RELAO ENTRE A INGESTO DE DENTIFRCIO FLUORETADO E O RISCO DE FLUOROSE EM CRIANAS

RELATIONSHIP BETWEEN INGESTION OF FLUORIDE TOOTHPASTE AND FLUOROSIS RISK IN CHILDREN

Linia Tavares Tefilo 2 Elisa Maria Aparecida Giro 3 Marlia Galvo Chaves
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Pesquisas recentes demonstram que a ingesto de dentifrcio fluoretado pode representar um fator de risco no desenvolvimento da fluorose dental. O presente estudo foi realizado com uma amostra de 58 crianas com idade entre 2 e 7 anos. Foi direcionado aos pais um questionrio, e realizada sesso nica de escovao com as crianas, com o objetivo de determinar a quantidade de dentifrcio usado e de realizar uma estimativa da quantidade diria de flor ingerido. Os resultados demonstraram que as crianas analisadas usaram em mdia 0,6339g de dentifrcio por escovao e que 50% delas ingeriram flor alm da dose limite de segurana (0,05 a 0,07mgF/Kg de peso/dia). Conclui-se, portanto, que o dentifrcio pode contribuir sozinho para uma ingesto excessiva de flor e determinar um maior risco de fluorose nos dentes permanentes. Sugere-se que a escovao seja supervisionada pelos pais, principalmente em crianas menores. Palavras-chave: Escovao dentria; dentifrcio; flor; fluorose.

INTRODUO
O uso de produtos fluoretados e de gua de abastecimento com concentrao ideal de flor determinou, nos ltimos anos, uma reduo da doena crie, entretanto, estes tm sido associados com o aumento da prevalncia de fluorose dentria1,2,3,4,5,6,7. A fluorose constitui-se em uma alterao que ocorre em nvel de esmalte dentrio, afetando-o tanto esttica como estruturalmente. Nas suas formas mais leves, o esmalte apresenta em sua superfcie pontos brancos e opacos e, nos casos em que a fluorose moderada ou severa, observa-se uma alterao na cor do esmalte que varia do amarelo escuro para o marrom. A regio afetada mostra-se rugosa e porosa, podendo a pigmentao escura resultar do depsito de corantes introduzidos na cavidade bucal atravs da alimentao8. Os dentes que esto mais sujeitos a problemas estticos causados pela fluorose so os incisivos superiores, sendo o perodo mais crtico de 15 a 24 meses para o sexo masculino e de 21 a 30 meses de idade para o sexo feminino, poca

1 Mestranda em Odontologia, rea de Concentrao: Clnica Odontolgica da FO/UFG Professora Assistente Doutor da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Araraquara/UNESP 3 Acadmica de Odontologia da FO/UFG

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em que ocorre o final da deposio de matriz e incio da maturao do esmalte9,10 . As estimativas mostram que a ingesto de flor do dentifrcio pode contribuir com uma proporo substancial da quantidade total de flor diria, principalmente em crianas em idade pr-escolar que ingerem grande parte do dentifrcio usado na escovao3,5,11,12 . A ingesto de flor a partir do dentifrcio constituise num problema, principalmente, em comunidades com gua fluoretada. Na Irlanda, a concentrao de flor na gua varia entre 0,8 e 1,0 ppm de flor, no sendo recomendadas pastas fluoretadas para crianas com idade inferior a 5 anos10. A disponibilidade dos dentifrcios com sabor para crianas e o uso de quantidade excessiva deste por escovaco podem aumentar a ingesto de flor e, conseqentemente, o risco de fluorose dentria em prescolares 13 . Apesar disso, as evidncias cientficas indicando que o uso de pasta fluoretada um fator de risco para a fluorose do esmalte no so conclusivas4,14. Cochran et al. (2004)15 relataram que para avaliar os efeitos do flor ingerido do dentifrcio deve ser considerado o pico de concentrao de flor no plasma sanguneo previamente ingesto, bem como a quantidade de flor total no organismo. Portanto, objetivo deste trabalho comparar em crianas de 2 a 7 anos de idade, a quantidade de dentifrcio usado e ingerido, e fazer uma estimativa da quantidade de flor ingerido em uma escovao e em um dia, bem como, do excesso de flor ingerido diariamente a partir do dentifrcio, o qual pode representar um risco de fluorose dentria.

