SZP Skripta 2012-2013 v3

SIGURNOST ZRANOG PROMETA
SKRIPTA

SADRAJ

1. TEORIJSKI PRISTUP DEFINIRANJU SIGURNOSTI ZRANOG PROMETA ........................................................... 6
UVOD ................................................................................................................................................................... 6
SIGURNOST ZRANOG PROMETA POJAM I DEFINICIJA ................................................................................................... 7
SIGURNOST KAO FUNKCIJA UPRAVLJANJA SUSTAVOM ZRANOG PROMETA .......................................................................... 8
ASPEKTI SIGURNOSTI ZRANOG PROMETA .................................................................................................................... 9
DEFINIRANJE POJMA SIGURNOSTI ............................................................................................................................. 11
2. POVIJESNI RAZVOJ UPRAVLJANJA SIGURNOU ........................................................................................ 14
OGRANIENJA I PERSPEKTIVE REAKCIJSKOG SUSTAVA UPRAVLJANJA SIGURNODU ............................................................... 16
DOMENA REAKCIJSKOG SUSTAVA SIGURNOSTI ............................................................................................................. 16
OBJEKTIVNOST REZULTATA ISTRAGA .......................................................................................................................... 17
IDENTIFIKACIJA SLABOSTI SUSTAVA U ODNOSU NA VRIJEME NJIHOVA NASTANKA ................................................................. 17
DISPERZNOST DOGAAJA NA RAZINI POJEDINOG SUSTAVA ............................................................................................. 20
DISPERZNOST DOGAAJA NA GLOBALNOJ RAZINI ......................................................................................................... 23
BRZINA OTKRIVANJA PROBLEMA U ODNOSU NA BRZINU RAZVOJA SUSTAVA ....................................................................... 23
PERSPEKTIVA TRADICIONALNOG SUSTAVA UPRAVLJANJA SIGURNODU ............................................................................. 23
SUVREMENI PRISTUP UPRAVLJANJA SIGURNODU / METODE UPRAVLJANJA SIGURNODU ..................................................... 24
REAKTIVNA VERSUS PROAKTIVNA METODOLOGIJA ........................................................................................................ 25
SIGURNOSNA KONCEPCIJA ZATITE-REGULACIJE-KONTROLE ............................................................................................ 27
SUSTAVI IZVJEDIVANJA / SUSTAVI SIGURNOSNOG NADZORA .......................................................................................... 27
SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNODU (SMS) I SUSTAVI ZA PRADENJE SIGURNOSTI ................................................................ 28
SUSTAV ZA PRADENJE BROJA NESREDA, NEZGODA I IZVANREDNIH DOGAAJA ..................................................................... 30
FDA SUSTAV ........................................................................................................................................................ 31
LOSA SUSTAV ...................................................................................................................................................... 34
HELMREICHOVA TEORIJA SIGURNOSNA KULTURA ...................................................................................................... 36
LJUDSKI IMBENICI WIENEROVA TEORIJA CRM; REASONOVO UPRAVLJANJE GREKAMA ................................................ 39
Ljudski imbenici (Human Factors) .............................................................................................................. 39
Wienerova teorija CRM ............................................................................................................................ 44
Upravljanje grekama (Reasonova teorija) Model nastanka nesrede ...................................................... 46
3. ANALIZA UTJECAJNIH IMBENIKA SIGURNOSTI ZRANOG PROMETA ........................................................ 51
UVOD ................................................................................................................................................................. 51
IMBENIK OVJEK (HUMAN FACTOR) ........................................................................................................................ 53
Teorijski pristup definiranju imbenika ovjek ............................................................................................ 53
Psihofizike znaajke ................................................................................................................................... 54
Starenje ....................................................................................................................................................... 55
Umor i poremedaj tjelesnog ritma .............................................................................................................. 56
Stres............................................................................................................................................................. 56
Vizualna percepcija ..................................................................................................................................... 57
Greke u oitavanju letakih indikacija ....................................................................................................... 58
Greke u transferu podataka ...................................................................................................................... 58
Mjere prevencije imbenika ovjek ............................................................................................................. 59
IMBENIK ZRAKOPLOV ........................................................................................................................................... 62
Plovidbenost zrakoplova ............................................................................................................................. 62
Sigurnosna regulativa ................................................................................................................................. 65
Starenje zrakoplova ..................................................................................................................................... 66
Naleti ptica na zrakoplov u letu .................................................................................................................. 67
Minimalna lista ispravnosti MEL .............................................................................................................. 67
NDT metoda testiranja zrakoplovne strukture ............................................................................................ 67
Performanse i upravljivost zrakoplova ........................................................................................................ 68
IMBENIK OKOLINA ............................................................................................................................................... 69
Prirodna okolina (meteoroloki i atmosferski fenomeni) ............................................................................ 69
Operativna okolina ...................................................................................................................................... 69

Aerodromi ................................................................................................................................................... 70
Sustav kontrole letenja ................................................................................................................................ 70
Koncepcija europskog sustava kontrole zranog prometa EATMS .......................................................... 71
4. STATISTIKA ANALIZA ZRAKOPLOVNIH NESREA ....................................................................................... 73
NESREDE U MEUNARODNOM KOMERCIJALNOM ZRAKOPLOVSTVU .................................................................................. 73
KLASIFIKACIJA ZRAKOPLOVNIH NESREDA PREMA UZROCIMA............................................................................................ 73
RASPODJELA ZRAKOPLOVNIH NESREDA PREMA VRSTI POGONA ........................................................................................ 75
UESTALOST ZRAKOPLOVNIH NESREDA U FUNKCIJI PROMETNOG UINKA .......................................................................... 75
RASPODJELA ZRAKOPLOVNIH NESREDA PO FAZAMA LETAKE OPERACIJE ............................................................................ 76
NESREDE UZROKOVANE NEZAKONITIM OMETANJEM ..................................................................................................... 77
AKTUALNO STANJE, TENDENCIJE I PRIJEDLOZI PREVENTIVE ............................................................................................. 78
STATISTIKA ZRAKOPLOVNIH NESREDA PRIMARNE UZRONOSTI LJUDSKOG IMBENIKA .......................................................... 80
5. MEUNARODNA SIGURNOSNA NORMATIVA ............................................................................................ 85
POVIJESNI PODACI O RANOM RAZVITKU ZRAKOPLOVSTVA .............................................................................................. 85
UVOD ................................................................................................................................................................. 85
MEUNARODNI ORGANIZACIJSKI USTROJ ZRANOG PROMETA ........................................................................................ 86
MEUNARODNA ORGANIZACIJA CIVILNOG ZRAKOPLOVSTVA ICAO ............................................................................... 86
MEUNARODNO UDRUENJE ZRANIH PRIJEVOZNIKA IATA ........................................................................................ 88
EUROPSKE ORGANIZACIJE CIVILNOG ZRAKOPLOVSTVA ................................................................................................... 89
OSTALE ORGANIZACIJE CIVILNOG ZRAKOPLOVSTVA ....................................................................................................... 93
MEUNARODNA NORMATIVNA REGULATIVA .............................................................................................................. 93
KONVENCIJA O MEUNARODNOM CIVILNOM ZRAKOPLOVSTVU ....................................................................................... 94
SPORAZUMI O ZRANIM SLOBODAMA ....................................................................................................................... 94
ANEKSI IKAKE KONVENCIJE ................................................................................................................................... 95
KONVENCIJA O IZJEDNAAVANJU NEKIH PRAVILA U MEUNARODNOM ZRANOM PRIJEVOZU ................................................ 96
KONVENCIJE O ZATITI OD NEZAKONITIH DJELOVANJA ................................................................................................... 97
PRIRUNIK UPRAVLJANJA SIGURNODU (ICAO SAFETY MANAGEMENT MANUAL (SMM) DOC 9859) ............................... 97
6. ICAO PROGRAM AUDITINGA PRIMJENE SIGURNOSNIH STANDARDA ......................................................... 99
UVOD U SIGURNOSNI AUDIT .................................................................................................................................... 99
TRANZICIJA U SVEOBUHVATNI SUSTAV AUDITINGA ..................................................................................................... 100
CILJEVI PROGRAMA ............................................................................................................................................. 101
NADLENO TIJELO ZA PROVOENJE AUDITA .............................................................................................................. 102
NAELA PROVOENJA USOAP .............................................................................................................................. 102
NAELA AUDITIRANJA .......................................................................................................................................... 103
GODINJI PLAN PROVOENJA AUDITA ...................................................................................................................... 103
SLUBENI JEZIK AUDITA ........................................................................................................................................ 103
ULOGA REGIONALNIH UREDA ................................................................................................................................. 104
ULOGA REGIONALNIH ORGANIZACIJA....................................................................................................................... 104
REVIZIJA USOAP PROGRAMA U KONTEKSTU PROAKTIVNOG SIGURNOSNOG UPRAVLJANJA ................................................. 105
Voenje programa audita ......................................................................................................................... 105
Standardne auditorne procedure .............................................................................................................. 108
Auditorne aktivnosti .................................................................................................................................. 114
Izvjeda sigurnosnog audita ...................................................................................................................... 119
7. SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNOU (SMS) ............................................................................................. 122
DEFINICIJA SUSTAVA UPRAVLJANJA SIGURNODU ....................................................................................................... 122
CILJ SUSTAVA UPRAVLJANJA SIGURNODU U SKLOPU UPRAVLJANJA SIGURNODU .............................................................. 122
OPIS SUSTAVA UPRAVLJANJA SIGURNODU ............................................................................................................... 123
REGULATORNI OKVIR SUSTAVA UPRAVLJANJA SIGURNODU .......................................................................................... 123
ESARR 3 OKVIR SUSTAVA UPRAVLJANJA SIGURNODU ................................................................................................ 125
SMS U ZRAKOPLOVNOJ INDUSTRIJI ......................................................................................................................... 125
SMS u zrakoplovnim kompanijama ........................................................................................................... 125
SMS u aerodromskoj operativi .................................................................................................................. 126
SMS u upravljanju zranim prometom ...................................................................................................... 126

USPOSTAVA SUSTAVA UPRAVLJANJA SIGURNODU ..................................................................................................... 127
SIGURNOSNE ODGOVORNOSTI ............................................................................................................................... 127
IMENOVANJE KLJUNOG OSOBLJA ........................................................................................................................... 128
ICAO SMS OKVIR ............................................................................................................................................... 129
ELEMENTI/KOMPONENTE ICAO SMS OKVIRA .......................................................................................................... 130
1. Politika i ciljevi sigurnosti ...................................................................................................................... 130
1.1 Opredijeljenost i odgovornosti rukovodstva ........................................................................................ 130
1.2 Krajnja odgovornost za sigurnost ........................................................................................................ 130
1.3 Imenovanje kljunog osoblja za sigurnost ........................................................................................... 130
1.4 Koordinacija planiranja postupaka u sluaju opasnosti (ERP) ............................................................ 131
1.5 SMS dokumentacija ............................................................................................................................. 131
2. Upravljanje sigurnosnim rizicima .......................................................................................................... 131
2.1 Identifikacija opasnosti ....................................................................................................................... 134
2.2 Procjena i ublaavanje rizika ............................................................................................................... 139
3. Osiguranje sigurnosti ............................................................................................................................ 146
3.1 Pradenje i mjerenje performansi sigurnosti ......................................................................................... 146
3.2 Upravljanje promjenama .................................................................................................................... 147
3.3 Kontinuirano unaprjeenje SMS-a ...................................................................................................... 147
4. Promocija sigurnosti .............................................................................................................................. 147
4.1 Osposobljavanje .................................................................................................................................. 147
4.2 Komunikacija o sigurnosti ................................................................................................................... 148
UVOD U IMPLEMENTACIJU SMS-A ......................................................................................................................... 148
Opde smjernice .......................................................................................................................................... 148
Primjenjivost.............................................................................................................................................. 149
IMPLEMENTACIJA SMS-A ..................................................................................................................................... 149
Proces ........................................................................................................................................................ 150
Sustav upravljanja sigurnodu u odnosu na sustav upravljanja kvalitetom .............................................. 150
Referentne smjernice ................................................................................................................................ 150
EASA promjene .......................................................................................................................................... 151
Faze SMS implementacije .......................................................................................................................... 151
SMS analiza razlika (Gap Analysis) ............................................................................................................ 152
8. NACIONALNI PROGRAM SIGURNOSTI (SSP) ............................................................................................. 154
PRIKAZ SSP-A PREMA ICAO-U .............................................................................................................................. 154
DEFINIRANJE PROGRAMA SIGURNOSTI ..................................................................................................................... 154
SIGURNOSNA POLITIKA I CILJEVI .............................................................................................................................. 154
SSP UPRAVLJANJE RIZICIMA .................................................................................................................................. 155
OSIGURANJE PROGRAMA ...................................................................................................................................... 155
PROMOCIJA PROGRAMA ....................................................................................................................................... 155
STRATEGIJE UPRAVLJANJA SIGURNODU ................................................................................................................... 156
ALOS ............................................................................................................................................................... 156
Pokazatelji sigurnosti i sigurnosnih ciljeva ................................................................................................ 156
Prikaz razvoja ALoS-a ................................................................................................................................ 157
Razvijeni ALoS ........................................................................................................................................... 158
PROPISI/PROVEDBA SSP-A ................................................................................................................................... 159
SIGURNOSNA PERFORMANSA SMS-A ...................................................................................................................... 159
PROPISI/PROVEDBE SAETAK .............................................................................................................................. 159
SIGURNOSNI NADZOR/KRITINI ELEMENTI ................................................................................................................ 160
NADZOR I NADGLEDANJE ...................................................................................................................................... 160
INTERNI PROGRAM OBUKE .................................................................................................................................... 160
IMPLEMENTACIJA SSP-A KROZ FAZE ........................................................................................................................ 161
Implementacijski plan ............................................................................................................................... 161
Koraci SSP za potporu implementacije SMS-a ........................................................................................... 163
SSP I SMS ........................................................................................................................................................ 164
Nezavisne nacionalne organizacije za sigurnost zranog prometa ........................................................... 165
9. POSEBNI ASPEKTI SIGURNOSTI ZRANOG PROMETA ............................................................................... 167

WAKE-VORTEX TURBULENCIJA ............................................................................................................................ 167
ZATITA CIVILNOG ZRAKOPLOVSTVA ........................................................................................................................ 181
ZATITA OKOLIA ................................................................................................................................................ 185
OPASNA ROBA U ZRANOM PROMETU..................................................................................................................... 197
LITERATURA ................................................................................................................................................. 204

Sigurnost zranog prometa
6 | S t r a n i c a

1. TEORIJSKI PRISTUP DEFINIRANJU SIGURNOSTI ZRANOG PROMETA

Uvod
U postojeoj znanstvenoj klasifikaciji nije definirana znanstvena disciplina Sigurnost (zranog) prometa.
Sigurnost (zranog) prometa u sadanjem znanstvenom poretku obrauje se u podruju izuavanja
discipline Tehnika i sigurnost prometa, to se de iure moe prihvatiti.
Meutim, tako postavljeno neprihvatljivo se ograniuju razvijanje i primjena znanstvenih metoda
primjerenih problematici stvarnog izuavanja koju sigurnost pretpostavlja i kauzalno ukljuuje.
Ta je definicija nepotpuna i djelomina jer obuhvaa samo jedan, ni manje ni vie vaan, aspekt
sigurnosti u sprezi s tehnikom.
Uvaavajui postojea saznanja, ako se zrani promet tretira kao dinamiki sustav, sigurnost se
pojavljuje kao element svih njegovih podsustava, i to kao uvjet, funkcija i cilj upravljanja tim sustavom.
Za pojanjenje se navode zadae znanstvenih disciplina prometnih znanosti koje su determinirane
sigurnosnim aspektom:
- poboljanje kvalitete (pouzdanosti) tehnikih sredstava
- optimiranje u tehnolokom smislu
- organizacijsko poboljanje.
Tehnika, tehnologija i organizacija prometa nuno se trebaju izuavati sa stajalita sigurnosti, a
analogno se problematika sigurnosti (zranog) prometa treba razmatrati s tehnikog, tehnolokog i
organizacijskog aspekta, pa se u definiranju i daljnjoj klasifikaciji pretpostavlja interdisciplinarni pristup.
Sve definicije termina sigurnosti prometa u znanstvenoj i strunoj literaturi dane su u opservacijama
pojedinih znanstvenih disciplina kojima sigurnost prometa nije predmet izuavanja, nego se pojavljuje samo kao
neki tangirajui aspekt i zato se definicije termina sigurnosti svode na aspekt, naelo, princip, cilj i slino.
Ne ulazei u kritiku analizu pojedinih definicija sigurnosti prometa i terminoloku arolikost poimanja
sigurnosti kao pojma, znanstvene kategorije ili praktinog postupanja, radi isticanja sloenosti problematike
sigurnosti prometa navode se neke definicije sigurnosti prometa sa stajalita razliitih prometnih grana:
Sigurnost cestovnog prometa je grana primijenjenog znanja koja se zanima u najopenitijem smislu
analizom uzroka i posljedica prometnih nezgoda koja se pojavljuju prilikom kretanja vozila na javnim putovima i
pripremom naina spreavanja ovakvih nezgoda.
1

Sigurnost prometnog sustava kao znaajka sustava ima svoju politiku, drutvenu, ekonomsku i
tehniku stranu.
2

Pojam sigurnosti treba shvatiti vrlo iroko: poevi od korektnosti u obavljanju vrlo kompleksnih poslova
organizacije na aerodromu, preko pravilnog opsluivanja i odravanja tehnike pa sve do zatite od svjesnih i
nesvjesnih radnji koje ugroavaju normalno odvijanje zranog prometa.
3

Sigurnost zrane plovidbe, s obzirom na prirodu cjelokupne ove djelatnosti, posebno na njen tehniki i
ljudski aspekt, kao i nunost suradnje niza organa i organizacija u njenom izravnom ostvarivanju, ini jedinstven
osmiljen sustav mjera, postupaka, radnji i materijalnih initelja koji omoguuju da se postigne optimalan stupanj
sigurnosti.
4

Poimanje sigurnosti zranog prometa je vrlo sloen skup pojava unutar sistema zranog prometa koje
su meusobno povezane jednom jedinstveno, a drugi put na vrlo sloen nain: mnotvo empirijskih podataka o
saznanjima ponaanja takvoga ergonomskog sistema ljudi zrakoplova okolia.
5

Znanstvenoistraivake metode primjerene izuavanju sigurnosti (zranog) prometa u biti su analitike, a
sadrajno su osnovne kibernetika i dijalektika metoda, teorija sustava, te teorija upravljanja i odluivanja.

1
Cf. Rotim, F.: Sigurnost cestovnog saobraaja kao nauno istraivaki problem, Suvremeni saobraaj, ZJPTT, Zagreb,
1975, 1-2.
2
Cf. Jovanovi, D.: Filozofija sigurnosti u projektiranju sustava i upravljanju u oblasti prometa, Suvremeni promet, Fakultet
prometnih znanosti, Zagreb, 1985, 2-3, p. 252.
3
Cf. Injac, N.: Sigurnost zranog prometa, Fakultet prometnih znanosti, Zagreb, 1989, p. 3.
4
Cf. ari, Lj.: Osnovi zrakoplovnog prava, Savezna uprava za kontrolu letenja, Beograd, 1980, p. 93.
5
Cf. Mufti, O.: Preliminarna studija o mogunostima izgradnje ekspertnog sistema sigurnosti u zranom prometu, Bilten,
JAZU, Znanstveni savjet za promet, Zagreb, 1988, 1, p. 56.
7 | S t r a n i c a

Sigurnost zranog prometa pojam i definicija
Razlog to do sada u znanstvenim i strunim promatranjima nije prihvaena jedinstvena i precizno
odreena definicija pojma sigurnosti prometa uope, pa onda i zranog prometa, ponajprije je monodisciplinarni
pristup izuavanju te problematike odnosno poimanje sigurnosti u sklopu isparcijaliziranih predmeta istraivanja,
a ne sustava u cjelini. Upravo zbog takvoga nesustavnog pristupa, termin sigurnosti se definira u sprezi s
pojedinim elementima prometnog sustava kao fenomen, aspekt djelovanja, princip poslovanja, cilj politike,
organizacijski oblik i slino.
Sustav zranog prometa je sloeni dinamiki sustav koji oznauju svojstveni elementi sustava:
- prijevozna sredstva zrakoplovi
- prometna infrastruktura aerodromi i sredstva voenja po prometnom putu (sredstva kontrole
letenja)
- predmet prijevoza putnici i roba
- zrakoplovno i ostalo struno osoblje.
Tehnoloki proces zranog prometa je proces transformacije sustava iz statikog u dinamiki, pri emu
se elementi sustava pojavljuju u kvalitativno razliitim interaktivnim relacijama i odnosima.
Sigurnosni aspekt prisutan je u tehnici od projektiranja i gradnje tehnikih sredstava, kroz empirijsko
odreivanje osnovnih principa teorije kretanja, do projektiranja i dimenzioniranja prometne infrastrukture; u
tehnologiji u optimiranju tehnolokog procesa; te u organizaciji u koncipiranju strukture i rada do pravne
regulative za svaku djelatnost.
Termin sigurnosti pokuava se definirati kao naelo u optimiranju tehnolokog procesa. Takvo vienje
nije neispravno sve dok se komparativno s ostalim naelima ne postavi problem: je li bez tog naela uope
mogue realizirati odreeni tehnoloki proces (optimalno ili neracionalno)?
Neka od naela koja se po znaenju izjednauju sa sigurnou su ekonominost, udobnost, efikasnost,
redovitost i slino. Njihova je funkcija potpornog znaenja, a sama realizacija procesa ne ovisi o njima; oni su
kriteriji optimalnosti procesa.
Sigurnost ima iru funkciju; ona nije samo kriterij dobrog i loeg u procesu upravljanja sustavom; bez
sigurnosti sama realizacija, u ovom sluaju prijevoza zrakom, nije mogua; sam proces je u funkciji sigurnosti.
Sigurnost, stoga, ima ire terminoloko odreenje i definiciju: sigurnost je stanje, uvjetno i naelno,
sustava u nekom procesu, te ukljuuje praktine postupke osiguranja u obliku zatite, regulacije i kontrole, koji se
mogu nazvati elementima sigurnosti.
Dijalektiki gledano, stanju sustava koje nazivamo sigurnim moe se suprotstaviti stanje koje to nije.
Zato se moe govoriti o razinama stanja odnosno o viem ili niem stupnju sigurnosti sustava u procesu.
U analizi sigurnosti te imbenika utjecaja na sigurnost prometa treba naroito voditi rauna o
terminolokoj preciznosti u odreenju i razlikovanju pojmova sigurnosti i zatite, jer se esto ta dva termina
poistovjeuju, to je neprihvatljivo i sa stajalita definiranja sigurnosti kao znanstvene kategorije, a i stoga to se
sigurnost za razliku od zatite ne moe smatrati praktinim postupanjem.
Iako su, dakle, mogua razliita tumaenja pojmova sigurnosti i zatite, oslanjajui se na uvrijeeni
tretman i njihovo poimanje u strunoj literaturi anglo-amerikih izvora, termin zatite je ui i pojmovno je sadran
u terminu sigurnosti.
6

Pod zatitom, kao sigurnosnom mjerom, postupkom, kao imbenikom sigurnosti, kao procesom
transformacije sustava na viu razinu sigurnosti, razumijeva se tehniko odnosno fiziko osiguranje tehnolokog
procesa, i to u dva oblika: osiguranjem predmeta procesa i osiguranjem sredstava procesa.
Meutim, fiziko osiguranje samoga tehnolokog procesa, kako se pokuava formulirati pojam zatite,
nije jedini postupak, a najmanje dovoljan uvjet (ponekad nije ni nuan) da bi dinamiki sustav u procesu bio
siguran ili da bi se tehnoloki proces u potpunosti sigurno realizirao.
Organizacijska struktura sudionika u ostvarenju tehnolokog procesa, kao i organizacija njihova
poslovanja, nema nita manji utjecaj (samo ne moda uvijek izravan) na sigurnost prometa. Isto je tako pravna
regulativa sa svrhom normizacije i unifikacije relevantnih elemenata sustava i samog odvijanja tehnolokog

6
U strunim izvorima anglo-amerikog podrijetla sigurnost, oznaena terminom "safety", tretira sustav u svojoj ukupnosti
("aviation safety", "air traffic safety"), dok se zatita, oznaena terminom "security", odnosi na pojedine dijelove odnosno
elemente sustava ("flight security", "airport security").
8 | S t r a n i c a

procesa uvjet na strani sigurnosti. Navedeni se aspekti sigurnosti ne mogu obuhvatiti terminom zatite, nego
terminima regulacije i kontrole sustava i tehnolokog procesa.
Dakle, sigurnost definirana kao stanje sustava sadri svoje elemente, mjere, metode, naine i postupke
osiguranja: zatitu, regulaciju i kontrolu u procesu upravljanja sustavom.
Vee znaenje i terminoloka eksponiranost pojma zatite u odnosu na ostale je u naglaenoj
preventivnosti odnosno osnovnoj funkciji spreavanja kolizijskih momenata; moe se rei da je zatita aktivan
element sigurnosti, dok regulacija i kontrola imaju funkciju olakavanja samog procesa ili ublaavanja posljedica
eventualnih kolizija, pa se mogu smatrati pasivnim elementima sigurnosti.

Sigurnost kao funkcija upravljanja sustavom zranog prometa
Iako je praktiki rije o analognom procesu, naime, tehnoloki proces (zranog) prometa je proces
upravljanja transformacijom sustava, u sklopu razmatranja je ipak potrebno njihovo pojmovno razlikovanje.
U analizi sigurnosti sustava primjerenije je koritenje termina proces upravljanja s osnovnom svrhom
sigurnosti sustava, jer je primarna svrha tehnolokog procesa (prometa kao proizvodne djelatnosti) komercijalni
efekt, koji sa stajalita zahtjeva za sigurnou nema znaenja.
Sigurnost kao stanje dinamikog sustava pretpostavlja proces upravljanja sustavom kroz, uvjetno
nazvano, sigurnosnu koncepciju s obzirom na mogue konfliktne (kolizijske) okolnosti opasnosti, pa se svi
postupci u tom smislu svode na etiri osnovne:
- predvianje opasnosti
- uoavanje opasnosti
- spreavanje nezgode/nesree
- otklanjanje ili ublaavanje posljedica nezgode/nesree.
U sklopu te sistematizacije namee se potreba za odgovorom na brojna pitanja:
- Kako se moe definirati opasnost za sustav, te kako se moe klasificirati?
- Kada se pojavljuje opasnost za sustav?
- Koja stanja sustava i koje razine sigurnosti postoje s obzirom na opasnost?
- Je li egzistentna kategorija potpune odsutnosti opasnosti kao stanje sustava?
Opasnost za sustav moe se definirati kao nekontrolirano prevoenje stanja sustava na niu razinu
sigurnosti koja oteava ili onemoguuje ostvarenje tehnolokog procesa odnosno procesa upravljanja sustavom.
Prema izvoru, opasnost za sustav moe biti unutarnja ili vanjska; unutarnji imbenici vezani su za
elemente sustava (tehniki otkaz, nepodobnost predmeta prijevoza, faktor ovjek), a vanjski imbenici utjecaja
vezani su za uvjete okruenja (meteoroloke promjene, pojava nepredvidivih zapreka, nezakonita ugroavanja).
Prema pojavi, opasnost za sustav moe biti oekivana i neoekivana. Opasnost za dinamiki sustav
pojavljuje se u vremenu ostvarenja tehnolokog procesa; za sustav zranog prometa opasnost se najuestalije
pojavljuje u fazi prijevoza (leta).
Moe se govoriti o tri stanja sustava i razina sigurnosti u odnosu na opasnost odnosno njenu pojavu:
- stanje pri izvjesnosti opasnosti
- stanje pri riziku opasnosti
- stanje pri neizvjesnosti opasnosti.
S obzirom na tree stanje sustava, logino je da ne postoji kategorija apsolutne sigurnosti; praktini
postupci u cilju podizanja razine sigurnosti zapravo su prevoenje sustava u prvo stanje.
Kvalitativno ista stanja sustava u odnosu na isti izvor opasnosti mogu imati razliitu razinu sigurnosti; u
jednom sluaju sustav e biti siguran jer je opasnost predviena, izvjesna, a u drugom e sluaju sustav biti
nesiguran jer se opasnost pojavila neplanirano. Primjerice, pojava olujnih kumulonimbusnih oblaka u tijeku leta
zrakoplova predvienog u mirnim meteorolokim uvjetima je opasnost i sustav je nesiguran; ako je njihova pojava
bila predviena, ako su postojala saznanja o riziku pojave ili je pojava bila izvjesna, isti sustav je na vioj razini
sigurnosti.
Sloeni dinamiki sustav moe se smatrati sigurnim ako je u procesu upravljanja primijenjena
sigurnosna koncepcija, to znai da je, bez obzira na izvjesnost opasnosti, sustav na osnovi empirijskih,
statistikih, analitikih i ostalih saznanja pripremljen za pravovremeno uoavanje i eliminaciju opasnosti.
9 | S t r a n i c a

Sigurnosna koncepcija u procesu upravljanja dinamikim sustavom podrazumijeva pojedinano
osiguranje svakog elementa sustava na nain da poremeaj ili otkaz jednog ne utjee na funkcioniranje drugog ili
na ukupno stanje sustava.

EKONOMSKI
ASPEKT
PRAVNI
ASPEKT
TEHNIKI
ASPEKT
ORGANIZACIJ SKI
ASPEKT
TEHNOLOKI
ASPEKT
KONTROLA
ZATITA REGULACIJA
TEHNOLOKI
PROCES
TEHNIKA
SREDSTVA
PREDMET
PRIJEVOZA
OSOBLJE
MINIMUMI UVJETA
ZA REALIZACIJU
TEHN. PROCESA

Slika 1. Sigurnosna koncepcija upravljanja sustavom [1]

Iz toga se moe zakljuiti da je sigurnosna koncepcija primjenjiva iskljuivo u odnosu na unutarnje izvore
odnosno imbenike utjecaja (opasnosti), to se ne moe apsolutizirati jer faktor ovjek, neposredni subjekt
upravljanja, kao element sustava implicite ukljuuje i vanjske imbenike utjecaja.
Dinamiku sustava zranog prometa oznauje prostorna i vremenska komponenta, a organizacijsko
objedinjavanje elemenata sustava sa svrhom zadovoljenja prometne potranje (uz pozitivan komercijalni efekt)
tehnoloki je proces zranog prometa koji je, stoga, element sustava, i to onaj koji mu daje znaajku
dinaminosti.
Tehnoloki proces zranog prometa je upravljani proces prijevoza, podijeljen u tri faze: pripremnu fazu,
fazu iste realizacije i zavrnu fazu.
Proces upravljanja podrazumijeva koordinaciju svih njegovih elemenata, tako da sustav prolazi kroz
doputena (sigurnosna) stanja, to se postie zatitom, regulacijom i kontrolom, pri emu je povratna sprega
(feedback) osnovno naelo upravljanja.

Aspekti sigurnosti zranog prometa
Ako se analizira sigurnost zranog prometa kao stanje sustava, onda sa stajalita teorije sustava treba
prihvatiti da je ono implicirano pojedinanim stanjima elemenata sustava.
Zato logino proizlazi analitiko ralanjivanje na pojedine aspekte sigurnosti te se mogu razlikovati opi
aspekti sigurnosti: tehniki, tehnoloki i organizacijski.
U najopenitijem smislu, pod tehnikim aspektom sigurnosti razumijeva se podobnost tehnikih
sredstava (prijevoznih sredstava i prometne infrastrukture) za ostvarenje tehnolokog procesa odnosno
doputeno stanje tehnikih sredstava u procesu upravljanja.
S obzirom na izravan utjecaj eventualnog otkazivanja ovog elementa na ukupno stanje sustava ili rizik
otkaza, tehniki aspekt se neopravdano istie u odnosu na ostale aspekte, a esto se i sigurnost sustava u cjelini
tretira iskljuivo kao osiguranje tehnikih sredstava. Analizu tehnikog aspekta sigurnosti zranog prometa
trebalo bi ograniiti na one tehnike elemente koji oznauju tehnoloki proces u fazi istog prijevoza prijevozna
sredstva i tehnike elemente prometne infrastrukture koji su najue vezani za tu fazu, a to su manevarske
povrine i sredstva voenja po prometnom putu. Naime, aerodromska infrastruktura ukljuuje i tehnika sredstva
10 | S t r a n i c a

aerodromskih slubi (primjerice slube prihvata i otpreme, dijelom slube kontrole letenja, vatrogasne slube,
meteoroloke slube, medicinske slube, itd.), koje bi bilo primjerenije analizirati u sklopu tehnolokog aspekta
sigurnosti sustava zranog prometa.
Tehnoloki aspekt sigurnosti iri je i sloeniji od tehnikog aspekta zbog tehnoloke transformacije
sustava iz statikog u dinamiki, te povezivanja svih elemenata sustava u razliite relacije i odnose.
Kako tehnoloki proces ukljuuje sve elemente sustava, a sam sustav prostorno i vremenski
dimenzionira, meuzavisnosti pojedinih elemenata mogu se posebno podaspektirati ergonomskim pristupom,
organizacijskim pristupom, tehniko-tehnolokim pristupom ili u fazama tehnolokog procesa. Tehnoloki proces
zranog prometa zapravo je skup komplementarnih aktivnosti (procesa) ija se integracija ostvaruje
organizacijom, pa je stoga ispravno organizaciju tretirati kroz tehnoloki aspekt sigurnosti. Alternativno se moe
tehnoloki aspekt sigurnosti vezati za dio tehnolokog procesa u fazi istog prijevoza, a pripremno-zavrnu fazu
odnosno sve popratne faze obuhvatiti organizacijskim aspektom sigurnosti.
Organizacijski aspekt sigurnosti sustava zranog prometa u uem smislu odnosno u funkciji same
realizacije tehnolokog procesa predstavlja prostornu i vremensku sinkronizaciju niza subjekata i aktivnosti u
jedinstven kontinuirani proces. S obzirom na to da poremeaj ili neusklaenost pojedinih faza i aktivnosti moe,
izravno ili posredno, negativno utjecati na stanje sustava, opravdano je organizaciji kao koncepciji upravljanja dati
dimenziju sigurnosnog.
Organizacijski aspekt u irem smislu obuhvaa zatitu, regulaciju i kontrolu elemenata samoga
tehnolokog procesa i onih imbenika koji u tehnoloki proces nisu izravno ukljueni, ali o kojima on posredno
ovisi, kao to je izobrazba i trenaa strunoga kadra, unifikacija relevantnih uvjeta putem pravne normative, itd., ili
pak onih imbenika koji tehnoloki proces limitiraju na nain da se on mora odvijati u granicama postavljenih
uvjeta, kao to su na primjer ekoloki kriteriji eksploatacije, zatita od oneienja zraka, buke, vizualne
degradacije prostora i slino.
Sustav zranog prometa oznauje specifian tehnoloki proces uvjetovan svojstvenim tehnikim
sredstvima i ivim faktorom, te se zbog sloenosti i zahtjeva visokog stupnja pouzdanosti kategorizira kao visoka
tehnologija.
Sustavom zranog prometa se upravlja, tehnoloki proces je upravljani proces, a upravo organizacijski
aspekt sigurnosti tretira odnose i sprege izmeu objekata i subjekata upravljanja. Tehnika sredstva, kao objekti
upravljanja u sustavu zranog prometa, mogu se dovesti u stanje visoke pouzdanosti, dok ivi imbenik koji ini u
apsolutnom smislu kategoriju subjekta upravljanja sadri notu neizvjesnog.
U sustavima visoke tehnologije logina je tenja k maksimiziranju pouzdanosti nepromjenjivih elemenata
u procesu i minimiziranju potreba za pouzdanou i utjecajem ivog imbenika. Automatizacija upravljanja
osnovna je znaajka visokotehnolokih sustava, no ivi se imbenik opet pojavljuje u ulozi nadzornika procesa.
Kako ivi imbenik ima odluujui utjecaj na sustav, na stanje sustava i razinu sigurnosti u tehnolokom
procesu, u podruju je organizacijskog aspekta osiguranje minimuma uvjeta pouzdanosti ovog elementa sustava.
U organizacijskom smislu, osiguranje uvjeta za ostvarenje tehnolokog procesa koje moraju
zadovoljavati svi elementi sustava, dobiva znaenje i teinu kada se bezrezervno prihvate zahtjevi za
sigurnou, a to je mogue iskljuivo pomou pravne normative i zakonskog sankcioniranja.
S druge strane, sustav prometa, poglavito zranog, nije prostorno ogranien, nego ima globalno
obiljeje, pa je zato logina potreba normizacije i unifikacije pravila u irim razmjerima, to se opet postie
pravnom regulativom.
Sukladno tome, treba prihvatiti pravno obiljeje regulacije svih elemenata vezanih za osiguranje i
realizaciju tehnolokog procesa samo kao organizacijski segment u funkcioniranju sustava. Stoga se ini
nepotrebnim posebno pravno aspektiranje sustava zranog prometa jer je pravna regulativa obuhvaena
organizacijskim aspektom sigurnosti.
Analogno pravnom je i ekonomski (financijski) aspekt sigurnosti u smislu osiguranja financijskih uvjeta za
tehnoloko funkcioniranje sustava. Ekonomska naela poslovanja ne bi trebala utjecati na osnovne kriterije
sigurnosti sustava, odnosno minimumi uvjeta koje moraju zadovoljavati svi elementi sustava glede sigurnog
odvijanja tehnolokog procesa ne smiju biti reducirani iz komercijalnih razloga.


Definiranje pojma sigurnosti
U postojeoj znanstvenoj i strunoj literaturi, pa ak i regulativi, nisu jasno definirani pojmovi vezani za
upravljanje sigurnou. Stoga su u nastavku definirani osnovni pojmovi koji e se koristiti u ovom radu. Veina
definicija preuzeta je iz postojee literature, a u sluaju viestrukih definicija prednost je davana kako slijedi:
- regulativa: definicije iz relevantnih zakona i pravilnika
- znanstvena literatura
- struna literatura
- opeprihvaeni pojmovi iz struke.
Unutar iste kategorije, prednost je davana novijoj definiciji.
U pregledu koji slijedi, pojmovi nisu poredani po abecedi, ve prema skupinama, kako bi se lake uoile
razlike meu srodnim pojmovima.
Sigurnost: poduzimanje preventivnih mjera, radnji i postupaka u svrhu spreavanja nesrea zrakoplova
ili umanjenja njihovih posljedica.
7

Definicija sigurnosti iz Zakona o zranom prometu nije pogrena, ali je previe uopena. Ona pak sadri
bitnu osobinu sigurnosti kao stanja sustava podlonog kontinuiranoj promjeni, a ne ekstremne krajnosti apsolutne
sigurnosti, kako to percipira laika javnost. Stoga je za potrebe suvremenog upravljanja sigurnou prihvatljivija
definicija Meunarodne organizacije civilnog zrakoplovstva:
Sigurnost (safety) je stanje u kojem je rizik opasnosti za ljude ili predmete reduciran na, i odravan na ili
ispod, prihvatljivog nivoa kroz kontinuirani proces otkrivanja opasnosti i upravljanja rizikom.
8

Zatita (security) je imbenik sigurnosti, a razumijeva tehniko odnosno fiziko osiguranje tehnolokog
procesa, i to u dva oblika: osiguranjem predmeta procesa i osiguranjem sredstva procesa.
9

Opasnosti kojima se bavi zatita (security) u zrakoplovstvu izvan su domene tehnologije zranog
prometa ve spadaju u tzv. nezakonito ometanje. Stoga se takvi dogaaji esto izbacuju iz razmatranja, pa u
nekim izvorima zatita predstavlja podskup sigurnosti, a u nekima je izdvojena.
Opasnost (hazard) je latentno stanje koje ima potencijal uzrokovanja nesree.
10
Sinonim je hazard
(svako stanje, dogaaj ili okolnost koja bi u odreenim uvjetima mogla dovesti do nesree
11
).
Rizik (risk) je kombinacija vjerojatnosti ili uestalosti da se dogodi tetna posljedica (efekt) odreenog
hazarda i ozbiljnosti te posljedice u smislu utjecaja na sigurnost.
12

Tradicionalno upravljanje sigurnou predstavlja strategije upravljanja uzrocima nesrea temeljene
na rezultatima istraga pojedinih nesrea u prolosti ili epidemiolokim analizama. Sinonimi su reakcijski sustav
upravljanja sigurnou.
Sustavno upravljanje sigurnou predstavlja strategije upravljanja uzrocima nesrea temeljene na
kombinaciji retroaktivnog istraivanja manjih incidenata i proaktivnim istraivanjem nepravilnosti u svakodnevnim
operacijama, uvjet ijeg uinkovitog funkcioniranja je adekvatna razina kulture sigurnosti. Sinonimi su proaktivni
sustav upravljanja sigurnou ili suvremeni sustav upravljanja sigurnou.
Program sigurnosti (safety programme) je integrirani skup propisa i aktivnosti iji je cilj poboljanje
sigurnosti.
13

Sustav upravljanja sigurnou (Safety Management System SMS) je organizirani pristup upravljanja
sigurnou koji ukljuuje neophodne organizacijske strukture, odgovornosti, politike i procedure.
14
SMS je
eksplicitan element odgovornosti uprave kompanije, koja postavlja politiku sigurnosti kompanije i definira na koji
nain kani upravljati sigurnou kao integralnim dijelom svog korporativnog djelovanja.
15

7
Zakon o zranom prometu. Ministarstvo mora, turizma, prometa i razvitka, Narodne novine 132/98, Zagreb, 1998.
8
Safety Management Manual (SMM), (Doc 9859). International Civil Aviation Organisation, Montreal, Kanada, 2006.
9
Steiner, S.: Elementi sigurnosti zranog prometa. Fakultet prometnih znanosti Sveuilita, Zagreb, 1998.
10
11
Pravilnik o uvjetima i nainu izdavanja svjedodbe o sposobnosti. Ministarstvo mora, prometa i infrastrukture, Narodne
novine 81/08, Zagreb, 2008.
12
ibid.
13
14
ibid.
15
CAP 712: Safety management systems for commercial air transport operations. Civil aviation authority, Cheltenham,
Velika Britanija, 2002.

Korektivne mjere su skup mjera za otklanjanje uzroka utvrenih nesukladnosti ili neudovoljavanja
propisanim uvjetima.
16

Slika 2. Grafiki prikaz odnosa pojmova vezanih za upravljanje sigurnou [1]

Socio-tehniki sustav (STS) je pojam u teoriji organizacije koji oznaava svaki sustav elementi kojega
su socioloke veze meu lanovima sustava i lanovima van sustava uz istovremeno prisustvo tehniko-
tehnolokih sredstava i njihovih meuveza. Pojam se takoer odnosi na interakciju sloenih drutvenih struktura i
ljudskog ponaanja. U tom smislu, veina drutvenih podsustava su socio-tehniki sustavi.
17
Teorijske postavke
sustava upravljanja sigurnou primjenjive su na socio-tehniki sustav openito, tako da se metode opisane u
kontekstu zrakoplovnog operatera veinom mogu primijeniti u bilo kojem socio-tehnikom sustavu.
Nesrea zrakoplova (accident): dogaaj u svezi s operacijom zrakoplova, koji nastane od trenutka kad
se jedna ili vie osoba ukrca u zrakoplov s namjerom da obavi let, do trenutka iskrcavanja svih osoba iz
zrakoplova, a posljedice su:
- smrt ili teka tjelesna ozljeda jedne ili vie osoba zbog toga to se nalazila u zrakoplovu, ili direktnog
kontakta s bilo kojim dijelom zrakoplova, ukljuujui dijelove koji su se odvojili od zrakoplova, ili
direktnog izlaganja mlaznom udaru, osim kada su ozljede nastale zbog prirodnih uzroka,
samoozljeivanjem ili su ih nanijele druge osobe, ili kada su ozljede nanesene slijepim putnicima
koji se skrivaju izvan podruja koje je namijenjeno putnicima i posadi;
- unitenje, nestanak ili nedostupnost zrakoplovu kao posljedica nesree;
- vee oteenje imovine tree osobe ili oteenje osnovne strukture zrakoplova tako da: tetno
utjee na strukturalnu vrstou, letake operacije ili karakteristike zrakoplova, uvjetuju vee
popravke ili zamjenu oteene komponente, osim za oteenja ili prestanak rada motora, kada je
teta ograniena na motor, njegov poklopac ili dodatke ili za tetu ogranienu na propelere, vrhove
krila, antene, gume, konice, oklope, mala udubljenja ili rupe na povrini zrakoplova.
18

16
Pravilnik o uvjetima i nainu izdavanja svjedodbe o sposobnosti. Ministarstvo mora, prometa i infrastrukture, Narodne
novine 81/08, Zagreb, 2008.
17
Trist, E; Emery, F.; 1960.
18
Pravilnik o izvjeivanju i istraivanju ugroavanja sigurnosti, nesrea i ozbiljnih nezgoda zrakoplova. Ministarstvo mora,
turizma, prometa i razvitka, Narodne novine 139/05, Zagreb, 2005.

Nezgoda zrakoplova (incident): dogaaj u svezi s operacijom zrakoplova koji utjee ili bi mogao utjecati
na sigurnost zrakoplova, a nije nesrea.
19

Ozbiljna nezgoda (serious incident): nezgoda koja ukljuuje okolnosti koje ukazuju da se nesrea
zamalo dogodila.
20

Ugroavanje sigurnosti zrakoplova (occurrence): svaki dogaaj kojim se zrakoplov, osoba u
zrakoplovu ili izvan njega moe dovesti ili dovede u opasnost te nezgoda zrakoplova, a nije rezultiralo nesreom
ili ozbiljna nezgodom.
21
Sinonimi upotrijebljeni u ovom radu su neeljeni dogaaj ili samo dogaaj. Sinonim u
Zakonu o zranom prometu je izvanredni dogaaj (svaki dogaaj zbog kojega je moglo doi do ugroavanja
sigurnosti zranog prometa, a posljedica nije bilo
22
). U teoriji sigurnosti sinonim je dogaaj (event) kao
probijanje, odsutnost ili obilazak neke ili svih obrana i osiguranja nekog sustava.
23

Uzroci (causes): radnje, propusti, dogaaji ili okolnosti, ili njihova kombinacija, koji su doveli do
ugroavanja sigurnosti, nesree ili ozbiljne nezgode.
24
Uzroci se prema uzronoj pojavnosti dijele na aktivna djela
i latentna stanja.
Aktivno djelo oznaava ljudsku radnju ili propust, te tehniki kvar ili lom koji je uzrokovao nesreu, a
koja se dogodila istovremeno ili neposredno nakon aktivnog djela. Aktivno djelo uzrokuje nesreu u kombinaciji s
latentnim stanjima. Kada se prvi puta pojavio
25
, pojam se oznaavao sa aktivna greka (active error), da bi
kasnije bio promijenjen u aktivni propust (active failure) i naposljetku u aktivno djelo (active act).
Latentno stanje oznaava svojstvo sustava koje je skriveno (latentno), a u odgovarajuoj kombinaciji
ima potencijal uzrokovanja nesree. Kada se prvi puta pojavio
26
, pojam se oznaavao sa latentna greka (latent
error), da bi kasnije bio promijenjen u latentni propust (latent failure). Danas se preferira pojam latentno stanje
(latent condition) jer ne ukljuuje nuno greku ili propust.
27
U kontekstu teorije sustava primjenjuje se izraz
slabost sustava.
Obrambeni mehanizam (defence) predstavlja tehniku napravu ili dio tehnike naprave, tehnoloki
postupak ili dio tehnolokog postupka, te proceduru ili dio procedure iji je iskljuivi cilj da otkrije ili sprijei
neeljeni dogaaj ili ublai posljedice nastalog dogaaja. Po svojoj prirodi, obrambeni mehanizmi nisu aktivni u
normalnoj operaciji, ve to postaju samo u sluaju sudjelovanja u nastanku neeljenog stanja (nesree ili
incidenta). Stoga se neispunjavanje zadae obrambenog mehanizma u suvremenoj teoriji sigurnosti ne tretira kao
aktivno djelo, ve kao latentno stanje.

19
ibid.
20
ibid.
21
ibid.
22
Zakon o zranom prometu. Ministarstvo mora, turizma, prometa i razvitka, Narodne novine 132/98, Zagreb, 1998.
23
Maurino, D. E.; Reason, J.; Johnston, N.; Lee, R. B.: Beyond aviation human factors: safety in high technology systems.
Ashgate publishing Ltd., Aldershot, V. Britanija, 1995.
24
Pravilnik o izvjeivanju i istraivanju ugroavanja sigurnosti, nesrea i ozbiljnih nezgoda zrakoplova. Ministarstvo mora,
turizma, prometa i razvitka, Narodne novine 139/05, Zagreb, 2005.
25
Reason, J.: Human error. Cambridge University press, Cambridge, 1990.
26
ibid.
27
Reason, J.: Managing the risk of organisational accidents. Ashgate, Hants, UK, 1997.

2. POVIJESNI RAZVOJ UPRAVLJANJA SIGURNOU

Upravljanje sigurnou, u smislu odreivanja akcije u zavisnosti od procjene rizika, instinktivna je radnja
prisutna ve kod ivotinja. ak su i vrlo primitivni organizmi u stanju procijeniti da li je isplativo pokuati se
domoi neke hrane ili je rizik, primjerice od grabeljivaca, ipak prevelik, pa hranu treba potraiti drugdje. Stoga je
pomalo zauujue da je sustavni pristup procjeni rizika, u smislu njegova kvantificiranja i postavljanja konkretnih
relacija ulaznih i izlaznih podataka, prisutan tek od devedesetih godina prolog stoljea.
U zrakoplovstvu je od poetka uoeno da je svaki njegov razvoj neizostavno povezan s poznatim i
nepoznatim opasnostima. elite li potpunu sigurnost u zrakoplovstvu, postii ete dobre rezultate tako da samo
sjedite na ogradi i gledate ptice, rijei su Wilbura Wrighta, jednog od pionira zrakoplovstva
28
. Prihvaanje
odreenog stupnja opasnosti nuan je preduvjet obavljanja bilo koje djelatnosti, pa tako i letenja. Ovaj se princip
vrlo dobro oituje i u dvojakom cilju amerike Federalne zrakoplovne uprave (FAA
29
) poticanje razvoja
zrakoplovstva i osiguranje sigurnosti
30
. Cilj osiguranja sigurnosti bez cilja poticanja razvoja zrakoplovstva zapravo
znai guenje zrakoplovstva jer, u banalnoj ali u regulativnoj praksi estoj tezi, to je razina aktivnosti manja to je
manji i rizik, a u konanici se potpuna eliminacija rizika postie potpunom eliminacijom aktivnosti. Ovakav je
pristup destruktivan i mogu samo u regulativnim tijelima, dok je u praksi neodriv.
Odriv pristup sigurnosti svodi se na smanjenje rizika kroz uoavanje opasnosti, u poetku izravnom
opservacijom, a kasnije i uenjem na temelju iskustva. Ovakav je pristup primjenjivan od samih poetaka
zrakoplovstva, dok se prvi poeci sustavnog prikupljanja iskustava na globalnoj razini biljee ve 1919. godine,
kada je potpisana i u 38 zemalja ratificirana Meunarodna zrakoplovna konvencija (International Air Convention).
Kao posljedica Konvencije osnovana je prva meunarodna zrakoplovna organizacija Meunarodna komisija za
zranu navigaciju (Commission Internationale de Navigation Arienne CINA) sa sjeditem u Parizu. Zanimljivo
je da Konvencija sadri samo etiri cilja od kojih su prva dva prikupljati izvjea iz zemalja lanica i prosljeivati
prikupljene informacije zemljama lanicama.
31
Devedeset godina kasnije, moemo ustanoviti da ovi ciljevi jo
nisu u potpunosti ostvareni.
Obaveza prikupljanja podataka vezanih za sigurnost daljnje je elaborirana Konvencijom o civilnom
zrakoplovstvu (Convention on Civil Aviation), potpisanom 7. prosinca 1944. godine u Chichagu, SAD. lanak 26
Konvencije, obavezujui za sadanjih 190 lanica, nalae obavezu drave u kojoj se zrakoplovna nesrea
dogodila da uspostavi i, u okvirima meunarodnih standarda, provede istragu o uzrocima nesree. Nadalje,
lanak 37 navodi da e standardi i preporuene radnje vezane za istragu biti propisani u aneksu 13 Konvencije.
Aneks 13 navodi da e cilj istrage biti prevencija nesrea, a ne dodjeljivanje krivnje ili odgovornosti.
32

Tako definiran sustav istraivanja zrakoplovnih nesrea ogranien je samo na one dogaaje koji su
rezultirali gubitkom ljudskih ivota ili znaajnom materijalnom tetom. Sustav se dakle istrauje i popravlja tek
nakon to je do nesree dolo, zbog ega ga nazivamo retroaktivnim ili reakcijskim. Ovakav sustav ima nekoliko
mana, koje su poblie opisane u slijedeem poglavlju.
Reakcijski sustav upravljanja sigurnou prestaje zadovoljavati jo krajem sedamdesetih godina prolog
stoljea, kada se broj nesrea u odnosu na broj operacija smanjio do te mjere
33
da velika poboljanja vie nisu
bila mogua. Vodei operateri tijekom osamdesetih i devedesetih pokuavaju nai mjere za daljnje poboljanje
sigurnosti, ije je osnovno svojstvo proaktivni nain djelovanja (za razliku od reakcijskog). Meu najznaajnije
proaktivne mjere spadaju:
- primjena znanstveno utemeljenih metoda upravljanja rizikom;
- posveenost najviih sfera upravljanja brizi za sigurnost;
- kompanijska kultura sigurnosti koja potie sigurnosnu praksu, ohrabruje komunikaciju i aktivno
upravlja sigurnou, polaui jednaku panju rezultatima sigurnosti, kao i financijskim rezultatima;
- efektivna implementacija standardnih operativnih procedura;
- organizacijsko okruenje koje izbjegava kanjavanje, u svrhu poticanja efikasnosti prijavljivanja;

28
iz obraanja Zapadnom udruenju inenjera, Chicago, SAD, 18. rujna 1901. (http://www.skygod.com/quotes/safety.html)
29
Federal Aviation Administration.
30
www.faa.gov
31
www.icao.int
32
Taylor, L.: Air travel: how safe is it? Blackwell science Ltd, Oxford, 1997.
33
Red veliine 10
-6
, odnosno jedna fatalna nesrea na milijun letova.

- sustavi prikupljanja, analize i distribucije podataka vezanih za sigurnost;
- provoenje istraga na takav nain da se primarno razotkriju sustavne greke (a ne pojedinci koje
treba okriviti);
- integracija tema vezanih za sigurnost u obuku operativnog osoblja;
- dijeljenje saznanja o problemima i pronaenim rjeenjima meu kompanijama i dravama; i
- sustavno nadziranje i mjerenje razine sigurnosti u svrhu kontinuiranog praenja i korekcije
negativnih trendova.
34

Iako niti jedna od navedenih mjera jo nije postala globalni standard, veina se danas smatra
neizostavnima ili barem poeljnima, barem kod zapadnih operatera. U skoroj budunosti moe se oekivati
uvrtenje ovih mjera, objedinjenih u integrirani sustav upravljanja sigurnou, u globalnu zrakoplovnu regulativu.
Openito se, dakle, povijesni razvoj sustava upravljanja sigurnou u zrakoplovstvu moe razdijeliti u tri
faze:
1. Usredotoenost na tehnika poboljanja u razdoblju kada je veina rizika proizlazila iz tehnike
nesavrenosti zrakoplova i zemaljskih ureaja. Ova faza zavrava zamjenom stapnog pogona mlaznim,
od ezdesetih do poetka sedamdesetih godina prolog stoljea.
2. Usredotoenost na ljudske imbenike u zrakoplovstvu, kada su tehnike metode zamijenjene
bihevioralnom psihologijom u pokuaju da se smanji broj pogreaka krajnjih operatera u sustavu. Ova
faza postupno poinje kako prethodna zavrava i u veini socio-tehnikih sustava jo uvijek traje (ostale
prometne grane, medicina, zatita na radu itd.), dok u zrakoplovstvu postupno prestaje od kraja
devedesetih naovamo.
3. Usredotoenost na organizacijske imbenike bavi se upravljanjem organizacijom u cjelini, u pokuaju da
stvori sustav koji predvia i preventivno otklanja nedostatke tehnike ili pogreke krajnjih operatera ili
otklanja njihove posljedice.

Slika 3. Faze razvoja sustava upravljanja sigurnou u zrakoplovstvu
(Izvor: Safety Management Systems for Airlines. IATA Training and Developement Institute, Miami, SAD, 2006.,
prijevod autora)

34

Slika 4. Povijesni razvoj sigurnosti u zranom prometu [3]

Ogranienja i perspektive reakcijskog sustava upravljanja sigurnou
Reakcijski (ili retroaktivni, ili tradicionalni) sustav upravljanja sigurnou zasniva se na principu pokuaja
i pogreke, gdje pokuaj oznaava operaciju, a pogreka nesreu.
Osnovni je princip rada prikupljanje podataka nakon nastale nesree, iz kojih se izvode zakljuci o
uzroku ili uzrocima nesree. Ti se zakljuci zatim pretvaraju u preporuke o uklanjanju uzroka nesree, ime se
sprjeava ponavljanje iste.
Najznaajnija ogranienja ovakvog sustava su:
1. na razini pojedinog sustava:
- nedovoljna irina istraivanja;
- upitna tonost dobivenih saznanja;
- nepravovremeno otkrivanje uzroka; te
- velika disperznost dogaaja.
2. na globalnoj razini:
- velika disperznost dogaaja; te
- nepravovremeno otkrivanje uzroka.

Domena reakcijskog sustava sigurnosti
Reakcijski sustav upravljanja sigurnou koncentriran je na sukladnost prakse normi. Potreba
upravljakih struktura da maksimaliziraju funkciju proizvodnosti najee dovodi do minimiziranja funkcije
sigurnosti na regulativni minimum.
Dogaaji iz kojih ovakav sustav dobiva podatke ogranieni su na nesree i znaajne incidente, koji ne
moraju nuno sadravati korisna saznanja, kao neki manji incidenti. Prikupljanje podataka je oteano jer je dio
opreme vjerojatno uniten, a svjedoci su ili pokojni ili, u strahu od snoenja odgovornosti, neobjektivno surauju.
Rezultati istrage najee su usredotoeni na pogreku operatera ili nedostatak u opremi (aktivna djela),
dok se korijenskim nedostacima u sustavu (pogreke u rukovoenju i nadgledanju, neadekvatan dizajn opreme i
slino latentna stanja) pridaje malo panje ili nisu niti predmetom istraivanja. Istraga je koncipirana na takav

nain da se od trenutka nesree unatrag istrauje uzrono-posljedini lanac dogaaja sve dok se ne doe do
ponaanja koje nije donijelo eljene rezultate. U tom trenutku donosi se zakljuak o ljudskoj greci.
35

Nadalje, u sluaju zrakoplovne nesree neizostavna je i velika panja medija, odnosno javnosti. U
pravilu se na nestruan i neobjektivan nain trae krivci i jednostavno, svima razumljivo, objanjenje. To e
rezultirati politikim pritiscima na istrani tim za to brim zavretkom istrage i pronalaenjem rtvenog janjca, iz
ega jasno proizlazi tendencija da se istraga zakljui im se otkriju prve (aktivne) greke, a prije nego se doe do
pravih (latentnih) uzroka.

Objektivnost rezultata istraga
Tehnika, organizacijska i pravna kompleksnost suvremenog zranog prometa za istragu svake nesree
zahtijevaju velik broj strunjaka, meu kojima su zasigurno i predstavnici operatera, proizvoaa zrakoplova i
nadlene vlasti.
Kako je dio odgovornosti pri gotovo svakoj nesrei na jednoj ili vie od navedenih stranaka, u pravilu
dolazi do sukoba interesa. Gubi se fokus na prevenciju kao cilj istrage, a nastalo izvjee u omjerima krivnje
esto prikazuje omjere snaga meu suprotstavljenim frakcijama. Poseban je problem dodjeljivanje
neproporcionalnog udjela krivnje posadi, koja je meu zainteresiranim snagama najslabija, a, nakon ozbiljne
nesree, esto i pokojna.

Identifikacija slabosti sustava u odnosu na vrijeme njihova nastanka
Svaki dogaaj vezan za sigurnost rezultat je niza slabosti sustava. Ove slabosti mogu biti pojedine
osobine organizacije, tehniki nedostaci, nepovoljni uvjeti okruenja, pogreke sudionika u procesu itd. Istraga
koja slijedi nakon nesree otkriti e velik broj slabosti sustava, od kojih je svaka doprinijela nastanku nesree.
Izuzimanje bilo koje slabosti sustava, otklonilo bi preduvjete za nastanak nesree. Zajedniko je veini ovih
slabosti da nisu nastale u vrijeme nesree, nego su prisutne u znaajnom periodu koji je nesrei prethodio. Dakle,
slabosti su se mogle otkloniti i prije same nesree. Reakcijski sustav upravljanja sigurnou otkriva uzroke nakon
to se nesrea dogodila, ime je proputena prilika da se ona izbjegne.
Dogaanje nesree u svrhu otkrivanja njezinih uzronika u veini suvremenih socio-tehnikih sustava
nije prihvatljiva cijena, kako za regulatore, tako i za korisnike, te za vlasnike sustava.
Kod nekih socio-tehnikih sustava, kao to su nuklearne elektrane, destruktivni potencijal je tako golem
da nesrea jednostavno nije opcija. U takvim je sustavima reakcijski sustav upravljanja sigurnou neodriv.
Zrakoplovne kompanije esto e nakon pretrpljene nesree otii u steaj (Swissair nakon poara i
gubitka leta 111, TWA i Pan American nakon gubitaka Boeinga 747 iznad Newfoundlanda i Lockerbiea, Air
Florida nakon ruenja 737 u Washingtonu, ValuJet nakon ruenja MD-80 u Everglades itd.), a gubici e u svakom
sluaju biti ogromni. Trend sve opirnijih istraga povezan sa sve veim tetama za operatera koji je pretrpio
nesreu, sve ee dovode do toga da operater prestane postojati prije dovretka istrage. Tako dobivene
korektivne mjere sve vie gube na znaenju.
Globalno, broj zrakoplovnih nesrea u odnosu na broj letova pribliavanjem nuli stagnira. S druge
strane, broj letova eksponencijalno raste, kao i veliina zrakoplova. Rezultat je ukupno poveanje broja nesrea
uz poveanje broja rtava po nesrei.
36
Prema projekcijama s kraja devedesetih, tadanja razina sigurnosti uz
tadanju razinu rasta zranog prometa imala bi u slijedeih deset godina rezultirati jednom zrakoplovnom
nesreom CNN-stila tjedno. Iako nije rije o objektivnoj degradaciji sigurnosti, ovakvo stanje bilo bi tetno za
zrakoplovnu industriju u cjelini.

35
Maurino, D. E.: Human error in aviation maintenance: the years to come. 2003.
36
Freeman, C; Simmon, D.A.: Crew resource management model. Proceedings Flight safety foundation 43rd annual
international seminar, Rim, Italija, 1990.

Slika 5. Projekcija rasta broja nesrea (Izvor: Flight Safety Foundation, 2001.)

Zakljuimo, suvremeno gospodarsko i medijsko okruenje vie nije tolerantno na povremene nesree.

Slika 6. Dilema Dva P: ciljevi proizvodnje (pruanje usluga) sigurnosni ciljevi (sigurnost) [3]


Slika 7. Balansiranje izmeu profita i sigurnosti (management dilemma) [3]

Slika 8. Balansiranje izmeu profita i sigurnosti [3]


Slika 9. Balansiranje izmeu profita i sigurnosti [3]

Slika 10. Sigurno podruje [3]

Disperznost dogaaja na razini pojedinog sustava
Svaki socio-tehniki sustav ima svoj cilj proizvodnju roba, prijevoz ljudi, pruanje usluga itd. Za
ostvarenje ovog cilja potrebni su resursi (ljudi, tehnika, vrijeme), koji su ogranieni. Resursi su potrebni dvojako:
za odvijanje (proizvodnog, prijevoznog, uslunog) procesa i zatitu procesa od neeljenog ishoda. Ukoliko se svi
resursi upotrijebe za sigurnost, sustav e biti maksimalno siguran, ali nee ostati raspoloivih resursa za odvijanje
korisnog procesa. Ovakav je sustav u pogledu ostvarivanja cilja potpuno neuinkovit, to u trinom smislu znai

bankrot. S druge strane, ukoliko se svi resursi upotrijebe za proizvodni proces, gubi se zatita i sustav doivljava
katastrofu. Vidljivo je da je nuno uspostaviti ravnoteu ove dvije funkcije.

Slika 11. Ravnotea funkcija proizvodnje i zatite (Gradiar, T.: Organizacijsko okruenje kao element sigurnosti
zranog prometa. predavanja u sklopu kolegija Sigurnost zranog prometa na Fakultetu prometnih znanosti
Sveuilita u Zagrebu, Zagreb, 2005.; adaptacija slike 1.2. Outline of the relationship between production and
protection, Reason, J.: Managing the risk of organisational accidents. Ashgate, Hants, UK, 1997.)

Promotrimo dinamiku ove ravnotee kroz vrijeme. Bez obzira ime se sustav bavi, proizvodne funkcije
e imati prioritet. Razlog je tome dijelom u tome to oni koji sustavom upravljaju raspolau prvenstveno
vjetinama potrebnim za proizvodnju, a ne zatitu. Drugi je razlog to to su informacije vezane za proizvodnju
izravne, kontinuirane i lako razumljive. Suprotno tome, uspjena sigurnost oituje se kao nedostatak loih vijesti.
Informacije su sporadine i neizravne. Mjere sigurnosti su teko razumljive i esto dovode do pogrenog
zakljuka.
Stoga sustav postupno klizi prema veoj proizvodnosti, a slabijoj sigurnosti. Mehanizmi koji to ostvaruju
su privremeni ustupci sigurnosti koji postaju pravilom kada izostane negativan dogaaj, poveanje obima
proizvodnje bez odgovarajueg poveanja obima sigurnosti, ali i poboljanja u tehnologiji obrane, koja daju
opravdanje preusmjeravanju dijela resursa sa sigurnosti na proizvodnju
37
. Ovaj zaokret prema proizvodnoj funkciji
procesa trajati e sve dok ne doe do vee ili manje nesree ili incidenta (odnosno dogaaja vezanog za
sigurnost), kao prvog pokazatelja neravnotee izmeu proizvodne i sigurnosne funkcije sustava.

37
Poetkom XIX. stoljea, izum Davyjeve svjetiljke znaajno je poboljao zatitu rudara, sprjeavajui eksplozije podzemnog
plina izolacijom otvorenog plamena. Ubrzo je primijeeno da ovaj izum omoguuje eksploataciju onih dijelova rudnika koji su
se do tada smatrali preopasnim. Uvoenjem Davyjeve svjetiljke, broj eksplozija ugljenokopa nije se smanjio nego znaajno
poveao. (Reason)

Slika 12. Ravnotea funkcija proizvodnje i zatite kroz vrijeme (Gradiar, T.: Organizacijsko okruenje kao element
sigurnosti zranog prometa. predavanja u sklopu kolegija Sigurnost zranog prometa na Fakultetu prometnih
znanosti Sveuilita u Zagrebu, Zagreb, 2005.; adaptacija slike 1.3. The lifespan of a hypothetical organisation
through the production-protection space, Reason, J.: Managing the risk of organisational accidents. Ashgate,
Hants, UK, 1997.)

Pravi problem nastaje ne samo zbog cijene pojedine nesree ili incidenta, ve zbog njihove disperznosti
kroz vrijeme. Iz navedenog je vidljivo da dogaaji vezani za sigurnost zapravo osiguravaju ravnoteu izmeu
proizvodnih i zatitnih funkcija sustava. Zbog njihove stohastike naravi, postoji mogunost duljeg izostanka
takvog dogaaja. Tada sustav odlazi sve dalje prema ekstremu maksimalne proizvodnosti uz minimalnu zatitu, a
potencijal za katastrofalnom nesreom sve je vei. Ovaj je fenomen takoer poznat pod nazivom nepoljuljani
brod
38
.
39

Slika 13. Nastanak nesree kao posljedica neravnotee funkcija sigurnosti i zatite (Gradiar, T.: Organizacijsko
okruenje kao element sigurnosti zranog prometa. predavanja u sklopu kolegija Sigurnost zranog prometa na
Fakultetu prometnih znanosti Sveuilita u Zagrebu, Zagreb, 2005.; adaptacija slike 1.3. The lifespan of a

38
Perin, C.: British rail: the case of the unrocked boat. Workshop on Managing Technological Risk in Idustrial Society, Bad
Homburg, Njemaka, 14-16. svibnja 1992.
39
Reason, J.: Managing the risk of organisational accidents. Ashgate, Hants, UK, 1997.

hypothetical organisation through the production-protection space, Reason, J.: Managing the risk of organisational
accidents. Ashgate, Hants, UK, 1997.)

Reakcijski sustav upravljanja sigurnou lien je pravovremene informacije o razini sigurnosti, jer se
zasniva na promatranju iskljuivo nesrea ili najozbiljnijih incidenata. Stanja koja e, u odreenom trenutku,
uzrokovati nesreu ostaju neotkrivena sve dok do nesree ne doe.
Naknadne analize ranije dostupnih podataka esto pokazuju da je sustav bio zreo za nesreu, a neki
od sudionika izjaviti e da je bilo pitanje vremena kada e odgovarajue okolnosti dovesti do nesree.
40

ak i u sustavima razvijene kulture sigurnosti, u kojima se moe oekivati spremnost pojedinaca da
prijavljujui percipirane rizike sudjeluju u njihovom pravovremenom otkrivanju, klizanje prema katastrofi est je
mehanizam nastanka nesree. Razlog tome je velik broj pojedinano beznaajnih (dakle i nepromatranih)
imbenika koji u odreenom trenutku zajedniki djeluju uzrokujui nesreu
41
.
42

Disperznost dogaaja na globalnoj razini
Dogaaji kojima se tradicionalni sustav upravljanja sigurnou bavi brojem su relativno mali, geografski
disperzirani kroz sustave koji se razlikuju prema raspoloivim ljudskim i tehnikim resursima, te organizacijskom,
kulturolokom, klimatolokom i operativnom okruenju.
Stoga su zakljuci istraga zrakoplovnih nesrea:
- sporadini;
- statistiki neobradivi;
- slabo relevantni ili nerelevantni.
O valorizaciji podataka kojima se bavi tradicionalni sustav upravljanja sigurnou biti e rijei u nastavku.

Brzina otkrivanja problema u odnosu na brzinu razvoja sustava
Suvremeni zrani promet je u svim segmentima podloan relativno estim i korjenitim promjenama. Ove
promjene se ne odnose samo na tehniki i tehnoloki razvoj, ve i na promjene u trinom (pojava niskotarifnih
kompanija) i regulativnom okruenju.
Svaka promjena u sloenom socio-tehnikom sustavu, kakav je zrani promet, prouzroiti e niz
promjena i interakcija u pojedinim segmentima sustava, koje su esto nepredvidive. Nepredvidivosti doprinosi i
injenica da je veina promjena u domeni ljudskog imbenika, ija je kreativnost u stvaranju novih tipova
pogreaka neograniena. Na ovaj nain nastaju latentne slabosti sustava, koje imaju dugoronog potencijala
dovesti do nesree, te ih je stoga nuno to prije otkriti i otkloniti.
Reakcijski sustav upravljanja sigurnou je u stalnom zaostatku za opisanim razvojem.

Perspektiva tradicionalnog sustava upravljanja sigurnou
S obzirom na opisane nedostatke, evidentno je da su mogunosti tradicionalnog sustava upravljanja
sigurnou iscrpljene (osim u zemljama treeg svijeta). To u svom posljednjem izvjeu priznaje i tradicionalno
inertni ICAO
43
.

40
41
Ilustrativan je primjer gubitka MD-80 Alaska Airlines 2000. godine. Zrakoplov se sruio u ocean nakon to mu je otkazao
trimer visine. Pokazalo se da je do otkaza dolo uslijed nedovoljnog podmazivanja odreene komponente. Proizvoa je
originalno (60-ih godina prolog stoljea) propisao da se ta komponenta podmazuje svakih 300 do 350 sati. Dokazana
pouzdanost u kombinaciji sa gubitkom produktivnosti zbog navedene radnje 1985. je opravdala poveanje ovog intervala na
700 sati. Slijedom desetak slinih revizija procedura odravanja interval je do 1996. godine doao do 2550 sati gotovo
deset puta vie od originalne preporuke proizvoaa. Svaka od izmjena procedura odravanja bila je logina, opravdana i u
skladu s propisima, te odobrena od nadlene vlasti.
42
Drekker, S.: Why we need new accident models. Technical report 2005-02, Lund University school of aviation,
Ljundbyhed, vedska, 2005.
43
Annual report of the council 2007 (Doc. 9898). International Civil Aviation Organisation, Montreal, Kanada, 2008.

Dok pridravanje zakonima i propisima ostaje temelj sigurnosti irom svijeta, potrebna je nadogradnja
proaktivnim i prediktivnim sustavima, temeljenim na upravljanju rizikom.

Suvremeni pristup upravljanja sigurnou / metode upravljanja sigurnou
Prema ICAO-vom Priruniku upravljanja sigurnou
44
(Doc 9859) upravljanje sigurnou u zrakoplovnoj
industriji je kombinacija dvaju opisanih perspektiva, tradicionalnih i modernih.
Reaktivni (ili tradicionalni) pristup upravljanju sigurnou je koristan kada se radi o tehnolokim
kvarovima ili neobinim dogaajima. Obino su opisana sljedea svojstva: udovoljavanje minimalnih sigurnosnih
zahtjeva; razina sigurnosti temelji se na prijavljenim sigurnosnim pojavama zajedno sa svojim inherentnim
ogranienjima, kao to su ispitivanje aktualnih kvarova, nedostatak podataka kako bi se utvrdili sigurnosni
trendovi, nedostatak uvida o lancu uzronih i posljedinih dogaaja, te postojanju i ulozi latentnih stanja.

Slika 14. Elementi upravljanja sigurnou [2]

Proaktivni pristup upravljanja sigurnou temelji se na sljedeim strategijama upravljanja sigurnosnim
rizicima koji ukljuuje identifikaciju opasnosti prije nego to doe do ostvarenja nezgode ili nesree te
poduzimanju potrebnih radnji za smanjenje sigurnosnih rizika.
Komponente strategije proaktivnog upravljanja sigurnou su: nedvosmislena sigurnosna politika vieg
menadmenta, identifikacija opasnosti i procjena rizika koritenjem state-of-the-art metode procjene rizika,
sigurnosni sustavi izvjeivanja koji se koriste za prikupljanje, analizu i razmjenu operativnih sigurnosno
povezanih podataka, nadleno istraivanje sigurnosnih pojava iskljuivo u svrhu identifikacije sustavnih
sigurnosnih nedostataka, sigurnosni nadzor i cilj nadzora odnosno procjena sigurnosnih performansi te
eliminacija problematinih podruja, sigurnosna obuka osoblja, distribucija i razmjena najbolje prakse izmeu
operatora i pruatelja usluga, izgradnja korporativne sigurnosne kulture koja potie dobre sigurnosne prakse te
potie sigurnosne komunikacije.
Pojedinane komponente nee ispuniti oekivanja poboljanja upravljanja sigurnou zrakoplovstva.
Integrirana uporaba svih komponenti e poveati otpornost sustava na nesigurne aktivnosti i uvjete. Skladna
integracija komponenti proaktivnog upravljanja sigurnou se obino naziva sustav upravljanja sigurnou
45

(SMS). Razvoj, uloga i znaaj upravljanja sigurnou doveli su do postupne primjene sustava upravljanja
sigurnou od strane zrakoplovnih organizacija (zrakoplovne kompanije, pruatelji usluga zrane plovidbe,
operatori zranih luka) u posljednjih nekoliko godina.

44
ICAO Safety Management Manual (SMM) Doc 9859
45
Safety Management System

Ovim procesom upravlja i isti nadzire drava kroz odreene sigurnosne programe u skladu s ICAO
preporukama. Poboljanje korporativnih sigurnosnih performansi putem proaktivnog upravljanja sigurnou, sve
se vie prepoznaje po svim zrakoplovnim sektorima kao preduvjet odrivog poslovnog upravljanja i operativnog
razvoja.

Slika 15. Metode upravljanja sigurnou [2]

Slika 16. Metode upravljanja sigurnou [2]

Reaktivna versus proaktivna metodologija
S povijesne toke gledita, od poetka se sigurnost poveavala donoenjem novih standarda, propisa i
pravila s tendencijom da se pokrije to vie podruja u zrakoplovstvu pravilima tako da se imbenik sluajnosti
to je vie mogue izbaci, a uvede vie standarda odnosno pravila. Standardi se primjenjuju zbog osiguranja
odreene razine sigurnosti pa se zapravo od sudionika ne oekuje nita vie nego da ih se dre i to je kroz
povijest bilo dovoljno da bi se smanjio rizik. Kada bi se pojavio novi problem samo bi se uveo novi propis ije bi
uvoenje rijeilo taj problem. Takav sustav je funkcionirao sve do 70-ih godina prolog stoljea. Tada je poelo

razdoblje kada se broj nesrea poveavao, to jest razina sigurnosti poela znatno padati, unato sve veem broju
propisa. Ova se metodologija naziva reaktivna jer se zasniva na unaprijed utvrenom standardu koji je trebalo
slijediti, a svako djelovanje menadmenta sigurnosti je bilo reaktivno, to znai da bi djelovali tek kad bi dolo do
odstupanja od standarda (koje je esto zavravalo nesreom) i to sankcijama nakon ega bi nerijetko uslijedilo
donoenje novih propisa.
Da bi menadment sigurnosti u uvjetima stalnog rasta zadrao rizik na to manjoj razini prelo se s
reaktivnog djelovanja na proaktivno. To jednostavno znai da menadment sigurnosti djeluje prije nego to
doe do bilo kakvog ozbiljnijeg odstupanja (pogreke) u radu. Ta metodologija, za razliku od reaktivne koja je
bazirana na ICAO-voj preporuenoj i standardnoj praksi
46
(SARP), uzima u obzir puno vie faktora, parametara,
zahtijeva puno vie istraivakog rada i naela rada. Ova metodologija ne ukida SARP ve ga nadopunjuje, a za
uspjeno uvoenje je potrebno:
- uvoenje metoda za upravljanje rizikom koje su znanstveno utvrene;
- menadment sigurnosti treba imati snanu potporu vrhovnog menadmenta;
- uvoenje kulture sigurnosti u svakodnevnu praksu, poduprijeti svaku aktivnost i svaku komunikaciju
koja moe dovest do poveanja sigurnosti;
- praktino uvoenje standardnih operacijskih procedura (Standard Operating Procedures SOP),
to ukljuuje i liste za provjeru (checklists) i konzultacije u skupina (briefings);
- radnu atmosferu kod koje se prikupljaju podaci i parametri, a ne dolazi do sankcija;
- sustave za prikupljanje, obradu i dijeljenje povjerljivih podataka sakupljenih tijekom rutinskih
operacija;
- sustavno istraivanje nesrea i nezgoda koje se temelji na objektivnosti i nema za jedini cilj
utvrivanje krivca;
- uvoenje sigurnosnog treninga za operativno osoblje, kao i upoznavanje osoblja s ljudskim
imbenikom;
- razmjenu podataka o metodama i procedurama u sigurnosnom menadmentu izmeu operatera i
drava;
- sustavno motrenje svih sustava ukljuenih u menadment sigurnosti radi to boljeg uvoenja i
praenja sigurnosnih parametara.
Jasan pokazatelj da je dolo do greke u sustavu za menadment sigurnosti je nesrea. Budui da se
kod modernog sustava za menadment sigurnosti maksimalno nastoji smanjiti vjerojatnost da doe do nesree
nelogino bi bilo ekati da do nje doe. Za to se trai veza izmeu izvanrednih dogaaja i nezgoda sa nesreama
to znai da je njihovo razumijevanje kljuno za moderni menadment sigurnosti.
Tradicionalno su istraitelji nesrea trili lanac dogaaja ili okolnosti koji su na kraju doveli do neke
pogreke koja je uzrokovala nesreu. Ta pogreka mogla je biti rezultat pogrene procjene, krive interpretacije
pravila ili nejasnog zadatka. Sljedei tradicionalan pristup je to su inspektori za nesree esto imali prioritet
otkriti krivca, a menadment sigurnosti bio je zaduen da smanji rizik da se takva greka ponovi. Unato
naporima, greke koje su za posljedicu imale nesreu nastavljale su se ponavljati. Na kraju se dolo do zakljuka
da je ovakav sustav nedovoljno efikasan. Analizom podataka nakon nesree pokazalo se da je bilo samo pitanje
vremena kada e do nje doi. esto bi se dolazilo do zakljuka da je iskusno, dobro obueno i dobro opremljeno
osoblje uinilo greku koja je izazvala nesreu. Uvidjelo se da su oni s kolegama ovu i sline greke inili dosta
esto ali bez traginih posljedica. Stvarali su nesigurne uvjete s malom vjerojatnou za nesreu. Meutim
zanemarivao se imbenik vrijeme. Vjerojatnost za nesreu raste s vremenom. Menadment i kad bi znao za
ovakve prijestupe smatrao je da su vjerojatnosti premale te bi panju usmjeravali nekim drugim problemima.
Takoer je istina da je ovakve greke kod operativnog osoblja kao to je letako vrlo teko otkriti jer je relativno
daleko i znatno je brojnije od menaderskog osoblja. Da bi se gore navedeno promijenilo uvodi se SMS koji
uzima drugaiji pristup s drugaijim razumijevanjem tog osoblja i nainjenih pogreaka.

46
Standard and Recommended Practices

Sigurnosna koncepcija zatite-regulacije-kontrole
Veliina pouzdanosti svakog segmenta u sustavu zranog prometa izravno utjee na ukupnu razinu
sigurnosti njegova funkcioniranja, a eventualni otkaz samo jednog elementa moe izazvati otkaz cjelokupnog
sustava.
Stoga je implementacija sigurnosne koncepcije u sustavu zranog prometa ujedno i uvjet njegova
funkcioniranja.
Sigurnosna koncepcija zatite, regulacije i kontrole pretpostavlja sustavni pristup u definiranju svih
elemenata sustava, normiranju mehanizama regulative, kvantifikaciji sigurnosnih minimuma rada odnosno
eksploatacije, te pozicioniranju vierazinskog procesa kontrole i prevencije.

Slika 17. Elementi sigurnosne koncepcije [1]

Sustavi izvjeivanja / sustavi sigurnosnog nadzora
Sustavi izvjeivanja nezgoda odnosno okolnosti rizika, koji su operacionalizirani u zemljama s visokim
sigurnosnim rating-om zrakoplovstva zasnivaju se na modelu restriktivnosti i imuniteta. Prvi je na tom naelu
uveden ameriki ASRS
47
-sustav 1977. godine u nadlenosti FAA i administraciji NASA-e, a tijekom vremena su
rezultati obrade velikog broja prijava sustavno koriteni u sigurnosnim i preventivnim programima odnosno
donoenju sigurnosnih normi.
48

Analogni sustavi izvjeivanja uvoeni su tijekom vremena i u drugim zemljama, pa je primjerice u
Kanadi implementiran CASRP
49
-sustav 1985. godine, u Novom Zelandu CSFS
50
-sustav 1987. godine, a u
Australiji CAIRS
51
-sustav 1988. godine.
U pojedinim je zemljama uveden integrirani sustav izvjeivanja nezgoda s podsustavima za sve
prometne oblike, pa tako i zrani promet, a kao primjer se moe izdvojiti kanadski CTSRP
52
-sustav Securitas.

47
Aviation Safety Reporting System
48
1993. godine je primjerice u sklopu ASRS-a obraeno ukupno 30.498 izvjea, od ega 20.659 izvjea pilota (68%) te
1.356 izvjea kontrolora letenja (4%).
49
Confidential Aviation Safety Reportng Program
50
Confidential Safety Feedback System
51
Confidential Aviation Incident Reporting System
52
Confidential Transportation Safety Reporting Program

Izmeu gotovo svih navedenih nacionalnih sustava izvjeivanja postoji trajna suradnja u smislu distribucije
podataka odnosno tehnolokog transfera.
U Engleskoj je jo 1982. godine utemeljen CHIRP
53
-sustav, koji je administrativno smjeten u koli
zrakoplovne medicine engleskoga ratnog zrakoplovstva,
54
a financijski podran od zrakoplovne uprave.
Djelovanje ovog sustava, meutim, primarno je usmjereno na sigurnosni aspekt engleskoga ratnog
zrakoplovstva.
Europske zemlje zaostaju u uvoenju nacionalnih sustava izvjeivanja to se moe objasniti inercijom u
iekivanju jedinstvene sigurnosne regulacije. U prilog toj tezi ide podatak da su lanice Europske zajednice
upravo u fazi implementacije mree jedinstvenog sustava izvjeivanja tzv. EUCARE,
55
s administracijom i
sredinjom bazom podataka u sklopu Tehnikog univerziteta u Berlinu.
Osnovna je svrha takvih sustava prikupljanja i obrade izvjea o incidentnim okolnostima otkrivanje
nedostataka ili eventualnih operativnih odstupanja od nacionalne regulative, modeliranje sigurnosnih i
preventivnih programa te osiguranje ulaznih podataka za planiranje i unapreivanje nacionalnih sustava zranog
prometa, bilo da je rije o istraivanju ljudskog imbenika ili sigurnosnim preporukama za budue procedure,
operacije, ureaje i opremu.
Pruatelj usluga mora razviti, uspostaviti i odravati naine utvrivanja (verifikacije) performanse
sigurnosti prema ciljevima i politici sigurnosti organizacije, te validirati efektivnost metode kontrole rizika
sigurnosti.
56

Procedure izvjeivanja vezane uz performanse sigurnosti i praenje moraju jasno definirati vrste
prihvatljivog ili neprihvatljivog operativnog ponaanja, te jasno naznaiti uvjet pod kojima se osigurava imunitet od
disciplinskih mjera.
57

Proces praenja i mjerenja performansi sigurnosti bi trebao ukljuiti:
- izvjeivanje o sigurnosti;
- studije o sigurnosti;
- procjena stanja sigurnosti i praenje trenda;
- auditi sigurnosti; i
- Istrage (analize).
58

Kontinuirano unaprijeenje bi se trebalo postii putem:
- evaluacije objekata, opreme, dokumentacije i procedura putem audita sigurnosti i istraga;
- evaluacije rada zaposlenika kako bi se utvrdila provedba njihovih odgovornosti;
- reaktivne evaluacije u cilju utvrivanja efektivnosti sustava kontrole i umanjenja rizika npr. istrage
nezgoda i nesrea , i
- praenja organizacijskih promjena kako bi se utvrdilo da su te promjene efektivne.
59

Sustav upravljanja sigurnou (SMS) i sustavi za praenje sigurnosti
U zrakoplovstvu se od samih poetaka posebna panja posveivala sigurnosti. U Chicagu je 1945.
godine donesena Konvencija o meunarodnom civilnom zrakoplovstvu (Convention on International Civil Aviation
Chicago Convention) u kojoj je sigurnosti posveeno poglavlje 44 (Article 44). Konvencijom je sigurnost
uvrtena meu osnovne ciljeve te je time poveanje sigurnosti postala stalna misija ICAO-a. Za potrebe
poveanja sigurnosti ICAO razlikuje program za sigurnost (safety programme) koji ini sustav integriranih pravila i
aktivnosti kojima je cilj poveanje sigurnosti i sustav upravljanja sigurnou (Safety Management System SMS)
koji predstavlja organizirani pristup upravljanju sigurnosti to ukljuuje odgovarajuu organizacijsku strukturu,
politiku i procedure.

