozitivna

Zatakivana Obeshrabrivani kanjeni Izbjegava Obeshrabruje Zatakivanja Neostvarive ili

Ignorirana Tolerirani Razdijeljena Dozvoljava obeshrabruje Ispravljanja pogreke Tretiraju problem kao novi ali

Aktivno zabiljeena Ohrabrivani i dokolovani Dijeli Nagrauje Ispravljanje sustavu i sustava Dobrodole tete u nadogradnje

SHEL model: svi moderni sustavi orijentirani na to bolju interferenciju izmeu zrakoplova, ovjeka i okoline; za bolji i jasniji prikaz u kakvom se okruenju nalazi letako osoblje koristi se SHEL model (u literaturi se moe jo pronai i SHELL model); model je razvijen za tradicionalni sustav ovjek stroj okolina; osmislio ga je Edwards 1972. godine, a modificirao ga je Hawkins 1975.; u takvom okruenju djeluje veina zaposlenih u zrakoplovstvu, a ime je dobio po poetnim slovima etiri elemenata: 1. regulativna podrka u koju spadaju: procedure, kolovanje, trening, pravila, itd. (Software) S; 2. strojevi i oprema (Hardware) H; 3. okolina (Environment) E; 4. ovjek na radnom mjestu (Liveware) L.

SHEL model

Wienerova teorija: CRM sustav (Crew resource management CRM): Prihvaanje radne atmosfere u kojoj djeluje i radi vie ljudi nuno je za sigurno odvijanje procesa u zranom prijevozu. Letako osoblje radi u skupini, a takav oblik skupine nuno utjee na radne karakteristike pojedinca koji se nalazi u skupini. Skupine se formiraju s ciljem da se pojedincu olaka rad i da radne operacije budu izvrene s veim stupnjem sigurnosti, meutim svaki se pojedinac treba prilagoditi radu u skupini. Zbog tog postoje odgovarajue 7|Stranica

obuke za rad pojedinca unutar letakog osoblja (CRM) koja ima za jedan od ciljeva da promovira rad u skupinama i upoznavanje s ljudskim pogrekama do kojih dolazi kod rada u takvom okruenju. Earl Wiener (profesor s Univerziteta u Miamiju) koji je poetkom devedesetih godina dvadesetog stoljea radio na problematici rada letakog osoblja u skupini, donoenja odluka i provoenja procedura u takvom okruenju, suraivao je s NASA-om te radio na definiranju Sigurnosne kulture. Najznaajnije rezultate je postigao kod koncipiranja sustava CRM postavljanjem osnovnih naela na kojem se temelji. Preventivna koncepcija na kojoj se zasniva CRM moe se definirati kao djelotvorna uporaba svih raspoloivih sredstava, to jest opreme, procedura i ljudi u svrhu sigurnih i efikasnih letnih operacija. Trenaa je usmjerena na funkcioniranje posade kao nedjeljivog tima, a ne kao skupina tehniki usavrenih pojedinaca, pri emu se posebno naglaavaju sljedei elementi: svjesnost situacije, voenje, uporaba normiranih procedura i provjera, delegacija zadaa, raspodjela odgovornosti, postavljanje prioriteta, uporaba podataka, komunikacija, praenje i provjera pozicije, ocjena problema i menadment odsutnosti. Kod uvoenja CRM sustava razlikuju se tri koraka nakon kojih se moe rei da je sustav implementiran u kolovanje i usavravanje pilota. Ta tri koraka su: 1. Svjesnost - prva faza u kojoj se posadi nastoji naglasiti koliko je bitan timski odnos na radnom mjestu i koliki to ima utjecaj na sigurnost. Nastoji ih se upoznati s ljudskim imbenikom, kako na taj imbenik moe djelovati rad u skupinama, zato je nuan CRM. 2. Uvjebavanje i usavravanje - drugi korak u kojem se najprije pomou razliitih pravila nastoji stvoriti odreeni stupanj kvalitete u odnosima meu lanovima posade, a zatim se ukazivanjem na njihovo ponaanje stvara odreena razina komunikacije i pozitivne radne atmosfere unutar skupine (posade). Kod ovog se koraka konstantno promatra reakcija lanova posade. To je nuno jer je univerzalnih pravila vrlo malo, pa sigurnosni menadment treba prema reakcijama koje pojedinci pokazuju formirati svoja djelovanja. Danas se smatra da ovaj korak CRM-a treba biti prisutan tijekom cijelog radnog vijeka pilota. Pokazalo se da, ako se ne provodi konstantno promatranje rada posada, postoji tendencija povratka na prijanje stanje. 3. Nadogradnja korak koji se nastavlja na prethodni. Da bi CRM program bio efikasan nuno je stalno obnavljanje i nadogradnja kako samog programa tako i lanova posade koji se nalaze u programu. Ne smije se dopustiti negativan uinak te se stalnim motrenjem utvruju mjere koje treba primijeniti da bi se to onemoguilo. LOFT: Uz CRM metode obuke letakog osoblja razvijen je jo jedan oblik trenae letakog osoblja da bi se ljudske greke svele na minimum. Program uvjebavanja cjelokupne letne operacije u visoko realnim simulatorima (LOFT Line Oriented flight Training) osigurava testiranje posade u realistino simuliranoj okolini. Ovakav oblik obuke letakog osoblja postepeno se uvodi u kompanijsku obuku pilota. Ovaj se sustav koristi za simulaciju odreenih isprogramiranih opasnosti unutar sustava. Ima ugraen sustav videoureaja koji omoguuje ponovnu reprodukciju snimaka eventualnih greaka posade tijekom leta.