MATERIAL E MTODO
Neste estudo foi definida uma amostra de convenincia, constituda por 58 crianas com idade entre 2 e 7 anos, pacientes da Clnica de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Araraquara/ UNESP, as quais foram distribudas conforme mostra a Tabela 1. A maior parte dessas crianas (86%) dispunham do benefcio da gua fluoretada, pois residiam na cidade de Araraquara (So Paulo). Os pais ou responsveis participaram de uma sesso de escovao juntamente com a criana, e responderam a um questionrio sobre os hbitos de escovao da mesma, que tinha como finalidade coletar informaes sobre o nmero de escovaes por dia,

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identificar quem colocava o dentifrcio na escova e a idade em que a criana havia iniciado o uso do dentifrcio. Em seguida, a criana recebeu uma escova dental infantil e um tubo de dentifrcio (Tandy - Kolynos), contendo 1100 ppm de flor (fluoreto de sdio), a fim de que fosse realizada a escovao. De acordo com a resposta do questionrio, adulto ou criana, foi designado a colocar o dentifrcio na escova e realizar a escovao, que foi supervisionada pelo profissional, sendo anotado na ficha se a criana cuspiu durante a escovao e se realizou enxges no final desta. Para cada criana, o tubo de dentifrcio foi pesado antes e depois do uso atravs de uma balana Mettler H 10 Analtica, indicando, assim, a quantidade de dentifrcio usado. Foi calculada a quantidade mdia de dentifrcio utilizado (em gramas), de acordo com a idade das crianas, em uma nica escovao. O clculo da quantidade mdia de dentifrcio ingerido foi feito com base no estudo de Naccache et al. (1992)3, que relacionou a idade com a porcentagem de dentifrcio ingerido em uma sesso de escovao (Tabela 2). O clculo da quantidade mdia de flor ingerido em uma sesso de escovao foi obtido relacionando-se a quantidade de dentifrcio ingerido (em gramas) com a quantidade de flor presente em 1000 g do dentifrcio (1100 ppm de flor = 1100 mg de flor/litro). Finalmente, obteve-se a quantidade de flor ingerido por dia, aps o clculo do nmero mdio de escovaes dirias por idade. A dose diria de flor de acordo com o peso corporal, considerada dentro de um limite de segurana para a ingesto de flor, de 0,050,07 miligramas(mg)/Kilograma (Kg) de peso corpreo/dia, segundo Fejerskov et al. (1994)16. Com base nesta dose, foi estabelecido o excesso de flor ingerido por dia, ou seja, a quantidade que pode ser cronicamente txica, levando fluorose dentria.

RESULTADOS
Os dados apresentados na Tabela 1 mostram que as crianas estudadas, com idade entre 2 e 7 anos, escovavam os dentes, em mdia, 3 vezes por dia e iniciaram a escovao por volta dos 17 meses. Observou-se, tambm, que 48,3% do total de crianas analisadas colocavam o dentifrcio na escova sem a superviso dos pais, e esta porcentagem aumentou de 0% aos 2 anos, para 62,5% aos 5 anos e 100% aos 7 anos (Grfico 1).

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A anlise de regresso linear dos dados mostrou que a idade da criana e a pessoa que coloca o dentifrcio na escova (criana ou adulto), influenciam muito pouco a quantidade de dentifrcio usado. Cerca de 71,4% das crianas enxaguaram a boca e cuspiram no final da escovao, e esta proporo aumentou de 25% aos 2 anos, para 41,6% aos 4 anos e 100% aos 7 anos de idade (Grfico 2). Em mdia, as crianas usaram 0,6339g de dentifrcio por escovao, e esta quantidade no variou significativamente com a idade (Tabela 3). Aplicando as porcentagens de ingesto de dentifrcio estabelecidas por Naccache et al. (1992)3 (Tabela 2), verificou-se que as crianas deste estudo ingeriram, em mdia, 0,2789g de dentifrcio, o que corresponde a uma ingesto mdia de 0,3068mg de flor por escovao, quando o dentifrcio apresenta 1100 ppm de flor. Esta quantidade diminuiu de 0,3356mg nas crianas com 2 anos para 0,2770mg nas de 7 anos (Tabela 3 e Grfico 3). As crianas de 4 anos de idade, colocaram maior quantidade de dentifrcio na escova (0,8083g) e, conseqentemente, ingeriram maior quantidade de flor (0,4357mg) por escovao (Tabela 3 e Grfico 3). A Tabela 4 mostra a porcentagem de crianas que ingeriram flor a partir do dentifrcio, em quantidade que excedeu a dose limite diria (0,05-0,07 mgF/Kg de peso corpreo/dia), sendo evidente que as crianas de 4 anos de idade foram as que ingeriram flor em excesso com maior frequncia (78,95% das crianas) e aos 7 anos de idade, houve pequena porcentagem de crianas que ingeriram flor em excesso (16,66%). A anlise de regresso linear mostrou que a varivel independente, quantidade de dentifrcio usado, explica 87,18% da variao total da quantidade de flor ingerido, enquanto que, as variveis idade da criana e pessoa que coloca o dentifrcio na escova explicam juntas apenas, 1,18% desta.