53
Confidential Human factors Incident Reporting Program
54
Royal Air Forces School of Aviation Medicine
55
European Confidential Safety Reporting Network
56
Implementacija Sustava upravljanja sigurnou (Sigurnosna direktiva ASO-2010-004), Agencija za civilno zrakoplovstvo,
Zagreb, Hrvatska, 2011.
57
Ibid.
58
Ibid.
59
Ibid.

ICAO standardi i preporuena praksa (Standard and Recommended Practices SARP) zahtijeva od
drava lanica meu koje spada i Republika Hrvatska da osnuju svoj program sigurnosti (safety programme) da
bi dostigao odreeni stupanj sigurnosti pri odvijanju bilo koje radnje u zrakoplovstvu. Taj program obuhvaa sve
sudionike u svim fazama prijevoznog procesa pa tako i letako osoblje zrakoplova. Pod tim se osobljem
podrazumijevaju lanovi posade zrakoplova koji posjeduju odgovarajuu dozvolu za upravljanje zrakoplovom ili
obavljanje drugih poslova u svezi s upravljanjem zrakoplova tijekom leta. Koji je stupanj sigurnosti letakog
osoblja, to jest koliko su pouzdani pri izvravanju svojih zadataka, nemogue je utvrditi bez odgovarajueg
sustava. Na temelju tih informacija, politike, ciljeva sigurnosnog programa neprestano se radi na poveanju
sigurnosti.
Sustav upravljanja sigurnou letakog osoblja nezaobilazan je dio sigurnosnog upravljanja, dakle moe
se rei da je ovaj sustav jedan od podsustava koji ine sustav upravljanja sigurnou odnosno skraeno SMS.
ICAO SMM Doc 9859 uz njega jo navodi cijeli niz drugih podsustava za SMS kojima je isto tako cilj upravljanje
sigurnou. Svi ti podsustavi podijeljeni su prema odgovarajuim poglavljima, to jest Dodacima
60
Konvenciji o
meunarodnom civilnom zrakoplovstvu. Najvaniji meu njima su:
- Sustav upravljanja sigurnou kod avioprijevoznika;
- Sustav upravljanja sigurnou letakog osoblja;
o Sustav upravljanja sigurnou kabinskog osoblja;
o Sustav upravljanja sigurnou osoblja za kolovanje pilota;
o Sustav upravljanja sigurnou osoblja za kolovanje kabinskog osoblja;
- Sustav za upravljanje sigurnou kontrole leta;
- Sustav za upravljanje sigurnou aerodromskog osoblja;
- Sustav upravljanja sigurnou kod odravanja zrakoplova;
- Sustav upravljanja sigurnou osoblja za odravanje;
- Sustav upravljanja sigurnou osoblja za kolovanje osoblja za odravanje.
SMS se odnosi na sve sudionike koji pruaju bilo koju uslugu u zranom transportu. Poveanje
sigurnosti treba biti zajedniki cilj svih sudionika i u tom pogledu najmanje to drava moe napraviti je donoenje
odgovarajueg SMS-a. ICAO preporuuje da se uz njega izrade dodatni programi kojima su ciljevi isti kao i SMS
sustavu, ali nisu obligatorni niti prezahtjevni.
Sustavi poput SMS-a trebaju sadravati programe za ispitivanje stupnja sigurnosti, promoviranje
sigurnosti, indikatore nesrea, nezgoda i izvanrednih dogaaja. SMS letakog osoblja kao njegov podsustav
treba sadravati takoer sve te programe. Uspjean rad sustava je mogu samo ako se temelji na tonim i
stvarnim informacijama. Da bi se to osiguralo SMS minimalno mora sadravat:
- Definirane sigurnosne granice;
- Osigurati odgovarajue akcije koje e rizik zadrati ispod definirane granice;
- Osigurati odgovarajue mjere praenja rizika zbog mogueg rasta rizika.
Za svaki je sustav bitno utvrditi parametre prema kojima e se moi ocijeniti funkcionira li sustav kako se
od njega oekuje, te ako doe do odstupanja da se odmah definiraju razlozi odstupanja. Kod sustava kao to je
SMS razlikuju se tri vrste parametara:
1. Indikatori sigurnosnih performansi (safety performance indicators) predstavljaju mjere za sigurnosne
performanse prvenstveno u zrakoplovnoj industriji. Takvi bi indikatori trebali biti lako mjerljivi i lako
ugradivi u dravne programe za sigurnost koji spadaju u SMS koji primjenjuje i nadgleda nadleni
dravni organ. Indikatori sigurnosnih performansi razlikuju se za pojedine industrije. Tako se razlikuju
indikatori za zrakoplovne operatore od onih za aerodromske slube i slubu kontrole letenja.
2. Sigurnosni ciljevi (safety performance targets) zasnivaju se na prognozama te se odnose na podizanje
kvalitete i sigurnosti pojedinih usluga. Ovi bi ciljevi trebali biti realistini, ekonomski prihvatljivi, te
odobreni od nadlene dravne agencije.
3. Zahtjevi za sigurnost (safety requirements) zahtjevi koji se odnose na sve ono to je potrebno da bi se
mogli ispuniti sigurnosni ciljevi i to ukazuju indikatori sigurnosnih performansi. U te zahtjeve spadaju
operacije, tehnologije, sustavi i programi koji mjere pouzdanost, raspoloivost, performanse i tonost, a
neophodni su za daljnje poveanje kvalitete i sigurnosti u zranom prometu.
Kada odreena drava usvoji SMS, budui da ona samostalno definira sigurnosne granice ona je i dalje
duna ispunjavati norme i obaveze koje je preuzela kao lanica ICAO-a. Drava ne bi trebala samostalno donositi

60
Annexes to Convention on Civil Aviation

SMS i utvrivati sigurnosne granice ve bi u proces trebali biti ukljueni avioprijevoznici i aerodromi, to jest
davatelji aerodromskih usluga. Jednom kad se dogovore oko SMS-a i sigurnosnih granica duni su djelovati u
svakom pogledu koji ukljuuje i onaj financijski prema poveanju sigurnosti koje je definirano sigurnosnim
granicama.
Dakle, u sklopu SMS-a koji se odnosi na avioprijevoznika to jest u sklopu Airline operator SMS, operator
je duan ugraditi i primijeniti sustave koji se odnose na upravljanje sigurnou u letakoj operativi, te utvrditi
granice koje treba ispuniti tijekom primjene SMS-a. Budui da letako osoblje ima jednu od najvanijih uloga u
samom procesu prijevoza, ICAO SMM Doc 9859 je posvetio bitnu panju sustavu za upravljanje sigurnou tog
osoblja.
U sklopu Airline operator SMS trebaju biti ukomponirani sljedei sustavi koji su nuni za praenje
sigurnosti kod zranih operatora:
- Sustav za praenje broja nesrea, nezgoda i izvanrednih dogaaja (hazard and incident reporting);
- FDA (Flight Data Analysis);
- LOSA (Line Operations Safety Audit);
- Sustav upravljanja sigurnou kabinskog osoblja (cabin safety).

Sustav za praenje broja nesrea, nezgoda i izvanrednih dogaaja
Danas je upravljanje sigurnou nezamislivo bez sustava za praenje opasnih i potencijalno opasnih
dogaaja. Ovakvi sustavi predstavljaju temelj i njihovo koritenje je pridonijelo ne samo sigurnijem letu nego i
sveopem poboljanju usluge prijevoza u zranom prometu. Pomou tog sustava prikupljaju se informacije za
daljnje prognoziranje sigurnosti i za izgradnju budueg sustava sigurnosti. Menadmentu je zrane kompanije
ovakav sustav od velike koristi za unaprjeenje rada osoblja i tehniki razvoj kompanije.
Posebno se pokazao korisnim za dobivanje informacija do kojih se preko zapovjednog lanca obino
puno tee dolazilo. Osoblje koje je zadueno za prikupljanje takvih informacija bilo da se radi o pilotima,
mehaniarima ili aerodromskom osoblju, sada ih puno lake dostavlja nadlenim organima. To se postiglo jasnim
definiranjem prijestupa i sustavom koji neovisno o ovom osoblju prijestupe biljei. Tako sada menadment dobiva
jasne i znatno tonije podatke s terena. Time dobivaju znatno bolji uvid u problem u puno kraem vremenu, to
oekivano skrauje vrijeme njihove reakcije i pridonosi puno brem rjeenju problema. Za to je zasluno naelo
slobodnog toka informacija.
Da bi sustav funkcionirao u praksi, nuno je potpuno povjerenje zaposlenika u sustav. Sustav
omoguuje slobodno prijavljivanje prijestupa bez sankcija za donositelja informacije ili onog na koga se
informacija odnosi. Dalje, sustav omoguuje statistiko spremanje tih informacija kao i njihovu daljnju obradu.
Sustavi poput ovih nuni su za unaprjeenje rada letakog osoblja, meutim da bi se steklo povjerenje svih
ukljuenih u proces potrebno je da proe odreeno vrijeme od njegova uvoenja, a bilo kakvo manipuliranje i
zlouporaba podataka rezultirala bi gubitkom povjerenja zaposlenika i sustav bi postao beskoristan.
Idui primjeri navode neke od najuspjenijih sustava za prikupljanje informacija:
- BASIS (British Airways Safety Information System) je program osmiljen na inicijativu kompanije za
evidentiranje nepravilnog rada letakog osoblja. Program je dizajniran za jednostavna PC raunala i
vjerojatno e postati standard za prikupljanje i rad sa sigurnosnim informacijama prikupljenim od
osoblja. Trenutno ih koristi vie od 100 zrakoplovnih kompanija i zrakoplovnih organizacija. Sve se
ee izrauju sustavi za unaprjeenje i dopunjavanje ovog sustava u svrhu poboljanja
menadmenta sigurnosti.
- INDICATE (Identifying Needed Defences in the Civil Aviation Transport Environment) je program za
upravljanje sigurnou razvijen u Australiji koji je omoguio jednostavno, sigurno i jeftino prikupljanje
podataka o sigurnosnim parametrima. Ovaj program je razvio Microsoft Access i kompatibilan je s
operacijskim sustavom Windows razvijanim za PC raunala. Omoguuje loginu i jednostavnu
kategorizaciju parametara sigurnosti u svrhu to lake i bre obrade podataka kako bi se moglo to
prije djelovati na imbenike koji su doveli do tih podataka. Takoer nudi praenje i spremanje
podataka za dui vremenski period, a sustav ima i pojednostavljen nain izdavanja izvjea o
promjenama do kojih dolazi tijekom vremena. Jo jedna od prednosti ovog programa je to ga ATBS
(Australian Transport Safety Bureau) nudi besplatno svim zainteresiranim stranama.
- AIRS (Aircrew Incident Reporting System) razvijen je od strane Airbus zrakoplovne industrije da bi
svojim klijentima omoguio to kvalitetnije praenje rada letakih posada na njihovim zrakoplovima.

Ovaj se sustav bazira na analiziranju prijavljenih nepravilnosti. Za razliku od drugih sustava ovaj se
program temelji na logici da odgovori na pitanja zato i kako je dolo do prijavljenih nepravilnosti.
Ukratko njegov je zadatak da pokua povezati koliko ljudski imbenik utjee na pojavljivanje
nepravilnosti. Moe se koristiti skupa s BASIS programom i smatra se jednim od najboljih za
praenje rada letakog i kabinskog osoblja.

FDA sustav
FDA sustav (Flight Data Analysis) koji se jo naziva FDM (Flight Data Monitoring) i FOQA (Flight
Operations Quality Assurance) je jo jedan alat za identifikaciju nepravilnosti u radu letakog osoblja i sastavni je
dio svakog SMS-a. Nastao je da bi olakao istragu zrakoplovnih nesrea posebno onih kod kojih nije bilo
preivjelih lanova letakog osoblja. S vremenom se shvatilo da bi podaci skupljeni utvrivanjem uzroka nesree
mogli kvalitetno posluiti i za uklanjanje mogunosti da se takva nesrea ponovi, a uestalim pregledavanjem
podataka skupljenih s FDA sustava dobivao se uvid u sigurnost letakih operacija te performansi rada motora i
ostalih sustava na zrakoplovu. Vrijedni podaci o tome kako letako osoblje leti zrakoplovom i kako se parametri
za pojedine elemente zrakoplova pri tome mijenjaju revolucioniralo je menadment sigurnosti. Poglavito je bitno
to to se moglo uoiti to dovodi do veih nezgoda ili nesrea i prije nego je do njih i dolo. Da bi iskoristili ove
prednosti mnoge su kompanije krenule s koritenjem programa koji omoguuju automatsku obradu podataka iz
FDA sustava. Premda je u poetku bilo problema, sve vie zrakoplovnih kompanija ugrauje sustave koji
automatski obrauju podatke s rutinskih letova da bi poboljale i unaprijedile svoje sigurnosne programe. FDA
sustav donio je sigurnosnom upravljanju novi alat za ranije otkrivanje nepravilnosti i praenje rizika.
Prema gore navedenom, moe se rei da FDA sustav ima zadatak praenja i analize operacija koje
izvrava letako osoblje bez da se naknadno te informacije koriste za sankcioniranje lanova osoblja, ve
prvenstveno u svrhu analize sigurnosti (pouzdanosti) letake posade, operacija leta, rada kontrole leta,
navigacijskih usluga, odravanja zrakoplova i ponaanja zrakoplova tijekom leta. Iz tako dobivenih podataka
moe se dobiti uvid i u kvalitetu obuke pilota.
Da bi bio mogu kvalitetan rad FDA programa letaka posada mora biti upoznata s njim, kao i to mora
biti zadrano naelo nesankcioniranja lanova posade prema prikupljenim podacima.
Najvea prednost ovog sustava je to to cijelo vrijeme trajanja leta biljei parametre za ocjenu stanja
sigurnosti, od kojih su najvaniji oni koji se odnose na letake performanse i pogonski sustav. Sustav biljei sve
nestandardne operacije do kojih doe tijekom leta i nije bitno jesu li one dovele do nekog izvanrednog dogaaja.
Cijeli sustav je orijentiran tako da se takve operacije smanje na minimum prije nego doe do nesree. Analizom
podataka utvruje se koje su to operacije, zatim se utvruje je li do njih dolo pogrenim voenjem zrakoplova od
strane kontrole letenja, radom letakog osoblja ili su razlozi tehnike naravi. FDA sustav se koristi tijekom svih
operacija leta, podaci osim to se koriste za utvrivanje nepravilnosti takoer se koriste i za utvrivanje je li dolo
do oekivanih promjena, to jest jesu li poduzete mjere dale rezultat. Kada doe do nesree, a podaci dobiveni o
tom letu se ne razlikuju puno od onih standardnih, tada se uzima da je neki vanjski imbenik bio presudan. Tada
se na nivou dravne agencije donose odluke koje e morati implementirati svi avioprijevoznici. FDA sustav se
uzima kao najvaniji sustav za nadzor rada letakog osoblja i ima vrlo iroku primjenu u upravljanju sigurnou i
menadmentu odravanja. Konkretno njegovi se podaci koriste za:
- odreivanje operativnih optereenja kod svakog leta;
- identifikaciju rasta rizika kod izvravanja operacija;
- identifikaciju opasnosti kod izvravanja operacija u radu flote, aerodromskih slubi, kontrole leta, itd;
- utvrivanje efikasnosti odreenih akcija poduzetih u cilju poveanja sigurnosti;
- smanjenje operacijskih trokova i trokova odravanja;
- poboljanje treninga letakog osoblja;
- prikupljanje podataka za program upravljanja rizikom.
ICAO prema Dodatku 6 Dijelu I SARP-a savjetuje da svi avioprijevoznici, poglavito oni vei u sklopu
svog SMS-a sadre FDA program. Osnovni podaci se prikupljaju za:
- indikaciju nesrea;
- rutinska mjerenja;
- istragu nesrea;
- konstantno motrenje stupnja sigurnosti;

- za druge sustave (poput sustava za statistiko praenje ekonomskih uinaka).
FDA program se sastoji od vie komponenti koje su nune da bi se kvalitetno pratio rad letakog osoblja.
Ovaj program treba implementirati u svaki zrakoplov, tako da se razlikuje izvedba za svaki pojedini tip zrakoplova,
meutim osnovni dijelovi od kojih se sustav treba sastojati su:
- ureaj koji biljei osnovne podatke o letu tijekom samog leta (visinu, brzinu, smjer, itd.);
- ureaj za prijenos podataka prikupljenih u letu na zrakoplovu u bazu podataka operatera na tlu gdje
se obrauju (u prolosti se to radilo runo pomou nekog od prijenosnih medija (CD-a ili magnetskih
vrpci), danas se u tu svrhu koristi beina tehnologija);
- raunalnog sustava na tlu s odgovarajuim programima koji obrauju podatke, za svaki let posebno
i sve letove zajedno, te trae veze izmeu odstupanja i analiziraju njihovu uestalost, podrijetlo, itd.;
- odgovarajueg programa koji simulira uvjete u letu, to jest stvara okruenje u kojem bi se moglo to
bolje uvidjeti koliko su pojedini podaci bitni, opasni, odluujui, itd.
Moderni zrakoplovi koji su opremljeni digitalnim suvremenim kokpitima (glass cockpit) i sustavima za
elektrino upravljanje zrakoplovom (fly-by-wire) posjeduju digitalne baze podataka za skladitenje podataka
tijekom leta, a zrakoplovima koji ne raspolau s tom tehnologijom takva se oprema moe naknadno ugraditi.
Problem se javlja tek kod onih zrakoplova bez ikakvih digitalnih sustava, dakle kod zrakoplova koji nisu
opremljeni raunalima. Kod njih ove ureaje za snimanje podataka tijekom leta je znatno tee i skuplje ugraditi,
ali takvi su zrakoplovi danas rijetkost. Koliina podataka koja e se snimati tijekom leta, to jest tijekom rada
letakog osoblja utvrena je FDA programom. Naalost, broj parametara koje drava definira zakonom je
minimalan te nedovoljan za kvalitetno praenje rada i odreivanja kvalitete i sigurnosti leta. Zato operateri svoje
zrakoplove esto opremaju sustavima koji prikupljaju znatno vei broj podataka i olakavaju njihovu obradu.
Ureaj za prijenos podataka skupljenih u letu zrakoplova (Quick Access Recorders QAR) integriran je u
zrakoplov i snima parametre koji se prate na neki jeftini prijenosni medij, poslije niza letova medij se preuzme i
podaci se alju na obradu. Moderni QAR ureaji omoguuju detaljno praenje vie od 2000 razliitih parametara
to znatno pridonosi detaljnijoj analizi i preciznijoj prognozi sigurnosti. Da bi se jo vie unaprijedio i usavrio
sustav te da bi se olakalo i ubrzalo obraivanje podataka, QAR sve rjee snima podatke na prijenosni medij, ve
koristi beinu tehnologiju za prijenos podataka do bazne stanice gdje se obrauju podaci. Sve se vie uvode
sustavi kod kojih QAR za vrijeme leta djelomino obradi podatke te ih kao takve alje na obradu u matinu
stanicu. Zrakoplovne kompanije konstantno rade na tome da nau najjeftiniji i najjednostavniji nain za brzu i
laganu obradu podataka.
Nakon to podaci sa zrakoplova stignu u baznu stanicu kod operatera, koja se najee nalazi u centru
za statistiku obradu podataka, sigurno se pohranjuju da ne bi dolo do bilo kakvog neodobrenog objavljivanja
informacija koje bi mogle natetiti ugledu kompanije kao i da bi se zatitila anonimnost izvora. Za ovakvo
skladitenje informacija kompanija treba raspolagati s nekoliko kunih raunala koji su umreeni. Potrebni
programi nisu sloeni, te ih se na tritu jednostavno moe nai, meutim zahtijevaju prilagoavanje za svakog
operatera posebno njegovim potrebama kao i to trebaju biti prilagoeni za odgovarajui QAR koji se koristi na
zrakoplovima. Nadalje, FDA sustav zahtijeva velike koliine obraenih podataka i to na razliite naine po
razliitim kriterijima. Zato su potrebni razliiti alati koji slue za statistiku obradu podataka. Da bi sustav pravilno
funkcionirao i bio koristan jako je bitna tonost i detalji tih obrada. Cijeli FDA sustav zasniva se na tome da meu
prikupljenim podacima trai one koji nisu standardni, koji odskau, to jest trai nepravilnosti na temelju
usporeivanja s oekivanim vrijednostima. Programi su napisani upravo za tu svrhu. To je najzahtjevniji dio
obrade podataka i vrlo je problematian budui da je za neke parametre vrlo teko odrediti standardne vrijednosti
s kojim ih se moe usporeivati ili treba za svaku zranu luku ili reim leta odrediti druge vrijednosti s kojim ih se
moe usporeivati.
Prijevoznici obino postupno uvode FDA sustav. Prema analiziranim podacima stvaraju svoje vlastite
prioritete i samostalno odluuju kod odabira standardnih parametara. U praksi taj postupak izgleda ovako:
- Formiranje osnovne baze podataka (baseline established) u kojoj se nalaze osnovni parametri koji
se lako mogu izmjeriti i kod kojih se odstupanja jednostavno mogu utvrditi.
- Neobine i potencijalno opasne situacije (unusual or unsafe circumstances highlighted) baza
podataka u kojoj se obrauju situacije kod kojih se pojavljuju parametri koji odstupaju od
standardnih.
- Pokazatelji rasta rizika (unsafe trends identified) ova se baza podataka formira prema parametru
uestalosti odreene potencijalno opasne situacije. Nastoje se izdvojiti one najrizinije, a cilj je uoiti
gdje se rizik najvie poveava i koliko to moe biti opasno.

- Smanjenje rizika (risks mitigated) je skup akcija koje se poduzimaju nakon to su utvreni postupci
kojima e se rizik smanjiti.
- Motrenje (Eefectiveness monitored) se mora poduzeti nakon to su provedene akcije kojima se
planiralo smanjiti rizik da bi se utvrdilo je li stvarno dolo do smanjenja rizika.
Podaci u bazi podataka nadopunjavaju se svakih mjesec dana, tada se sastaje radna grupa koja treba
razmotriti to se sve napravilo u proteklom vremenskom razdoblju te utvrditi stanje sigurnosti, kretanje trendova i
kvalitetu rada letakog osoblja. Ako skupina utvrdi da je bilo pogreaka u radu letake posade ili samo jednog
pilota, duni su podatke pohraniti tako da se zatiti identitet tog pilota. Zatim se informacija o tom izvanrednom
dogaaju proslijedi predstavniku pilota koji je duan razgovarati s tim pilotom ili ako situacija zahtijeva s
odgovornom posadom. On daje savjete, prijedloge i utvruje uzroke tog dogaaja. Ne moe i ne smije
sankcionirati pilota niti ga prisiliti na dokolovanje ili trening ako on smatra da to nije primjereno.
Ove baze podataka u poetku imaju vrlo malu vrijednost, vrijednost se dobiva vremenom kada baza
postane popunjena i kada pone pokazivati razliite trendove. Prema tome to ti trendovi pokazuju i na koje se
podruje odnose kompanija moe mijenjati ili nadograivati sustave kolovanja i treninge letakog osoblja. Bitno
je naglasiti da se takva promjena posebno biljei kako bi se poslije odreenog vremena moglo utvrditi koliko je
promjena utjecala na sigurnost. Takoer treba naglasiti da njezino uvoenje treba biti odobreno od nadlene
dravne agencije i da treba biti provedena u suradnji s nezavisnim strunjacima na tom podruju. Nakon
uvoenja motrenja vri se i informiranje s letakom posadom te se trai njihovo miljenje. Treba utvrditi je li dolo
do promjene dovoljno brzo, je li stvarno dolo do smanjenja rizika, to jest je li dolo negdje do poveanja rizika na
nekom drugom mjestu.
Da bi FDA sustav mogao biti djelotvoran, podaci koji se skupljaju moraju biti zatieni. Na to se
obavezuje uprava zrane kompanija kao i letako osoblje. Treba stvoriti preduvjete za sprjeavanje zlouporabe
podataka u svrhu:
- uporabe podataka za disciplinsko kanjavanje osoblja;
- uporabe podataka za pokretanje zakonskih mjera za sankcioniranje osoblja zbog ugroavanja
sigurnosti;
- zakonom onemoguiti otkrivanje podataka iroj javnosti;
- zabraniti koritenje tih podataka u svrhu civilnih istraivanja.
Zatita podataka iz FDA sustava je u interesu svih sudionika u sustavu zranog prometa. Letako
osoblje, zrakoplovna kompanija i drava trebaju zajedniki raditi na njihovoj zatiti jer samo se tako uspjeno
moe utjecati na program sigurnosti i smanjenja rizika. Zbog toga je prije uvoenja ovog programa potrebno
poduzeti sljedee mjere:
- ostvariti dogovor i uiniti ga slubenim i pravno valjanim s udrugom pilota i letakog osoblja;
- utvrditi i uspostaviti sigurnosne i operativne procedure;
- obaviti instalaciju opreme;
- obaviti odabir i trening osoblja koji e raditi na sustavu;
- obavezati se da e podaci redovito biti provjeravani i analizirani.
Ako unaprijed nije napravljena odgovarajua analiza koliki e biti trokovi i koliko e teko biti instalirati
ovaj sustav, i ako unaprijed nije odlueno koji e se program u sustavu koristiti, od kuda e doi potrebno osoblje
i koliko e biti spremno za rad s ovakvim sustavom, do implementiranja sustava avioprijevoznika proi e bar 12
mjeseci.
Prijevoznik uvoenjem FDA sustava u svoj SMS viestruko dobiva jer podaci i zakljuci koje e dobiti
nee samo poboljati SMS program nego i kvalitetu rada letakog osoblja i pozitivno e se odraziti na ekonomski
uinak.
Kao i u svakom drugom menadmentu tako i u menadmentu FDA sustava potrebno je planirati, odrediti
ciljeve i prioritete, upravljanje ljudskim potencijalima, uvoenje odgovarajuih procedura i slino. Ovaj sustav sam
po sebi ima definiranu misiju (poveanje sigurnosti rada letakog osoblja), meutim svaka kompanija za sebe
treba utvrditi ciljeve do kojih eli ii, ali je vano da oni budu realni. Te ciljeve obino prijevoznik podjeli na
kratkorone i dugorone.
Radne skupine koje rade s FDA sustavom razlikuju se po tome kolika je flota avioprijevoznika koji je
instalirao sustav. U pravilu se skupina sastoji od voe tima (team leader) koji treba zaraditi povjerenje cijelog
tima, treba se postaviti kao autoritet i posjedovati odgovarajue menaderske karakteristike. Zatim u skupini treba
biti osoba koja e interpretirati, provjeriti i predoiti podatke vezane uz koritenje flote ostatku tima (flight
operations interpreter). Ta je osoba najee pilot od kojega se zahtijeva dobro poznavanje parametara,

operacija leta, zrakoplova flote, odravanja zrakoplova i rada letakog osoblja. U timu takoer treba biti netko tko
e interpretirati tehnike parametre (technical interpreter) i predoiti ostatku tima podatke koji su vezani uz
tehnike karakteristike zrakoplova, dakle treba poznavati pogonske skupine koje koriste zrakoplovi flote, sustave
koji se nalaze na zrakoplovu te poznavati ostale programe koje kompanija koristi za praenje rada tehnikih
sustava na zrakoplovu. Predstavnik pilota ili letake posade (aircrew representative) zapravo ini vezu izmeu
letakih posada, osoblja za edukaciju i uvjebavanje posada i radne skupine FDA sustava. Nuno je da posjeduje
vjetine za rad s ljudima i da ima pozitivno razmiljanje u vezi s programima za poveanje sigurnosti. Trebao bi
imati povjerenje svih ukljuenih i jedini je koji moe o potencijalno opasnom dogaaju razgovarati s letakim
osobljem, ali samo s onim koje je bilo ukljueno u dogaaj. Ovu osobu najee predlae sindikat pilota. Osoba
zaduena za odravanje i unaprjeenje sustava (engineering technical support), kao to sam naziv govori,
zaduena je za odravanje i unaprjeenje sustava, ali ne bi smjela koristiti nijedan podatak iz sustava. Ova osoba
isto tako ne treba biti stalan lan ve samo po potrebi honorarno dolaziti radi odravanja. Koordinator sustava za
sigurnost (air safety coordinator) je osoba koja rad ovog sustava koordinira s ostalim sustavima iz SMS-a.
Njegova uloga je bitna za skraivanje vremena potrebnog za povezivanje imbenika koji utjeu na cjelokupnu
sigurnost. Osoba za svakodnevno odravanje sustava (reply operative and administrator) ima zadatak osiguranja
pravilnog svakodnevnog funkcioniranja sustava te osiguranja uvjeta za njegovo pravilno koritenje. Da bi to
mogao, mora imati uvid u bazu podataka. Da bi se osigurao kvalitetan rad radne skupine, potrebno je imati
kvalitetno upravljanje ljudskim potencijalima, te osigurati kvalitetnu obuku skupini. Budui da je tajnost podataka
od odluujue vanosti, posebna panja se posveuje odabiru kandidata.
Za zrakoplove nove generacije opremljene modernom tehnologijom proizvoai daju ve unaprijed
razvijen FDA sustav za zrakoplove, pa tako osim to se u zrakoplove ugrauju suvremene QAR jedinice takoer
se razvijaju i odgovarajui programi koji e im odgovarati, a sluit e za obradu podataka u baznoj stanici.
Trokovi su ovakvog sustav najvei u prvoj godini njegova koritenja, zbog trokova koji se javljaju pri
uvoenju sustava, a dijele se na:
- instalacijske trokove;
- trokove treninga;
- trokove programa koji esto ukljuuju i trokove nadogradnje;
- trokove za dodatne programe ako su potrebni.
Ovaj sustav spada meu najskuplje sustave za menadment sigurnosti. Poetni trokovi su relativno
visoki, ali operateru koji ga uvodi dugorono e se isplatiti. Osim toga ovaj sustav postaje obavezan, a uz svoju
osnovnu ulogu dugoronom upotrebom mogue je ostvariti znatnu ekonomsku dobit. Bez ovakvog sustava
nemogue je zamisliti moderan i funkcionalan SMS. Predstavlja osnovni i najbolji sustav za upravljanje
sigurnou u letakoj operativi i zbog toga mu ICAO SMM pridaje toliku vanost. Radi se na stalnom njegovom
usavravanju te se oekuje sve ira uporaba. Zasniva se na modernim naelima sigurnosti koja su se i u
Republici Hrvatskoj poela usvajati.

LOSA sustav
Jo jedan od sustava za upravljanje sigurnou u letakoj operativi je LOSA (Line Operations Safety
Audit LOSA). Taj sustav takoer SMM navodi kao nezaobilazan kod stvaranja kvalitetnog SMS-a.
LOSA je sustav za praenje i sprjeavanje ljudske pogreke kod rada letakog osoblja. Uvidjelo se da
ako se redovito prati rad osoblja da se moe evidentirati, analizirati i smanjiti opasnost od ljudske pogreke u
radu letakog osoblja. Slino kao i FDA sustav i ovaj se sustav zasniva na identificiranju opasnosti redovitim
praenjem odgovarajuih parametara, samo za razliku od prethodnog sustava ovaj prati samo parametre direktno
vezane uz rad. Dakle, moe se rei da je LOSA sustav koji prepoznaje i identificira ljudske pogreke tijekom leta.
Koristi se za minimalizaciju opasnosti do koje ovakve greke mogu dovesti i za uvoenje odgovarajuih mjera za
sprjeavanje ponavljanja ovakvih opasnosti, to jest za menadment sigurnosti na operativnoj razini. Koriste se
specijalni promatrai posebno obueni za taj posao koji analiziraju svakodnevne podatke o radu letakog osoblja
tijekom leta. Oni utvruju koje su to regularne akcije koje je letaka posada trebala poduzeti, a koje su oni
poduzeli. Bez obzira na to je li osoblje postupilo ispravno ili pogreno njihovi postupci nee biti sankcionirani.
Osoblje takoer nije duno opravdati svoje postupke. Preko LOSA sustava sigurnosni menadment dobiva jasan
uvid u rad osoblja prema kojem se rade strategije za poveanje sigurnosti, trening osoblja i utvruju odgovarajui
operativni postupci. Slino kao i kod FDA sustava ovako prikupljeni podaci mogu se koristiti za unaprjeenje
ostalih sustava koji se koriste pri eksploataciji zrakoplova, a osnovni cilj LOSA sustava je pruanje podataka

menadmentu o kvaliteti treninga letakog osoblja, pa se tako i podaci skupljeni ovim sustavom najvie koriste za
poboljanje i uvjebavanja letakog osoblja za svakodnevan rad.
ICAO nastoji popularizirati LOSA sustav meu operaterima sudjelujui u razvoju sustava kao partner.
Akcije koje ICAO poduzima da bi ovaj sustav poeo primjenjivati to vie prijevoznika su:
- prezentiranje prednosti LOSA sustava za cjelokupnu zrakoplovnu zajednicu;
- pomaganje u razvoju i prikupljanju podataka;
- posredovanje kod prikupljanja podataka.
ICAO je takoer izdao prirunik za koritenje LOSA sustava Doc 9803. Svaka pogreka letakog
osoblja ima tenziju smanjenja sigurnosti i poveava vjerojatnost da doe do nesree. Cijeli ovaj sustav
upravljanja sigurnou u letakoj operativi ima cilj da letako osoblje napravi svoj posao sigurno uz to manju
vjerojatnost pogreke. Svaka akcija poduzeta od letakog osoblja koja dovodi do neoekivane reakcije, bez
obzira predstavljala opasnost ili ne, smatra se pogrenom. LOSA pogreke dijeli na:
- greke u komunikaciji (communication error) tu spadaju greke koje su nastale kao rezultat krive
interpretacije, nesporazuma u komunikaciji ili jednostavno nedostatka komunikacije izmeu lanova
letakog osoblja, letakog osoblja i kontrole leta, letakog osoblja i aerodromske slube;
- pogreke nastale kao posljedica nedostatka vjetine, znanja ili iskustva (proficiency error) u koje se
jo mogu ubrojiti i greke nastale kao posljedica nesretnih okolnosti, nedostatka snalaljivosti ili
loije psihomotorike;
- greke nastale kao rezultat pogrene odluke (operational decision error) meu koje spadaju sve
greke koje su rezultat nestandardnog postupka, nepotivanja procedura ili nepotrebno ugroavanje
sigurnosti;
- proceduralne pogreke (procedural error) greke koje su nastale kao rezultat odstupanja od pravila.
Da bi se takva radnja popravila potrebna je jo jedna namjerna pogreka koja je takoer suprotna
pravilima. Tu spadaju i greke koje nastaju kao rezultat neinjenja, to jest kada osoblje zaboravi
provesti neku proceduru;
- namjerne pogreke (intentional non-compliance error) greke koje su namjerno napravljene od
strane osoblja jednostavno zato to su bile nune.
Ovakav sustav je vrlo prikladan za ugradnju kod veih operatera koji ve imaju SMS, meutim sustav je
sve popularniji i kod manjih operatera kod kojih implementaciju ovakvog sustava ne bi trebalo shvatiti olako.
Potrebno je odgovarajue iskustvo i znanje za implementaciju pa se operaterima koji su se odluili na ugradnju
preporua uporaba ICAO prirunika Doc 9803 i konzultacija s operaterima s iskustvom. Budui da je za kvalitetan
LOSA sustav potrebna potpuna suradnja svih ukljuenih nuno je da predstavnici prijevoznika, osoblja za
kolovanje pilota, sigurnosnog menadmenta i letakog osoblja sklope konsenzus oko sljedeih pitanja:
- potrebnih alata za funkcionalno i operativno uvoenje LOSA sustava;
- ciljeva sustava;
- parametara koji e se provjeravati;
- osnivanja LOSA nadzornog odbora (LOSA Steering Committee) u koji trebaju biti ukljueni svi
predstavnici;
- osnivanja odjela za odravanje sustava koji treba biti u sklopu odjela za sigurnost;
- odabira i treninga odgovarajuih promatraa;
- postavljanja prioriteta;
- protokola kojih se trebaju drati promatrai i letako osoblje;
- protokola sustava zatite podataka;
- procesa obrade podataka;
- sustava za prikupljanje parametara;
- pristupa rezultatima promatranja;
- procesu implementiranja promjena da bi se poveala sigurnost u radu letakog osoblja.
Da bi ovaj sustav imao smisla mora se odvijati u atmosferi povjerenja. Piloti moraju biti sigurni da se
podaci nee zloupotrijebiti inae njihovo ponaanje nee odgovarati onom stvarnom, a cijeli proces bi postao jo
jedna rutinska provjera pilota.
FDA i LOSA predstavljaju sustave za provjeru sigurnosti letakog osoblja. Njihova implementacija je
nuna za kvalitetnu provjeru rada pilota. SMM ih navodi kao dio svakog kvalitetnog SMS-a. ICAO preporua
njihovo koritenje, stalno sudjeluje u njihovom daljnjem razvoju. Ovakvi sustavi su temeljeni na naelu
nekanjavanja i predstavljaju okosnicu budueg razvoja sigurnosnih sustava.

Kada zrani prijevoznik radi SMS, uz ova dva sustava duan je ukomponirati i sustav za menadment
sigurnosti kabinskog osoblja. Ovaj sustav nema direktnu vezu sa sustavom za upravljanje sigurnou letakog
osoblja. Njegov je zadatak smanjenje mogunosti ozljede putnika prilikom izvanredne situacije u zrakoplovu koje
su nastale kao posljedica: turbulencije, dima ili vatre u kabini, dekompresije, postupka prisilnog slijetanja,
evakuacije zrakoplova i ponaanja nediscipliniranih putnika. Kabinsko osoblje je nerijetko jedini predstavnik
prijevoznika kojeg e u toku prijevoza putnik sresti. Dok za putnika oni predstavljaju prijevoznika i tu su da bi
pruili razne usluge tijekom putovanja, s gledita prijevoznika kabinsko osoblje ima zadatak da ostavi dobar
utisak o kvaliteti usluge kod putnika, a s operativne toke gledita to osoblje ima zadatak da odrava odreeni
stupanj sigurnosti u kabini i da ako zatreba tijekom izvanrednih dogaaja informira i prui putnicima pomo. Zato
je posebno bitno da se tijekom kolovanja i obuke ne zaboravi njihova primarna uloga u putnikoj kabini i da im
se osigura adekvatno kolovanje o odravanju sigurnosti u putnikoj kabini. Prema ICAO Operativnom priruniku
Doc 9376 (ICAO Operations Manual Doc 9376) kabinsko i letako osoblje trebaju skupa proi trenau i to za:
- izvanredne dogaaje;
- situacije u kojima letakoj posadi treba asistencija zbog djelominog njihovog onesposobljavanja.
Osnovni dokument koji regulira upravljanje sigurnou kabinskog osoblja je OFSH (Operators Flight
Safety Handbook). Ovaj su prirunik sastavile neke od najveih zranih kompanija u svijetu skupa s
proizvoaima zrakoplova. Cilj je bio na jednom mjestu pruiti informacije o menadmentu kabinskog osoblja koji
je nastao na temelju viegodinje prakse u cijelom svijetu. Ovaj dokument sadri rutinske i izvanredne operacije,
minimalni sadraj checkliste, minimalni sadraj opreme u kabini, itd. Kabinsko osoblje trebalo bi moi isto kao i
letako jasno prepoznati opasnosti i zatim ih prijaviti bez straha da netko odgovara za te propuste, meutim
danas jo uvijek ne postoje takvi sustavi za ovo osoblje ve se koriste razne inspekcije rada osoblja, nadzor
osoblja, i razliite provjere. Sve se svodi na to da se provjerava pridrava li se osoblje odreenih standarda.
Prirunik upravljanja sigurnou koji je izdao ICAO jo navodi to sve treba sadravati SMS kod kontrole
letenja, zranih luka i slube za odravanje zrakoplova. Njegov cilj je pomoi dravama lanicama u uvoenju
standarda koje nameu SARP-ov Dodatak 6, 11 i 14 tako to e pruiti osnovne podatke za uvoenje SMS-a
svim ukljuenim u stvaranje prometne usluge. Sve metode, procedure i savjeti koji se nalaze u ICAO SMM-u
temelje se na iskustvima steenim sudjelovanjem u razvoju sigurnosnog menadmenta u zrakoplovstvu. U
njegovom su stvaranju sudjelovali zrani prijevoznici, kontrole letenja, razne zrane luke, drave, proizvoai kao
i svi ostali sudionici u zranom prijevozu. Namijenjen je prvenstveno osoblju zaduenom za dizajniranje,
implementiranje i voenje sigurnosnih aktivnosti meu koje spadaju:
- dravne slube koje su zaduene za kontrolu sustava u zrakoplovstvu;
- menadment (direktiva) zranog prijevoznika, kontrole letenja, zranih luka, sluba odravanja, itd.;
- menaderi zadueni za sigurnosne sustave i provjere.
Ovaj prirunik ne bi trebao biti nuan samo za osoblje kojem je potrebno za obavljanje djelatnosti ve bi
ga trebali poznavati svi koji imaju utjecaj na sigurnost u zrakoplovstvu kao i vii menaderi. Prirunik ne daje
direktne upute za uporabu i uvoenje odgovarajuih SMS sustava, ali uz odgovarajue osoblje subjekti kojima je
prirunik namijenjen trebali bi moi razviti vlastiti SMS na temelju ovih naela, principa i savjeta iz prirunika. U
izradi ovog prirunika bile su ukljuene sljedee drave: Australija, Kanada, Novi Zeland, Sjedinjene Amerike
Drave i Ujedinjeno Kraljevstvo; proizvoai Airbus i Boeing; sljedee organizacije zaduene za sigurnost:
EUROCONTROL, ACI, GAIN
61
i FSF.

Helmreichova teorija Sigurnosna kultura
Veliki utjecaj na sigurnost u zrakoplovstvu ima kultura. Kulturu definiramo kao sustav vrijednosti, naina
ponaanja i vjerovanja koji je karakteristian za jednu odreenu drutvenu zajednicu. Ona povezuje pojedinca sa
skupinom i daje odreena pravila tom pojedincu kako se ponaati u skupini iji je pripadnik. Kultura je sloeni
socijalni dinamiki sustav koji odreuje i utjee na nae osobne odluke i razmiljanja. Budui da kultura ima veliki
utjecaj i na osobne odluke ljudi i budui da su ljudi skloni tome da pri donoenju svih odluka uzimaju u obzir to
im njihova kultura govori o njihovim postupcima, za sigurnosni menadment vrlo je bitno razumijevanje
kulturolokog imbenika. Na temelju ovih injenica profesor Robert Helmreich s Sveuilita u Teksasu, Austin,
Fakultet slobodne umjetnosti
62
, odsjeka za psihologiju pokrenuo je projekt Human facture project. U sklopu ovog

61
Global Aviation Safety Natwork
62
University of Texas at Austin, College of liberal arts

projekta radio je na definiranju ljudskog imbenika i u sklopu ovog znanstvenog podruja izvrio analizu te utvrdio
utjecaj kulture pojedinca na sigurnost u pilotskoj kabini. Smatra da bi se u zrakoplovstvu posebna panja trebala
posvetiti ovom problemu te uvodi pojam Sigurnosna kultura (Safety Culture).
Zrakoplovstvo je oblik globalnog transporta i kao takav prelazi kulturne granice. Zbog toga se od samog
poetka stvaraju standardi kojima je zadatak brisanje razlika izmeu pojedinih kulturnih skupina kod poimanja
sigurnosti u zrakoplovstvu. Ipak, jo uvijek su oite razlike, poglavito one koje se odnose na to kako pojedini ljudi
reagiraju na pojedine situacije. Razliite kulture imaju razliite naine na koje rjeavaju iste probleme.
Organizacija koja nastaje u krugu odreenog kulturnog utjecaja neizbjeno e poprimiti njegove karakteristike.
Upravljanje sigurnou definira tri razliita oblika kulture koji utjeu na svakog pojedinog ovjeka:
- nacionalna kultura, kao rezultat utjecaja pripadnosti odreenoj nacionalnoj skupini;
- profesionalna kultura, kao rezultat utjecaja obrazovanja, uvjebavanja i rada u odreenom radnom
okruenju;
- organizacijska kultura, koja se javlja kao posljedica dugogodinjeg rada i pripadnosti u odreenoj
organizaciji.
To je vrlo vidljivo kod letakog osoblja jer piloti pojedine zrakoplovne kompanije mogu dolaziti iz vie
drava (razliitih nacionalnih kultura) i iz razliitih sustava kolovanja (bivi vojni piloti, piloti s dokolovanjem,
profesionalni piloti itd.) pa ipak, nakon odreenog vremena, svi poprime neka zajednika svojstva koja su
karakteristina za tu organizaciju: koliko se potuje rad zaposlenika, toleriraju njihove greke, pazi na njihovu
sigurnost, itd.
Moe se rei da se organizacijska kultura namee osoblju na radnom mjestu raznim normama i
pravilima. Takoer definira odnos na hijerarhijskoj ljestvici. U sklopu organizacijske kulture i nacionalnih kultura u
suvremenim svijetu, namee se menaderima i zaposlenicima da veu pozornost posvete sigurnosti. To je
posebice izraeno u zrakoplovstvu, tako da se i javlja jedan poseban oblik kulture koji SMM definira kao
sigurnosna kultura (Safety Culture). On se sastoji od odreenih normi, pravila i stavova osoblja u pogledu
sigurnosti koje im nastoji nametnuti menadment sigurnosti. Kultura sigurnosti je, dakle umjetno stvorena
atmosfera na radnom mjestu od strane menadmenta da bi zaposlenici razvili svijest o tome koliko je vana
sigurnost. Na ovaj oblik kulture utjeu:
- menadment odluka i prioriteta;
- pravila i procedure;
- praksa nadzora;
- sigurnosno planiranje i sigurnosni ciljevi;
- akcije koje se poduzimaju kod zanemarivanja sigurnosti od strane osoblja;
- kolovanje i motiviranje zaposlenika;
- zainteresiranost samog osoblja.
Takoer kod prelaska na proaktivnu metodologiju i prema modernom shvaanju sigurnosti koje ukljuuje
kulturu sigurnosti, svi u lancu odluivanja snose odgovornost za pogreku napravljenu u operativnom djelu. To
znai da se dio odgovornosti prebacio na menadment, dakle ne samo da operativno osoblje mora odgovarati za
svoje pogreke, nego menadment mora sada jo veu pozornost posvetiti da do njih ne doe jer izravno za njih
odgovaraju kod nadlenih dravnih organa. Takoer je bitan odnos meu svima koji imaju utjecaj na sigurnost.
Izmeu svih koji sudjeluju u prijevoznom procesu potrebna je suradnja na razini sigurnosti, dakle izmeu davaoca
usluga u zrakoplovstvu i nadlenih organa vlasti, izmeu svih ukljuenih trebao bi postojati dijalog koji ukljuuje
razmjenu informacija. Ovaj dijalog ne bi trebao biti samo uvjetovan kao pravilo jer tada najee dolazi do
razmjene formalnih informacija, a pravi problemi sigurnosti se zanemaruju.
Iako su propisi i standardi za sigurnost temelj sigurnosnog menadmenta, oni su nedostatni za kvalitetno
razumijevanje sigurnosti. Sustavi koji se oslanjaju samo na propise koje su donijele nadlene organizacije ne
mogu pratiti rastue sigurnosne probleme. Pozitivan nain da se sigurnost odri na zadovoljavajuoj razini je
implementiranje u organizaciju kulture sigurnosti, gdje su svi na koje se odnosi svjesni da to god rade moe
imati utjecaj na sigurnost. Implementacija kree od gore prema dolje. To znai da treba krenuti od odluka na
najveoj razini kao i od osoblja koje ih donosi prema nadzornom i operativnom osoblju. Nuno je osigurati da e
odluke koje su donesene u svrhu sigurnosti biti prihvaene i na veim razinama, kao i osiguranje da e oni koji
ugroavaju sigurnost snositi sankcije. Takoer postoji veza izmeu sustava za menadment sigurnosti SMS i
kulture sigurnosti. Nemogue je imati efikasan SMS, to jest sustave za upravljanje sigurnou letakog osoblja
poput FDA i LOSA bez kulture sigurnosti. Meutim, razvoj i uvoenje kulture dugogodinji je proces i ne mogu se
oekivati idealni uvjeti za uspostavu SMS sustava kod organizacija koje nemaju razvijenu sigurnosnu kulturu.

Prvo treba krenuti s uvoenjem odgovarajueg SMS-a. Sama implementacija takvog sustava i pravila koja se na
njega odnose uvelike pridonose razvoju kulture sigurnosti u radnoj atmosferi. Karakteristike koje obiljeavaju
takve kulturu su:
- znanje; menadment podupire kulturu u kojoj se osoblje obuava o moguim opasnostima i rizicima
u svojim djelatnostima. Osoblje je opremljeno odgovarajuim znanjem, vjetinama i iskustvom da
svoje zadatke obavljaju sigurno, kao i za prepoznavanje opasnosti te njihovo otklanjanje;
- kolovanje; kolovanje traje cijeli radni vijek kako bi se vjetine neprestano usavravale. Osoblje se
ohrabruje da razvija i implementira svoje vlastite vjetine i znanje te da ih stavi u slubu sigurnosti.
Osoblje dobiva najnovija saznanja o sigurnosti od strane menadera, a ono je duno izvjetavati o
operativnoj sigurnosti menadment. Tako se ostvaruje dijalog izmeu karika u zapovjednom lancu;
- izvjetavanja; menadment ohrabruje osoblje da prijavljuje sve situacije kod kojih je moglo doi do
smanjenja sigurnosti bez da odgovorni za takve situacija snose sankcije. Takav je odnos od vitalne
vanosti za sustave upravljanja sigurnou u letakoj operativi.
- pravednost; premda je jedno od najvanijih naela ono o nesankcioniranju i uvanje podataka o
odgovornima za potencijalno opasne situacije, osoblje mora znati koji e postupci biti sankcionirani.
Namjerna nepanja, to jest nemar, nuno zahtijeva sankciju kako se takve situacije ne bi ponavljale.
Menadment u tu svrhu mora donijeti jasno definirana pravila kojih e se drati kako bi osoblje imalo
pouzdanje u sustav.
Tablica u nastavku prikazuje kako bi se reagiralo na pojedine akcije u organizacijama koje imaju
razvijenu, slabo razvijenu i nerazvijenu kulturu sigurnosti.

Tablica 1. Karakteristike kulture sigurnosti prema razvijenosti
Kultura sigurnosti:

Karakteristike

Loa Birokratska Pozitivna
Informacija o greci je: Zatakavana Ignorirana Aktivno zabiljeena
Donositelji informacije su: Obeshrabrivani ili kanjeni Tolerirani Ohrabrivani i dokolovani
Odgovornost za sigurnost se: Izbjegava Razdijeljena Dijeli
irenje sigurnosnih informacija
se:
Obeshrabruje Dozvoljava ali obeshrabruje Nagrauje
Greke dovode do: Zatakavana Ispravljanja pogreke
Ispravljanje tete u sustavu i
nadogradnje sustava
Nove ideje su: Neostvarive Tretiraju kao novi problem Dobrodole
Izvor: [1]

Obino nakon to se pronae uzrok izvanrednog dogaaja, trai se tko je odgovoran za pogreku koja je
do dogaaja dovela. Tako je jo i sad u veini svjetskih drava pa tako i kod nas da je sankcija osnovno oruje
protiv ljudske pogreke u sustavu. Psihofiziki sankcija bi trebala djelovati tako da:
- rui povjerenje u osobu kojoj je nametnuta;
- titi sustav da se greka ne ponovi;
- mijenja ponaanje osobe kojoj je nametnuta;
- pokazuje ostalima do ega dolazi ako se ne slijede pravila.
Ovakav nain je uinkovit kada su greke rezultat nemara ili kada se rade namjerno, ali ako je do greke
dolo zbog krive procjene ili tehnike gotovo je nemogue pravilno sankcionirati poinitelja. Da bi se takve greke
izbjegle, treba poboljati kolovanje osoblja ili procedure uiniti jasnijim, ali ih ne bi trebalo sankcionirati jer takve
se greke nee vie prijavljivati, a budui da nita nije napravljeno da se sustav pobolja mogu se iznova
oekivati. Budui da je sankcija tipino sredstvo reaktivne metodologije, pokazalo se da je uspjena u poveanju

sigurnosti samo do jedne odreene granice. Moderna metodologija koja se zasniva na razumijevanju imbenika
ovjek, to jest ljudske pogreke gdje se greke razmatraju kao rezultat odreene situacije ili okolnosti,
menadment treba okrenuti svoju pozornost initeljima koji dovode do stvaranja takvih okolnosti. Trebaju nai i
otkloniti propuste i slabosti u samom sustavu sigurnosti koji doputa razvoj takve situacije. Danas sve vie
zrakoplovnih kompanija na svoje sustave sigurnosti nastoje primijeniti ova naela, ali jo uvijek nova proaktivna
metodologija kao i Safety Culture nije postala globalnom praksom u zrakoplovstvu.

Ljudski imbenici Wienerova teorija CRM; Reasonovo upravljanje grekama
U tehnoloki naprednim industrijama kao to je zrakoplovna, uvode se visoko razvijene tehnologije kako
bi se unaprijedio proces prijevoza putnika i robe te poveala sigurnost prijevoza. Ipak pokazalo se da je u tri od
etiri nesree odluujui imbenik bila pogreka koju je napravilo kvalificirano osoblje za taj posao. Razlog za to
je to se kroz prolost toliko urilo s uvoenjem novih tehnologija da je osoblje koje se njome treba koristiti i
odravati sustavno zaboravljano. imbenici koji su pogodovali takvim pogrekama najee su loa oprema, lo
dizajn sustava s kojim osoblje radi ili nedovoljno kolovanje osoblja. Zato je razumijevanje ljudskih sposobnosti,
ogranienja i ponaanja u radnom okruenju kljuno za razumijevanje imbenika ovjek. ovjek je
najprilagodljiviji element sustava sigurnosti, ali i najosjetljiviji i najranjiviji prema utjecajima koji mogu utjecati na
radnu sposobnost. Bilo kakav poremeaj ili odstupanje u sustavu moe pridonijeti ljudskoj pogreci. Ljudsku je
pogreku takoer nemogue u potpunosti iskljuiti jer je imbenik ovjek zastupljen u svim fazama: projektiranju,
izradi, implementiranju i radu sustava. Meutim kod menadmenta sigurnosti sama ljudska pogreka nema
presudnu vanost ve su bitni imbenici koji su do nje doveli. Upravo na te faktore sustavi sigurnosti trebaju
djelovati. To je nuno ako se eli izbjei da doe do nesree, pa se moe rei da menadment sigurnosti ima
zadatak pronai naine kako sprijeiti da doe do ljudske pogreke prouavajui pogreke koje su se dogodile u
prolosti. U modernoj metodologiji sigurnosti ovakva naela, koja su donesena da se utjee na imbenik ovjek,
polazna su toka za unapreenje sustava sigurnosti.

Ljudski imbenici (Human Factors)
Na radnom mjestu obino dolazi do sloenog sueljavanja razliitih imbenika i uvjeta koji utjeu na
kvalitetu rada. Za predoavanje veza izmeu razliitih komponenti sustava u kojem se nalazi veina zaposlenih u
zrakoplovstvu karakteristian je letako osoblje. Stoga su svi moderni sustavi orijentirani na to bolju
interferenciju izmeu zrakoplova, ovjeka i okoline. Za bolji i jasniji prikaz u kakvom se okruenju nalazi letako
osoblje koristi se SHEL model (u literaturi se moe jo pronai i SHELL model). Model je razvijen za tradicionalni
sustav ovjek stroj okolina. Osmislio ga je Edwards 1972. godine, a modificirao ga je Hawkins 1975. godine.
U takvom okruenju djeluje veina zaposlenih u zrakoplovstvu, a ime je dobio po poetnim slovima etiri
elemenata:
- regulativna podrka u koju spadaju: procedure, kolovanje, trening, pravila, itd. (Software) S;
- strojevi i oprema (Hardware) H;
- okolina (Environment) E;
- ovjek na radnom mjestu (Liveware) L.
Slika 18. prikazuje veze izmeu komponenti SHEL modela, to jest u ovom sluaju izmeu letakog
osoblja i ostalih imbenika koji se javljaju u pilotskoj kabini (cockpit).


Slika 18. SHEL model [2]

Operativno je osoblje u sreditu pozornosti SHEL modela. Premda su vrlo fleksibilni kada je u pitanju
radno okruenje, razliiti ljudi razliito reagiraju na iste imbenike u okruenju. Nemogue je stvoriti okruenje u
kojem e svako osoblje jednako reagirati. Isto tako nemogue je stvoriti okruenje koje bi bilo idealno za rad.
Svaki pojedini element SHEL modela potrebno je posebno obraditi te prouiti njegovo djelovanje na lanove
letakog osoblja. Glavna svrha je da se izbjegne bilo kakav suvian stres u sustavu u kojem osoblje djeluje. Vani
imbenici koje djelatnika karakteriziraju na radnom mjestu, a imaju direktan utjecaj na njegovu efikasnost u radu i
na sigurnost su:
- fiziki imbenik (physical factors) predstavlja fizike mogunosti pojedinca da obavi zadatak,
ukljuuje snagu, visinu, sluh , vid, itd.
- fizioloki imbenik (physiological factors) ukljuuje sve imbenike koji imaju utjecaj na fizike
procese u tijelu, a mogu imati negativan utjecaj na rad osoblja. Tu spadaju: koliina kisika u
prostoriji, zdravlje i fizika priprema osoblja, puenje, alkohol, droga, stres u drugim aspektima
ivota, itd.
- psihofiziki imbenici (phychological factors) imbenici koji utjeu na psiholoku pripremu
zaposlenika na situacije do kojih moe doi. Tu se ubrajaju: kolovanje, trening, iskustvo kao i
osobna motivacija, samopouzdanje, sklonost rizinom ponaanju, itd.
- socijalni imbenik (psycho-social factors) ukljuuje socijalne imbenike koje zaposleniku oteavaju
boravak na radnom mjestu i oteavaju radnu atmosferu. U to se ubrajaju: nesuglasice s
nadreenima, smrt u obitelji, osobni financijski problemi i ostali osobni problemi osoblja.
Napredak u tehnologiji doveo je do novih naprednijih zrakoplova, preciznijih prognoza vremena, tehniki
naprednijih zranih luka i kontrole letenja. Meutim, letako osoblje se i dalje prvenstveno oslanja na svoje
vlastite resurse na koje su se oslanjali i prvi piloti, a to su njihova osjetila: vid, sluh, dodir, muskulatura, njuh,
okus, itd. Prvih pet je od iznimne vanosti za sigurno obavljanje letakih operacija te se na njih obraa posebna
pozornost prilikom selekcije i kolovanja letakog osoblja.
Pilot mora prihvatiti svoje radno okruenje. Koliko god je kokpit ergonomski prilagoen ovjeku, bitna je
psiholoka prilagodba pilota na svoje radno mjesto. Dizajn pilotske kabine trebao bi biti takav da odgovara
fizikim karakteristikama pilota i da daje onoliko informacija koliko je osoblju potrebno, a ne da nepotrebno
zbunjuje. Upravljanje mora to je vie mogue biti usklaeno s ljudskim pokretima, a same kontrole na
odgovarajuim mjestima trebaju maksimalno olakati rad osoblja. Interferencija ovjek stroj vrlo je bitna
poglavito kada se radi o osoblju koje mora biti izvrsno usklaeno sa strojem da bi operacije bile sigurno izvedene.
Zato proizvoai zrakoplova izrazito veliku pozornost posveuju upravljakoj kabini zrakoplova i svim sustavima
upravljanja. Problem se javlja kada operateri, da bi smanjio ekonomske gubitke i maksimalno iskoristio letako
osoblje, pilote stavljaju u takvu poziciju da esto mijenjaju zrakoplov s kojim upravljaju. Ovo je izrazito vano za
sigurnost odvijanja procesa letenja tako da se i posebno prati tijekom leta interferencija letakog osoblja sa
sustavima upravljanja. Primijetilo se da je znatno manja pouzdanost osoblja koje esto mijenja model zrakoplova.
Takoer, samo osoblje izraava zabrinutost kada se nae u takvoj poziciji. Iz tih razloga letako osoblje mora

proi posebnu obuku za svaki model zrakoplova u sklopu koje prolaze posebno upoznavanje sa sustavima
upravljanja kod kojih treba posebnu panju posvetiti istananim razlikama izmeu sustava. Tijekom kolovanja se
u sklopu posebnih kolegija prolazi upoznavanje sa sustavima upravljanja. Ovaj problem je jo izraeniji kada
operater svoju flotu kompletira iz vie izvora, gdje do izraaja dolaze i razlike u eksploataciji zrakoplova, to jest
razlike u koritenju i odravanju zrakoplova, poglavito ako su ti izvori iz razliitih regija.
Na radnom mjestu svaki lan letakog osoblja razvija svoj pristup prema prirunicima, planerima,
propisima, checklista. Rad s takvim materijalima vrlo je bitan za sigurno izvoenje samih operacija, ali zbog
primjene koja je esto rutinska, osoblje s vremenom moe zanemariti njihovu vanost to se esto u praksi i
dogaa pa je zbog toga potrebna stalna kontrola i uestalo usavravanje znanja kod osoblja kako bi takvi
materijali i dalje ispunjavali svoju svrhu. Takoer je bitno da budu takvog formata i tako pisani da olakavaju
koritenje.
Definiranje samog pojma ljudski imbenik izrazito je sloeno jer do izraaja dolazi njegova
multidisciplinarnost (inenjerstvo, psihologija, medicina, sociologija, antropologija, itd.). U podruju zrakoplovstva
ljudski se imbenik moe definirati kao: Ljudski imbenik primijenjena je tehnika (tehnologija) usmjerenja na
optimiziranje odnosa izmeu ljudi i njihovih aktivnosti, pomou sustavne aplikacije humanistikih znanosti,
integriranih unutar okvira inenjerskog sustava. Pojam ergonomija moe se definirati unutar izuavanja ljudskog
aspekta u zrakoplovstvu kao: Znanost o djelotvornosti ovjeka u njegovoj radnoj okolini.
Posebna se panja ljudskom imbeniku daje prilikom odabira pilota. Kandidat za pilota mora
zadovoljavati odreene medicinske norme za indikaciju rada. Danas se takoer nastoji simulirati njegov
zdravstveni status sve do 60 godina starosti. Sofisticiranim zdravstvenim metodama nastoji se utvrditi i dinamika
razvoja njegova zdravstvenog stanja kako bi se na vrijeme mogle otkriti zdravstvene tegobe do kojih moe doi
tijekom vremena, a mogu negativno utjecati na izvravanje profesionalnih zadataka. Kod izrade dugoronih
prognoza posebna se panja posveuje kandidatovim mentalnim i psiholokim predispozicijama, vrednovanju
uspjeha postignute naobrazbe i ocjeni njegovih ivotnih navika. Od kandidata se oekuje nekonzumiranje droga
tijekom cijelog njegovog radnog vijeka, te umjerena konzumacija alkohola i nikotina zbog njihovog izrazitog
utjecaja na vizualnu otrinu, opreznost i otpornost na umor. Ocjene osobnosti i discipline bitno utjeu na rezultate
selekcijskih testova. Ove su ocjene nune kako bi se moglo utvrditi kako e pojedinac reagirati u radnoj skupini,
to jest kako e se uklopiti u letaku posadu budui da je koordinacija izmeu lanova posade od iznimne vanosti
za sigurnost.
Na ovjeka takoer mnogo utjee sam prostor ili okolina u kojoj djeluje, a ine ju: temperatura zraka,
koliina svjetla, buka, vibracije, zaguljivost u prostoriji, itd. Kod letakog osoblja to je posebno izraeno, a na njih
poseban utjecaj imaju: vidljivost, turbulencije i oblik terena povie kojeg lete.
Osnovno to se moe napraviti da bi se izbjegle nepotrebne ljudske pogreke je:
- dizajneri sustava s kojima osoblje radi trebali bi voditi rauna o tome u kakvim e uvjetima osoblje te
sustave koristiti;
- za vrijeme homologacije nadleni dravni organi bi trebali utvrditi uvjete pod kojima se ti sustavi
mogu koristiti;
- menadment bi trebao definirati operacije kod koritenja sustava i osigurati osoblju adekvatno
kolovanje za sigurno koritenje sustava;
- trebalo bi dovoljno esto ispitivati u kojoj mjeri osoblje smatra sustav sigurnim i koliko ima povjerenja
u sustav prilikom svakodnevnog rada.
Umor takoer bitno utjee na siguran rad pilota. U tu svrhu je Meunarodna organizacija civilnog
zrakoplovstva (ICAO) donijela preporuke o ogranienju radnog vremena, vremena leta te normiranje minimuma
odmora pilota. Ovo je pitanje posebno sloeno za operatere jer dolazi do sukoba izmeu naela sigurnosti i
ekonominosti, to jest dolazi do sukoba interesa operatera u optimiziranju eksploatacijskih trokova te s druge
strane interesa udruge pilota i ostalog zrakoplovnog osoblja u minimiziranju vremena rada. Nacionalna agencija
za aeronautika i svemirska istraivanja SAD-a (National Aeronautics and Space Administration NASA) je
1995. godine predloila Amerikom saveznoj zrakoplovnoj upravi (Federal Aviation Administration FAA)
Naela i smjernice za odreivanja omjera rada i odmora u komercijalnom zrakoplovstvu koja su podrali
nacionalna i meunarodna strukovna udruenja pilota. U tom su dokumentu obuhvaene sljedee stavke:
- sloenost operativnih zadaa;
- radno vrijeme;
- vrijeme letenja;
- kumulativni uinci;

- slobodne aktivnosti (izvan slube);
- nedostatak sna;
- vrijeme dana (bioritam);
- kontinuirano vrijeme budnosti;
- fizioloke sposobnosti;
- prekovremeni rad (letenje) i kompenzirajue razdoblje odmora;
- razdoblje odmora;
- oporavak.
Dokument u ovom obliku nije prihvaen ve ga je FAA modificirala to je dovelo do neodobravanja kod
operatera zbog poveanja trokova, ali i na podrku pilotskog udruenja glede glavnih prijedloga: reduciranog
radnog vremena za dvolanu posadu, poveanja minimuma odmora, ogranienja glede produljenja radnog dana
zbog operativnih kanjenja, restrikcija trajanja standby slube, ukljuenja prijevoza i pozicioniranja letova.
Normiranja vezana uz ogranienja rada pilota znatno se razlikuju od zemlje do zemlje, a u pojedinim sluajevima
ih potpuno ignoriraju planerski odjeli operatera. Za ovaj problem ne postoji rjeenje na meunarodnoj razini, te do
daljnjeg ostaje aktivan. U Europskoj uniji regulaciju ovog problema je preuzela zajednika zrakoplovna uprava
(Joint Aviation Authorities JAA) koja odbacuje stroe restrikcije, odnosno ogranienja radnog vremena pilota. S
takvim se rjeenjem europska i meunarodna udruenja pilota ne slau, a budui da JAA nema pravni status,
ovom problemu zasad nema rjeenja.
Na ljudski imbenik veliki utjecaj imaju i psihofizike znaajke pojedinca koje se mogu podijeliti na
funkcije osjetilnih organa, psihomotoriku i mentalne sposobnosti. Osim njih na pojedinca utjeu jo i uvjeti
okruenja (radni, obiteljski, drutveni, itd.) koji mogu djelovati stimulativno na te znaajke, a u nekim sluajevima i
destruktivno. Zbog ovih se razloga, kod izuavanja imbenika ovjek, treba posvetiti posebnu panju kvalitativnim
i kvantitativnim veliinama odreenih nepovoljnih utjecaja na psihofizike sposobnosti odnosno ponaanje
ovjeka. Ovo se prvenstveno odnosi na starenje, proces koji ima negativnu implikaciju na psihofizike
sposobnosti, poglavito na koordinaciju cerebralne aktivnosti i vizualne funkcije, koja je za pilota najvanija.
Pokazalo se da cerebralne funkcije tijekom razdoblja od 20. do 60. godine ivota oslabe i do 20%. Starenje
takoer smanjuje i koliinu informacija koje se po jedinici vremena mogu fizioloki pohraniti kao i kapacitete
pamenja. Obavljanje uvjebanih zadaa u urnim okolnostima, savladavanje umora, inercija u odbacivanju
starih odnosno aplikacija novih tehnika, nedostatak brzog odluivanja i prosuivanja u emergency situacijama,
oteava i usporava proces starenja kod pilota. Meutim, piloti nadomjetaju smanjenje psihofizikih potencijala
tijekom vremena sa steenim znanjem i iskustvom. Tako da je zapravo kljuno utvrivanje gornje dobne granice
pri kojoj pilot postaje radno insuficijentan. Pri tome se najee ne vodi rauna o znatnim individualnim razlikama
pa se udruenje pilota ne slae s jedinstvenim normiranjem gornje dobne granice za aktivnog pilota jer se
sigurnosne mjere prevencije uzroka koji se javlja kao posljedica starenja pilota provode normiranim
instrumentima provjere koji ukljuuju: polugodinje medicinske i profesionalne provjere (za pilote u dobi preko 40
godina), te trenane i kontrolne programe koji su razvijeni da otkriju sve to moe predstavljati rizik. Na
meunarodnoj razini normirana je starosna granica od 60 godina za opoziv licence i povlaenje pilota iz
meunarodnog zranog prometa.
S uvoenjem novih mlaznih zrakoplova s boljim performansama i instrumentalnom podrkom za gotovo
sve uvjete leta, te s tenzijom operatera da to vie smanje operativne trokove dolo je do poveanja radnog
vremena i vremena letenja letakih posada pri emu se u statistikama zrakoplovnih nesrea ljudski imbenik kao
uzronik nesrea znatno poveao. Do toga je dolo jer se kao uzrok poeo navoditi umor i poremeaj tjelesnog
ritma kod pilota. Zbog tog je razloga NASA 1980. godine na zahtjev amerikog Kongresa kreirala program
odreivanja veliine utjecaja umora i njegovih operativnih implikacija s tri osnovna cilja:
- odreivanje razmjera umora, nedostatka sna i poremeaja bioritma u letakim operacijama;
- odreivanje utjecaja umora na psihofizike sposobnosti pilota;
- razvijanje protumjera za ublaavanje nepovoljnih uinaka umora i poveanja pilotove sposobnosti i
budnosti (opreznosti).
Jo jedan element koji pridonosi radnoj insuficijenciji pilota, to jest slabljenju mentalnih funkcija
zapaanja, prosuivanja i odluivanja je poremeaj bioritma. To se odnosi na poremeaj u dinamici tjelesno-
fiziolokoga kapaciteta, koja individualno prilino varira tijekom dana i noi, a manifestira se kao neuobiajena
potreba za hranom ili spavanjem. Do ovog poremeaja najee dolazi na transmeridijanskim letovima te na
dugolinijskim letovima u smjeru istok-zapad. Nakon to su 1990. godine objavljeni rezultati istraivanja koje je
napravila FAA i NASA preporua se uvoenje trolane posade na dugolinijskim letovima te doputanje kratkih

meuodmora pilota u kokpitu tijekom leta, kojim bi se osigurao psihofiziki optimum upravo u najkritinijoj fazi
zavrnog prilaza i slijetanja.
Poseban utjecaj na ovjeka ima stres. Stres se moe definirati kao reakcija ovjeka na postavljene
zahtjeve bilo da su zahtjevi za njega ugodni ili neugodni. imbenici koji utjeu na stres mogu biti: fiziki, fizioloki
i emocionalni. Pod fizike imbenike spadaju razni uvjeti okoline koji su ve ranije nabrojani. U fizioloke se
imbenike ubrajaju umor, nedostatak tjelesne koncentracije, nedostatak sna te neodgovarajua ili neredovita
prehrana koja moe izazvati poremeaje u razini krvnog eera, probavne tegobe i bolesti. Emocionalni imbenici
se odnose na socijalne i emocionalne imbenike vezane za ivot i intelektualne aktivnosti kao to je primjerice
rjeavanje tekih problema tijekom leta. Proces kod kojeg se donose odluke jedan je od glavnih uzroka stresa.
Stres nije samo negativna pojava, nego je zapravo i nuan za kvalitetan rad letakog osoblja. Kada se stres ne
manifestira, to jest kada ga nema, motivacija i panja su na najmanjoj moguoj razini, to znai da su i
sposobnosti konzekventno najslabije. Kod visoke razine stresa slijedi panika i sposobnosti se rapidno
pogoravaju. Ako se poveava radno optereenje, to jest sloenost zadataka, razmjerno tome se poveava i
stres to oteava ispunjenje postavljenih zahtjeva. Ako se tijekom leta prate veliine sloenosti zadataka
(sloenost zadataka varira s obzirom na pojedine faze leta, a najzahtjevnije su faze prilaza i slijetanja) i usporedi
s pilotovom kompatibilnosti koja se s vremenom smanjuje, moe se zapaziti da je pri najzahtjevnijim fazama leta
pilotova sposobnost znatno slabija u odnosu na ranije faze. Tada jo dolazi do poveanja stresa zbog uinka
fizikog i mentalnog umora te smanjenja verbalne komunikacije izmeu lanova letakog osoblja, osobito kod
letova na duim relacijama. Zbog stalne tendencije rasta prometa u zrakoplovstvu te razvoja i poveanja radnog
uinka, do izraaja sve vie dolazi urba koja se sve ee javlja, a vri dodatan pritisak na letaku posadu te
izravno izaziva stresnu situaciju. Ovo se poglavito odnosi na vremenska ogranienja izvoenja pojedinih
operacija koje su esto po sloenosti kritine. Tu spadaju pourivanje rulanja pri polijetanju, pariranje ogranienja
doputenog vremena od nadlene kontrole leta, odravanje vremenskog plana leta, unato kanjenjima
uzrokovanim odravanjem (tehnike slube) ili nepovoljnim vremenskim uvjetima ili pak sprjeavanje
prekoraenja normiranoga radnog, odnosno vremena leta.
Veina nesrea (ak do 70%) pripisuje se pilotovoj greci, a ak do 50% nesrea dogodi se u fazi prilaza
i slijetanja. Kada se uzme da se 66% nesrea i nezgoda dogodi pri nonim uvjetima, a 75% u uvjetima smanjenje
vidljivosti dolazi do izraaja koliko je vizualna percepcija pilota bitna za sigurnost u zranom prometu. Takve
nesree i nezgode gotovo uvijek ukljuuju kod zavrne faze probleme vertikalnog voenja zrakoplova i kontrolu
brzine. Do toga dolazi zbog neodgovarajueg prelaenja s instrumentalnog na vizualno letenje to se direktno
moe povezati s nedostatkom pilotove vizualne percepcije. Pilot se prilikom vizualnog slijetanja prvenstveno
oslanja na uoenu perspektivu uzletno-sletne staze, ali zbog moguih uvjeta okruenja (prirodne ili radne okoline)
moe doi do iskrivljenja slike odnosno vizualne iluzije. Do ove pojave moe doi zbog ergonomskih uvjeta u
pilotskoj kabini kao to su vertikalno pozicioniranje sjedala te dizajn komandne ploe i letakih indikatora, ali u
znatno veoj mjeri do pojave iluzija dovode vanjske pojave sa zavaravajuim vizualnim efektima kao to su
refrakcija vode na vjetrobranskom staklu, temperaturna inverzija, magla, snijeg, no, nepravilan teren na prilazu
na aerodrom i brojni drugi imbenici. Prevencija ovog uzroka nesrea i nezgoda bazira se na unaprjeenju
zrakoplovnih i zemaljskih tehnikih sustava voenja zrakoplova u kritinim fazama prilaza i slijetanja. Danas se
na modernim zrakoplovima (poput A380) ugrauju kamere, to jest TV sustavi za umjetno poboljanje dubinske
(stereoskopske) percepcije pomou expansion-base metode.
Do znatnog broja greaka dolazi zbog pogrenog oitanja indikacija. Ovaj udio greaka varira u
zavisnosti od formata koji mogu biti: vertikalni, horizontalni, polukruni, kruni i format otvorenih prozora.
Iznimno je vano izabrati format koji najvie odgovara letakoj posadi da bi se ergonomski oblikovali letaki
instrumenti. Jo uvijek se u pojedinim zemljama mogu nai zrakoplovi s altimetrima koji sadre tri kazaljke i
valjak-pokaziva premda ovakvi ureaji spadaju u kategoriju instrumenata s velikim udjelom greaka u
oitovanju. Novi zrakoplovi imaju moderne ureaje za indikaciju visine, a stariji tipovi altimetara se nastavljaju
koristiti u zrakoplovima kojima preostaje krai vijek uporabe. Potrebno je normiranje uporabe novog elektronskog
sustava letakih instrumenata (Electronic Flight Instrument System EFIS) kako bi se izbjegle greke u
oitovanju letakih podataka. Premda je u zrakoplovstvu kao jedinstveni mjerni sustav propisan metriki sustav
jedinica jo se uvijek tolerira koritenje engleskog sustava jedinica. Zbog paralelne uporabe dvaju sustava
jedinica esto dolazi do greaka u prijenosu podataka, ali i do greaka pri kalibriranju instrumenata, konvertiranju
mjernih jedinica, a sve ovo rezultira znatnim vremenskim gubicima.
Pogrena odluka koja je dovela do nezgode ili nesree moe biti i posljedica greke u transferu (prijemu
ili otpremi) podataka. Letaka se posada tijekom leta opsluuje podacima iz hardvera u obliku indikacija s letakih
instrumenata, softvera podacima iz zrakoplovnih karata i operativnih prirunika i liveware-a podacima iz radne

(operativne) okoline, to jest iz komunikacije u pilotskoj kabini te podacima iz prirodnog okruenja zrakoplova.
imbenici koji odluujue utjeu na greku u transferu podataka, odnosno komunikaciji, su greke u primijenjenoj
frazeologiji komunikacije, radioprocedure, letaki instrumenti te procedure usklaivanja primijenjene jedinice
mjere. U komunikaciji letake posade s kontrolom leta takoer moe doi do greke u izmjeni relevantnih
podataka. Te su greke u pravilu lingvistike prirode dodatno pojaane tragovima umora, slabe koncentriranosti ili
stresa. Vrlo se esto u izvjeima nesree zna javiti pojam dvosmislena frazeologija, a kao uzrok se navodi
homofonija (sluajevi kada razliite rijei zvue slino). Takoer je mogua greka kontrolora u zavrnim fazama
prilaza i polijetanja kod voenja zrakoplova ako zrakoplovi imaju sline pozivne signale (zamjena zrakoplova).
Ovakve pogreke na aerodromima s veim prometom, odnosno u uvjetima zasienog prometa bile su uzrok
brojnih sudara zrakoplova u zraku (mid-air collision). Koritenje skraenih pozivnih signala u radiokomunikaciji
pilota i kontrolora takoer predstavlja potencijalnu opasnost pogrene izmjene podataka, a kao glavni razlog
navodi se nedostatak discipline te nepotivanje normiranih komunikacijskih procedura. Moe doi do greke u
transferu podataka izazvane tehnikim potekoama, odnosno pri blokadi radiotransmisije izazvane simultanim
transmisijama, koje mogu uzrokovati ozbiljno nerazumijevanje ili pogreno tumaenje u komunikaciji pilota i
kontrolora leta. Rjeenje tog problema je ugradnja ureaja za detekciju aktivnog kanala odnosno za
onemoguavanje transmisije do osloboenja radiokanala. Iako se jo uvijek glavna komunikacija kontrolora leta i
pilota obavlja preko VHF prijenosa, u budunosti se oekuje unapreenje komunikacijskih kanala pomou
elektronskog prijenosa podataka izmeu zemlje i zraka (datalink) s ispisom. Premda je zrakoplovna komunikacija
globalno normirana uporabom frazeologije na engleskom jeziku, do greaka u prijenosu podataka i dalje dolazi
zbog nedostatka znanja, razlike u akcentima, prebrzog govora, itd. Zbog ovog je nuno licenciranje zrakoplovnog
osoblja, a poglavito letakog osoblja i kontrolora leta, uvjetovati stroim normama aktivnog znanja engleske
frazeologije u zemljama ne-engleskog govornog podruja.

Wienerova teorija CRM
Prihvaanje radne atmosfere u kojoj djeluje i radi vie ljudi nuno je za sigurno odvijanje procesa u
zranom prijevozu. Letako osoblje radi u skupini, a takav oblik skupine nuno utjee na radne karakteristike
pojedinca koji se nalazi u skupini. Skupine se formiraju s ciljem da se pojedincu olaka rad i da radne operacije
budu izvrene s veim stupnjem sigurnosti, meutim svaki se pojedinac treba prilagoditi radu u skupini. Zbog tog
postoje odgovarajue obuke za rad pojedinca unutar letakog osoblja (Crew Resource Management CRM) koja
ima za jedan od ciljeva da promovira rad u skupinama i upoznavanje s ljudskim pogrekama do kojih dolazi kod
rada u takvom okruenju.
Earl Wiener (profesor s Sveuilita u Miamiju) koji je poetkom devedesetih godina dvadesetog stoljea
radio na problematici rada letakog osoblja u skupini, donoenja odluka i provoenja procedura u takvom
okruenju, suraivao je s NASA-om te radio na definiranju Sigurnosne kulture. Najznaajnije rezultate je postigao
kod koncipiranja sustava CRM postavljanjem osnovnih naela na kojem se temelji.
Preventivna koncepcija na kojoj se zasniva CRM moe se definirati kao djelotvorna uporaba svih
raspoloivih sredstava, to jest opreme, procedura i ljudi u svrhu sigurnih i efikasnih letake operacija. Trenaa je
usmjerena na funkcioniranje posade kao nedjeljivog tima, a ne kao skupina tehniki usavrenih pojedinaca, pri
emu se posebno naglaavaju sljedei elementi: svjesnost situacije, voenje, uporaba normiranih procedura i
provjera, delegacija zadaa, raspodjela odgovornosti, postavljanje prioriteta, uporaba podataka, komunikacija,
praenje i provjera pozicije, ocjena problema i menadment odsutnosti.
Kod uvoenja CRM sustava razlikuju se tri koraka nakon kojih se moe rei da je sustav implementiran u
kolovanje i usavravanje pilota. Ta tri koraka su:
1. Svjesnost prva faza u kojoj se posadi nastoji naglasiti koliko je bitan timski odnos na radnom mjestu i
koliki to ima utjecaj na sigurnost. Nastoji ih se upoznati s ljudskim imbenikom, kako na taj imbenik
moe djelovati rad u skupinama, zato je nuan CRM.
2. Uvjebavanje i usavravanje drugi korak u kojem se najprije pomou razliitih pravila nastoji stvoriti
odreeni stupanj kvalitete u odnosima meu lanovima posade, a zatim se ukazivanjem na njihovo
ponaanje stvara odreena razina komunikacije i pozitivne radne atmosfere unutar skupine (posade).
Kod ovog se koraka konstantno promatra reakcija lanova posade. To je nuno jer je univerzalnih
pravila vrlo malo, pa sigurnosni menadment treba prema reakcijama koje pojedinci pokazuju formirati
svoja djelovanja. Danas se smatra da ovaj korak CRM-a treba biti prisutan tijekom cijelog radnog vijeka

pilota. Pokazalo se da, ako se ne provodi konstantno promatranje rada posada, postoji tendencija
povratka na prijanje stanje.
3. Nadogradnja korak koji se nastavlja na prethodni. Da bi CRM program bio efikasan nuno je stalno
obnavljanje i nadogradnja kako samog programa tako i lanova posade koji se nalaze u programu. Ne
smije se dopustiti negativan uinak te se stalnim motrenjem utvruju mjere koje treba primijeniti da bi se
to onemoguilo.
Na radne performanse pojedinca unutar operativnog osoblja utjee i njegov odnos s nadreenima.
Negativan oblik takvog odnosa dovodi do poveanja ljudskih pogreki i potrebno ga je to prije sanirati. CRM se
smatrao programom za vie menadere i osoblje koje obavlja funkciju voe (kao kapetan zrakoplova), meutim
pokazalo se da je za efikasan rad skupine nuno razumijevanje svih lanova posade, pa se tako CRM primjenjuje
na sve lanove letakog osoblja.
CRM definira dva oblika pripreme osoblja. Osnovna priprema slui za upoznavanje pilota s tematikom i
pojmovima vezanim uz CRM, naglaava se vanost programa, njegova svrha te pozitivni uinci na sigurnost i
efikasnost rada.
Specijalizirane faze pripreme obrauju tematiku CRM-a i ukljuuju aktivan rad s pilotima. Njihovo
upoznavanje s karakteristinim primjerima u praksi, demonstracije koje simuliraju pogreke u skupinama,
ukazivanje kod svakog pojedinca posebno, vjebe i radionice rada u skupinama kod kojih sudjeluju lanovi iz
razliitih posada ili razliitih regija (kultura). Kod ovakvih priprema pilote se ukljuuje u donoenje zakljuaka,
trae se njihove kritike, prati njihovo napredovanje i rezultati u radionicama. Karakteristino je za ovakav oblik
priprema da se CRM menadment slui:
- seminarima i radionicama;
- uvjebavanjem razliitih posada istovremeno;
- tribinama;
- testovima sposobnosti;
- pojedinanim konzultacijama i usavravanjem;
- posebnim educiranjem kapetana zrakoplova;
- vrednovanjem sigurnosti posade u svrhu poboljanja;
- analizom pojedinih nesrea i nezgoda;
- raunalnim simulacijama;
- vrednovanjem sustava sigurnosti;
- uvjebavanjem specifinih grupa.
Uz CRM metode obuke letakog osoblja razvijen je jo jedan oblik trenae letakog osoblja da bi se
ljudske greke svele na minimum. Program uvjebavanja cjelokupne letake operacije u visoko realnim
simulatorima (Line Oriented Flight Training LOFT) osigurava testiranje posade u realistino simuliranoj okolini.
Ovakav oblik obuke letakog osoblja postepeno se uvodi u kompanijsku obuku pilota. Ovaj se sustav koristi za
simulaciju odreenih programiranih opasnosti unutar sustava. Ima ugraen sustav videoureaja koji omoguuje
ponovnu reprodukciju snimaka eventualnih greaka posade tijekom leta. LOFT sustav se adaptira za specifine
zahtjeve, to jest korisnike, pa se prema programiranom scenariju mogu definirati ciljevi koje se ovakvim sustavom
ele ispuniti:
- razliiti oblici trenae (poetna, prijelazna i popravna);
- upoznavanje odreenih aerodroma;
- problemi vezani za odraz vjetra;
- istraivanje nesrea i nezgoda;
- upoznavanje novih pilota s komunikacijama, doputenjima, listama provjere i najeim letovima;
- razvoj kontrolnih i letakih instrumenata i ocjena ljudskog imbenika u kokpitu;
- VFR prilaz;
- menadment goriva;
- razvoj operativnih tehnika i procedura;
- usavravanje vjetina slijetanja i polijetanja;
- uvjebavanje za sluaj otkaza motora;
- analiza evaluacije okolnosti nesree ili nezgode;
- specijalna trenaa osoblja.
Iako se LOSA sustav smatra samostalnim sustavom u praksi se rijetko tako koristi. Najveu primjenu
ima u sklopu CRM-a upravo za uvjebavanje lanova posade kako bi se smanjio ljudski imbenik. Njega ne treba

koristiti kao sredstvo za ocjenu sposobnosti pilota ili za uvjebavanje pilota pojedinano. Njegov rad je orijentiran
za uvjebavanje rada posade kao cjeline u normalnim operacijama i izvanrednim dogaajima. Osoblje koje se
njim koristi ne bi trebalo tijekom uvjebavanja posadi davati instrukcije ve samo voditi biljeke o njihovom radu
koje e se kasnije zajedniki prokomentirati. Scenariji koji se programiraju u sustav ne trebaju biti prezahtjevni ili
nerealistini jer se tada gubi smisao sustava, ve trebaju sadravati opasnosti s kojima se posade najee
susreu i s kojim bi posada koja se uvjebava zbog svoje specifinosti mogla imati potekoa.