3. Statistika zrakoplovnih nesrea/smrtnosti [Boeing Statistical Summary 2006, segmentacija po fazama leta - primarna uzronost - komparacija]

8|Stranica

9|Stranica

Statistika zrakoplovnih nesrea Broj smrtno Godina Broj zr. nesrea Broj smrtno stradalih stradalih 1975. 21 467 1986. 17 (22) 331 (546) 1976. 20 734 1987. 24 (26) 890 (901) 1977. 24 516 1988. 25 (28) 699 (729) 1978. 25 754 1989. 27 (27) 817 (817) 1979. 31 877 1990. 22 (25) 440 (495) 1980. 22 814 1991. 25 (30) 510 (653) 1981. 21 362 1992. 25 (29) 990 (1097) 1982. 26 764 1993. 31 (34) 801 (936) 1983. 20 809 1994. 24 (28) 732 (941) 1984. 16 223 1995. 22 (26) 557 (710) 1985. 22 1066 1996. 22 (23) 1132 (1135) Izvor: Prema podacima The World of Civil Aviation 1995-1998 i Annual Report of the Council - 1996, ICAO, Montreal, 1997. (podaci u zagradama ukljuuju i nesree i smrtnost u dravama biveg SSSR-a) Godina Broj zr. nesrea

Godina 1997. 1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008.

Broj zr. nesrea 26 20 20 18 13 14 7 9 17 13 11 11

Broj smrtno stradalih 916 905 499 757 577 791 466 203 712 755 587 439

Izvor: Prema podacima Annual Review of Civil Aviation, ICAO, Montreal

4. Status RH [temeljna regulativa u zranom prometu; razvojna tranzicija vezana za ATM, prijevoznitvo i aerodromsku operativu] PDF dokument CRO_Status02 !!!