DISCUSSO
O flor parece afetar a atividade dos ameloblastos, especialmente durante o final da deposio de matriz e incio da maturao do esmalte17. Riordan (2002)7, Ekstrand et al. (1994) 18, Levy et al. (1995) 19 salientaram que a presena de flor na gua de abastecimento pblico, a suplementao de flor, a dieta, o uso de solues e gis fluoretados devem ser considerados como fatores que aumentam o risco de fluorose.

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Pendrys (1995)20 observou que 78% de todos os casos de fluorose leve a moderada nos dentes anteriores superiores, em comunidades com gua fluoretada em nvel timo, podem ser atribudos ao uso de quantidade excessiva de dentifrcio fluoretado ou ao uso inapropriado de suplementos fluoretados durante os primeiros 8 anos de vida. Como no presente estudo, 86% das crianas dispunham do benefcio da gua de abastecimento fluoretada em concentrao tima para a regio, o flor ingerido a partir do dentifrcio durante a escovao pode ser um fator de extrema importncia na ocorrncia de fluorose, como tambm ressaltado por Simard et al. (1991)12. Analisando o fato de que os dentes mais freqentemente submetidos a problemas estticos causados pela fluorose so os anteriores e os pr-molares, cuja formao de esmalte inicia por volta de 3 a 4 meses ps-natal e termina entre 6 e 7 anos, este trabalho avaliou a quantidade de dentifrcio fluoretado usado e ingerido por crianas com at 7 anos. Foi constatado que as crianas iniciaram a escovao com dentifrcio em mdia aos 17 meses de idade, sendo que os pais colocavam o dentifrcio na escova e supervisionavam a escovao em 100% das crianas com at 2 anos. Esta superviso reduziu com o aumento da idade e, aos 7 anos as crianas j executavam este procedimento sozinhas, com uma mdia de 3 escovaes por dia. Grande proporo de crianas comea a usar dentifrcio muito cedo e, freqentemente, sem a superviso dos pais. No trabalho de OMullane et al. (2004)21 foi encontrado que 50% dos pais, em alguns pases, iniciaram o uso do dentifrcio fluoretado em seus bebs antes de completarem 1 ano. Osuji et al. (1988)14 verificaram que mais de 50% das crianas comearam a escovar com dentifrcio antes dos 25 meses e consideraram que este fator aumentava o risco de desenvolvimento de fluorose dental. Segundo Simard et al. (1989)5 e Cochran et al. (2004) 15 , a quantidade de dentifrcio ingerido est diretamente associada com a idade da criana. Naccache et al. (1992)3 e Paiva et al. (2003)22 consideraram a quantidade de dentifrcio usado como o fator mais importante, afetando a ingesto de flor por crianas muito novas. A maior ingesto de dentifrcio entre crianas mais jovens pode ser atribuda ao seu controle inadequado do reflexo de deglutio23. Alm disso, elas enxguam menos a boca e, segundo Simard et al. (1989)5 crianas que no enxguam ingerem o dobro de flor por escovao quando comparadas com aquelas que enxguam. Os

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resultados de van Loveren et al. (2004)10 mostraram que a quantidade de flor ingerida do dentifrcio estava significantemente relacionada com os hbitos de cuspir e enxaguar a boca durante e/ou aps a escovao. No presente trabalho, observou-se que apenas 25% das crianas de 2 anos e 27,3% das de 3 anos enxaguaram a boca aps a escovao e, mesmo quando enxaguaram, a tendncia foi engolir a maior parte do dentifrcio. As crianas com mais de 4 anos, por sua vez, eliminaram de forma mais adequada o dentifrcio, independente de terem ou no o hbito de enxaguar a boca no final da escovao. Guha-Chowahury et al. (1996)24 verificaram que a ingesto de flor a partir da dieta e do dentifrcio no excedeu 0,07mg/Kg de peso em crianas de 3 a 4 anos, residentes em reas com ou sem gua fluoretada. Entretanto, no estudo de Paiva et al. (2003)22 com crianas brasileiras, entre 19 e 38 meses de idade residentes em Estados distintos, mas com gua de abastecimento fluoretada (0,6-0,8 ppm), foi observado que a dose diria ingerida de flor proveniente da combinao dieta e dentifrcio ultrapassou a dose considerada dentro de um limite de segurana para a ingesto de flor. No presente trabalho, 53,85% das crianas com 3 anos de idade e 78,95% daquelas com 4 anos ingeriram flor em excesso a partir do dentifrcio. Para Sato et al. (1997)25, a ocorrncia de dosagem crnica de flor varia de acordo com a quantidade de flor existente no dentifrcio, freqncia de escovao diria e existncia ou no de flor na gua de abastecimento. van Loveren et al. (2004)10 sugeriram ser aceitvel a ingesto de maior quantidade de flor em relao ao peso corporal, quando utilizado dentifrcio com menor concentrao de flor ( 500 ppm). A quantidade mdia de dentifrcio usado pelas crianas deste trabalho foi de 0,6339g/escovao e comparvel quela encontrada por Naccache et al. (1992)3, e Simard et al. (1989)5 e Bruun e Thylstrup (1988)26. Neste trabalho, a quantidade mdia de flor ingerido, foi de 0,3068 mg/escovao, tambm muito prxima encontrada por Naccache et al. (1992)3 e Simard et al. (1989) 5. Houve, ainda, uma significativa reduo na quantidade de flor ingerido com o aumento da idade, embora tenha existido uma correlao muito fraca entre a quantidade de dentifrcio usado e a idade da criana. Simard et al. (1989)5 verificaram que a quantidade de dentifrcio usado e ingerido foi maior nas crianas de 4 anos. Este resultado tambm foi observado no presente estudo e, isto provavelmente ocorreu pelo fato de que