Upravljanje grekama (Reasonova teorija) Model nastanka nesree
Razloena injenica da nesree nastaju kao posljedica istodobnog pojavljivanja vie uzroka, meu
kojima su veina latentna stanja, a manjina aktivni propusti, doputa grafiki prikaz putanje nastanka nesree.
Razliite razine upravljanja, dizajna i operativnog okruenja moemo vizualizirati kao plohe, u kojima su
latentna stanja otvori koji doputaju napredovanje lanca dogaaja koji e uzrokovati nesreu. Djelovanje
operatera takoer vizualiziramo kao plohe, u kojima su aktivna djela daljnji otvori. Naposljetku, obrambeni sustavi
su daljnje plohe postavljene upravo sa svrhom da prekinu lanac dogaaja. Naalost, i obrambeni sustavi su
podloni manjkavostima u dizajnu ili nedostatkom performansi, to ponovo vizualiziramo kao otvore u plohama.
Rezultirajui model vicarskog sira (Swiss Cheese Model) prikazan je na slici 19.

Slika 19. Model nastanka nesree (Izvor: Gradiar, T.: Organizacijsko okruenje kao element sigurnosti zranog
prometa. predavanja u sklopu kolegija Sigurnost zranog prometa na Fakultetu prometnih znanosti Sveuilita u
Zagrebu, Zagreb, 2005.; adaptacija slike 1.5. The accident trajectory passing through corresponding holes in the
layers of defences, barriers and safeguards, Reason, J.: Managing the risk of organisational accidents. Ashgate,
Hants, UK, 1997.)

Prikazana slika je jednostavniji i uobiajeniji prikaz sheme prvi puta objavljene u knjizi Upravljanje
rizicima organizacijskih nesrea Jamesa Reasona (slika 20.), prema kojem se esto i naziva Reasonov model.
Originalni model stavlja naglasak na tvrdnju da su aktivna djela (pogreke i prekraji) operatera samo rezultat
latentnih stanja organizacije. Takoer je vidljiv i smjer istrage, koja e najprije otkriti aktivna djela i propuste u
obrani, a latentna stanja u organizaciji i odlukama uprave e otkriti na kraju (ili ih uope nee otkriti,
zadovoljavajui se pripisivanjem krivnje krajnjem operateru). S druge strane, model na slici 21. je bolji jer sadri
putanju nesree i samim time objanjava nastanak pravila 1:600.


Slika 20. Reasonov model (Izvor: Slika 1.6. Stages in the developement and investigation of an organizational
accident, Reason, J.: Managing the risk of organisational accidents. Ashgate, Hants, UK, 1997.)

Incidenti kao predznaci nesrea

Istraivanje 1969 (Byrd) je pokazalo da na svakih 600 incidenata dolazi:
- 30 nesrea;
- 10 ozbiljnih nesrea; i
- 1 fatalna nesrea.
Ovaj omjer jasno govori o proputenim prilikama za otkrivanje latentnih stanja ukoliko se istrauju samo
nesree.

Slika 21. Pravilo 1:600 (Heinrichova piramida) (Izvor: Safety Management Manual (SMM), (Doc 9859). International
Civil Aviation Organisation, Montreal, Kanada, 2006.)


Latentna stanja koja sudjeluju u stvaranju nesree prisutna su dugo vremena prije same nesree, a
nekoliko stotina puta se manifestiraju samo kao incidenti, bez znaajne tete. U modelu nastanka nesree, to se
moe prikazati kao odsustvo otvora na jednoj od ploha, ime je lanac nastanka nesree prekinut.

Slika 22. Model nastanka incidenta

U zrakoplovnim incidentima, ozljede i tete su openito manje znaajni nego u nesreama. Prema tome,
uz ove dogaaje je povezano manje publiciteta. U pravilu je dostupno vie informacija (npr. ivi svjedoci i
neoteeni snimai podataka s leta). Bez prijetnje tubi za naknadom tete, atmosfera tijekom istraivanja
incidenata obino je bolja. Dakle, incidenti su bolja prilika da se identificira zato se incident dogodio i kako je
sprijeeno da postane nesrea. U idealnom svijetu, skriveni nedostaci u sigurnosti (latentna stanja) bi se sva
mogla identificirati i preventivne mjere poduzeti prije nego dovedu do nesree.
63

Ciklus kontinuiranog poboljanja u slubi upravljanja grekama

Ciklus kontinuiranog poboljanja osnovni je proces sustava upravljanja kvalitetom, a poznat je i kao
Shuwartov ciklus ili Demingova spirala, sl. 23.
64

Slika 23. Ciklus kontinuiranog poboljavanja [3]

63
64
Injac, N.: Mala enciklopedija kvalitete. Oskar, Zagreb, 2002.

Sustav upravljanja sigurnou moemo promatrati prema navedenom modelu, s time da razlikujemo
ciklus u tradicionalnom i suvremenom sustavu.
U reakcijskom sustavu nema saznanja o slabostima sustava, pa tako ni intervencija u poboljanje
sigurnosti dok ne doe do nesree ili ozbiljnog incidenta. Tada slijedi istraga uzroka nesree, koja e pronai
jedan ili vie uzroka. Nakon to se pronaeni uzroci otklone, sustav se puta u rad, bez naknadnih provjera, sve
do nove nesree.

Slika 24. Ciklus kontinuiranog poboljavanja u tradicionalnom sustavu upravljanja sigurnou (Izvor: Gradiar, T.,
Nemet, E.: Operativni aspekti kolizija zrakoplova s pticama. 5. savjetovanje o koliziji ptica i zrakoplova u Republici
Hrvatskoj, Sveti Martin na Muri, 2007.)

S druge strane, suvremeni sustav upravljanja sigurnou zasniva se na istraivanju incidenata i
nepravilnosti. Time se slabosti sustava otkrivaju (idealno) prije nego rezultiraju nesreom. Protok informacija je
kontinuiran, tako da su saznanja o razini sigurnosti kontinuirana, a latentna stanja se otkrivaju brzo nakon
nastanka, tako da su mjere prevencije pravovremene.
Zbog dovoljno podataka, postoji precizna informacija o podrujima i veliini rizika, tako da su preventivne
mjere precizne u svom opsegu i veliini. Samim time, preventivne mjere postaju svrsishodnije, dakle dobiva se
isti efekt za manje uloenih resursa.


Slika 25. Ciklus kontinuiranog poboljavanja u suvremenom sustavu upravljanja sigurnou (na primjeru
upravljanja opasnou od kolizija ptica i zrakoplova) (Izvor: Gradiar, T., Nemet, E.: Operativni aspekti kolizija
zrakoplova s pticama. 5. savjetovanje o koliziji ptica i zrakoplova u Republici Hrvatskoj, Sveti Martin na Muri, 2007.)


3. ANALIZA UTJECAJNIH IMBENIKA SIGURNOSTI ZRANOG PROMETA

Uvod
Iako je broj zrakoplovnih nesrea zanemariv u odnosu na broj nesrea u ostalim prometnim granama, a
smrtnost u zranom prometu nemjerljiva u usporedbi s epidemijskim razmjerima smrtnosti u cestovnom prometu,
ipak o svakoj nesrei zrakoplova promptno izvjetava sav svjetski tisak i TV-mediji.
Medijski interes, u pravilu, rezultira dalekosenim posljedicama i negativnim implikacijama za
proizvoaa zrakoplova, za zrakoplovnu kompaniju ili za zemlju registracije zrakoplova. Iz tih su razloga, za
analize zrakoplovnih nesrea, statistika praenja i implicite proizale preventivne mjere i norme, zainteresirani
svi imbenici koji su izravno ili posredno ukljueni u sustav zranog prometa.
Nesrea zrakoplova je rijetko prouzroena samo jednim uzrokom; redovito je izazvana kombinacijom
vie razliitih uzroka. Preventiva se, stoga, temelji na identificiranju i otklanjanju uzroka te na spreavanju pojave
lanca okolnosti njihovog meudjelovanja koje dovode do nesree.
Openito se glavni uzroni imbenici ili rizici nesrea kategoriziraju u tri skupine: ovjek, zrakoplov i
okolina.
U analizi uzronog imbenika ovjek treba uzeti u obzir da u sustav zranog prometa nije ukljueno
samo osoblje izravno vezano za fazu leta zrakoplova, nego, ire gledano, i ivi imbenik ukljuen u projektiranje,
konstrukciju, odravanje, eksploataciju i upravu.
Usavravanje u tehnikom smislu rezultiralo je smanjenjem broja nesrea uzrokovanih imbenikom
zrakoplov, dok se razmjerno poveavao broj onih uzrokovanih imbenikom ovjek. Stoga su aktualne
preventivne aktivnosti usmjerene uglavnom na ivi imbenik.
Nesree su rijetko uzrokovane namjernim zanemarivanjem propisanih postupaka, nego situacijama u
kojima su individualne mogunosti nedostatne ili neodgovarajue. ovjek je podloan brojnim promjenjivim i
teko predvidivim situacijama, pa se stoga analiza ovog imbenika sigurnosti treba usmjeriti na one elemente koji
odluujue utjeu na ponaanje ovjeka u nepovoljnim okolnostima.
Glavni sadraji izuavanja su fizioloke i psiholoke mogunosti, sposobnost zapaanja (percepcija)
opasnosti, sposobnost prosuivanja i odluivanja te primjena znanja i vjetina. S obzirom na to da rad u
zrakoplovstvu pretpostavlja skupno djelovanje vie ljudi, vrlo vaan element istraivanja ovog imbenika su
njihove komunikacije.
Odabir zrakoplovnog osoblja normiran je strogim uvjetima za izdavanje dozvola (licencija) i njihovo
produivanje. Osnovni kriteriji odabira su dob, znanje, iskustvo, vjetina te zdravstvene indikacije za rad.
Bez obzira na tehniki napredak, jo se pojavljuju uzroci nesrea u fazi projektiranja, proizvodnje i
odravanja zrakoplova, a i u pogrekama u koncepcijskim, projektnim i razvojnim fazama. U suvremenom
projektiranju zrakoplova nastoje se minimizirati uinci tih rizika koncepcijom oznaenom sigurnou u sluaju
otkaza
65
i rezervom kritinih komponenata ili sustava.
Sigurnosna koncepcija u projektiranju zrakoplova uzima u obzir ogranienja sadrana u ovjeku kao
imbeniku sigurnosti te osmiljava takva tehnika rjeenja koja zadae ovjeka olakavaju i spreavaju mogue
pogreke. Jedan od primjera je sustav oglaavanja opasnog pribliavanja zemlji GPWS
66
ijom se primjenom
uvelike smanjio broj nesrea uzrokovanih kolizijom zrakoplova sa zemljom.
Razina sigurnosti zrakoplova i zrakoplovne opreme inicijalno je dana normama plovidbenosti vrste i
kategorije za koju su projektirani i graeni.
Pouzdanost komponenata izraava se vjerojatnou da e pod pretpostavljenim uvjetima raditi po
odreenim specifikacijama u odreenom vremenskom razdoblju. Jedna od koritenih metoda izraavanja
pouzdanosti komponenata je srednje (prosjeno) vrijeme izmeu otkaza MTBF,
67
a za pouzdanost pogonske
skupine zrakoplova koristi se metoda izraavanja broja otkaza na 100 tisua radnih sati.
Vrste i uestalost otkaza (kvarova) variraju kroz tri faze ivotnog vijeka komponente. Poetni otkazi,
uzrokovani neodgovarajuim projektiranjem i proizvodnjom, pojavljuju se u prvoj fazi; modifikacijom komponente

65
U stranoj literaturi je ta sigurnosna koncepcija poznata pod terminom "Fail-Safe Feature".
66
Ground Proximity Warming System
67
Mean Time Between Failure

ili njene uporabe, pojava otkaza se u drugoj tzv. korisnoj ili uporabnoj fazi reducira na najmanju mjeru, pa je ta
faza oznaena sluajnim otkazima; u treoj se fazi otkazi komponente pojavljuju uestalije kao rezultat
istroenosti (zamora).

Slika 26. Pouzdanost tehnike komponente u funkciji vremena (Izvor: Accident Prevention Manual, ICAO, Montreal,
1984, p. 13.)

Okolina se kao imbenik sigurnosti, sa stajalita preventive, pojavljuje u dva oblika: prirodna okolina i
specifina radna ili tzv. operativna sredina.
Vrijeme, topografija i ostali prirodni fenomeni elementi su prirodne okoline, a njihovo je djelovanje, u
obliku temperature, vjetra, kie, leda, munja, vulkanskih erupcija, izvan kontrole ovjeka. Ta djelovanja su
potencijalni rizici, a zbog nemogunosti njihova otklanjanja moraju se izbjegavati ili se njihova pojava treba uzeti u
obzir.
Radno okruenje moe se razgraniiti na fiziko koje obuhvaa zrane luke, sredstva kontrole letenja,
navigacijska sredstva, svjetla manevarskih povrina i slino, te na nefiziko okruenje koje podrazumijeva
programsku podrku s proceduralnim komponentama koje odreuju kako sustav treba ili moe funkcionirati,
nacionalnu i meunarodnu normativu, programe kolovanja kadra, itd.
Usprkos uporabi imbenika ovjek, zrakoplov i okolina kao openitih kategorija rizika, popularna je
teorija da veina uzroka nesrea sadri tragove pogreaka ivog imbenika i tamo gdje ovjek kao uzrok nije
izravno eksponiran.
Zrakoplov projektira, gradi i eksploatira ovjek, to moe rezultirati tumaenjem da je svaki otkaz
zapravo pogreka ovjeka. Takva interpretacija kao i nejedinstveni kriteriji odreivanja ivog utjecaja razlog su
razliitih kvantifikacija udjela uzronih imbenika.
68

U analizi unutarnjih elemenata sustava i veliine njihovog uzronog udjela, nepouzdanost imbenika
ovjek dominira po svom izravnom utjecaju na razinu sigurnosti zranog prometa.
imbenik zrakoplov oznaen je kompleksom autonomnih i zavisnih elemenata, iji parcijalni utjecaji
determiniraju veliinu njegove ukupne pouzdanosti.
S aspekta okoline kao utjecajnog imbenika, primarni problemi vezani su za poveanje prometa i
implicite izazvanu zaguenost zranih putova, emu postojei organizacijski ustroj i konvencionalna sredstva
kontrole letenja vie ne mogu parirati.
Pristup prevenciji nezakonitih djelovanja na zrakoplovstvo, kao vanjskog elementa utjecaja na sigurnost
zranog prometa temelji se na praenju globalnih, regionalnih i unutarnjopolitikih prilika, a potreban obujam i
kvalitativna dimenzija sigurnosnih protumjera ovise o procjeni lokalne ugroenosti.
Ekoloki kriteriji kao i smanjeni resursi fosilnih goriva uvjetuju i novi trend razvoja zrakoplovstva, pri
emu e uvoenje alternativnog pogona imati znatne reperkusije i u kontekstu organizacijske podrke odnosno
nametati potrebu cjelovite normativne revizije.

68
U statistikim izvjeima razliitih zemalja ovjek kao uzrok nesree sudjeluje u granicama 50-90%.

Aktualna su istraivanja najveim dijelom usmjerena na sve aspekte utjecaja imbenika ovjek,
pouzdanost zrakoplova odnosno njegovih sustava te modele integracije zranog prostora odnosno
implementacije jedinstvenog menadmenta kontrole letenja podranog razvijanjem novih sustava za
komunikaciju, navigaciju i kontrolu, tzv. CNS sustava.
69

imbenik ovjek (Human Factor)
Usprkos velikom napretku u projektiranju, proizvodnji i eksploataciji zrakoplova tijekom posljednjih
pedeset godina, koji se potvruje ustaljenim smanjenjem pojava nesrea, osnovna bi zadaa u daljnjem razvoju
civilnog zrakoplovstva trebala biti usmjerena na postizanje bolje interferencije (usklaenosti) izmeu zrakoplova,
okoline i letakog osoblja. Proizvoai zrakoplova ulau velike napore u unapreenje zrakoplovnih struktura,
sustava i motora, a nadlene uprave ine pozitivne pomake u pogledu meteoosiguranja (prognoziranja vremena),
kontrole letenja i aerodroma. Pilotu preostaju vlastiti resursi, koji su ostali nepromijenjeni od vremena ranog
razvoja zrakoplovstva isti broj osjeta: vizualni (vid), auditorni (sluh), taktilni (dodir), kinestetski (muskulatura),
ravnotee, olfaktorni (njuh), okusa, hladnoe, topline i boli od kojih su prvih pet iznimno vani u selekciji i
kolovanju pilota.
Normalni let (pri koeficijentu optereenja n=1) u uvjetima vizualnog letenja ne postavlja posebne
zahtjeve za pilota i njegove osjete, dok let pri veim optereenjima odnosno g-silama u uvjetima instrumentalnog
letenja moe izazvati prostornu dezorijentaciju tijekom leta. To se dogaa kada je poremeena sposobnost
ovjeka u opaanju kretanja, prostornog smjetaja i poloaja u odnosu na okruujuu okolinu pomou vizualnih,
vestibularnih (unutarnje uho), muskularnih i konih receptora. Mehanizmi prostorne orijentacije mogu zapasti u
probleme interpretacije kada su izgubljene vizualne referencije ili pak ako postoji iluzorno okruenje. Piloti
izraavaju zabrinutost kada trebaju sukcesivno upravljati razliitim tipovima zrakoplova. Nenormizirana
konfiguracija cockpita uzrono je vezana za vie od 150 sluajeva prijetnje sigurnosti, ukljuujui brojne
sluajeve leta na pogrenoj visini odnosno sluajeve tzv. visinske degradacije. Zrakoplovne kompanije ostvaruju
znatne utede u trokovima kada piloti upravljaju s vie razliitih tipova zrakoplova, ali bi upravna tijela trebala
upozoriti na operativne i sigurnosne reperkusije ovlatenja za operacije razliitih tipova zrakoplova, poglavito kod
suptilnih (istananih) razlika izmeu pojedinih tipova. Problem je jo izraeniji kada operateri grade i kompletiraju
flotu iz razliitih izvora, posebno iz tzv. zemalja u razvoju gdje upravna tijela nemaju dostatnu praksu i iskustvo u
nadgledanju (monitoringu) kompanijskih operacija.
Dok istraivake institucije, sveuilita i ostale znanstvenostrune organizacije aktivno sudjeluju u
istraivanju ljudskog imbenika te imaju savjetodavnu prirodu, nacionalne vlasti nadlene su za reguliranje uvjeta
plovidbenosti zrakoplova, operativu zrakoplovnih organizacija i licenciranja pilota, kontrolora letenja i inenjerske
djelatnosti.
Dosada je uinjen znatan pomak u prepoznavanju problema ljudskog imbenika, ali ostalo je jo mnogo
vie nerazjanjenih ili ak neprepoznatih. Kao primjeri mogu se navesti promjenjive performanse pilota kod
stresa, pod nepovoljnim utjecajem alkohola ili narkotika, utjecaj procesa starenja, djelovanja kroninog umora i
psihikih pritisaka zbog obiteljskih ili socijalnih problema ili zbog nedostatne kooperativnosti izmeu lanova
posade. Tehnolokim promjenama koje su omoguile smanjenje sloenosti zadaa posade, letake operacije u
svim vremenskim uvjetima, supersonine/svemirske letove itd., trebale bi parirati i znatne promjene u nainu
upravljanja zrakoplovima s posljedinim stimuliranjem istraivanja problematike ljudskog imbenika.

Teorijski pristup definiranju imbenika ovjek
Ponaanje ovjeka i njegove znaajke navode se kao uzroni imbenik u glavnini zrakoplovnih nesrea.
Stoga je prevencija uvjetovana boljim razumijevanjem odnosno definiranjem svih sastavnih komponenata ovog
imbenika. Otkako su ljudi, tisue godina unatrag, poeli izraivati orue, primjena elementarne ergonomije
unapreivala je radnu uinkovitost. Suvremeni pak razvoj ergonomije ili ljudskih imbenika imanentan je tekuem
stoljeu. Institucionalizacija imbenika ovjek ili ergonomije vee se za osnivanje pojedinih organizacija, kao to
su primjerice Ergonomsko istraivako drutvo (1949.)
70
i Meunarodno ergonomsko udruenje (1959.).
71
Znatan

69
Communication, Navigation, Surveillance
70
Izvorno: Ergonomics Research Society.

pomak u istraivanju ljudskog aspekta utjecaja u zrakoplovstvu u Americi je 1976. godine omoguen
utemeljenjem ASRS sustava izvjeivanja
72
u nadlenosti FAA i NASA-e,
73
koji se temelji na prikupljanju i obradi
velikog broja podataka, koje sami piloti (ali i ostalo zrakoplovno osoblje) osiguravaju na dobrovoljnoj osnovi uz
jamstvo nerepresivnosti i povjerljivosti. Na istom su naelu kasnije ustanovljeni sustavi izvjeivanja u Engleskoj
(CHIRP), Kanadi (CASRP) i Australiji (CAIR).
Optimiranje uloge ovjeka u njegovoj sloenoj radnoj sredini ukljuuje sve aspekte ljudskih znaajki i
ponaanja: donoenje odluka i druge misaone (kognitivne) procese; oblikovanje indikatora, kontrolnih i letnih
ureaja te izgled kabine, komunikaciju i kompjutorsku podrku; proceduralnu podrku u obliku karata i operativnih
prirunika itd. Saznanja vezana za ljudski aspekt u zrakoplovstvu sve progresivnije se koriste u selekciji osoblja,
trenai i provjerama te ispitivanju zrakoplovnih nesrea.
Istraivanja ljudskog aspekta usmjerena su na ljude u njihovim ivotnim i radnim situacijama, na njihov
odnos sa strojevima, s propisima (procedurama), s okolinom koja ih okruuje te s drugim ljudima.
Multidisciplinarna dimenzija (inenjerstvo, psihologija, medicina, sociologija, antropometrija itd.) ini definiranje
pojma imbenik ovjek iznimno sloenim. Recentni izvori u podruju zrakoplovstva prihvaaju sljedeu
definiciju: Ljudski imbenik primijenjena je tehnika (tehnologija) usmjerena na optimiranje odnosa izmeu ljudi i
njihovih aktivnosti, pomou sustavne aplikacije humanistikih znanosti, integriranih unutar okvira inenjerskog
sustava.
74
Iako se u brojnim izvorima predmet izuavanja ergonomije ograniuje na meurelaciju ovjeka i stroja,
pojam ergonomije
75
se pri izuavanju ljudskog aspekta u zrakoplovstvu, u irem kontekstu, poistovjeuje s
pojmom ljudskog imbenika te definira kao znanost o djelotvornosti ovjeka u njegovoj radnoj okolini.
76

Radi ralambe imbenika ovjek na sastavne komponente i opisa njihovih meudjelovanja, uvrijeena
koncepcija sustava ovjek-stroj-okolina sedamdesetih je godina dopunjena komponentom regulativne podrke i
teorijski interpretirana kao koncepcijski model SHEL.
77
Komponente SHEL modela su:
- S = Software (regulativna programska podrka)
- H = Hardware (stroj)
- E = Environment (okolina)
- L = Liveware (ovjek)
Taj model ne tretira meuzavisnosti komponenata, koje su irelevantne za tumaenje ljudskog aspekta,
kao to su relacije stroj-stroj, stroj-okolina ili stroj-regulativa. Sredinja komponenta SHEL koncepcije je ovjek, a
sve ostale komponente imaju funkciju podrke odnosno trebaju biti prilagoene i usklaene s potrebama i
ogranienjima ovjeka radi optimiranja njegove uinkovitosti. SHEL koncepcijom definirana su etiri oblika
meudjelovanja komponenata: ovjek-stroj, ovjek-regulativna podrka, ovjek-okolina i ovjek-ovjek.

Psihofizike znaajke
Uz osobne znaajke ovjeka, odreene uroenim i steenim specifinostima pojedinca odnosno
njegovim stavovima, temperamentom, karakterom i slino, od posebnog je znaenja u prevenciji ljudskih greaka
i poznavanje psihofizikih znaajki, koje se mogu openito ralaniti na funkcije osjetilnih organa, psihomotoriku i
mentalne sposobnosti. Uz pretpostavku zadovoljavajueg opega zdravstvenog stanja, na psihofizike znaajke
pojedinca uveliko utjeu i uvjeti okruenja (radni, obiteljski, drutveni itd.), koji u nekim sluajevima mogu imati
stimulativan, a u nekim pak sluajevima destruktivan uinak. Stoga se radi preveniranja rizika ovjek iznimna
pozornost mora posvetiti izuavanju kvalitativnih i kvantitativnih veliina odreenih nepovoljnih utjecaja na
psihofizike sposobnosti odnosno ponaanje ovjeka. U najveoj mjeri to se odnosi na proces starenja, umor,
stres i akutne zdravstvene tegobe.

71
Izvorno: International Ergonomics Association (IEA).
72
Aviation Safety Reporting System
73
Federal Aviation Administration; National Aeronautics and Space Administration
74
Definiciju i teorijsku postavku imbenika ovjek izloio je prof. Elwyn Edwards poetkom 70-ih godina.
75
Rije ergonomija sloenica je izvorno grkih rijei ergon (rad) i nomos (zakon prirode). Pojam ergonomije definirao je 1949.
godine prof. Hywell Murrell kao znanost o ovjeku u njegovoj radnoj okolini.
76
cf. Human Factors Digest No. 1: Fundamental Human Factors Concepts. ICAO, Montreal, 1989, p. 4.
77
SHEL model teorijski je razvio Edwards 1972. godine, a modificirao ga je Hawkins 1975. godine.

Starenje
Proces starenja nesporno ima negativne implikacije na psihofizike sposobnosti, a poglavito na
koordinaciju cerebralne aktivnosti i vizualne funkcije, koja je za pilota najvanija. Znanstvena istraivanja su
pokazala da cerebralne funkcije slabe tijekom vremena, pa se primjerice vrijeme potrebno za pritisak tipke nakon
optikog ili akustikog znaka poveava za oko 20% izmeu dobnih granica 20 i 60 godina. Tijekom starenja
smanjuje se koliina informacija koja se po jedinici vremena moe fizioloki pohraniti, a smanjuje se i kapacitet
pamenja. Proces starenja oituje se i u gubljenju sposobnosti obavljanja uvjebanih zadaa u urnim
okolnostima, u svladavanju umora, u nepripravnosti i inerciji odbacivanja starih odnosno aplikaciji novih tehnika
(koje upravo u zrakoplovstvu uestalo diktira razvoj znanosti i primjena naprednih tehnologija) te u nedostatnosti
brzog prosuivanja (i odluivanja) u hitnim (emergency) situacijama.
Smanjivanje psihofizikog potencijala tijekom vremena se nadomjeta steenim znanjem i iskustvom
ovjeka, pa je kljuno pitanje zapravo vezano za ocjenu gornje dobne granice pri kojoj ovjek postaje radno
insuficijentan. Pri normiranju starosne dobi povlaenja iz radne aktivnosti se, na alost, ne vodi rauna o znatnim
individualnim razlikama. Meunarodno udruenje pilota ne slae se s jedinstvenim normiranjem gornje dobne
granice za aktivnog pilota stoga to se sigurnosne mjere prevencije uzroka starosti pilota na sigurnost zranog
prometa provode normiranim instrumentarijem provjere, koji ukljuuje: polugodinje medicinske i profesionalne
kontrole (za pilote u dobi preko 40 godina) te trenane i kontrolne programe koji su razvijeni da otkriju sve to
moe predstavljati rizik.

Tablica 2. Kvantifikacija nesrea prema dobnoj skupini pilota
Dobna skupina Aktivni piloti (1994) Ukupni broj nesrea Broj nesrea na 1000 pilota
(1983 - 1995 )
20 - 24 309 116 375,40
25 - 29 5486 353 6,43
30 - 34 15526 414 2,67
35 - 39 19987 507 2,54
40 - 44 18310 579 3,16
45 - 49 20510 545 2,66
50 - 54 16012 451 2,82
55 - 59 11500 288 2,50
Izvor: FAA (Federal Aviation Administration), Civil Airmen Statistics 1994, USA.

Prema podacima provedenih istraivanja u svrhu kvantifikacije udjela razliitih dobnih skupina pilota u
zrakoplovnim nesreama s obzirom na njihovu angairanost u civilnom komercijalnom zrakoplovstvu,
78
evidentno
je da upravo starija dobna skupina ima izvrsne ocjene pouzdanosti odnosno najmanji udjel uzronosti u
usporedbi s ostalim dobnim skupinama. Ti nalazi potvruju tezu ravnotee izmeu mentalnih i fizikih
sposobnosti te radnog iskustva i promiljenog prosuivanja.

Tablica 3. Uestalost nesrea prema dobnoj skupini pilota
Dobna skupina Broj nesrea na 100 tisua sati letenja
20 - 29 5,0
30 - 39 4,0
40 - 49 2,6
50 - 59 2,4
60 - 69 4,9
Izvor: NASA (National Air and Space Administration), USA.

Uz uvaavanje rezultata istraivanja, na meunarodnoj je razini normirana starosna granica od 60
godina za opoziv licencije i povlaenje pilota iz meunarodnoga zranog prometa.

78
Nalazi pretpostavljaju da je starosna raspodjela licenciranih pilota 1994. godine bila referentna i za cijelo promatrano
razdoblje 1983-1995.

Umor i poremeaj tjelesnog ritma
Razina razvijenosti zrakoplovne tehnike i letnih performansi etrdesetih godina onemoguivala je let
zrakoplova na duljoj relaciji bez viekratnog usputnog slijetanja zbog opskrbe gorivom ili zbog loih vremenskih
uvjeta ili pak zbog nemogunosti letenja nou. To je ujedno bio gotovo idealan nain odmora posade i njihove
adaptacije na promjenu vremenskih i klimatskih zona. Uvoenjem novih zrakoplova (mlaznog zrakoplovstva) s
poboljanim performansama i instrumentalnom podrkom za gotovo sve uvjete letenja, a velikim dijelom i zbog
interesa operatera da smanje eksploatacijske trokove, radno vrijeme i vrijeme letenja posade razmjerno se
poveavalo, pri emu se u statistikama zrakoplovnih nesrea u skupini uzronih elemenata vezanih za ljudski
imbenik pojavljuje kategorija umora i poremeaja tjelesnog ritma. Godine 1980. na zahtjev amerikoga
Kongresa, NASA je kreirala program odreivanja veliine utjecaja umora i njegovih operativnih implikacija
79
s tri
osnovna cilja:
- odreivanje razmjera umora, nedostatnog sna i poremeaja bioritma u letakim operacijama
- odreivanje utjecaja umora na psihofizike sposobnosti pilota
- razvijanje protumjera za ublaavanje nepovoljnih uinaka umora i poveanje pilotove sposobnosti i
budnosti (opreznosti).
Istraivanja u sklopu programa bila su provedena na mjeovitim uzorcima pilotima razliitih operatera,
razliite dobne strukture i razliitih iskustvenih razina, snimanjem relevantnih indikacija (tjelesne temperature,
pulsa i motorike) u dvominutnim intervalima kontinuirano u razdoblju prije, tijekom i nakon tri i etiri dana letenja
na kraim relacijama te na meunarodnim komercijalnim letovima dugih relacija (vie od osam sati). Provedena
istraivanja bila su prekursori rada posebnoga savjetodavnog povjerenstva
80
za FAA normativu.
Nalazi ispitivanja relevantnih elemenata koji utjeu na pojavu, veliinu i intenzitet umora pilota od
presudnog su znaenja kao kriteriji za regulaciju radnog vremena, vremena neprekidnog letenja, intervala izmeu
uzastopnih letenja i minimuma odmora pilota u civilnom komercijalnom zrakoplovstvu.
Komplementarni element koji takoer doprinosi radnoj insuficijenciji pilota odnosno slabljenju mentalnih
funkcija zapaanja, prosuivanja i odluivanja, jest poremeaj bioritma odnosno dinamike tjelesno-fiziolokoga
kapaciteta, koja individualno znatno varira tijekom dana i noi. Poremeaji tjelesnog ritma pilota (najee
manifestirani kao neuobiajene potrebe za hranom ili spavanjem) i negativne implikacije na sigurnost letenja
posebno su naglaeni na transmeridijanskim letovima te na dugolinijskim letovima u smjeru istok-zapad. Nakon
istraivakog programa (FAA i NASA, 1990.), jedna je od preporuka prevencije uvoenje trolane posade na
dugolinijskim letovima te doputanje kratkih meuodmora pilota u kokpitu tijekom leta, kojim bi se osigurao
psihofiziki optimum upravo u najkritinijoj fazi zavrnog prilaza i slijetanja.

Stres
Pojam stresa potjee iz inenjerstva, a definira se kao djelovanje tlaka na neki predmet s uinkom
naprezanja, savijanja ili pucanja. U kontekstu imbenika ovjek, pojam stresa se rabi za opis ljudske reakcije na
postavljene zahtjeve, bilo da su ti zahtjevi za njega ugodni ili neugodni. imbenici utjecaja na stres (stresori)
mogu se openito podijeliti u fizike, fizioloke i emocionalne. Fiziki stresori ukljuuju uvjete okoline, primjerice
visoke vrijednosti temperature i vlage, buku, vibracije i nedostatak kisika. U fizioloke stresore pripadaju umor,
nedostatak tjelesne kondicije, nedostatak sna te neodgovarajua ili neredovita prehrana, koja moe izazvati
poremeaje u razini krvnog eera, probavne tegobe i bolest. Emocionalni stresori odnose se na socijalne i
emocionalne imbenike vezane za ivotne i intelektualne aktivnosti, kao to je primjerice rjeavanje tekih
problema tijekom leta. Proces donoenja odluke jedan je od glavnih uzroka stresa.
Veza izmeu stresa i psihofizikih sposobnosti eksperimentalno je verificirana. Bez manifestacije stresa
odnosno pri praktikoj odsutnosti stresa, motivacija i panja su na najmanjoj moguoj razini, pa su sposobnosti
konzekventno najslabije. Porastom veliine stresa, razmjerno se poveava razina panje i motivacije rezultirajui i
poboljanjem sposobnosti. Pri visokoj razini stresa, meutim, slijedi panika i sposobnosti se rapidno pogoravaju.
Porast radnog optereenja (sloenosti zadae) razmjerno poveava i stres, pa se dodatno oteava ispunjenje
postavljenih zahtjeva. U analizi letake operacije moe se zapaziti diskrepantnost odnosa promjena veliine
pilotove kapatibilnosti (koja se tijekom vremena smanjuje) i veliine sloenosti zadaa (koja varira ovisno o fazi

79
Izvorno: Fatigue/Jet Lag Program, NASA, 1980.
80
Izvorno: Aviation Rule-making Advisory Committee (ARAC).

leta, a u posljednjem je vremenskom segmentu najvea), to rezultira radnom insuficijencijom upravo u zavrnoj
fazi leta. Situacija je najee dodatno pogorana i reperkutirana poveanjem stresa pilota zbog uinaka fizikog i
mentalnog umora te smanjenja verbalne komunikacije izmeu lanova posade, osobito kod letova na duljim
relacijama.

Slika 27. Dijagram sigurnosne rezerve mogunosti pilota i sloenosti zadae u funkciji vremena (Izvor: Trollip,
Jensen, 1991.)

Sindrom urbe kao utjecajni imbenik stresa imanentan je aktualnoj razini razvoja zranog prometa i
trendu rasta prometnog uinka, pri emu su piloti izloeni uestalim pritiscima pourivanja koji se nepovoljno
odraavaju na njihovu uinkovitost. Brojni su primjeri takvih stresnih situacija na pilote, vezanih za vremenska
ogranienja izvoenja pojedinih (po sloenosti esto kritinih) operacija: pourivanje rulanja prije polijetanja,
pariranje ogranienja doputenog vremena od nadlene kontrole leta, odravanje vremenskog plana leta unato
kanjenjima uzrokovanim odravanjem (tehnike slube) ili nepovoljnim vremenskim uvjetima ili pak spreavanje
prekoraenja normiranoga radnog odnosno letakog vremena.

Vizualna percepcija
Od svih nesrea poznatih uzroka oko 70% pripisuje se pilotovoj greki, a oko 50% odnosi se na fazu
prilaza i slijetanja. Glavne kategorije nesrea i nezgoda u zavrnoj fazi leta ukljuuju probleme vertikalnog
voenja zrakoplova i kontrole brzine, najee zbog neodgovarajueg prelaenja s instrumentalnog na vizualno
letenje te su izravno vezane za nedostatnost pilotove vizualne percepcije. Znakoviti su nalazi istraivanja pojava
(uestalosti) nesrea i nezgoda s kvantifikacijom udjela od 66% u nonim uvjetima te 75% kod smanjene
vidljivosti. Kod vizualnog prilaza pilot se uvelike oslanja na uoenu perspektivu uzletno-slijetne staze. Meutim,
zbog moguih uvjeta okruenja (prirodne ili radne okoline) moe doi do iskrivljivanja slike odnosno fenomena
vizualne iluzije. Osim ergonomskog aspekta cockpita, primjerice utjecaja vertikalnog pozicioniranja sjedala te
dizajna komandne ploe i letakih indikatora, na pilotovu vizualnu percepciju u znatnoj mjeri mogu utjecati
vanjske pojave sa zavaravajuim vizualnim efektima, kao to su primjerice refrakcija vode na vjetrobranskom
staklu, temperaturna inverzija, magla, snijeg, no, nepravilan teren na prilazima aerodromu i drugi brojni
imbenici. Prevencija nesrea uzrokovanih vizualnom imperfekcijom pilota usmjerena je na unapreenje
zrakoplovnih i zemaljskih tehnikih sustava voenja zrakoplova u kritinim fazama prilaza i slijetanja. Rezultati

izvornog istraivanja
81
upuuju na primjenu kamera odnosno TV-sustava kao modela za umjetno poboljanje
dubinske (stereoskopske) percepcije pomou expansion-base metode.

Greke u oitavanju letakih indikacija
Brojna istraivanja provedena s namjerom kvantifikacije greaka u oitavanju indikacija na letakim
instrumentima potvrdila su znatne razlike ovisno o dizajnu odnosno formatu numerikih skala. Osnovna
klasifikacija letakim indikatora ukljuuje pet formata skala: vertikalni, horizontalni, polukruni, kruni i format tzv.
otvorenih prozora. Udio greaka u oitavanju znatno varira u zavisnosti od formata i takva diskrepancija upuuje
na potrebu posebne pozornosti pri izboru odnosno oblikovanju letakih instrumenata.

Tablica 4. Udio greaka u ovisnosti o formatu skala
FORMAT SKALE UDIO GREAKA (%)
vertikalni 35,5
horizontalni 27,5
polukruni 16,6
kruni 10.9
otvoreni prozori 0,5
Izvor: RAeS Aerospace.

U nekim je zemljama doputena uporaba altimetra s tri kazaljke i valjak-pokazivaem u komercijalnim
zrakoplovima iako oba tipa pripadaju u kategoriju instrumenata s velikim udjelom greaka u oitavanju. Iako je
novi narataj zrakoplova opremljen poboljanim sustavima indikacije visine, zastarjeli tipovi altimetara nastavljaju
se koristiti u velikom broju zrakoplova kojima preostaje dulji vijek uporabe. Zakljuno se moe naglasiti potreba
normiranja uporabe novog elektronskog sustava letakih instrumenata EFIS
82
sa svrhom prevencije rizinih
greaka u oitavanju letakih podataka.

Greke u transferu podataka
Istraivanja ljudskih greaka upuuju na to da problemi vezani za proces izmjene podataka uvelike
doprinose riziku nesree ili nezgode te da pogrena odluka kao uestali uzrok u zrakoplovnim statistikama
nesrea moe biti upravo rezultat greke u transferu (prijamu ili predaji) podataka. Pilot se tijekom leta opsluuje
hardver podacima u obliku indikacija s letakih intrumenata (zaslona), softver podacima iz zrakoplovnih karata i
operativnih prirunika, liveware podacima iz radne (operativne) okoline odnosno ive komunikacije u kokpitu te
podacima iz prirodnog okruenja zrakoplova (vrijeme, horizont, oblaci, zemaljske referencije, svjetlosni sustavi
aerodroma itd.). imbenici koji primarno utjeu na greke transfera podataka su jezik odnosno primijenjena
frazeologija u komunikaciji, radioprocedure, letaki instrumenti i procedure usklaivanja te primijenjene jedinice
mjera.
Komunikacija izmeu posade i kontrole leta potencijalni je izvor greke u izmjeni relevantnih podataka, u
pravilu lingvistike prirode, dodatno pojaane tragovima umora, slabe koncentriranosti ili stresa. Udjel kategorije
dvosmislene frazeologije dominira u izvjeima nezgoda,
83
a problemi se najee veu za uinak homofonije
(jednoglasja) odnosno sluajeva kada razliite rijei zvue slino, primjerice left i west ili to i two.
Rizik pogrenog tumaenja takoer proizlazi iz situacije kada zrakoplovi imaju sline pozivne signale u
radiokomunikaciji, to moe u fazama zavrnog prilaza i slijetanja prouzroiti greku kontrolora u instrukcijama
voenja zrakoplova (zamjenu zrakoplova). U uvjetima zasienog prometa na veim meunarodnim aerodromima
takve pogreke bile su uzrok brojnih sudara zrakoplova u zraku (mid-air collision). Uporaba skraenih pozivnih

81
Bitseff, E. L., Galovi, B., Premselaar, T. B.: Improving depth-perception for pilots via expansion base-method (Junior
Laboratory Project Report for AA-322). University of Washington, Department of Aeronautics and Astronautics, Seattle,
1971.
82
Electronic Flight Instrument System
83
U vie od est tisua izvjea pilota i kontrolora letenja za ASRS (Aviation Safety Reporting System) gotovo 10% nezgoda
klasificirano je s uzrokom dvosmislene frazeologije u komunikaciji.

signala u radiokomunikaciji pilota i kontrolora leta takoer predstavlja potencijalnu opasnost pogrene izmjene
podataka, a glavni razlog je nedostatak discipline te nepotivanje normiranih komunikacijskih procedura. Daljnje
tekoe pojavljuju se pri blokadi radiotransmisije izazvane simultanim transmisijama, koje mogu uzrokovati
ozbiljna nerazumijevanja ili pogrena tumaenja u komunikaciji pilota i kontrolora leta. Tehniko rjeenje tog
problema je mogue ugradbom ureaja za detekciju aktivnoga kanala odnosno za onemoguavanje transmisije
do oslobaanja radiokanala. Uporabom elektronskog prijenosa podataka izmeu zemlje i zraka (datalink) s
ispisom, u budunosti se oekuje unapreenje komunikacijskih sustava, iako izravni VHF prijenos odnosno
glasovna komunikacija i nadalje ostaje u praktikoj primjeni za taktine pregovore pilota i kontrolora.
Znatni rizici zbog neujednaenosti komunikacijskih (i navigacijskih) sustava u zrakoplovstvu rezultat su
uporabe razliitih mjernih sustava, pri emu je uz metriki sustav u zrakoplovstvu doputena uporaba engleskog
sustava mjernih jedinica. Nepostojanje jedinstveno normiranoga mjernog sustava uestalo se manifestira, ne
samo grekama pri prijenosu podataka, nego i grekama pri kalibraciji instrumenata, grekama pri potrebnom
konvertiranju mjernih jedinica te u, posljedino, i znatnim vremenskim gubicima.
Iako je u zrakoplovnim komunikacijama globalno normirana uporaba frazeologije na engleskom jeziku,
greke u prijenosu podataka i nadalje su aktualne zbog nedostatnog znanja, razlika u akcentima, prebrzoga
govora itd. Stoga bi licenciranje zrakoplovnog osoblja, a poglavito pilota i kontrolora, trebalo uvjetovati stroim
normama aktivnog znanja engleske frazeologije u zemljama ne-engleskoga govornog podruja.

Mjere prevencije imbenika ovjek
Selekcija, kolovanje i trenaa

Glavni kriterij izbora i prijama na kolovanje za profesionalnog pilota oznaen je normiranim medicinskim
indikacijama za rad (izdavanje licencije), ali u novije vrijeme uz premisu simulacije zdravstvenog statusa do
gornje starosne granice od 60 godina. To znai da se, osim aktualne zdravstvene slike, kod prijama pokuava
sofisticiranim dijagnostikim metodama utvrditi i dinamika razvoja tijekom vremena odnosno eventualno
inkliniranje kandidata zdravstvenim tegobama koje se mogu nepovoljno odraziti na njegov profesionalni poziv.
Osobita se pozornost u tom smislu posveuje utvrivanju kandidatovih mentalnih i psiholokih
predispozicija za poziv pilota, vrednovanju uspjeha postignute naobrazbe kao i ocjene ivotnog stila. Zahtijeva
se potpuna apstinencija od droga, a preporuke tendiraju i ogranienjima uivanja alkohola te nikotina, ija
konzumacija na visinama 4000-10000 ft moe imati vrlo negativan uinak na vizualnu otrinu, kao i na druge
utjecajne imbenike pilotove opreznosti i otpornosti na umor. Uz medicinske normative, zadovoljavanje uvjeta
kompatibilnosti lanova posade te specifikuma osobnosti (personality) i discipline od najveeg je znaenja u
selekcijskim testovima za letako osoblje.
Sve naglaenija potreba koordinacije posade tijekom leta (kategorija neusklaenog djelovanja i
hijerarhijskih barijera izmeu lanova posade ima znatan uzroni udjel u statistikama zrakoplovnih nesrea
vezanih za ljudski imbenik) umnogome je izmijenila uvrijeeni nain individualnog kolovanja i trenae pilota
razvijanjem specijalnih CRM
84
programa i LOFT
85
scenarija, koji su u novije vrijeme implementirani u trenane
sustave vodeih svjetskih operatera.

Napredni program kolovanja i trenae CRM

Analize uzronih imbenika u statistikama zrakoplovnih nesrea posljednjih desetak godina pokazuju da
se u gotovo 70% nesrea mogu identificirati elementi greke letakog osoblja u koritenju raspoloivih sredstava.
Opservacije istraivakih programa pripisuju te pojave neodgovarajuem interpersonalnom menadmentu
odnosno loem timskom odluivanju, neuinkovitoj komunikaciji, neodgovarajuem upravljanju te slaboj
organizaciji.

84
Cockpit (Crew) Resource Management.
85
Line-Oriented Flight Training.

Komunikacije
kulturoloki utjecaj
uloga (starost, rang, itd.)
samosvjesnost
prisutnost
sluanje
povratna sprega

Svjesnost situacije

Rjeavanje problema/
Donoenje odluka/ Prosudba

Voenje/ Slijeenje
puna svjesnost okruujue okoline
opaanje realnosti
fiksacija
monitoring
onesposobljenost
(djelomina/potpuna,
fizika/psihika)

rjeavanje konflikta
preispitivanje (ogranieno
vrijeme)

gradnja tima
sposobnosti upravljanja i
nadziranja
autoritet
samosvjesnost
barijere
kulturoloki utjecaj
uloga
profesionalizam
kredibilitet
timska odgovornost

Stres menadment

Kritika

Meuljudski odnosi
kondicija za letenje
umor
mentalno stanje

pretpoletna analiza i planiranje
tekue preispitivanje
poslijeletna

sluanje
rjeavanje konflikta
mirenje

Slika 28. Elementi CRM-trenae (Izvor: Human Factors Digest No. 2, ICAO, 1989.)

Stoga se organizacijska preventivna koncepcija CRM uopeno moe definirati kao djelotvorna uporaba
svih raspoloivih sredstava, tj. opreme, procedura i ljudi u svrhu sigurnih i uinkovitih letakih operacija,
86
a
trenani CRM programi kao praktina aplikacija ljudskog imbenika. Trenaa treba biti usmjerena na
funkcioniranje posade kao nedjeljivog tima, a ne kao skupa tehniki usavrenih pojedinaca, priem se posebno
naglaavaju sljedei elementi: svjesnost situacije, voenje, uporaba normiranih procedura i provjera, delegacija
zadaa, raspodjela odgovornosti, postavljanje prioriteta, uporaba podataka, komunikacija, praenje i provjera
pozicije, ocjena problema i menadment odsutnosti. Primjenjiva definicija pojma CRM-a je: ...naueno
(steeno) operativno ponaanje, koje treba biti uvedeno u najranijoj fazi kolovanja pilota, a onda integrirano u
rutinu trenae tijekom pilotove karijere.
87

Napredni program kolovanja i trenae LOFT

Program uvjebavanja cjelokupne letake operacije u visoko-vjerodostojnim simulatorima, koji osigurava
testiranje posade u realistiki simuliranoj okolini, postupno se usvaja u kompanijskim trenanim sustavima. Brojne
situacije opasnosti su programirane u simuliranom letu, a ugraeni sustav video-ureaja omoguuje ponovnu
reprodukciju snimaka eventualnih greaka posade tijekom leta.
Specijalni LOFT scenariji adaptirani su za specifine zahtjeve odnosno korisnike, pa se mogu izdvojiti
neke od ciljanih namjena uporabe:
- prijelazna / poetna / popravna trenaa
- upoznavanje odreenih aerodroma
- problemi vezani za odrez vjetra

86
cf. Human Factors Digest No.2: Flight Crew Training: Cockpit Resource Management and Line-oriented Flight Training.
ICAO, Montreal, 1989, p. 4.
87
cf. Flight Safety Foundation.

- istraivanje nesrea ili nezgoda
- upoznavanje novih pilota s komunikacijama, doputenjima, listama provjere i rutnim letenjem
- razvoj kontrolnih i letnih instrumenata i ocjena ljudskog imbenika u kokpitu
- VFR prilaz
- menadment goriva
- razvoj operativnih tehnika i procedura
- usavravanje vjetina polijetanja i slijetanja
- uvjebavanje za sluaj otkaza motora
- analiza evoluacije okolnosti nesree ili nezgode
- specijalna trenaa, primjerice za visoke razine leta.

Normiranje radnog vremena

Vanost prevencije negativnog uinka umora pilota do veliine koja ugroava sigurnost zranog prometa
potaknula je angaman Meunarodne organizacije civilnog zrakoplovstva u preporukama ogranienja radnog
vremena, vremena leta te normiranja minimuma odmora pilota u komercijalnom zranom prometu. Normiranje
radnog vremena pilota pripada u kategoriju osjetljivih problema kompromisnog rjeavanja zbog diskrepancije
odnosa komercijale i sigurnosti odnosno interesa operatera u optimiranju eksploatacijskih trokova te s druge
strane interesa udruga pilota i ostaloga zrakoplovnog osoblja u minimiziranju vremena rada, podranog vrlo jakim
argumentom sigurnosti. Godine 1995. istraivai NASA-e predloili su amerikom zrakoplovnom uredu Naela i
smjernice za odreivanje omjera rada i odmora u komercijalnom zrakoplovstvu,
88
to je podrano od nacionalnih
i meunarodnih strukovnih udruenja pilota. Dokument je obuhvaao glavne sadraje:
- sloenost operativnih zadaa
- radno vrijeme
- vrijeme letenja
- kumulativni uinci
- slobodne aktivnosti (izvan slube)
- nedostatak sna
- vrijeme dana/bioritam
- kontinuirano vrijeme budnosti
- fizioloke sposobnosti
- prekovremeni rad/letenje i kompenzirajue razdoblje odmora
- razdoblje odmora
- oporavak.
FAA je prvotni dokument znatno modificirao te formulirao novi prijedlog regulative,
89
koji je s jedne strane
naiao na negodovanje operatera (zbog posljedinog poveanja trokova), a s druge strane na podrku pilotskih
udruenja glede glavnih prijedloga: uvoenja reduciranoga radnog vremena za dvolanu posadu, poveanja
minimuma odmora, ogranienja glede produljenja radnog dana zbog operativnih kanjenja, restrikcija trajanja
standby slube (na priuvi), ukljuenja prijevoza i pozicioniranja letova. Kritike su upuene na nedostatak
prijedloga regulative koji konotira aspekt fiziologije tjelesnog ritma.
Propisi o ogranienju radnog vremena pilota znatno variraju od zemlje do zemlje, a u nekim ih
sluajevima potpuno ignoriraju planerski odjeli operatera. Problem regulacije letakog i radnog vremena i nadalje
ostaje aktualan dok se na meunarodnom planu ne usvoji jedinstvena normativa.
U Europi je ulogu regulacije ovog problema preuzela JAA s tendencijom odbacivanja stroih restrikcija
odnosno ogranienja radnog vremena pilota, pa bi usvajanje prijedloga od strane sadanjeg lanstva (27
zemalja) rezultiralo poveanjem letakog i radnog vremena. S obzirom na to da JAA zasada nema pravni status,
a pilotska se udruenja opiru takvom prijedlogu, konflikte oko donoenja jedinstvene normative radnog vremena
pilota na europskom planu mogue je rjeavati u nadlenosti Europske unije ili ak Europskog suda pravde.

88
Izvorno: Principles and Guidelines for Duty and Rest Scheduling in Comercial Aviation, NASA, 1995.
89
Izvorno: Notice of Proposed Rule Making, FAA, 1996.

imbenik zrakoplov
Od samog su se poetka razvoja zrakoplovstva greke vezane za projektiranje, gradnju, popravljanje,
odravanje i eksploataciju zrakoplova, manifestirane tehnikim otkazima te izazvanim nesreama i ljudskim
rtvama u zranom prometu, ispravljale normiranjem tehnikih minimuma.
Upravo taj nain uenja na grekama, imanentan zrakoplovstvu, rezultirao je u relativno kratkom
razdoblju razvijanjem sofisticirane zrakoplovne tehnike i strogim normama njene primjene.
Udjel imbenika zrakoplov odnosno otkazi zrakoplovnih ureaja i sustava kao primarni uzrok
zrakoplovnih nesrea sveden je u posljednjih deset godina na oko 10%.

Plovidbenost zrakoplova
Plovidbenost zrakoplova diktirana je sigurnosnim normama u svim aspektima konstrukcije odnosno
minimumima tehnikih uvjeta koje zrakoplovna struktura i sustavi moraju zadovoljiti. To se ponajprije odnosi na
graninu vrstou i pouzdanost zrakoplovne strukture u pariranju svih optereenja tijekom leta i kretanja po
zemlji, kontinuirano do isteka predvienog eksploatacijskog vijeka.
Pri projektiranju zrakoplova moraju se uzeti u obzir mogua, ekstremno nepovoljna vanjska djelovanja,
kojima zrakoplov moe biti izloen tijekom leta, kao to su udari vjetra ili stresovi izazvani pri gubitku kontrole.
Stoga se zrakoplovna struktura projektira i gradi sa sigurnosnom rezervom u podnoenju optereenja koja
mogu biti izazvana takvim udarima. Odreivanje minimuma uvjeta temelji se na primjeni teorije statistike
vjerojatnosti, pri emu je normirana vjerojatnost pojave loma zrakoplovne strukture u veliini 1:10 mln letova.
Normirana granina vrijednost brzine naleta (vjetra) na zrakoplov za projektirani udar
90
je 216,5 m/s (66 ft/s), uz
pretpostavku da zrakoplov iznenada nalijee na vertikalni zrani stup te uz pretpostavku da je zrakoplov prije
naleta usporen na tzv. probojnu brzinu.
91
Meutim, ako se u vrijeme naleta zrakoplov nalazi na krstareem
reimu letenja odnosno ima neumanjenu putnu brzinu,
92
tada je projektirani udar 164 m/s (50 ft/s), a u sluaju
poniranja i leta zrakoplova pri brzini obruavanja
93
projektirani udar je 82 m/s (25 ft/s). Takvo modeliranje
projektiranog udara postavlja zahtjev prognoziranja i otkrivanja vertikalnih naleta, koji se prikazuju na
meteorolokim kartama kao vertikalni udari vjetra.
94

Za zrakoplovnu strukturu normirane su veliine pozitivnog i negativnog optereenja, a konvencionalno je
usvojeno da koeficijent optereenja n referira veliinu gravitacijskog ubrzanja g. Kako je koeficijent optereenja
izravno u funkciji brzine leta zrakoplova, za svaki se zrakoplov izrauje V-n dijagram s referentnim podacima.

90
Izvorni naziv je design gust, a podrazumijeva graninu veliinu udara (vjetra) za koju je zrakoplov projektiran sa
sigurnosnom rezervom odnosno pri kojoj nee biti ugroena njegova strukturalna vrstoa.
91
Izvorni naziv je buffet speed Vb.
92
Izvorni naziv je cruise speed Vc.
93
Izvorni naziv je dive speed Vd.
94
Izvorni naziv je wind shear.

Slika 29. V-n dijagram doputeno podruje leta zrakoplova

Pri kretanju zrakoplova po zakrivljenim putanjama uz promjenjivu brzinu (pojava centripetalne sile),
pojavljuju se dodatna optereenja na strukturu, ija veliina ovisi o omjeru uzgona i teine (koeficijent
optereenja).
U podruju malih brzina (0-A i 0-F) zrakoplov ne trpi dodatna optereenja, jer prije izgubi uzgon negoli se
preoptereti. U podruju brzina do najvee brzine u reimu krstarenja (A-C i F-E) moe doi do preoptereenja, pri
emu e u sluaju prekoraenja doputene granice optereenja doi do deformacija i oteenja zrakoplovne
strukture, do tzv. ultimativnog optereenja, a preko te granice do loma strukture.
Na V-n dijagramu posebno se odreuju i granice optereenja zrakoplova u podruju brzina u poniranju
preko najvee brzine krstarenja (C-D1 i E-D2). Proizvoa u tvornikom letakom priruniku propisuje nain
eksploatacije i predviene performanse zrakoplova, a u priruniku odravanja nain i rokove obveznih radova.
Pilot mora odravati let zrakoplova unutar zadanih granica optereenja, jer u protivnom moe doi do oteenja ili
loma strukture. Norme doputenoga pozitivnog optereenja n u granicama su 3-6 odnosno u granicama 1,5-3 za
negativna optereenja.
Diskrepancija zahtjeva strukturalne vrstoe (to se reperkutira poveanjem teine) s jedne strane te
zahtjeva ekonominosti zrakoplova (to pak reperkutira smanjenjem strukturalne teine zrakoplova odnosno
optimiranjem korisne nosivosti
95
) s druge strane, uvelike je ublaena primjenom tzv. kompozitnih materijala
96
u
projektiranju i gradnji zrakoplova, koji imaju manju specifinu teinu i kudikamo veu vrstou u usporedbi s
konvencionalnim materijalima (aluminijske slitine).

95
Pod pojmom korisne teine, izvorno pay load, razumijeva se ukrcajni kapacitet zrakoplova.
96
Kompozitni materijali sastoje se od jakih vlakana, primjerice staklenih i karbonskih, umetnutih u matricu od plastike ili
epoksidne smole. U zrakoplovnoj konstrukciji se u poetku najee koristio fiberglas (staklena vuna s epoksidnom smolom),
kasnije su uvedena u primjenu kevlar-vlakna i borna vlakna, a u novije vrijeme se najvie primjenjuju karbonska vlakna.

Slika 30. Primjer zastupljenosti kompozitnog materijala u zrakoplovnoj konstrukciji (strukturalni elementi zrakoplova
Embraer EMB 120 Brasilia izraeni od kompozita)

Zamjena oko 40% strukturalnih elemenata od duraluminija kompozitnim materijalima rezultira utedom
od oko 12% strukturalne teine zrakoplova. Osim manje specifine teine, kompozitni materijali odlikuju se i
visokim anti-korozivnim svojstvima te visokom otpornou na zamor i vibracije, to je s aspekta odravanja
plovidbenosti zrakoplova nesporna prednost u usporedbi s konvencionalnim materijalima.
Prije same proizvodnje zrakoplova, zadovoljavanje normiranih uvjeta strukturalne vrstoe ocjenjuje se
testiranjem uzorka zrakoplovne strukture. Zbog konkurentskih interesa te preferiranja potrebe ekonominosti
eksploatacije zrakoplova, proizvoa nastoji reducirati teinu zrakoplovne strukture u najveoj moguoj mjeri, pa
je stoga pri projektiranju intencija udovoljavanje na samoj granici propisanih uvjeta.
Jedno od osnovnih naela u konstrukciji zrakoplovne strukture je sigurnost u sluaju otkaza odnosno
pouzdanost da e u sluaju otkaza jedne komponente druge komponente imati dovoljnu rezervu vrstoe za
preuzimanje optereenja.
Osobito je vano, sa stajalita sigurnosti, kontinuirano odravanje plovidbenosti tijekom dugog vijeka
eksploatacije zrakoplova, pri emu je ono izravno vezano za propisane postupke servisiranja i odravanja
zrakoplova. Zrakoplov prometne kategorije dugog doleta u prosjeku na godinu realizira vie od 4000 sati leta, a
ima predvien eksploatacijski vijek 20-30 godina. Stoga je iznimno vano normiranje tzv. redovitog Fatigue
testiranja
97
u procesu odravanja zrakoplova.
Osim rezistencije na udarna optereenja zbog vjetra ili manevara, zrakoplovna struktura treba biti
konstrukcijski izdrljiva na nalete ptica, snane oborine i udare munje te nastupe korozije ili zamora.
Zahtjevne norme plovidbenosti odnose se na uvjete projektiranja, testiranja uzoraka i cijelog zrakoplova,
norme kontrole kvalitete pri proizvodnji te norme odravanja i servisiranja. Nakon uvoenja zrakoplova u
eksploataciju nastavlja se razmjena tehnikih informacija izmeu operatera i proizvoaa te se na osnovi
kontinuirane analize podataka preporuuje kompanijama i pilotima optimalna operativna praksa za odreeni tip
zrakoplova.

97
Fatigue test je sofisticirana tehnika ispitivanja zamora materijala, pomou koje se moe otkriti eventualna pukotina ili
korozija u samom poetku nastajanja.

Sigurnosna regulativa
Meunarodna organizacija civilnog zrakoplovstva propisala je minimume uvjeta plovidbenosti i
produivanja plovidbenosti zrakoplova te specificirala kodekse koji se primjenjuju u zemljama proizvodnje,
popravka ili eksploatacije zrakoplova. Najire usvojen kodeks je ameriki FAR
98
sustav normi. Amerikoj
zrakoplovnoj upravi FAA
99
i normativi europski je pandan JAA
100
sa svojim JAR
101
normama, koji trenutano
okuplja 27 zemalja lanica, ujedno i relevantnih partnera u zrakoplovnoj industriji, a sve vie se prihvaa meu
operaterima. Zbog jakog pritiska proizvoaa, koji zahtijevaju izjednaivanje normi plovidbenosti zrakoplova, na
meunarodnom je planu pokrenuta inicijativa za usklaivanje FAR i JAR uvjeta. Jedan od kamena spoticanja u
usklaivanju FAR i JAR normi plovidbenosti vezan je za razliite pristupe u postavljanju minimuma za nove serije
istog tipa zrakoplova, to se nepovoljno odraava na proizvoae zbog dvojne primjene tehnologija projektiranja i
gradnje, zavisno od zemlje naruitelja.
Oteavajua okolnost u pokuaju izjednaivanja normi plovidbenosti na globalnom planu vezana je za
Rusku Federaciju zbog izrazitih razlika u filozofiji projektiranja, normiranja, procedura i nadziranja. Sa stajalita
sigurnosti openito, pa onda i normative plovidbenosti, znakovit je za Rusku federaciju (iskljuujui Ukrajinu) i
Kinu vrlo niski rating vrednovanja; sigurnosni se aspekt, meutim, ne moe kvantitativno ocijeniti zbog nedostatka
(nedostupnosti) podataka.
Neslubeni podaci o nesreama zrakoplova proizvedenih ili eksploatiranih u zemljama biveg
Sovjetskog Saveza (ukljuujui helikoptere) nesporno potvruju insuficijenciju sigurnosne regulative
plovidbenosti.

Tablica 5. Nesree zrakoplova proizvedenih ili koritenih u zemljama biveg SSSR-a u razdoblju 1992-1996
102

Godina Broj nesrea Broj smrtno stradalih
1992. 92 536
1993. 45 579
1994. 34 565
1995. 20 280
1996. (prvih pet mjeseci) 6 465

Prema podacima o veliini smrtnosti na milijun letova za est glavnih regija u razdoblju od deset godina,
a u svezi s normativom plovidbenosti, moe se prihvatiti sljedea rating ljestvica razine sigurnosti:
- Australija
- Sjeverna Amerika (SAD i Kanada)
- Europa
- Azija
- Afrika
- Juna Amerika.
Kolumbija i Indija ocijenjene su kao dvije najopasnije regije za letenje na svijetu.
103
U razdoblju od 12
godina registrirane su 222 zrakoplovne nesree, 50% svjetske komercijalne flote u vlasnitvu je 20 kompanija, iji
je udjel u ukupnom broju nesrea bio 15,3% (34 nesree), a ostalih 50% flote posjeduje ukupno 152 kompanije,
iji je udjel u ukupnom broju nesrea bio 84,7% (188 nesrea).
Zbog goleme razlike u primjeni sigurnosne regulative plovidbenosti zrakoplova, na regionalnim se
razinama u novije vrijeme uvode operativne restrikcije za strane operatere odnosno za zemlje koje ne
zadovoljavaju minimume propisanih uvjeta. Tako je pokretanjem IASA
104
programa 1995. godine bilo obuhvaeno
50 zemalja, od kojih su 24 zemlje ocijenjene deficitarnim u implementaciji sigurnosnih normi plovidbenosti (11
zemalja imalo je zabranu eksploatacije u SAD, a 13 zemalja bilo je na ledu do otklanjanja nedostataka). Aktualni
podaci (1998.) ukazuju na trend pootravanja sigurnosne kontrole stranih operatora u Americi, pa trenutano

98
Federal Aviation Regulations
99
Federal Aviation Administration
100
Joint Aviation Authorities
101
Joint Aviation Requirements
102
Podaci o broju nesrea i smrtnosti za 1996. godinu odnose se samo na prvih pet mjeseci.
103
Faizi, A. H.(Corporate Safety of Pakistan International Airlines): Presentation paper. IFALPA, 3/1996.
104
International Aviation Safety Assessment

IASA program obuhvaa 87 zemalja iji zrani prijevoznici podlijeu sigurnosnim kontrolama. Dvije treine tih
zemalja ne zadovoljavaju u potpunosti ICAO norme te se nalaze pod operativnim restrikcijama. Najvei broj tih
zemalja pripada regijama June Amerike i Azije. Procijenjeni rizik nesree za letove zrakoplovima junoamerikih
kompanija 40 puta je vei u usporedbi sa zrakoplovima certificiranim u SAD-u.
Na europskom planu poduzimaju se sline mjere prevencije, pa je tako Engleska prva poela 1996.
godine primjenjivati kontrolne mjere za strane zrakoplove, ponukana nesreom zrakoplova jedne alirske
kompanije. Njemaka je iste godine propisala restrikcije za zrakoplove stranih kompanija, registrirane u zemljama
na crnoj listi, koje imaju sumnjivu sigurnosnu regulativu.
U nadlenosti JAA odnosno ECAC-a, u Europi se postupno implementira tzv. SAFA
105
program, koji
ukljuuje pojaanu kontrolu stranih zrakoplova s odreditem na europskim aerodromima u obliku ramp-check
postupaka. Podaci se dostavljaju u sredinju JAA datoteku i obrauju te se, ovisno o rezultatima, lanicama
ECAC-a preporuuje uvoenje restriktivnih mjera za zrakoplove odnosno kompanije koje ne zadovoljavaju
propisane sigurnosne minimume.

Starenje zrakoplova
Nakon nekoliko sluajeva zrakoplovnih nesrea uzrokovanih lomom strukture zbog zamora, normirane
su sigurnosne mjere prevencije rizika starenja za zrakoplove koji se pribliavaju isteku predvienog
eksploatacijskog vijeka ili su imali strukturalne nedostatke (pucanje, korozija), u obliku obveznih (mandatnih)
pregleda i popravaka.
Potkraj 1995. godine u eksploataciji je bilo 5671 mlaznih i 2063 turbo-prop zrakoplova starijih od 15
godina, a od toga je 2889 mlaznih zrakoplova bilo starijih od 20 godina. Podatak da je ukupna mlazna flota
komercijalnog zrakoplovstva istovremeno brojila 12200 mlaznih zrakoplova najbolje oslikava starosnu strukturu
svjetske flote.

Tablica 6. Mlazni zrakoplovi stariji od 20 godina u komercijalnoj floti (1995.)
Tip zrakoplova Broj Projektirani vijek (sati) Najvie realizirano (sati)
B-727 757 50000 78487
DC-9 637 75000 79062
B-737 325 51000 80638
DC-8 276 100000 86760
B-747 205 60000 97424
DC-10 179 60000 91424
B-707 146 60000 89295
Tristar 97 115000 72202
BAC-111 81 85000 62050
Tu-154 79 30000 38131
F-28 59 60000 64644
IL-62 28 30000 39026
A-300 16 60000 48162
Concorde 4 45000 18778
Izvor: Taylor, 1997.

Veina tih starih zrakoplova ne udovoljava postroenim normama glede bunosti, pa se povlai iz
eksploatacije u zemljama koje primjenjuju operativne restrikcije na Chapter 2 kategoriju zrakoplova te se
prodaje kompanijama zemalja u razvoju, a novi vlasnici, u pravilu, nemaju tehnika i financijska sredstva za
odravanje plovidbenosti. Drugi oblik izbjegavanja sigurnosne normative je kada prijevoznici premjetaju
operativu u zemlje koje imaju blau nacionalnu regulativu. To je sluaj oponaanja loeg primjera iz pomorskog
prometa da se adoptiranjem zastave koristi smanjuju trokovi na raun sigurnosti.

105
Safety Assessment of Foreign Aircraft

Naleti ptica na zrakoplov u letu
106

Znatno poveanje trokova projektiranja i proizvodnje zrakoplova, kao i negativna implikacija poveanja
teine (s aspekta ekonominosti), rezultat su zahtjeva visoke razine otpornosti zrakoplova odnosno njegovih
strukturalnih elemenata i sustava na nalete ptica tijekom leta. Pojedini kritini dijelovi, primjerice vjetrobranska
stakla, napadni rubovi krila, repne povrine i peraje, trebaju biti projektirani s rezervom vrstoe za sluaj sudara
s referentnom pticom
107
pri uobiajenim letakim uvjetima. Nalet ptice od oko 3,5 kg na zrakoplov koji leti
brzinom od oko 500 km/h proizvede silu od oko 175 kN, to potvruje sloenost zadaa u smislu projektiranja i
proizvodnje strukturalnih elemenata zrakoplova koji bi mogli podnijeti takva optereenja. Sigurnosne norme
plovidbenosti uzimaju referentnu veliinu (masu) ptice do est ptica od oko 0,7 kg (1,5 lb), jednu pticu od oko
1,1 kg (2,5 lb) te jednu pticu od preko 3,6 kg (8 lb), koju novi motori moraju moi usisati.
Meunarodna organizacija civilnog zrakoplovstva je na temelju primljenih izvjea (uzorak od 62.000
nezgoda) u razdoblju 1980.-1995. godine ocijenila da je vie od 50% pojava naleta ptica vezano za fazu prilaza i
slijetanja, a oko 40% pojava za fazu polijetanja. Statistikim praenjem i obradom podataka ocjenjuje se
uestalost od prosjeno 5 naleta ptica na 10.000 operacija zrakoplova.
108
U statistikama je do sada ukupno 30
zrakoplovnih nesrea (190 smrtno stradalih) pripisano primarnom uzroku naleta ptica.

Minimalna lista ispravnosti MEL
109

U suradnji sa zrakoplovnim vlastima i operaterima, proizvoa sastavlja specifikaciju pojedinih ureaja i
opreme zrakoplova, pri ijem bi se eventualnom otkazivanju moglo nastaviti s letakom operacijom odnosno
eksploatacijom bez posljedica na sigurnost leta.
Iskustveno je dokazano da rad svakog sustava ili komponente instalirane u zrakoplov nije neophodan
ako rad preostalih instrumenata i ureaja osigurava siguran nastavak operacije. Stoga su odobrena izvjesna
odstupanja od propisanih normi (minimalni uvjeti plovidbenosti vezani za ureaje koji moraju biti ugraeni u
zrakoplov, op.a.) kako bi se dopustilo nastavljanje ili neprekidana letaka operacija zrakoplova.
110

Negativna konotacija ove, inae olakavajue, mjere jest mogunost da kompanija interpretira MEL kao
trajno doputeno odstupanje, pa u interesu utede dri zrakoplov dulje razdoblje ili ak trajno u eksploataciji bez
popravka kvara ureaja s MEL-popisa. Redoviti nadzor kompanijske operative od nadlenih organa stoga je vrlo
vana mjera u prevenciji zlorabe MEL-a u svrhu profita.

NDT metoda testiranja zrakoplovne strukture
111

Za zrakoplovne nesree zbog loma strukture ili separacije dijelova strukturalnih elemenata, u pravilu se
primarni uzrok pripisuje napuknuima zbog zamora materijala ili korozije, ija pojava nije pravovremeno otkrivena
pri redovitim pregledima u procesu odravanja. Stoga je prevencija takvih pojava usmjerena na razvijanje
sofisticiranih metoda otkrivanja sitnih napuknua u najranijim fazama nastanka, koje bi se mogle primjenjivati kod
rutinskih pregleda odnosno brzo i bez rasklapanja i razaranja strukture. Jedna od takvih metoda i zasada
najpouzdanija je NDT metoda, koja kombinira razliite tehnike dubinskog testiranja materijala: rendgensko
snimanje, infracrveno snimanje, termografiju, dubinsku kolor-penetraciju, akustino i vibracijsko ispitivanje.
Konvencionalne tehnike otkrivanja pukotina bile su neuinkovite u otkrivanju korozije odnosno nagrizanja
materijala, pa se kao uspjena NDT tehnika za tu svrhu uvelike poela primjenjivati radiografija. Mana te tehnike
je neotpornost na lakove, boje i adhezijske i zatitne filtar slojeve na strukturalnim povrinama zrakoplova.

106
U stranim je izvornim klasifikacijama za ovaj uzroni element uvrijeen pojam bird strikes.
107
Pod pojmom referentne ptice razumijeva se reprezentativni uzorak ptice odreene veliine i teine za iji se eventualni
nalet projektira zrakoplov odnosno njegovi dijelovi s dostatnom rezervom otpornosti.
108
Prema podacima IBSC (International Bird Strike Committee).
109
Specifikacija doputene opreme izvan funkcije, izvorno minimum equipment lists, jest pregled inae obveznih
zrakoplovnih ureaja, pri ijoj neispravnosti ili odsutnosti u odreenim uvjetima jo moe biti doputena eksploatacija
zrakoplova.
110
cf. FAA.
111
U domaoj operativi se za ovu metodu ispitivanja zrakoplovne strukture uvrijeio termin testiranje bez razaranja, a
izvorni je naziv non-destructive testing.

Problem je dodatno usloen sve uestalijom uporabom kompozitnih materijala u zrakoplovnoj strukturi. NDT
metoda koristi se za rutinsko ispitivanje trapova kod svake promjene pneumatika s pouzdanou otkrivanja
napuknua veliine 2,5 mm te dimenzija korozijskih mjesta od 1,5 mm duljine i 0,75 mm dubine. Tehnikom
termalne analize moe se relativno uspjeno otkriti prodiranje vode u saastu strukturu materijala. I amerika i
engleska istraivanja su utvrdila uinkovitost NDT detekcije u 95% sluajeva za pukotine minimalne duljine 26
mm (a ne prvotno oekivanih 8 mm duljine). NDT metoda uspjeno se koristi i za testiranje turbinskih motora za
detekciju eventualnih napuknua turbine ili kompresorskih lopatica.

Performanse i upravljivost
112
zrakoplova
Poseban kompleks sigurnosne normative odnosi se na potrebne performanse i letake kvalitete
zrakoplova, pri emu je iznimno vana specifikacija uvjeta za zrakoplovne strukture, sustave i motore. Na
performanse zrakoplova u cjelini, kao i u pojedinim fazama leta utjee mnogo promjenjivih imbenika. U fazi
polijetanja posebno se valorizira utjecaj operativne teine zrakoplova, duljina i nagibi poletne staze, okolna
temperatura, eventualne zapreke (nadvisivanja), prisutnost vjetra te stanje podloge (snijeg, akumulirana voda i
slino). Takoer se trebaju uzeti u obzir rizici otkaza motora ili nekoga vitalnog sustava zrakoplova u fazi
polijetanja te osigurati sigurnosni minimumi za sluaj prekida polijetanja
113
(neuspjelog polijetanja). U Boeingovoj
se studiji provedenog istraivanja nesrea kod prekinutih polijetanja zrakoplova zakljuuje da je odluka o prekidu
polijetanja pogrena u 66% sluajeva to ukazuje na potrebu poboljanja prijeletne pripreme kao i performansi
zaustavljanja zrakoplova. Piloti su upueni u raspoloive sigurnosne granice (rezerve) za sluaj prekida
polijetanja, pa ako se odluka o prekidu polijetanja donosi kod tzv. brzine odluke
114
na ogranienoj stazi,
izvjestan je rizik pretravanja (izlijetanja) staze. Tipini razlozi donoenja odluke o prekidu su otkaz motora, kvar
stajnog trapa ili sustav upozoravanja za komande leta. Najbolje i najbre donoenje pilotove odluke moe trajati
nekoliko sekundi, pri emu se istovremeno zrakoplov ubrzava, a preostala duljina staze smanjuje. ak i kod
neogranienih poletnih staza praktiki je sigurno da e doi do raspucavanja guma i paljenja (poara) konica.
Analize snimljenih letakih podataka potvruju prekoraenje doputene brzine za koenje u veini sluajeva
prekida polijetanja. Iako udruenja pilota apeliraju na potrebu promjena pravila za prekid polijetanja, a FAA je ve
objavila prijedlog promjena pravila, proizvoai i prijevoznici se opiru njihovom uvoenju, jer im stara pravila
omoguuju vei korisni teret.
Problematika letakih kvaliteta aktualizirana je i uslonjena poveanom uporabom sustava automatske
kontrole leta. Odreene veliine najveih sila, potrebnih za uporabu letakih komandi, koje pilot prosjenih
sposobnosti moe realizirati, ugraene su kao sigurnosne norme u ope uvjete projektiranja zrakoplova.
Meutim, kod uporabe automatskih sustava upravljanja, sa stajalita sigurnosti, treba uzeti u obzir i mogunost
njihovog otkaza ili manjkavosti odnosno osigurati sigurnosnu tranziciju na mehaniki sustav upravljanja (pilota).
Glavna prednost automatskih sustava upravljanja
115
je da software-promjene mogu proizvesti sve eljene letake
kvalitete tako da osjeaj, usklaenost i kontrola sila na komande budu optimalni. Zbog traginih pouka nesrea
zrakoplova Comet, uzrokovanih pokuajem polijetanja pri premalim brzinama, pri emu je dizanje nosa
zrakoplova ujedno izazivalo prevlaenje repa po povrini staze te poveanje otpora preko raspoloive veliine
potiska, kao uvjet certifikacije normirano je testiranje najmanje brzine odljepljivanja.
116
Bilo je u praksi sluajeva
kada se zrakoplov iz razliitih razloga naao u situaciji gdje su bile potrebne dobre letake kvalitete zrakoplova za
spreavanje nesree, primjerice nesmotreno dovoenje velikoga putnikog zrakoplova u kovit zbog prekoraenja
visine za danu operativnu teinu ili pak neuspostavljanja potrebne snage motora u izravnavanju zrakoplova
nakon poniranja u reimu autopilota. Poseban problem, vezan za potrebu eksploatacije mlaznih zrakoplova na
velikim visinama zbog smanjenja potronje goriva, jest let u tzv. mrtvom kutu
117
kada zrakoplov prijee granicu
doputenih visina za danu operativnu teinu. Stoga se za svaki zrakoplov odreuje doputeno podruje leta i crta

112
Pod pojmom upravljivosti zrakoplova razumijevaju se letake kvalitete odnosno sposobnosti zrakoplova u stabilizaciji
naruavajuih sila, njegova manevarbilnost i reakcija na uporabu komandi leta. U stranim je izvorima to svojstvo oznaeno
pojmom flying qualities.
113
U klasifikaciji zrakoplovnih nesrea izvorni je naziv rejected take-off.
114
Izvorno: decision speed(V1).
115
Za automatski sustav upravljanja (autopilot) koriste se izvorni pojmovi: fly by wire i fully-powered flight control system.
116
Izvorno: minimum unstick speed (Vmu).
117
Izvorno: coffin corner.

dijagram graninih brzina i visina u zavisnosti od koeficijenata optereenja odnosno projektiranih optereenja
zrakoplova.
Lijeva strana doputenoga letnog podruja na V-n dijagramu (slika 29.) oznaena je granicom reima
manjih letnih brzina Vs, koja tendira u desnu stranu s porastom visina (Machov uinak). Desna strana oznaena
je granicom najveih operativnih brzina Vmo, determiniranih uvjetom strukturalne vrstoe odnosno projektiranog
optereenja zrakoplova, koja tendira u lijevu stranu sve do toke sjecita s granicom brzina Vs odnosno mrtvoga
kuta. Letenje zrakoplova u mrtvom kutu odnosno u sjecitu granica brzina kolebanja u kovit Vs i najveih
operativnih brzina Vmo na najveoj visini leta iznimno je opasno, jer neznatno smanjenje brzine dovodi zrakoplov
u kovit (slom uzgona), a neznatno poveanje brzine dovodi zrakoplov u reim uznemirenog (turbulentnog) letenja.
Zrakoplov u takvim situacijama nema rezervu performansi i letakih kvaliteta, pa eventualno udarno optereenje
(vjetra) predstavlja rizik potpunoga gubitka kontrole.
Intencija kod uvoenja novih modela zrakoplova je optimiranje ekonominosti u eksploataciji, pri emu
primijenjene tehnike projektiranja, primjerice smanjivanje repnih povrina, teine i otpora zrakoplova te snage i
goriva, u pravilu rezultiraju u smanjenju osnovne stabilnosti zrakoplova. Osnovna stabilnost zrakoplova moe biti
naruena do te mjere da pilot vie nije u mogunosti mehaniki upravljati zrakoplovom, nego se svi kontrolni
inputi kompjutorski obrauju u sustavu automatskog upravljanja. Stoga se za takve sustave zahtijeva vii
stupanj dokazane pouzdanosti od bilo kojega drugoga zrakoplovnog sustava.

imbenik okolina
Prirodna okolina (meteoroloki i atmosferski fenomeni)
U ranom razvojnom razdoblju zrakoplovstva bilo je mogue letjeti samo u vremenskim uvjetima dobre
vidljivosti i slabih vjetrova. U vojne svrhe i zbog komercijalnih pritisaka pokrenuta je inicijativa operativnosti u
svim vremenskim uvjetima
118
. Tijekom godina su rezultati provedenih istraivakih programa multidisciplinarnog
obiljeja (meteorologija, tehnika) doprinijeli da suvremeni zrakoplov leti pri najmanjoj vidljivosti od 50 m i slijee
pri vjetru od 30 NM/h.
119
Zatvaranje aerodroma danas je rijetka pojava, obino zbog uvjeta bez vidljivosti (guste
magle), orkanskih naleta vjetra ili zbog neoperativnih manevarskih povrina (nakupine vode, snijega ili leda).
Usprkos tehnikom usavravanju navigacijskih i radarskih sustava za instrumentalni let u svim
vremenskim uvjetima i znatnog napretka u smislu redovitosti letakih operacija, prirodni se fenomeni vjetar i
turbulencija, jake oborine, zaleivanje, udari vjetra, udari munje i vulkanske erupcije, i dalje u statistikama
zrakoplovnih nesrea pojavljuju kao primarni uzrok s udjelom od preko 3%.

Operativna okolina
Globalna dimenzija civilnog zrakoplovstva podrazumijeva kooperaciju zemalja u osiguranju
zadovoljavajue operativne okoline. Meutim, kako variraju razine tehnikih mogunosti i raspoloivih financijskih
sredstava zemalja, tako variraju i nacionalne norme vezane za sustav kontrole letenja, aerodrome, komunikacije,
zatitu, emergency procedure i opremu, aerodromsku zemaljsku opremu, navigacijske sustave itd. U sklopu
zajednike inicijative UN programa razvoja
120
i ICAO programa tehnike suradnje,
121
posljednjih su godina
uinjeni znatni pomaci u otklanjanju najveih manjkavosti operativne okoline, poglavito u tzv. zemljama u
razvoju. Istovremeno su brojne visokorazvijene zemlje dodatno doprinijele osiguravi sredstva, opremu i strunu
pomo potrebitim zemljama na bilateralnoj osnovi. Neki su, tako donirani nacionalni programi manjkavi zbog
kupnje obveze uporabe tehnikih proizvoda zemalja donatora, koji ne odgovaraju njihovim potrebama ili
premauju njihove realne mogunosti za uporabu i odravanje.

118
U stranim je izvorima uvrijeen termin all weather conditions.
119
NM - nautika milja (knot) =1852 m.
120
Izvorno: UNDP - United Nations Development Program.
121
Izvorno: ICAO Technical Cooperation Program.

Aerodromi
Razina opremljenosti aerodroma sustavima za prilaz i slijetanje izravno utjee na sigurnost letnih
operacija. Nalazi provedenog istraivanja na uzorku nesrea zrakoplova u zavrnoj letnoj fazi tijekom 1996.
godine za ICAO-podruja potvruju meuzavisnost aerodromske opremljenosti i uestalosti zrakoplovnih
nesrea:
- precizni prilazi (ILS)
122
su 5,2 puta sigurniji od nepreciznih prilaza (vizualni i jednostavni
instrumentalni)
- bez aerodromskoga prilaznog radara rizik nesree se multiplicira za indeks 3,1
- visoke zapreke u blizini aerodroma poveavaju rizik nesree za indeks 1,2
- izostanak prognoza aerodromskog (terminalnog) sustava obavjeivanja ili meteorolokih izvjea
poveava rizik nesree za indeks 4
- izostanak objavljenih normi prilaznih procedura poveava rizik nesree za 1,6
- izostanak prilazne svjetlosne signalizacije poveava rizik nesree za 1,4.
Disparitet udjela nesrea je oigledan i uzrono povezan s razinama aerodromske opremljenosti po
ICAO podrujima.