5. Prevencija ljudskih greaka [human factors - nekoliko aspekata]

10 | S t r a n i c a

Nesrea zrakoplova je rijetko prouzroena samo jednim uzrokom; redovito je izazvana kombinacijom vie razliitih uzroka. Preventiva se, stoga, temelji na identificiranju i otklanjanju uzroka te na spreavanju pojave lanca okolnosti njihovog meudjelovanja koje dovode do nesree. Openito se glavni uzroni imbenici ili rizici nesrea kategoriziraju u tri skupine: ovjek, zrakoplov i okolina. 1. U analizi uzronog imbenika ovjek treba uzeti u obzir da u sustav zranog prometa nije ukljueno samo osoblje izravno vezano za fazu leta zrakoplova, nego, ire gledano, i ivi imbenik ukljuen u projektiranje, konstrukciju, odravanje, eksploataciju i upravu. 2. Usavravanje u tehnikom smislu rezultiralo je smanjenjem broja nesrea uzrokovanih imbenikom zrakoplov, dok se razmjerno poveavao broj onih uzrokovanih imbenikom ovjek. Stoga su aktualne preventivne aktivnosti usmjerene uglavnom na ivi imbenik. 3. Nesree su rijetko uzrokovane namjernim zanemarivanjem propisanih postupaka, nego situacijama u kojima su individualne mogunosti nedostatne ili neodgovarajue. ovjek je podloan brojnim promjenjivim i teko predvidivim situacijama, pa se stoga analiza ovog imbenika sigurnosti treba usmjeriti na one elemente koji odluujue utjeu na ponaanje ovjeka u nepovoljnim okolnostima. 4. Glavni sadraji izuavanja su fizioloke i psiholoke mogunosti, sposobnost zapaanja (percepcija) opasnosti, sposobnost prosuivanja i odluivanja te primjena znanja i vjetina. S obzirom na to da rad u zrakoplovstvu pretpostavlja skupno djelovanje vie ljudi, vrlo vaan element istraivanja ovog imbenika su njihove komunikacije. 5. Odabir zrakoplovnog osoblja normiran je strogim uvjetima za izdavanje dozvola (licencija) i njihovo produivanje. Osnovni kriteriji odabira su dob, znanje, iskustvo, vjetina te zdravstvene indikacije za rad. 6. Bez obzira na tehniki napredak, jo se pojavljuju uzroci nesrea u fazi projektiranj a, proizvodnje i odravanja zrakoplova, a i u pogrekama u koncepcijskim, projektnim i razvojnim fazama. U suvremenom projektiranju zrakoplova nastoje se minimizirati uinci tih rizika koncepcijom oznaenom sigurnou u sluaju otkaza (poznata pod terminom "Fail-Safe Feature") i rezervom kritinih komponenata ili sustava. 7. Sigurnosna koncepcija u projektiranju zrakoplova uzima u obzir ogranienja sadrana u ovjeku kao imbeniku sigurnosti te osmiljava takva tehnika rjeenja koja zadae ovjeka olakavaju i spreavaju mogue pogreke. Jedan od primjera je sustav oglaavanja opasnog pribliavanja zemlji GPWS (Ground Proximity Warming System) ijom se primjenom uvelike smanjio broj nesrea uzrokovanih kolizijom zrakoplova sa zemljom. 8. Razina sigurnosti zrakoplova i zrakoplovne opreme inicijalno je dana normama plovidbenosti vrste i kategorije za koju su projektirani i graeni. 9. Pouzdanost komponenata izraava se vjerojatnou da e pod pretpostavljenim uvjetima raditi po odreenim specifikacijama u odreenom vremenskom razdoblju. Jedna od koritenih metoda izraavanja pouzdanosti komponenata je srednje (prosjeno) vrijeme izmeu otkaza MTBF (Mean Time Between Failure), a za pouzdanost pogonske skupine zrakoplova koristi se metoda izraavanja broja otkaza na 100 tisua radnih sati. 10. Vrste i uestalost otkaza (kvarova) variraju kroz tri faze ivotnog vijeka komponente. Poetni otkazi, uzrokovani neodgovarajuim projektiranjem i proizvodnjom, pojavljuju se u prvoj fazi; modifikacijom komponente ili njene uporabe, pojava otkaza se u drugoj tzv. korisnoj ili uporabnoj fazi reducira na najmanju mjeru, pa je ta faza oznaena sluajnim otkazima; u treoj se fazi otkazi komponente pojavljuju uestalije kao rezultat istroenosti (zamora).

11 | S t r a n i c a

11. Okolina se kao imbenik sigurnosti, sa stajalita preventive, pojavljuje u dva oblika: prirodna okolina i specifina radna ili tzv. operativna sredina. 12. Vrijeme, topografija i ostali prirodni fenomeni elementi su prirodne okoline, a njihovo je djelovanje, u obliku temperature, vjetra, kie, leda, munja, vulkanskih erupcija, izvan kontrole ovjeka. Ta djelovanja su potencijalni rizici, a zbog nemogunosti njihova otklanjanja moraju se izbjegavati ili se njihova pojava treba uzeti u obzir. 13. Radno okruenje moe se razgraniiti na fiziko koje obuhvaa zrane luke, sredstva kontrole letenja, navigacijska sredstva, svjetla manevarskih povrina i slino, te na nefiziko okruenje koje podrazumijeva software-podrku s proceduralnim komponentama koje odreuju kako sustav treba ili moe funkcionira ti, nacionalnu i meunarodnu normativu, programe kolovanja kadra, itd. 14. Usprkos uporabi imbenika ovjek, zrakoplov i okolina kao openitih kategorija rizika, popularna je teorija da veina uzroka nesrea sadri tragove pogreaka ivog imbenika i tamo gdje ovjek kao uzrok nije izravno eksponiran. 15. Zrakoplov projektira, gradi i eksploatira ovjek, to moe rezultirati tumaenjem da je svaki otkaz zapravo pogreka ovjeka. Takva interpretacija kao i nejedinstveni kriteriji odreivanja ivog utjecaja razlog su razliitih kvantifikacija udjela uzronih imbenika.

12 | S t r a n i c a