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42% das crianas nesta idade j colocavam o dentifrcio na escova sem a superviso dos pais e, apenas 41,6% delas enxaguavam a boca no final da escovao. Observou-se, tambm, uma forte correlao entre as quantidades de dentifrcio usado e de flor ingerido, tanto no presente trabalho, como nos de Naccache et al. (1992)3, de Simard et al.(1989)5 e de Paiva et al. (2003)22. Das crianas deste trabalho, 50% ingeriram flor em excesso a partir do dentifrcio, enquanto Simard et al. (1989) 5 obsevaram que 1/3 (cerca de 33%) de suas crianas ingeriram flor em excesso em relao a quantidade diria recomendada. Embora, no presente estudo, a predio da quantidade de flor ingerido tenha sido feita baseada nas porcentagens encontradas por Naccache et al. (1992)3, considera-se que devido ao mtodo por ele utilizado, a quantidade de flor ingerido pode ter sido superestimada, uma vez que todas as perdas do dentifrcio foram consideradas como ingeridas. Cochran et al. (2004)15 desenvolveram um mtodo estandardizado para medir a quantidade de flor ingerido do dentifrcio por crianas na faixa etria entre 1,5 e 3,5 anos, que consistiu na mensurao da quantidade de flor contido no dentifrcio colocado na escova antes da escovao, subtrada da quantidade de flor do dentifrcio recuperado atravs de cuspes e enxges realizados durante e/ou aps a escovao. Esses autores observaram que a concentrao de flor no dentifrcio e a idade da criana tm relao altamente significante com o risco de fluorose dentria. Este mtodo interessante porque tende a expressar valores mais reais relacionados quantidade de flor ingerida pela criana. Alm disso, deve ser considerado ainda o fato de que a quantidade de flor absorvida pelo organismo pode no ser exatamente igual quantidade de flor ingerida. Desta forma, considera-se que a mais efetiva medida para minimizar o risco de fluorose dentria pode ser reduzir a quantidade de dentifrcio usado. Entretanto, os pais devem supervisionar a escovao das crianas, especialmente das menores de 5 anos e daquelas que tomam gua fluoretada com concentraes timas de flor, orientando-as a colocar pequena quantidade de dentifrcio na escova, cuspir durante a escovao e enxaguar a boca no final desta, para evitar ingesto de grande quantidade de dentifrcio.

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CONCLUSO
Para crianas de 2 a 7 anos de idade, o uso de dentifrcio fluoretado pode contribuir sozinho para uma quantidade de flor ingerido que ultrapasse a dose considerada segura (0,05-0,07 mg F/kg de peso/dia) para o no desenvolvimento da fluorose dentria. Key words: Toothbrushing; toothpaste; fluoride; fluorosis

SUMMARY
Research has recently shown that ingestion of fluoride toothpaste can represent a risk factor in development of dental fluorosis. With the objective of quantifying the amount of toothpaste used and swallowed as a result of tooth brushing, expressed as the daily amount of fluoride swallowed, the present study was undertaken with a sample of fifty eight children aged between two and seven. A questionnaire was applied to the parents and a single session of tooth brushing was assessed with the children. The results showed that the children used on average 0.6339g of dentifrice for toothbrushing and that half of them swallowed fluoride in excess of the daily recommended quantity. In conclusion, dentifrice could contribute to an excess of fluoride ingestion which would increase the risk of fluorosis in the permanent teeth.

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