Tablica 7. Raspodjela nesrea u fazi prilaza zrakoplova po ICAO podrujima
ICAO podruje Broj nesrea Broj operacija Udio nesrea na milijun
operacija
Afrika 17 562734 30,21
Azija-Pacifik 19 1039380 18,28
Istona Europa 5 243300 20,55
Europa 26 2732780 9,51
Juna Amerika 34 1050632 32,36
Srednji Istok 3 263183 11,40
Sjeverna Amerika 28 6860700 4,08
UKUPNO 132 12752709 10,35

Sustav kontrole letenja
Sustav kontrole letenja u najveoj je mjeri sinonim operativne okoline, koji obuhvaa slube od
presudnog znaenja za sigurnost zranog prometa: slubu kontrole letenja (i voenja zrakoplova), meteoroloku
slubu (vremensko prognoziranje i izvjeivanje) te slubu zrakoplovnog obavjeivanja. Trend rasta zranog
prometa i implicirani uvjeti zaguenja zranog prostora, operativnih kanjenja, kao i neujednaene institucionalne
i tehnoloke koncepcije kontrole i voenja zrakoplova, najee se manifestiraju u kritinim letnim fazama
polijetanja, prilaza i slijetanja te u glavnim kategorijama uzronih elemenata nesrea i nezgoda
123
: visinskog
odstupanja, zaprijeenosti uzletno-slijetnih staza
124
i wake-vortex turbulencije. Prevencija je primarno usmjerena
na sigurnosne normative letakih operacija,
125
razvijanje i uvoenje sustava automatskog oglaavanja zapreka
126

te unapreivanje aerodromskih prilaznih sustava i signalizacije. Uinkovitost i pouzdanost sustava kontrole

122
Instrumental Landing System
123
Glavne kategorije nesrea konotirane i s aspektom kontrole letenja su sudari zrakoplova u zraku (mid air collision), sudari
zrakoplova na aerodromskim manevarskim povrinama te sudari sa zemaljskim zaprekama (izvorni termin: CFIT
Controlled Flight Into Terrain).
124
U stranim se izvorima zaprijeenost uzletno-slijetne staze kao uzroni element klasificira pod terminom runway
incursion.
125
Planirano uvoenje novih CNS sustava uvjetovati e temeljitu reviziju ICAO-normative letnih postupaka i procedura
odnosno pravila letenja (Annex 2 - Rules of the Air; PANS-OPS - Procedures for Air Navigation Aircraft Operations; PANS-
RAC Procedures for Air Navigation Rules of the Air and Air Traffic Services), poglavito aspekata horizontalne i vertikalne
separacije.
126
Angaman Meunarodne organizacije civilnog zrakoplovstva, kao i zrakoplovnih uprava razvijenih zemalja (ECAC-JAA,
FAA) usmjeren je na normiranje obveze ugradnje sofisticiranih sustava za upozoravanje: GPWS (Graund Proximity Warning
System) i TCAS (Traffic alert and Collision Avoidance Systems).

letenja najue su vezani za jedinstvenu normizaciju i primjenu naprednih CNS sustava (komunikacije, navigacije i
nadzora), pri emu se na globalnoj razini konsenzus glede tog problema teko moe postii zbog goleme razlike
nacionalnih interesa i mogunosti.

Koncepcija europskog sustava kontrole zranog prometa EATMS
Dosadanji intenzivan rast zranog prometa u europskim je razmjerima rezultirao insuficijencijom
konvencionalnih sustava kontrole letenja i u organizacijskom i u tehnikom pogledu te reperkusijama na
sigurnosni aspekt eksploatacije. Negativni efekti zbog razliitosti tehniko-tehnolokih koncepcija i
nekooperativnosti velikog broja sustava kontrole zranog prometa u relativno malom zranom prostoru Europe
127

manifestirali su se poveanjem gustoe prometa (zakrenosti zranih putova) te kanjenja, osobito tijekom ljetnih
mjeseci.
Prognoze daljnjeg trenda rasta prometa od oko 5% na godinu upuivale su na potrebu usklaivanja
sustava kontrole zranog prometa odnosno implementacije jedinstvenog europskog menadmenta za regulaciju
protoka u zranom prostoru. Na ministarskom sastanku ECAC-a 1988. godine u Frankfurtu prihvaen je projekt
uspostave centralizirane regulacije protoka u zranom prostoru Europe, a 1990. godine u Parizu usvojena je i
strategija akcijskog programa usklaivanja i integracije sustava kontrole zranog prometa (ATC operative) u
Europi EATCHIP.
128

Integracijskim je programom, izmeu ostalog, predvieno konsolidiranje centara podrune kontrole u
tehniko-tehnolokom smislu uz pomo instrumentarija vezanih programa CIP
129
za svaku dravu, odreene
normativne korekcije, kao na primjer smanjivanje minimuma separacije zrakoplova
130
te automatski prijenos
planova leta i ostalih relevantnih podataka.
Program usklaivanja i integracije europskog sustava kontrole letenja usvojen je 1990. godine kao rutna
strategija razvoja zranog prometa do kraja stoljea na ministarskom sastanku ECAC-a. Kako bi se ublaio
negativan utjecaj nekompatibilnih segmenata, u prvom redu aerodromskih kontrola, koji nisu bili obuhvaeni u
poetnoj razvojnoj En-Route ATC koncepciji, EATCHIP je proiren tzv. APATSI programom.
131

Na podruju navigacije predviena je fleksibilna struktura zranih putova uvoenjem RNAV ruta,
132
te
sustav satelitske navigacije GNSS.
133
Radarska kontrola letenja uvoenjem Mode S radara bit e podrana IFPS
sustavom
134
za automatsku obradu i prijenos podataka planova leta na temelju OLDI
135
normi.
Predvien je zavretak 3. faze programa, tzv. faze akvizicije i implementacije, u 1998. godini, nakon koje
jo predstoji integracijska faza odnosno faza implementacije budueg europskog sustava kontrole zranog
prometa EATMS.
136

127
Regulacija i kontrola letenja u zranom prostoru Europe, poetkom 90-ih godina, bila je podijeljena izmeu 51 centra
podrune kontrole s 31 razliitim kompjutorskim sustavom od 18 razliitih proizvoaa.
128
European Air Traffic Control Harmonization and Integration Programme
129
Convergence and Integration Programme
130
Horizontalna separacija od 5 NM (nautikih milja), a vertikalna separacija iznad razine leta FL 290 od 1000 ft (umjesto
2000 ft), ime bi se osiguralo jo est razina za letenje u gornjem zranom prostoru.
131
Airports and Air Traffic System Interface
132
Area Navigation (Basic RNAV, Precision RNAV)
133
Global Navigation Satellite System
134
Initial Flight Plan Processing System
135
On-Line Data Interchange
136
European Air Traffic Management System

Slika 31. EATCHIP-strategija tranzicije u EATMS
(Izvor: EATCHIP CIP Workshop, EUROCONTROL)

Uz usvojenu ECAC-ovu institucionalnu strategiju INSTAR,
137
koja je ve inkorporirana u novu
Konvenciju EUROCONTROL-a, u 1998. godini se predvia revizija i razrada cjelovite strategije razvoja
europskog sustava kontrole zranog prometa ATM 2000+,
138
koja bi se trebala usvojiti na sljedeem
ministarskom sastanku ECAC-a poetkom 1999. godine. Operativna koncepcija strategije ATM 2000+ temelji se
na proirenju EATCHIP-a s rutne strategije razvoja na sve podsustave zranog prometa odnosno na
jedinstvenom tehnolokom lancu Gate-to-Gate.
Osim EATCHIP-a, kao vrlo vani projekti u nadlenosti EUROCONTROL-a mogu se izdvojiti CEATS
139

projekt i EAD
140
projekt.
Prvi bi projekt uspostave centra kontrole prometa u gornjem zranom prostoru UACC
141
za regiju
Srednje Europe odnosno CEATS pristupnice (Austrija, Bosna i Hercegovina, eka, Hrvatska, Italija, Maarska,
Slovaka i Slovenija) trebao startati 1998. godine nakon donoenja odluke o lokaciji, a poetak servisa predvien
je 2005. godine.
EAD projektom usklaivanja europskog sustava zrakoplovnog obavjeivanja predvia se ustroj potpuno
nove slube u sklopu EUROCONTROL-a s najsuvremenijom tehnologijom prikupljanja, obrade i distribucije
relevantnih zrakoplovnih podataka za potrebe nacionalnih sustava kontrole zranog prometa i svih korisnika
zranog prostora u Europi.
Generalno se moe zakljuiti da e se implementacijom zavrne faze EATCHIP-a poetkom 21. stoljea
redefinirati europski sustav regulacije i kontrole zranog prometa. Koncepcija integracije odnosno razvoja
jedinstvenog europskog sustava regulacije zranog prometa u nadlenosti EUROCONTROL-a, s dananjeg je
stajalita, jedina opcija pariranja predvienog rasta zranog prometa. Integracija brojnih ATC sustava u
jedinstvenu operativu uvjetovana je tehnikim aspektom usklaenog razvoja i primjene komunikacijskih,
navigacijskih i radarskih sredstava. Zahtijevana primjena automatskih (kompjutorskih) sustava i napredne
tehnologije, primjerice Mode S radara, VHF sustava te satelita, za pojedine je zemlje u tranziciji oteavajui
imbenik ravnopravnog pridruivanja.

137
Institutional Strategy
138
Air Traffic Management 2000+
139
Central European Air Traffic Sevices
140
European Aeronautical Information Service Database
141
Upper Airspace Control Centre

4. STATISTIKA ANALIZA ZRAKOPLOVNIH NESREA

Analiza zrakoplovnih nesrea temelji se na podacima Meunarodne organizacije civilnog zrakoplovstva
ICAO
142
za komercijalno zrakoplovstvo, pri emu se razgraniavaju dvije osnovne kategorije zrakoplovnih
nesrea prema uzronosti na:
- nesree s posljedicama smrtnog stradavanja, uzrokovane nezakonitim ugroavanjem sigurnosti zrane
plovidbe (otmice, itd.)
- nesree uzrokovane ostalim imbenicima (tehniki otkaz, ovjek).

Nesree u meunarodnom komercijalnom zrakoplovstvu
Iako u promatranom razdoblju (1975-1996) nema znatnih oscilacija u broju zrakoplovnih nesrea, takvo
se stanje treba sagledavati s rezervom, jer se u istom vremenu poveao prometni uinak, letna kilometraa i
vrijeme, a intenzivirao se i promet s predispozicijama umnoenja kolizijskih momenata, sve uz znaajne promjene
eksploatacijskih performansi sredstava i prosjene starosne dobi svjetske zrane flote, pa se u tom kontekstu
moe zakljuiti da je broj zrakoplovnih nesrea u relativnom padu, a smrtnost putnika u istom razdoblju varira i u
funkciji je vrste odnosno kategorije zrakoplova.

Tablica 8. Broj zrakoplovnih nesrea i smrtno stradalih putnika u svijetu
Godina Broj zr. nesrea Broj smrtno
stradalih
Godina Broj zr. nesrea Broj smrtno
stradalih
1975. 21 467 1986. 17 (22) 331 (546)
1976. 20 734 1987. 24 (26) 890 (901)
1977. 24 516 1988. 25 (28) 699 (729)
1978. 25 754 1989. 27 (27) 817 (817)
1979. 31 877 1990. 22 (25) 440 (495)
1980. 22 814 1991. 25 (30) 510 (653)
1981. 21 362 1992. 25 (29) 990 (1097)
1982. 26 764 1993. 31 (34) 801 (936)
1983. 20 809 1994. 24 (28) 732 (941)
1984. 16 223 1995. 22 (26) 557 (710)
1985. 22 1066 1996. 22 (23) 1132 (1135)
Izvor: Prema podacima The World of Civil Aviation 1995-1998 i Annual Report of the Council - 1996, ICAO, Montreal,
1997.
143

Klasifikacija zrakoplovnih nesrea prema uzrocima
U analiziranom razdoblju, od 1988. do 1993. godine bilo je 76 nesrea zrakoplova u meunarodnom
komercijalnom zrakoplovstvu (iskljuene nesree uzrokovane nezakonitim ometanjem) s 3513 smrtno stradalih, a
provedenom klasifikacijom obuhvaeno je 10 osnovnih uzroka.

Tablica 9. Klasifikacija zrakoplovnih nesrea (1988.-1993.)
Uzrok Broj nesrea Broj smrtno stradalih
CFIT 28 1883
Gubitak kontrole (zrakoplov) 10 460
Gubitak kontrole (posada) 14 357
Konstrukcija 4 278

142
International Civil Aviation Organization
143
Podaci u zagradama ukljuuju i nesree i smrtnost u dravama biveg SSSR-a.

Sudari u zraku 1 157
Led/snijeg 4 134
Iscrpljenje goriva 5 107
Gubitak kontrole (vrijeme) 2 79
Promaena USS 3 43
Ostalo 5 15
Izvor: L.Taylor: Air Travel: How safe is it? Blackwell Science Ltd, Oxford, 1997.

Iz prikaza je razumljivo znaenje ICAO/FSF
144
programa s intencijom spreavanja CFIT
145
nesrea. Na
europskom je planu JAA
146
napravila analizu uzronih imbenika u 219 zrakoplovnih nesrea, pri emu su
utvrena 824 uzroka odnosno u prosjeku 3,8 uzroka po nesrei. Znakovito je da je otkaz kontrole odnosno
koordinacije uzrono sudjelovao u 54% ispitivanih nesrea, a drugi uzrok po uestalosti je nesvjesnost
(neprilagoenost) u danoj situaciji s udjelom od 34%, to sugerira da je uporaba svih raspoloivih navigacijskih
sredstava od primarnog znaenja.
Provedeno ispitivanje pokazuje da su kljuni elementi prevencije nesrea ljudski imbenik, iskustvo
(kvalificiranost) letakog osoblja, profesionalizam, CRM
147
i trenaa te da je mnogo vanije preventivno
usmjerenje na nain eksploatacije zrakoplova nego na sam zrakoplov.

Primarni uzrok Broj nesrea Postotak u nesreama poznatog uzroka
Ukupno Posljednjih 10 godina

Letako osoblje
Zrakoplov
Odravanje
Meteoroloki
uvjeti
Aerodrom/ATC
Ostalo
338
51
14
23
19
15
97
14
8
6
6
5
Poznati uzroci
ukupno
460 136
Nepoznati uzroci 95 58
UKUPNO 555 194
Slika 32. Kvantifikacija primarnih uzroka zrakoplovnih nesrea [1]

144
International Civil Aviation Organization; Flight Safety Foundation
145
Controled Flight into Terrain
146
147
Cockpit/Crew Resource Management
3.7
4.4
4.4
5.9
10.3
71.3
3.3
4.1
5
3
11.1
73.5
0 10 20 30 40 50 60 70 80
od 1959. do 1995. od 1986. do 1995.

Raspodjela zrakoplovnih nesrea prema vrsti pogona
S obzirom na to da je najvea zastupljenost mlaznih zrakoplova u zranom prometu (izraeno u
putnikim kilometrima uinka oko 95%), logino proizlazi velik broj nesrea i ljudskih rtava upravo vezan za njih.

Tablica 10. Broj zrakoplovnih nesrea i smrtno stradalih u funkciji vrste pogona
Mlazni pogon Stapni i (turbo)-prop pogon
Godina Broj zrakopl.
nesrea
Broj smrtno
stradalih
Broj zrakopl.
nesrea
Broj smrtno stradalih
1992. 10 887 19 210
1993. 13 728 21 208
1994. 11 729 17 212
1995. 9 541 17 169
1996. 11 1017 12 118
Izvor: Annual Report of the Council - 1992-1996, ICAO, Montreal.

Meutim, relativan udjel kategorije mlaznog zrakoplovstva u bilanci zrakoplovnih nesrea viestruko je
manji od udjela kategorije turboprop i stapnih zrakoplova ako se stavi u odnos veliina njihove iskoritenosti.
U redovitom meunarodnom zranom prometu je u 1996. godini registrirano 11 nesrea mlaznih
zrakoplova sa 1017 smrtno stradalih i 12 nesrea kategorije stapnih i turboprop zrakoplova sa 118 poginulih, to
sa stajalita ukupne eksploatacijske angairanosti pokazuje da je stopa smrtnosti mnogo nia pri operacijama
mlaznog zrakoplovstva.
148

To potvruje da bi normativno djelovanje u budunosti trebalo usmjeriti na postupno povlaenje stapnih
zrakoplova iz meunarodnoga komercijalnoga zranog prometa.

Uestalost zrakoplovnih nesrea u funkciji prometnog uinka
Analiza broja zrakoplovnih nesrea u funkciji realiziranoga prometnog uinka zrakoplova (letne
kilometrae i broja slijetnih operacija), te analiza smrtnosti putnika u funkciji putnike kilometrae potvruju trend
podizanja razine sigurnosti.
U 1996. godini veliina smrtnosti na 100 mln. putnikih kilometara iznosila je 0,05, dok se, u usporedbi s
godinom ranije, broj nesrea na 100 mln. avio-kilometara smanjio na 0,11, a broj nesrea na 100 tisua slijetanja
na 0,13.

Tablica 11. Smrtnost i uestalost nesrea u funkciji prometnog uinka

Godina
Smrtnost na 100
mil. putn.-
kilometara
Zr. nesree na 100
mil. avio-
kilometara
Zr. nesree na 100
tis. aviosati
Zr. nesree na 100 tis.
slijetanja
1976. 0.12 0,26 0,15 0,20
1977. 0,07 0,30 0,18 0,24
1978. 0,09 0,29 0,18 0,24
1979. 0.10 0,34 0,21 0,29
1980. 0,09 0,24 0,15 0,21
1981. 0,04 0,23 0,14 0,20
1982. 0,08 0,28 0,18 0,25
1983. 0,08 0,21 0,13 0,18
1984. 0,02 0,16 0,10 0,14
1985. 0,09 0,21 0,13 0,19
1986. 0,03 (0,04) 0,15 0,09 0,14

148
Podaci se odnose na komercijalno mlazno zrakoplovstvo za lanice ICAO ukljuujui drave nastale raspadom SSSR-a,
prema ICAO Circular 265-AT/109 The World of Civil Aviation 95-98, ICAO, Montreal, 1996, te ICAO Journal, ICAO,
Montreal, 42, 6, 1997.

1987. 0,06 (0,06) 0,20 0,12 0,18
1988. 0,05 (0,04) 0,19 0,12 0,18
1989. 0,05 (0,05) 0,20 0,12 0,19
1990. 0,03 (0,03) 0,15 0,09 0,15
1991. 0,03 (0,04) 0,18 0,11 0,18
1992. 0,06 (0,06) 0,16 0,10 0,17
1993. 0,04 (0,05) 0,19 (0,20) 0,12 (0,12) 0,21 (0,22)
1994. 0,04 (0,04) 0,14 (0,15) 0,09 (0,10) 0,15 (0,16)
1995. 0,03 (0,03) 0,12 (0,13) 0,08 (0,08) 0,13 (0,15)
1996. 0,05 (0,05) 0,11 (0,11) 0,07 (0,07) 0,12 (0,13)
Izvor: Prema podacima The World of Civil Aviation 1995-1998 i Annual Report of the Council 1996, ICAO, Montreal, 1997.

Slika 33. Broj zrakoplovnih nesrea u funkciji prometnog uinka (Izvor: Ibidem)

Raspodjela zrakoplovnih nesrea po fazama letake operacije
Analiza nesrea kontroliranih letova upuuje na razdiobu letne operacije, pri emu je najkritinija prilazna
faza.

Uzlijetanje i penjanje Krstarenje Spu{tanje i po~etni prilaz Finalni prilaz i slijetanje Slijetanje bez stajnog trapa Neuspjeli prilaz Nespecificirano
11,90 7,30 15,40 48,10 9,60 2,70 5,00
Spu{tanje i po~etni prilaz
15,40%
Finalni prilaz i slijetanje
48,10%
Krstarenje
7,30%
Uzlijetanje i penjanje
11,90%
Neuspjeli prilaz
2,70%
Nespecificirano
5,00%
Slijetanje bez stajnog trapa
9,60%

Slika 34. Udjel segmentiranih faza u bilanci zrakoplovnih nesrea za razdoblje 1978.-1991. (Izvor: Prema podacima
ICAO Journal 1/93, ICAO, Montreal, 1993.)

Tablica 12. Nesree u meunarodnom komercijalnom zrakoplovstvu po fazama leta za razdoblje 1959.-1994.
Faza leta Udio u nesreama (%) Udio u vremenu leta (%)
Ukrcaj/iskrcaj, rulanje 1,9 0
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0.3
0.35
0.4
1
9
7
6
.
1
9
7
7
.
1
9
7
8
.
1
9
7
9
.
1
9
8
0
.
1
9
8
1
.
1
9
8
2
.
1
9
8
3
.
1
9
8
4
.
1
9
8
5
.
1
9
8
6
.
1
9
8
7
.
1
9
8
8
.
1
9
8
9
.
1
9
9
0
.
1
9
9
1
.
1
9
9
2
.
1
9
9
3
.
1
9
9
4
.
1
9
9
5
.
1
9
9
6
.
B
r
o
j

z
r
a
k
o
p
l
o
v
n
i
h

n
e
s
r
e
a

Godina
Smrtnost na 100 mil. putn.-kilometara
Zrakoplovne nesree na 100 mil. avio-kilometara
Zrakoplovne nesree na 100 tis. Aviosati
Zrakoplovne nesree na 100 tis. Slijetanja

Polijetanje 14,2 1
Poetno penjanje 10,1 1
Penjanje 6,7 14
Krstarenje 4,5 57
Sputanje 6,9 11
Poetni prilaz 11,4 12
Zavrni prilaz 24,3 3
Slijetanje 20,1 1
Izvor: L.Taylor: Air Travel: How safe is it? Blackwell Science Ltd, Oxford, 1997.

Iz prikaza razdiobe zrakoplovnih nesrea po fazama leta zakljuuje se da je najvea uestalost (oko
70%) nesrea u poetno-zavrnim operacijama koje efektivno obuhvaaju samo 6% ukupnog vremena letake
operacije.
Zrakoplovne nesree svjetskoga komercijalnoga mlaznog zrakoplovstva, prema provedenoj studiji
sigurnosti Boeingove strune skupine, u vie od 70% sluajeva su uzrokovane pogrekom letakog osoblja to
sugerira potrebne preventivne mjere.

Slika 35. Uestalost zrakoplovnih nesrea po fazama leta za razdoblje 1980.-1989. (Izvor: Prema podacima Safety
Study - Statistical analysis suggests rise in airliner accident rate, ICAO Journal 8/90, Montreal, 1990.)

Nesree uzrokovane nezakonitim ometanjem
U bilanci stradanja u zranom prometu velik je uzroni udjel nezakonitih djelovanja, sabotaa i otmica,
pa je radi sagledavanja realnog stanja vano izdvojiti ovaj imbenik uzronosti.
Kraj 60-ih godina te prijelaz u novo desetljee bio je oznaen tendencijom porasta nezakonitog
ugroavanja sigurnosti civilnog zrakoplovstva, koji je relativno zaustavljen usvajanjem stroih normi kontrole i
donoenjem Hake i Montrealske konvencije uz ve postojeu Tokijsku konvenciju o sigurnosti.
Radi spreavanja takvih nezakonitih djelovanja usvojen je i Aneks 17 ikakoj konvenciji s preporukama
za poveanje razine sigurnosti tehnikim poboljavanjem aerodromske opremljenosti u kontroli putnika, prtljage i
robe, kao i naputcima za izradbu specifinih sigurnosnih (preventivnih) programa.
Posljednjih godina uoava se smanjenje broja nezakonitih djelovanja i otklanjanje onih kategorija koje
rezultiraju smrtnim stradavanjem.
S obzirom na to da je navedeni uzroni imbenik oznaen vanjskim utjecajem na sustav zranog
prometa te da se pojave i uestalost nezakonitog ugroavanja, otmica ili sabotaa ne mogu predvidjeti, efikasna
preventiva mogua je samo u obliku sofisticiranih programa zatitnih mjera.

Tablica 13. Broj nezakonitih djelovanja i smrtnost u nesreama uzrokovanim nezakonitim djelovanjima u razdoblju
1976.-1996.
Godin Ugroavanja Otmice Sabotae Broj smrtno Udjel u ukupnom stradanju

a stradalih
1976. 54 13 28 218 29,7%
1977. 65 18 31 133 25,8%
1978. 37 13 11 59 7,8%
1979. 37 16 11 64 7,3%
1980. 54 29 8 72 8,8%
1981. 53 24 15 8 2,2%
1982. 36 19 6 14 1,8%
1983. 45 21 7 15 1,9%
1984. 41 21 13 68 30,5%
1985. 40 20 13 473 44,4%
1986. 14 5 3 112 33,8%
1987. 13 4 3 166 18,7%
1988. 12 7 2 300 42,9%
1989. 14 8 2 278 34,0%
1990. 36 20 1 137 31,1%
1991. 15 7 0 0 0
1992. 10 6 0 10 1%
1993. 30 21 0 28 3,5%
1994. 37 20 2 36 4,9 %
1995. 14 9 0 0 0 %
1996. 14 10 0 126 11,1 %
Izvor: Prema podacima Annual Report of the Council - 1996, ICAO, Montreal, 1997.

Slika 36. Veliina stradanja u nesreama uzrokovanim nezakonitim djelovanjem (Izvor: Ibidem)

Aktualno stanje, tendencije i prijedlozi preventive
Na temelju analize postojeeg stanja sigurnosti i prognoza uestalosti zrakoplovnih nesrea, model
preventivnih aktivnosti pretpostavlja dva pristupa djelovanja na:
- pouzdanost unutarnjih imbenika sigurnosti sustava, odnosno otklanjanje identificiranih uzronika
- efikasnost zatite sustava od vanjskih utjecaja nezakonitih djelovanja na sigurnost zrane plovidbe.
Studija Boeingova strunog tima ocjenjuje da bi pilotska trenaa i ira primjena sigurnosne opreme
pozitivno utjecala na razinu sigurnosti zrane plovidbe.
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
1
9
7
6
.
1
9
7
7
.
1
9
7
8
.
1
9
7
9
.
1
9
8
0
.
1
9
8
1
.
1
9
8
2
.
1
9
8
3
.
1
9
8
4
.
1
9
8
5
.
1
9
8
6
.
1
9
8
7
.
1
9
8
8
.
1
9
8
9
.
1
9
9
0
.
1
9
9
1
.
1
9
9
2
.
1
9
9
3
.
1
9
9
4
.
1
9
9
5
.
1
9
9
6
.
B
r
o
j

s
t
r
a
d
a
l
i
h

Godina
Broj povrijeenih Broj smrtno stradalih

S obzirom na nerazmjerno velik broj nesrea u fazi finalnog prilaza i slijetanja, koji vremenski ine tek
oko 4% letne operacije, preventiva je usmjerena na unapreenje aerodromskih ureaja za prilazno voenje
zrakoplova.
Za otkrivanje potencijalnih opasnosti tijekom leta zranim se prijevoznicima sugerira kontinuirana
primjena registratora letnih podataka, te ugradba sustava oglaavanja pribliavanja zemlji GPWS, kako bi se
smanjio velik broj nesrea zbog kolizije zrakoplova sa zemljom.
Bolja trenaa pilota simulacijama razliitih opasnosti pri polijetanju znatno bi pridonijela prevenciji
nesrea u poetnoj fazi leta.
Izvori pripisuju 60-80% uzronosti zrakoplovnih nesrea ljudskoj greki.
149

Tek se neznatna poboljanja u sustavu zranog prometa sa stajalita sigurnosti mogu oekivati od
unapreenja na podruju projektiranja i inenjerstva.
Uvoenje automatskih komandi leta zrakoplova dokazuje da se greka ovjeka ne moe iskorijeniti.
ICAO je inicirala zakladu za razvoj programa ljudski imbenik, a Komisija za zranu plovidbu je
razradila problem utemeljujui studijsku skupinu za sigurnost leta i ljudski imbenik.
150

Predmet njihovog istraivanja su razliiti aspekti ljudskog imbenika sigurnosti i njihov utjecaj,
primjerice trenaa letakog i operativnog osoblja, ljudski imbenik u automatizaciji, ergonomsko projektiranje
komandne ploe i pilotske kabine, ljudski imbenik u istraivanju nesrea, kontroli letenja, odravanju i nadzoru,
te koncepcija ljudskog imbenika u selekciji osoblja.
Program predvia publikaciju znanstvenih i strunih radova o ljudskom imbeniku sigurnosti u ICAO
Journalu, suradnju na pripremi meunarodnih vezanih dokumenata, organiziranje godinjih regionalnih seminara i
meunarodnog simpozija te uspostavljanje banke podataka.
Proces prevencije nesrea oznauju komplementarne faze otkrivanja i procjene opasnosti, planiranja
otklanjanja ili spreavanja opasnosti, obavjeivanja odgovornih asocijacija, promatranja reakcija, mjerenja
rezultata i sigurnosne promocije.

istraivanje
nesrea/nezgoda
analiza sigurnosti ostali izvori informacija
identifikacija i procjena
opasnosti
definiranje sigurnosnih
preporuka
notifikacija preporuka
upravna regulativna
tijela
korisnici
meunarodna tijela/
korisnici
plovidbenost
eksploatacija
aerodromi
sluba kontrole letenja
dozvole zrakopl. osoblja
proizvoai
avioprijevoznici
ostali korisnici
ostalo zrakopl. osoblje
ICAO
ostale zemlje

Slika 37. Principijelna shema preventivnog procesa [1]

149
U strunim izvorima najee se koristi termin pilot error.
150
Izvorni je naziv Flight Safety and Human Factors Study Group.

Radi prevencije nezakonitih ugroavanja zrakoplovstva, ICAO je usvojila meunarodne norme i
preporuke dane u Aneksu 17 ikake konvencije pod nazivom: Zatita - osiguranje meunarodnoga civilnog
zrakoplovstva od nezakonitog ugroavanja.
151

Aneks 17 ICAO-a specificira koncepciju sustava zatite, a naini primjene i provoenja zatitnih mjera
modeliranjem nacionalnih sigurnosnih programa razraeni su u vezanom dokumentu restriktivne prirode.
Sigurnosni program treba tretirati organizaciju slube sigurnosti, kontrolu izlaznih tokova putnika i robe,
zatitne mjere na zemlji, zatitne mjere u zrakoplovu tijekom leta, sigurnosne ureaje i sustave, trenau osoblja,
postupke nakon dojave o nezakonitom djelovanju, informacijsku razmjenu i izvjea.
Ostala preventivna djelovanja usmjerena su na redovitu organizaciju seminara s tematikom zatite
(AVSEC),
152
tehniku pomo i podrku u skladu s Programom razvoja UN-a (UNDP),
153
sustav oglaavanja i
donoenja amandmana Aneksa 17 ICAO-a i ostalih relevantnih dokumenata, te redovite analize poinjenih i
sprijeenih nezakonitih ugroavanja zrane plovidbe.

Statistika zrakoplovnih nesrea primarne uzronosti ljudskog imbenika
Statistiko voenje podataka u zranom prometu je vrlo korisno jer daje uvid u nesree i nezgode
tijekom odreenog vremenskog perioda. Odreuje se openito stanje sigurnosti koje se zatim usporeuje s onim
iz drugih prometnih grana. Mogu se odrediti kritina sigurnosna podruja na temelju kojih se odreuju pravci
djelovanja. Zbog toga se prate sljedei podaci da bi se mogla utvrditi razina sigurnosti:
- broj nesrea i nezgoda u zranom prometu;
- broj polazaka, sati leta, broj mlaznih zrakoplova;
- broj nesrea i nezgoda prema vrsti prijevoza;
- vrste i uestalost ozljeda prilikom nesrea;
- vrste i uestalost fizikih oteenja sredstva i nekretnina prilikom nezgoda;
- broj nesrea i nezgoda u pojedinim fazama leta;
- broj nesrea i nezgoda prema vrsti zrakoplova;
- nesree i nezgode prema uzroku.
Analiza je podataka vana za rad na poveanju sigurnosti i za poznavanje postojee razine sigurnosti
(pouzdanosti) letakog osoblja. Nesree i nezgode u zrakoplovstvu rijetko su prouzroene samo jednim
imbenikom, ve su najee rezultat vie razliitih imbenika. Zbog toga se prevencija nesrea i nezgoda bazira
na njihovom identificiranju i otklanjanju te na spreavanju pojave lanca okolnosti njihovog meudjelovanja koje
dovodi do nesree. Uzrone imbenike ili rizike nesree moe se kategorizirati u tri skupine: ovjek, zrakoplov i
okolina.
Kod analize imbenika ovjek treba uzeti u obzir da na sigurnost zranog prometa nema samo utjecaj
osoblje direktno vezano uz izvravanje faza leta, ve da je imbenik ovjek prisutan i kod projektiranja,
konstrukcije, odravanja, eksploatacije i uprave (menadment avioprijevoznika). Usavravanjem tehnike i
tehnologije smanjen je broj nesrea uzrokovan imbenikom zrakoplov dok se razmjerno poveao broj nesrea
uzrokovani imbenikom ovjek. Stoga se sve vie radi na razumijevanju ovog imbenika kako bi se moglo na
njega pozitivno djelovati. Treba naglasiti da su nesree rijetko uzrokovane namjernim zanemarivanjem propisanih
postupaka i pravila ve do njih dolazi u situacijama u kojim su individualne mogunosti nedostatne ili
neodgovarajue. U prethodnim poglavljima prikazano je to se sve poduzima kako bi se to kvalitetnije razumjelo
i utjecalo na smanjenje imbenika ovjek kod rada letakog osoblja. Slini se napori rade i kod osoblja kontrole
letenja i kod aerodromskog osoblja. Meutim, jo se ponavljaju uzroci nesrea u fazama projektiranja,
proizvodnje i odravanja zrakoplova, a prisutne su pogreke i u koncepcijama projektnih i razvojnih faza. Kod
suvremenog projektiranja zrakoplova smanjenje rizika od nesrea kao posljedice greaka u tim fazama nastoji se
sprijeiti koncepcijom oznaenom sigurnou u sluaju otkaza (fail-safe feature) i rezervom kritinih komponenti
ili sustava. Moderne sigurnosne koncepcije prilikom projektiranja sustava uzimaju u obzir imbenik ovjek te
nastoje osmisliti takva tehnika rjeenja koja e sustav maksimalno prilagoditi osoblju kako bi se zadae mogle
izvravati to lake uz to manju mogunost pogreke. Jedan od takvih primjera je sustav za oglaavanje

151
Izvorno Security-Safeguarding International Civil Aviation against Acts of Unlawful Interference.
152
Aviation Security.
153
United Nations Development Program.

opasnog pribliavanja zemlji (Ground Proximity Warning System GPWS) ijom su se primjenom znatno
smanjile nesree uzrokovane kolizijom zrakoplova sa zemljom.

Tablica 14. Broj zrakoplovnih nesrea i smrtno stradalih putnika u svijetu
Vrste operacija Nezgode Nesree Smrtno stradali
1959 2006 1997 2006 1959 2006 1997 2006 1959 2006 1997 2006
Prijevoz putnika

Redovite linije
Charter prijevoz
1198

1109
89
285

274
11
445

405
40
75

73
2
26454

22527
3927
5102

5045
57
Prijevoz tereta 215 79 67 14 237 47
Testni letovi, trening,
mitinzi, premjetanje
flote, itd.
109 9 40 0 186 0
Ukupno 1522 373 552 89 26877 5149
Izvor: [1]

Danas statistike zrakoplovnih nesrea znatno variraju od zemlje do zemlje te se na meunarodnoj razini
primjerenima smatraju statistika izvjea koja je izradio ICAO i izvjea amerike tvrtke Boeing. Uzrok razlikama
izmeu statistikih izvjea pojedinih zemalja su razlike u interpretaciji imbenika ovjek i nejedinstveni kriteriji
odreivanja utjecaja ovjeka. ovjek projektira, gradi i eksploatira zrakoplov pa bi se moglo zakljuiti da je za sve
pogreke u zrakoplovstvu kriv ovjek, pa dolazi do toga da razliite zemlje dodjeljuju ovjeku razliitu
odgovornost za iste pogreke. Kod voenja statistikih analiza ICAO i Boeing ne uzimaju podatke iz zemalja
takozvanog biveg istonog bloka zbog nevjerodostojnosti podataka, takoer se ne uzimaju podaci o nesreama
vojnih zrakoplova i civilnih zrakoplova koji su obavljali prijevoz za vojne potrebe, ali su uzete nesree u kojima su
sudjelovali vojni zrakoplovi kod prijevoza za civilne potrebe.
Kada se promatra ukupan broj nesrea u razdoblju od 1959. do 2006. godine moe se primijetiti da nije
dolazilo do znatnijih odstupanja u broju nesrea. Meutim, te podatke treba uzeti s dozom rezerve jer se u
meuvremenu poveao prometni uinak, letna kilometraa i vrijeme leta. Zapravo se moe rei da se promet s
predispozicijom umnoavanja kolizijskih momenata intenzivirao. U tom je razdoblju takoer dolo do znatnijih
promjena kod eksploatacijskih performansi zrakoplova i prosjene starosne dobi svjetske zrakoplovne flote. Na
temelju ovog moe se zakljuiti da je broj zrakoplovnih nesrea u blagom padu ali je broj smrtno stradalih u
nesreama ostao priblino isti. Razlog tome je promjena kategorije zrakoplova, odnosno poveanje broja
zrakoplova na mlazni pogon veeg kapaciteta.

Slika 38. Zapis broja polazaka i sati leta prema godinama [1]

Slika 39. Kretanje broja zrakoplova prema godinama [1]

Kada se analizira broj zrakoplovnih nesrea prema vrsti pogona dolazi se do zakljuka da je udio
zrakoplova s mlaznim pogonom u nesreama relativno mal u odnosu na udio turboprop i stapnih zrakoplova.
Naime, mlazni zrakoplovi su u nesreama 2005. godine sudjelovali s 11 nesrea, a turboprop zrakoplovi s 24
nesree. Ako se u obzir uzme da je udio mlaznih zrakoplova u zranom prometu znatno vei od udjela turbo-prop
zrakoplova, moe se zakljuiti da je stopa smrtnosti znatno nia pri operacijama mlaznim zrakoplovom.

Slika 40. Broj nesrea prema pogonskoj skupini [1]

Kada se analizira broj nesrea prema fazama leta zakljuuje se da je do najveeg broja nesrea 2006.
godine dolo u poetno-zavrnim operacijama koje ukljuuju polijetanje i poetno penjanje i fazama zavrnog
prilaza i slijetanja (oko 50%), znaajno je da na te operacije otpada samo 6% ukupnog vremena letne operacije.
Od kljune vanosti za sigurno odvijanje tih operacija je upravo letako osoblje koje prema ovoj statistici uzrokuje
vie od 60% nesrea. Ipak ovi podaci su znatno optimistiniji u odnosu na one iz razdoblja 1980. 1989. godine.
Name, u tom je razdoblju u ovim fazama leta uestalost zrakoplovnih nesrea bila oko 70%, a oko 70% svih
nesrea je bilo uzrokovano grekom letakog osoblja. Udio vremena koji otpada na izvravanje ovih letnih
operacija od 6% u meuvremenu se nije mijenjao. Do ovog smanjenja u posljednja dva desetljea dolo je
upravo zbog veih napora u razumijevanju imbenika ovjek i nastojanju da se on anulira. To se rijeilo
primjenom sustava koji olakavaju rjeavanje zadataka letakom osoblju poput GPWS sustava te modernim
sigurnosnim menadmentom koji se zasniva na proaktivnoj metodologiji, a sastoji se od sustava FDA i LOSA te
modernog kolovanja i treninga pilota kroz CRM program, drugim rijeima, implementiranjem i razvojem
Sigurnosne kulture unutar radne organizacije kroz kolovanje osoblja i veim razumijevanjem za ljudski imbenik.

Slika 41. Uestalost zrakoplovnih nesrea po fazama leta za razdoblje1997. 2006. [1]

Slika 42. Broj nesrea i broj stradalih kod kojih je primarni uzrok nesree pogreka letakog osoblja za razdoblje
1997. 2006. godine. [1]

Kada se promatra uestalost nesrea prema kategorijama u 2006. godini prednjae nesree kod kojih je
dolo do gubitka kontrole u letu (21%) i nesree kod kojih je dolo do sudara s tlom (22%). Kod tih nesrea je i
smrtnost vrlo velika (3365 od ukupno 5398 smrtno stradalih, odnosno oko 62%). Do ovakvih nesrea najee
dolazi zbog greke uzrokovane ljudskim imbenikom, bilo letakog osoblja bilo kontrole leta. Letako je osoblje
odgovorno za greke koje su rezultirale nesreom kod izlijetanja s uzletno-sletne staze, sudara u zraku, gubitka
kontrole nad zrakoplovom na zemlji, sudarima s osobama, vozilima i zrakoplovima na tlu, tvrdog slijetanja, itd. U
tablici je prikazan broj nesrea s brojem stradalih kod kojih je primarni uzrok bila greka letakog osoblja ili
kontrole letenja. Za nesree kod kojih se uzrok nije mogao utvrditi, greka letakog osoblja se ne moe iskljuiti.
Kod svih ovih nesrea, ljudski imbenik ako i nije bio primarni uzrok, ne moe se zanemariti. Problem se javlja

kad se nastoji definirati do koje je granice ljudski imbenik pridonio nesrei. To se javlja iz razloga to bi za tako
preciznu analizu trebalo definirati ljudski imbenik za svakog pilota individualno to je naravno nemogue. Ovaj
se problem nastoji rijeiti proaktivnom metodologijom tako to se sustav promatra u cjelini te se djeluje na
pojedinca kroz sustav na temelju zabiljeenih manjih odstupanja, odnosno letako se osoblje nastoji usavravati
konstantno tijekom cijelog radnog vijeka.
Zakljuci su ove analize da se i dalje treba ulagati u kolovanje i trening pilota te da bi ira uporaba
sigurnosne opreme donijela pozitivne rezultate. Budui da do znatnog broja nesrea dolazi u finalnim fazama leta
koje ine tek 4% vremena letake operacije preventiva se usmjerava na unapreenje aerodromskih ureaja za
voenje zrakoplova. Treningom pilota sa simulacijama razliitih opasnosti pri polijetanju nastoji se smanjiti rizik od
ljudske pogreke kod te faze leta. Unato tome to se konstantno uvodi sve vie automatskih komandi leta
zrakoplova, na taj nain se ne moe izbaciti ljudska pogreka iz sustava, ve se treba djelovati u fazama
projektiranja i konstrukcije. ICAO je inicirao osnivanje zaklade za razvoj programa ljudski imbenik. Komisija za
zranu plovidbu razradila je problem utemeljivi studijsku skupinu za sigurnost leta i za ljudski imbenik
originalnog naziva Flight Safety and Human Factors Study Group. Svrha je postojanja ove komisije istraivanje
razliitih aspekata sigurnosti ljudskog imbenika kao to je trenaa letakog i operativnog osoblja, ljudskog
imbenika u automatizaciji, ergonomsko projektiranje matine ploe i pilotske kabine, ljudski imbenik u
istraivanju nesrea, kontroli letenja, odravanju i nadzoru, ljudski imbenik u selekciji osoblja, itd. Program
predvia publikaciju znanstvenih i strunih radova o ljudskom imbeniku sigurnosti u ICAO Journalu, suradnju na
pripremi meunarodnih vezanih dokumenata, organiziranju godinjih regionalnih seminara i meunarodnih
simpozija te uspostavljanje baze podataka. Da bi se kvalitetno mogle sprijeiti nesree potrebno je utvrditi faze
otkrivanja i procjene opasnosti, planiranje otklanjanja i sprjeavanja opasnosti, obavjetavanja odgovornih
organizacija, promatranje reakcija, mjerenje rezultata i sigurnosne promocije.


5. MEUNARODNA SIGURNOSNA NORMATIVA

Povijesni podaci o ranom razvitku zrakoplovstva
Leonardo da Vinci izumljuje tzv. ornithopter i ostavlja vie od 500 prikaza svog dizajna crtanih u
razdoblju 1486.-1490. Njegov teorijski prilaz koncepciji upravljivog leta, meutim, nije bio uspjean.
154

Montgolfierov balon na topli zrak leti nad Parizom 21. studenog 1783. Prvi put u povijesti ovjek se die
iznad zemlje i kree zrakom.
Vaan datum u razvoju aeronautike je 1799. godina, kada je engleski znanstvenik George Cayley na
srebrnoj ploi ugravirao koncepciju letjelice fiksnih krila i repnih povrina, te definirao odvojene mehanizme za
generaciju uzgona i propulzije. Smatra se pionirom koncepcije suvremenog zrakoplova.
Prve skokove upravljanih letjelica s motornim pogonom ostvarili su francuski inenjer Felix Du Temple
1874. godine, Rus Aleksandar Mozhajski 1884. godine te Francuz Clement Ader 1890. godine koji je ujedno
tvorac termina avion. Ti naleti se ne smatraju kontroliranim ustaljenim letenjem.
Otto Lilienthal je dizajnirao prvu uspjenu jedrilicu u povijesti i u razdoblju 1891.-1896. izveo vie od
2500 jedriliarskih naleta.
Samuel Pierpont Langley, ameriki inenjer i sveuilini profesor, izveo je 1896. godine prvi ustaljeni
neupravljani (bez posade) let u povijesti s modelom letjelice nazvane aerodrome. Njegovi pokuaji upravljanog
leta bili su neuspjeni.
Najvaniji dan u povijesti zrakoplovstva je 17. prosinac 1903., kada su na Kill Devil Hillsu braa Orwille i
Wilbur Wright izveli prvi kontrolirani, ustaljeni motorni let letjelicom teom od zraka, nazvanom Flyer I. Taj je let
oznaio poetak razvoja suvremenog zrakoplovstva.

Uvod
Razvoj zrakoplovstva poetkom XX. stoljea izazvao je probleme vezane uz status zranog prometa, a
tijekom svjetskih ratova i ne manje vano pitanje suverenosti zranog prostora, ija su rjeenja uvelike prelazila
okvire nacionalnih legislativa.
Osobitost je ove prometne djelatnosti kodeks ponaanja koji je od samog poetka bio oznaen
globalnom regulativom na osnovi koje su se odreivale nacionalne norme.
Ve 1919. godine (samo petnaestak godina nakon prvih uspjenih letova brae Wright), na Konferenciji
mira u Parizu donesena je Konvencija o zranoj plovidbi CINA,
155
tzv. Parika konvencija, koja je definirala
status zranog prostora formalnom suverenou drava nad njim te nain njegova koritenja.
Meutim, ta je konvencija u multilateralnom reguliranju zranog prometa imala regionalno znaenje, jer
su je prihvatile iskljuivo europske zemlje.
Jednako je bilo i s Ibero-amerikom konvencijom CIANA,
156
donesenom 1926. godine u Madridu, ija
je legislativa pokrivala SAD i zemlje panjolskog i portugalskoga jezinog podruja.
Uz te dvije regionalne konvencije, u prvim pokuajima globalne regulative s poetka stoljea, 1928.
godine donesena je i tzv. Havanska konvencija PACCA,
157
koja je regulirala komercijalna pitanja zranog
prometa Panamerike unije.
Glede organizacijskog ustrojstva u irim razmjerima, poetkom stoljea su konstituirane Meunarodna
komisija za zranu plovidbu ICAN
158
sa zadaom da regulira tehnika i administrativna pitanja civilnog
zrakoplovstva, te Meunarodno tehniko povjerenstvo eksperata zranog prava CITEJA sa svrhom izuavanja
problema zranog prometa pravne prirode i pripreme nacrta meunarodnih dokumenata iz ovog podruja.

154
Princip letenja se temeljio na pominim krilima kojima se, pomou razliitih mehanizama, upravljalo tjelesnim kretnjama
pilota.
155
Convention Internationale Portant Reglement de la Navigation Aerienne
156
Convencio Ibero-Americano de Navigacion Aerea
157
Pan-American Convention on Commercial Aviation
158
International Commision for AIR Navigation (izvorno: CINA - Commission Internationale de Navigation Aerienne)

Iako iz dananje perspektive ovi prvi meunarodni dokumenti i prve meunarodne asocijacije
predstavljaju tek povijesnu kategoriju, oni su bili kamen temeljac globalnoj regulativi zranog prometa.

Meunarodni organizacijski ustroj zranog prometa
Aktualni globalni organizacijski ustroj zranog prometa odgovor je na potrebu za jedinstvenom
regulacijom i upravom to se pojavila u razvoju zrakoplovstva.
No iako se pojavljuju regionalne diferencijacije, tendencije deregulacije i liberalizacije zranog prometa,
treba prihvatiti njihov komercijalni aspekt djelovanja, koji centraliziranost globalne uprave i normative zranog
prometa ne dovodi u pitanje.
Osnovna je diferencijacija meunarodnih organizacija na vladine organizacije ije su lanice dravne
vlade i na nevladine organizacije kao asocijacije razliitih gospodarskih i strukovnih subjekata.
U svjetskim razmjerima postoje dvije relevantne organizacije u oblasti zranog prometa: Meunarodna
organizacija civilnog zrakoplovstva ICAO
159
i Meunarodno udruenje zranih prijevoznika IATA
160
, koje
okupljaju veinu zemalja svijeta.

Meunarodna organizacija civilnog zrakoplovstva ICAO
Meunarodna organizacija civilnog zrakoplovstva ICAO vladina je organizacija pod nadlenou
Organizacije ujedinjenih naroda OUN,
161
utemeljena u Chicagu 1944. godine, a ustrojstvo i djelokrug njenog
rada definirani su odredbama osnivake Konvencije o meunarodnom civilnom zrakoplovstvu.
ICAO je poela djelovati 1947. godine sa sjeditem u Montrealu.
U organizacijskoj strukturi ICAO-a sredinji je organ Skuptina koja bira Savjet (Vijee) kao stalni izvrni
organ organizacije s predsjednikom i generalnim tajnikom.
Savjet ICAO-a, sa svojim obveznim i fakultativnim funkcijama, u nadlenosti ima rad Komisije za zranu
plovidbu, koja se bavi unapreenjem zrane plovidbe, te specijaliziranih povjerenstava za pravna pitanja,
ekonomska pitanja vezana za odvijanje zranog prometa, za financijsko poslovanje, te za pomo i podrku
navigacijskoj slubi, a u novije vrijeme i za nezakonita djelovanja u zranom prometu.
Obvezne funkcije Savjeta ICAO-a su podnoenje godinjih izvjea, provoenje naputaka Skuptine,
auriranje obavijesti koje se odnose na unapreenje zrane plovidbe i eksploataciju zranog prometa,
izvjeivanje o prekrajima Konvencije, prihvaanje meunarodnih normi i analiza primjedaba lanstva u svezi s
Konvencijom.
Fakultativne funkcije Savjeta ICAO-a oituju se u utemeljivanju pomonih komisija za zrani promet na
regionalnoj ili nekoj drugoj osnovi, u koordinaciji istraivanja i analizama organizacije i eksploatacije zranog
prometa.

159
International Civil Aviation Organization
160
International Air Transport Association
161
OUN UNO United Nations Organization

Assembly
Counci l
Ai r Navigat ion
Ai r Transport Commi t t ee Legal Commi t t ee
Commi t t ee on J oint Support
of Ai r Navigat i on Services
Fi nance
Commi t t ee
Commi t t ee of Unl aw f ul
Int er f er ence
SKUPTINA
VI JE E
ODBOR ZA NEZAKONI TO
UPLI TANJ E
FI NANCI J SKI
ODBOR
ODBOR ZA ZAJ EDNI KU POTPORU
SLU BI ZRA NE PLOVI DBE
PRAVNI
ODBOR
Commi ssion
POVJ ERENSTVO ZA
ZRA NU PLOVI DBU
ODBOR ZA ZRA NI
TRANSPORT
GENERALNI TAJNI K
Secret ar y General
URED ZA ZRA NU
PLOVI DBU
Ai r Navigat ion Bureau
URED ZA ZRA NI
TRANSPORT
Ai r Transport Bureau
PRAVNI URED
Legal Bureau
URED ZA TEHNI KU POM O
Technical Assi st ance Bureau
URED ZA ADM .
I USLUGE
Bureau of Admini-
st rat i on & Servi ces
URED ZA REGI ONALNE
POSLOVE
Regional Af f ai rs Of f i ce
ODJ EL ZA
LET ENJ E
ODJ EL ZA
ZEM ALJ SKE
AKTI VNOSTI
Ground Br anc h
Fl i ght Br anc h
ODSJ EK ZA
SI ST EM SKA I SPI T I VANJA
Syst em St udy Sec t i on
ODJ EL ZA EKONOM SKU
STATI ST I KU
Econ. St at i st . Br anch
ODJ EL ZA ZAJ EDNI KO
FI NANCI RANJ E
Faci l i t . J oi nt Fi nanc i ng Br anc h
ODJ EL ZA
T ERENSKI RAD
Fi el d Operat i ons
ODJ EL ZA
T ERENSKE SLU BE
Br anc h
Fi el d Ser v i ces Br anc h
PROGRAM I /PROJ EKT I
ZA TEHNI KU POM O
Tecni cal Assi st . Progr./Proj ect s
KADROVSKI
ODJ EL
Person. Branch
ODJ EL ZA
J EZI K
Language
Branch
ODJ EL ZA ADM I NI -
ST RAT I VNE SLU BE
Admin. Servi ces Branch
EUROPA/M EDI T ERAN (EUM )
Europa/Medit erranean
SREDNJ I I STOK (M I D)
Mi ddl e East
SJ EVERNA AM ERI KA (NAM )
Nort h Amer i ca
SJ EVERNI ATLANT I K (NAT )
Nort h At lant ic
AFRI KA/I NDI J SKI OCEAN (AFI )
Af rica/Indian Ocean
KARI BI (CAR)
Caribbean
J U NA AM ERI KA (SAM )
Sout h America
PACI FI K (PAC)
Paci f i c
J UGOI STO NA AZI JA (SEA)
Sout heast Asia
URED ZA EUROPU U PARI ZU
European Of f ice Pari s
URED ZA SREDNJ I I STOK
I I STO NU AFRI KU U KAI RU
Mi ddl e East and East ern Af rican
Of f i ce Cai ro
URED ZA SJ EVERNU AM ERI KU
I KARI BE U M EKSI KO CI TY-u
Nort h Amer i can and Caribbean
Of f i ce Mexico Cit y
URED ZA AFRI KU U DAKARU
Af rican Of f ice Dakar
URED ZA JU NU AM ERI KU U LI M I
Sout h American Of f ice Li ma
URED ZA AZI J U I PACI FI K
U BANGKOKU
Asia and Pacif ic Of f i ce Bangkok

Slika 43. Organizacijski ustroj ICAO-a [1]

U nadlenosti je komisije za zranu plovidbu analiza izmjena aneksa Konvencije i njihova preporuka,
utemeljenje strunih potkomisija, a ima i savjetodavnu funkciju vezanu za unapreenje zrane plovidbe.
S obzirom na tako iroke kompetencije ove Komisije i utjecaj na oblikovanje tehnikih propisa odnosno
preporuka, uvjet za lanstvo je odgovarajua sposobnost i iskustvo glede teorije i prakse u oblasti zrakoplovstva.
Poredbenom analizom ovlasti i podruja rada, uoava se znakovita slinost izmeu nekadanje
Meunarodne komisije za zranu plovidbu ICAN-a i Komisije za zranu plovidbu kao stalnog tijela ICAO-a, te
izmeu Meunarodnoga tehnikog povjerenstva eksperata zranog prava CITEJA-e i Pravnoga povjerenstva
ICAO-a.
To ukazuje na osnovu i razloge konstituiranja i funkcioniranja Meunarodne organizacije civilnog
zrakoplovstva.
Tri su osnovne funkcije ICAO-a: administrativna, legislativna i sudska.
Administrativna funkcija ICAO-a, uz tekue administrativne aktivnosti, ukljuuje i korespondenciju sa
zemljama lanicama, te pruanje strunih usluga u radu pripadajuih organa.
Legislativna funkcija oituje se u pripremi i donoenju normativnih dokumenata kojima se globalno
regulira zrani promet, te njihovom auriranju.

Sudska funkcija vezana je za rjeavanje sporova izmeu lanica te eventualnu meunarodnu arbitrau.
Uz upravno sjedite u Montrealu, ICAO ima niz regionalnih predstavnitava (Pariz, Kairo, Bangkok,
Lima, Mexico City, Dakar).

Meunarodno udruenje zranih prijevoznika IATA
Meunarodno udruenje zranih prijevoznika IATA strukovna je organizacija osnovana 1945. godine
sa sjeditem u Montrealu, koja okuplja zrakoplovne kompanije.
Osnovna zadaa IATA-e je unifikacija uvjeta poslovanja zranih prijevoznika i normizacija prijevoznih
dokumenata, te suradnja lanstva, a u pitanjima vanim za sigurnost odvijanja zranog prometa rad IATA-e
koordiniran je s ICAO-om.
Organizacijski se djelovanje Meunarodnog udruenja zranih prijevoznika oituje u dva strukturna
oblika: centralizirani i regionalni.

Int er nat ional Air Transport Associat ion
Di rect or General
Annual General M eet i ng
Presi dent
Cor porat e
Secret ar y
Breaches
Commission
Technical
General
Council
Administ rat ion
& Finance
Traf f ic
Gover nment &
Indust r y Af f airs
Ind. Finance
Research & Dvlpt
Compliance
Public
Rel at ions
Technical
Commit t ee
Legal
Commit t ee
Commit t ee Commit t ee
Fi nance Traf f ic
Execut i ve Commi t t ee
Conf erences
Trade Associat ion Tar if f Coordinat ion
Cargo
Ser vices
Conf erence
Passenger
Ser vices
Conf erence
Cargo Agency
Conf erence
Passenger
Conf erence
Passenger Tari f f
Coordinat i on
Conf erences
Cargo Tari f f
Coordinat i on
Conf erences
IATA
M EUNARODNA UDRUGA ZA ZRA NI PROM ET
GENERALNI DI REKTOR
GODI NJA GENERALNA
SKUPTI NA
PREDSJ EDNI K
I ZVRNI ODBOR
TEHNI KA
KOM ISI JA
PRAVNA
KOM ISI JA
FI NANCI JSKA
KOM ISI JA
PROM ETNA
KOM ISI JA
TAJNIK
PREKRAJNA
KOM ISI JA
TEHNI KI
GENERALNO
VI JE E
ADM I NI STRACI JA
I FI NANCI JE
PROM ET
ZA VLADU I VEZE
S PRIVREDOM
PRI VREDNO FINANC.
I STRA I VANJE
I RAZVOJ
USLUGE
VEZE S
JAVNO U
KONFERENCI J E
UDRUGA ZA
TRGOVI NU
KOORDI NACI JA
TARI FA
Agency
KONFERENCI JA
PUTNI KE
AGENCI JE
KONFERENCI JA
KONFERENCI JA KONFERENCI JA
TERETNE
AGENCI JE
PUTNI KI H
USLUGA
TERETNI H
USLUGA
KONFERENCI JE ZA
KOORDI NACI JU
PUTNI KI H TARI FA
KONFERENCI JE ZA
KOORDI NACI JU
TERETNI H TARI FA

Slika 44. Organizacijski ustroj IATA-e [1]


Centralizirano djelovanje organizacije oituje se u radu Skuptine, Izvrnog povjerenstva i stalnih
povjerenstava, a regionalno se djelovanje organizacijski ogleda preko stalnih prometnih konferencija odnosno u
periodinim okupljanjima.
Skuptina je sredinji organ IATA-e pod ijom je nadlenou i njeno Izvrno povjerenstvo.
U podruju rada Izvrnog povjerenstva je realizacija zakljuaka Skuptine, prezentacija organizacije i svi
tekui poslovi, kao i koordinacija rada stalnih povjerenstava: pravnog, financijskog, tehnikog i prometnog.
Regionalna organizacija IATA-e je koncipirana u tri prometne konferencije ije je djelovanje vezano za
rjeavanje aktualnih komercijalnih pitanja, tarifni sustav i prava u odreenoj regiji.
Spomenute tri prometne konferencije utemeljene su kao zone periodinog okupljanja:
- I. zona obuhvaa Sjevernu i Junu Ameriku s pripadajuim otocima, a sjedite je u New Yorku
- II. zona okuplja Europu, Afriku, Bliski istok i pripadajue otoke sa sjeditem u Parizu (Genf)
- III. zona pokriva Aziju, Australiju, Novi Zeland i pacifike otoke, a sjedite je u Singapuru.
IATA je tijekom dosadanjeg djelovanja, suraujui s ostalim organizacijama vanim za civilno
zrakoplovstvo, uvelike pridonijela globalnoj regulativi zranog prometa, poglavito u smislu izjednaavanja
komercijalnih uvjeta poslovanja (jedinstveni tarifni sustav) i normizacije prijevoznih dokumenata.

Europske organizacije civilnog zrakoplovstva
Europske su zrakoplovne organizacije utemeljene kao analogija meunarodnih, ali s naglaskom na
specifine probleme zranog prometa u Europi.

ICAO EUR Region (51)
Albanija
Azerbejdan
Bosna I Hercegovina
Gruzija
Kazahstan
Kirgizistan
Ruska Federacija
San Marino
Tadikistan
Turkmenistan
Ukrajina
Uzbekistan
Bjelorusija
Armenija
Bugarska
Estonija
Island
Latvija
Litva
Moldavija
Monako
Poljska
Makedonija
Finska
Hrvatska
Norveka
Rumunjska
vicarska
Slovaka
Malta
Monako
Slovenija
eka Republika
Turska
Maarska
Cipar
Bugarska
Belgija
Danska
Njemaka
Francuska
Grka
Velika Britanija
Irska
Italija
Luksemburg
Nizozemska
Austrija
Portugal
vedska
panjolska
ECAC (36) EU (15) EUROCONTROL (27)

Slika 45. Status lanstva europskih zemalja (1997. godina) [1]

Zbog svojstvenosti europskog sustava zranog prometa, koja se ogleda u velikom broju institucionalno i
tehniki razliitih nacionalnih koncepcija u relativno malom operativnom prostoru, intencija je objedinjavanja na
regionalnom planu u nekoliko znaajnih zrakoplovnih organizacija te konsenzusa lanstva u programu uspostave
centralizirane regionalne uprave i normative.

Vano je djelovanje pojedinih regionalnih vladinih organizacija, primjerice Europske konferencije civilnog
zrakoplovstva ECAC,
162
sa sjeditem u Parizu, zaslune za unapreenje europskoga zranog prometa i
usklaivanje odnosa u pitanjima ekonomske prirode, kao to su odnosi redovitog i charter prometa, tarife,
problemi vika kapaciteta i slino.
Vana je uloga ECAC-a i u izuavanju tehnikih problema flote, problema zatite okolia i problematike
sigurnosti odvijanja zranog prometa.
ECAC ima autonomni status, a osnovni su ciljevi analogni ciljevima ICAO-a, samo s europskim
naglaskom.
Organizaciju predstavljaju Skuptina i stalna povjerenstva za ekonomska i tehnika pitanja te pitanja
olakica.

European Civil Aviat ion Conf erence
Pl enar y Sessi on
M eet i ngs of Dir ect ors Co-ordi nat i ng Commi t t ee
Economi c Commet ee I Economi c Commet ee I I Techni cal Commet ee Faci li at i on Commet ee
Group on secur it y problems Group on t he abat ement of nui -
sances caused by ai r t ranspor t
Group on al l w eat her operat ions
Group on joint requi rement s f or
em. & saf et y air bone equi pm.
Group on ai rcraf t acci dent s
in pri vat e avi at ion
Group on t he revi ew of t he
st at us of i mpl ement at ion of
ECAC recommendat i ons on
t echni cal quest i ons
Group on t he economi c
devel opment of air t ransport
Group on non-scheduled
Group of st at i st i ci ans
Group on f ares and rat es f or
schedul ed ser vi ces and
relat ed condi t i ons
Group on enf orcement
Ad hoc groups
Ad hoc groups
ECAC
KONFERENCI JA EUROPSKOG CI VI LNOG ZRAKOPLOVSTVA
General of ci vi l avi at ion
SASTANCI GEN. DI REKTORA
CI VI LNOG ZRAKOPLOVSTVA
Tri ennial/Int er mediat e/Speci al
PLENARNA SJ EDNI CA
/ izvanredna t rogodinja /
pr ij elazna
srednj a
ODBOR ZA KOORDI NACI J U
PROM I BENI ODBOR
SKUPI NA ZA
SI GURNOSNE
PROBLEM E
TEHNI KI ODBOR EKONOM SKI ODBOR I I EKONOM SKI ODBOR I
GRUPA ZA REVIZI JU
STANJA PRI M JENE
ECAC PREPORUKA GLEDE
TEHNI KI H PI TANJA
GRUPA ZA ZRAKOPLOVNE
NESRE E U PRI VATNOM
ZRAKOPLOVSTVU
GRUPA ZA ZAJEDNI KE
POTREBE ZA HI TNU I SI G.
LETA KU OPREM U
GRUPA STATI STI ARA
AD HOC GRUPE
AD HOC GRUPE
GRUPA ZA AKTI VNOSTI
U SVI M VREM ENSKI M
UVJETI M A
pol icy
GRUPA ZA
I ZVANREDNU POLI TI KU
GRUPA ZA SUZBI JANJE
PROBLEM A USLI JED
ZRA NOG TRANSPORTA
GRUPA ZA EKONOM SKI
RAZVOJ ZRA NOG
TRANSPORTA
GRUPA ZA KARTE I
CI JENE ZA REDOVNE
USLUGE I SL. UVJETE
GRUPA ZA PROVOENJE
(I ZVRNA)

Slika 46. Organizacijski ustroj ECAC-a [1]

162
European Civil Aviation Conference

Po uzoru na ameriki Federalni zrakoplovni ured FAA
163
, u Europi je utemeljena Zajednika
zrakoplovna uprava JAA
164
, koja jo od 1971. godine radi na projektu unapreenja i normizacije zrakoplovnih
dokumenata, elemenata plovidbenosti, odravanja, te licenciranja zrakoplovnog osoblja.
Iako JAA ima regionalno obiljeje jer okuplja samo europske zemlje, osobito je vaan njen rad na
pripremi normativa (JARs)
165
, koji reguliraju relevantna podruja civilnog zrakoplovstva, s tendencijom da u
budunosti budu jedinstvena pravno pozitivna normativa civilnog zrakoplovstva za cijelu Europu.
Glede sigurnosti europskoga zranog prometa iznimno je znaenje Europske organizacije za sigurnost
zrane plovidbe EUROCONTROL. Ta je organizacija osnovana 1960. godine radi integracije i jedinstvene
uprave kontrole letenja u gornjem zranom prostoru (u granicama razina leta 245-460).
Organizacija je preuzela kljunu ulogu u razvoju, a kasnije i u funkcioniranju sustava regulacije
europskih prometnih tokova (vezano i za problematiku smanjenja buke te utede goriva), a radi na problematici
zajednikog europskoga zranog prostora odnosno temeljnoj koncepciji jedinstvene kontrole letenja.

STRUCTURE OF EUROCONTROL
Per manent Commissi on Transpor t M i ni st ers
Commi t t ee of M anagement Di rect or General
Ai r Nav. Ser vi ces
Exper i ment . EATCHI P Rout e Charges
Finance
Oper at i on
EATCHI P
Personnel
General
M aast ri cht
U.A.C.
Flow
Line responsi bill it y
Operat i onal and EATCHIP respons.
STRUKTURA EUROCONTROL-a
STALNI ODBOR M I NI STARA TRANSPORTA
ODBOR UPRAVE GENERALNI DI REKTOR
FI NANCI J E
NAPLATA
Devel opment
LI NI JA
EATCHI P
RAZVOJ
Cent re
CENTAR ZA
EKSPERI M .
& EATCHI P
RAD
& EATCHI P
DJ ELATNI CI
Secret ar i at
GENERALNO
TAJ NI TVO
I mpl ement .
EATCHI P
REALI ZACI JA
SLU BA
ZRA NE
PLOVI DBE
M anagement
UPRAVA
TI J EKA
ODGOVORNOST LI NI J E
RADNA I EATCHI P ODGOVORNOST

Slika 47. Organizacijski ustroj EUROCONTROL-a

U djelokrugu djelovanja EUROCONTROL-a je kooperacija s nacionalnim upravama kontrole letenja u
pitanjima kontrole donjega zranog prostora, normizacije ureaja i sustava za kontroliranje zranog prostora
(sredstava kontrole letenja), jedinstvenog kolovanja odnosno usavravanja osoblja kontrole letenja te prorauna
i naplaivanja naknada za kontrolu letenja (na traenje lanica).

163
164
165
Joint Aviation Requirements

U organizacijskom smislu glavnu funkciju ima Stalna komisija EUROCONTROL-a, sastavljena od
resornih ministara (za promet) drava lanica, koja daje preporuke, utvruje smjernice i donosi odluke. Rad
menadment povjerenstva kao izvrnog organa u nadlenosti je Generalne uprave odnosno njenog direktora.
Posebno je znaenje u okviru utvrenih zadaa EUROCONTROL-a projekt implementacije
integracijskog programa EATCHIP.
166

Udruenje europskih zranih prijevoznika AEA
167
regionalna je strukovna organizacija zranih
prijevoznika u linijskom zranom prometu sa sjeditem u Bruxellesu.

Assembl y of Presi dent s
Legal M at t ers
PC
Presi dent s Commi t t ee Resear ch & I nf or mat i on
TPC
Trade Pract ices &
PPC
Public Poli cy Commit t ee
I EC
Inf rast ruct ure &
SAC
Social Af f f airs
TOC
Technical & Operat ions

PRODAJA

KONTROLA GRANI CA
USLUGA TI JEKOM
LETA
TERET
Front i er Cont rol s
Inf l ight Ser vi ce
Cargo
CRS & ATB
Sales Dist r i but i on
TAKSE (POREZI )
Taxat i on

KOORDI NACI JA
POLI TI KE
VANJSKI ODNOSI
PRAVILA
KONKURENCI JE
Pol icy Coordi nat i on
Ext er nal Relat i ons
Compet i t i on Rules

KONTROLA
ZRA NOG PROM ETA
AERODROM I
I NTERM ODALNA
SURADNJA
NAPLATA
OKOLI
Air Traf f ic Cont rol

Air por t s
Int er modal Cooper
Charges
Environment

DRUTVO,
ZDRAVSTVO,
SI GURNOST
ULAZNI PODACI ZA
JCCA
VEZA SA UNI CE
Soci al , Heal t h & Saf et y
Input t o JCCA
Liaison w i t h UNICE

RADOVI
TEHNI KA/
ODR AVANJE
TEHNI KA POM O
SI GURNOST
ULAZNI PODACI ZA
JAA
Operat ions
Engineer ing/Maint
Technical Suppl ay
Secur it y
Input t o JAA

ATB =
Aut omat ed Ti cket i ng & Boardi ng
SKUPTINA PREDSJEDNIKA
PRAVNI POSLOVI
PREDSJ EDNI KI ODBOR
I STRA I VANJ E &
I NFORM I RANJ E
St andards Commit t ee
ODBOR ZA TRGO-
VA KU PRAKSU
I STANDARDE
ODBOR ZA
OP U POLI TI KU
Environment Commit t ee
ODBOR ZA
I NFRASTRUKTURU
I OKOLI
Commit t ee
ODBOR ZA
DRUTVENA
PI TANJA
Commit t ee
ODBOR ZA
TEHNI KU I RAD
J oi nt Aviat i on Aut hor i t i es
AUTOM ATSKA PRODAJA KARATA I UKRCAJ
Comput er Reser vat i on Syst ems
RA UNALNI SUSTAV I NFORM ACI JA
Uni on of I ndust r ial & Empl oyers Conf ederat ion of Europe
ZAJ EDNI KE ZRAKOPLOVNE VLASTI
ZAJ EDNI KI ODBOR ZA CI VI LNO ZRAKOPLOVSTVO (EC)
J oi nt Commi t t ee on Ci vi l Avi at ion (EC)
SAVEZ PRI VREDE I POSLODAVACA EUROPE
CRS =
JAA =
J CCA =
UNICE =

Slika 48. Organizacijski ustroj AEA-a [1]

Teite je djelovanja ove organizacije, prije svega, u pripremi podataka i analizi razvoja europskoga
zranog prometa.

166
European Air Traffic Control Harmonisation and Integration Programme
167
Association of European Airlines

Organizacijsko djelovanje oituje se preko Skuptine i stalnih povjerenstava za istraivanje i planiranje,
komercijalu i zrakoplovnu politiku te tehnika pitanja.
Zakljuci AEA-a nisu obvezujui, oni imaju obiljeje preporuke.

Ostale organizacije civilnog zrakoplovstva
Znaajne su meunarodne organizacije, specijalizirano profilirane, Meunarodni savez pilota
IFALPA
168
i Meunarodni savez kontrolora letenja IFATCA
169
, a njihova je osnovna namjena reguliranje
relevantnih elemenata, primjerice unapreenje uvjeta rada, educiranja i trenae.
Meunarodno udruenje aerodroma ACI
170
svojim djelovanjem izravno pokriva mnoge aspekte
sigurnosti zranog prometa, a primarno se bavi, preko sustava specijaliziranih povjerenstava, problemima zatite
okolia, tehniko-sigurnosnim i pitanjima zatite civilnog zrakoplovstva.
Velik broj zranih prijevoznika u linijskom prometu okupljen je u meunarodnom udruenju za
zrakoplovne telekomunikacije SITA
171
u ijem je djelokrugu kontinuirani razvoj telekomunikacijskih sustava za
potrebe zrakoplovstva.

Meunarodna normativna regulativa
Sva pravila u zrakoplovstvu normativno su obuhvaena nizom meunarodnih konvencija koje se odnose
na sigurnost zrane plovidbe i na uvjete eksploatacije zranog prometa.
Napori meunarodne zajednice, tijekom razvoja zrakoplovstva, bili su usmjereni na unificiranje pravila
pravnim normiranjem globalnih regulativnih dokumenata, pa je danas zrakoplovstvo u svjetskim razmjerima
najbolje pravno regulirana prometna grana.
Dinamika donoenja osnovnih meunarodnih konvencija, njihove djelomine izmjene relevantnim
protokolima, te dinamika usvajanja tehnikih normi putem aneksa, bila je u funkciji kako samog razvoja
zrakoplovstva, poglavito u tehnikom smislu, tako i u funkciji podrke u rjeavanju aktualnih meunarodnih
problema.
Tako je uz relativno rano donesene dvije osnovne meunarodne konvencije, ikaku i Varavsku, koje
globalno reguliraju svjetsko zrakoplovstvo, doneseno nekoliko sigurnosnih konvencija koje su se pokazale
iznimno vanima kao odgovor na eskalaciju meunarodnog terorizma.
S obzirom na to da je zrani promet globalno reguliran u svom ranom razvojnom razdoblju (prije
uvoenja mlaznog zrakoplovstva), te da je njegov daljnji razvoj bio nesporan, regulativni su dokumenti koncipirani
kroz opi sadraj pravne regulacije i kroz ostavljenu rezervu donoenja njihovih dodataka, koji bi sadravali onu
dimenziju dinaminosti koja bi slijedila postignua i novine svih relevantnih elemenata i osigurala jedinstvenost
meunarodne prakse i njene primjene.
Stoga su naknadno usvojeni aneksi odnosno preporuene tehnike norme produena regulativa
osnovnih meunarodnih dokumenata, analogne pravne snage (uz iznimku eventualno notificiranih odstupanja).
Aktualni normativni ustroj svjetskog zrakoplovstva oznaen je spomenutom Konvencijom o
meunarodnom civilnom zrakoplovstvu, tzv. ikakom konvencijom, te Konvencijom o izjednaavanju nekih
pravila u meunarodnom zranom prijevozu, tzv. Varavskom konvencijom, koje predstavljaju osnovni pravni
instrumentarij meunarodnog zrakoplovstva.
Naknadno su donesene Konvencija o naknadi tete koju prouzroi strani zrakoplov treim osobama na
zemlji (Rim, 1952. godine), Konvencija o meunarodnom priznanju prava u zrakoplovu (Geneva, 1948. godine),
te tri, uvjetno nazvane, sigurnosne konvencije: Konvencija o kaznenim djelima i nekim drugim radnjama izvrenim
u zrakoplovima (Tokyo, 1963. godine), Konvencija o suzbijanju nezakonite otmice zrakoplova (Hag, 1970.
godine) i Konvencija o suzbijanju nezakonitih radnji usmjerenih protiv sigurnosti civilnog zrakoplovstva (Montreal,
1971. godine).

168
International Federation of Air Line Pilots Associations
169
International Federation of Air Traffic Controlors Associations
170
Airports Council International
171
Societe Internationale de Telecommunications Aeronautiques

Zbog dinaminog razvoja zrakoplovstva i potrebe za izvjesnim normativnim korekcijama, ikaka i
Varavska konvencija su viekratno djelomino mijenjane i dopunjavane protokolima po pojedinim lancima, a uz
ikaku konvenciju veu se tzv. Sporazumi o zranim slobodama, te do sada donesenih 18 dodataka (aneksa) s
preporuenim normama kojima se sveobuhvatno reguliraju svi elementi i uvjeti funkcioniranja meunarodnoga
zranog prometa.
Osim meunarodnih konvencija kao globalnih multilateralnih ugovora koji reguliraju civilno
zrakoplovstvo, u izvore meunarodne regulative ubrajaju se i bilateralni ugovori koji se zakljuuju izmeu
pojedinih drava kao ugovori o zranoj plovidbi, a u svrhu konkretizacije prometne (zrakoplovne) politike.

Konvencija o meunarodnom civilnom zrakoplovstvu
172

Pred kraj II. svjetskog rata SAD su preuzele inicijativu za sazivanje meunarodne konferencije o
pitanjima civilnog zrakoplovstva.
Konferencija je odrana u prosincu 1944. godine u Chicagu uz prisutnost predstavnika iz 53 drave i
rezultirala donoenjem etiriju meunarodnih ugovora:
1. Privremenog sporazuma o meunarodnom civilnom zrakoplovstvu;
2. Konvencije o meunarodnom civilnom zrakoplovstvu;
3. Sporazuma o meunarodnom tranzitu;
4. Sporazuma o meunarodnom zranom prijevozu.
ikakom konvencijom usuglaena su najvanija pitanja za sigurno odvijanje zranog prometa te su
koncizno regulirana najvanija pitanja zrane plovidbe od suverenosti nad zranim prostorom, nacionalne
pripadnosti zrakoplova, mjera olakica zrane plovidbe, uvjeta eksploatacije zrakoplova, metodologije donoenja i
primjene meunarodnih normi i preporuka, do statusa ICAO-a, u etiri tematske cjeline:
1. Zrana plovidba;
2. Meunarodna organizacija civilnog zrakoplovstva;
3. Meunarodni zrani promet;
4. Zavrne odredbe.
Rjeenja su uvelike temeljena na odredbama, do tada vaee, Parike konvencije iz 1919. godine, i to
na nain da se podrobnija razrada, naroito tehnikog aspekta, donosi aneksima Konvenciji.
Ostali ikaki dokumenti, tzv. Sporazumi o zranim slobodama, vani su stoga to su njima djelomino
regulirana ona pitanja koja nije bilo mogue jedinstveno usuglasiti Konvencijom.
S obzirom na to da Sporazumi zalaze u osjetljivo podruje komercijalnih prava, takvim je rjeenjem
ostavljena diskrecijska mogunost dravama da odreeni dokument prihvate ili ne, ovisno o vlastitim interesima.
Meutim, neprihvaanje jednog od sporazuma uzrokuje osporavanje prava glasa drave u Skuptini
ICAO-a.
Privremeni sporazum o meunarodnom civilnom zrakoplovstvu predstavljao je dokument u prijelaznom
razdoblju do travnja 1947. godine, do pravovaljanosti ikake konvencije i aktiviranja ICAO-a.
Na osnovi tog dokumenta 1945. godine je bila utemeljena Privremena meunarodna organizacija
civilnog zrakoplovstva PICAO, koja je bila vrlo aktivna u razradi strunih pitanja i organizaciji regionalnih
konferencija.
S Ekonomskim i Socijalnim vijeem OUN-a sklopljen je ugovor po kojem ICAO postaje specijalizirana
agencija OUN-a.

Sporazumi o zranim slobodama
Sporazum o meunarodnom tranzitu sadrava dvije zrane slobode koje svaka drava ugovornica
priznaje ostalim dravama:
- pravo prelijetanja svoga teritorija bez slijetanja;
- pravo slijetanja u tehnike svrhe odnosno iz nekomercijalnih razloga.
Sporazum o meunarodnom zranom prijevozu podrazumijeva pet zranih sloboda, uz dvije spomenute
tehnike slobode i komercijalna prava:

172
Izvorno: Convention on International Civil Aviation.

- iskrcavanja putnika, robe i pote ukrcanih na teritoriju drave pripadnosti zrakoplova;
- ukrcavanja putnika, robe i pote s destinacijom na teritoriju drave pripadnosti zrakoplova;
- ukrcavanja ili iskrcavanja putnika, robe i pote za teritorij ili s teritorija bilo koje drave ugovornice.

Aneksi ikake konvencije
Primjena meunarodnih normi i preporuka, usvojenih u aneksima ikake konvencije, obvezna je za
drave ugovornice uz mogunost objave primjedaba odnosno izvjesnih odstupanja u nacionalnoj regulativi.
Do sada je usvojeno 18 aneksa Konvenciji kojima se detaljno reguliraju svi relevantni elementi i uvjeti
funkcioniranja civilnog zrakoplovstva:
1. Dozvole (licencije) zrakoplovnog osoblja;
2. Pravila letenja;
3. Meteoroloka sluba za navigaciju;
4. Zrakoplovne karte;
5. Jedinice mjere u komunikacijama zrak - zemlja;
6. Eksploatacija zrakoplova:
I. Meunarodni komercijalni zrani promet
II. Meunarodno ope zrakoplovstvo
III. Meunarodna eksploatacija helikoptera;
7. Nacionalne i registracijske oznake zrakoplova;
8. Plovidbenost zrakoplova;
9. Olakice u meunarodnom zranom prometu;
10. Zrakoplovne telekomunikacije:
I. Ureaji i sustavi; radiofrekvencije
II. Komunikacijske procedure
III. Komunikacijski sustavi
IV. Radar i sustavi za izbjegavanje sudara
V. Primjena aeronautikih radio-frekvencija;
11. Slube kontrole letenja;
12. Traenje i spaavanje;
13. Ispitivanje zrakoplovnih nesrea;
14. Aerodromi (zrane luke):
I. Projektiranje i eksploatacija aerodroma
II. Helidromi;
15. Slube zrakoplovnog obavjeivanja;
16. Zatita okolia:
I. Buka zrakoplova
II. Emisija zrakoplovnih motora;
17. Zatita zrakoplovstva od nezakonitog ugroavanja;
18. Sigurnosni prijevoz opasne robe zrakom.
S motrita sigurnosti, temeljni je dokument Aneks 17 ICAO-a koji donosi norme vezane za primjenu
sigurnosnih mjera zatite od nezakonitih djelovanja u civilnom zrakoplovstvu.
Dokument obuhvaa:
- definiranje relevantnih termina - glosarij;
- predmet primjene;
- nain organizacije i suradnje;
- preventivne mjere zatite;
- reakciju (odgovor) na nezakonita ugroavanja.
Dokument normira odgovore na pitanje to treba operativno ustrojiti i provoditi u sluaju ometanja, a
praktini postupci i procedure zatite, te precizno propisan nain provedbe odnosno odgovori na pitanje kako
dani su u vezanom dokumentu Pravilniku za osiguranje civilnog zrakoplovstva od nezakonitog ugroavanja
173
,
koji je restriktivne prirode.

173
Security Manual for Safeguarding Civil Aviation against Acts of Unlawful Interference, ICAO, Montreal, 1993.

I ostalim dokumentima obuhvaaju se pojedini elementi sigurnosti normiranjem mjera i postupaka
prevencije i zatite od nezakonitog ugroavanja.
Aneks 2 ICAO-a normira nain ponaanja posade zrakoplova u sluaju ometanja plovidbe, a odnosi se
na nain komuniciranja s nadlenim slubama.
Aneks 6 ICAO-a obrauje nain zatite (osiguranja) pilotske kabine, nain pretraivanja zrakoplova u
sluaju sabotae, sustav edukacije kompanijskog osoblja te nain prijavljivanja takvih sluajeva.
Aneksom 9 ICAO-a reguliraju se postupci pri ulasku putnika, pri ukrcavanju prtljage i robe, zrakoplovne
opreme, rezervnih dijelova, pri skladitenju, pri tranzitu putnika i posade, pri uvozu, izvozu i provozu kompanijske
opreme, te se specificira oprema za provoenje sigurnosnih mjera.
Aneks 10 ICAO-a normira uporabu specijalnih transponderskih kodova za signaliziranje opasnosti i
nezakonitog ometanja u zrakoplovu.
Aneks 11 ICAO-a propisuje postupke slube kontrole letenja, uzbunjivanje nadlenih slubi,
izvjeivanje operatera i ostale postupke u vezi sa sigurnou.
Aneksom 13 ICAO-a normirano je obvezno izvjeivanje o svim saznanjima i preporukama (prijedlogu
mjera) nakon provedene istrage zrakoplovne nesree prouzroene nezakonitim ugroavanjem.
Aneks 14 ICAO-a regulira nain lociranja i dimenzioniranja izolirane zone na aerodromu (parking
poloaja zrakoplova pod prijetnjom), smjetaj opreme za protudiverzantsku zatitu, sustav osvjetljavanja ograde i
platforme, rezervno napajanje elektrinom energijom, te uvjebavanje postupaka za sluaj opasnosti.
ICAO dokument 4444 PANS-RAC
174
donosi norme razdvajanja zrakoplova, postupke za sluaj
opasnosti, norme prioriteta, obavjeivanja, uzbunjivanja, uputa za voenje na izolirani poloaj, te postupaka
aerodromske slube kontrole letenja.
ICAO dokument 8168 PANS-AO
175
propisuje nain signaliziranja izvanrednog stanja iz zrakoplova
sustavom elektronske dojave i specijalnih kodova.

Konvencija o izjednaavanju nekih pravila u meunarodnom zranom prijevozu
Iako Varavska konvencija nema izravno znaenje za sigurnost zranog prometa, velika vanost ovoga
multilateralnog dokumenta oituje se u unifikaciji odreenih komercijalnih odnosno materijalno-pravnih aspekata
funkcioniranja svjetskog zrakoplovstva.
Varavska konvencija donesena je 1929. godine, a tijekom vremena bila je podvrgnuta viekratnim
izmjenama, ak i u sadrajno bitnim odredbama.
Odredbama Varavske konvencije definiran je meunarodni zrani prijevoz, pravni status prijevoznih
dokumenata, prava i dunosti ugovornih strana i pitanje odgovornosti.
Konvencija je koncipirana u pet cjelina:
1. Predmet - definicije;
2. Prijevozne isprave;
3. Odgovornost prijevoznika;
4. Odredbe o kombiniranim prijevozima;
5. Ope zavrne odredbe.
Gvadalaharskom konvencijom iz 1961. godine Varavska je konvencija dopunjena odredbama koje se
odnose na regulativu onih meunarodnih prijevoza to ih obavlja izvanugovorni prijevoznik.
Hakim protokolom iz 1955. godine izmijenjen je dio Konvencije koji se odnosi na prijevozne dokumente
i izvanugovornu odgovornost prijevoznika.
Montrealski protokoli iz 1975. godine donose vane izmjene u odredbama o prateim dokumentima u
prijevozu robe, u odredbama dokaznog postupka s novinom temelja odgovornosti u pretpostavljenoj krivnji
prijevoznika, te u odredbama obrauna naknade tete po novoj obraunskoj jedinici, tzv. specijalnom pravu
vuenja SDR.
176

Iako je formalno ishodite regulative imovinsko-pravnih odnosa u zranom prometu naeno u
pomorskom pravu, Varavskom konvencijom oznaen je razvoj posebne grane prava zranog (zrakoplovnog)
prava.

174
Procedures for Air Navigation Services Rules of the Air and Air Traffic Services, ICAO, Montreal, 1993.
175
Procedures for Air Navigation Services Aircraft Operations, ICAO, Montreal, 1993.
176
Special Drawing Right

Konvencije o zatiti od nezakonitih djelovanja
Analizom statistike zrakoplovnih nesrea, u bilanci stradanja oigledan je uzroni udjel nezakonitih
radnji, sabotaa, otmica, koje su naroito eskalirale 60-ih godina.
Napori cjelokupne meunarodne zajednice i ICAO-a bili su usmjereni na organizaciju brojnih
konferencija, te na pronalaenje adekvatnih protumjera to je rezultiralo donoenjem triju relevantnih
meunarodnih konvencija o zatiti od nezakonitih djelovanja:
1. Tokijske konvencije Konvencije o kaznenim djelima i nekim drugim radnjama izvrenim u
zrakoplovima;
2. Hake konvencije Konvencije o suzbijanju nezakonite otmice zrakoplova;
3. Montrealske konvencije Konvencije o suzbijanju nezakonitih radnji usmjerenih protiv sigurnosti civilnog
zrakoplovstva.
Konvencije su primjenjive iskljuivo na civilno zrakoplovstvo te ne opravdavaju nezakonita djela
poinjena iz politikih, rasnih i vjerskih razloga, a sadrajno tretiraju formalne prisilne mjere i pitanja nadlenosti
sudskog postupka i prava ekstradicije.
Donoenjem konvencija o zatiti djelomino je zaustavljen rast nezakonitih djela, no njihovo je znaenje
formalno-pravne prirode, dok se stvarna uinkovitost sigurnosnih mjera ostvaruje pomou brojnih prateih
dokumenata, normi i preporuka glede podizanja razine sigurnosti propisanim tehniko-tehnolokim minimumima
sredstava i postupaka kontrole na aerodromima.

Prirunik upravljanja sigurnou (ICAO Safety Management Manual (SMM) Doc 9859)
Meunarodna organizacija za civilno zrakoplovstvo (International Civil Aviation Organization ICAO) je
2006. godine izdala prirunik upravljanja sigurnou (Safety Managment Manual SMM). Ovaj prirunik je
nastao kao rezultat ubrzanog tehnolokog razvoja zrakoplovstva, kao i njegovog ubrzanog rasta te potrebe za
kontrolom rizika koji se kao posljedica toga javlja. Predstavlja temelj za sigurnosni menadment svih sudionika
koji se javljaju u zranom prijevoznom procesu pa tako i onog vezanog za letako osoblje. Prema ovom
priruniku rade se svi sustavi za sigurnost u meunarodnoj normativi te se u njemu navode svi osnovni elementi
od kojih trebaju biti sainjeni kao i naela i ideje koji se trebaju slijediti.
Da bi uope mogli govoriti o sigurnosnom menadmentu prvo treba definirati pojmove poput rizika i to
uope znai sigurnost. Rizike se moe definirati kao vjerojatnost da e doi do izvanredne situacije, to jest
dogaaja, nezgode ili nesree. to je vjerojatnost manja i rizik je manji. Izvanredna situacija ili dogaaj u
sigurnosnom menadmentu predstavlja svaku neplaniranu situaciju ili dogaaj do koje je dolo u bilo kojoj od
faza prijevoznog procesa u zranom prometu, a mogla je ugroziti putnike, teret, zrakoplov ili bilo koju drugu
opremu, nekretninu koja se koristi u zranom prometu. Nezgoda predstavlja svaki dogaaj kod kojeg je dolo do
fizikog oteenja bilo zrakoplova, opreme, aerodromske infrastrukture ili manjeg oteenja imovine tree osobe i
lakih tjelesnih ozljeda osoba u zrakoplovu koje su se ukrcale s namjerom da obave let. Nesrea predstavlja
dogaaj u svezi s operacijom zrakoplova, koji nastane od trenutka kada se jedna ili vie osoba ukrca u zrakoplov
s namjerom da obavi let, a kod kojeg je dolo do teeg ili smrtnog ozljeivanja putnika te teeg ili potpunog
unitenja zrakoplova, opreme ili imovine tree osobe.
Jo se u literaturi moe nai izraz poput ozbiljna nezgoda koja ukljuuje okolnosti kod kojih se nesrea
zamalo dogodila. Prema suvremenim standardima i Zakonu o izmjenama i dopunama Zakona o Zranom
prometu iz 2004. godine termini poput izvanredni dogaaj se izbacuje iz uporabe, nezgodom se definira svaki
dogaaj koji utjee ili bi mogao utjecati na sigurnost zrakoplova, a nije nesrea.
Budui da je u sigurnosnom menadmentu stanje bez rizika nedostian cilj SMM-a, sigurnost se definira
kao stanje u kojem je rizik od mogueg stradanja fizikih osoba ili bilo kakve opreme smanjen, to jest odravan
na ili povie prihvaene granice koja je utvrena konstantnim motrenjem opasnosti i menadmentom rizika.
Prema toj granici moe se nacrtati trokut rizika (Tolerability of Risk TOR) koji je prikazan na slici 49. Prirunik u
tom sluaju rizike dijeli na:
1. rizike koji su toliko veliki da su neprihvatljivi;
2. rizike koji su toliko niski da su prihvatljivi;

3. rizike izmeu prethodne dvije kategorije koji se mogu tolerirati jer bi ih bilo preskupo, prezahtjevno ili
preteko vie smanjivati (As low as reasonably practicable ALARP).

Slika 49. Trokut rizika [2]

Upravljanje sigurnou danas neophodno za zrani promet. Praenjem njegovog razvoja uvidjelo se da
se izvanredni dogaaji ne mogu izdvojiti i tretirati posebno kad je rije o poveanju sigurnosti te da se njihovo
pojavljivanje moe povezati s pojavom nezgoda i nesrea. Takoer se uvidjelo da je za sudionike u zranom
prometu ekonomski isplativije ulagati u njihovu prevenciju jer su ekonomski gubici do kojih dovode znatno vei i
to bez gubitaka koje donosi negativna reputacija u javnosti koja se javlja kao posljedica uestalosti takvih
dogaaja.


6. ICAO PROGRAM AUDITINGA PRIMJENE SIGURNOSNIH STANDARDA

Meunarodna organizacija civilnog zrakoplovstva (International Civil Aviation Organization ICAO) je
specijalizirana agencija Ujedinjenih Naroda osnovana 1944. s cilju promicanja sigurnosti i pravilnog razvoja
meunarodnog civilnog zrakoplovstva u svijetu. ICAO propisuje standarde i propise neophodne za sigurnost,
uinkovitost i regularnost odvijanja meunarodnog zranog prometa, kao i zatita okolia od utjecaja
zrakoplovstva. ICAO se sastoji od 191 drave lanice, a Republika Hrvatska je jedna od njih.
177

Primarni cilj ICAO USOAP programa, objavljenog u sijenju 1999. godine je promocija globalne
sigurnosti zrakoplovstva u svim dravama lanicama ICAO-a. Auditi se fokusiraju na sposobnost provoenja
sigurnosnog nadzora svih sektora zrakoplovstva auditirane drave lanice te jesu li uinkovito primijenjeni ICAO-
ovi standardi i preporuene prakse, procedure i prirunici. ICAO-ov Odjel za sigurnosni audit godinje provodi oko
40-ak audita, a svaka drava lanica obvezna je provesti audit minimalno jednom u est godina.
178

USOAP se referira na ikaku konvenciju, standardne i preporuene prakse (Standard And
Recommended Pracitces SARP), sadrane u Aneksima koji se odnose na sigurnost i na mnoge objavljene
ICAO-ove dokumente. Ti dokumenti zajedno sadravaju zahtjeve i smjernice za uinkoviti sustav sigurnosnog
nadzora i predmet su potvrivanja za vrijeme sigurnosnog audita. Auditi su se u vrijeme prvih inicijalnih audita
(1999.-2004.) provodili po sustavu aneks po aneks, a danas je sustav napredovao u opsean nadzorni sustav
koji obuhvaa sigurnosne propise iz svih aneksa i prateih publikacija. Dananji sustav nadzora obuhvaa nadzor
sukladnost sa sljedeim dokumentima:
- Aneks 1 Licenciranje zrakoplovnog osoblja
- Aneks 2 Zrakoplovno pravo
- Aneks 3 Meteoroloke usluge za meunarodnu zrakoplovnu navigaciju
- Aneks 4 Aeronautike karte
- Aneks 5 Mjerne jedinice za koritenje u zranim i zemaljskim operacijama
- Aneks 6 Operacije zrakoplova
- Aneks 7 Nacionalnost zrakoplova i registracijske oznake
- Aneks 8 Plovidbenost zrakoplova
- Aneks 10 Aeronautika telekomunikacija
- Aneks 11 Usluge u zranom prometu
- Aneks 12 Potraga i spaavanje
- Aneks 13 Zrakoplovne nesree i istraivanje zrakoplovnih nezgoda
- Aneks 14 Aerodromi
- Aneks 15 Usluge zrakoplovnih informacija
- Aneks 16 Zatita okolia
- Aneks 18 Siguran prijevoz opasnih dobara zrakom
- ICAO dokument 7300 Konvencija o meunarodnom civilnom zrakoplovstvu
- ICAO dokument 9734 Prirunik za sigurnosni nadzor:
- dio A Organizacija i voenje sustava dravnog sigurnosnog nadzora
- dio B Organizacija i voenje sustava regionalnog sigurnosnog nadzora
- ICAO publikacije: ISO 19011 Smjernice za nadzor sustava upravljanja kvalitetom i okoliem.

Uvod u sigurnosni audit
Dana 7. lipnja 1995. godine, Vijee ICAO-a odobrilo je ICAO-ov neobvezni Program za procjenu
sigurnosnog stanja (ICAO voluntary Safety Oversight Assessment Programe SOAP). Program je slubeno
potvren na 31. sjednici Skuptine, a postao je operativan u oujku 1996. godine. U poetku je bio namijenjen za
neobvezan audit implementacije ICAO-ovih standarda i preporuenih praksi (SARP) u dravama lanicama,
nakon ega bi svaka drava dobila izvjee auditorne komisije sa naznaenim nesukladnostima propisa. Tijekom

177
http://www2.icao.int/en/Home/Pages/ICAOinBrief.aspx, rujan 2011.
178
http://www2.icao.int/en/usoap/Pages/default.aspx, listopad 2011.
100 | S t r a n i c a

prve dvije godine provoenja, ICAO-ov program za procjenu sigurnosnog stanja detektirao je brojne
nesukladnosti u uspostavi uinkovitog sigurnosnog programa u dravama lanicama koje su bile auditirane.
Izvjea sa provedenih audita su jako zabrinula Vijee ICAO-a koje je uvidjelo potrebu za veim obraanjem
panje na sigurnost zrakoplovstva na globalnoj razini. Tako zabrinjavajue stanje i potreba za neophodnim
rjeenjem problema nastalih provoenjem audita rezultiralo je odravanjem konferencije generalnih direktora
civilne avijacije (Directors General of Civil Aviation DGCA) u studenom 1997. godine. Konferencija je okupila
predstavnike civilnih zrakoplovnih vlasti svih zemalja lanica kako bi identificirali probleme nastale provoenjem
ICAO-ovog Programa za procjenu sigurnosnog stanja i razvili strategiju za poveanje globalne sigurnosti.
Rezultat navedene konferencije je bio dogovor o znaajnim promjenama u ovlastima Programa kroz 38 zakljunih
preporuka ija zadaa je:
a) provoenje obveznog regulatornog, sustavnog i usklaenog sigurnosnog audita koji e obuhvatiti
sve drave lanice, a provoditi e ga ICAO.
b) vea transparentnost
c) irenje programa audita na ostala polja nacionalne zrakoplovne regulative
d) osiguranje distribucije adekvatnih resursa za implementaciju Programa audita od strane Vijea
ICAO-a.
179

Nakon DGCA konferencije 1997. godine Vijee ICAO-a pripremilo je preliminarni pregled zakljuaka i
preporuka i savjetovala Generalnog tajnika da razvije i proslijedi Vijeu akcijski plan koji ukljuuje 38 preporuka
donesenih na DGCA konferenciji. Dana 6. svibnja 1998. Vijee je pregledalo akcijski plan, proslijedilo ga
Generalnom tajniku te predloilo objavljivanje ICAO-ovog Jedinstvenog programa za sigurnosni audit (ICAO
Universal Safety Oversight Audit Programme USOAP). Na 32. sjednici Skuptine ICAO-a 1998. godine USOAP
program je slubeno predstavljen i usvojen u obliku rezolucije A32-11 Osnivanje ICAO Jedinstvenog programa
za sigurnosni audit.
Zakljuci 32. sjednice jesu:
a) Odlueno je da e se provoditi Jedinstveni program sigurnosnog audita koji ukljuuje regulatorni,
sustavni, sistematski i usklaeni sigurnosni audit koji e provoditi ICAO. Auditirane e biti sve
drave lanice od kojih e se traiti stroa usklaenost sa meunarodnim standardima i
preporuenim praksama.
b) Vijee je odluilo da USOAP program stupa na snagu od 1. sijenja 1999. godine.
c) Sve drave lanice su pozvane da to prije provedu audite svojih regulatornih tijela. Prije
provoenja audita drave lanice moraju s ICAO-om potpisati bilateralni Memorandum o
razumijevanju, kojim e dravama biti garantiran suverenitet vlastitih zakona i propisa, ali samo onih
koji nisu kontradiktorni standardima i preporuenim praksama propisanih od ICAO-a.
d) Vijee ICAO-a duno je osigurati resurse kako bi se ICAO USOAP program mogao
implementirati.
180

Nakon nekoliko provedenih audita na kojemu su uoene prednosti i mane USOAP programa, 2001.
godine odrana je 33. sjednica Skuptine ICAO-a. Na sjednici je odlueno da e se USOAP audit vie
koncentrirati na primjenjivost Aneksa 11 Usluge u zranom prometu, Aneksa 14 Aerodromi, a od 2004. e
se auditiranje proiriti i na Aneks 13 Zrakoplovne nesree i istraivanje zrakoplovnih nezgoda.

Tranzicija u sveobuhvatni sustav auditinga
Daljnjim nastojanjem za usavravanjem USOAP programa auditinga, na 35. sjednici Skuptine odlueno
je da se USOAP program treba nadopuniti na nain da obuhvaa reviziju svih sigurnosnih aspekata sadranih u
svim postojeim Aneksima, a ne samo u aneksima 11, 13 i 14 kao to se provodilo do tada. Postojei program je
restrukturiran tako da obuhvaa sve kritine sigurnosne elemente, a kao rezultat 35. sjednice, nakon izmjena i
dopuna postojeeg USOAP programa objavljen je dokument slubenog naziva ICAO Doc. 9734 Prirunik za
sigurnosni nadzor, u ijem su dijelu A navedene procedure i pravila za uspostavu i provoenje nacionalnog
(dravnog) sigurnosnog nadzora.
ICAO-ov USOAP program je u velikoj mjeri naiao na pozitivne reakcije drava lanica, koje su se
obvezale da e nakon provedenog audita poduzeti sve mjere kako bi unaprijedili svoje razine primjene

179
ICAO document 9735: Safety Oversight Audit Manual, Second Edition, 2006.
180
http://legacy.icao.int/icao/en/assembl/a32/resolutions.pdf, studeni 2011.
101 | S t r a n i c a

sigurnosnih standarda provoenjem korektivnih akcijskih planova predloenih od strane ICAO-a. Uspjenost
programa koji se je odraavao u obliku poveanja broja drava lanica doveo je do postavljanja velikih zahtjeva
od svih strana zrakoplovne industrije kako bi se poveala sigurnost svih polja avijacije.
Inicijalni sigurnosni auditi bili su planirani i provodili su se na nain Aneks po Aneks; prvo se nadzirala
primjenjivost Aneksa 1 Licenciranje zrakoplovnog osoblja, zatim Aneksa 6 Operacije zrakoplova i Aneksa
8 Plovidbenost zrakoplova, dok se primjenjivost ostalih Aneksa provodilo drugim, naknadnim auditom. Iako je
takav nain provoenja u poetku sluio svrsi i bio iznimno uinkovit, poveanjem broja drava lanica koje je
trebalo auditirati, postalo je jasno da e ovaj nain auditiranja postati iznimno dugotrajan i skup. ICAO je bio
suoen sa injenicom da je neophodno uspostaviti i provoditi efikasan sigurnosni audit, ali iji bi trokovi ostali na
prihvatljivoj razini. Iz tog razloga odlueno je da se USOAP program vie nee provoditi po sistemu Aneks po
Aneks, nego da e se provoditi jedinstveni audit primjenjivosti svih Aneksa vezanih za sigurnost. Vjerovali su da
e ovakav nain provoenja rezultirati uinkovitijim provoenjem audita sa utedom financijskih sredstava.
Sustav provoenja sigurnosnih audita odvija se kroz tri faze:
1. Prva faza dravno tijelo za organizaciju i voenje sigurnosnog nadzora i implementacije odredbi
aneksa provodi interni pregled kroz sastavljeni Upitnik o zrakoplovnim aktivnostima (State Aviation
Activity Questionnaire SAAQ) i kroz Upitnik o sukladnosti (Compliance Checklist CC) te pregledava
sve regulatorne dokumente sastavljene od strane drave/regulatornog tijela koji se odnose na
relevantne anekse i implementirane SARP-ove.
2. Druga faza u dravu lanicu tj. dravno regulatorno tijelo (agencija civilnog zrakoplovstva ili
ministarstvo) dolazi ICAO-ova auditorna komisija koja provjerava informacije koje je drava dostavila u
obliku upitnika te provodi audit na licu mjesta tj. u regulatornom tijelu. Audit se provodi nad
organizacijom, procesima, procedurama i programima koje je osnovala/propisala drava ili regulatorno
tijelo, a koje su propisane meunarodnim pravilima i obvezama.
3. Trea faza sastoji se od vremena nakon provedenog audita u kojem komisija razmatra zateenu
situaciju, prikuplja i analizira izvjea, izrauje akcijski plan za poboljanje razine primjenjivosti propisa
te sastavlja i objavljuje preliminarno i zavrno izvjee sigurnosnog audita.
181

Trajanje audita, periodinost dolazaka komisije kao i broj lanova komisije ovisi o pregledu podataka
dostavljenih u obliku upitnika i lista provjere. Svaku dravu lanicu tokom perioda audita koji traje 6 godina,
komisija e posjetiti minimalno jednom, a vie puta ako je to potrebno zbog negativnih izvjea ili nemogunosti
provedbe akcijskog plana za poboljanje usklaenosti sa meunarodnim odredbama.
Kako bi se USOAP program mogao to kvalitetnije provesti, putem interneta je omoguen pristup svim
dokumentima i materijalima vezanih za USOAP kako bi drave lanice to jednostavnije dole do potrebne
dokumentacije i kako bi se to kvalitetnije pripremile za provedbu audita. ICAO-ov Odjel za provoenje
sigurnosnog audita (Safety Oversight Audit Section SOA) je razvio sustav, tzv. ICAO-Net putem kojeg je
mogue preuzimati potrebne materijale, razmjenjivati i pohranjivati iste. Na internetskoj stranici se tako mogu nai
sve potrebne ICAO publikacije kao to su posljednje izmjene i dopune aneksa, dokumenata, prirunika i svih
drugih dokumenata vezanih za provoenje USOAP programa. Takoer je mogue nai sve upitnike i check liste
koje je nakon ispunjavanja mogue poslati u bazu ICAO-a kako bi SOA to prije pregledala dostavljenu
dokumentaciju. Pristup informacijama je iz sigurnosnih razloga ogranien to znai da pojedina drava lanica
moe pregledavati i mijenjati, osim materijala koji su dostupni svima, samo vlastite materijale.

Ciljevi programa
Cilj Jedinstvenog programa sigurnosnog audita (USOAP) je promicanje sigurnosti svjetskog
zrakoplovstva kroz auditiranje drava lanica u cilju utvrivanja razine primjenjivosti kritinih elemenata sustava
sigurnosti propisanih od strane ICAO-a kroz meunarodne standarde i preporuene prakse.
Primarni ciljevi ICAO-ovog sigurnosnog audita jesu:
1. pregled i procjena pridravanja ICAO standarda i preporuenih praksi, prateih procedura, smjernica i
sigurnosnih praksi drave lanice,
2. odreivanje stupnja podobnosti i implementacije ICAO standarda drave lanice,
3. odreivanje efektivnosti implementacije sustava sigurnosnog nadzora kroz organizaciju legislative,
regulativa, licenciranja, certificiranja i sposobnou upravljanja,

181
http://www2.icao.int/en/usoap/Pages/Background.aspx, studeni 2011.
102 | S t r a n i c a

4. odreivanje sposobnosti za sigurnosni nadzor drave lanice,
5. pruanje savjeta i preporuka dravama lanicama kako bi poboljale svoju razinu sigurnosnog nadzora.
U svezi sa navedenim primarnim ciljevima, USOAP program pridonosi poboljanju sigurnosti svjetskog
zrakoplovstva objavljivanjem informacija o auditu dostavljanjem zavrnog izvjea sigurnosnog audita svim
dravama lanicama, dostavljanjem informacija vezanih za sigurnost koji se nalaze u Bazi izvjea audita (Audit
Findings and Differences Database AFDD) i publikacijom Aneksa o nesukladnosti sa SARP-om. Dostavljanjem
izvjea, dostupnou podataka iz AFDD baze i publikacijama o nesukladnostima omoguava se svim dravama
lanicama prikupljanje velike koliine podataka koji bi im pomogli prilagoditi i to je mogue vie usuglasiti svoje
sigurnosne propise.

Nadleno tijelo za provoenje audita
Na 32. ICAO-ovoj sjednici Skuptine usvojeno je izdavanje ICAO Jedinstvenog programa sigurnosnog
audita, dajui punomo Vijeu za provoenje programa. Vijee je osnovalo Odijel za provoenje sigurnosnog
audita (Safety Oversight Audit Section SOA) koji predstavlja tijelo ICAO-a nadleno za provoenje sigurnosnih
audita.
182
Voditelj Odjela za sigurnosni audit (C/SOA) je odgovoran za upravljanje programom i provoenjem
sigurnosnog audita u skladu sa Prirunikom kvalitete Odjela za sigurnosni audit (Safety Oversight Audit Section
Quality Manual SOA/QM 9001:2002A).
Voditelj Odjela za sigurnosni audit je, stoga, nadlean za upravljanje i provoenje godinjeg plana audita
kojeg je odobrio Generalni tajnik. Nadalje, voditelj Odjela za sigurnosni audit je ovlaten planirati cjelokupni
proces odvijanja audita, ukljuujui i komunikaciju sa nadlenim tijelima drava lanica o procesu audita,
odreivanje lanova auditornih komisija te odreivanje voa auditornih komisija sukladno uvjetima propisanima u
Priruniku za sigurnosni audit (Safety Oversight Audit Manual SOAM), tj. ICAO dokumentom 9734. Voditelj
Odjela je takoer ovlaten potpisivati sva izvjea audita u ime Direktora ureda za zrakoplovnu navigaciju
(Director of the Air Navigation Bureau D/ANB).

Naela provoenja USOAP
ICAO je razvio nekoliko temeljnih naela za provoenje USOAP programa, a ona jesu:
a) Suverenost
Svaka drava lanica ima zakonsko pravo suvereniteta nad svojim zranim prostorom.
Sukladno tome, ICAO u potpunosti potuje suverenost svake drave lanice i ostavlja pravo
odgovornosti i nadlenosti za upravljanje sigurnosnim procesima, ukljuujui i donoenje odluka
o implementaciji korektivnih mjera preporuenih u izvjeu audita.
b) Univerzalnost
U svim dravama lanicama ICAO bi trebao provesti sigurnosni audit sukladno naelima,
pravilima i procedurama utvrenim za obavljanje takvog audita, ali na temelju Memoranduma o
razumijevanju koji se potpisuje izmeu ICAO-a i svake drave lanice posebno to svaki
Memorandum ini jedinstvenim.
c) Transparentnost
USOAP auditi trebali bi se provoditi potpuno transparentno i biti u svakom trenu dostupni za
pregled svim stranama ukljuenima u proces audita.
d) Vremenski rokovi
Izvjea audita biti e napisana i dostavljena u vremenskom roku koji je unaprijed odreen za
pripremu i objavu izvjea. Sukladno tome, drave lanice su obvezne dostaviti svoje
primjedbe, prijedloge, planove i svu dokumentaciju potrebnu za obavljanje audita u za to
predvienom vremenskom roku.
e) Sveobuhvatnost
Opseg ICAO USOAP programa mora obuhvaati sve sigurnosne odredbe svih Aneksa,
procedura za usluge u zrakoplovnoj navigaciji (Procedures for Air Navigation Services PANS),
prirunika, propisa i pripadajuih procedura i praksi.

182
http://legacy.icao.int/icao/en/assembl/a35/wp/wp001_en.pdf, studeni 2011.
103 | S t r a n i c a

f) Dosljednost i objektivnost
ICAO sigurnosni auditi biti e provoeni na sustavan, doslijedan i objektivan nain.
Standardiziranost, jednolinost, temeljitost i kvaliteta biti e osigurani kroz obuku svih
ispitivaa/auditora temeljenu na internom sustavu kontrole kvalitete unutar USOAP programa.
g) Pravednost
Sigurnosni auditi biti e provoeni na nain da svaka drava lanica bude upozorena na sve
mogunosti nadgledanja, primjedbi i utjecaja na proces auditiranja, ali u za to predvienom
vremenskom roku.
h) Kvaliteta
Sigurnosni auditi biti e provoeni od strane prikladno obuenih i kvalificiranih auditora koji vrlo
detaljno poznaju naine i prakse provoenja sigurnosnih audita.

Naela auditiranja
ISO 19011 Pravilnik meunarodne organizacije i standardizacije, propisuje smjernice za provoenje
programa audita, provoenje internih ili eksternih audita kvalitete i/ili sustava upravljanja okoliem, kao i ovlasti i
vrednovanje auditora. Iz navedenog pravilnika izdvojena su etiri osnovna naela u svrhu provoenja USOAP
programa:
Poteno izvjee (obveza da se o stanju izvijesti vjerodostojno i tono):
Nalazi, zakljuci i izvjea moraju biti doneseni vjerodostojno i tono. Znaajne prepreke
otkrivene za vrijeme audita i nerazrijeena odstupanja u miljenju izmeu komisije za audit i
auditirane strane moraju biti transparentne pruajui pristup punom izvjeu i primjedbama
auditiranoj strani.
Profesionalna briga (pozornost i prosudba prilikom auditinga):
ICAO-ovi auditori trebali bi biti kolovani na nain da pokau profesionalnu brigu za vrijeme
obavljanja svojih zadataka kako auditirane strane ne bi stekle dojam da je namjera komisije
nai to vie nesukladnosti, to je suprotno od njihove stvarne zadae.
Nezavisnost (temelj objektivnosti audita)
lanovi auditorne komisije bi trebali biti nezavisni u obavljanju svojih zadataka i ne bi smjeli biti
u sukobu interesa. Takoer, moraju za vrijeme cjelokupnog procesa audita objektivno i
nepristrano sagledavati sve aspekte audita kako bi zavrni nalazi i zakljuci odgovarali
stvarnom injeninom stanju.
Pristup temeljen na dokazima
SOA mora osigurati da svi nalazi i izvjea s audita budu potkrijepljeni valjanim dokazima.

Godinji plan provoenja audita
SOA je duna napraviti godinji plan provoenja audita koji je dostupan svim dravama lanicama.
Godinji plan se osvjeava i objavljuje dva puta godinje i pokriva vremensko razdoblje od najmanje 12 mjeseci.
Drave lanice se potiu da prihvate plan predloen od strane SOA-e, a ukoliko neka od drava lanica nije u
mogunost pristupiti auditu u predloenom terminu duna je o tome obavijestiti ICAO u razdoblju od jednog
mjeseca od objavljivanja plana, a minimalno 11 mjeseci prije poetka predvienog audita. Odgode obavljanja
audita nisu poeljne, jer uzrokuju domino efekt cjelokupnog godinjeg plana i potekoe ICAO-u u prilagoavanju
godinjeg plana ostalim dravama lanicama. Drave lanice su upozorene da surauju sa ICAO-om i prihvate
vrijeme odvijanja audita predloeno u godinjem planu kako se ne bi poremetilo provoenje programa.

Slubeni jezik audita
Provoenje sigurnosnog audita treba se odvijati na engleskom, francuskom ili panjolskom jeziku.
Drave lanice same predlau preferirani jezik odvijanja audita i komunikacije sa SOA-om. Ukoliko jedan od
navedena tri jezika nije slubeni jezik auditirane drave lanice, auditirana strana je duna osigurati prevoditelja
104 | S t r a n i c a

koji bi bio nazoan sve vrijeme odvijanja audita, a izvjea audita biti e prevedena na slubeni jezik auditirane
drave.

Uloga regionalnih ureda
Uloga regionalnih ICAO ureda je vrlo vana u provoenju post-auditivnih mjera kako bi se dravama
lanicama olakalo provoenje potrebnih mjera za ispravljanje nesukladnosti. Regionalni ICAO uredi imaju
obvezu nadgledati implementaciju korektivnih planova u dravama lanicama koji su donijeti nakon obavljenog
audita te pruati savijete i podrku dravama lanicama kad god im je potrebno.

ICAO ima sedam regionalnih ureda koji su zadueni za nadzor u svojim regijama, a to su:
- Azija i Pacifik Bangkok (Tajland)
- Bliski Istok Kairo (Egipat)
- Zapadna i Sredinja Afrika Dakar (Senegal)
- Juna Amerika Lima (Peru)
- Sjeverna i Sredinja Amerika i Karipsko otoje Mexico City (Meksiko)
- Istona i Juna Afrika Nairobi (Kenija)
- Europa i Sjeverni Atlantik - Pariz (Francuska)

Uloga regionalnih organizacija
Regionalne organizacije civilnog zrakoplovstva kao to su Europska Konferencija Civilnog Zrakoplovstva
(European Civil Aviation Conference ECAC), Latinoamerika Komisija Civilnog Zrakoplovstva (Latin American
Civil Aviation Commission LACAC) ili Afrika Komisija za Civilno Zrakoplovstvo (African Civil Aviation
Commission AFCAC) mogu, uz potpisivanje ugovora o suradnji zastupati svoje drave lanice pri ICAO-u. To
se moe dogaati onda kada regionalne organizacije provode usluge vezane uz sigurnosni nadzor nad dravama
lanicama ICAO-a. Ugovorima o suradnji izmeu ICAO-a i regionalne organizacije definira se oblik suradnje koji
najee podrazumijeva pruanje pomoi prilikom provoenja audita ili nekih drugih aktivnosti vezanih za
sigurnosni nadzor. ICAO takoer moe potpisati ugovor o suradnji sa pojedinom dravom i/ili nekom od
regionalnih organizacija o kratkoronoj ili dugoronoj razmjeni djelatnika.
Najei oblik suradnje ukljuuje razmjenu grupa strunjaka izmeu pojedinih drava lanica kako bi
pomogli u razvoju regulative, procedura i nainu kolovanja osoblja. ICAO-ov Ured za tehniku suradnju razvio je
Zajedniki razvoj programa operativne sigurnosti i kontinuirane plovidbenosti (Cooperative Development of
Operational Safety and Continuing Airworthiness Programme COSAP) koji je ve implementiran u mnogim
podregijama te predstavlja jo jedan oblik suradnje. COSAP projekti omoguili su kolovanje o letnoj sigurnosti
osoblju za sigurnosni nadzor i letake operacije mnogih drava lanica.
Jo prisniji oblik suradnje su osnovale pojedine susjedne drave kroz osnivanje podregionalnih
organizacija odgovornih za funkcioniranje zadataka sigurnosnog nadzora za svoje drave lanice. Voditelj Odjela
za sigurnosni audit (C/SOA) moe po potrebi odrediti lanove komisije izmeu strunjaka dostupnih ICAO-u iz
drava lanica ili iz regionalnih organizacija civilnog zrakoplovstva. lanovi komisija odabrani za provoenje
dunosti audita biti e obueni na odgovarajui nain nakon ega e dobiti odgovarajue SOA-ine certifikate.
Odabir lanova provoditi e se u suglasnosti s njihovim matinim organizacijama i dravnim vlastima.
Odgovarajua pravila UN-a za osoblje odnose se i na strunjake na razmjeni pri ICAO-u za obavljanje zadaa
SOA-e. U tablici 15. prikazana je struktura svih subjekata koji sudjeluju u provoenju ICAO-ovog sigurnosnog
audita te njihove dunosti.

Tablica 15. Struktura subjekta koji sudjeluju u provoenju ICAO-ovog sigurnosnog audita te njihove dunosti
105 | S t r a n i c a

Izvor: ICAO Document 9735: Safety Oversight Audit Manual, Second Edition, 2006.

Revizija USOAP programa u kontekstu proaktivnog sigurnosnog upravljanja
Voenje programa audita
ICAO Odjel za sigurnosni audit (SOA)

SOA pod vodstvom voditelja Odjela (C/SOA) odgovorna je za provoenje ICAO USOAP programa i za
sve aktivnosti vezane za sigurnosni audit pri ICAO-u. SOA je odjel unutar Ureda za zrakoplovnu navigaciju
183

(ANB) smjeten u sjeditu ICAO-a u Montrealu.
Organizacijska struktura SOA-e je sljedea: voditelj Odjela (C/SOA), tehniki koordinator (TC/SOA),
koordinator kolovanja i administrativnih poslova (TAC/SOA), manager osiguranja kvalitete (QAM/SOA),
nadzornik sustava i programa (PAD/SOA), 6 voditelja standarda i procedura i 10 lanova administracije. lanovi
auditornih komisija koji su na razmjeni takoer se ubrajaju u osoblje SOA-e. Njihov broj ovisi o sporazumu
izmeu ugovornih strana, a obino se razmjenjuju na period od 3 godine. Obveze i dunosti osoblja SOA-e su
propisana u Priruniku za kvalitetu sigurnosnog audita (SOA Quality Manual SOA/QM). Na slici 50. prikazana je
organizacijska struktura Odijela za sigurnosni audit (SOA).
Uz osoblje u Odijelu, SOA se koristi uslugama tehnikog osoblja u sjeditu ICAO-a te ICAO-ovih
regionalnih ureda. Oni sudjeluju u aktivnostima SOA-e provodei sigurnosne audite i pomaui pri organizaciji
seminara i strunih radionica vezanih uz sigurnosni nadzor u svojim regijama. Tehniko osoblje Ureda za
zrakoplovnu navigaciju i regionalnih ureda smatra se osobljem SOA-e onda kada djeluju kao lanovi auditornih
komisija. U privremene lanove auditornih komisija (osoblje na kraem periodu razmjene) ukljuenih u rad SOA-e
ubrajaju se strunjaci na razmjeni u svrhu provoenja USOAP programa koji mogu biti prikljueni SOA-i izravno iz
drava lanica ili iz regionalni organizacija civilnog zrakoplovstva. Za vrijeme obavljanja sigurnosnog audita,
strunjaci na razmjeni se smatraju osobljem ICAO-a te sukladno tome imaju prava i obveze kao i ostalo osoblje.

183
Air Navigation Bureau
106 | S t r a n i c a

Slika 50. Organizacijska struktura Odjela za sigurnosni audit (Izvor: ICAO document 9735: Safety Oversight Audit
Manual, Second Edition, 2006.)

Auditori sigurnosnog audita

Da bi postali lanovima ICAO-ove komisije za sigurnosni audit, potencijalni kandidati moraju posjedovati
propisane kvalifikacije i zadovoljiti na propisanom SOA-inom kolovanju.
SOA-ini auditori moraju zadovoljavati minimalne zahtjeve glede kvalifikacija i iskustva kao to su:
- vrlo dobro poznavanje civilnog zranog prava te pravnih odgovornosti civilnih zrakoplovnih vlasti,
- vrlo dobro poznavanje ikake konvencije, procesa voenja i implementacije standarda aneksa i
SARP-ova, ICAO dokumenata i prirunika ukljuujui i poznavanje organizacije i aktivnosti ICAO-a,
- iskustvo u radu s nacionalnim regulativama civilnog zrakoplovstva propisanih od JAA, IAC/MAK,
FAA i slinih organizacija,
- iskustvo u radu u odreenim granama avijacije u svojstvu voditelja ili kontrolora procesa,
- iskustvo u radu u zrakoplovnim organizacijama (aviokompaniji, organizaciji za obuku, certificiranim
radionicama za odravanje zrakoplova, aerodromima, kontroli leta i slino) koje ukljuuju radove na
poslovima licenciranja osoblja, letakih operacija, plovidbenosti zrakoplova, aerodromskih operacija,
upravljanja zranim prometom, istraivanja zrakoplovnih nezgoda i nesrea i slino,
- posjedovati valjane certifikate za odreena podruja rada,
- vrlo dobro poznavanje engleskog jezika i po mogunosti jednog od jezika ICAO-a (arapski, kineski,
francuski, ruski, panjolski),
- posjedovati dobre komunikacijske vjetine i lako ostvarivati meuljudske i meukulturne odnose,
- posjedovati vjetine pravilnog i kvalitetnog pismenog izraavanja,
- posjedovati vjetine za koritenje uredske opreme i odreenih raunalnih softvera.

kolovanje auditora i izdavanje certifikata

SOA periodino odrava kolovanje auditora sigurnosnog audita. Svi auditori su obvezni proi odreeno
kolovanje prije nego postanu lanovi auditorne komisije. kolovanje novih auditora obuhvaa svladavanje i
107 | S t r a n i c a

usvajanje teoretskog i praktinog znanja koje treba biti uspjeno odraeno prije nego mogu biti izabrani od strane
ICAO-a za lanove auditorne komisije.
Da bi teoretsko znanje bilo zadovoljeno potrebno je postii minimalno 80% pismenog ispita te procjenu
ispitivaa nakon provedenog praktinog ispita na terenu. Nakon uspjeno obavljenog kolovanja te usvojenog
teoretskog i praktinog znanja, osobi se izdaje certifikat za obavljanje poslova vezanih uz proces sigurnosnog
audita.
SOA vodi evidenciju svih certificiranih auditora zajedno sa datumima stjecanja certifikata, obavljenim
seminarima i sudjelovanjima na sigurnosnim auditima temeljem kojeg se auditori pozivaju na seminare ili im se
dodjeljuju dunosti za sljedee sigurnosne audite. SOA takoer provodi i periodine seminare za osvjeenje
znanja tzv. refresher courses za aktivne lanove auditornih komisija. Oni se odravaju u sjeditu ICAO-a ili u
nekom od regionalnih ureda jednom u 2 godine, ovisno o prilikama i potrebama.

Auditorna komisija

Svaka auditorna komisija sastoji se od voditelja komisija te od jednog ili vie strunjaka za odreena
podruja zrakoplovstva koja se auditiraju. Auditorna komisija se obino sastoji od minimalno 4 lana, ali broj
lanova moe biti i vei ovisno o sloenosti predvienog sigurnosnog audita. Voditelj auditorne komisije takoer
moe biti strunjak za odreeno podruje audita. Ukoliko je potrebno, SOA moe dodijeliti i dodatne lanove
auditornoj komisiji, a to mogu biti savjetnici, promatrai ili prevoditelji.
lanovi se u auditornu komisiju mogu odreivati za svaki audit posebno ili pak odreena auditorna
komisija moe u istom sastavu provoditi sigurnosni audit vie puta. Prije obavljanja audita, auditirana drava biti
e obavijetena o sastavu auditorne komisije sa popisom imena i prezimena lanova.

Voditelj auditorne komisije

Voditelj Odjela za sigurnosni audit (C/SOA) e u dogovoru sa tehnikim koordinatorom odrediti voditelja
auditorne komisije za svaki pojedinani audit. Voditelj auditorne komisije odgovoran je da se provoenje
sigurnosnog audita i izdavanje izvjea s audita provodi sukladno smjernicama i pravilima propisanim od strane
ICAO-a. Voditelj Odjela e prije odreivanja voditelja auditorne komisije uzeti u obzir njegove kvalifikacije, radno
iskustvo i sposobnost voenja komisije.
Sukladno propisima i smjernicama propisanim od ICAO-a, a koje se nalaze u Priruniku za provoenje
sigurnosnog audita (ICAO Doc 9734 i 9735) obveze voditelja auditorne komisije jesu:
- priprema individualnog plana sigurnosnog audita (za svaku auditiranu dravu posebno),
- usklaivanje segmenata plana sa tehnikim koordinatorom, koordinatorom kolovanja i
administrativnih poslova i voditeljem standarda i procedura kako bi plan bio sastavljen sukladno
zahtjevima i propisima,
- odravanje informativnih sastanaka sa lanovima auditorne komisije prije poetka provoenja
audita,
- odravanje sastanaka sa predstavnicima zrakoplovnih vlasti auditirane drave lanice,
- voenje i nadzor lanova auditorne komisije za vrijeme obavljanja audita ne terenu,
- pregled i potpisivanje izvjea audita prije dostavljanja Odjelu za provoenje audita,
- pripremanje izvjea voditelja komisije i dostavljanje istog voditelju Odjela za provoenje audita,
- odravanje sastanaka sa regionalnim uredima ili regionalnim zrakoplovnim organizacijama u ime
voditelja Odjela za provoenje audita.

lanovi auditorne komisije

lanovi auditorne komisije koje Odjel za sigurnosne audite odreuje za obavljanje poslova audita
odgovorni su voditelju auditorne komisije. lanove komisije se izabire sa popisa ovlatenih auditora koje vodi
SOA. Tehniki koordinator je odgovoran za odabir lanova auditorne komisije, a po ovlatenju voditelja Odjela za
sigurnosni audit.
Sukladno posebnim dunostima dodijeljenima od strane tehnikog koordinatora i/ili voditelja auditorne
komisije, dunosti lanova auditorne komisije ukljuuju:
e) analiziranje dostavljenih upitnika i lista sukladnosti auditirane drave lanice,
108 | S t r a n i c a

f) komunikacija i razjanjavanje zahtijeva audita predstavnicima zrakoplovnog regulatornog tijela
auditirane drave lanice,
g) planiranje i provoenje dodijeljenih radnih zadataka audita,
h) dokumentiranje svih nalaza i zapaanja,
i) priprema Liste nalaza,
j) procjena efektivnosti korektivnih mjera dostavljenih od strane auditirane drave lanice,
k) pomo voditelju auditorne komisije u pripremi, provoenju i zakljuivanju procesa audita,
l) priprema i prosljeivanje dodatnih izvjea, ukoliko to zahtijeva voditelj Odjela za sigurnosni audit
i/ili tehniki koordinator.

lanovi auditorne komisije ne smiju biti u sukobu interesa niti pod bilo kakvim drugim utjecajem to bi
moglo utjecati na objektivnost lanova komisije. Ukoliko bilo koji lan auditorne komisije primijeti pokuaj
utjecanja na lanove komisije duan je to prijaviti svojim nadreenima.

Promatrai

Promatrai sigurnosnog audita jesu osoblje, osim osoblja certificiranog i odreenog za provoenje
sigurnosnog audita, odreeno za prisustvovanje provoenju audita u svrhu kolovanja. Prisutnost promatraa
mora biti prethodno najavljena auditiranoj dravi lanici kao i lanovi auditorne komisije te se moraju nalaziti na
popisu lanova ICAO-ove auditorne komisije, ali uz napomenu da se radi o promatraima, a ne o lanovima
komisije. Promatrai mogu prisustvovati provoenju ICAO-ovog sigurnosnog audita samo ako to odobri voditelj
Odjela za sigurnosni audit. Osoblje smije prisustvovati u ulozi promatraa samo ako, po miljenju voditelja Odjela,
njihova nazonost moe pridonijeti poveanju kvalitete i transparentnosti provoenja procesa audita.
U posebnim zadacima audita, prevoditelj ili savjetnik moe biti dodijeljen za posredovanje u komunikaciji
izmeu auditirane strane i auditorne komisije u svrhu pruanja pomoi auditornoj komisiji te takoer pripada u
grupu promatraa.

Standardne auditorne procedure
Pregled audita

U svrhu standardizacije i kvalitetnog provoenja audita ICAO je propisao odreene standarde i
procedure koje bi trebale predstavljati temelj planiranja svakog auditornog procesa. Posebnosti svake drave te
struktura i stanje sustava civilnog zrakoplovstva odrediti e strukturu i nain provoenja audita. Na slici 51.
prikazan je tijek audita po fazama te radnje koje se odvijaju u svakoj pojedinoj fazi zajedno sa vremenskim
periodom odvijanja.

109 | S t r a n i c a

Slika 51. Prikaz tijeka auditornog procesa po fazama odvijanja (Izvor: ICAO document 9735: Safety Oversight Audit
Manual, Second Edition, 2006., 3.2.2. Godinji raspored)

ICAO e pripremiti 12-mjeseni plan audita sa popisom svih drava koje treba auditirati u naznaenom
periodu. Drava u kojoj e se provoditi audit biti e o tome obavijetena minimalno 12 mjeseci prije poetka
audita. Raspored audita sa svim promjenama biti e dostupan svim dravama lanicama na ICAO-Net internet
stranici.

Kriterij za auditiranje drava

ICAO-ov godinji plan provoenja sigurnosnih audita biti e sastavljen temeljem kriterija kojeg odredi
Vijee ICAO-a. Raspored drava koje trebaju biti auditirane te korekcije istog provodi SOA u cilju poboljanja
djelotvornosti uzimajui u obzir udaljenost drave lanice, jezik za provoenje audita ili neki drugi kriterij koji bi
mogao rezultirati smanjenjem trokova provoenja audita.
Kriteriji za provoenje sigurnosnog audita, odobreni od strane Vijea ICAO-a jesu:
a) potreba za provoenjem sigurnosnog audita po miljenju Vijea ICAO-a,
b) provoenje sigurnosnog audita po zahtjevu drave lanice,
c) razina sukladnosti propisa drave lanice sa odreenim aneksima i SARP-ovima na temelju podataka iz
dostavljene Liste sukladnosti,
110 | S t r a n i c a

d) osnivanje novog ili promjena strukture postojeeg nadzornog tijela zrakoplovne operative,
e) uspostava novog sustava sigurnosnog nadzora zrakoplovne operative,
f) razina zrakoplovnih aktivnosti u nekoj dravi,
g) stupanj uestalosti zrakoplovnih nezgoda i nesrea u dravi,
h) stanje u regiji pojedine drave.

Obavjetavanje drave lanice

ICAO je duan obavijestiti dravu lanicu o terminu provoenja audita minimalno 12 mjeseci, a ne
kasnije od 9 mjeseci prije poetka audita. U periodu od 9 mjeseci prije audita Generalni tajnik e dravi lanici
poslati posebno pismo obavijesti o vremenu poetka audita te podsjetnik da potpiu posebni Memorandum o
razumijevanju (Memorandum of Understanding MOU). Potpisanu kopiju MOU-a zajedno sa ostalim potrebnim
dokumentima drava lanica je duna dostaviti ICAO-u u periodu od 3 mjeseca od primitka.
Drava lanica biti e o poetku audita formalno obavijetena posebnim pismom kojeg alje Generalni
tajnik. Vrijeme naznaeno u pismu mora biti identino onome objavljenom u godinjem rasporedu. Za daljnji
predauditivni proces biti e zaduen regionalni ured ICAO-a koji je nadlean za podruje u kojem se nalazi ta
drava lanica. Rukovodea osoba dravnih zrakoplovnih vlasti (direktor agencije za civilno zrakoplovstvo ili
ministar nadlenog ministarstva) duna je potpisati obje kopije te jednu kopiju dostaviti nazad ICAO-u unutar 3
mjeseca od primitka.

Memorandum o razumijevanju (MOU)

Memorandum o razumijevanju (MOU) predstavlja ugovor izmeu drave lanice i ICAO-a o pristanku
drave lanice na provoenje audita i postauditivnih aktivnosti. Memorandumom se potvruje da e se sigurnosni
audit provoditi iskljuivo prema uvjetima definiranim u ugovoru i temeljem propisa propisanih u Priruniku za
provoenje sigurnosnog audita. Audit se nee provesti ukoliko drava lanica ne dostavi ICAO-u potpisani MOU
u propisanom vremenskom periodu. Drave lanice koje ICAO-u ne dostave potpisani MOU u propisanom
vremenskom periodu smatrati e se da ne prihvaaju provoenje audita, biti e prijavljene Vijeu ICAO-a te e
snositi odreene posljedice. Takoer, o nepotpisivanju MOU-a biti e obavijetene sve drave lanice ICAO-a.

Dodjeljivanje zadataka auditornoj komisiji

Auditorna komisija, sastavljena od voditelja auditorne komisije i kvalificiranog osoblja biti e odreena za
provoenje dodijeljenih poslova audita. Voditelja komisije odreuje voditelj Odjela za sigurnosni audit dok je
tehniki koordinator zaduen za odabir lanova komisije. lanovi komisije biti e odabrani sa liste ICAO-ovih
certificiranih auditora koju vodi SOA. Minimalno jedan lan komisije biti e materinjeg jezika jednog od slubenih
jezika ICAO-a. Drava lanica nad kojom se provodi audit biti e upoznata sa imenom i prezimenom voditelja
komisije 6 mjeseci prije poetka audita dok e se imena ostalih lanova dostaviti 2 mjeseca prije poetka audita.

Pregled dostavljene dokumentacije

Drava lanica nad kojom e se provesti audit trebala bi ispuniti i poslati, u pismenom obliku ili putem
SOA-ine web stranice, najsvjeije verzije Upitnika o nacionalnim zrakoplovnim aktivnostima (State Aviation
Activity Questionnaire SAAQ) i Liste sukladnosti (Compliance Checklists CCs) koje se odnose na
primjenjivost Aneksa vezanih za sigurnost, minimalno 90 dana prije poetka audita. Uz SAAQ i Listu sukladnosti,
drava je duna dostaviti i dokumente kao to su Zakon o zranom prometu te pravilnike i operativnu regulativu
koja se odnosi na podruje licenciranja zrakoplovnog osoblja, operacije zrakoplova, plovidbenost zrakoplova,
upravljanje zranim prometom, certificiranje aerodroma, istraivanje zrakoplovnih nezgoda i nesrea, itd. Te
dokumente nuno je dostaviti najmanje 6 mjeseci prije poetka audita. Ukoliko je mogue, Zakon o zranom
prometu te ostali potrebni pravilnici i regulative koji se dostavljaju ICAO-u trebali bi biti na jednom od slubenih
jezika ICAO-a, najpoeljnije na engleskom, kako bi pregled tih dokumenata vremenski bio to krai.
lan osoblja Odjela zaduen za standarde i procedure (Standards and Procedures Officer SPO) je
duan pregledati dokumente i uvjeriti se da je traena dokumentacija kompletna prije nego ju proslijedi voditelju
auditorne komisije. Voditelj auditorne komisije duan je pregledati Listu sukladnosti, analizirati navedene podatke
te ih provjeriti prilikom provoenja audita.
111 | S t r a n i c a

Plan provoenja sigurnosnog audita i Plan radnih obveza na terenu

Plan provoenja audita i Plan radnih obveza na terenu izrauje voditelj auditorne komisije u dogovoru sa
tehnikim koordinatorom SOA-e te ga prosljeuje dravi lanici koju treba auditirati kako bi bili upoznati sa
planom rada komisije i kako bi im pomogli kod provoenja audita na terenu. Namjena Plana provoenja
sigurnosnog audita je definiranje redoslijeda radnji prilikom odvijanja audita na terenu, a pomae auditiranoj
dravi lanici kako bi bili upoznati sa planiranim radnjama. Izmjene Plana provoenja nisu dozvoljene, osim u
sluajevima kada je to neophodno, a o svim izmjenama Plana voditelj auditorne komisije e na uvodnom
sastanku obavijestiti predstavnike zrakoplovne vlasti auditirane drave lanice.
Plan provoenja sastoji se od sljedeih informacija:
a) datuma provoenja sigurnosnih audita na terenu,
b) ciljeva sigurnosnog audita,
c) datuma odravanja uvodnog sastanka,
d) popisa osoba dravne zrakoplovne vlasti koje su odgovorne za pojedina podruja nadzora,
e) opsega nadzora i podruja koja e audit obuhvaati,
f) popisa dokumentacije potrebne za obavljanje audita,
g) administrativne i informacije o planu putovanja (potrebne vize, sigurnosne propusnice, zdravstvene
potvrde, raspored dolazaka i odlazaka lanova komisije),
h) jezika koritenog za audit, materijala potrebnog za informiranje lanova komisije,
i) popisa nesukladnosti koji predstavlja prioritete audita temeljem pregleda dostavljene dokumentacije,
j) pojedinanih radnih zadataka i odgovornosti lanova auditorne komisije,
k) datum odravanja zavrnog sastanka.
Plan provoenja mora se, prije zakljuivanja, dostaviti svim lanovima komisije kako bi se plan dodatno
doradio ili korigirao prije nego to se zakljui i postane vaei.
Plan radnih obveza je popis radnji koje lanovi auditorne komisije moraju obaviti na terenu, a obuhvaa
posjete uredima dravnog nadzornog tijela, zrakoplovnim prijevoznicima, proizvoaima zrakoplovnih dijelova i
opreme, organizacijama za odravanje zrakoplova, ustanovama za kolovanje i certificiranje, pruateljima usluga
kontrole letenja, aerodromima, uredima za istraivanje zrakoplovnih nesrea, itd.

Informativni sastanak lanova auditorne komisije

Voditelj auditorne komisije duan je sazvati informativni sastanak auditorne komisije prije poetka audita.
Sastanak se odrava dan prije uvodnog sastanka, a na njemu sudjeluju lanovi auditone komisije, promatrai i
osoblje koje sudjeluje u procesu audita.
Ciljevi informativnog sastanka jesu:
a) pruiti pregled i objanjenje zadataka auditornog procesa koji im predstoji,
b) dodjeljivanje zadataka lanovima komisije vezanih prije, za vrijeme i, ako je potrebno, nakon
provedenog audita,
c) priprema za uvodni sastanak sa lanovima zrakoplovne vlasti auditirane drave lanice.
Uz odravanje informativnog sastanka prije poetka audita, lanovi auditorne komisije duni su
prisustvovati dnevnim informativnim sastancima, nakon svakog odraenog dana audita, ako tako odredi voditelj
auditorne komisije. Na dnevnim informativnim sastancima raspravlja se o izvjeima o obavljenom radu za taj
dan, eventualnim problemima u obavljanju svakodnevnih aktivnosti te eventualnim promjenama radnog plana.

Uvodni sastanak

Voditelj auditorne komisije duan je sazvati i odrati uvodni sastanak prvoga dana audita na trenu. Na
njemu sudjeluju svi lanovi auditorne komisije i svi predstavnici auditiranih odjela zrakoplovne vlasti auditirane
drave lanice. Cilj ovog sastanka je upoznati predstavnike auditirane drave sa cjelokupnim radnim procesom i
ciljevima audita te eventualno pojanjenje prethodno dostavljenoga Plana provoenja audita. Termin odravanja
uvodnog sastanka odreuje se unaprijed i dostavlja se auditiranoj dravi lanici u Planu provoenja audita.
Uvodni sastanak sastoji se od sljedeih toaka:
a) predstavljanje lanova auditorne komisije i predstavnika audtitrane drave lanice,
b) predstavljanje radnog plana komisije,
112 | S t r a n i c a

c) ciljevi i provoenje audita,
d) pregled potpisanog Memoranduma o razumijevanju.
a) Auditirana drava lanica, odnosno nadlena zrakoplovna vlast treba pruiti svu raspoloivu pomo
auditornoj komisiji kod provoenja audita, a ona moe biti:
a) osigurati radni prostor / ured za komisiju,
b) osigurati potrebne propusnice i dozvole za sve objekte i podruja koje planiraju posjetiti,
c) osigurati pristup internetu i telefonu, fotokopirnom aparatu i fax ureaju,
d) osigurat pristup svim potrebnim dokumentima (arhivu),
e) osigurati dostupnost osoba potrebnih za auditiranje pojedinih odijela (voditelja odijela).

Aktivnosti audita na terenu

Proces audita na terenu mora se provoditi vrlo detaljno i objektivno, a svi nalazi i izvjea biti e uneseni
u propisane obrasce sa navedenim referencama iz odgovarajuih ICAO-ovih standarda, preporuenih praksi,
sigurnosnih prirunika i/ili ostalih prirunika i dokumenata za koje je nalaz napravljen. Dokazi o tonosti ranije
dostavljenih podataka u Listama sukladnosti biti e prikupljeni kroz usmene provjere, pregledom potrebnih
materijala, nadzorom i promatranjem stanja i procesa u zrakoplovnom sustavu auditirane drave lanice. Nalazi
e biti napisani zbog ega su i na koji nain provedeni. Svaki nalaz o nesukladnosti trebao bi biti popraen
odgovarajuom preporukom kako i na koji nain otkloniti odreene nesukladnosti.
Posjeti zrakoplovnim prijevoznicima, aerodromima, odijelima za istraivanje zrakoplovnih nesrea,
proizvoaima zrakoplovnih ureaja i opreme, organizacijama za odravanje zrakoplova, ustanovama za
kolovanje i certificiranje i kontroli zranog prometa namijenjeni su kako bi se potvrdile dostavljene informacije u
Listama sukladnosti te kako bi komisija provjerila je li dravno zrakoplovno nadzorno tijelo sposobno voditi i
nadzirati sigurnost nacionalnog sustava zranog prometa.
Provjerom prirunika i pravilnika, ne samo zrakoplovnih vlasti ve i ostalih dijelova industrije te
inspekcijom kako i na koji nain se u industriji izvode zadaci i obveze vezane uz sigurnost, auditorna komisija e
donijeti zakljuke provode li zrakoplovne vlasti svoje zakone i propise na efektivan nain. Naravno, auditorna
komisija ne smije ometati ili utjecati na procese u industriji kako bi oni bili provedeni na nain kako se inae
izvode i kako bi komisija bila u stanju pravilno i objektivno procijeniti situaciju.
Sve nesukladnosti vezane uz sigurnost procesa u zrakoplovstvu mogu biti zabiljeene u obliku nalaza
usmjerenih prema nadlenoj zrakoplovnoj vlasti, a ne prema promatranoj industriji, jer je zrakoplovna vlast
zaduena za nadzor svih dijelova nacionalne zrakoplovne industrije.
Nakon provedenog audita na terenu, auditorna komisija e pregledati sva izvjea i preporuke kako bi se
osiguralo da su napisane na pravilan i objektivan nain te da su pravilno dokumentirane i potkrijepljene
odgovarajuim dokazima. Sva izvjea, nalazi o nesukladnosti i ostali podaci o procesu audita su tajni te niti
jedan dio procesa ili nalaza ne smije dospjeti u javnost, ukoliko to same zrakoplovne vlasti ne objave.

Audit protokol

ICAO-ovi sigurnosni auditi provode se na temelju propisanih audit protokola. Auditiranje koritenjem
standardiziranih protokola osigurava transparentnost, kvalitetu i pouzdanost prilikom provoenja audita.
Audit protokol je opsena kontrolna lista koja pokriva sve elemente dravnog sigurnosnog nadzora koji
je predmet audita. U nekim dravama audit protokoli mogu biti i ogranieni obzirom na kompleksnost
zrakoplovnih aktivnosti. Ovisno o stanju na terenu, voditelj auditornog tima moe skratiti ili produiti predvieni
protokol, a o promjenama i razlozima promjene protokola obavijestiti e predstavnike zrakoplovne vlasti
auditirane drave lanice.
Audit protokol je podijeljen po podrujima koje pokriva audit, a pitanja su namijenjena specifinim
podrujima koja se auditiraju. Ukoliko to procijeni lan auditorne komisije audit moe biti proveden nad podrujem
koje nije navedeno u audit protokolu. U tim sluajevima auditor koji radi pregled mora o razlozima pregleda
obavijestiti voditelja auditorne komisije i predstavnike auditirane drave lanice te isto naznaiti u izvjeima.

Nalazi audita i preporuke

Svi nalazi i preporuke audita biti e povezane na jedan ili vie elemenata za sigurnosni nadzor i mogu
ukazivati na nesukladnost sa ikakom konvencijom, nacionalnim propisima, neusklaenost sa relevantnim
113 | S t r a n i c a

aneksima, standardima i preporuenim praksama, procedurama za pruanje usluga u zranom prometu,
sigurnosnim prirunicima i drugim materijalima vezanima za sigurnost.
Obrazac auditornog nalaza i preporuka, kada se popuni, sadri sljedee podatke:
a) relevantan standard koji se odnosi na nalaz,
b) audit protokol koji nije zadovoljavajui,
c) kritini elementi koji se odnose na nalaz audita,
d) preporuka ICAO-a za rjeavanje postojeih nesukladnosti.

Zavrni sastanak

Zadnjeg dana audita voa auditorne komisije saziva zavrni sastanak na kojem, osim lanova auditorne
komisije sudjeluju i predstavnici zrakoplovne vlasti auditirane drave lanice. Svrha ovog sastanaka je da se
predstavnike zrakoplovne vlasti informira o izvjeima i nalazima auditorne komisije te da im se predloe rjeenja
za rjeavanje naenih nesukladnosti. Vrlo je vano da se predstavnicima zrakoplovne vlasti detaljno pojasni
trenutna situacija kako bi to prije mogli poeti sa izradom korektivnog akcijskog plana. Auditona komisija bi
trebala istaknuti najznaajnije probleme te iznijeti svoju ocjenu trenutane uinkovitosti sigurnosnog nadzora
drave lanice.
Voditelj auditorne komisije duan je izvijestiti predstavnike zrakoplovnih vlasti o radnjama koje slijede
nakon obavljenog audita na terenu, o datumu izlaska preliminarnog i zavrnog izvjea, periodu izrade
korektivnog akcijskog plana te o periodu u kojem mogu dostaviti svoje primjedbe na izvjea audita. Takoer, na
zavrnom sastanku voditelj auditorne komisije e izvijestiti predstavnike zrakoplovnih vlasti o svim izvjeima i
preporukama koje e se nai u zavrnom izvjeu sigurnosnog audita, a kopije svih pisanih izvjea, nalaza i
preporuka sa provedenog audita biti e predane zrakoplovnim vlastima kako bi se trajno pohranile.
Zavrni sastanak se sastoji od sljedeih toaka:
a) kratki pregled ciljeva i podruja koja je audit obuhvaao,
b) saetak svih radnji na terenu,
c) predstavljanje preliminarnih nalaza i preporuka,
d) izvjea posjeta komisije dijelovima zrakoplovne industrije,
e) najava post-auditivnih radnji od strane ICAO-a i auditirane drave lanice.
Predstavnici auditirane drave lanice imaju pravo izraziti neslaganje sa prezentiranim nalazima i
izvjeima, to e takoer biti zabiljeeno zajedno sa razlozima neslaganja.

Korektivni akcijski plan

Nakon zavretka audita na terenu, drava lanica je duna, ukoliko je to potrebno, pokrenuti izradu
korektivnog akcijskog plana za ispravljanje zateenih nesukladnosti prema danim preporukama, a koje se temelje
na izvjeima i nalazima auditorne komisije. Korektivni akcijski plan mora se odnositi na nesukladnosti koje su
istaknute u preliminarnom izvjeu sigurnosnog audita koji se dostavlja dravi lanici u roku od 90 dana od
zavretka audita. Nakon zavretka izrade korektivnog akcijskog plana isti se mora dostaviti ICAO-u.
Neposredno nakon zavrnog sastanaka, drava lanica je duna zapoeti s izradom korektivnog
akcijskog plana za rjeavanje nesukladnosti naenih od strane auditorne komisije. Korektivni akcijski plan mora
biti dostavljen ICAO-u u periodu od 60 kalendarskih dana od primitka preliminarnog izvjea sigurnosnog audita.
Slanje korektivnog akcijskog plana moe se napraviti putem ICAO-Net web stranice koju koriste sve drave
lanice za komunikaciju s ICAO-om. Drava lanica ne bi trebala slati korektivni akcijski plan prije nego to dobije
i proui preliminarno izvjee sigurnosnog audita. Nakon to zaprimi valjani korektivni akcijski plan drave
lanice, SOA kree sa izradom Zavrnog izvjea sigurnosnog audita kojeg treba dostaviti dravi lanici u roku
od 60 dana nakon zaprimanja valjanog korektivnog akcijskog plana. Dostavljeni korektivni akcijski plan biti e
ukljuen u zavrno izvjee sigurnosnog audita kao zasebno poglavlje izvjea. Ukoliko drava ne dostavi
korektivni akcijski plan u propisanom roku, u zavrnom izvjeu biti e zapisano da drava nije napravila
korektivni akcijski plan za to e snositi odreene posljedice koje mogu znaiti i financijske gubitke za dotinu
dravu lanicu.

Izvjea s audita

114 | S t r a n i c a

Rezultati svakog sigurnosnog audita jesu svakodnevna izvjea s terena koja se daju predstavnicima
zrakoplovnih vlasti i druga izvjea koje priprema i izdaje SOA kao to su izvjee sa zavrnog sastanka,
preliminarno izvjee sigurnosnog audita te zavrno izvjee sigurnosnog audita. Ukoliko se audit provodi na
jeziku koji nije slubeni u auditiranoj dravi lanici, sva izvjea (osim izvjea zavrnog sastanka) biti e
dostavljena 45 radnih dana kasnije kako bi se prevela na traeni jezik.
Sav radni materijal, biljeke, izvjea i nalazi prikupljeni ili napisani za vrijeme provoenja sigurnosnog
audita ICAO smatraju se povjerljivima i ne objavljuju se javno. Za razliku od radnih materijala zavrno izvjee
sigurnosnog audita se nakon dostavljanja auditiranoj dravi lanici te propisanog vremenskog perioda za
primjedbe i albe, objavljuje na slubenoj internet stranici ICAO-a te je dostupno svim dravama lanicama ICAO-
a.

Post-auditivne aktivnosti

Post-auditivne aktivnosti slijede odmah nakon zavrnog sastanka na kojem predstavnici zrakoplovnih
vlasti auditirane drave dobivaju na uvid izvjea i preporuke auditorne komisije. Ova faza poinje pripremom i
dostavljanjem Preliminarnog izvjea sigurnosnog audita, a vrhunac faze jest objavljivanje sluenog izvjea
sigurnosnog audita na ICAO-ovim internet stranicama.
Dunosti ICAO-a u ovoj fazi jesu priprema relevantnih izvjea s audita i pregledavanje i ispravljanje
dostavljenog korektivnog akcijskog plana.
Dunosti auditirane drave lanice jesu razvoj korektivnog akcijskog plana, implementacija preporuenih
radnji za ispravljanje nesukladnosti te analiza svih relevantnih izvjea s audita prije nego ista budu objavljena u
zavrnom izvjeu sigurnosnog audita.
SOA je zaduena za praenje provoenja korektivnih akcijskih planova i prikupljanje informacija o
zavretku pojedinih korektivnih faza kako bi baza podataka o izvrenim korekcijama bila upotpunjavana sa
najsvjeijim informacijama.
Ukoliko se pokae neophodnim, inspektori regionalnih ICAO-ovih ureda kao dio svojih redovitih
zadataka mogu izvriti procjenu provoenja korektivnih mjera koje provode zrakoplovne vlasti pojedine drave.
Takve procjene se provode nakon odreenog vremenskog perioda za koji je utvreno da je dovoljan za
provoenje odreenih mjera navedenih u korektivnom akcijskom planu.

Izvjea voditelja auditorne komisije

Voditelj svake ICAO-ove auditorne komisije duan je nakon obavljenog audita za svaku auditiranu
dravu posebno napisati izvjee u kojem e detaljno opisati proces provoenja audita, potekoe u provoenju
te vlastite prijedloge za poboljanje planiranja i provoenja buduih procesa sigurnosnih audita. Izvjea pruaju
retrospektivan pregled provoenja cjelokupnog procesa sigurnosnog audita od faze poetnog planiranja pa sve
do zavretka auditornog procesa. Svrha ovih izvjea je pomo SOA-i za poboljanje kvalitete samog programa i
kvalitetnijeg procesa planiranja sigurnosnih audita.

Obrazac o provedenom sigurnosnom auditu drave lanice

Obrazac o provedenom sigurnosnom auditu drave lanice biti e dostavljen dravnim vlastima civilnog
zrakoplovstva na kraju provedenog procesa sigurnosnog audita. Namjena ovog obrasca je da auditirana drava
prui pregled planiranja i provoenja sigurnosnog audita iz svoje perspektive te da iznese svoje preporuke za
unaprjeenje ICAO USOAP programa.

Auditorne aktivnosti
Pokretanje audita

Odreivanje ciljeva, djelokruga i kriterija audita

Ciljevima audita definiraju se prioriteti koji moraju biti ostvareni nakon provedenog audita i sadravaju
sljedee:
115 | S t r a n i c a

- odreivanje opsega sukladnosti sustava za sigurnosni nadzor auditirane drave lanice sa
kriterijima audita,
- evaluacija sposobnosti voenja sigurnosnog nadzora sukladno meunarodnim preporukama i
propisima,
- identifikacija podruja u kojima je mogue poboljanje sustava sigurnosnog nadzora.
Ciljeve audita odreuje fizika ili pravna osoba koja je zatraila provoenje procesa audita.
Djelokrug audita izraava opseg i granice audita kao to su fizike lokacije, organizacijske jedinice,
aktivnosti i procesi koji se moraju auditirati kao i vremenski period kojeg zauzima audit. Djelokrug audita
dogovaraju fizika ili pravna osoba koja je zatraila provoenje audita i voditelj auditorne komisije.
Kriteriji audita slue za usporedbu zateenog stanja sa propisanim meunarodnim propisima i
preporukama, a sadre meunarodne propise, zakone, procedure, standarde, regulative i zahtjeve kojih se treba
pridravati i sa kojima se treba uskladiti.
184

Utvrivanje isplativosti audita

Sigurnosni audit e biti isplativ ako postoji:
- dovoljno prikladnih informacija za kvalitetno planiranje audita,
- kvalitetna komunikacija i suradnja sa auditiranom dravom lanicom,
- dovoljno vremena i resursa.

Odabir lanova auditorne komisije

Nakon to je utvrena isplativost audita, mora se oformiti auditorna komisija. Odabir lanova ovisi o
ciljevima audita i o kompetentnosti i iskustvu registriranih auditora. Kod odabira lanova auditorne komisije u
obzir se uzima sljedee:
- ciljevi, opseg, kriteriji i predvieno vremensko trajanje audita,
- provodi li audit samo jedna organizacija ili vie organizacija zajedno,
- sposobnost auditora za suradnju sa predstavnicima auditirane strane,
- slubeni jezik audita, poznavanje drutvenih i kulturolokih obiljeja auditirane strane.
Bilo koja od ovih ugovornih strana, fizika ili pravna osoba koja je zatraila provoenje audita ili
auditirana drava lanica imaju pravo traiti izuzee lana komisije iz procesa audita ukoliko za to postoji
opravdani razlog. Razlog za izuzee lana auditorne komisije moe biti:
- izabrani lan komisije je bivi zaposlenik auditirane strane,
- izabrani lan komisije je pruao usluge poslovnog savjetovanja auditiranoj strani,
- izabrani lan je ve prijavljivan zbog neprofesionalnog ili neetinog ponaanja.
Ukoliko za bilo koji od ovih razloga postoji opravdana sumnja, to se prijavljuje voditelju auditorne
komisije ili SOA-i koji su duni rijeiti problem izuzimanjem lana auditorne komisije iz procesa audita.

Odreivanje voditelja auditorne komisije

Voditelj Odjela za sigurnosni audit (C/SOA) e u dogovoru sa tehnikim koordinatorom odrediti voditelja
auditorne komisije za svaki pojedinani audit. Voditelj auditorne komisije odgovoran je da se provoenje
sigurnosnog audita i izdavanje izvjea s audita provodi sukladno smjernicama i pravilima propisanim od strane
ICAO-a. Voditelj Odjela e prije odreivanja voditelja auditorne komisije uzeti u obzir njegove kvalifikacije, radno
iskustvo i sposobnost voenja komisije.

Kontaktiranje auditirane strane

Kontaktiranje auditirane strane/zrakoplovne vlasti drave moe biti formalno ili neformalno, a ostvaruje
ga osoba zaduena za provoenje plana audita ili voditelj auditorne komisije u svrhu:
- uspostave komunikacije sa predstavnicima auditirane strane,

184
International Standard ISO 19022 Guidelines for quality and/or environmental management systems auditing, First
Edition, 2002.
116 | S t r a n i c a

- potvrivanja nadlenosti za provoenje audita,
- informiranja predstavnika auditirane strane,
- traenja pristupa potrebnoj dokumentaciji,
- dogovora posjeta odreenim sektorima zrakoplovne industrije,
- posebnih zahtjeva vezanih uz audit.

Pregled dokumentacije

Prije provoenja audita na terenu, auditorna komisija pregledava dokumentaciju koju je dostavila
auditirana drava lanica kako bi se utvrdila razina sukladnosti pravila i propisa auditirane strane sa
meunarodnim propisima i preporukama. Ukoliko auditirana drava lanica ne dostavi sve potrebne podatke ili
netone podatke, voditelj auditorne komisije odluuje hoe li se audit nastaviti ili prekinuti sve dok se ne dostave
valjani podaci.

Priprema za provoenje audita na terenu

Priprema plana audita

Voditelj auditorne komisije duan je izraditi plan audita kako bi se auditiranoj strani predstavile planirane
aktivnosti koje e auditorna komisija provesti. Koliina i vrste planiranih aktivnosti ovise o vrsti, cilju, opsegu i
kompleksnosti audita. Plan audita mora biti pripremljen na nain da je podloan promjenama koje se mogu
dogoditi za vrijeme provoenja audita, ukoliko to stanje na terenu zahtjeva.
Plan audita trebao bi pokrivati sljedee:
- cilj(eve) audita,
- kriterije audita,
- opseg audita ukljuujui i organizacijske odjele na koje se audit odnosi,
- datume i mjesta gdje e se auditorne aktivnosti provoditi,
- predvieno trajanje audita ne terenu,
- zadae i odgovornosti lanova auditorne komisije,
- popis predstavnika auditirane strane,
- slubeni jezik audita,
- organizacija smjetaja i pribavljanje propusnica za lanove auditorne komisije,
- post-auditivne aktivnosti.
Nakon izrade plana audita, primjerak se alje auditiranoj dravi lanici na pregled te se ista mora sloiti
sa predloenim planom kako bi se mogle nastaviti aktivnosti za provoenje audita na terenu. Sve primjedbe na
predloeni plan audita dostavljaju se voditelju auditorne komisije koji je duan korigirati plan audita na nain da
odgovara i auditiranoj dravi lanici i auditornoj komisiji.

Dodjeljivanje zadataka lanovima auditorne komisije

Voditelj auditorne komisije e prije audita svakom lanu komisije dodijeliti njegove zadae i odgovornosti
vezane za pojedina podruja, procese i aktivnosti. Dunosti e biti dodijeljene sukladno kompetenciji i iskustvu
auditora. Dodijeljeni zadaci mogu se mijenjati za vrijeme provoenja audita ukoliko se za to ukae potreba.

Priprema radne dokumentacije

lanovi auditorne komisije duni su prouiti dokumentaciju vanu za obavljanje svojih zadataka i
pripremiti dokumente vane za usporedbu stanja na terenu sa meunarodnim pravilima i propisima. U takvu
dokumentaciju spadaju upitnici i planovi provoenja zadataka te obrasci za zabiljeke, evidentiranje dokaza,
nalaza i zabiljeki sa radnih sastanaka.
Sva radna dokumentacija u koju spadaju sve biljeke, nalazi i dokazi mora se uvati minimalno do
zavretka provoenja audita, a za vrijeme audita moraju biti pohranjeni na sigurnom mjestu, jer mogu sadravati
povjerljive i vane informacije.

117 | S t r a n i c a

Provoenje audita na terenu

Uvodni sastanak

Voditelj auditorne komisije duan je sazvati i odrati uvodni sastanak prvoga dana audita na trenu. Na
njemu sudjeluju svi lanovi auditorne komisije i svi predstavnici auditiranih odjela zrakoplovne vlasti auditirane
drave lanice. Cilj ovog sastanka je upoznati predstavnike auditirane drave sa cjelokupnim radnim procesom i
ciljevima audita te eventualno pojanjenje prethodno dostavljenoga Plana provoenja audita. Termin odravanja
uvodnog sastanka odreuje se unaprijed i dostavlja se auditiranoj dravi lanici u Planu provoenja audita.

Komunikacija za vrijeme audita

Ovisno o opsegu i sloenosti audita, auditorna komisija bi trebala odravati sastanke na kojima bi
lanovi auditorne komisije meusobno izmjenjivali informacije o provedenom poslu te ukoliko je potrebno
preraspodjeljivali radne zadatke. Voditelj auditorne komisije zaduen je za sazivanje, voenje i odreivanje
uestalosti sastanaka auditorne komisije.
Ukoliko lanovi auditorne komisije za vrijeme provoenja audita zateknu neke nesukladnosti propisa
auditirane drave lanice koje predstavljaju opasnost za sigurnost prometa ili okolinu o tome moraju hitno
obavijestiti predstavnike zrakoplovne vlasti auditirane strane koji e biti pozvani na sastanak sa lanovima
auditorne komisije. Takoer, ukoliko lanovi auditorne komisije za vrijeme obavljanja audita zateknu nesukladnost
propisa ili nepravilnosti u nekom od procesa, a koji ne spadaju u opseg audita duni su to prijaviti voditelju
auditorne komisije koji e na sastanku o tome obavijestiti predstavnike zrakoplovne vlasti auditirane drave
lanice.

Uloga i odgovornosti promatraa

Promatrai imaju pravo prisustvovati provoenju audita ukoliko na to pristane auditirana drava lanica.
Ubrajaju se u auditornu komisiju, ali nisu auditori i ne smiju utjecati na provoenje radnih zadataka.
Njihova prisutnost na auditu je u svrhu kolovanja ili skupljanja iskustva, a ukoliko je potrebno mogu
pruati pomo auditornoj komisiji u svrhu:
- dogovaranja sastanaka sa predstavnicima auditiranih odijela zrakoplovnog nadzornog tijela,
- organizacije posjeta auditiranim dijelovima zrakoplovne industrije (aerodromima, zrakoplovnim
kompanijama, kontroli zrane plovidbe, itd.),
- osiguranja da se auditori pridravaju propisa i naela audita,
- svjedoka zateenog stanja,
- pomoi kod prikupljanja podataka.

Prikupljanje i provjera podataka

Za vrijeme provoenja audita, sve informacije koje se tiu ciljeva, opsega i kriterija audita moraju biti
prikupljene na pravilan nain i provjerene na temelju zateenog stanja. Samo provjerene informacije mogu biti
prihvaene kao slubeni dokazi audita.
Informacije se mogu prikupljati na tri naina:
- intervjuiranjem predstavnika i djelatnika auditiranih odijela,
- nadzorom aktivnosti, procesa i radnih uvjeta,
- pregledom dokumenata (zakona, propisa, licenci, pravilnika, baze podataka).

Izdavanje nalaza audita

Nakon obavljenih nadzora i inspekcija informacije, dokazi i biljeke s audita se pregledavaju, analiziraju
te se na temelju prikupljenih podataka izdaju nalazi audita. Nalazi audita mogu pokazivati sukladnost ili
nesukladnost pravila auditirane strane sa meunarodnim propisima i preporukama. Takoer, analizom dokaza s
audita moe se vidjeti i koji odjel auditirane drave lanice moe unaprijediti svoje poslovanje i postati uinkovitiji
po pitanju sigurnosti i usklaenosti propisa.
118 | S t r a n i c a

Kod dokazivanja nesukladnosti propisa auditirane strane u nalazu treba navesti sve zateene
nesukladnosti po odijelima, propisima i procesima koji su auditirani te za svaki auditirani odijel, propise ili proces
priloiti valjane dokaze koji dokazuju nesukladnosti. O zateenim nesukladnostima trebaju biti obavijeteni i
predstavnici auditirane strane koji moraju potvrditi da su dokazi valjani te da su svjesni tih nesukladnosti. Analiza
prikupljenih informacija i izdavanje nalaza audita odvija se na sastancima lanova auditorne komisije za vrijeme
trajanja audita na terenu.

Priprema zakljuaka audita

lanovi auditorne komisije trebali bi odrati sastanak prije zavrnog sastanka u svrhu:
- pregleda svih nalaza audita i svih relevantnih informacija prikupljenih tijekom audita,
- pripreme preporuka za rjeavanje naenih nesukladnosti,
- dogovora oko post-auditivnih radnji,
- usuglaavanja oko zakljuaka audita.

Zavrni sastanak

Zavrnom sastanku, kojeg vodi voditelj auditorne komisije, moraju nazoiti predstavnici zrakoplovne
vlasti auditirane strane kako bi im se predstavili nalazi i zakljuci s audita. Zakljuci s audita moraju biti
predstavljeni na nain da ih predstavnici zrakoplovne vlasti auditirane strane u potpunosti razumiju. Takoer,
voditelj auditorne komisije duan je predstavnike auditirane strane obavijestiti o svim problemima za vrijeme
provoenja audita koji bi za posljedicu mogli imati nerealna izvjea zateenog stanja. Zapisnik sa zavrnog
sastanka sa popisom prisutnih ljudi mora se pohraniti.
Ukoliko auditirana strana ima bilo kakve primjedbe na provoenje audita, izvjea ili nalaze duni su to
prijaviti voditelju auditorne komisije koji e pokuati rijeiti problem. Ako se problem ne moe rijeiti voditelj
auditorne komisije napisati e izvjee koje e potom biti priloeno u Preliminarno izvjee s audita.

Priprema, provjera i distribucija izvjea s audita

Priprema izvjea s audita

Voditelj auditorne komisije odgovoran je za izradu i sadraj izvjea s audita. Izvjee s audita treba
pruiti cjeloviti, detaljan i objektivan prikaz rezultata audita tj. zateenog stanja auditirane strane i mora sadravati
sljedee:
- ciljeve audita,
- opseg audita; auditiranu organizaciju sa svim odijelima i procesima te trajanjem audita,
- podatke o naruitelju audita,
- podatke o auditornoj komisiji; ime i prezime voditelja i lanova komisije,
- datumi i mjesta provedenog audita,
- kriteriji audita,
- nalazi audita,
- zakljuci s audita,
- Izvjee s audita jo moe sadravati i:
- plan audita,
- podatke o predstavnicima zrakoplovne vlasti auditirane strane,
- saetak audita,
- izjavu da je audit proveden na planirani nain i u planiranom opsegu,
- izjave o neslaganju auditirane strane sa zakljucima i izvjeima auditorne komisije,
- preporuke za poboljanje odreenih propisa, odijela ili procesa,
- valjani korektivni akcijski plan,
- popis osoba/organizacija kojima e izvjee s audita biti dostavljeno.

Odobravanje i dostavljanje izvjea

119 | S t r a n i c a

Zavrno izvjee s audita mora biti izraeno i izdano u propisanom vremenskom periodu. Izvjee a
audita treba biti pregledano i odobreno prema ICAO-ovim propisima te dostavljeno primateljima koje odredi
naruitelj audita. Izvjee s audita vlasnitvo je naruitelja audita te sukladno tome lanovi auditorne komisije i
primatelji izvjea moraju potivati pravo zatite podataka koji se nalaze u izvjeu.

Izvjea sigurnosnog audita
Izvjee sigurnosnog audita je objektivno miljenje o zateenom stanju u auditiranoj dravi lanici nakon
provedenog procesa sigurnosnog audita. Priprema se na temelju pismenih izvjea auditorne komisije i prema
pravilima za pisanje izvjea propisanih u Priruniku za provoenje sigurnosnog audita izdanog od strane ICAO-
a.
Izvjea sigurnosnih audita izdaju se u svrhu:
a) pruanja informacija auditiranoj dravi lanici o razini sukladnosti propisa u cilju utvrivanja statusa
implementacije ICAO-ovih standarda i preporuenih praksi, procedura i sigurnosnih smjernica,
b) preporuka za rijeavanje naenih nesukladnosti,
c) pruanja informacija ICAO-u o naenim nesukladnostima u auditiranoj dravi lanici,
d) pruanja informacija ostalim dravama lanicama ICAO-a o sukladnosti propisa i sveopim sigurnosnim
stanjem u auditiranoj dravi lanici.

Kljuni principi za izradu Izvjea sigurnosnog audita jesu:
a) dosljednost i objektivnost nalaza i preporuka prezentiranih na zavrnom sastanku, sadranih u
preliminarnom i zavrnom izvjeu sigurnosnog audita,
b) nalazi i zakljuci moraju biti potkrijepljeni dokazima,
c) nalazi i preporuke moraju biti izraeni jasno i razumljivo,
d) izbjegavati nepotrebna razmatranja,
e) prilikom pisanja doputeno je koristiti samo propisanu zrakoplovnu terminologiju,
f) izbjegavati kritike pojedincima (osobama).

Izvjee sa zavrnog sastanka

Kao to i samo ime kae ovo izvjee je svojevrsni zapisnik sa odranog zavrnog sastanka u kojemu je
zabiljeen tijek zavrnog sastanka i svih rasprava koje su voene za vrijeme istog. Jedan primjerak ovog izvjea
predaje se predstavnicima zrakoplovne vlasti auditirane drave lanice nakon zavrnog sastanka, a drugi
primjerak zadrava voditelj auditorne komisije.

Preliminarno izvjee sigurnosnog audita

Preliminarno izvjee sigurnosnog audita je slubeno izvjee provedenog sigurnosnog audita i u njemu
su sadrana sva zapaanja auditorne komisije u obliku izvjea i preporuka, a koje se predaju predstavnicima
zrakoplovne vlasti auditirane drave lanice nakon zavretka audita. Preliminarno izvjee predstavlja temelje za
izradu korektivnog akcijskog plana auditirane drave, ali i temelje za izradu Zavrnog izvjea sigurnosnog audita
koji se izdaje nakon to drava lanica dostavi ICAO-u valjani korektivni akcijski plan za ispravljanje
nesukladnosti. Nakon to se auditiranoj dravi dostavi preliminarno izvjee sigurnosnog audita, auditirana
drava je duna u roku od 60 kalendarskih dana dostaviti svoje primjedbe na izvjee ili korektivni akcijski plan
nakon ega se izrauje zavrno izvjee sigurnosnog audita. Sastavlja ga SOA na temelju izvjea i preporuka
auditorne komisije i izvjea voditelja auditorne komisije. Preliminarno izvjee sigurnosnog audita dostupno je
samo auditiranoj dravi lanici i direktoru regionalnog ureda ICAO-a regije pod koju auditirana drava lanica
pripada, a jednu kopiju Preliminarnog izvjea zadrava SOA koja ga trajno pohranjuje.

Zavrno izvjee sigurnosnog audita

Zavrno izvjee sigurnosnog audita je slubeno ICAO-ovo izvjee provedenog audita. U njemu su
sadrane detaljne informacije o provedenom auditu na temelju Preliminarnog izvjea sigurnosnog audita,
korektivni akcijski plan auditirane drave te sve primjedbe i izvjea o provoenju korektivnog akcijskog plana i
ispravljanja naenih nesukladnosti. Struktura i sadraj Zavrnog izvjea identini su sadraju Preliminarnog
120 | S t r a n i c a

izvjea uz dodatak korektivnog akcijskog plana izraenog i dostavljenog od strane auditirane drave lanice te
komentara i izvjea o postupku provoenja korektivnih mjera i ispravljanja nesukladnosti.
Ukoliko auditirana drava lanica ima bilo kakvih primjedbi na dostavljeno Zavrno izvjee iste je duna
dostaviti ICAO-u u roku od 30 kalendarskih dana nakon dostave Zavrnog izvjea kako bi se ono ispravilo.
Nakon kompletiranja Zavrnog izvjea SOA e ga uiniti dostupnim svim dravama lanicama putem slubene
web stranice ICAO-a.
Zavrno izvjee priprema i izdaje SOA, dok je za sadraj i kvalitetu Zavrnog izvjea odgovoran
voditelj Odijela za provoenje audita (C/SOA).

Korektivni akcijski plan drave lanice

Nakon zavrnog sastanka od auditirane drave lanice se oekuje pokretanje izrade nacionalnog
korektivnog akcijskog plana koji se odnosi na rjeavanje svih nesukladnosti navedenih u slubenim izvjeima
auditorne komisije. Korektivni akcijski plan se odnosi na nesukladnosti u primjeni meunarodnih propisa
navedenih u izvjeima i preporukama s audita i pomae kod uspostave djelotvornog sustava sigurnosnog
nadzora te dovoenja nacionalne regulative u sukladnost sa standardima i preporuenim praksama (SARP),
aneksima i sigurnosnim prirunicima izdanih od strane ICAO-a.
Auditirana drava lanica trebala bi poeti sa izradom korektivnog akcijskog plana neposredno nakon
zavrnog sastanka. Period za izradu korektivnog akcijskog plana je 60 kalendarskih dana nakon primitka
Preliminarnog izvjea sigurnosnog audita, to je otprilike 150 kalendarskih dana od zavrnog sastanka i primitka
prvih nalaza i preporuka. Kao to i naziv kae, prvi nalazi i preporuke koje komisija preda predstavnicima
zrakoplovne vlasti nakon zavrnog sastanka slue dravi lanici kao smjernice za izradu korektivnog akcijskog
plana. Izvjea i nalazi u Preliminarnom izvjeu mogu sadravati odreene promjene u obliku ispravljanja
gramatike ili usklaivanja terminologije kako bi se osigurala standardizacija i jo bolja kvaliteta provoenja
sigurnosnog audita.
Korektivni akcijski plan se mora odnositi na svaku nesukladnost navedenu u nalazima, mora sadravati
detaljne informacije o radnjama poduzetim u cilju ispravljanja nesukladnosti te vremenski period za ispravljanje
nesukladnosti. Izraeni korektivni akcijski plan potpisuje direktor / ovlatena osoba nacionalnog zrakoplovnog
regulatornog tijela ili nadlenog ministarstva. Na slici 52. prikazan je izgled obrasca korektivnog akcijskog plana.

121 | S t r a n i c a

Slika 52. Izgled obrasca korektivnog akcijskog plana (Izvor: ICAO document 9735: Safety Oversight Audit Manual,
Second Edition, 2006.)

122 | S t r a n i c a

7. SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNOU (SMS)

Definicija sustava upravljanja sigurnou
Sustav upravljanja sigurnou (SMS
185
) predstavlja integriranu organizaciju sigurnosnog upravljanja, te
implementaciju sigurnosnog djelovanja u svim procesima djelatnosti organizacije. Za potrebe suvremenog
upravljanja sigurnou prihvaena je definicija Meunarodne organizacije civilnog zrakoplovstva (ICAO
186
).
Sustav upravljanja sigurnou (SMS) je organizirani pristup upravljanja sigurnou koji ukljuuje
neophodne organizacijske strukture, odgovornosti, politike i procedure.
SMS je eksplicitan element odgovornosti uprave kompanije, koja definira politiku sigurnosti kompanije i
odreuje na koji nain namjerava upravljati sigurnou kao integralnim dijelom svog korporativnog djelovanja.
Prema definiciji ESARR
187
3, sustav upravljanja sigurnou (SMS) predstavlja sustavni pristup te
eksplicitno definira aktivnosti upravljanja sigurnou koje se poduzimaju od strane organizacije kako bi se
postigla prihvatljiva sigurnost.
ESARR 3 s naslovom Primjena sustava upravljanja sigurnou od strane pruatelja usluga upravljanja
zranim prometom (ATM
188
) opisuje implementaciju i uporabu sustava upravljanja sigurnou (SMS) od strane
pruatelja ATM usluga. Cilj je osigurati da svi sigurnosni problemi i rizici u okviru pruanja ATM usluga budu
rijeeni na zadovoljavajui nain. Ostvarenje ovog cilja osigurano je kroz provedbu uvjeta kao to su: definiran
formaliziran, jasan i proaktivni pristup primjene sustava upravljanja sigurnou; individualne sigurnosne
odgovornosti moraju biti definirane za svo osoblje ukljueno u sigurnosno povezane zadatke; te odgovornosti
sigurnosnog upravljanja rada organizacije. Ostali zahtjevi u vezi sigurnosti su definirani, ukljuujui i procjenu
rizika i ublaavanje, osiguranje sigurnosti te promociju sigurnosti.

Cilj sustava upravljanja sigurnou u sklopu upravljanja sigurnou
Cilj sustava upravljanja sigurnou je pruiti strukturirani pristup upravljanja sigurnou (SM
189
) radi
kontrole sigurnosnih rizika u poslovanju.
Uinkovito upravljanje sigurnou mora uzeti u obzir organizacijske specifine strukture i procese koji se
odnose na sigurnost poslovanja.
Upravljanje sigurnou obino podrazumijeva skup naela, procesa i mjera za sprjeavanje nesrea,
ozljeda i drugih tetnih posljedica koje mogu biti uzrokovane odreenim aktivnostima. To je funkcija koja nastoji
pomoi menaderima u boljem obavljanju svojih dunosti u smislu prepoznavanja i predvianja nedostataka kada
se, i prije nego se pojavi pogreka te korigiranja odnosno otklanjanja nedostataka prema strunoj analizi
sigurnosnih pojava.
Upravljanje sigurnou je organizacijska funkcija koja osigurava da svi sigurnosni rizici budu
identificirani, procijenjeni i na zadovoljavajui nain ublaeni odnosno uklonjeni.
Primarni fokus upravljanja sigurnou u zrakoplovstvu je sigurnost leta ime se obuhvaaju i sve
povezane usluge koje mogu imati utjecaj na sigurnost, npr. usluge zrane plovidbe, aerodromske operacije, itd.

185
Safety Management System
186
International Civil Aviation Organisation
187
EUROCONTROL Safety Regulatory Requirement
188
Air Traffic Management
189
Safety Management
123 | S t r a n i c a

Slika 53. Grafiki prikaz ciljeva SMS-a [3]

Opis sustava upravljanja sigurnou
Uporaba sustava upravljanja sigurnou moe se openito tumaiti kao primjena pristupa upravljanja
kvalitetom (QM
190
) u svrhu kontrole sigurnosnih rizika. Poput ostalih funkcija upravljanja, upravljanje sigurnou
zahtijeva planiranje, organiziranje, komuniciranje i usmjeravanje. SMS razvoj poinje s uspostavom
organizacijske sigurnosne politike. To odreuje generika naela na kojima je SMS izgraen i prema kojima
djeluje.
Temeljna naela SMS-a su opisana pomou akronima 4P
191
: filozofija (Philosophy) odnosno definiranje
filozofije rukovoenja (postojanost potencijalnih faktora koji ugroavaju sigurnost, postavljanje standarda
organizacije, sigurnost je obaveza svih zaposlenih), politika (Policy) odnosno definiranje naina za postizanje i
odravanje razine sigurnosti (raspodjela odgovornosti, nadlenosti i ovlasti, razvoj organizacijskih procesa i
struktura za uvoenje ciljeva sigurnosti u sve segmente operacija, razvoj vjetina i znanja potrebnih za postizanje
ciljeva), procedure (Procedures) odnosno alati za provoenje politike (jasne upute zaposlenicima, sredstva za
planiranje, organiziranje i kontroliranje, sredstva za nadzor i procjenu stanja te napretka), praksa (Practise)
odnosno realno stanje u praksi (potivanje procedura, izbjegavanje postupaka koji ugroavaju sigurnost,
poduzimanje korektivnih mjera u sluaju ugroavanja sigurnosti).
Ova naela ocrtavaju prvi korak strategije za postizanje prihvatljive razine sigurnosti unutar organizacije.
Planiranje sigurnosti i implementacija procedura upravljanja sigurnou su sljedei kljuni korak u procesima
ublaavanja i otklanjanja rizika u poslovanju. Nakon toga, tehnike upravljanja kvalitetom kojima se osigurava
postizanje i poboljanje planiranih ciljeva, spremne su za uporabu. To se postie implementacijom sigurnosnog
nadzora i evaluacijom procesa koji pak pruaju neprekidno praenje stanja i identificiranje podruja sigurnosnog
poboljanja. Jednostavno reeno, uinkoviti sustavi upravljanja sigurnou koriste metode upravljanja
sigurnosnim rizicima i kvalitetom za postizanje sigurnosnih ciljeva. Osim toga, SMS takoer prua organizacijski
okvir za uspostavljanje i poticanje razvoja pozitivne korporativne sigurnosne kulture. Implementacija sustava
upravljanja sigurnou daje organizaciji strukturirani skup alata kako bi se zadovoljile njihove sigurnosne
odgovornosti definirane od strane regulatora.

Regulatorni okvir sustava upravljanja sigurnou
ICAO standardi i preporuena praksa (SARP
192
) objavljeni su u nekoliko dodataka ikakoj konvenciji
193

koji zahtijevaju provedbu sustava upravljanja sigurnou sljedeim zrakoplovnim organizacijama: zrani

190
Quality Management
191
Philoshophy, Policy, Procedures, Practice
192
Standards and Recommended Practices
124 | S t r a n i c a

prijevoznici, zrakoplovne organizacije za odravanje, pruatelji usluga zrane plovidbe te operatori zranih luka.
Kroz planirane daljnje dopune ICAO SARP zahtjeva za provedbu sustava upravljanja sigurnou uskladiti e se i
ukljuiti od 2010. od 2013., i organizacije za osposobljavanje te proizvoai zrakoplova. Kako ICAO SARP nije
neposredno primjenjiv u nacionalnim zakonodavnim i regulatornim okvirima, drave e utvrditi sigurnosne
programe, a kao dio takvih programa, osigurati e da operatori/pruatelji usluga implementiraju sustav upravljanja
sigurnou.
U Europi, implementaciju sustava upravljanja sigurnou od strane pruatelja usluga zrane plovidbe
reguliraju EUROCONTROL-ovi sigurnosni regulatorni zahtjevi (ESARR). Neki su sektori generalnog
zrakoplovstva (GA
194
) uveli sustav upravljanja sigurnou (SMS) u svojim organizacijama, no implementacija
naela SMS-a jo uvijek predstavlja problem. Zbog razliitih odnosa izmeu zakonodavnih tijela i raznih
zrakoplovnih organizacija pruatelja usluga, standardizacija SMS-ovih funkcija i mjera te zajedniko
razumijevanje znaenja SMS-a, od kritine je vanosti.
U tom smislu, Europska agencija za zrakoplovnu sigurnost (EASA
195
) navodi svoju namjeru o provoenju
SMS-a prema odgovarajuim odredbama ICAO Dodatka 6 i JAR-OPS
196
1.037, u sljedeim prijedlozima
donoenja zakona, koji su slini za zrane prijevoznike, organizacije za odravanje, pruatelje usluga zrane
plovidbe te operatore aerodroma. EASA je agencija Europske unije osnovana 2002. Uredbom Europskog
parlamenta i Vijea, kako bi se osigurala visoka i ujednaena razina sigurnosti u civilnom zrakoplovstvu, uz
provedbu zajednikih sigurnosnih pravila i mjere. EASA je preuzela odgovornosti bivih zajednikih zrakoplovnih
vlasti (JAA
197
) koji nije u funkciji od 30. lipnja 2009.
Savezna uprava za civilno zrakoplovstvo (FAA
198
) takoer podrava usklaenu provedbu meunarodnih
standarda, i trenutno radi na tome da ameriki zrakoplovni sigurnosni propisi budu sukladni ICAO standardima i
preporuenoj praksi. FAA Okrunica br. 120-92 uvodi koncept za sustav upravljanja sigurnou kod zranih
prijevoznika (zrakoplovne kompanije, zrani taxi prijevoznici, pilotske kole, itd.), dok FAA Okrunica br.
150/5200-37 daje smjernice za provedbu SMS-a na aerodromima.
Izrazi standardi i preporuena praksa se u zrakoplovstvu definiraju kao: standard predstavlja svaku
specifikaciju za fizika obiljeja, konfiguracije, materijal, izvoenje, osoblje ili postupke, jedinstvenu primjenu koja
je prepoznata kao neophodna za sigurnost i redovitost meunarodne zrane plovidbe i koju je drava potpisnica
duna ispuniti u skladu s Konvencijom, a u sluaju nemogunosti ispunjavanja, obavijestiti Vijee prema lanku
38. Konvencije. Preporuena praksa podrazumijeva svaku specifikaciju za fizika obiljeja, konfiguracije,
materijal, izvoenje, osoblje ili postupke, te predstavlja jedinstveni program koji je prepoznat kao poeljan u
interesu sigurnosti, redovitosti i uinkovitosti meunarodne zrane plovidbe, a koje drave potpisnice trebaju
nastojati uskladiti s Konvencijom. ikakom konvencijom (takoer poznata kao Konvencija o meunarodnom
civilnom zrakoplovstvu) osnovana je Meunarodna organizacija civilnog zrakoplovstva (ICAO), specijalizirana
agencija Ujedinjenih naroda za koordiniranje i reguliranje meunarodne zrane plovidbe.
Europska organizacija za sigurnost zrane plovidbe odnosno EUROCONTROL
199
, takoer ima misiju
uskladiti i integrirati usluge zrane plovidbe u Europi, s ciljem stvaranja jedinstvenog sustava upravljanja zranim
prometom (ATM) za civilne i vojne korisnike, kako bi se postiglo sigurno, redovito i uinkovito odvijanje prometa
diljem Europe.
ICAO okvir sustava upravljanja sigurnou sastoji se od etiri komponente i dvanaest elemenata, a
njegova provedba mora biti razmjerna veliini organizacije i sloenosti usluga koje pruaju.
Komponente sustava upravljanja sigurnou su: politika i ciljevi sigurnosti (Safety Policy) to
podrazumijeva opredijeljenost i odgovornosti rukovodstva, krajnju odgovornost za sigurnost, imenovanje
referentnog osoblja za sigurnost, planiranje i koordinaciju postupaka u sluaju opasnosti, SMS dokumentaciju;
upravljanje sigurnosnim rizicima (Safety Risk Management) to podrazumijeva identifikaciju opasnosti, procjenu i
smanjivanje rizika; razvoj i odravanje operativne sigurnosti (Safety Assurance) gdje spada praenje i mjerenje
performansi operative, upravljanje promjenama, kontinuirano unaprjeenje SMS-a; promocija sigurnosti (Safety
Promotion) to podrazumijeva osposobljavanje osoblja, komunikaciju i diseminaciju sigurnosnih informacija.

193
Convention on International Civil Aviation
194
General Aviation
195
European Aviation Safety Agency
196
Joint Aviation Requirement/Operational Performance Systems
197
198
199
European Organisation for the Safety of Air Navigation
125 | S t r a n i c a

ESARR 3 okvir sustava upravljanja sigurnou
ESARR 3 pod nazivom Primjena sustava upravljanja sigurnou od strane pruatelja usluga upravljanja
zranim prometom (ATM) opisuje implementaciju i uporabu sustava upravljanja sigurnou (SMS) od strane
pruatelja ATM usluga. Prenesen je Uredbom (EZ
200
) br. 2096/2005 od 20. prosinca 2005. kojom se utvruju
zajedniki zahtjevi za pruanje usluga u zranoj plovidbi. Glavne komponente SMS-a kod pruatelja usluga ATM-
a prema ESARR 3 zahtjevu su: sigurnosna politika i planiranje, sigurnosno djelovanje, osiguranje sigurnosti te
promocija sigurnosti.
Sigurnost u organizaciji ne moe se postii samo uz mehanike provedbe navedenih komponenti i
procedura sustava upravljanja sigurnou. Uinkoviti SMS treba graditi uzimajui u obzir interakcije izmeu ovih
komponenti i ljudskog imbenika zrakoplovnog sustava. Uspjena provedba i upravljanje SMS-om ovisi o
organizacijskim aspektima kao to su pojedinani i grupni stavovi, vrijednosti, sposobnosti i obrasci ponaanja
koji se esto nazivaju elementima "sigurnosne kulture" (safety culture). Pozitivnu sigurnosnu kulturu karakterizira
zajednika svijest osoblja organizacije o vanosti sigurnosti u operativnim zadacima.
Sigurnosna kultura se definira kao nain percipiranja sigurnosti, vrijednosti i prioriteta u organizaciji. To
odraava stvarnu predanost sigurnosti na svim razinama u organizaciji. Takoer je opisana kao kako se
organizacija ponaa kad nitko ne gleda. Sigurnosna kultura nije neto to se moe dobiti ili kupiti, to je neto to
organizacija dobiva kao produkt kombiniranih uinaka organizacijske kulture, profesionalne kulture i, esto,
nacionalne kulture. Sigurnosna kultura, dakle, moe biti pozitivna, negativna ili neutralna. Njena bit je u tome to
zaposlenici tada vjeruju u vanost sigurnosti, ukljuujui i injenicu da njihovi vrnjaci, nadreeni ili voditelji
smatraju sigurnost jednim od glavnih prioriteta.

SMS u zrakoplovnoj industriji
Meunarodni standardi i zahtjevi vezani uz SMS uglavnom su strukturirani kao objektivni propisi. Kreirani
su s veim naglaskom na to uiniti umjesto kako to uiniti. Cilj je stvoriti standarde koji su primjenjivi raznim
vrstama i veliinama organizacija. Ti standardi su dizajnirani kako bi se operatorima i pruateljima usluga
omoguilo integriranje prakse upravljanja sigurnou unutar njihovih individualnih operativnih modela. Radi
nepostojanja usklaenih i standardiziranih zahtjeva na poetku implementacije SMS-a, te specifinih potreba i
razlika u poslovanju razliitih vrsta operatora/pruatelja usluga, razvili su se zasebni sustavi upravljanja
sigurnou, i to: SMS u zrakoplovnim kompanijama, SMS u aerodromskoj operativi te SMS u upravljanju zranim
prometom, SMS u ostaloj zrakoplovnoj operativi.

SMS u zrakoplovnim kompanijama
Radi stalnog rasta industrije potrebno je poboljati razine zrakoplovne sigurnosti. Jedan od takvih mjera
poboljanja je poticanje uvoenja vlastitog sustava upravljanja sigurnou kod pojedinih operatora. Takav sustav
je vaan za poslovni opstanak te bi trebao dovesti do ostvarenja jednog od kljunih poslovnih ciljeva civilnog
zrakoplovstva, a to su: poboljana razina sigurnosti s ciljem najbolje prakse i usklaivanje s regulatornim
zahtjevima.
ICAO zahtjevi koji su navedeni u ICAO Dodatku 6
201
Zrakoplovne operacije, Dio I.
202
Meunarodni
komercijalni zrani prijevoz Zrakoplovi, i Dio III.
203
Meunarodne operacije Helikopteri, zahtijevaju od drava
lanica uspostavu programa sigurnosti u cilju postizanja prihvatljive razine sigurnosti u zrakoplovnim operacijama.
Kao dio nacionalnog programa sigurnosti, drave zahtijevaju od operatora implementaciju sustava upravljanja
sigurnou (SMS). SMS omoguuje operatorima integraciju razliitih sigurnosnih aktivnosti u cjelovit sustav.
Primjeri sigurnosnih aktivnosti koje bi mogle biti integrirane u SMS ukljuuju: opasnosti i izvjea o nezgodama,

200
European Community Europska zajednica
201
ICAO Annex VI Operation of Aircraft
202
ICAO Annex VI, Part I International Commercial Air Transport - Aeroplanes
203
ICAO Annex VI, Part III International Operations - Helicopters
126 | S t r a n i c a

analizu i praenje podataka o letu (FDA
204
, FDM
205
), sigurnosne audite linijskih operacija (LOSA
206
), i kabinsku
sigurnost.
EASA zahtjevi odnosno EU-OPS 1.037 zahtijevaju da: (A) zrani prijevoznik mora uspostaviti i odravati
program sigurnosti leta i sprjeavanje nezgoda, te da isti moe biti integriran u sklopu sustava kvalitete,
ukljuujui: programe za postizanje i odravanje svijesti o riziku svih osoba ukljuenih u poslovanje, sustave
izvjeivanja pojava kako bi se omoguilo usporeivanje i ocjenjivanje relevantnih nezgoda te izvjeivanje kako
bi se utvrdili negativni trendovi ili otklonili nedostatci u interesu sigurnosti leta (identitet osobe koja prijavljuje
odnosno izvjeuje je anoniman), procjene relevantnih informacija koje se odnose na nezgode i nesree i
promicanje informacija vezanih uz odgovornost, ali ne i pripisivanje krivnje, programe praenja podataka o letu,
imenovanje osobe odgovorne za upravljanje programom; (B) prijedlozi za korektivnim akcijama radi prevencije
nesrea i programi sigurnosti leta moraju biti odgovornost osobe odgovorne za upravljanje programom; i (C) se
prati uinkovitost promjena koje proizlaze iz prijedloga za korektivne akcije sprjeavanja nesrea i programa
sigurnosti leta i to od strane menadera kvalitete.

SMS u aerodromskoj operativi
Sustav upravljanja sigurnou na aerodromima, ukljuujui organizacijsku strukturu, odgovornosti,
procedure, procese i odredbe za provedbu sigurnosne politike aerodroma od strane operatora aerodroma,
osigurava kontrolu sigurnosti i sigurne operacije na aerodromu (ICAO).
Regulatorni zahtjevi koji su sadrani u ICAO Dodatku 14
207
, Svezak I
208
Dizajn i operacije aerodroma,
zahtijevaju od drava lanica uspostavu programa sigurnosti u cilju postizanja prihvatljive razine sigurnosti u
poslovanju aerodroma. Kao dio nacionalnog programa sigurnosti, drave zahtijevaju od certificiranih operatora
aerodroma implementaciju sustava upravljanja sigurnou (SMS). Opseg SMS-a e kao minimum sadravati:
identifikaciju opasnosti, provedbu korektivnih aktivnosti potrebnih za odravanje prihvatljive razine sigurnosti,
kontinuirano praenje i redovito ocjenjivanje postignute razine sigurnosti, te kontinuirano poboljanje razine
sigurnosti.

SMS u upravljanju zranim prometom
Provedba SMS kod ATM pruatelja usluga je olakana radi regulatornih promjena. Prema ICAO Dodatku
11
209
Operativne usluge zranog prometa: drave e, kao dio nacionalnog programa sigurnosti, odnosno
pruatelji operativnih usluga zranog prometa implementirati sustav upravljanja sigurnou koji, kao minimum:
identificira opasnosti, osigurava poduzimanje korektivnih mjera potrebnih za odravanje prihvatljive razine
sigurnosti, osigurava kontinuirano praenje i redovito ocjenjivanje postignute razine sigurnosti, te kontinuirano
poboljava razinu sigurnosti.
Prema ESARR 3 Primjena sustava upravljanja sigurnou od strane ATM pruatelja usluga
210
, ATM
pruatelji usluga proiruju opseg usluga sustavom upravljanja sigurnou.
FAA ATO Prirunik sustava upravljanja sigurnou
211
navodi da SMS obuhvaa sve aspekte ATC-a
212
i
navigacijskih usluga, ukljuujui (ali ne ograniavajui se na) promjene procedura i standarda zranog prometa
unutar zranog prostora, zranih luka, promjene opreme (tehnike i programske), te pripadajue ljudske
interakcije.

204
Flight Data Analysis
205
Flight Data Monitoring
206
Line Operations Safety Audit
207
ICAO Annex XIV - Aerodromes
208
ICAO Annex XIV, Volume I Aerodrome Design and Operations
209
ICAO Annex XI Air Traffic Services
210
Use of Safety Management Systems by ATM Service Providers
211
Air Traffic Organization Safety Management System Manual
212
Air Traffic Control
127 | S t r a n i c a

Uspostava sustava upravljanja sigurnou
Prema ICAO standardima definirana je uspostava SMS-a. Odredbe Zakona o zranom prometu
odreuju obvezu izrade nacionalnog programa sigurnosti zranog prometa (SSP
213
), dok Nacionalni program
sigurnosti zranog prometa povezuje i postavlja sustav upravljanja sigurnou kao osnovu politike zrakoplovne
sigurnosti.
ICAO Dodaci zahtijevaju implementaciju SMS-a od strane svih operatora pruatelja usluga kontrole
zranog prometa (ICAO Dodatak 11), aerodromskih operatora (ICAO Dodatak 14), zrakoplovnih prijevoznika
(ICAO Dodatak 6, Dio I, II
214
i III), organizacija za osposobljavanje zrakoplovnog osoblja (ICAO Dodatak 1
215
), te
organizacija za odravanje zrakoplova (ICAO Dodatak 6, Dio I).
Za nadzor implementacije sustava upravljanja sigurnou delegirana je na nacionalnoj razini Hrvatska
agencija za civilno zrakoplovstvo (CCAA
216
).

Slika 54. Grafiki prikaz strukture sustava upravljanja sigurnou (SMS) [3]

Sigurnosne odgovornosti
Organizacija mora identificirati odgovornog izvritelja koji e u skladu sa ostalim funkcijama imati
osnovnu i ultimativnu odgovornost u ime organizacije za implementaciju i odravanje SMS-a.
Odgovorni izvritelj e biti jedna i identificirana osoba, koja mora imati pun autoritet nad stavkama
ljudskih resursa, te glavnih financijskih poslova, direktno odgovorna za rjeavanje organizacijskih poslova, krnji
autoritet nad operacijama koje su pod certifikatom, finalnu odgovornosti za sva sigurnosna pitanja.
Sve radnje odgovornosti, zaduenja i autoriteta e biti dokumentirane, diseminirane kroz organizaciju te
sadravati definirane sve razine upravljanja to se tie tolerancije rizika za naruavanje sigurnosti.

213
State Safety Programme
214
ICAO Annex VI, Part II International General Aviation - Aeroplanes
215
ICAO Annex I Personnel Licencing
216
Croatian Civil Aviation Agency
128 | S t r a n i c a

Slika 55. Primjer dijagrama raspodjele odgovornosti [3]

Imenovanje kljunog osoblja
Za efektivnu provedbu SMS-a, organizacija e imenovati menadera sigurnosti koji e biti odgovorna
jedinka za implementaciju i odravanje uinkovitog SMS-a.
Korporativne funkcije ureda za sigurnost su:
- savjetovanje seniora upravljanja o poslovima sigurnosti;
- asistencija krajnjim menaderima;
- nadgledanje sistema radi identificiranja opasnosti.
Funkcije menadera za sigurnost:
- upravlja implementacijom SMS-a u ime odgovornog izvritelja;
- upravljanje, identificiranje i analiziranje rizika opasnosti;
- praenje korektivnih radnji kako bi se osigurala njihova uinkovitost;
- pruanje periodinih izvjea na temu sigurnosne izvedbe;
- odravanje dokumentacije;
- planiranje i organizirane treninga za osoblje;
- pruanje raznih savjetovanja.
Menader za sigurnost, kriteriji za odabir:
- iskustvo u operativnom upravljanju i tehnika poduprtost radi boljeg poznavanja sistema koji
podupiru operacije;
- sposobnost za rad sa ljudima;
- analitike i sposobnosti za rjeavanje problema;
- vjetine projektnog upravljanja;
- komunikacijske vjetine u pismu i govoru.
Nadleni odbor za sigurnost je:
- visoko pozicionirani odbor;
- strateke sigurnosne funkcije;
- odbor e pratiti izvedbu osoblja i uinkovitost implementacijskog plana.
Isto tako odbor osigurava da su prikladni izvori raspodijeljeni pravilno pri uspostavljanju sigurnosne
izvedbe.
Odbor daje strategijske naputke SAG-u.
Grupacije sigurnosnih djelatnosti izvjeuju odboru i dobivaju strateke naputke od odbora. lanovi su
menaderi i nadglednici sa funkcijskih podruja, menaderi na bojinici.
Sigurnosna grupa (SAG):
- nadgleda operativnu sigurnost unutar funkcionalnog podruja;
- rjeava identificirane rizike;
- procjenjuje utjecaje na sigurnost pri operativnim promjenama;
129 | S t r a n i c a

- implementira korektivne akcijske planove;
- osigurava da su odreeni koraci poduzeti pravodobno;
- prati uinkovitost prethodnih sigurnosnih preporuka, unaprjeenje sigurnosti.

ICAO SMS okvir
ICAO Doc 9859 Prirunik upravljanja sigurnou (SMM) daje ope smjernice za implementaciju SMS
koje su jednostrano prihvaene od strane zrakoplovne zajednice.
U skladu s tim smjernicama ACZ
217
je definirala okvir za uspostavu SMS pruatelja usluga koji ukljuuje
4 komponente (12 elemenata) navedenih u daljnjem tekstu:
1. Politika i ciljevi sigurnosti
1.1 Opredijeljenost i odgovornosti rukovodstva
1.2 Krajnja odgovornost za sigurnost
1.3 Imenovanje kljunog osoblja za sigurnost
1.4 Koordinacija planiranja postupaka u sluaju opasnosti
1.5 SMS dokumentacija
2. Upravljanje rizicima sigurnosti
2.1 Identifikacija opasnosti
2.2 Procjena i ublaavanje rizika
3. Osiguranje sigurnosti
3.1 Praenje i mjerenje performansi sigurnosti
3.2 Upravljanje promjenama
3.3 Kontinuirano unaprjeenje SMS
4. Promocija sigurnosti
4.1 Osposobljavanje
4.2 Komunikacija

Slika 56. etiri glavne komponente uspostave SMS-a [3]

217
Agencija za civilno zrakoplovstvo; Hrvatska agencija za civilno zrakoplovstvo (HACZ)
130 | S t r a n i c a

Elementi/komponente ICAO SMS okvira
1. Politika i ciljevi sigurnosti
1.1 Opredijeljenost i odgovornosti rukovodstva
Pruatelj usluga mora definirati politiku sigurnosti organizacije u skladu s meunarodnim i nacionalnim
zahtjevima, koja mora biti potpisana od strane odgovornog rukovoditelja organizacije. Politika sigurnosti mora
odraavati opredijeljenost organizacije za sigurnost, mora ukljuiti jasni stav (izjavu) o osiguranju neophodnih
ljudskih i financijskih sredstava za implementaciju politike, te mora, uz vidljivu potporu, biti priopena cijeloj
organizaciji.
Politika sigurnosti mora, izmeu ostalog, ukljuiti sljedee ciljeve:
- Opredijeljenost za implementaciju SMS-a;
- Opredijeljenost za kontinuirano unaprjeenje razine sigurnosti;
- Opredijeljenost za upravljanje rizicima sigurnosti;
- Opredijeljenost za poticanje zaposlenika na izvjeivanje o pitanjima/problemima sigurnosti;
- Uspostava jasnih standarda o prihvatljivom ponaanju; i
- Identifikacija odgovornosti rukovodstva i zaposlenika s obzirom na performanse sigurnosti.
Politika sigurnosti mora biti periodiki ponovno pregledana kako bi ostala relevantna i adekvatna
(odgovarajua) za organizaciju.

1.2 Krajnja odgovornost za sigurnost
Pruatelj usluga mora imenovati odgovornog rukovoditelja, koji bez obzira na ostale funkcije, ima krajnju
odgovornost i nadlenost za implementaciju i odravanje SMS. Pruatelj usluga, takoer, mora identificirati
odgovornosti svih lanova vieg rukovodnog osoblja za pitanja sigurnosti, bez obzira na njihove druge funkcije.
Odgovornosti za sigurnost i ovlasti moraju biti dokumentirane i priopene cijeloj organizaciji.

1.3 Imenovanje kljunog osoblja za sigurnost
Pruatelj usluga mora imenovati Voditelja za sigurnosti, koji je nadlean i predstavlja focal point za
poslove uspostave, razvoja, administriranja i odravanja efektivnog SMS-a.
Voditelj za sigurnost mora biti imenovan od strane vieg (senior) rukovodnog osoblja kako bi se toj osobi
dodijelila neophodna razina ovlasti za postupanja po pitanjima/problemima sigurnosti. Voditelj za sigurnost
direktno odgovara rukovoditelju organizacije. Voditelj za sigurnost mora imati:
- Operativno rukovodno iskustvo;
- Tehniko obrazovanje dovoljno za razumijevanje sustava organizacije;
- Vjetinu ophoenja s ljudima;
- Analitike vjetine i vjetine za rjeavanje problema;
- Vjetine upravljanje projektima; i
- Umijee pismenog i usmenog komuniciranja.
Vano je istaknuti da krajnja odgovornost za SMS lei na odgovornom rukovoditelju, a ne na Voditelju za
sigurnost.
Funkcije Voditelja za sigurnost:
- Upravljanje planom implementacije u ime odgovornog rukovoditelja;
- Omoguavanje i pomaganje u provedbi procesa upravljanja rizicima koji mora ukljuiti identifikaciju
opasnosti, procjenu rizika i ublaavanje rizika;
- Praenje bilo koje korektivne akcije u cilju osiguranja njenog izvrenja;
- Pripremanje periodikih izvjea o performansama sigurnosti;
- Odravanje dokumentacije o sigurnosti;
- Planiranje i organiziranje osposobljavanja zaposlenika o sigurnosti;
- Davanje neovisnih savjeta o pitanjima iz podruja sigurnosti;
131 | S t r a n i c a

- Savjetovanje vieg rukovodnog osoblja o pitanjima iz podruja sigurnosti;
- Pomo linijskim (operativnim) rukovodiocima;
- Nadgledanje sustava identifikacije opasnosti; i
- Ukljuenost u postupak istraivanja dogaaja koji ugroavaju sigurnost/ nesrea/ ozbiljnih nezgoda.

1.4 Koordinacija planiranja postupaka u sluaju opasnosti (ERP
218
)
Pruatelj usluga mora razviti, koordinirati i odravati plan postupanja u sluaju opasnosti koji osigurava
ureen i efikasan prijelaz iz normalnih operacija u operacije u sluaju opasnosti, te povratak normalnim
operacijama.
ERP bi trebao biti integriran u SMS, te prilagoen veliini, prirodi i kompleksnosti aktivnosti relevantne
organizacije.
ERP mora osigurati:
- Pravovremen, ureen i efikasan prijelaz iz normalnih operacija u operacije u sluaju opasnosti;
- Odreivanje nadlenosti u sluaju opasnosti;
- Odreivanje odgovornosti u sluaju opasnosti;
- Ovlasti kljunog osoblja za provedbu radnji sadranih u planu;
- Koordinaciju napora u cilju uklanjanja opasnosti;
- Siguran nastavak operacija ili povratak na normalne operacije, to je prije mogue.
ERP treba definirati odgovornosti, uloge i akcije (radnje) razliitih tijela i osoba ukljuenih u postupke u
sluaju opasnosti.

1.5 SMS dokumentacija
Pruatelj usluga mora uspostaviti i odravati SMS dokumentaciju koja opasuje politiku sigurnosti i ciljeve,
SMS zahtjeve, SMS procedure i procese, odgovornosti, nadlenosti i ovlasti za provedbu procedura i procesa i
izlazne SMS podatke.
Pruatelj usluga, mora kao dio SMS dokumentacije, razviti i odravati Prirunik sustava upravljanja
sigurnou (SMM), putem kojeg priopava svoj pristup sigurnosti cijeloj organizaciji.
SMM mora dokumentirati sve SMS aspekte, a sadraj prirunika mora ukljuiti sljedee:
- Podruje primjene SMS-a;
- Politika i ciljevi sigurnosti;
- Odgovornosti za sigurnosti;
- Kljuno osoblje za sigurnost;
- Procedure za kontrolu dokumentacije;
- Sheme identifikacije opasnosti i upravljanje rizicima;
- Praenje performanse sigurnosti;
- Planiranje postupka u sluaju opasnosti;
- Upravljanje promjenama;
- Auditiranje sigurnosti; i
- Promocija sigurnosti.
Napomena: SMM moe biti samostalni dokument ili moe biti dio ve postojee dokumentacije, kao na
primjer poglavlje Operativnog prirunika zranog prijevoznika.

2. Upravljanje sigurnosnim rizicima
Sigurnost je stanje u kojem je rizik od nanoenja tete osobama ili imovini umanjen i odravan na
prihvatljivoj razini, kroz kontinuirani postupak identifikacije opasnosti i upravljanja rizikom. Proces koji vodi od
identifikacije opasnosti prema procjeni rizika i ublaavanju rizika je proces upravljanja rizicima.

218
Emergency Response Plan
132 | S t r a n i c a

Definicija upravljanja sigurnosnim rizicima

Prema definiciji iz Prirunika upravljanja sigurnou Meunarodne organizacije civilnog zrakoplovstva
(ICAO) upravljanje sigurnosnim rizicima podrazumijeva identifikaciju, analizu i eliminaciju (i/ili
smanjivanje/ublaavanje na podnoljivu ili prihvatljivu razinu sigurnosti) tih opasnosti, kao i kasnijih rizika koji
prijete odrivosti organizacije.
Prema okrunici 120-92 Savezne uprave za civilno zrakoplovstvo (FAA) upravljanje sigurnosnim rizicima
(SRM
219
) predstavlja formalni proces unutar sustava upravljanja sigurnou koji podrazumijeva identifikaciju
opasnosti, procjenu rizika, analizu rizika i upravljanje rizikom.

Cilj upravljanja sigurnosnim rizicima

Cilj upravljanja rizicima je osiguranje da su rizici koji su povezani s opasnostima za let sustavno i
formalno identificirani, procijenjeni, i uspjeno ublaeni do prihvatljive razine sigurnosti.

Opis upravljanja sigurnosnim rizicima

Potpuna eliminacija rizika u poslovanju zrakoplovnih organizacija oito je neostvariv i nepraktian cilj (to
bi sasvim sigurno znailo potpunu obustavu svih aktivnosti zrakoplovstva i prizemljenja svih zrakoplova). Sve
rizike nije mogue ukloniti, niti su sve mogue mjere ublaavanja rizika ekonomski praktine. Drugim rijeima,
prihvaeno je da e uvijek ostati neki rizik od tete za ljude, imovinu ili okoli, ali to se smatra prihvatljivim i
podnoljivim od strane nadlenog organa i drutva.
Upravljanje sigurnosnim rizicima, kao sredinja komponenta sustava upravljanja sigurnou, igra kljunu
ulogu u rjeavanju i otklanjanju rizika u praktinom smislu. To zahtijeva koherentan i konzistentan proces
objektivne analize, posebice za procjenu operativnih rizika.
Openito, upravljanje sigurnosnim rizicima je strukturiran pristup organizacijskim aktivnostima s ciljem
postizanja ravnotee izmeu identifikacije opasnosti i procjene rizika te izvedivog smanjenja/ublaavanja rizika.

Elementi upravljanja sigurnosnim rizicima

Upravljanje rizicima sastoji se od tri osnovna elementa, a to su identifikacija opasnosti, procjena rizika i
smanjenje/ublaavanje rizika.
Identifikacija opasnosti predstavlja identifikaciju nepoeljnih ili tetnih dogaaja koji mogu dovesti do
pojave opasnosti i analizu mehanizama putem kojih ti dogaaji mogu nastati i uzrokovati tetu. I reaktivne i
proaktivne metode i tehnike treba koristiti za identifikaciju opasnosti.
U fazi procjene rizika identificirane opasnosti se procjenjuju u smislu kritinosti njihova tetnog djelovanja
i rangiraju se po redoslijedu njihova potencijala rizika. Procjenu esto obavlja iskusno osoblje, uz pomo tehnike i
tehnologije. Odreuju se ozbiljnost posljedica i vjerojatnost (frekvencija) pojavljivanja opasnosti. Ako se rizik
smatra prihvatljivim, rad se nastavlja i dalje bez ikakve intervencije, a ako nije prihvatljiv, zapoinje proces
smanjenja/ublaavanja rizika.
U fazi smanjenja/ublaavanja rizika, rizik se smatra neprihvatljivim, te se tada poduzimaju korektivne
mjere da se povea razina obrane protiv te opasnosti ili da se pokua izbjei ili ukloniti rizik, ako je to ekonomski
isplativo.

219
Safety Risk Management
133 | S t r a n i c a

Slika 57. Proces upravljanja sigurnosnim rizicima [4]

Na slici 57. prikazan je proces upravljanja sigurnosnim rizicima prema Sigurnosnoj direktivi ASO-2010-
04
220
koju je izdala Hrvatska agencija za civilno zrakoplovstvo (ACZ).

Slika 58. Proces upravljanja sigurnosnim rizicima [2]

Na slici 58. prikazan je isti proces kao i na slici 57. Slika 58. preuzeta je iz ICAO Prirunika upravljanja
sigurnou (Doc 9859), a time je istaknuta sukladnost procesa upravljanja sigurnosnim rizicima na nacionalnoj
razini s procesom upravljanja sigurnosnim rizicima na meunarodnoj razini.
Upravljanje sigurnosnim rizicima temelji se na razliitim metodama identifikacije opasnosti. Prema ICAO
SMM Doc 9859 SMS komponente mogu ukljuiti i proaktivne i reaktivne metode i tehnike. Poveana integracija,
automatizacija i sloenost leta zahtijeva aktivni, sustavni i strukturirani pristup procjeni i ublaavanju rizika
koristei takoer tehnike predvianja i praenja.

220
Air Safety Order
134 | S t r a n i c a

Upravljanje sigurnosnim rizicima je jednako vano u svim zrakoplovnim sektorima i trebali bi se provoditi
na konzistentan nain od strane zrakoplovnih operatora, pruatelja usluga u zranoj plovidbi, certificiranih
operatora aerodroma, organizacije za odravanje i organizacija za obuku. Strategije upravljanja sigurnosnim
rizicima ukljuuju utvrivanje rizika, procjenu rizika, izbjegavanje ili smanjenje rizika te prihvaanje odreenih
rizika.

Slika 59. Prikaz procesa upravljanja sigurnosnim rizicima [3]

Na slici 59. detaljno je prikazan proces upravljanja sigurnosnim rizicima sa svim njegovim elementima.

2.1 Identifikacija opasnosti
Definicija opasnosti

Opasnost je bilo koja situacija ili uvjet koji potencijalno moe uzrokovati negativne posljedice.
Pruatelj usluga mora razviti, uspostaviti i odravati formalni proces za efektivno prikupljanje,
zapisivanje, obradu i pruanje povratnih informacija o opasnostima u operacijama, prikupljanih na temelju
reaktivnih, proaktivnih i prediktivnih metoda prikupljanja podataka o sigurnosti.
Prema ICAO Doc 9859 opasnost je svako stanje odnosno situacija koja ima potencijal uzrokovanja
nesree. Dakle, to je stanje s potencijalom koji uzrokuju ozljede osoba, oteenje opreme ili objekata, gubitak
materijala, ili smanjenje sposobnosti za obavljanje propisane funkcije, procedure ili operacije.
Opasnost je bilo koje stanje, dogaaj ili okolnost koja bi mogla izazvati nesreu (prema
EUROCONTROL ESARR 4).
Opasnost je bilo koje postojee ili potencijalno stanje koje moe dovesti do ozljede, bolesti ili smrti ljudi,
oteenja ili gubitka opreme, ili imovine, ili tete za okoli.
Prema FAA AC 120-92 opasnost je preduvjet za nezgodu ili nesreu.
Posljedice su dogaaji koji su se dogodili zbog ljudskog nemara i nepanje. Primjerice, vjetar od 15
vorova koji pue direktno preko uzletno-sletne staze predstavlja opasnost. Dakle, pilot nije u mogunosti
kontrolirati zrakoplov tijekom polijetanja ili slijetanja te se takva situacije moe definirati kao mogua posljedica
opasnosti.

Razumijevanje opasnosti

135 | S t r a n i c a

Da bi sustav ispravno funkcionirao potrebno je razumjeti i alocirati moguu pojavu opasnosti. Velik dio
nejasnoa i nepravilnosti koje mogu biti mogui uzroci opasnosti su detektirani pri izvjeivanju osoblja koje
sudjeluje u samom procesu izvoenja zadanih radnji ili operacija. Prilikom jednostavnijeg razumijevanja
opasnosti, navedene su vrste opasnosti. Dakle, postoje prirodne, tehnike i ekonomske opasnosti.
Prirodne opasnosti podrazumijevaju ozbiljne vremenske uvjete ili klimatske pojave (orkani, velike zimske
oluje, sue, tornada te olujno nevrijeme popraeno grmljavinom i udarima vjetra), nepovoljne vremenske uvjete
(pojava zaleivanja, ledene kie, jaka kia, snijeg, itd.), geofizike nepogode (potresi, vulkanske erupcije,
tsunamiji i poplave i sl.), geografske uvjete (nepovoljan teren i velike vodene povrine), ekoloke aktivnosti
(poari, pojave u divljini, te tetno djelovanje insekata ili kukaca) te bolesti (epidemija gripe ili drugih bolesti).
Primjeri tehnikih opasnosti su preteno vezani uz nedostatke koji se odnose na zrakoplov, njegove
komponente, odgovarajuu opremu, alate, objekte i odgovornu organizaciju.
Primjeri ekonomskih opasnosti se preteno odnose na trendove rasta i pada prometa, pojave recesije te
trokova materijala i opreme, itd.

Metode identifikacije opasnosti

Identifikacija opasnosti predstavlja proces kojim se sluimo za otkrivanje svih moguih situacija,
dogaaja i uvjeta koje mogu osoblje sustava izloiti ozljedama, bolestima, zarazama ili smrti te mogu uzrokovati
tetu ili gubitak opreme ili tetu za okoli.
Kroz sustav upravljanja sigurnou mora se razviti, uspostaviti i odravati formalni proces za efektivno
prikupljanje, biljeenje, obradu i pruanje povratnih informacija o opasnostima u operacijama, prikupljenih na
temelju reaktivnih, proaktivnih i prediktivnih metoda prikupljanja podataka o sigurnosti.
Prilikom identifikacije opasnosti, potrebno je razmotriti:
- imbenike dizajna, ukljuujui opremu i dizajn zadatka,
- procedure i operativne prakse, ukljuujui dokumentaciju i liste provjere,
- komunikacijske sustave, ukljuujui sredstva, terminologiju i jezik,
- organizacijske imbenike, ukljuujui politiku kompanije vezanu uz zapoljavanje, obuku, plaanje i
raspodjelu sredstava,
- uvjete radnog okruenja, u to spadaju buka i vibracije, ekstremne temperature, osvjetljenje te
zatitna oprema i odjea,
- regulatorni imbenici, ukljuujui primjenjivost i provedbu propisa, certificiranje opreme, osoblja i
procedura te adekvatnost nadzora,
- obrambene mehanizme ukljuujui sustav detektiranja i upozoravanja, i to u mjeri da je oprema
otporna na pogreke i propuste,
- ljudske imbenike, ukljuujui zdravstveno stanje i fizika ogranienja.
Tri pitanja koja se pojavljuju kod procesa identifikacija opasnosti su:
1. Tko identificira opasnost? (bilo tko, odreeno osoblje),
2. Kako identificirati opasnost? (kroz formalne procese, ovisno o organizaciji),
3. Kada identificirati opasnost? (bilo kada, pod odreenim uvjetima, pod posebnim uvjetima, u sluaju
neobjanjivog poveanja dogaaja ili prijestupa koji su vezani uz sigurnosne propise, kada su
predviene velike operativne promjene, u razdobljima znaajnijih organizacijskih promjena).
SMS radna skupina, Grupa za sigurnost europskog komercijalnog zrakoplovstva (ECAST
221
) izradila je
smjernice za identifikaciju opasnosti za zrakoplovne prijevoznike. Dokument daje pregled specifinih alata i
tehnika identifikacije opasnosti, te navodi sve njihove prednosti i nedostatke.
Grupa za sigurnost europskog komercijalnog zrakoplovstva (ECAST) je prvi oblik ESSI
222
. Grupa se bavi
sigurnou u velikim operacijama zrakoplova. ECAST je europski ekvivalent CAST-a
223
u SAD-u. ECAST ima za
cilj daljnje poboljanje komercijalne zrakoplovne sigurnosti u Europi, i sigurnosti Europljana diljem svijeta.
ECAST razvija novi sigurnosni rad koristei tri faze procesa: prva faza je identifikacija i odabir
sigurnosnih pitanja, druga faza se bavi pitanjima sigurnosti i analizom, a trea faza razvojem, implementacijom i
praenjem akcijskih planova.

221
European Commercial Aviation Safety Team
222
European Strategic Safety Initiative
223
Commercial Aviation Safety Team
136 | S t r a n i c a

ECAST u Europi takoer prati zavretak akcijskih planova naslijeenih iz JSSI
224
. Ovi planovi su
prilagoeni radu CAST-a po JSSI. Oni se bave smanjenjem rizika od nesrea u Europi putem CFIT
225
i LCAL
226
.
Ovisno o izvorima identifikacije opasnosti i pristupa identifikaciji opasnosti, mogu se definirati dvije
skupine metoda za prepoznavanje opasnosti: reaktivne metode identifikacije opasnosti i proaktivne metode
identifikacije opasnosti.
Reaktivne metode identifikacije opasnosti provode se praenjem trendova i istraivanjem pojava
odnosno dogaaja. Nezgode i nesree su jasni pokazatelji nedostatka sustava i stoga treba provesti istragu kako
bi se utvrdile opasnosti koje su odigrale kljunu ulogu u tom sluaju.
Proaktivne metode identifikacije opasnosti identificiraju rizike i analiziraju performanse sustava. Najee
metode koje se primjenjuju su proaktivne sigurnosne ankete, sigurnosne revizije pogona, sigurnosni nadzor i
sigurnosne procjene. Ostale metode, kao to su FDA, zatim sigurnosni auditi linijskih operacija (LOSA) i
sigurnosni nadzor normalnih operacija (NOSS
227
) dizajnirane za snimanje stvarne strategije (tj. ljudsku izvedbu),
igraju vanu ulogu u proaktivnom identificiranju opasnosti.
Sigurnosni auditi linijskih operacija (LOSA) je kritina organizacijska strategija za razvoj protumjera
operativnim pogrekama. Cilj ovog programa praenja, je izgraditi okvir upravljanja prijetnjama i pogrekama
(TEM
228
), u svrhu identifikacije prijetnji zrakoplovnoj sigurnosti, smanjenja rizika koje takve prijetnje mogu
generirati, i implementacije mjera za upravljanje ljudskim pogrekama u operativnom kontekstu.
LOSA je usko povezana s upravljanjem resursima posade (CRM
229
). Sigurnosni nadzor normalnih
operacija (NOSS) je metodologija za prikupljanje podataka o sigurnosti tijekom normalnih operacija kontrole
zranog prometa (ATC). Normalni rad ATC-a definira se kao rad tijekom kojeg se nije dogodila nezgoda, nesrea
ili neka druga situacija.
U stvarnim scenarijima, i reaktivne i proaktivne metode osiguravaju djelotvorno sredstvo identifikacije
opasnosti. Istrage nezgoda i nesrea su jo uvijek jedan od najvanijih procesa u identificiranju rizika. U
uspjenim sustavima upravljanja sigurnou, proaktivni pristup identifikacije opasnosti se koristi u velikoj mjeri,
tako da je opasnost prepoznata i rjeavana prije nego to bi se mogla pretvoriti u opasni dogaaj ili prije nego se
dogodi nezgoda ili nesrea.
Prema Grupi za buduu zrakoplovnu sigurnost (FAST
230
) tri komplementarna pristupa trebaju se koristiti
za identifikaciju opasnosti koje utjeu na sigurnost svjetskog zrakoplovnog sustava: povijesni pristup, dijagnostiki
pristup te prognostiki ili prediktivni pristup.
Povijesni pristup temelji se na istraivanju i analizi nezgoda i nesrea. Takav pristup koristi dokazno-
istrane tehnike koje otkrivaju sve injenice od znaaja za prole zrakoplovne nesree ili nezgode, a time i
utvruje mogunosti za poboljanje u smislu izbjegavanja istih ili slinih situacija u budunosti.
Dijagnostiki pristup usmjeren na identificiranje moguih opasnosti i uzroka nesrea unutar vee zbirke
podataka iz razliitih zrakoplovnih sigurnosnih sustava izvjeivanja. Razvijeni su mnogi dijagnostiki procesi za
primjenu na globalni zrakoplovni sustav.
Prognostiki ili prediktivni pristup je usmjeren na otkrivanje buduih opasnosti koje bi mogle rezultirati
kao posljedica buduih promjena unutar ili izvan globalnog zrakoplovnog sustava, a zatim pokretanje korektivnih
mjera prije nego li se opasnost pojavi. Prognostika identifikacija opasnosti unaprijed identificira opasnosti, tako
da se opasnost moe eliminirati, izbjegavati, ili smanjiti/ublaiti u budunosti.
FAST je skupina multidisciplinarnih, meunarodnih sigurnosnih strunjaka iji je primarni fokus uklopiti
identifikaciju buduih rizika u sve zrakoplovne i svemirske sektore. FAST filozofija promovira holistiki, irok
sustavni pogled sigurnosti u buduim moguim zrakoplovnim okruenjima.
Organizacije sudionice:
- Meunarodna organizacija zrakoplovnih inenjera
231

- Airbus
- Bombardier Aerospace

224
JAA Safety Strategy Initiative
225
Controlled Flight Into Terrain
226
Loss of Control, Approach and Landing
227
Normal Operations Safety Survey
228
Threat and Error Management
229
Crew Resource Management
230
Future Aviation Safety Team
231
Aircraft Engineers International
137 | S t r a n i c a

- Opa uprava za civilno zrakoplovstvo, Francuska (DGAC
232
)
- Europska agencija za zrakoplovnu sigurnost (EASA)
- Europski centar za svemirsku tehnologiju i inenjerstvo, Europska svemirska agencija
(ESTEC/ESA
233
)
- Savezna uprava za civilno zrakoplovstvo (FAA)
- Fokker NextGen
- Laboratorij nacionalnog zranog prostora (NLR
234
)
- Nacionalna aeronautika i svemirska administracija (NASA
235
)
- Udruenje nacionalnih kontrolora zranog prometa (NATCA
236
)/
- Meunarodni savez udruga kontrolora zranog prometa (IFATCA
237
).

Opasnosti u zrakoplovstvu

Opseg opasnosti za zrakoplovne operacije koje postoje u okoliu je vrlo irok. To je razlog zato je
identifikacija opasnosti sloen proces jer promatra iroku paletu moguih izvora neuspjeha. Ovisno o prirodi i
veliini organizacije, njezinom operativnom prostoru i okruenju postoje razliiti faktori koju se uzimaju u obzir
tijekom identifikacije opasnosti.
Sljedei imbenici su navedeni u ICAO Doc 9859 kao primjeri uobiajenih izvora opasnosti u
zrakoplovstvu: imbenici dizajna, ukljuujui opremu i zadatke dizajna; procedure i radna praksa, ukljuujui i
dokumentaciju te liste provjere i njihova vrednovanja prema stvarnim radnim uvjetima; komunikacije, ukljuujui
medij, terminologiju i jezik; ljudski imbenici, kao to je politika tvrtke za zapoljavanje, obuku i naknade;
organizacijski imbenici, poput kompatibilnosti proizvodnje i sigurnosnih ciljeva, raspodjelu resursa, radno
optereenje i korporativna sigurnosna kultura; imbenici radnog okruenja, kao to su buka i vibracije,
temperatura, osvjetljenje i dostupnost zatitne opreme i odjee; imbenici regulatornog nadzora, ukljuujui
primjenjivost i usklaenost s propisima; certificiranje opreme, osoblja i postupaka, te adekvatnosti nadzora; te
obrambeni mehanizmi, ukljuujui i faktore kao to su pruanje adekvatne detekcije, sustavi uzbunjivanja,
tolerancije pogreke opreme, itd.

Analiza opasnosti

Uinkovite i sigurne operacije i procedure ili pruanje usluga zahtjeva konstantno odravanje ravnotee
izmeu ciljeva koje postavlja sustav proizvodnje, a tie se primjerice odravanja redovitih operacija na aerodromu
tijekom obnavljanje/izgradnje uzletno-sletne staze, a s druge strane se ne smije zanemariti sama sigurnost
prilikom izvoenja aerodromskih operacija na reprezentativnom aerodromu.

232
Direction Generale de l'Aviation Civile, Directorate General for Civil Aviation
233
European Space Technology and Engineering Centre/ European Space Agency
234
National Aerospace Laboratory
235
National Aeronautics and Space Administration
236
National Air Traffic Controller Association
237
International Fedaration of Air Traffic Controllers Associations
138 | S t r a n i c a

Slika 60. Analiza opasnosti [3]

Na slici 60. prikazana je analiza opasnosti za specifian sluaj izgradnje aerodroma. Ova analiza se
esto naziva ABC analiza. A korak predstavlja definiciju opasnosti, B korak identificira specifine komponente
opasnosti, a C korak odreuje prirodan slijed prema specifinim posljedicama.

Izvori identifikacije opasnosti

Izvori identifikacije opasnosti mogu biti unutarnji (interni) kao to je analiza podataka o letu, sustav
dobrovoljnog prijavljivanja unutar kompanije, auditi i nadzor, te mogu biti vanjski (eksterni) kao to su izvjea o
nesreama i obvezni nacionalni sustav prijave dogaaja.
Mogui izvori sigurnosnih podataka za identifikaciju opasnosti mogu biti iz sigurnosnog izvjetavanja
238
i
to: sigurnosna izvjea (ASR
239
), sigurnosna izvjea kabinskog osoblja (CSR
240
), sigurnosna izvjea odravanja
(MSR
241
), obvezna izvjea o dogaajima (MOR
242
), zemaljska sigurnosna izvjea (GSR
243
), povjerljiva izvjea
(CR
244
), izvjea ljudskih imbenika (HFR
245
); upitnici/inspekcije; snimke praenja podataka o letu
(FDM/FDA/FOQA
246
); auditi sigurnosti i kvalitete; opaanja operacije: sigurnosni audit linijskih operacija (LOSA) i
sustav procjene linijskih operacija (LOAS
247
); uenje od zaposlenika (sjednice s grupama internih strunjaka,
brainstorming novih opasnosti ili razrada poznatih opasnosti); vanjske informacije (konferencije, publikacije, drugi
operatori), i sl.

Dokumentacija podataka o opasnosti

Odgovarajua dokumentacija za upravljanje sigurnosnim rizicima je vana kao formalni postupak za
prevoenje operativnih i sigurnosnih podataka, u podatke koji su povezani sa informacijama koje se odnose na
opasnost.
Ista dokumentacija postaje time sigurnosna literatura (safety library) pojedine organizacije. Praenje i
analiza opasnosti olakava standardizaciju: definicija, razumijevanje, validacija, izvjeivanje o mjerenju i
upravljanje.
Identifikacija opasnosti predstavlja uzaludan trud, ako je jednoznano odreena kao analiza nakon to
se dogodi nesrea, nezgoda ili znaajnija teta.

238
Safety Reporting
239
Air Safety Reports
240
Cabin Safety Reports
241
Maintenance Safety Reports
242
Mandatory Occurrence Reports
243
Ground Safety Reports
244
Confidential Reports
245
Human Factors Reports
246
Flight Data Monitoring/ Flight Data Analysis/ Flight Oparation Quality Assurance
247
Line Operations Assessment System
139 | S t r a n i c a

Slika 61. Dokumentacija opasnosti [3]

Na slici 61. prikazan je proces dokumentiranja podataka o opasnostima u sigurnosnu bazu podataka
(safety library).

2.2 Procjena i ublaavanje rizika
Procjena sigurnosnog rizika

Procjena rizika je procjena temeljena na inenjerskim i operativnim metodama analize radi utvrivanja
da li je identificirani rizik prihvatljiv ili podnoljiv.
Procjena rizika obavlja se radi odreivanja veliine rizika i utvrivanja mjera koje je potrebno provesti da
isti rizik ostane u granicama prihvatljivog. Procjena rizika ne predstavlja konaan proces, ali doprinosi kontroli
rizika i svoenju istog na prihvatljivu ili podnoljivu razinu sigurnosti.
Upravljanje sigurnosnim rizicima osigurava sustavno analiziranje rizika (u smislu vjerojatnosti
pojavljivanja i ozbiljnosti utjecaja), procjenu rizika (u smislu podnoljivosti/prihvatljivosti), te svoenje na
prihvatljivu razinu (po provedbi mjera za smanjenje odnosno ublaavanje).
Procjena rizika je drugi korak u procesu upravljanja sigurnosnim rizicima. Nakon to su opasnosti i
njihovi uinci utvreni u prvom koraku pomou identifikacije opasnosti, analizom je nuno procijeniti vjerojatnost
pojave opasnih uinaka i ozbiljnost tih utjecaja na zrakoplovne operacije.
Procjena rizika temelji se na vrednovanju sljedeih kriterija: ozbiljnost utjecaja, vjerojatnost (frekvencija)
pojave i prihvatljivost njegovih uinaka.

Definicija sigurnosnog rizika

Rizik je mogunost pojave negativnih posljedica opasnosti, iskazan kroz termine ozbiljnosti i
vjerojatnosti. Pruatelj usluga mora razviti, uspostaviti i odravati formalni proces upravljanja rizicima koji
osigurava analizu (u terminima vjerojatnosti i ozbiljnosti dogaaja), procjenu (u terminima
prihvatljivosti/tolerantnosti) i kontrolu (u terminima ublaavanja) rizika na prihvatljivoj razini. Pruatelj usluga mora
takoer definirati one razine rukovodstva koje imaju ovlasti za donoenje odluka o prihvatljivosti rizika sigurnosti.
Prema ICAO Doc 9859, rizik je potencijal pojave tetnih posljedica koje proizlaze iz opasnosti. To je
vjerojatnost da e opasnost koja ima potencijal uzrokovanja tete biti realizirana.
140 | S t r a n i c a

Prema Uredbi (EZ) 2096/2005, rizik oznaava kombinaciju ukupne vjerojatnosti, odnosno uestalosti
pojave tetnog utjecaja izazvanog od strane opasnosti i ozbiljnosti u tom smislu.

Ozbiljnost sigurnosnog rizika

Ozbiljnost predstavlja mogui uinak opasnih situacija ili dogaaja, uzimajui najgoru moguu situaciju
kao referentnu.
Ozbiljnost se moe definirati u smislu uinaka za: imovinu, financije, odgovornost, ljude, okolinu,
predodbu, povjerenje javnosti, i sl.
Pitanja koja se postavljaju kod odreivanja ozbiljnosti dogaaja:
- Koliko ivota moe biti izgubljeno? (putnici, zaposlenici, tree strane)
- Koji je utjecaj na okoli? (izlijevanje goriva ili drugog opasnog proizvoda, fizika naruavanja
prirodnih stanita)
- Kolika je mogua teta?
- Kolika je teta za zrakoplovnog operatora?
- Kolika je teta na zrakoplovu? (teta treim osobama, financijski i ekonomski utjecaj na dravu)
- Postoje li organizacijske, menaderske ili pravne implikacije koje bi mogle stvoriti jo vee prijetnje
za ope dobro javnosti?
- Kolike su mogunosti politike implikacije i/ili interesa medija?

Slika 62. Tablini prikaz ozbiljnosti dogaaja [2]

Na slici 62. prikazane su razine ozbiljnosti dogaaja. Ukupno ih je pet. Svakoj razini dodijeljeno je veliko
tiskano slovo. A slovo predstavlja najvie ozbiljnu razinu, a E najmanje ozbiljnu razinu dogaaja.
Glavni kriterij procjene ozbiljnosti opasnosti je utjecaj na sigurnost zrakoplova, putnika i drugih osoba
koje mogu biti u izravnom doticaju s opasnou. Elementi koje treba uzeti u obzir u procjeni ozbiljnosti e
ukljuivati niz pokazatelja, kao to su radno optereenje posade, vrijeme izloenosti opasnosti, kritini faktori, itd.
Druga skupina imbenika koje treba uzeti u obzir su sredstva smanjenja/ublaavanja koja se smatraju
prihvatljivim od strane regulatora sigurnosti, na primjer uinkovita uporaba TCAS-a
248
kao sredstvo
smanjenja/ublaavanja opasnosti od sudara.

248
Traffic Alert and Collision Avoidance System
141 | S t r a n i c a

Ozbiljnost opasnosti odredit e se prema vjerodostojnim utjecajima na sigurnost zrakoplova, kada je
ishod svih slabosti, moguih kvarova i zatitnih mjera (barijera), koje mogu postojati u odgovarajuem
operativnom okruenju, uzet u obzir. Na primjer, najozbiljniji uinak (posljedica) e se odabrati u sluajevima
kada ukupni sustav iscrpi mogunosti utjecaja na daljnja dogaanja. Vjerodostojna procjena ozbiljnosti opasnosti
zahtijeva detaljno poznavanje poslovnog okruenja i usluga (funkcija) koje se izvode.

Vjerojatnost sigurnosnog rizika

Vjerojatnost govori kolika je mogunost da se neki opasni dogaaj ili opasna situacija dogodi u
stvarnosti.
Pitanja koja odreuju vjerojatnost pojave dogaaja mogu provjeravati da li je prije bilo ponavljanja
trenutnog sluaja ili je to izolirani sluaj, u pogledu opreme, moe se postavljati pitanje da li ta oprema ili neka
komponenta ima neke sline ili zajednike nedostatke, to se tie osoblja, tu moemo razmatrati koliki broj
operativnog osoblja ili osoblja za odravanje slijedi odgovarajue procedure, koliko se esto koristi oprema, ili
procedura, i sl.

Slika 63. Tablini prikaz vjerojatnosti dogaaja [2]

Na slici 63. prikazane su razine vjerojatnosti pojave dogaaja. Takoer, ukupno ih je pet. Svakoj razini
dodijeljen je broj. Broj 1 predstavlja najvie vjerojatnu razinu pojavljivanja, a broj 5 najmanje vjerojatnu razinu
pojave dogaaja.
Procjena vjerojatnosti pojave opasnosti odnosno dogaaja (ili drugim rijeima, interval izlaganja u kojem
se uinak opasnosti moe manifestirati) obino se postie pomou strukturiranog pregleda koristei standardnu
klasifikacijsku shemu.
U nekim sluajevima, dostupni su podaci koji e omoguiti izradu izravne numerike procjene
vjerojatnosti pojave. To je obino sluaj kada se vri procjena vjerojatnosti pojave kvara hardverskih komponenti
sustava. Detaljni povijesni podaci o kvarovima komponenti esto su raspoloivi.
Meutim, procjena vjerojatnosti pojave opasnosti (i njihovih uinaka) povezana s ljudskim pogrekama,
nije jednostavna.
Klasifikacijska shema vjerojatnosti prikazana u nastavku, propisana je u ICAO Doc 9859 Prirunikom
sigurnosnog upravljanja. Ona odreuje vjerojatnost kroz kvalitativne kategorije, ali takoer ukljuuje numerike
vrijednosti vjerojatnosti povezane sa svakom kategorijom.

142 | S t r a n i c a

Klasifikacija sigurnosnog rizika

Procjena rizika u obzir uzima vjerojatnost i ozbiljnost bilo koje negativne posljedice koja moe biti rezultat
identificirane opasnosti. Matrica rizika je koristan alat za procjenu opasnosti. Dok se ozbiljnost posljedica nekoga
dogaaja moe dosta lako identificirati, procjena vjerojatnosti dogaaja podlijee subjektivnosti.

Slika 64. Matrica procjene rizika [2]

Na slici 64. prikazana je matrica procjene sigurnosnog rizika iz ICAO Doc 9859 Prirunika upravljanja
sigurnou.

Slika 65. Matrica procjene rizika [4]
143 | S t r a n i c a

Na slici 65. prikazana je matrica procjene sigurnosnog rizika iz sigurnosne direktive ASO-2010-04 izdane
od strane Hrvatske agencije za civilno zrakoplovstvo, te se moe vidjeti usklaenost s matricom procjene
sigurnosnog rizika iz dokumenta 9859.
Matrica prikazana na slici 65. predstavlja metodologiju odreivanja indeksa procjene sigurnosnog rizika.
Stupci matrice predstavljaju vjerojatnost (probability) pojave dogaaja, a redak matrice predstavlja ozbiljnost
(severity) nastale tete u sluaju pojave dogaaja. Polja matrice su oznaena s tri boje. Crvena polja
predstavljaju neprihvatljivo podruje odnosno neprihvatljivo prema postojeim uvjetima. uta polja predstavljaju
podruje koje se tolerira odnosno koje je prihvatljivo na temelju procjene rizika i ublaavanja (ukoliko se procjeni
neophodnim, moe zahtijevati odluku menadmenta). Zelena polja predstavljaju prihvatljivo podruje.

Prihvatljiva razina sigurnosnog rizika

Ishod klasifikacije rizika koristi se za utvrivanje rizika odreene organizacije. Odluivanje e zahtijevati
jasno definirane kriterije o prihvatljivom ili podnoljivom riziku i neprihvatljivom riziku.
Prema ICAO Dodatku 11, Prilogu E, prihvatljiva razina sigurnosti izraava sigurnosne ciljeve za
regulatora, operatora, ili pruatelja usluga. Iz perspektive odnosa izmeu nadzornih tijela i operatora/pruatelja
usluga, osigurava minimalni sigurnosni cilj/ciljeve prihvatljive od strane nadzornog tijela koji trebaju biti postignuti
od strane operatora/pruatelja usluga u obavljanju svojih funkcija osnovne djelatnosti.
U zrakoplovstvu, prihvatljiva razina sigurnosti openito se definira u terminima vjerojatnosti pojave
nesree zrakoplova. Ona se definira pojedinano za svakog operatora/pruatelja usluga na temelju ciljane razine
sigurnosti odreene od strane regulatora, uzimajui u obzir niz imbenika, poput sloenosti poslovanja,
operativnog konteksta, prolih sigurnosnih performansi, postojeeg sigurnosnog regulatornog okvira, primjenjivih
sigurnosnih standarda, itd.
Pojam prihvatljive razine sigurnosti izraava se pomou dviju specifinih veliina, odnosno sigurnosnih
ciljeva i sigurnosnih pokazatelja uspjenosti.

Slika 66. Razine prihvatljivosti rizika [3]

Na slici 66. prikazane su razine prihvatljivosti rizika te se vidi da postoje tri glavne razine prihvatljivosti
rizika.

144 | S t r a n i c a

Slika 67. Indeks procjene rizika [3]

Na slici 67. prikazani su indeksi procjene sigurnosnog rizika prema matrici procjene sigurnosnog rizika i
tri razine prihvatljivosti.

Smanjenje/ublaavanje sigurnosnog rizika

Rizicima se treba upravljati kako bi ih se zadralo na to prihvatljivijoj razini. Rizicima se treba upravljati
na nain da se balansira izmeu vremena, trokova i tekoe provoenja mjera u cilju smanjenja ili eliminiranja
rizika. Razina rizika se moe smanjiti umanjujui ozbiljnost dogaaja ili umanjujui izloenost riziku. Korektivne
akcije moraju u obzir uzeti bilo koje elemente postojee obrane, kao i nemogunost te obrane da odri prihvatljivu
razinu sigurnosti. Korektivne mjere trebaju biti predmet daljnjih postupaka procjene rizika, kako bi bili u
mogunosti odrediti da li je promatrani rizik na prihvatljivoj razini, te da li se u operacijama nisu pojavili dodatni
rizici.
Uz zahtjeve definirane Pravilnikom o izvjeivanju i istraivanju dogaaja koji ugroavaju sigurnost,
nesrea i ozbiljnih nezgoda zrakoplova, pruatelj usluga mora, kao dio SMS-a, razviti, uspostaviti i odravati
formalni proces internih istraga dogaaja koji ugroavaju sigurnost za koje nije propisano obvezno izvjeivanje
Hrvatske agencije za civilno zrakoplovstvo i Agencije za istraivanje nesrea i ozbiljnih nezgoda (AAIA
249
).
Uz zahtjeve definirane Pravilnikom o izvjeivanju i istraivanju dogaaja koji ugroavaju sigurnost,
nesrea i ozbiljnih nezgoda zrakoplova, pruatelj usluga mora, kao dio SMS sustava, razviti, uspostaviti i
odravati formalni proces internih istraga dogaaja koji ugroavaju sigurnost za koje nije propisana obvezno
izvjeivanje ACZ i Agencije za istraivanje nesrea i ozbiljnih nezgoda.

Definicija smanjenja/ublaavanja sigurnosnog rizika

Prema ESARR-u 3 EUROCONTROL-a smanjenje ili ublaavanje sigurnosnog rizika predstavlja korake
kontrole ili sprjeavanje opasnosti koje bi mogle uzrokovati tetu i na taj nain smanjiti rizik na podnoljivu ili
prihvatljivu razinu.

Opis procesa smanjenja/ublaavanja sigurnosnog rizika

Smanjenje/ublaavanje sigurnosnog rizika je trei korak u procesu upravljanja sigurnosnim rizicima. Prvi
korak identifikacija opasnosti - provodi se kako bi se utvrdile opasnosti u organizacijskim sustavima i
operativnom okruenju, te utvrdili njihovi uinci. U drugom koraku procjena rizika utvruje se ozbiljnost

249
Aircraft Accident and Incident Investigation Agency
145 | S t r a n i c a

opasnosti/dogaaja i vjerojatnost pojave istih. Svrha treeg koraka odnosno smanjenja/ublaavanja sigurnosnog
rizika je identificirati korektivne mjere kojima e se minimizirati rizik ili ga ak potpuno ukloniti iz sustava.
Prilikom utvrivanja neprihvatljivog rizika, trebaju se uvesti nadzorne mjere. Razina rizika moe se
smanjiti na tri naina, a to su smanjenje ozbiljnosti dogaaja odnosno moguih posljedica, smanjenje vjerojatnost
pojave tetnih utjecaja te smanjenje izloenosti tom riziku.
Optimalno rjeenje moe se razlikovati ovisno o poslovnom okruenju, lokalnim okolnostima i hitnosti
situacije. Kako bi se identificirale znaajne i uinkovite mjere za smanjenje rizika, potrebno je razumijevanje te
poznavanje primjerenosti raspoloivih obrambenih mehanizama odnosno sustava.

Slika 68. Proces ublaavanja rizika [3]

Na slici 68. prikazan je proces smanjenja odnosno ublaavanja sigurnosnog rizika u zranom prometu.

Analiza obrambenih mehanizama

Obrambeni mehanizam definira se kao provedena analiza odnosno prvi korak prema ublaavanju rizika
od strane organizacije. Paljivo ispitivanje postojeih obrambenih mehanizama (esto nazvane i sigurnosne
barijere u sklopu ATM-a) treba utvrditi moe li obrambeni mehanizam smanjiti rizik na zadovoljavajui stupanj
vjerojatnosti nastanka i/ili ozbiljnosti tetnih uinaka (posljedica).
Prema ICAO odredbama, obrambeni mehanizmi zrakoplovne organizacije mogu se opisati kao: fiziki
obrambeni mehanizmi, ukljuujui i posebno dizajnirani hardver i softver koji treba odvratiti ili sprijeiti negativno
djelovanje, ili ublaiti posljedice dogaaja (npr. softver s ugraenim sigurnosnim funkcijama upozorenja,
funkcijama upozorenja i alarmiranja, vatrozidovima, itd.) te administrativni obrambeni mehanizmi, ukljuujui i
propise, postupke i prakse za smanjenje vjerojatnosti nastanka nezgode/nesree (npr. sigurnosni propisi, SOP
250
,
lokalni postupci, nadzor i inspekcije, osposobljavanje, sl.).

250
Standard Operating Procedures
146 | S t r a n i c a

Slika 69. Osnovni obrambeni mehanizmi u zrakoplovstvu [3]

Na slici 69. prikazana su osnovna podruja obrambenih mehanizama u zrakoplovstvu, odnosno
tehnologija, obuka i regulativa.

Strategije smanjenja/ublaavanja sigurnosnog rizika

Organizacija treba identificirati najprikladnije strategije (ili strategiju) za kontrolu rizika povezanih s
pruenim uslugama. Primjeri takvih strategija su izbjegavanje izloenosti, smanjenje gubitka i kontrola izloenosti.
Izbjegavanje izloenosti rizini zadaci, prakse, operacije ili aktivnosti se izbjegavaju ako je rizik
neprihvatljiv.
Smanjenje gubitka mjere su poduzete kako bi se smanjila uestalost pojave neeljenih (opasnih)
dogaaja ili ozbiljnosti njihovih uinaka (posljedica).
Kontrola izloenosti (separacijom ili udvostruenjem) mjere su poduzete kako bi se izolirao rizik ili kako
bi se osigurala redundancija za zatitu od rizika.
Uspostavljanje uinkovite strategije ublaavanja rizika i mjera je izazovan zadatak. Iskustvo i znanje o
odreenom operativnom okruenju esto nije dovoljno za odabir najboljeg mogueg rjeenja.

Mjere smanjenja/ublaavanja sigurnosnog rizika

Mjere smanjenja/ublaavanja rizika su uvedene s ciljem da: eliminiraju rizik; smanje rizik, ako eliminacija
nije mogua, ili; podnose rizik, ako eliminacija, ili smanjenje/ublaavanje nije izvedivo.
Identifikacija odgovarajuih mjera ublaavanja rizika zahtijeva dobro razumijevanje opasnosti i imbenika
koji doprinose pojavi, iz razloga to e bilo koji uinkoviti mehanizam za smanjenje rizika mijenjati jedan ili vie
imbenika. Mjere za smanjenje rizika mogu djelovati tako to smanjuju vjerojatnost nastanka, odnosno ozbiljnost
posljedica, ili oboje. Postizanje eljene razine smanjenja rizika moe zahtijevati provedbu vie od jedne mjere
ublaavanja.
Prema ICAO Doc 9859, mogui pristupi ublaavanja rizika ukljuuju: reviziju sustava (prije
implementacije sustava); izmjenu operativnih postupaka; kadrovske promjene; i obuku osoblja.

3. Osiguranje sigurnosti
3.1 Praenje i mjerenje performansi sigurnosti
Pruatelj usluga mora razviti, uspostaviti i odravati naine utvrivanja (verifikacije) performanse
sigurnosti prema ciljevima i politici sigurnosti organizacije, te provjeriti efektivnost metode kontrole rizika
sigurnosti.
Procedure izvjeivanja vezane uz performanse sigurnosti i praenje moraju jasno definirati vrste
prihvatljivog ili neprihvatljivog operativnog ponaanja, te jasno naznaiti uvjet pod kojima se osigurava imunitet od
disciplinskih mjera.
147 | S t r a n i c a

Proces praenja i mjerenja performansi sigurnosti bi trebao ukljuiti:
- Izvjeivanje o sigurnosti;
- Studije o sigurnosti;
- Procjena stanja sigurnosti i praenje trenda;
- Auditi sigurnosti; i
- Istrage (analize).

3.2 Upravljanje promjenama
Pruatelj usluga mora razviti, uspostaviti i odravati formalni proces za identifikaciju promjena unutar
organizacije koje mogu utjecati na uspostavljene proces i usluga. Proces mora definirati dogovore oko osiguranja
performanse sigurnosti prije implementacije promjena i eliminirati ili modificirati metode kontrole rizika sigurnosti
koje vie nisu potrebne ili nisu efektivne zbog promjena u operativnom okuenju.

3.3 Kontinuirano unaprjeenje SMS-a
Pruatelj usluga mora razviti, uspostaviti i odravati formalni proces za identifikaciju uzroka zbog kojih su
performanse SMS-a ispod definirani standarda, odreivanje posljedica takvih performansi na operacije i
eliminaciju tih uzroka. Kontinuirano unaprjeenje treba: utvrditi neposredne uzroke zbog kojih su performanse
ispod definiranih standarda i njihove implikacije na operacije SMS-a; i popraviti situaciju u kojoj su performanse
ispod definiranih standarda identificiranu kroz aktivnosti osiguranja sigurnosti.
Kontinuirano unaprjeenje bi se trebalo postii putem:
- evaluacije objekata, opreme, dokumentacije i procedura putem audita sigurnosti i istraga;
- evaluacije rada zaposlenika kako bi se utvrdila provedba njihovih odgovornosti;
- reaktivne evaluacije u cilju utvrivanja efektivnosti sustava kontrole i umanjenja rizika, npr. istrage
nezgoda i nesrea; i
- praenja organizacijskih promjena kako bi se utvrdilo da su te promjene efektivne.

4. Promocija sigurnosti
4.1 Osposobljavanje
Pruatelj usluga mora razviti, uspostaviti i odravati program osposobljavanja za podruje sigurnosti
kojim osigurava da je osoblje osposobljeno i kompetentno za SMS dunosti. Pruatelj usluga mora definirati
standarde za inicijalnu obuku i obuku obnove znanja.
Opseg obuke za podruje sigurnosti ovisiti e o ukljuenosti pojedinca u SMS.
Operativno osoblje Obuka operativnog osoblja za podruje sigurnosti treba uputiti na odgovornosti za
sigurnost, sve operativne procedure i procedure sigurnosti, te znaaj prepoznavanja i izvjeivanja o
opasnostima. Ciljevi obuke trebaju biti poznavanje politike sigurnosti organizacije i osnova SMS.
Rukovodioci i nadzornici Rukovodioci i nadzornici trebaju poznavati i razumjeti procese sigurnosti,
identifikaciju opasnosti, upravljanje i ublaavanje rizika i upravljanje promjenama. Uz sadraj specificiran za
operativno osoblje, sadraj obuke za rukovoditelje i nadzornike treba ukljuiti i analizu podataka o sigurnosti.
Vie rukovodno osoblje Obuka vieg rukovodnog osoblja za podruje sigurnosti treba ukljuiti
odgovornosti za sigurnost, usklaenost s regulatornim zahtjevima sigurnosti, osiguranje resursa, osiguranje
efektivne meu-odjelne komunikacije i aktivna promocija SMS-a.
Uz sadraj specificiran za prethodne dvije grupe, sadraj obuke za vie rukovodno osoblje treba ukljuiti
i osiguranje sigurnosti, dunosti i odgovornosti u podruju sigurnosti i uspostavu prihvatljivih razina sigurnosti.
Odgovorni rukovoditelj treba biti upoznat sa svojom ulogom i odgovornostima u SMS-u, politikom
sigurnosti, SMS standardima i osiguranjem sigurnosti.

148 | S t r a n i c a

Slika 70. Osposobljavanje [3]

4.2 Komunikacija o sigurnosti
Pruatelj usluga mora razviti, uspostaviti i odravati formalni nain komuniciranja o pitanjima sigurnosti
kojim se osigurava da je svo osoblje u potpunosti upoznato sa SMS-om, kojim pruatelj usluga prikuplja kritine
informacije o sigurnosti i objanjava zbog ega su poduzete aktivnosti iz podruja sigurnosti, kao i zbog ega su
donesene ili izmijenjene procedure o sigurnosti.
Komunikacija o sigurnosti je temelj za razvoj i odravanje adekvatne kulture sigurnosti. Modeli
komuniciranja mogu biti:
- Politika i procedure sigurnosti;
- Bilteni;
- Prezentacije;
- Informacije o sigurnosti;
- Neformalni sastanci na radnom mjestu izmeu osoblja i odgovornog rukovoditelja ili vieg
rukovodnog osoblja itd.

Uvod u implementaciju SMS-a
Formalna uspostava SMS je jasno definirana u ICAO standardima. Odredbe Zakona o zranom prometu
definiraju SMS kao temelj politike zrakoplovne sigurnosti, a SMS sustav se dodatno razrauje ovom sigurnosnom
direktivom. [4]
ICAO Aneks-i zahtijevaju implementaciju SMS od strane pruatelja usluga kontrole zranog prometa
(ICAO Aneks 11), certificiranih aerodroma (ICAO Aneks 14), operatora aviona i helikoptera (ICAO Aneks 6, Dio I,
II i III), certificiranih organizacija za osposobljavanje koje su tijekom pruanja usluga izloene riziku sigurnosti
(ICAO Aneks 1), te certificiranih organizacija za odravanje (ICAO Aneks 6, Dio I). [4]
Napomena: Iako ICAO Aneks 11 zahtjeva implementaciju SMS od strane pruatelja usluga kontrole
zranog prometa, SES Zajedniki zahtjevi (EC Uredba 2096/2005) koji usvajaju odredbe ESARR-a 3 i ESARR-a
4, ureuju uspostavu SMS od strane pruatelja ATM usluga. [4]
Od 14. studenog 2013. godine drava dizajna ili drava proizvoaa e zahtijevati od organizacije
odgovorne za dizajn tipa ili proizvodnju zrakoplova implementaciju SMS. [4]
ASO-2010-004 daje svim ukljuenim strankama temeljna naela i pojanjenja SMS plana
implementacije. Svrha direktive nije detaljno razloiti svaku stavku SMS, ve dati opi pregled postojeih
zahtijeva, predstaviti pristup implementaciji SMS i pojasniti neke osnovne obvezne korake. Dodatne informacije,
specifine za pojedine djelatnosti, osigurati e se kada se za to ukae potreba. Ovaj ASO takoer ne zamjenjuje
ve postojee zahtjeve. Cilj je ACZ (i ICAO-a) harmonizirati SMS zahtjeve u cjelokupnoj zrakoplovnoj industriji. [4]

Ope smjernice
SMS je organizirani pristup upravljanja sigurnou koji ukljuuje odgovarajuu organizacijsku strukturu,
sustav odgovornosti, politiku i procedure. Vano je prepoznati da je SMS koji se uspostavlja od vrha prema
149 | S t r a n i c a

dolje, to znai da je rukovoditelj organizacije odgovoran za implementaciju i kontinuirano udovoljavanje
zahtjevima SMS-a. SMS nee biti efektivan bez pune potpore odgovornog rukovoditelja. [4]
Ne postoji jedan SMS model koji pristaje svim tipovima i veliinama organizacija pruatelja usluga.
Sloeni SMS u veini sluajeva nisu odgovarajui za male pruatelja usluga, te bi takve organizacije trebale
prilagoditi SMS veliini, prirodi i kompleksnosti svojih operacija i u skladu s tim osigurati potrebne resurse.
Pruatelji usluga su odgovorni za uspostavu SMS unutar svoje organizacije.
ACZ je odgovorna za prihvaanje i nadzor SMS-a pruatelja usluga. [4]

Primjenjivost
ICAO Aneks 1 (Amdt. 169-B) zahtjeva implementaciju SMS od strane certificiranih organizacija za
osposobljavanje koje su tijekom pruanja usluga izloene riziku sigurnosti.
ICAO Aneks 6, Dio I (Amdt. 33-B) zahtjeva implementaciju SMS od strane operatora aviona ukljuenih u
komercijalne operacije zranog prijevoza.
ICAO Aneks 6, Dio III (Amdt. 14-B) zahtjeva implementaciju SMS od strane operatora helikoptera
ukljuenih u meunarodni zrani prijevoz.
ICAO Aneks 6, Dio I (Amdt. 33-B) zahtjeva implementaciju SMS od strane organizacija za odravanje
gore spomenutih aviona i helikoptera.
ICAO Aneks 6, Dio II (Amdt. 28) zahtjeva implementaciju SMS od strane operatora ukljuenih u
operacije generalne avijacije.
Aneks 8 (Amdt. 101) zahtjeva implementaciju SMS od strane organizacija odgovornih za dizajn tipa ili
proizvodnju zrakoplova od 14. studenog 2013. godine.
ICAO Aneks 11 zahtjeva implementaciju SMS od strane pruatelja usluga kontrole zranog prometa.
ICAO Aneks 14 zahtjeva implementaciju SMS od strane certificiranih aerodroma. [4]

Implementacija SMS-a
Implementacija SMS od strane pruatelja usluga na koje se odnose standardi uspostavljeni ICAO Aneks
om 11 i 14 je u postupku. U sluaju da su specifini SMS zahtjevi ve uspostavljeni (npr. ESARR 3) i
osiguravaju efikasno funkcioniranje sustava nema potrebe za promjenama.
Ukoliko postojei zahtjevi ne pruaju dovoljno detaljne smjernice za implementaciju SMS-a (npr. ICAO
Aneks 14) informacije sadrane u ovoj direktivi mogu posluiti kao smjernice za daljnji razvoj i unaprjeenje.
Za pruatelje usluga na koje se odnose odredbe ICAO Aneks 1, 6 i 8 ACZ predvia fazni pristup. Ovaj
proces zapoinje 01. kolovoza 2010., a proces uspostave efektivnog SMS e trajati odreeni vremenski period.
Detaljni prikaz elemenata Faza 1 - 4 je sadran u Dodatku 2 ove direktive.
Do 01. sijenja 2013. postepena implementacija SMS mora biti zavrena (potpuna implementacija SMS
postignuta) kod svih ranije navedenih pruatelja usluga. [4]
Izuzetci:
Odgaa se poetak implementacije SMS za: 1) 1 godinu za zrane prijevoznike koji operiraju
zrakoplovima sa klipnim motorima ispod 5700 kg i helikopterima ispod 3175 kg najvee doputene mase pri
slijetanju, rok za zavretak prve faze je 01.01.2012. godine; 2) 2 godine za Organizacije za odravanje
zrakoplova, rok za zavretak prve faze je 01.01.2013. godine; 3) 2 godine za Organizacije za letaku obuku
(FTO) i organizacije za osposobljavanje za tip zrakoplova (TRTO), rok za zavretak prve faze je 01.01.2013.
godine; 4) 4 godine za Organizacije za osposobljavanje privatnih pilota (PPL RF) i Organizacije za
osposobljavanje pilota jedrilica i slobodnih balona, odnosno rok za zavretak prve faze je 01.01.2015. godine.
Dinamika zavretka ostalih faza ostaje kao to je navedeno u Dodatku 2 ove direktive, odnosno rok za
zavretak druge faze je 6 mjeseci nakon predvienog roka za zavretak prve faze, rok za zavretak tree faze je
6 mjeseci nakon zavretka druge faze i rok za potpunu implementaciju SMS-a je godinu dana nakon zavretka
tree faze. [4]

150 | S t r a n i c a

Proces
SMS je sustav upravljanja koji mora biti u potpunosti integriran u svakodnevne operacije odreene
organizacije. Iz toga proizlazi da se SMS ne odobrava od strane regulatora (ACZ) kao samostalni proces, ve
se procjenjuje kroz procesa certificiranja / nadzora organizacije (npr. kroz proces izdavanja AOC, EASA Part 145,
certifikaciju aerodroma itd.). Smatrati e se da je pruatelj usluga udovoljio inicijalnim zahtjevima nakon to ACZ
zaprimi dokaze: Nadlenosti i odgovornosti rukovodstva su jasno definirane; Politika sigurnosti je dokumentirana i
potpisana od strane odgovornog rukovoditelja; SMS analiza razlika je provedena, a rezultati dokumentirani.
Pruatelj usluga mora provesti analizu razlika u cilju identifikacije elemenata/postupaka sigurnosti koji ve postoje
unutar organizacije, kako bi bio u mogunosti odrediti dodatne elemente/postupke neophodne za implementaciju i
odravanje SMS te organizacije. [4]
Dokumentirani plan implementacije kojim se definiraju specifine akcije i odgovarajui vremenski rokovi
je zapoeo. Plan implementacije je realna strategija za implementaciju SMS-a definiran u skladu s potrebama i
mogunostima organizacije, a koji definira pristup koji se primjenjuje za upravljanje sigurnou.
Plan implementacije SMS-a mora obuhvatiti sljedee elemente:
- Politika i ciljevi sigurnosti;
- Planiranje sigurnosti;
- Opis sustava;
- Analiza razlika;
- SMS komponente;
- Uloge i odgovornosti u sustavu sigurnosti;
- Politika izvjeivanja o sigurnosti;
- Naini sudjelovanja zaposlenika;
- Komuniciranje;
- Mjerenje performanse sigurnosti; i
- Procjena performansi sigurnosti od strane rukovodstva.
Naputak za pruatelje usluga za uspostavu SMS plana implementacije je definiran u ICAO Doc 9859,
Dodatak 2 na Poglavlje 10. Tijekom Faze 1, ACZ e pregledati dostavljenu dokumentaciju, te odgovarajue
proiriti podruje planiranih aktivnosti nadzora organizacije. Posebni sastanci/rasprave mogu se organizirati
ukoliko pruatelj usluga ili ACZ smatra neophodnim ponovno ispitati specifine aspekte SMS implementacije.
Od pruatelja usluga se oekuje da 01. sijenja 2011. godine zapone Fazu 1.
Ukoliko pruatelj usluga ne dostavi ACZ-u zahtijevane informacije i dokumentaciju smatrati e se da isti
ne udovoljava postojeim zahtjevima to moe rezultirati sankcijama vezanim uz certifikate. [4]

Sustav upravljanja sigurnou u odnosu na sustav upravljanja kvalitetom
Sustav upravljanja bi se idealno trebao sastojati od dva odvojena, ali komplementarna sustava: sustava
upravljanja kvalitetom (QMS) i SMS. Oba sustava QMS i SMS trebaju odgovarati veliini, prirodi i kompleksnosti
organizacije, te trebaju u obzir uzeti sve opasnosti i rizike koje se veu uz aktivnosti te organizacije.
Pruatelj usluga mora osigurati da je politika kvalitete konzistentna, te da podrava provedbu aktivnosti
SMS-a.
Uloga QMS je praenje usklaenosti i adekvatnosti zahtjeva, standarda i procedura koji su nuni za
osiguranje sigurnosti operacija. QSM i SMS funkcioniraju kao neovisni, ali komplementarni sustavi, gdje QSM
nadgleda/prati SMS. [4]

Referentne smjernice
U nastavku su dani primjeri generikih (openitih) naputaka vezanih uz implementaciju SMS:
- ICAO Doc 9859 Sustav upravljanja sigurnou
- Transport Canada - TCCA TP-14135 Sustav upravljanja sigurnou za izvoenje operacija male
avijacije
- Transport Canada - TCCA TP-13739 Sustav upravljanja sigurnou
151 | S t r a n i c a

- ALEA - Alat za Sustav upravljanja sigurnou za helikoptere (JHSIT/IHST)
- CASA Australia - Advisory Circular AC 119-270(0) Sustav upravljanja sigurnou
- CAA UK - Sustav upravljanja sigurnou Naputak organizacijama
- EASA materijali su trenutno u pripremi od strane ECAST SMS Working Group itd.
Popis nije konaan i s vremenom e se nadopunjavati. [4]

EASA promjene
Ukljuenje SMS zahtjeva u europski zrakoplovni sustav nije sporno. Ova sigurnosna direktiva uzima u
obzir EASA pravila u Sustavu upravljanja koji su trenutno u izradi, te e sukladno tome ova direktiva biti
aurirana. [4]

Faze SMS implementacije
Faza 1: Inicijalna procjena

Faza inicijalne procjene zahtijeva da do 01.sijenja 2011. podnositelj zahtijeva (pruatelj usluga) dostavi
ACZ-u:
- Ime i prezime odgovornog rukovoditelja;
- Ime i prezime osobe odgovorne za implementaciju SMS-a;
- Politiku sigurnosti u pisanoj formi, koja ukljuuje izjavu o opredijeljenosti za implementaciju SMS-a
(potpisanu od strane odgovornog rukovoditelja) (naputak za definiranje odgovarajue politike
sigurnosti moe se pronai u ICAO Doc 9859);
- Dokumentaciju o provedenoj analizi razlika izmeu postojeeg organizacijskog sustava i
zahtijevanog SMS okvira;
- Organizacijski plan implementacije SMS-a, definiran na temelju SMS okvira i interne analize razlika
pruatelja usluga. [4]

Faza 2:

Do 01. lipnja 2011. pruatelj usluga mora dokazati da njegov sustav ukljuuje sljedee komponente:
- Dokumentirane procedure vezane uz zahtijevane SMS komponente;
- Proces za reaktivni nain upravljanja rizicima kao to je:
- Istraga i analiza i
- Identifikacija opasnosti i upravljanje rizicima;
uz pridruene elemente potpore kao to je osposobljavanje, metoda prikupljanja, pohranjivanja i
distribucije podataka i komunikacija o sigurnosti unutar organizacije, kao i komunikacija s drugim organizacijama.
[4]

Faza 3:

Do 01. sijenja 2012. godine pruatelj usluga mora dokazati da, uz komponente za koje je
implementaciju dokazao (demonstrirao) tijekom Faze 2, njegov sustav ukljuuje i proces za proaktivnu
identifikaciju opasnosti i pridruene metode prikupljanja, pohranjivanja i distribucije podataka, kao i proces
upravljanja rizicima.
Zahtijevane komponente:
- Dokumentirane procedure vezane uz zahtijevane SMS komponente;
- Proces za reaktivni sustav izvjeivanja o dogaajima koji ugroavaju sigurnost;
- Obuka o procesu reaktivnog sustava izvjeivanja;
- Proces za proaktivnu identifikaciju opasnosti;
- Izbor indikatora i ciljeva sigurnosti, te prihvatljive razinu(e) sigurnosti. [4]

152 | S t r a n i c a

Faza 4:

Godinu dana nakon poetka Faze 3, pruatelj usluga mora dokazati da, uz komponente za koje je
implementaciju ve dokazao (demonstrirao) tijekom Faze 2 i 3, njegov sustav takoer ukljuuje:
- Osposobljavanje,
- Kulturu pravednosti;
- Osiguranje kvalitete;
- SMS kontinuirano unaprjeivanje;
- Pripravnost za opasnost. [4]

SMS analiza razlika (Gap Analysis)

Naputak za pruatelje usluga za provedbu SMS analize razlika je definiran u ICAO Doc 9859, Dodatak 2
na Poglavlje 7.
U skladu sa standardima i preporuenom praksom (SARP) sadranim u ICAO Aneks 1- licenciranje
osoblja; ICAO Aneks 6 operacije zrakoplova, Dio 1 Meunarodni komercijalni zrani prijevoz-avioni i Dio 3
Meunarodne operacije helikopteri, ICAO Aneks 11 Usluge u zranom prometu i Aneks 14 Aerodromi,
pruatelji usluga odgovorni su za implementaciju SMS-a. [4]

Analiza razlika

Implementacija SMS-a od strane pruatelja usluga zahtijeva provedbu analize svog sustava kako bi
utvrdio komponente i elemente SMS a koji ve postoje u organizaciji, a koje komponente i elementi moraju biti
dodani ili izmijenjeni kako bi se ispunili implementacijski zahtjevi. Ova analiza, poznata kao analiza razlika,
podrazumijeva usporedbu SMS zahtijeva sa postojeim resursima pruatelja usluga. Nakon provedbe i
dokumentiranja, analiza razlika predstavlja osnovu za definiranje SMS plana implementacije. Predloak za
provedbu analize razlika sadran je u ovom Dodatku. Svako pitanje je dizajnirano za odgovor Da ili Ne.
Odgovor Da ukazuje da pruatelj usluga ve ima u svom sustavu implementirane komponente ili elemente
ICAO SMS okvira, te da isti ili udovoljavaju ili premauju postavljene zahtjeve. Odgovor Ne ukazuje na
postojanje razlika izmeu komponenti/elemenata ICAO SMS okvira i sustava pruatelja usluga. [4]

153 | S t r a n i c a

Slika 71. Model obrasca SMS analize razlika [4]

154 | S t r a n i c a

8. NACIONALNI PROGRAM SIGURNOSTI (SSP)

Nacionalni program sigurnosti predstavlja skup regulacija i aktivnosti za poboljanje sigurnosti. Drave
moraju uspostaviti Nacionalni program sigurnosti, kako bi postigle prihvatljivu razinu sigurnosti u civilnom
zranom prometu.

Prikaz SSP-a prema ICAO-u
Prikaz nacionalnog programa sigurnosti (SSP
251
) prema ICAO odredbama:
1. Politika i ciljevi nacionalne sigurnosti
1.1 Zakonski okviri nacionalne sigurnosti
1.2 Odgovornosti za sigurnost
1.3 Istraivanje nesrea i nezgoda
1.4 Provoenje politike
2. Upravljanje nacionalnom sigurnou
2.1 Uvjeti sigurnosti za pruatelje usluga SMS-a
2.2 Dogovor uinka pruatelja usluga
3. Jamstvo nacionalne sigurnosti
3.1 Nadzor sigurnosti
3.2 Prikupljanje, analiza i razmjena sigurnosnih podataka
3.3 Ciljano voeni sigurnosni podaci u podruju vee vanosti ili potrebe
4. Promocija nacionalne sigurnosti
4.1 Interna obuka, komunikacija i razmjena sigurnosnih podataka
4.2 Vanjska obuka, komunikacija i razmjena sigurnosnih podataka.

Definiranje programa sigurnosti
Aneksi 1, 6, 8, 11, 13 i 14 ikake konvencije ukljuuje zahtjeve upuene dravama lanicama ICAO-a
za osnivanje Nacionalnih sigurnosnih programa (SSP) usmjerenih prema postizanju prihvatljivog nivoa sigurnosti
u zrakoplovnim operacijama. Glavni cilj ovih amandmana je harmonizirati i proiriti utjecaj sigurnosnog
menadmenta na sve kategorije poslovanja zrakoplovnih prijevoznika, operatera, pruatelja navigacijskih usluga,
aerodromskih operatera, organizacija za odravanje, organizacija odgovornih za obuku osoblja i odravanje
zrakoplova. Propisi implementacije i odravanja sigurnosnog programa sadrani su u Poglavlju 11 ICAO SSM
dokumenta. Sastoji se od 4 komponente i 10 elemenata.

Sigurnosna politika i ciljevi
Program je donio nacionalnu legislativu i specifine regulacije da bi osigurao podobnost sa
meunarodnim i nacionalnim standardima. Ovo ukljuuje i participaciju CAA
252
(civilne zrakoplovne organizacije)
u specifinim aktivnostima koje se odnose na upravljanje sigurnou unutar drave i uspostavu uloga,
odgovornosti i odnosa organizacija unutar sustava. Sigurnosni standardi se periodino obnavljaju da bi osigurali
relevantni nivo sigurnosti.
to se tie odgovornosti, program identificira zahtjeve i odgovornosti koje se odnose na prihvaanje i
odravanje sigurnosnog programa. To ukljuuje planove, organizaciju, razvoj, kontrola i sustavni napredak SSP-
a. Takoer sadrava i jasnu izjavu o potrebitim ljudskim i financijskim resursima potrebnim za implementaciju
programa.

251
State Safety Programme
252
Civil Aviation Authorities
155 | S t r a n i c a

Program takoer osigurava nezavisni proces za istraivanje zrakoplovnih nesrea, iji je jedini objektiv
poduprijeti menadment sigurnosti unutar nacionalne strukture, a ne fokusirati istragu na otkrivanje krivice
odgovornih u procesu. Kada se pria o politici izvjetavanja, program omoguuje operatorima samostalno
rjeavanje dogaaja vezanih za sigurnosne devijacije i minorna latentna stanja u sustavu.

SSP upravljanje rizicima
CAA uspostavlja kontrole koje upravljaju nainom na koji zrakoplovni prijevoznici identificiraju nesree i
upravljaju sigurnosnim rizicima. To ukljuuje zahtjeve, specifine operativne regulative i implementaciju politike za
pruatelje usluga sigurnosti. Zahtjevi i specifine regulative se periodino obnavljaju da bi se osigurao relevantna
i prikladna usluga. CAA odobrava prihvatljive nivoe sigurnosti sa individualnim pruateljima usluga. Ti nivoi
sigurnosti osiguravaju kompleksnost individualnih operatera i njihove operativne kontekste usluga. Prihvatljivi
nivoi sigurnosti se izraavaju brojnim pokazateljima sigurnosnih performansi. Usuglaeni nivoi sigurnosti se
periodino obnavljaju.

Osiguranje programa
CAA uspostavlja mehanizme koji osiguravaju identifikaciju operacijskih hazarda i menadment
sigurnosnih rizika zbog kojih zrakoplovna operativa uspostavlja kontrole sustava (zahtjevi, specifina operativa i
politika implementacije programa). Ovi mehanizmi ukljuuju inspekcije, audite i druge opcije koje osiguravaju
regulaciju sigurnosnih rizika i koji su propisno integrirani u SMS sustav, izvedeni kako su i dizajnirani. to se tie
prikupljanja podataka, analize i razmjene sigurnosnih podataka, CAA uspostavlja mehanizme koji osiguravaju
spremanje podataka operativnih nesrea i sigurnosnih rizika na zadovoljavajui nain. CAA takoer omoguava
mehanizme koji omoguavaju dobivanje potrebnih informacija iz spremljenih datoteka.

Promocija programa
Promocija programa ukljuuje osposobljavanje osoblja, dvostranu komunikaciju za relevantne
sigurnosne informacije, razvoj pozitivne organizacijske kulture koji omoguava razvoj efektivnog i pouzdanog
sigurnosnog programa. CAA omoguava edukaciju, svjesnost o sigurnosnom riziku te komunikaciju izmeu
pruatelja usluga zrane plovidbe.
Iako implementacija i kontinuirane operacije sigurnosnog programa predstavljaju jezgru sigurnosti,
sama sr programa je mnogo ira. Ona ukljuuje menadment i razvoj izmeu irokog spektra organizacija i
institucija koje dijele odgovornost za sigurnost zrakoplovnih operacija. Ove organizacije mogu biti smjetene u
nekoliko kategorija:
- Meunarodne organizacije (ICAO, EA, EASA, EUROCONTROL);
- drave potpisnice ikake konvencije;
- pruatelji usluge zranog prometa (prijevoznici, osoblje, zrane luke, itd.);
- industrijske i profesionalne organizacije i udruenja.
ICAO prepoznaje okolnosti prema kojima dravne vlasti moraju implementirati sigurnosni program.
Prema ICAO dokumentu Doc 9859 SMM, nacionalne vlasti ne koriste SMS za vlastite regulative i nadzor. Kako
god, te vlasti koji obnaaju zrakoplovne operacije, osiguravaju izgradnju aerodroma i imaju bilo kakav drugi
utjecaj na izvravanje zranog prometa unutar nacionalnih granica prihvaaju SSP kao sasvim drukiji i utjecajniji
sigurnosni program implementiran u regulacijske funkcije CAA. Odnos i suradnja izmeu regulativne vlasti i
regulacijskog tijela bi trebao isti bez obzira da li je regulacijsko tijelo dio vanjske organizacije neovisne o
nacionalnim vlastima ili bilo da je dio nacionalne vlasti.

156 | S t r a n i c a

Strategije upravljanja sigurnou
Prema ICAO Doc 9859, sigurnost je stanje u kojem se mogunost tete po ljudski ili materijalni faktor
smanjuje ili je odravana na prihvatljivom nivou kroz kontinuirajui proces identifikacije latentnih stanja i
upravljanja rizikom.
Postoji vie naina pristupanja nekoj zrakoplovnoj nesrei. Tradicionalan pristup ukljuuje:
- fokus na rezultate nesree
- identificira ljudske pogreke
- identificira ljudske faktore i automatski ih okrivljuje
- ispunjava regulativne zahtjeve.
Na raun toga, tradicionalan pristup nam daje odgovara na pitanja: to se dogodilo, tko je krivac za
nesreu i kada se dogodila, no ne daje nam odgovore zato i kako se nesrea dogodila. Nesrea se dogaa kada
latentno stanje napreduje postepeno kroz sustav sigurnosti. U poetku latentno stanje napreduje kroz
organizaciju, organizacijske procese i menadment donoenja odluka. Nepravilnosti u organizacijskom dijelu
sustava uzrokuju nepravilnosti i latentna stanja na radnom mjestu i uzrokuje nepovoljne radne uvjete. Nepovoljni
radni uvjeti u veini sluajeva utjeu na ljudski faktor, na ljudske pogreke i prijestupe. U sluaju da je pogreka
takva da probija sustav obrane koji se sastoji od brojnih regulativa i tehnologija, dolazi do teke nesree. To su
sve aktivnosti oko kojih svaka organizacija ima razuman stupanj direktne kontrole. Uzroci nesrea mogu biti
faktori koji direktno utjeu na ljudski faktor u avijaciji, postupci ili sluajevi ne postupanja koji dovode do tetnog
uinka ili to mogu biti izvori zatite protiv rizika koje organizacije ukljuene u produktivne aktivnosti generiraju i
kontroliraju.
Strategije analize zrakoplovnih nesrea mogu se podijeliti na tri naina: retroaktivnu, proaktivnu i
prediktivnu metodu ili metodu predvianja. Svaka od metoda ima svoje prednosti i nedostatke. Reaktivna metoda
se odnosi na nesree koje su se ve dogodile. Proaktivna metoda aktivno trai i identificira sigurnosne rizike kroz
analizu organizacijskih aktivnosti. Prediktivna metoda obuhvaa performanse sustava i stvarnom vremenu
identificira potencijalne probleme u budunosti.
Da bi se pravilno identificirao pristup zrakoplovnim nesreama, potrebno je identificirati neke temeljne
izraze. Zrakoplovna nesrea je stanje koje uzrokuje ozljede ili smrtne sluajeve putnika ili osoblja, materijalnu
tetu opreme ili zrakoplova, gubitak materijala ili smanjenje mogunosti obavljanja odreene funkcije. Posljedice
su rezultati zrakoplovne nesree, a sigurnosni rizik je mogunost izraena u predvienom stanju eventualne
pojave zrakoplovnih nezgoda ili nesrea i pripreme na situaciju koja oekuje najgori mogui ishod eventualne
zrakoplovne nesree.

ALoS
Pokazatelji sigurnosti i sigurnosnih ciljeva

Tablica 16. Primjeri vrijednosti pokazatelja sigurnosti i sigurnosnih ciljeva na temelju mjera sigurnosti
Vrijednosti sigurnosnih indikatora Vrijednost sigurnosnih ciljeva
(broj) CFIT i prilaznih nesrea na (broj) odlazaka
(smanjeno za/maksimalno) CFIT i prilaznih nesrea na (broj)
odlazaka
(broj) izlijetanja na USS-i na (broj) operacija (smanjeno za/maksimalno) izlijetanja na USS-i na (broj) operacija
(broj) sudara na zemlji u godinu dana u usporedbi sa
prosjekom od (x-godina)
(smanjeno za/maksimalno) sudara na zemlji u godinu dana u
usporedbi sa prosjekom od (x-godina)
(broj) kvartalnih inspekcija (najmanje) kvartalnih inspekcija
Izvor: [3]

Tablica 17. Primjeri vrijednosti pokazatelja sigurnosti i sigurnosnih ciljeva na temelju sigurnosnih mjerenja
Vrijednosti sigurnosnih indikatora Vrijednost sigurnosnih ciljeva
(broj) naleta (eng. incursions) na USS CAT B i C u 5
meunarodnih zranih luka na (broj) operacija za pojedinu
dravu
(smanjeno za/maksimalno) naleta (eng. incursions) na USS CAT
B i C u 5 meunarodnih zranih luka na (broj) operacija za
pojedinu dravu po datumu
(broj) TCAS dogaaja na (broj) operacija (smanjeno za/maksimalno) TCAS dogaaja na (broj) operacija po
157 | S t r a n i c a

datumu
(broj) FOD dogaaja na stajanci u 5 meunarodnih luka na (broj)
operacija
(smanjeno za/maksimalno) FOD dogaaja na stajanci u 5
meunarodnih luka na (broj) operacija po datumu
Izvor: [3]
Prikaz razvoja ALoS-a

Slika 72. Dananje stanje ALoS-a [3]

Slika 72. prikazuje dananje stanje razvijenosti sustava ALoS. Davatelji usluga prosljeuju svoje
informacije po vertikali dok veza izmeu izvritelja vlasti i davatelja usluga ne postoji. Izvritelji vlasti koriste samo
dvije sigurnosne mjere: skupljanje i pohranjivanje.

Slika 73. Prikaz inicijalnog sigurnosnog sustava AloS [3]

Slika 73. prikazuje shemu poetnog sustava primjene ALoS-a. Sigurnosne informacije su se
razmjenjivale izmeu servisnih pruatelja po vertikali, dok se komunikacija sa dravnim sigurnosnim organima
158 | S t r a n i c a

odvijala preko zatiene veze. Sigurnosni podaci su se obuhvaali, pohranjivali, procesuiraju te su se na kraju
analizirali i slali inicijalnom ALoS-u.

Slika 74. Razvijeni AloS [3]

Slika 74. prikazuje kako bi trebala izgledati organizacijska shema razvijenog sustava ALoS-a. Pruatelji
usluga i dalje funkcioniraju po vertikali; razlika je da sad svaki pruatelj usluga zasebno razmjenjuje podatke sa
izvrnim vlastima, takoer preko zatiene komunikacije. Izvrna vlast zadrava svoj sustav funkcioniranja, a to je
da se podaci obuhvaaju, pohranjuju, procesuiraju te se na kraju analiziraju i alju ovaj puta razvijenom ALoS-u.

Razvijeni ALoS
Vrijednosti sigurnosnih ciljeva:
- Smanjiti za/maksimum neprilagoene prilaze (NCA) na 5 meunarodnih zranih luka po (broj) po
(broj) odlazaka do (datum)
- Smanjiti za/maksimum inkurzije pisti kategorija B i C u 5 meunarodnih (drava) zranih luka po
(broj) do (datum).
Akcijski planovi:
- Provoenje CDA procedura-osmiljavanje planova za procedure slijetanja predviene za
stabilizirane prilaze
- Uvoenje ASDE/X-a u 5 meunarodnih (drava) zranih luka
Vrijednosti indikatora sigurnosti:
- (broj) neprilagoenih prilaza (NCA) u 5 meunarodnih zranih luka po (broj operacija)
- (broj) inkurzija na pistama kategorije B i C na 5 meunarodnih (drava) zranih luka po (broj)
operacija
159 | S t r a n i c a
Propisi/provedba SSP-a
Tablica 18. Propisi/provedba SSP-a
Okolina koja se temelji na propisima Provedba koje se temelje na propisima
Pravila koja se temelje na administrativnim mehanizmima
Kruti regulatorni okvir:
inspekcije
revizije
udovoljenje pravilima
Pravila koja se temelje na mehanizmima sigurnosnih rizika
Dinamian regulatorni okvir:
Identifikacija koja se temelji na podacima
Stupnjevanje sigurnosnih rizika
Uinkovita sigurnosna provedba

Provedba propisa temelji se na principu to i kako se mora postii. Primjer prijevoznik ne moe
provoditi proceduru punjenja goriva kada putnici ulaze, izlaze ili su u zrakoplovu.
Izvrno orijentirani propisi temelje se na tome to se mora postii, ali omoguuju fleksibilnost kako to
postii. Primjer prijevoznik mora uspostaviti (uvesti) procedure zatite od poara tijekom (operacija) punjenja
goriva.
Komponente dravnog upravljanja sigurnosnim rizicima:
- Sigurnosni zahtjevi za SMS-ove pruatelja usluga
- Sporazum o sigurnosnoj provedbi pruatelja usluga
- Aktivnosti koje doputaju dravi provoenje upravljanja sigurnosnim rizicima bazirane na zdruenim
propisima i provedbi.
SSP komponente dravnog upravljanja sigurnosnim rizicima:
- Osiguranje dravne sigurnosti
- Sigurnosni nadzor
- Sigurnosno prikupljanje, analiza i razmjena podataka
- Sigurnosni podaci usmjereni za nadzor podruja posebne skrbi ili potreba
- Kontrola kako bi se osiguralo da drava provede sigurnosno jamstvo bazirano na kombinaciji
propisa i provedbe.

Sigurnosna performansa SMS-a
Ciljevi sigurnosnih performansi:
- Imati do 20 dolazaka neovlatenih vozila na prilaznim/odlaznim stazama (taxiways) na 10.000
operacija
- Do sijenja 2010. smanjiti FOD na platformama na 8 na 10.000 operacija.
Akcijski planovi:
- Teajevi za vozae/postavljanje specifinih signala
- Program inspekcije walk-in rampi koji ukljuuje pregledavanje 3 puta dnevno.
Indikatori sigurnosnih performansi:
- 20 dolazaka neovlatenih vozila na prilaznim/odlaznim stazama (taxiways) na 10.000 operacija
- 15 FOD dogaaja na platformama po 10.000 operacija.
Pruatelj usluga SMS-a e potivati sve primjenjive nacionalne i internacionalne standarde.

Propisi/provedbe saetak
Tablica 19. Propisi provedbe saetak
Propisi Provedbe
1. Sigurnosni zahtjevi za pruatelje usluga SMS-a
Drava je uvela kontrolne mehanizme koji upravljaju
nainom na koji pruatelj usluga prepoznaju opasnosti i
otklanjaju sigurnosne rizike

1. Odobrenje sigurnosnih performansi pruatelja usluga
Drava je odobrila sigurnosne performanse pojedinih pruatelja usluga i
njihovih SMS-ova
2. Prikupljanje, analiza i razmjena podataka
Drava je utemeljila mehanizme kojima osigurava prikupljanje i
160 | S t r a n i c a
2. Sigurnosni nadzor
Drava je uvela mehanizme kojima se osigurava uinkovit
nadzor 8 kritinih elemenata funkcije sigurnosnog
nadzora

pohranjivanje podataka o opasnostima i sigurnosnim rizicima kako na
pojedinanoj tako i na skupnoj dravnoj razini
3. Nadzor nad podrujima posebne skrbi ili potreba voen sigurnosnim
podacima
Drava je utemeljila postupke ili procedure prioritetnog stupnjevanja
inspekcija, revizija i izvjetaja s obzirom na podruja posebne skrbi ili
potreba, odreenih analizom podataka o opasnostima, njihovim
posljedicama u opasnostima i njihovim procijenjenim sigurnosnim
rizicima
Izvor: [3]

Sigurnosni nadzor/kritini elementi
Sigurnosni nadzor definira se kao funkcija s pomou koje drave osiguravaju uinkovitu primjenu SARP-
a koji se odnose na sigurnost i povezanih postupaka
Primjena uinkovitog sustava sigurnosnog nadzora temelji se na kritinim elementima (CE
253
) za
sigurnosni nadzor
Kritini elementi: osam kritinih elemenata sustava sigurnosnog nadzora obuhvaaju itav spektar
aktivnosti civilne avijacije:
1. Primarno zrakoplovno zakonodavstvo
2. Specifini operacijski propisi
3. Funkcije za sigurnosni nadzor dravne civilne avijacije
4. kolovanje i izobrazba tehnikog osoblja
5. Tehniki podaci, alati i raspoloivost informacija vanih za sigurnost
6. Obveza izdavanja licenci, odobrenja, certifikata i autorizacija
7. Obveza nadgledanja
8. Rjeavanje sigurnosnih pitanja.

Nadzor i nadgledanje
Sposobnost nadzora dravnog tijela za sigurnosni nadzor temelji se na uinkovitoj provedbi osam
kritinih elemenata.
Nadgledanje od strane dravnog tijela zaduenog za sigurnosni nadzor jedan je od 8 kritinih elemenata
(CE-7) i u osnovi je metoda za provoenje i potvrivanje primjene propisa putem inspekcija, revizija i izvjetaja.

Interni program obuke
Dravne zrakoplovne organizacije koje su dizajnirane kao mjesto odravanja SSP-a (State Safety
Programme) bi trebale stvoriti i odravati sigurnosne programe koji e osigurati da struno osoblje civilnih
zrakoplovnih organizacija bude ukljueno u SSP te da bude kvalificirano i da ispunjava dunosti SSP-a.
Domena internog programa obuke trebala bi biti prilagoena svakom pojedincu ukljuenom u SSP.
Program obuke namijenjen je razvijanju znanja osoblja na razini:
- ICAO SARP-a u podruju SSP-a i SMS-a;
- ICAO SSP podruja djelovanja;
- Vezanog materijala.
Sigurnosni trening bi trebale predavati osobe koje posjeduju:
- Odreeno znanje;
- Vjetine;
- Iskustvo u praksi.
Postoje tri kategorije treninga:

253
Critical Elements
161 | S t r a n i c a
- Uvodni/inicijalni trening sigurnosti;
- Trening sigurnosti na radnom mjestu;
- Povremeni trening sigurnosti.

Slika 75. Kategorije sigurnosnog treninga [3]

SSP razine obuke:
- Generika safety obuka
- Inicijalni posao specifina safety obuka
- Napredna safety obuka
- Izvrni briefing
- Eksterna obuka.
Drava mora uspostaviti sredstva sigurnosne komunikacije kako bi bilo mogue:
- Znati da je kompletno osoblje potpuno svjesno prisutnosti SSP programa;
- Prenositi kritine sigurnosne informacije;
- Objasniti zato su poduzete odreene akcije;
- Objasniti zato su sigurnosne procedure predstavljene ili promijenjene;
- Prenositi korisne informacije koje je poeljno znati.

Implementacija SSP-a kroz faze
Pristup u fazama se koristi kako bi se jedna komplicirana zadaa pretvorila u vie jednostavnih
zadataka. Poneki elementi unutar neke faze se mogu razlikovati zavisno o Aneksu koji se primjenjuje.

Implementacijski plan
Implementacija SSP-a je proporcionalna veliini i kompleksnosti zrakoplovnog sustava drave.
SSP analiza razlika
254
potrebna je kako bi se procijenilo postojanje i stupanj zrelosti elemenata SSP-a
unutar drave, odnosno odgovarajuih organizacija i institucija.
Kada se provede i dokumentira analiza, elementi koji nedostaju ili su nepotpuni zajedno s postojeima i
potpunima ine bazu SSP implementacijskog plana.
Implementacija SSP-a podijeljena je u tri faze zbog:
- Radnog optereenja povezanog s implementacijom SSP-a;
- Kako bi se sprijeile mogue nesuglasice.
Faze se kreiraju na osnovi analize razlika te postepene primjene komponenata i elemenata SSP-a:
1. Faza I

254
State Safety Programme Gap Analysis
162 | S t r a n i c a
- Uspostavljanje SSP implementacijskog tima;
- Analiza i predlaganje amandmana nacionalnoj sigurnosnoj legislativi i pripadajuim propisima;
- Analiza i predlaganje amandmana u jaanju politike ukljuivanja naknada za pruatelje usluga
unutar SMS okruenja;
- Razvoj, prijedlog odobrenja i formiranje komunikacije dravnog SSP-a;
- Definiranje i dokumentiranje zahtjeva, odgovornosti i uraunljivosti u vezi s SSP-om;
- Identifikacija odgovarajue osobe za dravni SSP;
- Uspostavljanje, po potrebi, nezavisnog procesa istraivanja zrakoplovnih nesrea i nezgoda;
- Komuniciranje pokretanja SSP implementacijskog projekta i predstavljanje SSP koncepata svom
relevantnom osoblju;
- Razvoj programa obuavanja osoblja na svim kljunim elementima SSP-a;
- Razvoj SMS regulatornog podruja;
- Uspostavljenje periodikih pregledavanja specifinih operativnih regulacija;
- Uspostavljanje sredstava internog i eksternog komuniciranja sigurnosnih informacija.
2. Faza II
- Uspostavljanje dravnog sustava izvjetavanja o opasnostima;
- Uspostavljanje dravne baze podataka o opasnostima;
- Obuavanje odgovarajueg osoblja o identifikaciji opasnosti i upravljanju rizicima, izvjetavanju i
ureivanju baze podataka;
- Uspostavljanje mehanizama za razmjenu sigurnosnih informacija s pruateljima usluga i/ili drugim
dravama;
- Inicijalan odabir sigurnosnih pokazatelja;
- Inicijalan odabir sigurnosnih meta;
- Definicija vrednovanja sigurnosnih pokazatelja;
- Definicija vrijednosti sigurnosnih meta;
- Uspostavljanje planova za dostavljanje sigurnosnih meta inicijalnog ALoS SSP-a;
- Uspostavljanje i komuniciranje inicijalnog ALoS;
- Razvoj procedura za osiguranje integriranja SMS zahtjeva u aktivnosti pruatelja usluga;
- Razvoj kontrole kako bi se osiguralo uspostavljanje procesa identificiranja opasnosti i upravljanja
rizikom od strane pruatelja usluga;
- Uspostavljanje vremenskog okvira za fazni pristup SMS-a pruatelja usluga;
- Uspostavljanje sredstava komunikacije za podrku implementacije SMS-a izmeu pruatelja
usluga.
3. Faza III
- Uspostavljanje sustava prikupljanja podataka za ishode s malim i velikim posljedicama;
- Sustav prikupljanja podataka o opasnostima na agregiranoj razini drave i pojedinih pruatelja
usluga;
- Uspostavljanje mehanizama za razmjenu sigurnosnih informacija o dogaajima s malim
posljedicama s pruateljima i/ili drugim dravama;
- Uspostavljanje procedura za postizanje dogovora o sigurnosnim dostignuima individualnih SMS-a
pruatelja usluga;
- Prvi krug dogovora o sigurnosnim dostignuima indikatora i meta za razne SMS-ove pruatelja
usluga;
- Uspostavljanje procedura za prioritetne inspekcije, audite i nadzora na osnovi analiza opasnosti i
rizika;
- Uspostavljanje i komuniciranje zrelosti ALoS-a SSP-a.

163 | S t r a n i c a

Slika 76. Faze implementacije SSP-a [3]

Koraci SSP za potporu implementacije SMS-a

Slika 77. Koraci SSP za potporu implementacije SMS-a [3]

SSP pruatelja usluga je kljuan za uvoenje djelotvornog SMS-a.

164 | S t r a n i c a

Slika 78. Nacionalni program sigurnosti (SSP) + Pruatelji usluga SMS-a = Integrirani sustav sigurnosti (ISS
255
) [3]

Slika 79. Uspostava SSP-a [3]

SSP i SMS
Drave su odgovorne, u okviru SSP-a, za prihvaanje i nadzor nad organizacijom koja provodi SMS.
Izvravanje sigurnosti pruatelja usluga SMS-a:
- izraava sigurnosne ciljeve pruatelja usluga
- omoguuje mjerljive reference za mjerenje izvoenja sigurnosti SMS-a
- unutar svake drave, izvoenje sigurnosti svakog SMS-a posebno e biti dogovoreno izmeu
dravne nadzorne ovlasti i pojedinane zrakoplovne organizacije
- Izvoenje sigurnosti SMS-a
- Izvoenje sigurnosti SMS-a predstavlja iskljuivo mjerenje izvoenja sigurnosti.
Izvoenje sigurnosti SMS-a je izraeno u praktinim uvjetima sa dvije mjere ili mjerenja:
- pokazateljima izvoenja sigurnosti

255
Integrated Safety System
165 | S t r a n i c a
- ciljevima izvoenja sigurnosti.

Slika 80. Veza izmeu SMS-a i SSP-a [3]

Nezavisne nacionalne organizacije za sigurnost zranog prometa
U veini razvijenih zemalja uz upravno-organizacijska tijela u podruju zrakoplovstva postoje nezavisne
vladine organizacije, savjetodavnog znaenja, kojima je glavna svrha djelovanja istraivanje sigurnosnog
aspekta nacionalnog zrakoplovstva te donoenje preporuka za otklanjanje utvrenih devijacija i unaprjeenje
sustava. U pravilu je, osim autonomnog prava istraivanja zrakoplovnih nesrea ili nezgoda, takvim
organizacijama delegirano i pravo monitoringa svih djelatnosti u eksploataciji zranog prometa, ukljuujui i same
upravne organe. Na osnovi preporuenih sigurnosnih i preventivnih mjera ovih organizacija, civilne zrakoplovne
vlasti poduzimaju odgovarajue interventne aktivnosti i revidiraju nacionalne programe sigurnosti zranog
prometa.
U Americi, patronat u pitanjima sigurnosti prometa ima poseban vladin odbor NTSB,
256
ija je uloga
istraivanja i monitoringa sigurnosnog aspekta nacionalnoga prometnog sustava nezavisna od upravnih
organizacija. Odbor ima centralizirani menadment s ustrojem posebnih ureda za sigurnost svih prometnih
oblika. U NTSB organizacijskoj strukturi na tom naelu djeluje i ured za sigurnost zranog prometa,
257
sastavljen
od vie odjela, primjerice za istraivanje nesrea, za regionalnu operativu i ope zrakoplovstvo, zrakoplovno
inenjerstvo, ljudski imbenik itd. Na osnovi rezultata istraivanja i obrade podataka o uzrocima nesrea ili
nezgoda, preporuke sigurnosnih mjera NTSB-a upuuju se nacionalnoj zrakoplovnoj administraciji odnosno
pripadajuim uredima za sigurnosni sustav
258
te regulativu i certificiranje.
259
Opravdanost i svrhovitost djelovanja
NTSB-a potvruje podatak da se prosjeno oko 80% sigurnosnih preporuka aplicira u amerikom FAR sustavu.
Na istom je naelu ustrojen i kanadski nacionalni odbor za sigurnost prometa TSB,
260
koji djeluje
odvojeno od ostalih vladinih agencija i odjela. TSB je u izravnoj nadlenosti kanadskog parlamenta, a
nezavisnost njegovog djelovanja omoguuje punu objektivnost zakljuaka i preporuka sigurnosnih mjera.
U Australiji je ustrojen Ured za istraivanje sigurnosti zranog prometa BASI,
261
kao posebna vladina
agencija, koja djeluje u sklopu vladinog odjela za promet i regionalni razvoj, ali s potpunom autonomijom u

256
National Transportation Safety Board
257
Izvorno: Office of Aviation Safety.
258
Izvorno: FAA Office of System Safety.
259
Izvorno: FAA Office of Regulation and Certification.
260
Transportation Safety Board of Canada
261
Bureau of Air Safety Investigation
166 | S t r a n i c a
ispitivanju i monitoringu sigurnosnog aspekta nacionalnog zrakoplovstva. U djelokrugu rada BASI ureda je
ispitivanje nesrea i nezgoda, razvijanje proaktivnih preventivnih programa te voenje sredinje datoteke. BASI
nema pravnu kompetenciju implementiranja sigurnosnih preporuka, meutim gotovo 90% preporuenih
sigurnosnih normi prihvaa regularni odjel za sigurnost
262
u sklopu australske zrakoplovne uprave.
263

Na razini zemalja Europske unije upravo je u tijeku usuglaavanje glede ustroja i nadlenosti
zajednike europske uprave zrakoplovne sigurnosti EASA,
264
koja bi trebala preuzeti ulogu nadzora i
proaktivnog djelovanja vezano za primjenu sigurnosnih normi (postojeeg JAA sustava). Zasada jo nisu
definirane mericije EASA-e u istraivanju nesrea i nezgoda te izradbi i diktiranju sigurnosnih programa.
Operacionalizacija sigurnosnog sustava EASA-e planira se tijekom 2000. godine, a njeno je utemeljenje podrala
veina relevantnih europskih i meunarodnih zrakoplovnih asocijacija.

262
Izvorno: CASI Civil Aviation Safety Authority.
263
Izvorno: CAA Civil Aviation Administration.
264
EASA European Aviation Safety Authority (prijanji naziv); European Aviation Safety Agency (danas)
167 | S t r a n i c a
9. POSEBNI ASPEKTI SIGURNOSTI ZRANOG PROMETA

Wake-vortex turbulencija
Razmjerno s poveanjem intenziteta zranog prometa implicite je poveana uestalost letnih operacija
zrakoplova, kao i trend normativnog smanjivanja minimuma separacija. S aspekta sigurnosti letenja, a poglavito
u poetno-zavrnim fazama, to postaje sve naglaeniji problem zbog utjecaja uznemirene aerodinamike
vrtlone struje zraka (vihor ili vrtlog ili vortex), koja se stvara iza zrakoplova u letu i zadrava u slobodnoj
atmosferi odreeno vrijeme. Svaki zrakoplov generira turbulentni vihor, ija postojanost i intenzitet ovise o teini
zrakoplova, obliku i razmahu noseih povrina, letnoj brzini te lokalnim atmosferskim uvjetima letenja.
Najintenzivnije vrtlono strujanje generiraju teki i isti (kotai i mehanizacija krila uvueni) zrakoplovi pri malim
letnim brzinama. Vrtloni trag djeluje na zrakoplov koji u njega uleti nenadano i destabilizirajue, a u odreenim
uvjetima i krajnje opasno. Let zrakoplova u skupini ili zbijenom poretku uobiajen je za vojne formacije, a vojni su
piloti posebno uvjebani za takvo letenje, no znanje o opasnostima zbog ulijetanja u vrtloni trag sve vie je
potrebno i civilnim zrakoplovcima, kako pilotima tako i kontrolorima letenja radi odreivanja minimalnog
razdvajanja izmeu zrakoplova, te odreivanja minimalnoga sigurnosnog intervala izmeu uzastopnog polijetanja
i slijetanja zrakoplova. U blizini aerodromske zone intenzivnost letenja viestruko je porasla, te i civilni zrakoplovi
sve vie i ee lete u skupini, a poseban problem vezan je za eksploataciju kategorije velikih
265
zrakoplova,
koji stvaraju turbulentni vrtlog velikog intenziteta.
Koliki je intenzitet prometa mogu, s obzirom na bit aerodinamikoga vrtlonog traga (wake-vortex) i
fenomene koji se u njemu pojavljuju, kako prepoznati i reagirati na pojavu trenutane destabilizacije zrakoplova
odnosno kako razdvajati i osigurati minimalni razmak izmeu zrakoplova da se odri osnovna sigurnost letenja?
Sofisticirana oprema suvremenog zrakoplova olakava navigaciju, komunikaciju i upravljanje
zrakoplovom, ali ne osigurava zrakoplov od ulijetanja u turbulentni vihor. Stoga se s aspekta sigurnosti, iako je
ograniavajui imbenik eksploatacije, sugerira potreba normiranja vremenske separacije odnosno sigurnosnoga
vremenskog intervala izmeu uzastopnih letnih operacija kao osnovnoga kriterija prevencije ulijetanja zrakoplova
u vrloni trag.

Istraivanja vrtlone turbulencije

Vrtlona turbulencija u uvjetima poveanja intenziteta prometa, posebice uestalosti poetno-zavrnih
letnih operacija te uvoenja u eksploataciju klase zrakoplova velikih konstruktivnih teina, predstavlja ozbiljnju
prijetnju sigurnosti letenja.
U amerikoj NTSB
266
-studiji o provedenom istraivanju u razdoblju 1983.-1993., zabiljeena je 51
nesrea i nezgoda zrakoplova prouzroena (vjerojatni uzrok) vrtlonom turbulencijom, pri emu je 40 zrakoplova
bilo znatno oteeno ili uniteno.
Najopsenije podatke o posljedicama vrtlone turbulencije ima Engleska, gdje je u razdoblju 1982.-
1990. godine registrirano 501 nezgoda u londonskoj zranoj luci Heathrow. Engleski su istraivai otkrili dva
odvojena bloka visina u kojima je koncentrirana glavnina incidentnih pojava. Prvi je blok visina izmeu 100 i 200
ft (30,5-61 m) iznad praga USS-a, a drugi izmeu 2000 i 4000 ft (610-1220 m). Uzrok nezgoda u potonjem bloku
pripisuje se pilotskoj pogreki u levelaciji (izravnavanju) prema ILS intercepciji (localizer). Ista su istraivanja
pokazala da najvei incidentni udjel u generaciji vrtlone turbulencije imaju zrakoplovi B-747 i 757, a najee
naueni odnosno zahvaeni vrtlonim tragom su zrakoplovi DC-9, B-737 i BAC-111.
U francuskim istraivanjima vrtlone turbulencije i posljedica ulijetanja zrakoplova, u zakljunom nalazu
naglaava se da u svim sluajevima nezgoda vjetar nije premaio brzinu od 8 kt (NM/h).
Zakljune sugestije svih dosadanjih istraivanja usmjerene su na mjere poveanja separacije
zrakoplova kao glavni uinak smanjenja incidentnih rizika odnosno jaine djelovanja turbulencije na pratei
zrakoplov, te preventivne kriterije teine zrakoplova, procedure kontrole letenja i trenae pilota.

265
U FAA podjeli zrakoplova prema kriteriju najvee doputene brzine u polijetanju (MTOW Maximum Take Off Weight) u
kategoriju velikih pripadaju zrakoplovi teine preko 300000 lbf.
266
National Transportation Safety Board
168 | S t r a n i c a

Etiologija nastanka aerodinamikoga turbulentnog traga iza zrakoplova

Nastajanje turbulentnog traga iza zrakoplova u letu vrlo je kompleksno, a na njegovo formiranje u
najveoj mjeri utjeu:
- slobodni aerodinamiki vihori stvoreni cirkulacijom, koji nastaju kod opstrujavanja noseih povrina
(krila zrakoplova) kada na njima postoji uzgon
- ispuni mlaz zraka iza reaktivnog motora
- turbulentno polje zraka koje se pojavljuje kao rezultat strujanja viskoznog zraka u graninom sloju
na povrini zrakoplova
- sekundarna turbulencija koja nastaje zbog lokalnoga neravnomjernog opstrujavanja elemenata
zrakoplova (interferencije na spojevima pojedinih elemenata zrakoplova krilo i trup), pa dolazi do
odvajanja strujnica (separacije) na pojedinim dijelovima konstrukcije.
Prema teoriji potencijalnog strujanja kojom se tumai i nastajanje induciranog otpora, bez cirkulacije (I)
nema uzgona na aerodinamikom tijelu u realnom fluidu. Uz pretpostavku viskoznog fluida u graninom sloju koji
uspostavlja cirkulaciju fluida, Prandtl je poetkom dvadesetog stoljea (1905. godine) dokazao da je uzgon po
jedinici razmaha izravno proporcionalan cirkulaciji i da se krilo moe zamijeniti hipotetskim sustavom vihora
(vortex) oko krila i slobodnim vihorima na krajevima krila.

r
w
=
k
o
n
s
t
.
Rz
w
w
v
v
u
u
v
polje strujanja
startni vihor
slobodni vihor
krilni-vezani vihor

Slika 86. Sustav vihora Prandtls vortex system [1]

Nispono strujanje
267
zraka odnosno sniavanje, koje proizvode slobodni vihori na krajevima krila i vezani
vihor uz krilo, omoguuje fleksibilan model, pomou kojeg je matematiki mogue izraunati bilo koju eljenu
distribuciju nisponog strujanja ili uzgona na krilu. Kretanjem zrakoplova i promjenom pritisaka stvorenih letom,
velika se masa zraka kree opstrujavajui nosee povrine zrakoplova. Kruno gibanje zraka je stabilno, to u
biti i odreuje trajanje vrtlone struje iza zrakoplova u letu, koja s vremenom nestaje zbog viskoznosti zraka.
Takvo je kruno gibanje nerazdvojno povezano s vrtloenjem, pri emu se kod svakog vrtloga stvara
ravnomjerno kretanje zraka, ije se estice, ne rotirajui, premjetaju oko graninog sloja vrtloga. Unutar tog
podruja nalazi se jezgra vrtloga, gdje se estice kreu po krunici i istovremeno rotiraju oko svoje osi. Osnovne
znaajke turbulentnog traga iza zrakoplova u letu prikazane su na kontrolnim plohama A-B-C uz zrakoplov i
plohama D-E-F iza zrakoplova.
Ispuna struja zraka iza reaktivnog motora na izlazu iz mlaznice promjera D ima veliku osnu brzinu
mlaza (Vm) i znatnu kinetiku energiju. Za razliku od krunoga gibanja u aerodinamikoj struji zraka slobodnih
vrtloga, u mlaznoj struji iza motora je masa zraka relativno mala, zbog ega ona dosta brzo nestaje, a pritom se
njen popreni presjek poveava, a osne brzine smanjuju.
Na udaljenosti Lm iza ispune mlaznice, koja iznosi oko 25-50 promjera D (ak i na forsanom reimu
rada motora afterburner), djelovanje te struje se praktino ne osjea.

267
Uvrijeeni termin za nispono strujanje u stranoj je literaturi downwash.
169 | S t r a n i c a
Zrak koji je proao kroz granini sloj nakon silaska s opstrujavanih povrina zrakoplova stvara donji
turbulentni trag. Po svojoj strukturi on podsjea na reaktivnu struju motora, s obratnim predznakom brzine. Zbog
mnogo manje kinetike energije od reaktivne struje, donja turbulentna struja nestaje u neposrednoj blizini
zrakoplova.
Turbulencije i vrtloenja nastala interferencijom opstrujavanja odnosno na spojevima pojedinih
elemenata zrakoplova (primjerice krila i trupa), koja se nastoje pri samoj konstrukciji eliminirati oblikovanjem
aerodinamikih slivnika, predstavljaju manju masu zraka i manji intenzitet vrtloenja, pa nisu presudan imbenik
turbulentnog traga iza zrakoplova.
Moe se zakljuiti da je glavni uzrok nastanka turbulentnoga vrtlonog traga iza zrakoplova u letu
formiranje aerodinamikih slobodnih vihora zbog cirkulacije oko noseih povrina. Slobodni vihori, nastali kao
posljedica opstrujavanja krila, uzajamnim djelovanjem oblikuju tzv. vrtlone pletenice.
268
Iza krila se obino stvara
vrtloni par, a vrtlone pletenice svakog para imaju po veliini jednaku, a po predznaku (smjeru) suprotnu
cirkulaciju.

Slika 87. Cirkulacija i deflekcija slobodnog aerodinamikog vrtloga [1]

Cirkulacija vihora moe se odrediti pomou izraza:

I
0
=

F
V L
z
v

gdje je:
Fz sila uzgona
- gustoa zraka
V brzina leta
Lv razmak izmeu osi vrtlonih pletenica

Prandtl je utvrdio da je hipotetska poprena povrina mase zraka, deflektiranog u nispono strujanje,
okruglog oblika s promjerom koji je razmjeran razmahu krila

A
b
=
H
2
4

dok je inducirani kut nisponog strujanja u funkciji uzgona

o
i
z
c S
b
=

H
2

268
Izvorni naziv je vortices.
170 | S t r a n i c a

gdje je:
cz koeficijent uzgona
S povrina krila
b razmah (raspon) krila

Razmak izmeu osi vrtlonih pletenica odreen je rasporedom opstrujavanja uzdu razmaha, koje ovisi
o planfornom obliku krila (tlocrtni oblik) i napadnom kutu. Kod veine krila, koja nemaju prijelom na napadnom
rubu, na srednjim napadnim kutovima relativni razmak
269
iznosi 0,8. Poveanje opstrujavanja oko sredinjeg
dijela krila smanjuje razmak izmeu osi pletenica na 0,72-0,75. To je osobito izraeno kod strelastih i delta krila
na velikim napadnim kutovima, kod krila s promjenjivom geometrijom na malim i srednjim kutovima zakoenja,
kao i kod izvlaenja ureaja za promjenu opstrujavanja krila (zakrilca, spojleri) ako su smjeteni unutar razmaha i
ne mijenjaju planformni oblik krila. Kod zrakoplova sa strelastim krilima vee vitkosti, trup je relativno rastereen,
pa se obino stvara jo jedan unutarnji vrtloni par. Vrtlone pletenice unutarnjeg (sekundarnog) para imaju
relativno malu cirkulaciju koja je suprotnog smjera u odnosu na osnovni vanjski slobodni par.
Podruje uz os vrtlone pletenice gdje se brzina poveava od 0 do wmax naziva se jezgra pletenice.
Polumjer te jezgre r* iza ravnih krila u rasponu je od 0,01 do 0,02 razmaha b i praktino ne zavisi od napadnoga
kuta. Iza zrakoplova sa strelastim krilima na malim napadnim kutovima, relativni polumjer
270
iznosi 0,015-0,025, a
na veim napadnim kutovima se poveava na 0,04-0,06. Podruje neravnomjernih brzina unutar i blizu jezgre
vrtlone pletenice popraeno je promjenom tlaka. Poveanjem brzine w (ako se mjeri od vanjskog podruja
prema jezgri) tlak opada, to odgovara Bernoulijevom zakonu. Unutar jezgre tlak i nadalje opada, da bi u osi
vrtloga dosegao najmanju vrijednost.

269
Relativni razmak osi vrtlonih pletenica je omjer stvarnog razmaka i razmaha (Lv'=Lv/b).
270
Relativni polumjer jezgre pletenice je omjer stvarnog polumjera i razmaha (r'=r*/b).
171 | S t r a n i c a

Slika 88. Znaajke turbulentnog traga iza zrakoplova [1]

Parametri turbulentnog aerodinamikog traga

Osnovu turbulentnog aerodinamikog traga ine vrtlone pletenice. Njihova struktura je sreena, a osi
gotovo paralelne. Promjena parametara uzdu traga odreena je procesima dinamike plina. Brzina krunog toka
oko svake vrtlone pletenice djeluje na slobodne pletenice, a brzina sniavanja traga moe se izraziti u obliku:

w
L
v
=
I
H
0
2

Kada bi ta brzina bila stalna, sniavanje traga u vremenskoj dimenziji izgledalo bi kao ravna crta.
Meutim, praksa potvruje da se brzina sniavanja traga s vremenom smanjuje, a kasnije on lebdi. Lebdenje se
objanjava sloenou traga koje je izazvano sljedeim fizikim procesima: u polju sniavanja vrtlonog traga
(para) stvara se izolirano podruje u kojem je zrak odvojen od okolne sredine zatvorenom crtom toka. To se
podruje naziva atmosfera aerodinamikoga turbulentnog traga. U presjeku ima oblik elipse i obino se uzima
kao granica traga. Zavisno od brzine sniavanja traga, u okolnoj se atmosferi poveava tlak, to doprinosi
zgusnutosti traga, a posljedica je poveanje temperature traga koja nadmauje okolnu temperaturu. Razlika
172 | S t r a n i c a
temperature pri istim tlakovima uzrokuje razlike u gustoi (v - H < 0) te zbog toga nastaje centrifugalna sila Fc
koja usporava sniavanje. Kako su tlakovi unutar traga i u okolnoj atmosferi jednaki, zbog razlike u njihovim
gustoama zraka (naruavanje barotropije) na granici traga nastaje sekundarno vrtloenje, koje je usmjereno na
smanjenje cirkulacije vrtlonih pletenica i brzina u vanjskoj zoni toka. Sniavanje traga zavisi od poetne brzine
w0, vremena sniavanja i zagrijavanja ispunim plinovima reaktivnog motora. Zbog zagrijavanja poveava se
razlika gustoe pri emu se usporava sniavanje traga, a pojaava sekundarno vrtloenje koje doprinosi
smanjenju cirkulacije vrtlonih pletenica.
Promjena parametara atmosfere u odnosu na ISA
271
uvjete, tj. temperaturnoga gradijenta (dT/dH),
postojanje sluajne vertikalne komponente vjetra uzdu traga te promjena cirkulacije I0 izazvane kolebanjima
napadnoga kuta zrakoplova u odnosu na neku srednju vrijednost, dovode do neravnomjernog sniavanja traga.
to se trag manje sniava, to dulje se odrava cirkulacija pletenice. Veliina sniavanja traga AH,
nezavisno od tipa zrakoplova, praktino ne prelazi 250-300 m. Nadalje, turbulentni trag se uvijek premjeta u
suprotnu stranu od djelovanja sile uzgona. Zbog toga se trag pri manevru zrakoplova nakon izlaska iz vertikalne
ravnine ne samo sniava nego i premjeta u horizontalnoj ravnini. Kod manevra s preoptereenjem, intenzivnost
turbulentnog traga raste razmjerno proporcionalno koeficijentu optereenja n.
Postupno gaenje vrtlonih pletenica zbog viskoziteta zraka uzrokuje i smanjenje najveih radijalnih
brzina w te poveanje uvjetovanih polumjera jezgre vrtloga r*. Na gaenje turbulentnog traga iza zrakoplova pri
manevriranju bitno utjee nestabilnost vrtlonog para. Ta se nestabilnost ogleda u poveanju poetnih malih
deformacija osi vrtlonih pletenica, gdje se njihovi pojedini dijelovi (sektori) meusobno spajaju te se pravilno
formirana struja gasi. Poetne deformacije nastaju zbog turbulentne fluktuacije brzine unutar pletenica, a u
nemirnoj atmosferi jo i zbog turbulentnosti. Razlika u brzinama i poveanje deformacija dovode s vremenom do
pojave valovitog oblika osi vrtlonih pletenica s promjenjivom duljinom vala. Brzina poveanja deformacija ovisi o
relativnoj duljini vala
272
' i relativnom polumjeru jezgre r. Pravilna simetrina struktura aerodinamike struje
poinje se naruavati pri poveanju deformacija osi sve do njihova spajanja, a cijeli proces se zbiva u vremenu t.

t t
L
V
=
'
2
I

gdje je:
t' trajanje simetrine strukture traga
Lv
2
/I - vrijeme spajanja

Veliina deformacije oigledno je jednaka Lv/2. Brzina deformacije vrtlonih pletenica razmjerna je
cirkulaciji I0 (radijalnim brzinama u pletenici) i obratno proporcionalna razmaku Lv. Na taj je nain vrijeme
zbliavanja jednako odnosu puta i brzine, a proporcionalno je Lv
2
/I. Koeficijent proporcionalnosti uglavnom se
odreuje veliinom deformacije vrtlonih pletenica. Poveanje relativnog polumjera jezgre vrtlone pletenice
poveava podruje turbulentnosti i samim time poveava poetne deformacije osi pletenica, to smanjuje
relativno vrijeme trajanja simetrine strukture traga t'.
Turbulentnost okolne atmosfere na malim visinama, zbog vjetra, takoer poveava poetne deformacije
vrtlonih pletenica. Ako su ostali uvjeti isti, to poveanje zavisi od relativnog polumjera r. Kod zrakoplova s
ravnim krilima vee vitkosti, vjetar jae utjee na vrijeme naruavanja simetrine strukture traga negoli kod
zrakoplova s krilima manje vitkosti. Drugim rijeima, kad je turbulentna pletenica kompaktnija, vjetar je lake
skree i zanosi.

Sile i momenti djelovanja na zrakoplov u turbulentnom tragu prethodnika

Ulijetanjem zrakoplova u turbulentni aerodinamiki trag prethodnika, mijenja se i slika njegova
opstrujavanja. Mijenjaju se napadni kutovi nekih dijelova zrakoplova i kutovi klizanja. Sve to dovodi do
preraspodjele tlakova na povrini zrakoplova i stvara iznenadne neuravnoteene aerodinamike sile i momente
koji izazivaju njegovo nepravilno kretanje. Destabilizirajue djelovanje odreeno je intenzitetom i smjerom
turbulentnih struja, vremenom njihova djelovanja na zrakoplov i djelovanjem pilota putem upravljake palice.

271
ISA - International Standard Atmosphere.
272
Relativna duljina vala odreena je s obzirom na razmah ('=/b).
173 | S t r a n i c a
Bitno je istai da je intenzitet turbulentnog traga mnogostruko vei kod tekih zrakoplova odnosno
zrakoplova s veim specifinim optereenjem,
273
kao to su transkontinentalni zrakoplovi Boeing 747, Boeing
757 ili Airbus 320. Opasnost ulijetanja u vrtlonu struju iza zrakoplova odnosno u turbulentno strujanje velikog
intenziteta, koje dovodi do neoekivanih i nekontroliranih evolucija zateenog zrakoplova, ogleda se ponajvie u
tome to je ona nevidljiva.
Kada zrakoplov presijeca turbulentni aerodinamiki trag pod velikim kutom, u njemu provede manje od
desetinke sekunde, a djelovanje turbulentnog aerodinamikog traga oituje se u obliku nenadanog udarnog
optereenja,
274
koje praktino ne uspijeva promijeniti osnovne parametre leta.

Slika 89. Kut presijecanja turbulentnog traga [1]

Djelovanje turbulentnog aerodinamikog traga, ija se struktura ve naruila zbog nestabilnosti (manji
intenzitet), oituje se kao bacanje u turbulentnom zraku, nezavisno od kuta pod kojim je zrakoplov uletio u struju i
ne stvara uvjete za ugroavanje sigurnosti letenja. Najvei je rizik opasnosti kada zrakoplov presijeca turbulentni
aerodinamiki trag prethodnika pod malim kutovima ( < 25
). To se najee dogaa u fazi polijetanja ili

slijetanja te pri letovima vojnih formacija u zbijenom poretku tijekom leta na istoj ruti u manjim vremenskim
intervalima. Osim toga, zrakoplov moe uletjeti i u vlastitu turbulentnu vrtlonu struju pri izvoenju otrih
zaokreta.
Radi pojednostavnjenja objanjenja i lakeg shvaanja, pretpostavit e se da zrakoplov leti paralelno
turbulentnom aerodinamikom tragu na razliitim pozicijama u odnosu na njega.
Kada se zrakoplov nalazi u vanjskom dijelu turbulentnog traga, na njegovo krilo u cjelini djeluje uzlazna
komponenta radijalne brzine vrtloga w, koja stvara prirast sile uzgona AFz na krilu, a promjenjiva komponenta
sile stvara moment valjanja Mx usmjeren na izbacivanje zrakoplova izvan aerodinamikog traga. Analogno
opstrujavanje je i na stabilizatorima. Te dodatne sile uzgona na krilu AFz i horizontalnom stabilizatoru AFzHS
rezultiraju poniruim momentom My,
275
kod kojeg stabilni zrakoplov tei obaranju nosa. Zrakoplov ne nadvisuje
turbulentni aerodinamiki trag, pa se vertikalni stabilizator nalazi iznad traga. Komponenta brzine w na
vertikalnom stabilizatoru stvara dodatnu bonu silu AFzVS, koja je usmjerena prema vrtlogu. Ona stvara dopunski
moment valjanja MxVS, koji je male veliine i po smjeru suprotan momentu My na krilu i horizontalnom
stabilizatoru, ali znatnije doprinosi momentu skretanja Mz, koji tei izbaciti zrakoplov izvan traga.
Neznatno snienje zrakoplova u odnosu na turbulentni aerodinamiki trag rezultira nepromjenjivou
sila i destabilizirajueg momenta na krilu i horizontalnom stabilizatoru, ali se zahvaa vertikalni stabilizator i
mijenja predznak djelovanja odnosno rezultira dodatnom silom AFzVS, koja skree nos zrakoplova prema vrtlogu
momentom skretanja Mz i momentom valjanja Mx izvan traga vrtloga.

273
Specifino optereenje zrakoplova je odnos teine i nosee povrine (Q=G/S).
274
Izvorno: gust load.
275
Izvorno: pitching moment.
174 | S t r a n i c a

Slika 90. Utjecaj aerodinamikoga turbulentnog traga na uzgonske i stabilizacijske povrine zrakoplova [1]

Kod zrakoplova sa strelastim i delta-krilima, u sluaju paralelnog leta s vanjske strane vrtloga, pojavljuju
se iste promjene kao kod ostalih, ali promjenjiva uzlazna komponenta djeluje na elemente krila koji su smjeteni
na udaljenosti dx u odnosu na sredite teita c.g., to rezultira dopunskim poniruim momentom AM
y
, poglavito
kod veih kutova strijele.
Pribliavanjem zrakoplova tragu, mijenja se stalna komponenta uzlazne struje zraka i postaje
neravnomjerna. Na raun toga se u poetku primjeuje rast dopunske sile uzgona AFz i momenata Mx i AMy, a
zatim postupni pad. Pritom se najvie mijenja moment valjanja Mx. Mijenjajui predznak, on poinje valjati
zrakoplov u stranu aerodinamikog traga. To se najvie osjea kada se vrtlonoj pletenici pribliava trup
zrakoplova. Dodatni moment MxVS, koji nastaje na vertikalnom stabilizatoru, moe smanjiti ili poveati utjecaj
rezultirajueg momenta valjanja Mx, to ovisi o veliini nadvisivanja vertikalnog stabilizatora iznad turbulentnog
aerodinamikog traga.
Kada se zrakoplov pribliava ravnini simetrije traga, moment valjanja Mx se ponovno smanjuje na raun
nisponog strujanja, a umanjuje se i sila uzgona. Pojavljuje se propinjui moment My, koji dosee vrhunac kada se
trup zrakoplova nalazi u sreditu razmaka turbulentnih vrtloga.
Na slici 90. vrtlone pletenice prikazane su kao pravocrtne, meutim, u stvarnosti zrakoplov koji se nae
u tragu utjee na deformaciju vrtlonih pletenica. Osim opisanih utjecaja, na zrakoplov neposredno poinje
djelovati i snieni tlak unutar vrtloga. Prostorno obiljeje opstrujavanja stvara vrlo sloenu sliku promjena prateih
aerodinamikih koeficijenata sila i momenata u vrtlonom tragu.
Na osnovi rezultata istraivanja moe se zakljuiti da se nepovoljan utjecaj aerodinamikih turbulentnih
vrtloga na zrakoplov oituje nastankom neuravnoteenih sila i momenata u odnosu na sve osi koordinatnog
sustava odnosno trenutanim destabiliziranjem zrakoplova. Takav zakljuak je potvren i u praksi, poglavito u
sluajevima ulijetanja u trag pod malim kutom.
Uzajamni poloaj zrakoplova i aerodinamikog traga odreuje smjer i veliinu dopunskih sila i
momenata. Na slici 91. prikazane su promjene koeficijenata svih dopunskih sila i momenata (Cz', Cx', Cmx', Cmy',
Cmz') u funkciji poloaja zrakoplova i turbulentnog aerodinamikog traga. Da bi se dobila njihova apsolutna
vrijednost, mora ih se pomnoiti s parametrom promijenjene cirkulacije oko noseih povrina tj. promijenjenim
induciranim napadnim kutom opstrujavanja.

175 | S t r a n i c a

Slika 91. Promjene koeficijenata sila i momenata u ovisnosti o poloaju zrakoplova prema turbulentnom tragu
prethodnika [1]

Parametar I' odreuje inducirani kut skretanja struje, koju stvara aerodinamiki trag, na nekom
standardnom razmaku LCL
276
od osi vrtlone pletenice. Cjelokupna sila ili moment ili komponente (AFx, AFz, Mx
'
,
My
'
, Mz
'
) odreuju se obino kao umnoak koeficijenta i izmijenjene cirkulacije.

I A
I
' '
= =
o
i
V b
0

gdje je:
V brzina leta zrakoplova u tragu
b raspon krila
I0 cirkulacija vrtlonih pletenica

A I F c
V S
z z
=
|
\
|
.
|
' '
2
2

M c
V S
L
x mx
' ' '
=
|
\
|
.
|
2
2
I

gdje je:
L krak djelovanja sile od teita c.g.

Na slici 91. momenti u smjeru kazaljke na satu imaju pozitivnu vrijednost. Moment inercije zrakoplova u
odnosu na uzdunu os u pravilu je mnogo manji od momenta inercije u odnosu na ostale osi, pa se zbog toga i
utjecaj aerodinamikog traga najznatnije oituje u obliku kutne brzine valjanja, jer ostali momenti imaju isti red
veliina.

276
Za standardni razmak se uzima veliina od dva razmaha (LCL/2=b).
176 | S t r a n i c a
Ako, primjerice, u aerodinamiki trag nekog zrakoplova s velikim razmahom uleti manji zrakoplov, tada
na njega djeluje ogranieni dio podruja s naruenim brzinama. U vanjskom dijelu traga, moment valjanja Mx se
smanjuje na raun smanjenja nepravilnosti polja, a moment propinjanja My se poveava na raun brzine w i
njezinog djelovanja na stabilizator. Analogno, u blizini vrtlonih pletenica moment valjanja Mx bitno se poveava.
Velike vrijednosti dopunskih destabilizirajuih sila i momenata, koji djeluju na zrakoplov u aerodinamikom tragu
ak i pri njegovu kratkovremenom letu kroz trag, dovode do bitnih promjena parametara leta zrakoplova.
Opasnost se oituje, s jedne strane, u intenzivnosti djelovanja aerodinamikog traga, a s druge strane u
ogranienim mogunostima letaa i zrakoplova da im parira. to je manja instrumentalna brzina u tragu, to je
vee ugroavanje sigurnosti letenja, a male brzine imanentne su upravo fazi prilaza i slijetanja.
Let pri malim brzinama ujedno se odvija na poveanim napadnim kutovima (drugi reim leta), pa se
logino smanjuje i rezerva do sloma uzgona i svaljivanja.
277
Pri tom reimu leta takoer je smanjena
djelotvornost mehanizma upravljanja (komandnih povrina), pa za pariranje destabilizirajuih momenata (koji ne
ovise o brzini) moe nedostajati otklona komandi. Zbog toga je ulijetanje u aerodinamiki trag najopasnije pri
polijetanju i slijetanju. Ulijetanje u aerodinamiki vrtlog je za letaa, po pravilu, neoekivano, a piloti ga
doivljavaju kao trenutani otkaz komandi leta. Kod naginjanja zrakoplova u tragu, smanjuje se vertikalna
komponenta sile uzgona te zbog toga zrakoplov poinje gubiti visinu. esto se taj gubitak visine jo poveava
zbog djelovanja aerodinamikih sila nastalih zaokretanjem zrakoplova i rezultirajuih dopunskih aerodinamikih
momenata. U procesu manevriranja zrakoplovom s preoptereenjem, ulijetanje u aerodinamiki trag popraeno
je gubitkom preoptereenja, pri emu je mogu slom uzgona.
Bitne promjene parametara leta, iji uzroci u poetku nisu jasni, navode pilota na refleksno pariranje, ali
uvijek sa zakanjenjem. Stvarni otklon komandi ogranien je brzinom djelovanja sustava upravljanja i esto se
ne podudara s potrebnim. Stoga je pariranje djelovanja aerodinamikog vrtloga nedjelotvorno, a najee se
uzrok nekoordiniranog leta zrakoplova otkriva tek nakon izlaska iz traga. Najopasniji je gubitak visine na malim
visinama odnosno u fazama polijetanja i slijetanja.
U sluaju ulijetanja u turbulentni trag tekog zrakoplova na koji djeluje moment valjanja Mx, opasnost
se oituje u prekoraenju doputenoga kuta nagiba. Meutim, praksa je pokazala da pariranje letaa
upravljakim komandama na tekim zrakoplovima, u cilju stabiliziranja zadanog reima leta, imaju djelotvornost i
u aerodinamikom vrtlogu. Destabilizirajue djelovanje aerodinamikog vrtloga vrlo dobro parira autopilot.
Autopilot u reimu stabilizacije nekoga kutnog poloaja zrakoplova djelotvorno odrava stabilnost kod ulijetanja u
vrtlog, to se objanjava injenicom da je pri prolijetanju kroz trag s ukljuenim autopilotom smanjeno vrijeme
djelovanja nepariranih destabilizirajuih momenata. Pritom, to je manja inertnost autopilota i sa to veim
dijapazonom kutova autopilot upravlja, to je osigurana i vea stabilnost leta.

Utjecaj turbulentnog aerodinamikog traga na sigurnost polijetanja prateeg zrakoplova

Najvee ugroavanje sigurnosti leta zrakoplova, u praksi potvreno, predstavlja turbulentni
aerodinamiki trag prethodnog zrakoplova u fazi polijetanja i slijetanja, kada su vremenski intervali leta izmeu
zrakoplova mali. Bit opasnosti je u poklapanju trajektorija (putanje) leta u tim fazama, kao i leta na malim
visinama i pri malim brzinama, gdje djelotvornost komandi leta moe biti smanjena do te mjere da je nedostatna
rezerva otklona komandi za pariranje nastalih sila i momenata. Na sigurnost letenja najvie utjee mogunost
gubitka visine i mogunost prelaska kritinih napadnih kutova, zbog dodatnog skretanja strujnica, to moe
dovesti do sloma uzgona i svaljivanja zrakoplova.
Da bi se poveala sigurnost u fazi polijetanja ili slijetanja tijekom intenzivnog letenja odnosno da bi se
iskljuila mogunost ulijetanja zrakoplova u turbulentni aerodinamiki vrtlog, neophodno je znati vrijeme njegova
raspadanja i pravac premjetanja u zraku.
Koje su specifinosti turbulentnog vihora u fazi polijetanja i u fazi slijetanja? Najvei utjecaj na
premjetanje i trajanje aerodinamikoga turbulentnog traga u toj fazi leta ima blizina zemlje.
278
Ona naruava
simetrinost toka oko vrtlone struje (pletenice) i onemoguuje nispono kretanje zraka. Ako je pletenica
nepokretna, razilaenje zraka se smanjuje, pa se na raun toga s jedne strane pletenice stvara viak zraka s
poveanjem tlaka, a sa suprotne strane nedostatak zraka sa smanjenjem tlaka. Takva priroda tih procesa
doputa pletenici da ostane nepokretna i ona se poinje kretati po povrini zemlje s lijeve na desnu stranu.
Fizika osnova takvog ponaanja ogleda se u tome to e na obje strane refleksne povrine nedostajati

277
U domaim se izvorima uvrijeio pojam svaljivanja ili kovita, a izvorni je naziv stalling.
278
Za utjecaj blizine zemlje u stranim se izvorima rabi pojam ground effect.
177 | S t r a n i c a
komponenta brzine slobodnog vihora, iz ega slijedi da e se vrtlona pletenica nad povrinom (startni vortex)
premjetati isto kao i dvije slobodne u atmosferi (pletenica i njen odraz u slobodnom prostoru). Premjetanje
vrtlonih pletenica pri polijetanju odnosno slijetanju najbolje je promatrati kroz niz vertikalnih presjeka odnosno
kontrolnih povrina kako je prikazano na slici 92.
U tijeku zaleta zrakoplova i neposredno nakon uzleta, pa sve do postizanja visine razmjerne polovini
razmaha, vrtlone pletenice se praktino premjetaju samo horizontalno, a razmak meu njima se poveava.
Kod daljnjeg penjanja zrakoplova i udaljavanja od zemljine povrine, vrtlone se pletenice zbog uzajamnog
djelovanja u poetku sputaju i jo vie meusobno udaljavaju to oslabljuje meudjelovanje i usporava
sniavanje. Pribliavanjem zemlji horizontalna komponenta brzine raste i pletenice se poinju kretati paralelno
zemlji na visini koja priblino odgovara polovici razmaha. Ponekad se tijekom polijetanja tekih zrakoplova
vrtlone struje mogu primijetiti i bono, to se tumai ponovljenim vrtloenjem izazvanim njihovim premjetanjem
u blizini zemlje.
Bez obzira na to to se vrtlone pletenice razilaze, vjerojatnost ulijetanja zrakoplova u njih je dovoljno
velika jer su trajektorije zrakoplova pri polijetanju i slijetanju gotovo iste. Stoga je nuno da intervali polijetanja
budu vei od trajanja aerodinamikoga vrtlonog traga. Uzroci nestabilnosti zrakoplova u aerodinamikom tragu
pri polijetanju odnosno slijetanju isti su kao i u drugim fazama leta. Razlika je samo u tome to ulogu drugoga
vezanog vrtloga (slobodne atmosfere) ima njegov odraz. Zbog toga se na kraju zaleta i neposredno po uzletu
(kada je visina traga iznad zemlje manja od polovice razmaha) vrlo brzo razvija nestabilnost vrtloenja. S
penjanjem, utjecaj zemlje slabi na raun drugog vrtloga. Poevi na visini od priblino dva razmaha, pravilna
struktura vrtlone pletenice se naruava. S ubrzanjem i udaljavanjem od zemlje, cirkulacija vrtlonih pletenica se
smanjuje, usporava se razvoj nestabilnosti i poveava vrijeme trajanja pravilne strukture aerodinamikog traga.
Vjetar, neovisno o pravcu iz kojeg pue, ubrzava razvoj nestabilnosti i skrauje ukupno trajanje vrtloga.
To treba uzeti u obzir pri odreivanju i izboru minimalno doputenih intervala polijetanja odnosno slijetanja. Boni
vjetar zanosi vrtlog izvan trajektorije polijetanja. Meutim, bez obzira na postojanu brzinu bonog vjetra vrtlog se
zanosi neravnomjerno. Tako boni vjetar brzine 2-2,5 m/s samo usporava brzinu zanoenja vrtlone pletenice.
Stoga je u tim uvjetima mogue smanjiti interval polijetanja samo na vrijednost odreenu ubrzanjem raspadanja
pravilne strukture traga zbog turbulentnosti atmosfere. Pri brzini vjetra veoj od 3-5 m/s zanos je vei i trag
praktino ne ograniava minimalne intervale polijetanja.

178 | S t r a n i c a

Slika 92. Poloaj turbulentne pletenice u odnosu na trajektoriju zrakoplova [1]

Utjecaj aerodinamikog vrtloga prethodnog zrakoplova na sigurnost leta u fazi prilaza i slijetanja

Fizike znaajke turbulentne struje zraka (vrtloga) iza svakog zrakoplova, koja stvara znaajne nagibne
momente i vibracije te dovodi do veih preoptereenja, istraene su i objanjene, ali se jo uvijek dogaaju
ulijetanja u aerodinamiki vrtlog prethodnog zrakoplova. Mala rezerva visine i brzine leta te veliki napadni kutovi
koji smanjuju djelotvornost komandi leta, dodatno optereuju izrazitim deficitom vremena za ispravak prorauna
za slijetanje. U tim uvjetima mijenja se profil sniavanja, konfiguracija zrakoplova, reim rada motora, poveava
se intenzitet radio-komunikacije i po pravilu se poveava psihofiziko naprezanje posade. Najjednostavniji nain
prevencije ulijetanja u trag prethodnika je poveanje intervala slijetanja, to je u nekim zranim lukama u
suprotnosti sa zahtjevom slijetanja velikog broja zrakoplova u zadanom vremenu. Za procjenu vjerojatnosti
ulijetanja u aerodinamiki turbulentni trag potrebno je dobro poznavanje znaajki vrtloga odnosno najvanijih
elemenata trajanja i brzine sniavanja traga.
Iz iskustva piloti znaju da je posebno intenzivna i dugotrajna turbulencija traga iza Boeinga 757. Iza
manjih i lakih zrakoplova trag traje 30-60 s, a iza tekih zrakoplova 2-5 minuta. Vertikalna brzina sniavanja
179 | S t r a n i c a
vrtloga w moe biti u granicama 1-5 m/s, zavisno od tipa zrakoplova, njegove brzine u prilaenju i slijetanju ili
preoptereenja. Treba poznavati i podruje moguih trajektorija u tijeku prilaenja na slijetanje, koja se konstruira
za svaku zranu luku na osnovi usvojenih normi, po visini i usmjerenju u nekoliko presjeka, poevi od zavretka
IV. zaokreta pa sve do toke prizemljivanja. Za uvjete sigurnog slijetanja potrebno je odrediti vjerojatnost
ulijetanja u turbulentni trag prethodnika.

Vjerojatnost ulijetanja u turbulentni trag prethodnog zrakoplova

Polazna je osnova odreivanje matematiki oekivanog vremena trajanja aerodinamikog vrtloga u
podruju moguih trajektorija uz pretpostavku da su pogreke pilota tijekom sniavanja sluajne veliine, koje su
zanemarive. Trajanje turbulentnog traga u zadanom podruju trajektorija takoer je sluajna veliina, koja se
moe izraunati po formuli:

( )
t
H H
V
H
w
s
sil
=

=
min
A

gdje je:
Hs stvarna visina leta zrakoplova u zadanom kontrolnom presjeku
Hmin visina donje granice promatranog presjeka u odnosu na zemlju u zadanom kontrolnom presjeku
w vertikalna brzina silaenja traga

U izrazu je razlika visina AH sluajna veliina, a brzina w je zadana za odreeni tip zrakoplova i
konfiguraciju u slijetanju. Te brzine su postojane veliine. Pri stroem kriteriju tonosti, treba uzeti u obzir da se
brzina w s vremenom smanjuje, pa se u tom sluaju koristi srednja vrijednost wsr. Ako su poznate vjerojatne
karakteristine visine kontrolnog presjeka, moe se odrediti vrijeme zadravanja aerodinamikog vrtloga u
zadanom kontrolnom presjeku. Matematiko oekivanje tog vremena odreuje se po formuli:

( )
m
m H
w
t
ts
sr
* min
=

gdje je:
mt* - matematiko oekivanje vremena zadravanja turbulentnog vrtloga u zadanom kontrolnom
presjeku
mts matematiko oekivanje trajektorije slijetanja u zadanom kontrolnom presjeku
wsr srednja vertikalna brzina silaenja turbulentnog vrtloga

Prorauni pokazuju da se tijekom zauzimanja poloaja za slijetanje iz kruga, matematiki oekivano
trajanje traga u podruju oekivanih trajektorija mt* mijenja, od 26 s u toki ravnanja do 46 s u toki zavrnog
prilaenja, za 96% trajektorija zavrnog prilaza (nakon vaenja iz IV. zaokreta). to se tie trajektorije, kako se
zrakoplov pribliava uzletno-slijetnoj stazi, mts se poveava od 40% u toki poetka ravnanja, pa do 70% u toki
poslije IV. zaokreta. Procjena vjerojatnosti ulijetanja u turbulentni vrtlog prethodnog zrakoplova temelji se na
odreenim pretpostavkama.
Zrakoplov se promatra kao toka (teite c.g.), pa je trajektorij zrakoplova putanja teita. Pogreke
(razmimoilaenje) trajektorija zavrnog prilaenja podinjavaju se normalnom zakonu pogreaka asimetrija i
eksces nisu zanemarivi. Pilot leti u zavrnom prilaenju ne procjenjujui poloaj traga prethodnika, to je i
pravilno. Vea su odstupanja po ravnini poniranja
279
jer se u prilazu mijenja konfiguracija zrakoplova (izvlaenje
stajnih trapova, zakrilca, itd.) i napadni kut, dok su pogreke po kursu manje. Na veim udaljenostima, dimenzije
zrakoplova su mnogo manje u odnosu na dimenzije elipse oekivanog razmimoilaenja, a njena poluos je na
udaljenosti od 4 km vea od 120 m. Dimenzije elipse na udaljenosti manjoj od 1 km gotovo su identine
dimenzijama zrakoplova koji ulijee u turbulentni trag. Za primjer analize moe se uzeti bilo koja elipsa podruja
mogueg razmimoilaenja trajektorija, gdje prvi zrakoplov proe kroz osjenano podruje R1, a pratei zrakoplov

279
Izvorno: glide path.
180 | S t r a n i c a
kroz R2. Ako bi prvi zrakoplov proletio nie od crte a-b, turbulentni vrtlog bi za zadani interval vremena t izaao iz
elipse oekivanog razmimoilaenja trajektorija,
280
pa bi drugi zrakoplov mogao uletjeti u turbulentni trag samo
ispod crte c-d. Ako bi pak prvi proletio kroz elipsu u najvioj toki A, turbulentni trag bi se spustio za veliinu L, a
ulijetanje u njega bilo bi mogue u podruju toke A1.
Nadalje se uzima u obzir utjecaj bonog vjetra odnosno rezultirajue zanoenje traga. Ako je poznata
brzina vjetra Vb, moe se odrediti i veliina njegovog zanosa (premjetanja) od osi o-z.

L V t
V b s
b
=

gdje je:
LVb linearni zanos traga uzdu osi
Vb brzina vjetra
ts vremenski interval slijetanja

Podruje R1, ogranieno crtom a'-b' i osjenano, kroz koje mora proletjeti prvi zrakoplov da bi pratei
uletio u njegov trag, smanjuje se. Podruje R2, ogranieno crtom c'-d' pomaknut e se zbog vjetra i smanjiti u
odnosu na podruje R2 kad nema djelovanja vjetra. Poveanje brzine bonog vjetra smanjuje vjerojatnost
ulijetanja zrakoplova u turbulentni trag prethodnika. Kod odreene veliine bonog vjetra Vb i zadanog intervala
slijetanja ts, podruje R2 se moe nai izvan elipse oekivanog podruja razmimoilaenja trajektorija.
Prorauni vjerojatnosti ulijetanja zrakoplova u turbulentni vrtlog prethodnika kod razliitih intervala
slijetanja ts i brzine vjetra Vb prikazani su grafiki na slikama 93. i 94. Na apscisu su ucrtane vrijednosti intervala
slijetanja ts u sekundama, a na ordinatu vjerojatnost ulijetanja u turbulentni trag, uz uvjet udaljenosti prethodnog
zrakoplova odnosno od staze gdje je prethodnik sletio. Grafikon 93. pokazuje vjerojatnost ulijetanja u
aerodinamiki turbulentni vrtlog, ovisno o intervalu uzastopnog slijetanja ts i razliitih udaljenosti od prethodnog
zrakoplova ili staze, u uvjetima bez djelovanja bonog vjetra. Pri intervalu od 10 s na udaljenosti 4 km od praga
staze odnosno prethodnika, vjerojatnost ulijetanja je 0,035, a na udaljenosti 600 m dosee vrijednost 0,1, to
znai da e 10 zrakoplova od 100 pri tim uvjetima uletjeti u turbuletni trag prethodnika. Oito je da se vjerojatnost
ulijetanja u trag poveava sa smanjenjem vremenskog intervala uzastopnog slijetanja.

Slika 93. Vjerojatnost ulijetanja u turbulentni trag prethodnika na razliitim udaljenostima bez djelovanja vjetra [1]

Vjerojatnost ulijetanja u turbulentni trag u uvjetima bez djelovanja vjetra na udaljenosti 1000 metara i za
interval slijetanja ts od 40 s iznosi 0, dok za manji interval slijetanja ts od 20 s iznosi 0,03, to u praksi znai da
od 100 zrakoplova u zavrnom prilaenju tri mogu uletjeti u turbuletni vrtlog prethodnika. S jo veim smanjenjem
intervala slijetanja na ts od 5 s, vjerojatnost raste na 0,062, odnosno est zrakoplova moe uletjeti u
aerodinamiki turbulentni trag prethodnika.

280
Trag se sputa (sniava) za duljinu odreenu izrazom L= wsr
.
t.
181 | S t r a n i c a
Na vjerojatnost ulijetanja u aerodinamiki turbulentni trag prethodnika najvei utjecaj ima vjetar.
Neutraliziranje vrtloga djelovanjem vjetra manifestira se smanjenjem intenzivnosti turbulencije na zrakoplov koji
je u njega uletio te pomicanjem izvan podruja vjerojatnih trajektorija. Tako, primjerice, pri brzini vjetra Vb od 4
m/s na udaljenosti 1000 m i intervalu slijetanja ts od 12 s, vjerojatnost ulijetanja u turbulentni trag prethodnika je
0. Drugim rijeima, interval uzastopnog slijetanja pri kojemu je mogue uletjeti u turbulentni trag smanjit e se
3,33 puta u odnosu na istu udaljenost u uvjetima bez vjetra. Rezultati pokazuju kako vjerojatnost ulijetanja u
turbulentni trag prethodnika pri intervalu od 20 s i na udaljenosti 1000 metara pada od 0,036 u uvjetima bez
vjetra na gotovo 0 uz brzinu vjetra od 2 m/s.

Slika 94. Vjerojatnost ulijetanja u turbulentni trag prethodnika na udaljenosti 1 km uz djelovanje bonog vjetra
brzine Vb [1]

Proraun vjerojatnosti uz dane pretpostavke vrijedi i za vizualni VFR
281
i za instrumentalni IFR
282
prilaz.
Zrakoplovi opremljeni sofisticiranom opremom ILS
283
sustava za autoslijetanje, zrakoplovi novog tzv. fly-by-wire
narataja s digitalnom tehnikom upravljanja i GPS
284
navigacijskim sustavom, slijeu po tono odreenom
trajektoriju, pa je podruje razmimoilaenja trajektorija i na veim udaljenostima od prethodnog zrakoplova
odnosno staze malo, odnosno odgovara dimenzijama zrakoplova. Takvo podudaranje trajektorija smanjuje
vjerojatnost ulijetanja u vrtlog prethodnika i doprinosi sigurnosti letenja jer nisponim premjetanjem vrtlog izlazi iz
podruja elipse.

Zatita civilnog zrakoplovstva
Sigurnosna regulativa

Radi prevencije nezakonitog ugroavanja civilnog zrakoplovstva usvojen je Aneks 17 ikake
konvencije
285
s preporukama za poveanje razine sigurnosti tehnikim unapreivanjem aerodromske
opremljenosti za kontrolu putnika, prtljage i robe te naputcima za izradbu specifinih sigurnosnih (preventivnih)
programa zatite.

281
Visual Flight Rules
282
Instrumental Flight Rules
283
Instrumental Landing System
284
Global Positioning System
285
Annex 17 to the Convention on International Civil Aviation: Security Safeguarding International Civil Aviation against
Acts of Unlawful Interference, ICAO, Montreal, 1993.
182 | S t r a n i c a
S obzirom na potrebu restriktivnosti informacija, po predloku modela globalne regulative,
286
ovlatenja i
odgovornosti za normiranje i realizaciju sigurnosnih mjera zatite civilnog zrakoplovstva vezana su za
utemeljenje nacionalnog povjerenstva za zatitu zranog prometa kao vladinog tijela te njegovu konzistentnu
suradnju s povjerenstvima za zatitu aerodromskih i kompanijskih uprava.
Sa stajalita zatite od nezakonitog djelovanja, obveza je svake ICAO lanice izradba nacionalnog
programa zatite zranog prometa. Takav program kao temeljni dokument sigurnosne-zatitne regulative
zranog prometa svake drave treba koncepcijski obuhvatiti glavne sadraje prema preporuenom modelu.
Rad povjerenstva za zatitu zranog prometa podrazumijeva stalni status, odgovarajue profilirano
osoblje i sredstva.
Odravanje sigurnog i uinkovitog funkcioniranja zranog prometa u svim specificiranim segmentima
ukljuuje stalnu analizu podataka o aktualnom stanju i uestalosti pojava ometanja zranog prometa, te
inspekciju provoenja zatitnih mjera, zakljuci kojih su povratna sprega (feed-back) u procesu aktivne
prevencije ugroavanja sigurnosti zranog prometa.

Slika 95. Model nacionalnog programa zatite zranog prometa [1]

S obzirom na eksponiranost aerodroma kao noseeg elementa sustava zatite u zranom prometu, od
posebnog je znaenja upravo aerodromska sigurnosna regulativa.

Zatita aerodroma

286
Security Manual for Safeguarding Civil Aviation against Acts of Unlawful Interference, Appendix A - National Civil Aviation
Security Programme, ICAO, Montreal, 1993.
183 | S t r a n i c a
Primarni utjecaj aerodroma na razinu sigurnosti cjelokupnog sustava zranog prometa proizlazi iz
njegove funkcije filtera sumnjivih osoba i robe u procesu prijama za prijevoz, jer je u bilanci stradanja
(smrtnosti) u zranom prometu donedavno biljeen znatan uzroni udjel nezakonitog ugroavanja, otmica i
sabotaa (30-40%).
Analiza sigurnosne koncepcije projektiranja i eksploatacije aerodroma pretpostavlja dva temeljna
naela:
- implementaciju sustava zatite u fizikoj strukturi aerodroma
- planiranje aerodromske operative u sluaju opasnosti
287
.
U osnovi se ta naela razlikuju u pristupu poimanju aerodroma, s jedne strane kao fiksnog
infrastrukturnoga kompleksa, a s druge, ire, kao kompleksa slubi koje omoguuju njegovu eksploataciju.
Prema modelu globalne regulative, na aerodromu se predvia utemeljenje aerodromskog povjerenstva
za zatitu u ijoj je nadlenosti izradba i operacionalizacija aerodromskog programa zatite.

Nacionalni program zatite zranog prometa
Nacionalni plan Aerodromski plan Kompanijski plan
POVJERENSTVO ZA ZATITU ZRANE LUKE
Aerodromski program zatite
1. predmet programa
2. izvor regulative
3.osoblje sigurnosti - dunosti i ovlatenja
4. povjerenstvo za zatitu aerodroma
5. informacije I komunikacije
6. aerodromske djelatnosti
7. mjere zatite na aerodromu
- monitoring aerodroma
- sigurnosna kontrola putnika
- sigurnosna kontrola prtljage
- sigurnosna kontrola robe/pote
- mjere za posebne putnike
- kontrola oruja I streljiva
- monitoring zrakoplova
- specifikacija sigurnosno-zatitne opreme
8. odgovor na nezakonito ugroavanje
9. trenaa osoblja
10. prilozi

Slika 96. Model sigurnosnog programa zatite aerodroma [1]

Odgovornosti aerodromskog povjerenstva za zatitu ukljuuju:
- primjenu odredaba i naputaka nacionalnog povjerenstva za zatitu zranog prometa
- nadzor i kontrolu programa zatite aerodroma ukljuujui i specijalne mjere uvedene za
aerodromsku administraciju, kompanije te poduzea u najmu
- koritenje security prirunika (ICAO Security Manual)
- periodinu reviziju osjetljivih mjesta (punktova) ukljuujui opremu i sredstva
- osiguranje minimuma odgovarajuih zatitnih mjera i postupaka za mogue prijetnje, kao i stalni
monitoring za normalne situacije, situacije poveane napetosti te situacije opasnosti
- implementaciju preporuka za unapreenje zatitnih mjera i postupaka
- izvjeivanje nadlenih tijela o sigurnosnom stanju te priopavanje svakog problema glede zatite
aerodroma, koji se ne moe rijeiti na lokalnoj razini
- organiziranje strune edukacije i trenae iz podruja sigurnosti (zatite) za aerodromsko osoblje

287
Izvorno: Emergency Plan.
184 | S t r a n i c a
- ukljuivanje sigurnosnih mjera zatite u razvojne programe aerodroma.
Za koordinaciju operative i aerodromskog povjerenstva za zatitu te provedbu odluka povjerenstva
predviena je nadlenost dunosnika za zatitu aerodroma.
288

Projektiranje aerodroma s aspekta zatite

U inicijalnoj fazi pripreme plana ili projekta aerodroma trebaju se uvaiti zahtijevani sigurnosni elementi
vezani uz lociranje operativnih povrina, aerodromskih prometnica i oblikovanje putnikog terminala kao i
smjetaj fiksnih sredstava i opreme.
Osnova je sigurnosne koncepcije aerodroma definiranje prostora koji se trebaju zatititi, u prvom redu
tzv. zrane strane,
289
a onda i onih elemenata od znaenja za sigurnost zrane plovidbe, koji ne smiju biti
smjeteni na zranoj strani, kao to su objekti za kontrolu letenja, dijelom radionavigacijska sredstva, prostori za
spremnike goriva, itd.
Najvanija pretpostavka zatite u projektiranju odnosno oblikovanju putnikog terminala je
onemoguivanje prolaska neovlatenih osoba sa zemaljske strane na zranu stranu to zahtijeva da prilaz iz
javnih prostora zgrade prema operativnim prostorima (ukljuujui sortirnice i skladita prtljage i robe) bude strogo
kontroliran.
U tom kontekstu treba posebno voditi rauna o potrebnom prostoru i smjetaju opreme za kontrolu
putnika i prtljage, o fizikom razdvajanju dolaznih i odlaznih tokova, VIP prostorima,
290
prostorima za posjetitelje,
smjetaju centara slube sigurnosti i operative u sluaju opasnosti,
291
garderobi, smjetaju sredstava za
manipulaciju prtljage i pohranu izgubljene prtljage, smjetaju cargo objekata i ostalim posebnim prostorima u
putnikoj zgradi zrane luke.
Zatita zrane strane aerodroma je od iznimnog znaenja jer su na njoj locirani prostori za zadravanje
zrakoplova, ali i za smjetaj veine aerodromske pratee opreme.
Sa stajalita osjetljivosti prostora zrane strane neophodna je prevencija pristupa neovlatenim
osobama i vozilima.
Zatita operativnih povrina za kretanje i zadravanje zrakoplova moe biti poboljana fizikim
razdvajanjem uzletno-slijetnih i rulnih staza, te stajanki (platformi) od javnih povrina.
Prometnice na zranoj strani namijenjene su za uporabu iskljuivo aerodromskom osoblju, a za ostale
korisnike trebaju se osigurati odvojeni pristupi javnim objektima, koji ne ukljuuju vonju na zranoj strani.
Za osoblje odravanja i slube sigurnosti treba predvidjeti servisnu prometnicu koja obodno okruuje
ograeni prostor zrane strane aerodroma.
Za spreavanje neovlatenog pristupa prostorima zrane strane pretpostavlja se stalna fizika zapreka,
u pravilu ograivanje, s odreenim pristupnim i prolaznim tokama, te smjetaj objekata kao integralnih dijelova
granine crte.
Na zranoj strani aerodroma treba biti osiguran prostor izoliranog parking-poloaja udaljenog (najmanje
100 m) od stajanki zrakoplova, objekata i javnih povrina, s namjenom prihvata sumnjivih zrakoplova.
Platformu za prihvat zrakoplova ope avijacije treba predvidjeti odvojeno od stajanki komercijalnih
zrakoplova, kao praktinu mjeru zatite i prevencije zlorabe.
Za sluaj indicije eksplozivnih naprava na zranoj strani aerodroma treba planirati poseban prostor za
odlaganje sumnjive prtljage ili tereta, dovoljno udaljen od objekata i javnih povrina te dodatno opremljen.
Pri smjetaju navedenih izoliranih prostora treba osobito voditi rauna o njihovoj udaljenosti od
eventualne fiksne podzemne opreme, instalacija i komunikacija.

Planiranje u hitnim sluajevima
Svrha je planiranja aerodromske operative u sluaju opasnosti smanjenje posljedica eventualne
opasnosti, posebno spreavanje smrtnog stradanja te odravanje zrakoplova u funkciji.

288
Izvorno: Airport Security Officer.
289
U normativnim izvorima zrana luka se povrinski zonira na zranu (Air Side) i zemaljsku (Land side) stranu.
290
VIP (Very Important Person) prostori su odvojeni prostori u putnikom terminalu za prijam i otpremu vrlo vanih osoba iz
politikog, drutvenog i kulturnog ivota..
291
Za smjetaj ovih centara ne preporuuju se objekti kontrole letenja, aerodromski toranj i udaljeni objekti na zranoj strani.
185 | S t r a n i c a
Plan treba sadravati postupke koordiniranog djelovanja aerodromskih slubi i ostalih slubi izvan aerodroma u
sluaju opasnosti, a radi operacionalnosti treba specificirati tri odsjeka djelovanja:
- pripremu prije opasnosti
- djelovanje tijekom opasnosti
- podrku i dokumentaciju poslije opasnosti.
Preliminarnim planiranjem definira se organizacijska struktura i odgovornosti za izradbu, testiranje i
provoenje plana.
Plan djelovanja u opasnosti razrauje se s obzirom na opseg, prirodu i lokaciju opasnosti, a plan
aktivnosti nakon sanacije opasnosti obuhvaa naine registriranja svih relevantnih podataka, dokumentiranja i
izvjea.
Uprava aerodroma u suradnji s nadlenim tijelima ireg okruenja specificira slube, osoblje i njihove
operativne zadae u sluaju opasnosti na aerodromu ili u neposrednoj blizini.
U okvirima svojih ovlatenja slube operativnog djelovanja na aerodromu su:
- slube protupoarne zatite i spaavanja
- medicinske slube
- policijske jedinice i slube sigurnosti
- aerodromska administracija
- slube kontrole letenja
- zrani prijevoznici.
Nadlene slube operativne podrke izvan aerodroma su:
- jedinice policijske uprave
- mjesne vatrogasne slube
- medicinske slube
- bolnice
- vojska
- jedinice luke ophodnje ili obalne strae
- ostale slube po potrebi.
Operativno djelovanje koncipira se za sve vrste eventualnih opasnosti, pa tako i za sluajeve
nezakonitog ugroavanja (sabotae, otmice, prijetnje podmetanja eksplozivnih naprava).
292

Obuhvatnost operativnog djelovanja u sluaju opasnosti zrakoplova determinirana je ovisno o tome radi
li se o zrakoplovnoj nesrei na aerodromu ili u njegovoj blizini, punom riziku opasnosti (punoj pripravnosti) u
sluaju prilaza zrakoplova u nevolji pri emu je neizbjena nesrea, te lokalnoj pripravnosti za sluaj prilaza
zrakoplova u kvaru pri emu nije ozbiljno ugroeno slijetanje.
293

Za potrebe upravljanja, koordinacije i komunikacije izmeu operativnih slubi u sluaju opasnosti, na
aerodromu je predvien smjetaj operativnog centra s potrebnom opremom i osobljem, ukljuujui po potrebi i
mobilnu slubu voenja operativnih aktivnosti.

Zatita okolia
Oneienje

Na izmaku stoljea moe se zakljuiti da je jedno od njegovih obiljeja svakako bilo i zrakoplovstvo, iji
je razvoj dominirao u usporedbi s ostalim prometnim oblicima i po veliini i po intenzitetu.
U redovitom je meunarodnom prometu 1996. godine, prema statistici ICAO-a, ostvaren prometni
uinak od 1,3 mrd. prevezenih putnika, 2,4 bln. putnikih kilometara te 312 mrd. tonskih kilometara, a predviena
godinja stopa daljnjeg rasta zranog prometa je 5%.
Vana prekretnica u razvoju zrakoplovstva bilo je uvoenje mlaznog pogona 60-ih godina s viestrukim
eksploatacijskim uinkom od poveanja letnih brzina i visina, smanjenja specifine potronje goriva do
posljedinog poveanja doleta i istrajnosti zrakoplova.

292
Prema Airport Services Manual, Part 7, Airport Emergency Planning (Doc. 9137-AN/898), ICAO, Montreal, 1992, p. 4.
293
Ova podjela opasnosti u projekciji planova operativnog djelovanja, u vanjskim izvorima se moe nai pod terminima
Aircraft Accident, Full Emergency i Local Standby.
186 | S t r a n i c a
Jedan je uinak zrakoplovstva na alost i nadalje oznaen u negativnom smislu, jer zrakoplovi kao i
sredstva ostalih prometnih grana pripadaju skupini antropogenih oneiivaa sa tetnim utjecajem na okoli
zbog oneienja pri izgaranju fosilnih goriva.
Uestali napori meunarodne zajednice glede zatite okolia u novije su vrijeme rezultirali donoenjem
niza restriktivnih zatitnih mjera kao i najavama operativnih restrikcija, koje predstavljaju ograniavajui imbenik
daljnjeg razvoja konvencionalnih prometnih oblika.
Diskrepantnost odnosa pootrene ekoloke regulative i predvienog rasta prometa postavlja pred
zrakoplovstvo novu zadau: pronalaenje alternativnog, ekoloki prihvatljivog energenta.
Istraivanja novoga goriva usporedno su podrana i injenicom da su resursi fosilnih goriva procijenjeni
na oko 40 godina (zemnog plina oko 60 godina) uz pretpostavku zadravanja aktualne godinje potronje.
Oekivane fluktuacije na svjetskom tritu nafte rezultirat e zasigurno i ekonomskim ogranienjem
eksploatacije zrakoplova, to vie to trokovi goriva predstavljaju znatan udio od 20-30% u izravnim
eksploatacijskim trokovima odnosno 10-20% u ukupnim trokovima zrakoplovnih kompanija.

Ekoloke indikacije

tetno djelovanje antropogenih oneiivaa, pa tako i zrakoplova, ne oituje se samo regionalno nego
u znatnoj mjeri utjee na globalnu ekoloku ravnoteu u tri glavne indikacije:
- promjeni bilance zemljine radijacije zbog antropogenog staklenik-efekta to je povezano s
promjenom globalne klime odnosno globalnim zagrijavanjem niih slojeva troposfere
- promjeni ozonskog sadraja atmosfere, koji s jedne strane utjee na intenzitet zraenja na zemljinu
povrinu i filtriranje kodljivog UV-zraenja, a s druge strane ozon predstavlja znaajan staklenik-
plin
- promjeni oksidacijskog kapaciteta atmosfere zbog poveanja troposferske koncentracije ozona te
utjecajem na bio-geo-kemijsku cirkulaciju ostalih, ekoloki vanih, supstancija u tragovima.

Staklenik-efekt

Klima Zemlje u najznatnijoj je mjeri odreena tzv. plinovima u tragovima, koji se u malim
koncentracijama nalaze u atmosferi, izmeu ostalog sadrajem ugljik-dioksida (CO2), vodene pare (H2O), ozona
(O3), duik(II)oksida (N2O) i metana (CH4).
Ti plinovi omoguuju nesmetano prodiranje sunevoga kratkovalnog zraenja na Zemlju te apsorbiraju
povratno toplinsko zraenje Zemlje.
Taj fenomen tzv. prirodnog staklenik-efekta osigurava zagrijanost na zemljinoj povrini sa srednjom
temperaturom od oko 15C (bez ugljik-dioksida u atmosferi srednja bi temperatura bila nia za 7,2C).
Antropogenim aktivnostima, prije svega izgaranjem fosilnih goriva, intenziviranjem poljodjelstva te
raumljavanjem, poveava se koncentracija CO2, CH4 i N2O u atmosferi to izravno utjee na poveanje
radijacijskog budeta Zemlje.

187 | S t r a n i c a
Slika 97. Globalna promjena temperature u funkciji rasta koncentracije ugljik-dioksida u troposferi
294
[1]

Taj tzv. antropogeni (umjetni) staklenik-efekt dodatno je povean industrijskom produkcijom halogenih
ugljikovodika (F-, Cl-CH) te poveanom koncentracijom troposferskog ozona.

Promjena ozonskog sadraja atmosfere

Za razliku od ostalih staklenik-plinova, ozon ne pripada u izravne polutante prirodnih ili antropogenih
izvora nego nastaje iskljuivo fotokemijskim procesom u atmosferi.
90% ukupnog ozonskog sadraja nalazi se u stratosferi, a najvee su koncentracije izmjerene na
visinama 20-30 km.
Koliina stratosferskog ozona se u posljednjih 20 godina na srednjim geografskim irinama smanjila u
prosjeku 5-10%.
Razgradnja ozona pripisuje se utjecaju kemijski aktivnih spojeva, primjerice klor-monoksida (ClO),
brom-monoksida (BrO) te duik-oksida (NOx), koji nastaju fotolizom antropogenih produkata velike rezistencije
(halogenih spojeva, duik(II)oksida, itd.).
Protivno tomu se u troposferi zapaa poveanje koncentracije ozona.
Fotokemijska produkcija ozona zavisna je od razdiobe koncentracije reagensa CO, CH4 i NOx u
troposferi kao i od intenziteta sunevog zraenja.
Posebno je kritina razdioba koncentracije duik-oksida, pri emu vrijednosti manje od 10 pptv
295

doprinose razgradnji dok vee NOx-koncentracije pogoduju tvorbi ozona.
Generalno se moe zakljuiti da se promjena ozonskog sadraja u oba sloja atmosfere negativno
odraava kako na njegovu funkciju UV-filtera, u utjecaju na staklenik-efekt, kodljivom djelovanju na ivot na
Zemlji,
296
tako i u poremeaju prirodnoga protoka ekoloki vanih supstancija u tragovima preko tvorbe OH-
radikala.

Utjecaj zranog prometa na globalnu klimatsku promjenu

Prometom uvjetovane emisije CO2, CO, CH4, NOx te nepotpuno izgorjelih ugljikovodika u znatnoj mjeri
doprinose promjeni raspodjele i koncentracije ozona kao i globalnoj promjeni klime.
Pri ocjeni udjela pojedinih prometnih oblika u klimatskoj promjeni, zranom prometu pripada posebno
mjesto.
Iako zrani promet u ukupnim emisijama CO2, NOx, CH4 i CO sudjeluje u kvantitativno malom obujmu,
najznatnije je oneienje na visinama krstareeg reima leta odnosno u podruju tropopauze, gdje se
zrakoplovi pojavljuju kao jedini antropogeni oneiivai.
Te su visine (8-12 km) oznaene u sljedeem:
- prirodno uvjetovane koncentracije ovih plinova u tragovima su vrlo male
- vrijeme njihove rezistencije (zadravanja) viestruko je vee nego u niim slojevima troposfere
- izmjerene vrijednosti atmosferske temperature su najnie, pri emu oneienje ima vei utjecaj od
analognih koncentracija pri povrini Zemlje.
Svjetsko zrakoplovstvo sudjeluje s oko 6% u ukupnoj godinjoj potronji goriva, u emu je udio
komercijalnog zrakoplovstva 70%.
Na zrani promet odnosi se oko 3% ukupne godinje CO2-emisije.
Koliina vodene pare poluene zrakoplovima zanemariva je u usporedbi s udjelom vodene pare
prenesene u atmosferu isparavanjem na zemljinoj povrini, ali je znakovito da vodena para u stratosferi i na
gornjoj granici tropopauze, gdje ujedno ima iznimno tetno djelovanje i u usporedbi s ostalim staklenik-plinovima
dominirajui uzroni udjel, potjee iskljuivo od zrakoplova.
Koliina emitiranog duik-oksida, preteito na visinama krstarenja ini udio zranog prometa od samo
3% u ukupnim antropogenim NOx emisijama, ali je ta koliina istog reda veliine kao i prirodna polucija ovog
plina iz stratosfere u troposferu. Zranim prometom uvjetovani udio u atmosferskom sadraju CO, CH4 i SO2 je
neznatan.

294
Sustavno mjerenje koncentracije ugljik-dioksida u niim atmosferskim slojevima obavlja se od 1958. godine.
295
pptv - part per trillion volume (10
-12
).
296
Koncentracija ozona u zraku od 0,4 g/m
3
ima na ovjeka trenutano smrtonosno djelovanje.
188 | S t r a n i c a

Tablica 27. Usporedba udjela zranog prometa i ostalih izvora u veliini oneienja
POTRONJA GORIVA
Zrani promet (mln. t/god) Ukupno (mln t/god.)
176 3140
EMISIJE
Polutant Zrani promet
(mln t/god.)
Ostali izvori (mln
t/god.)
Izvor
CO2 554 20900 Izgaranje fosilnih goriva
H2O 222 45
525000
Oksidacija metana u stratosferu Isparavanje sa
zemljine povrine
NOx 3,2 2,9 1,4
90 35
Transfer stratosfera - troposfera Antropogeni
izvori
CO 0,26 600 300
1490
Oksidacija metana Antropogeni
izvori
CH 0,1 90 Antropogeni izvori
aa 0,0025 - -
SO2 0,176 0,0625
134
Stratosferski aerosol Izgaranje
fosilnih goriva
Izvor: Enquete-Kommission Schutz der Erdatmosphre des Deutschen Bundestages, Mobilitt und Klima, Economica
Verlag, Bonn, 1994.

Oneienje zrakoplovima najintenzivnije je na sjevernoj polutki (hemisferi), poglavito iznad europskog i
amerikoga kontinenta kao i na glavnim zranim koridorima preko Atlantika i Pacifika.
Znakovit je prirast NOx koncentracija na srednjim geografskim irinama sjeverne polutke, gdje je udjel
zranog prometa u ukupnoj NOx emisiji gornje troposfere kvantificiran s 40%.
Pored izravnog utjecaja na staklenik-efekt, koji je na granici tropopauze deset puta vei nego u donjim
slojevima, poluciji vodene pare uvjetovanoj zranim prometom pripada dodatno klimatsko djelovanje zbog tvorbe
tzv. kondenzacijskih pruga koje pospjeuju nastajanje visokih, ledenih cirrus-oblaka.
Na polovima, gdje je granica troposfere na visini 8-9 km, zrakoplovi u reimu krstarenja redovito lete u
sloju stratosfere, priem je polucija vodene pare dvostruko tetna: s jedne strane se manifestira u tvorbi polarnih
stratosferskih oblaka koji utjeu na razgradnju ozona, a s druge strane u kumulaciji cirrusa koji poveavaju
staklenik-efekt.
297
Izvori ocjenjuju udjel zrakoplovne H2O-emisije u porastu naoblake u granicama 0,4-2%.
NOx polucija ima posredno klimatsko djelovanje u poveanju ozonskog sadraja u podruju tropopauze
zbog lanane fotokemijske reakcije s CH4, CO i OH.
Nove se procjene udjela zranog prometa u tvorbi ozona kreu u rasponu 7-12%, a pretpostavi li se
daljnji rast zranog prometa s godinjom stopom od 5%, zranim prometom uvjetovano poveanje koncentracije
ozona na visinama krstarenja iznosit e 20-30%.
SO2 emisije zrakoplova takoer imaju posredno klimatsko djelovanje, jer preko sulfat-aerosola
doprinose razgradnji ozona, a u posljednjih 20 godina biljei se godinji prirast od 5% njegove stratosferske
koncentracije.

Konvencionalni pogon (kerozin)

IATA normama specificiran je sastav kerozina za primjenu u zrakoplovstvu. Tako specificiran kerozin
oznaen kao Jet A1/J-A1 sadri: 85,5% ugljika, 14,25% vodika, 0,2% kisika i 0,05% sumpora. Specifina
gustoa goriva je 0,79 kg/l.
Primarni produkti pri izgaranju kerozina ujedno su i najrelevantniji atmosferski polutanti, ije se
djelovanje manifestira u antropogenom staklenik-efektu: ugljik-dioksid i vodena para.

Tablica 28. Mase polutanata pri izgaranju 1 kg kerozina s 3,4 kg kisika u reimu krstareeg leta

297
Na granici tropopauze i u donjoj stratosferi (izotermalni sloj), gdje je vrijednost atmosferske temperature oko -50C,
vodena para se pretvara u ledene kristale.
189 | S t r a n i c a
Polutant g tetne tvari / kg kerozin
Ugljik-dioksid (CO2) 3,15 10
3

Vodena para (H2O) 1,24 10
3

Duik-oksid (NOx) 6 - 19
Ugljik-monoksid (CO) 0,7 - 2,5
Neizgorivi ugljikovodici (CH) 0,1 - 0,7
Sumpor-dioksid (SO2) 1
aa (C) 0,01 - 0,03

Istraivanja (DASA, MTU)
298
na podruju preveniranja tetnog ispuha zrakoplova na konvencionalni
pogon usmjerena su iskljuivo na tehniko unapreenje, koje ukljuuje dva aspekta redukcijskih mjera:
- poboljanje ukupne aerodinamike zrakoplova, u prvom redu primjenom tzv. promjenjive zakrivljenosti
krila (noseih povrina), koja zbog smanjenog aerodinamikog otpora rezultira znatnim smanjenjem
potronje goriva, pa tako i smanjenjem apsolutne vrijednosti polucije
- projektiranje novog narataja propfan-motora s novom koncepcijom komore za izgaranje, kod koje je
znatno smanjena specifina potronja goriva kao i relativan udjel polutanata, a posebice duik-oksida.

Poredbena analiza konvencionalnog i alternativnog goriva

Sveobuhvatno istraivanje i provedbena studija zrakoplova alternativnog pogona obuhvaeni su u
okviru njemako-ruskog projekta Cryoplane. Vodee tvrtke ukljuene u taj projekt (DASA, MTU, Dornier,
Tupolev, Trud i dr.) trenutano su koncentrirane na tehnologiju kritinih komponenata, a vremenski plan predvia
prvi let demonstracijskog zrakoplova u prvom desetljeu idueg stoljea.
Tekui vodik pokazao se kao jedino dugorono rjeenje, kako s aspekta zatite okolia tako i s aspekta
energetskih resursa. Istraivanje tekueg metana upuuje na njegovu moguu primjenu kao alternativnoga
goriva u prijelaznoj fazi ili u posebnim sluajevima, primjerice u Ruskoj Federaciji koja ima znatne resurse
zemnog plina.
U normalnim atmosferskim uvjetima vodik i metan su u plinovitom stanju, a hlaenjem se prevode u
tekue stanje (Cryo-tehnika), priem se smanjuje njihov volumen. Odnos energije i mase kod tekueg vodika je
oko 2,8 puta vei, a kod tekueg metana oko 1,2 puta vei nego kod kerozina. Protivno tomu, volumen tekueg
vodika je 4 puta vei, a volumen tekueg metana 1,6 puta vei od volumena energetskog ekvivalenta kerozina.
Komparativna analiza kerozina, zemnog plina i vodika temelji se na produktima njihovog izgaranja.

Tablica 29. Produkti izgaranja konvencionalnog i alternativnoga goriva
KEROZIN METAN VODIK
Primarni CO2 H2O H2O
produkt H2O CO2
CH4 H2O + CO2
NOX O3 NOX O3 NOX O3
Sekundarni CH O3
produkt CO O3 CO O3
SO2 H2SO4
aa

Primarni produkti izgaranja kerozina i metana su ugljik-dioksid i vodena para u razliitim omjerima, dok
je jedini produkt izgaranja vodika vodena para.
Pri izgaranju alternativnih goriva u velikoj su mjeri izbjegnuti tetni sekundarni produkti imanentni
kerozinu izuzev duik-oksida.

Tablica 30. Usporedba fizikih znaajki kerozina i alternativnih goriva

298
DASA prije Deutsche Aerospace AG, od 1996. godine Daimler-Benz Aerospace AG; MTU Motoren- und Turbinen-
Union GmbH.
190 | S t r a n i c a
Jedinica mjere Kerozin (J-A1) Tekui vodik
(LH2)
Tekui metan (LCH4)
Masa (energetski
ekvivalent)
kg 1 0,357 0,856
Volumen (energetski
ekvivalent)
l 1 4 1,6
Odnos energija/masa kJ/g 42,8 120 50
Temperatura ukapljivanja C - -253 oko -160
Izvor: Daimler-Benz Aerospace Airbus GmbH.

Znakovita je, meutim, produkcija vodene pare pri izgaranju vodika, koja je 2,6 puta vea u usporedbi s
kerozinom.
Osnovni kriteriji ispitivanja alternativnoga goriva odnosno primjene alternativnog pogona u
zrakoplovstvu saeti su u dva pitanja:
- Je li promjena primarnih produkata izgaranja ekoloki povoljnija (odnos H2O/CO2)?
- Moe li se NOx emisija reducirati?

Odnos utjecaja vodene pare i ugljik-dioksida

Dok je u podruju visina do 6 km utjecaj vode u plinovitom stanju kao polutanta u staklenik-efektu manji
od utjecaja ugljik-dioksida, s porastom visine viestruko se poveava odnos utjecaja H2O/CO2, gotovo do faktora
200 uz pretpostavku istovjetnog broja emitiranih molekula, to na prvi pogled sugerira da je polucija pri izgaranju
vodika za okoli tetnija od polucije pri izgaranju kerozina.

Slika 98. Odnos jedininog utjecaja vodene pare i ugljik-dioksida [1]

Meutim, pri ocjeni ukupnog utjecaja ne smije se zanemariti vrijeme rezistencije vode i ugljik-dioksida u
atmosferi.
Dok se vrijeme rezistencije (t) vode kree u granicama od dva tjedna na manjim visinama do oko jedne
godine na visini od 15 km, vrijeme rezistencije antropogenog ugljik-dioksida iznosi priblino 100 godina i
nezavisno je od visine emisije.
Stoga, ocjena ukupnog utjecaja na staklenik-efekt treba biti u funkciji:
- trenutanog utjecaja jedne molekule (fnto)
- broja emitiranih molekula (n)
- vremena rezistencije molekula (t).
Broj molekula dan je eksponencijalnom funkcijom:

t
=
t
t
e n n
o
191 | S t r a n i c a

Ukupni utjecaj odreuje se integracijom po vremenu:

( )
t
A = A =
}
t
t n
t
0
n
e 1 n f dt n f E
o

Slika 99. Odnos ukupnog utjecaja vodene pare i ugljik-dioksida [1]

Odnos utjecaja polutanata moe se izraziti:

|
.
|
\
|

|
.
|
\
|

A
A
=
t
t
2
CO
O
2
H
2
2
2
2
t
t
nCO
O nH
CO
O H
e 1
e 1
f
f
E
E

pri emu se podrazumijeva da je u vremenu to emitiran isti broj molekula polutanata.

Slika 100. Odnos utjecaja tekueg vodika i kerozina [1]

Na osnovi numerikih rezultata odnosa ukupnog utjecaja H2O/CO2, moe se zakljuiti:
- utjecaj H2O u odnosu na CO2 raste s visinom emisije
- to se dulje vremensko razdoblje promatra, to manji je utjecaj H2O u odnosu na CO2
- ukupni utjecaj H2O samo je na visinama iznad 12 km razmjeran utjecaju CO2
192 | S t r a n i c a
- na visinama manjim od 10 km je utjecaj H2O najmanje za 1-2 desete potencije manji od utjecaja
CO2.
U analizi odnosa ukupnog utjecaja polutanata alternativnoga goriva i kerozina evidentno je da je polucija
pri izgaranju tekueg vodika unutar podruja visina do 10 km znatno manja od djelovanja polutanata pri izgaranju
kerozina (prevladava utjecaj CO2).
Na visinama iznad 12 km, meutim, dominantan je jedinini utjecaj vodene pare kao staklenik-plina, pa
polucija pri izgaranju vodika ima znatno vee djelovanje (do 60%) od polucije pri izgaranju kerozina.

Redukcija duik-oksida

Mehanizmi nastanka duik-oksida pri izgaranju dobro su poznati.
Koliina NOx emisije ovisi u prvom redu o temperaturi izgaranja, tlaku u komori za izgaranje i vremenu
zadravanja zraka u tim uvjetima.
Dosadanji razvoj zrakoplovnih motora imao je teite na smanjenju specifine potronje goriva, pa je s
tom funkcijom i trend poveanja tlakova i temperatura komore za izgaranje razmjerno utjecao na rast NOx
polucije.
Stoga je potencijal za redukciju duik-oksida unutar konvencionalne tehnologije komore za izgaranje
ogranien.
Prednost vodika kao alternativnoga goriva su njegove nie temperaturne granice paljenja i velike brzine
reakcije i pri siromanim gorivim smjesama, pri emu se moe ostvariti puno izgaranje na znatno niim
temperaturama u usporedbi s kerozinom.

Slika 101. Usporedba znaajki vodika i kerozina u komori za izgaranje (Izvor: DASA Airbus GmbH)

U okviru europsko-kanadskog projekta - EQHHPP
299
ispituju se razliite tehnologije izgaranja vodika s
ciljem redukcije duik-oksida te provodi sustavno testiranje novih koncepcija komore za izgaranje (kombinirani
omjeri gorive smjese).
Optimalnu komoru za izgaranje vodika treba konstruirati tako da se iskoriste njegove komparativne
prednosti: brza difuzija i dobro mijeanje sa zrakom (izbjegavanje vruih mjesta), mogunost izgaranja
siromanih gorivih smjesa (niske temperature izgaranja) te velika reaktivnost (kratko zadravanje zraka).
Dosadanji rezultati ispitivanja pokazuju da se emisija duik-oksida pri izgaranju vodika moe smanjiti
na treinu ili jo manje u odnosu na emisiju konvencionalnog turboventilatorskog pogona.

Tehniko-tehnoloke pretpostavke za primjenu novoga pogonskog sustava

299
EQHHPP - Euro-Quebec Hydo-Hydrogen Pilot Project.
193 | S t r a n i c a
Uvoenje alternativnog pogona u zrakoplovstvu pretpostavlja razvijanje tehnologije masovne
proizvodnje vodika.
Pored nuklearne energije, razmatra se mogunost primjene solarne energije kao neiscrpnog
energetskog izvora te vode kao sirovine.
Prema dosadanjim saznanjima jedan od raspoloivih postupaka masovne proizvodnje vodika svakako
je elektroliza vode, koja ima dobre izglede tehnoloke primjene uz pomo energetskih izvora hidrocentrala, a u
budunosti solarnih i vjetar-elektrana.
Projektiranje nove kompatibilne infrastrukture koja bi pratila uvoenje alternativnoga goriva vrlo je
skupo.
Za prijenos velikih koliina vodika u plinovitom stanju i na velike udaljenosti postavlja se pitanje
eksploatacijske uinkovitosti cjevovoda.
Da bi se vodik kao gorivo primijenio u zrakoplovstvu, treba se, u interesu manjeg i kompaktnijeg
volumena, ukapljiti, to podrazumijeva posebna postrojenja za pripravu eksploatacijski podobnoga tekueg
vodika, kao i spremnike za njegovu pohranu.
Za veliku Zranu luku Frankfurt ija je dnevna potreba oko 4500 tona kerozina (1991.) trebalo bi
pripraviti 1500 tona tekueg vodika na dan, to odgovara 50-orostrukom dnevnom kapacitetu postojeeg
postrojenja.
U europskim bi razmjerima za eksploataciju zrakoplova na alternativni pogon bilo potrebno proizvesti
6000 tona tekueg vodika na dan umjesto dananje dnevne proizvodnje od 20 tona.
Pitanje ekonominosti primjene tekueg vodika kao zamjene za kerozin vezano je za cijenu njegove
proizvodnje.
Pri sadanjim proizvodnim cijenama konkurentnost kerozina ni u kojem sluaju nije ugroena.
Cijena proizvodnje kilograma tekueg vodika u rasponu je od 3,00-4,00 DEM iz zemnog plina, 5,50
DEM elektrolizom pomou nuklearne energije do 6,60 DEM elektrolizom pomou hidroenergije (prema
EQHHPP).
Dugoroni trend trebao bi, meutim, ii u smjeru konkurentnosti cijena, a taj proces moe biti dodatno
ubrzan politikim sredstvima, primjerice poveanim porezima na fosilna goriva, zahtjevima koritenja
regenerativnih energetskih izvora, marketinkim poticajima primjene ekoloki istih goriva itd.

Slika 102. Planirani razvoj kretanja cijena goriva (Izvor: DASA Airbus GmbH)

Potrebne konstrukcijske modifikacije na zrakoplovu odnose se u prvom redu na smjetaj i
dimenzioniranje spremnika za gorivo.
Za energetski ekvivalent tekueg vodika u odnosu na konvencionalno gorivo potrebno je volumensko
poveanje spremnika, a zbog temperature pohrane goriva odnosno nune izolacije, ne mogu se koristiti nosee
povrine zrakoplova.
194 | S t r a n i c a
Iz konstrukcijskih i sigurnosnih razloga u idejnim se koncepcijama zrakoplova na alternativni pogon
smjetaj veeg broja specijalnih spremnika, aerodinamiki prikrivenih, predvia u trupu iznad putnike kabine.
Vodei europski proizvoa zrakoplova Airbus planira implementaciju novoga pogonskog sustava na
osnovi tipa A-310.
Zahvaljujui manjoj teini goriva, takav bi zrakoplov imao 30% manju teinu u polijetanju ili bi pri istoj
teini polijetanja i istom doletu omoguavao vei korisni teret (payload) u usporedbi s konvencionalnim pogonom.
Diskutabilno je, meutim, pitanje aerodinamike zrakoplova, jer poveanje parazitnih povrina (trup)
konotira i poveanje aerodinamikog otpora, pa tako i potronje goriva.

Slika 103. Skica Cryoplane (Izvor: EQHHPP)

Konfiguracija motora mogla bi se zadrati uz pretpostavku konstrukcijske preinake pojedinih
komponenata, poglavito komore za izgaranje.
195 | S t r a n i c a
Zbog brze reakcije i izgaranja vodika pri niim temperaturama, komora za izgaranje moe se znatno
skratiti, priem se oslobaa prostor za ugradbu posebnog bloka (izmjenjivaa) za isparavanje vodika prije
uvoenja u komoru za izgaranje.

Slika 104. Prijedlog koncepcije komore za izgaranje tekueg vodika (Izvor: MTU GmbH)

Buka zrakoplova
Uvod

Aktualiziranje problema zatite ovjekovog okolia na globalnom je planu rezultiralo usvajanjem brojnih
rezolucija i normativa glede tetnog utjecaja prijevoznih sredstava. U zrakoplovstvu je, uz ekoloki aspekt emisije
polutanata, vrlo izraen problem buke zrakoplova. Stoga je angaman Meunarodne organizacije civilnog
zrakoplovstva usmjeren na postupno povlaenje bunih zrakoplova, kako implementacijom tehnikih normativa
eksploatacije zrakoplova (ICAO-Annex 16), tako u novije vrijeme usvajanjem rezolucija (UNCED) s planom
operativnih mjera (Agenda 21) te pootrenim kriterijima na regionalnom planu i uvoenjem operativnih restrikcija.
Problem buke zrakoplova aktualiziran je potkraj 60-ih godina te je kao naglaeni ekoloki aspekt u zrakoplovstvu
potaknuo brojna znanstvena istraivanja, studije i elaboracije s osnovnom zadaom smanjenja tetnog utjecaja
na okoli.
Oteavajua je okolnost u normiranju doputene veliine i kontrole buke zrakoplova te ujednaenoj
primjeni usvojenih normi, diskrepantnost interesa operatera, aerodroma, proizvoaa zrakoplova i lokalnog
stanovnitva, koje je izravno ugroeno eksploatacijom bunih zrakoplova.
Djelovanje Meunarodne organizacije civilnog zrakoplovstva ICAO, u kontekstu angamana
cjelokupne meunarodne zajednice na planu globalne zatite okolia, oitovalo se utemeljenjem Povjerenstva za
zatitu okolia CAEP
300
sa zadaom koordinacije ICAO-lanstva u primjeni ekolokih normi u zrakoplovstvu.
Usvojene norme za homologaciju postojeih i novih tipova zrakoplova odnosno za izdavanje certifikata
(atesta), ovisno o teini zrakoplova i broju motora, sa specifikacijom tehnikih uvjeta za dvije glavne kategorije
zrakoplova, sadrane su u posebnom aneksu ikakoj konvenciji.
301

Dva su pristupa globalnom rjeavanju ekolokog problema buke zrakoplova: tehniki, utiavanjem
motora zrakoplova u eksploataciji (hush-kit), izmjenom motora (reengined) i zamjenom bunih zrakoplova novim
modelima; te organizacijsko-tehnoloki pristup koji ukljuuje reguliranje lokalne gustoe prometa i zadravanja
zrakoplova u zraku te racionalizaciju poetno-zavrnih operacija na zranim lukama.
Mlazni zrakoplovi u meunarodnom komercijalnom zranom prometu kategorizirani su u: Chapter
(Stage) 2 zrakoplove koji su proizvedeni prije listopada 1977. godine i zadovoljavaju uvjete specificirane u

300
Committee on Aviation Environmental Protection
301
ICAO Annex 16, Vol.1: Environmental Protection Aircraft Noise.
196 | S t r a n i c a
drugom poglavlju Aneksa 16 te Chapter (Stage) 3 zrakoplove proizvedene nakon tog datuma koji zadovoljavaju
stroe norme treeg poglavlja Aneksa 16.
Prvi narataj zrakoplova mlaznog (jet) pogona, primjerice Boeing 707 i McDonnell Douglas DC-8, koji
nije pokriven Aneksom 16, svrstan je u NNC kategoriju
302
zrakoplova, po razini buke neprihvatljivoj za
eksploataciju.
Iako je razina buke posljednjih godina u padu, razmjerno progresivnom uvoenju novih, tiih zrakoplova
u eksploataciju, zrakoplovna buka je i nadalje glavni problem na prometnim aerodromima razvijenih zemalja i
ograniavajui imbenik njihove eksploatacije.
Stoga su mnoge zemlje nametnule operativne restrikcije za zrane prijevoznike ija flota premauje
Chapter 3 limite buke.
303

Godine 1980. uvedena su ogranienja za NNC kategoriju zrakoplova, ali je njihova primjena bila ICAO
rezolucijom prolongirana do 1988. godine.
Posljednjih godina restrikcije su usmjerene na Chapter 2 kategoriju zrakoplova, primjerice B-727 i
starije modele B-737 te DC-9.
Godine 1990. novom ICAO rezolucijom definirana je politika operativnih restrikcija kojom e se uskladiti
interesi visokorazvijenih i zemalja u razvoju te operatera, aerodroma i zahtjeva lokalnih zajednica.
Usvojena shema predvia postupno povlaenje Chapter 2 zrakoplova u razdoblju od 1995. do 2002.
godine, uz izvjesna izuzea, kako bi se sprijeio ekonomski udar i ublaile negativne implikacije restrikcija na
zrane prijevoznike sa starijom flotom.
Postupno uvoenje tihe flote Chapter 3 zrakoplova, osim to e najveim dijelom rijeiti problem buke,
omoguit e eksploataciju aerodroma nou odnosno efektivno poveanje prometa ukidanjem none zabrane
(night-curfew).

Metodologija primjene meunarodnih normi buke

Primjena usvojenih meunarodnih normi buke zrakoplova planirana je postupno za razdoblje od deset
godina, kako bi se ublaio ekonomski udar, a nadlenost primjene delegirana je u domenu dravnih vlada.
Ukupna svjetska komercijalna flota u fazi definiranja plana ienja potkraj 1987. godine, obuhvaala
je ak 62% Chapter 2 zrakoplova i 5% NNC zrakoplova.
1. travnja 1995. zapoela je primjena restrikcija na bune zrakoplove, u emu prednjae visokorazvijene
zemlje, podranih visokim clean-up raunima, naplatama kaznenih pristojba, a u sljedeoj fazi i zabranom
letenja.
Zrakoplovi koji ne zadovoljavaju uvjete Chapter 3 bit e povueni iz prometa u zemljama Europske
unije od 1. travnja 2002., a Chapter 2 zrakoplovi s navrenih 25 godina i prije dogovorenog datuma. Iznimno se
moe produiti eksploatacija jo tri godine.
Amerike FAR norme jo su zahtjevnije, pa propisuju povlaenje Chapter 2 zrakoplova iz prometa do
kraja 1999. godine, a samo u iznimnim sluajevima moe se tolerirati eksploatacija do 2003. godine.
Planom progresivne zamjene flote amerikih operatera decidira se smanjenje Chapter 2 zrakoplova za
50% do kraja 1996. godine odnosno za 75% do kraja 1998. godine.
Uoljivi su razliiti pristupi u iznalaenju rjeenja za prilagodbu flote usvojenim normativima, pa se
ameriki operateri odluuju za nabavku i ugradbu kompleta za utiavanje postojeih zrakoplova, dok se europski
operateri u najveem broju odluuju na kupnju novih zrakoplova odnosno potpunu zamjenu flote.
Za najbrojniju flotu zrakoplova, kao to su Boeing B-737-100/200 serije te DC-9, proizvode se kompleti
za utiavanje motora (hush-kit), pa tako modificirani zrakoplovi dobivaju dodatnu homologaciju odnosno od
Chapter 2 postaju Chapter 3 zrakoplovi.
Trokovi takve ekomodifikacije u rasponu su od 2,4 do 3,6 milijuna dolara.
Prema istraivanjima, razlozi razliitih opcija u prvom redu su ekonomske naravi, a mogu se svesti na
sljedee:
Zrakoplovima iz Chapter 2 kategorije u Europi se naplauju i do 300% vee pristojbe za slijetanje.
U Europi se operaterima s flotom modificiranih zrakoplova ipak nameu do 30% vee kaznene pristojbe
u usporedbi sa zrakoplovima novog narataja, a mogua je zabrana nonih operacija. Razlog tomu je
zadovoljavanje uvjeta Chapter 3 na donjoj granici normativa.

302
Non Noise Certificated
303
Restriktivna podruja (noise-restricted areas) - SAD, Australija, Japan, zemlje ECAC-a i Novi Zeland.
197 | S t r a n i c a
Pojedine europske zrane luke zalau se za daljnje pootravanje normativa doputene razine buke i
nadaju se regionalnoj normizaciji unutar zajednike europske zrakoplovne regulative - JAR.
304
Prema njihovim su
istraivanjima zanemarive razlike izmeu Chapter 2 i modificiranih Chapter 3 zrakoplova, koji su u graninom
podruju. Takoer se ne primjenjuje tzv. akustina razmjena odnosno mogunost kompenzacije prekoraenja
propisane razine buke u jednoj od tri referentne toke kroz utiavanje preostale dvije.
U Americi se operateri opredjeljuju za modifikaciju postojee flote zbog financijske nemogunosti
zamjene vie stotina bunih zrakoplova.
Meunarodno udruenje zranih prijevoznika IATA ne podrava zahtjeve za pootrenje normi s
obzirom na mogui pad trine vrijednosti starih zrakoplova zbog kojeg operateri ne bi imali mogunost zamjene
flote.
Razliitost pristupa amerikih i europskih operatera proizlazi iz injenice da je trend porasta prometa u
Europi vei te da je veina europskih operatera, izravno ili posredno, subvencionirana dravnim sredstvima.

Opasna roba u zranom prometu
Uvod

Osim prijevoza uobiajenih vrsta robe, u zranom su prometu regulirani uvjeti prijama i prijevoza
posebne robe (special cargo), koja zbog svojih specifinih znaajki zahtijeva poseban tretman pri prijamu,
pohrani, ukrcaju/iskrcaju i prijevozu.
U skupinu posebnih vrasta robe pripadaju: vrijednosne poiljke, urne poiljke, servisna roba, opasna
roba, teke poiljke, ive ivotinje, carinska roba, lako pokvarljiva roba, posmrtni ostaci i automobili.
Opasnom robom u zranom prometu smatraju se predmeti i tvari koji mogu predstavljati znatnu
opasnost (rizik) za zdravlje, sigurnost ili dobra tijekom prijevoza.
Kako su se u praksi tijekom vremena uvrijeila razliita nazivlja za ovu vrstu robe
305
te zbog ekspanzije
u produkciji i plasmanu (pa tako i zranim putem) sve veeg broja proizvoda u najiroj primjeni, neizbjeno se
pojavila potreba za terminolokim usklaivanjem i jedinstvenim normiranjem uvjeta za prijevoz opasne robe.
Osnovna regulativa prijevoza opasne robe u zranom prometu dugo je u prolosti bila u nadlenosti
Meunarodnog udruenja zranih prijevoznika IATA, u obliku liste restriktivnih stvari i uvjeta njihovog prijevoza.
Godine 1983. Meunarodna organizacija civilnog zrakoplovstva ICAO objavila je propise o opasnoj
robi aplicirajui u najveoj mjeri dotadanje IATA RAR
306
-normative. Razlozi preuzimanja regulative o opasnoj
robi u zranom prometu u djelokrug nadlenosti ICAO-a mogu se logino tumaiti potrebom usklaivanja
normativa zranog prijevoza s normativima prijevoza ostalih prometnih oblika odnosno izjednaivanja i
kompatibilnosti s ostalim meunarodnim propisima u ediciji Organizacije ujedinjenih naroda i Meunarodne
agencije za atomsku energiju IAEA.
307

Ne manje vaan razlog je i davanje viega pravnog statusa regulativi o opasnoj robi u zranom prometu
odnosno obveznosti njene primjene za zemlje lanice ICAO, jer su u nadlenosti IATA-e propisi bili obvezujui
samo za operatere u lanstvu IATA-e.
Postojea meunarodna regulativa o opasnoj robi u zranom prometu obuhvaa:
- ICAO Aneks 18 ikake konvencije: Sigurni prijevoz opasne robe zrakom
308

- ICAO Tehnike instrukcije za sigurni prijevoz opasne robe zrakom
309

- UN-CoE Preporuke strunog povjerenstva o prijevozu opasne robe
310

304
JAR - Joint Aviation Regulation.
305
U prvim dokumentima koji su regulirali uvjete prijevoza, kao i u razliitim strunim izvorima, za ovu su se vrstu robe, osim
termina opasne robe (izvorno: Dangerous goods), koristili i termini rizine tvari (izvorno: Hazardous Materials) te restriktivne
stvari (izvorno: Restricted Articles).
306
Restricted Articles Regulations; I. izdanje IATA-propisa o restriktivnim stvarima objavljeno je 1956. godine.
307
International Atomic Energy Agency
308
Izvorno: Annex 18 to the Convention on International Civil Aviation: The Safe Transport of Dangerous Goods by Air.
ICAO.
309
Izvorno: Technical Instruction for the Safe Transport of Dangerous Goods by Air (Doc 9284). ICAO.
310
Izvorno: Recommendations of the Committee of Experts on the Transport of Dangerous Goods. OUN, Committee of
Experts; Struno povjerenstvo Organizacije ujedinjenih naroda razvija preporuene postupke za prijevoz svih vrsta opasne
robe izuzev radioaktivnih tvari.
198 | S t r a n i c a
- IAEA Propisi za sigurni prijevoz radioaktivnih tvari
311

- IATA DGR Propisi o opasnoj robi.
312

Kategorizacija opasne robe

Velik broj razliitih vrsta opasne robe prihvatljiv je za prijevoz zrakoplovima kao robna poiljka ako je
pravilno pripremljena za prijevoz u skladu s IATA DGR propisima. Takva se roba, meutim, ne smije prevoziti u
prtljazi putnika ili posade niti se smije unositi u zrakoplov kao osobna stvar.
Ovisno o propisanim uvjetima prijama i prijevoza, razlikuju se sljedee kategorije opasne robe u
zranom prometu:
- zabranjena opasna roba (Dangerous Goods Forbidden)
- opasna roba sa skrivenom opasnou (Hidden Dangerous Goods)
- opasna roba koju nose putnici ili posada (Dangerous Goods Carried by Passengers or Crew)
- opasna roba u zranoj poti (Dangerous Goods in Air Mail)
- opasna roba u vlasnitvu operatera (Dangerous Goods in Operators Property)
- opasna roba doputena kao teret (Dangerous Goods Permitted as Air Cargo)
- opasna roba u koliinama koje se izuzimaju (Dangerous Goods in Excepted Quantities)
- opasna roba u ogranienim koliinama (Dangerous Goods in Limited Quantities)
U kategoriju opasne robe koja je bezuvjetno zabranjena za prijevoz zrakoplovima pripadaju:
- eksplozivi koji se aktiviraju ili rastvaraju ako su izloeni temperaturi od 75C tijekom 48 sati
- eksplozivi koji sadre i klorate i amonijane soli
- eksplozivi koji sadre mjeavine (smjese) klorata s fosforom
- kruti eksplozivi koji su klasificirani kao iznimno osjetljivi na mehaniki udar
- tekui eksplozivi koji su klasificirani kao srednje osjetljivi na mehaniki udar
- bilo koja tvar koja bi mogla proizvesti opasnu koliinu topline ili plina u normalnim uvjetima zranog
prijevoza
- zapaljive krute tvari i organski peroksidi koji imaju eksplozivna svojstva i koji su pakirani na takav
nain da bi postupak klasifikacije zahtijevao oznaku eksploziva kao dodatnu oznaku rizika.
U kategoriju opasne robe zabranjene za prijevoz osim u sluaju specijalnog doputenja dravnih vlasti
pripadaju:
- radioaktivna tvar koja je: - u ventiliranoj ambalai B(M) tipa; - u ambalai koja zahtijeva vanjsko
hlaenje s pomonim sustavom hlaenja; - u ambalai koja podlijee operativnoj kontroli tijekom
leta; - eksploziv; - zapaljiva tekuina
- tvari koje pripadaju kategoriji opasne robe zabranjene za prijevoz ali s opaskom ako nije drugaije
odreeno
- zaraene ive ivotinje
- tekuine s otrovnim isparavanjem
- tvari koje treba prevesti u tekuem stanju pri temperaturama jednakim ili veim od 100C ili u
krutom stanju pri temperaturama jednakim ili veim od 240C.
Kategoriju opasne robe sa skrivenom opasnou oznauje roba koja moe predstavljati opasnost, ali
ona nije oigledna. Takva se roba moe nai u robnoj prtljazi (primjerice camping-oprema, hladnjak, zubni
instrumenti) ili u putnikoj prtljazi (primjerice tekuina za punjenje upaljaa, aerosoli, ibice).

Klasifikacija opasne robe u zranom prometu

Opasna roba definira se prema IATA DGR propisima kao roba koja zadovoljava kriterije jedne ili vie od
ukupno devet UN klasa rizika te pripada jednoj od ukupno tri UN-kategorije pakiranja.
Pritom je vano naglasiti da se klasa rizika odnosi na vrstu opasnosti, dok se kategorije pakiranja
odnose na stupanj opasnosti unutar klase.
Opasna roba u zranom prometu svrstava se u sljedee klase rizika:

311
Izvorno: Regulations for the Safe Transport of Radioactive Material. Safety Series No. 6, IAEA.
312
Dangerous Goods Regulations, IATA
199 | S t r a n i c a
1. Klasa 1 eksplozivi
2. Klasa 2 plinovi
3. Klasa 3 zapaljive tekuine
4. Klasa 4 zapaljive krute tvari; tvari sklone iznenadnom gorenju; tvari koje u dodiru s vodom stvaraju
zapaljive plinove
5. Klasa 5 oksidirajue tvari i organski peroksidi
6. Klasa 6 otrovne i infektivne tvari
7. Klasa 7 radioaktivne tvari
8. Klasa 8 korozivne tvari
9. Klasa 9 razna opasna roba
Klasa 1 obuhvaa:
- eksplozivne tvari (izuzev onih iji je primarni rizik u nekoj drugoj klasi)
- eksplozivne predmete, izuzev sredstava koja sadre eksplozivne tvari u ogranienim koliinama ili
su takve naravi da pri sluajnom zapaljenju ili aktiviranju tijekom prijevoza ne uzrokuju vanjsko
pucanje, poar, dim, toplinu ili buku
- predmete ili tvari koji se proizvode radi izradbe praktinog eksplozivnog ili pirotehnikog uinka
- Eksplozivni predmeti i tvari 1. klase rizika svrstavaju se unutar est skupina i trinaest kategorija
kompatibilnosti.
- Skupine 1. klase su sljedee:
- predmeti i tvari s velikim rizikom eksplozije REX
- predmeti i tvari s rizikom pucanja ali ne velikim rizikom eksplozije REX
- predmeti i tvari s rizikom poara i manjim rizikom eksplozije ili pucanja ali ne veim rizikom
eksplozije; ova skupina sadri predmete i tvari koji uzrokuju znatnu radijacijsku toplinu ili lanano
gore uzrokujui manje eksplozivne ili uinke pucanja REX (RCX i RGX ako su doputeni za
prijevoz)
- predmeti i tvari bez znakovitog rizika u sluaju paljenja ili aktiviranja tijekom prijevoza; uinci su
ogranieni na samo pakiranje bez rasprivanja u znatnijem obujmu ili dosegu; vanjski poar ne
mora uzrokovati eksploziju sadraja pakiranja REX
- vrlo neosjetljive tvari s velikim rizikom eksplozije; za ovu je skupinu svojstvena mala vjerojatnost
zapaljenja ili prelaska s gorenja na detonaciju u normalnim uvjetima prijevoza REX
- iznimno neosjetljivi predmeti bez velikog rizika eksplozije, ova skupina obuhvaa predmete koji
sadre samo krajnje neosjetljive eksplozivne tvari s neznatnom vjerojatnou sluajnog aktiviranja
ili irenja REX
Kategorije kompatibilnosti unutar kojih se razvrstavaju eksplozivi (pripadajue skupine 1. klase) opisane
su u tablici 31.

Tablica 31. Razvrstavanje eksploziva prema kategoriji kompatibilnosti
Kategorija
kompatibilnosti
Skupina 1.
klase
Klasificirani predmet ili tvar
A 1.1 Primarna eksplozivna tvar

B

1.1; 1.2; 1.4
Predmet koji sadri primarnu eksplozivnu tvar ali ne sadri dvije ili
vie uinkovitih zatitnih mjera. Ova kategorija ukljuuje i predmete
koji ne sadre primarni eksploziv, primjerice detonatore i sklopove
za manje eksplozije, fitilje, upaljae itd.
C 1.1; 1.2; 1.3; 1.4 Propulzivne eksplozivne tvari ili druge eksplozivne predmete i
predmete za izgaranje koji sadre takve tvari

D

1.1; 1.2; 1.4; 1.5
Sekundarne detonatorske tvari ili barut ili predmeti koji sadre
detonatorske tvari bez sredstva za aktiviranje i bez propulzivnog
naboja ili predmeti koji sadre primarni eksploziv s dvije ili vie
uinkovitih zatita.

E

1.1; 1.2; 1.4
Predmeti koji sadre sekundarne detonatorske tvari bez sredstva za
aktiviranje s propulzivnim nabojem (koji ne sadri zapaljive tekuine
ili gel ili hipergoline tekuine)
F 1.1; 1.2; 1.3; 1.4 Predmeti koji sadre sekundarne detonatorske tvari s vlastitim
200 | S t r a n i c a
sredstvom za aktiviranje s propulzivnim nabojem (koji ne sadri
zapaljive tekuine ili gel ili hipergoline tekuine) ili bez propulzivnog
naboja

G

1.1; 1.2; 1.3; 1.4
Pirotehnike tvari ili predmeti koji sadre pirotehnike tvari ili
predmeti koji sadre i eksplozivne tvari i sredstva za osvijetljavanje i
paljenje, suzavci li tvari koje stvaraju dim (a nisu predmeti koji se
aktiviraju vodom ili koji sadre bijeli fosfor, fosfide, piroforne tvari
zapaljive tekuine ili gel ili hipergoline tekuine)
H 1.2; 1.3 Predmeti koji sadre i eksplozivne tvari i bijeli fosfor
J 1.1; 1.2; 1.3 Predmeti koji sadre i eksplozivne tvari i zapaljive tekuine ili gel
K 1.2; 1.3 Predmeti koji sadre i eksplozivne tvari i otrovne kemijske agense
L 1.1; 1.2; 1.3 Eksplozivne tvari ili predmeti koji sadre eksplozivne tvari i
predstavljaju poseban rizik, primjerice aktiviranja u dodiru s vodom
ili prisutnosti hipergoline tekuine, fosfida ili piroforne tvari za koje
je potrebna izolacija
N 1.6 Predmeti koji sadre samo iznimno neosjetljive detonacijske tvari

S

1.4
Predmeti ili tvari tako pakirani ili konstruirani da je bilo koji riskantni
uinak do kojeg moe doi sluajnim aktiviranjem ogranien na
samo pakiranje, izuzev oteenosti ambalae zbog poara u kojem
je sluaju eksplozija ili pucanje ogranieno u mjeri da ne ometaju
gaenje poara ili druge aktivnosti za suzbijanje opasnosti u
neposrednoj blizini poiljke

Treba posebno naglasiti da je veina eksploziva unutar skupina 1.1, 1.2, 1.3 (s nekoliko izuzea), 1.4F,
1.5 i 1.6 normalno zabranjena za prijevoz zrakoplovima. Eksplozivi iz skupine 1.4 oznaeni kategorijama
kompatibilnosti (RXB, RXC, RXD, RXE i RXG) smiju se prevoziti iskljuivo cargo zrakoplovima, dok je skupini
RXS doputen i prijevoz u odjeljcima putnikih zrakoplova.
U 2. klasu opasne robe pripadaju plinovi, definirani kao tvari:
- koje na 50C imaju tlak pare vei od 300 kPa
- koje su potpuno plinovite pri temperaturi od 20C uz standardni tlak od 101,3 kPa.
Ova klasa obuhvaa komprimirane plinove, ukapljene plinove, plinove u otopini, pothlaene ukapljene
plinove, smjese plinova, smjese jednog ili vie plinova s jednom ili vie vrsta para tvari drugih klasa, predmete
punjene plinom, telurij-heksafluorid, aerosole.
Uvjeti za prijevoz plina opisuju se ovisno o njegovom fizikom stanju, pa se razlikuju:
- komprimirani plin koji se za prijevoz pakira pod tlakom i u potpunosti je plinovit na 20C
- ukapljeni plin koji je pakiran za prijevoz djelomino teku pri 20C
- pothlaeni ukapljeni plin koji je pakiran za prijevoz djelomino teku zbog niskih temperatura
- plin u otopini komprimirani plin koji se za prijevoz otapa u otopini.
Plinovi se razvrstavaju u jednu od sljedee tri skupine:
1. 2.1 zapaljivi plin: plin koji je u normalnim uvjetima (t=20C i p=101,3 kPa) zapaljiv (butan, hidrogen,
propan, acetilen) RFG
2. 2.2 nezapaljivi plin, neotrovni plin: plinovi koji se prevoze pod tlakom veim od 280 kPa na 20C
(ugljik-dioksid, neon) ili kao tekuine u pothlaenom stanju (tekui nitrogen ili helij) te koji su asfiksansi
(uzrokuju guenje) ili su oksidirajui ili ne pripadaju u druge skupine RNG; RCL
3. 2.3 otrovni plin: plinovi koji su otrovni ili korozivni za ljude odnosno opasni za zdravlje RPG.
U 3. klasu opasne robe RFL, pripadaju zapaljive tekuine (alkohol, aceton, benzin) odnosno tekuine,
mjeavine tekuina ili tekuine koje sadre krute tvari u otopini ili suspenziji (boje, politure, lakovi), koje stvaraju
zapaljive pare pri temperaturama manjim od 60,5C u zatvorenoj posudi ili pri temperaturama manjim od 65,6C
u otvorenoj posudi (temperatura plamita).
4. klasa opasne robe podijeljena je u sljedee tri skupine:
1. 4.1 zapaljive krute tvari, samoreaktivne tvari i desenzibilizirane eksplozive: tvari koje su u normalnim
uvjetima prijevoza lako zapaljive ili mogu uzrokovati poar zbog trenja (film, ibice, nitroceluloza);
samoreaktivne tvari kod kojih moe doi do egzotermike reakcije; desenzibilizirani eksplozivi koji mogu
eksplodirati ako nisu dostatno razrijeeni RFS
201 | S t r a n i c a
2. 4.2 samozapaljive tvari: tvari kod kojih u normalnim uvjetima prijevoza ili pak u dodiru sa zrakom
moe doi do iznenadnog zagrijavanja i samozapaljenja; primjerice aktivni ugljen, bijeli ili uti fosfor)
RSC
3. 4.3 tvari koje u dodiru s vodom stvaraju zapaljive plinove (opasne kad su vlane): tvari koje u
meudjelovanju s vodom postaju samozapaljive ili stvaraju zapaljive plinove u opasnim koliinama
(kalcij-karbid) RFW.
5. klasa opasne robe podijeljena je u dvije skupine:
1. 5.1 oksidi: tvari koje same po sebi nisu nuno gorive ali oslobaaju kisik i uzrokuju ili pogoduju
gorenju drugih tvari (klorati, nitrati) ROX
2. 5.2 organski peroksidi: toplinski nestabilne organske tvari (sadre bivalentnu strukturu O-O- i mogu
se smatrati derivatima vodik-peroksida u kojem su vodikovi atomi zamijenjeni organskim radikalima) kod
kojih moe doi do egzotermike, samo-ubrzavajue razgradnje ROP.
Opasna roba 6. klase razvrstava se u sljedee dvije skupine:
1. 6.1 otrovne tvari: tvari koje mogu izazvati smrt ili povredu ili mogu koditi zdravlju ukoliko se progutaju,
udahnu ili dou u doticaj s koom RPB
2. 6.2 infektivne tvari: tvari koje sadre mikroorganizme koji se mogu odrati na ivotu ukljuujui
bakterije, viruse, parazite, gljivice ili rekombinante, hibride ili mutante, za koje se zna ili s pravom vjeruje
da uzrokuju bolesti kod ljudi ili ivotinja (HIV, hepatitis) RIS.
U 7. klasu opasne robe pripada radioaktivni materijal koji se definira kao predmet ili tvar ija je
specifina aktivnost
313
vea od 70 kBq/kg.
Radioaktivni materijali su predmeti ili tvari koje spontano i stalno zrae odreenu vrstu zraenja
(ionizirajue zraenje) koje moe biti opasno za zdravlje, a ne moe se otkriti niti jednim ljudskim osjetilom (vid,
sluh, njuh, opip). Ova zraenja mogu takoer utjecati na druge materijale (primjerice nerazvijene fotofilmove ili
rendgenske filmove), a otkrivaju se i mjere specijalnim instrumentima.
Kod prijevoza radioaktivnog materijala razlikuju se tri glavne kategorije radioaktivnih tvari ovisno o
veliini prijevoznog indeksa TI
314
:
1. RRW (Radioactive material CAT I white), TIe|0,0-0,1|, radijacija 5 |Sv/h|
2. RRY (Radioactive material CAT II yellow), TIe|0,1-1|, radijacija 5-500 |Sv/h|
3. RRY (Radioactive material CAT III yellow), TIe|1-10|, radijacija 500-2000 |Sv/h|.
U klasu 8. pripadaju korozivne tvari RCM, koje u sluaju curenja mogu uzrokovati znatne ozljede zbog
kemijske reakcije u dodiru sa ivim tkivom ili mogu uzrokovati oteenje druge robe ili prijevoznog sredstva
(primjerice sumporna ili solna kiselina).
Klasa 9. obuhvaa raznu opasnu robu RMD odnosno tvari i predmete koji tijekom prijevoza
predstavljaju opasnost, a koja se prema vrsti opasnosti ne moe svrstati u ostale klase: ostale regulirane tvari,
magnetizirani materijal, razni predmeti i tvari.
U ostale regulirane tvari pripada tekua ili kruta tvar koja ima anestetska, tetna ili slina svojstva koja
mogu uzrokovati smetnje ili nelagodu kod putnika ili posade.
Magnetizirani materijal MAG je svaki materijal koji, pripremljen za prijevoz, ima magnetsko polje jaine
0,159 A/m ili vie na udaljenosti od 2,1 m od bilo koje toke na povrini sklopljene poiljke.
U 9. klasi posebno se izdvaja ugljik-dioksid u krutom stanju (tzv. suhi led) ICE, sa znaajkom da kod
sublimiranja stvara plin tei od zraka koji u zatvorenom prostoru i u veoj koliini moe uzrokovati guenje; te
granule polimera RSB, koje mogu razviti manje koliine zapaljivog plina.
U ostale predmete i tvari ove klase pripadaju: azbest, tvari tetne za okoli, ureaji za oivljavanje,
motori s unutarnjim gorenjem, ureaji na baterije itd.
Pojedine vrste robe mogu imati vie rizika opasnosti pri emu je u klasificiranju takve robe vano
odrediti primarni rizik te dodatne rizike.

Rukovanje opasnom robom

313
Aktivnost radioaktivnog materijala ili brzina dezintegracije je prosjean broj transformacija atoma u jednoj sekundi.
Jedinica aktivnosti je Becquerel (1 dezintegracija u sekundi).
314
Izvorno: TI Transport Index; prijevozni indeks definira se kao broj koji izraava razinu zraenja odnosno intenzitet
zraenja.
202 | S t r a n i c a
Siguran prijevoz opasne robe u zranom prometu u sprezi je sa svijeu svih ukljuenih osoba o
moguim rizicima koju ta roba predstavlja te s bezuvjetnom primjenom postojeih propisa o opasnoj robi. Stoga
je iznimno vano kolovanje i up-to-date usavravanje osoblja koje je ukljueno u manipulaciju opasnom robom.
Posebni programi za poduku obvezni su za:
- operatore (prijevoznike)
- agencije, organizacije i osoblje u ijoj je nadlenosti ukrcaj, iskrcaj i kontrola
- stalne peditere opasne robe
- otpremnike agente
- aerodromsko osoblje za sigurnosni pregled putnika i prtljage.
Pod rukovanjem opasnom robom u zranom prometu razumijeva se njena priprema za prijevoz u smislu
pakiranja, obiljeavanja i oznaivanja, njen prijam na prijevoz, pohrana, ukrcajno-iskrcajne manipulacije,
pozicioniranje u robnim odjeljcima zrakoplova te auriranje pratee prijevozne dokumentacije.
Za sve aspekte pakiranja opasne robe odgovoran je poiljatelj (otpremnik). Primarno se odgovornost
poiljatelja vee za provjeru doputenosti zranog prijevoza za odreene vrste robe prema specifikaciji uvjeta iz
IATA DGR te za pravilnu klasifikaciju, pakiranje, obiljeavanje, oznaivanje (etiketiranje) i dokumentiranje
poiljke opasne robe.
S obzirom na stupanj opasnosti razlikuju se tri kategorije pakiranja opasne robe:
1. kategorija I ukazuje na veliku opasnost
2. kategorija II ukazuje na srednju opasnost
3. kategorija III ukazuje na malu opasnost
Postoje dvije vrste pakiranja opasne robe: jednostruko i kombinirano. Pod jednostrukim pakiranjem
razumijeva se jedan paket opasne robe, dok je kod kombiniranog pakiranja jedan ili vie paketa opasne robe
sadrano u vanjskom paketu s pojaanom zatitom. Unutarnje pakiranje ponekad treba odijeliti od vanjskog
pakiranja i drugih unutarnjih pakiranja mekanim apsorbirajuim materijalom. Opasna tvar moe se primjerice
smjestiti u plastino ili glineno unutarnje pakiranje ili staklenu ampulu koja se nalazi u apsorbirajuem materijalu
unutar nepropusno zatvorene metalne posude, a sama metalna posuda polae se u meki ili apsorbirajui
materijal unutar vanjskog pakiranja.
Vanjska ambalaa koristi se radi olakavanja rukovanja za objedinjavanje paketa i tvorbu ukrcajne
jedinice, pri emu se ne smije poistovjeivati zrakoplovni ULD
315
i vanjska ambalaa. Primjeri vanjske ambalae
su:
- vrsta kutija ili bubanj od vlaknastih ploa, drvena kutija ili bava, metalna bava ili bubanj
- sanduk
- paketi privreni zajedno
- paketi privreni na paletu
- elastini omoti ili trake za privrivanje paketa takoer se koriste kao vanjska ambalaa.
Svaki pojedinani paket opasne robe, kao i vanjska ambalaa koja sadri opasnu robu, moraju biti
propisno obiljeeni i oznaeni odgovarajuim etiketama (naljepnicama) u skladu s uvjetima specificiranim u IATA
DGR.
Sve oznake moraju biti jasno vidljive, itke i postavljene tako da nisu prekrivene bilo kojim dijelom ili
dodatkom pakiranja ili drugom etiketom ili oznakom. Materijal svake etikete, ispis i uporabljeno ljepilo moraju biti
dostatno otporni da izdre normalne uvjete prijevoza i osiguraju da etiketa ostane prepoznatljiva i itka tijekom
prijevoza.
Za oznaivanje poiljke opasne robe postoje dvije vrste etiketa:
- etikete za oznaivanje opasnosti etikete kvadratnog oblika razliitih boja i oznaka, ovisno o klasi i
skupini opasne robe, postavljene pod kutom od 45
- etikete za rukovanje etikete pravokutnog oblika, koje se koriste same ili kao dodatak etiketama za
oznaku opasnosti.
Primjeri etiketa za rukovanje su: magnetizirani materijal, samo robni (cargo) zrakoplov i orijentacija
paketa.
Prijam opasne robe za prijevoz zrakoplovom moe obavljati samo za to posebno osposobljeno osoblje.
Pratei dokument, koji popunjava poiljatelj, je otpremnika deklaracija za opasnu robu
316
na osnovu koje se

315
ULD Unit Load Device; jedinina sredstva krcanja (zrakoplovni kontejneri, palete i iglooi) u zranom prometu odnosno
sredstva normiziranih oblika i dimenzija kompatibilnih baganim prostorima zrakoplova.
203 | S t r a n i c a
izdaje tovarni list
317
. U tovarnom listu se u odgovarajuoj rubrici (informacije o rukovanju) mora posebno
naznaiti opasna roba prema priloenoj otpremnikoj deklaraciji, a po potrebi unijeti opaska samo cargo
zrakoplov. Ukoliko se poiljka opasne robe moe prihvatiti na prijevoz bez otpremnike deklaracije, to se
naznauje u rubrici o rukovanju (opasna roba nije potrebna otpremnika deklaracija), pri emu se potrebne
informacije prema uputama iz IATA DGR propisa upisuju u rubrici tovarnog lista o naravi i koliini robe.
Poslove ukrcaja i iskrcaja poiljaka opasne robe obavlja specijalizirano osoblje. Ove operacije ne smiju
se obavljati pri vremenskim nepogodama koje bi mogle izazvati eksploziju, poar ili openito tetu na robi ili
zrakoplovu. Poiljke moraju biti osigurane od pomicanja tijekom leta. Propisima o opasnoj robi decidirani su
rasporedi i kombinacije smjetanja pojedinanih poiljaka opasne robe razliitih klasa kao i poiljaka opasne
robe s poiljkama pojedinih vrsta posebne robe. Primjerice, poiljke s otrovnim i infektivnim tvarima ne mogu se
prevoziti u istom odjeljku sa ivim ivotinjama i hranom (osim ako su u razliitim ULD); poiljke radioaktivnih tvari
II. i III. kategorije mogu se krcati do ukupnog TI zbroja 50, pri emu su strogo propisani minimumi udaljenosti
od poda putnike kabine; magnetizirani materijali moraju se pozicionirati tako da ne mogu utjecati na
zrakoplovne instrumente.

316
Izvorno: Shippers Declaration for Dangerous Goods.
317
Izvorno: Air Waybill AWB.
204 | S t r a n i c a
LITERATURA
1] S. Steiner, Elementi sigurnosti zranog prometa, Sveuilite u Zagrebu, Fakultet prometnih znanosti, Zagreb,
1998.
2] ICAO Doc 9859 Safety Management Manual (SMM), Second Edition, International Civil Aviation Organisation,
Montreal, Canada, 2009.
3] ICAO Safety Management System (SMS) Course Modules, International Civil Aviation Organisation, Montreal,
Canada, 2009.
4] Sigurnosna direktiva ASO-2010-04 Implementacija sustava upravljanja sigurnou (SMS), Agencija za civilno
zrakoplovstvo, Zagreb, 2011.
5] FAA SMS Assurance Guide 2010, Revision 3, 2010.
6] EASA Annual Safety Review 2009, European Aviation Safety Agency 2009.
7] EASA Position Paper on the compliance of EASA system and EU-OPS with ICAO Annex 6 safety management
systems (SMS) standards and recommended practices for air operators, 2007.
8] FAA SMS Requirements, 2008.
9] ECAST SMS WG Guidance on Hazards Identification, 2009.
10] ECAST SMS WG Guidance on Organisational Structures, 2009.
11] ESARR 3 Use of Safety Management System by ATM Service Providers, 2000.
12] ICAO Doc 9735 Safety Oversight Audit Manual, Second Edition, International Civil Aviation Organisation,
Montreal, Canada, 2006.
13] International Standard ISO 19022 Guidelines for quality and/or environmental management systems auditing,
First Edition, 2002.
14] Statistical Summary of Commercial Jet Airplane Accidents, Aviation Safety Boeing Commercial Airplanes, Seattle,
2007.
15] Ranter H.: Airliner Accident Statistics 2005, Aviation Safety Network, 2006.
16] Zakon o zranom prometu, Narodne novine br. 132/98, Zagreb, 1998.
17] Zakon o izmjenama i dopunama Zakona o zranom prometu, Narodne novine br. 178/04, Zagreb, 2004.
18] Zakon o izmjenama i dopunama Zakona o zranom prometu, Narodne novine br. 46/07, Zagreb, 2007.
19] Pravilnik o radnom vremenu lanova posade zrakoplova, Narodne novine br. 54/07, Zagreb, 2007.
20] Pravilnik o izmjenama Pravilnika o uvjetima i nainu stjecanja, izdavanja, obnavljanja i produavanja dozvole i
ovlatenja zrakoplovnom osoblju pilotima zrakoplova, Narodne novine br. 130/07, Zagreb, 2007.
21] Flight Crew Trainig: Cockpit Resource Management (CRM) and Line Oriented Flight Trainig (LOFT), Safety
Regulation Group. International Civil Aviation Organization, West Ssssex, 2002.
22] Sanja Steiner, Tomislav Gradisar, Boris Smrecki: Problems of SMS Implementation in Transition, Fakultet
prometnih znanosti, Croatia Airlines, Agencija za civilno zrakoplovstvo, Zagreb, 2008.
23] D. Bartulovi: Metodologija procjene rizika u sustavu upravljanja sigurnou zranog prometa, Diplomski rad,
Sveuilite u Zagrebu, 2012.
24] J. Paljetak: Sustav upravljanja sigurnou u letakoj operativi, Diplomski rad, Sveuilite u Zagrebu, Fakultet
prometnih znanosti, Zagreb, 2009.
25] M. Vukovi: Metodologija ICAO audita sigurnosnog nadzora zrakoplovne operative, Diplomski rad, Sveuilite u
Zagrebu, Fakultet prometnih znanosti, Zagreb, 2011.

SZP Skripta 2012-2013 v3

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

SZP Skripta 2012-2013 v3

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

SIGURNOST ZRANOG PROMETA

Air Traf f ic Cont rol

). To se najee dogaa u fazi polijetanja ili

You might also like