Kuliah tgl 15 Oktober 2008dr. Sagiran, Sp. B Edited by ..^-^..

Tifoid Perforasi
Introduction: Demam Tifoid Typhoid fever can lead to complications, particularly if it is not quickly diagnosed and treated. Complications that can occur include; intestinal bleeding, peritonitis (when the contents of your intestine infect the abdominal cavity), severe haemorrhages (internal bleeding), liver infection, gall bladder infection, blood infection, urinary tract infection and liver and kidney failure. Salmonella typhi organism The causative agent of typhoid fever is the bacterium Salmonella typhi. Flies carry disease by transporting infectious agents on their feet. They may spread salmonellosis, typhoid, and other diseases. (Image courtesy of the Centers for Disease Control and Prevention.)
Agen penyebab demam tifoid adalah bacteria Salmonella typhii (gram negative, berflagel seperti terlihat pd gambar). Lalatlah yg membantu penyebaran bacteria ini (menempel dikakinya kemudian lalat hinggap dimakanan atau minuman). Selain menyebarkan salmonella yg akan bermanifestasi menjadi salmonellosis beberapa penyakit juga disebarkan. Sehingga perlu diperhatikan hygienitas makanan dan minuman untuk mencegah penularan S. typhii. Lalat yg menyebarkan bakteri ini kita sering jumpai dan dinamakan Musca domestica (lalat rumah). Dr persentase usia, predisposisi terjadi tifoid lebih besar Simptomatologi terjadi pd usia muda 12-29 thn. Tanda klasik adlh tanda yg - Usia Persentase sering ditemukan pd penderita tifoid. 12 - 29 tahun 70 - 80 % 30 - 39 tahun 10 - 20 % Gejala-gejala: > 40 tahun 5 - 10 % Demam muncul pd minggu 1 pd 75-85% pasien, demamnya - Physical: The classic signs of enteric fever sering remiten tp kmdn mjd stabil. include fever, toxemia, delirium, abdominal Suhu tubuh bisa mencapai 103-104F (39-40C) pd awal pain, constipation, and hepatosplenomegaly. minggu ke 2. Konstipasi bisa terjadi pd awal manifestasi Simptom cz obstruksi pd katup ileocecal (hubungan antara ileus Fever occurs in 75-85% of patients in the terminalis dan secum) yg disebabkan pembengkakan patch first week and is often initially remittent but peyer (limfonodi dinding usus) menutup jalannya pasase becomes steady. makanan perut distensi seperti pd ileus obstruksi. The individual's temperature often rises to Akhir minggu 1, 1/3 dr pasien tjd emboli bakteri dikulit yg as high as 103-104F (39-40C) by the dpt sembuh 2-5 hari tp pasien masih panas (rose spot). beginning of week 2. Constipation often Bradikardi relative(peningkatan suhu tidak diikuti dgn develops early and is likely due to peningkatan 8 kali denyut nadi) mulai muncul. obstruction at the ileocecal valve by swollen Peyer patches. It may last for the entire duration of illness. At approximately the end of the first week of illness, about a third of patients develop bacterial emboli to the skin known as rose spots, lesions that generally resolve within 2-5 days. Relative bradycardia Seperti pd kuliah demam tifoid, pykt ini dpt menyebabkan komplikasi pd byk system apabila lambat terdiagnosis dan tdk diobati dgn benar, seperti: 1. Komplikasi intraistestinal: Perforasi (+ 1%) yg disebabkan oleh reaksi patologis tifoid yg menembus ke lapisan otot&serosa usus Perdarahan intestinal akibat erosi pembuluh darah sekitar plaque peyer yg sedang mengalami nekrosis&hyperplasia akibat akumulasi sel-sel mononuclear di dinding usus 2. Peritonitis yg ditandai dgn nyeri abdomen yg hebat. Komplikasi ektraintestinal: Infeksi hepar dan kandung empedu ginjal - Gagal hepar dan

[Type text]

Page 97

Kuliah tgl 15 Oktober 2008dr. Sagiran, Sp. B Edited by ..^-^..

and a dicrotic pulse are also common during this stage of illness. During the second week of illness, the patient is toxicappearing and apathetic with sustained fever. The abdomen is slightly distended, and soft splenomegaly is common.

Pd minggu ke2 pasien tampak toxicappering& apatetik (apatis=lemas tidak berdaya/seperti kondisi org sakit berat) dgn demam yg masih terasa. Didapatkan abdomen yg menjadi sangat distensi dan

Patofisiologi perforasi splenomegali (pembesaran spleen/lien). Perforations or bleeding from the intestine can occur if typhoid is untreated. If you experience severe pain this may mean that your bowel has perforated (torn), causing peritonitis. The perforations may heal themselves, but if there is widespread peritonitis or severe bleeding, an operation may be necessary as well as a broad range of antibiotics to fight the different types of bacteria that spread into your peritoneal cavity (the space within the abdomen that contains the intestines, stomach and liver).
Perforasi/perdarahan intestinal tanda yg sering dirasakan adlh nyeri abdomen yg sangat. Perforasi yg tidak luas dpt sembuh sendiri tp peritonitis yg luas/perdarahan hebat diperlukan bedah laparatomi. Proses terjadinya perforasi: kongesti di patch peyerpecahmengakibatkan lubang di dinding usus dgn tempat terjadi di distal ileum (karena patch peyer plg byk ditempat ini). Keadaan ini menyebabkan keadaan yg kurang baik karena sering muncul tanpa tanda bahaya hingga septicemia/ difuse peritonitis (seluruh perut teraba seperti papan). Pd minggu ke3 biasanya komplikasi terjadi jika pasien tdk ditangani dgn baik dpt terjadi komplikasi seperti: Perdarahan intestinal Encephalitis Abses metastasis, kolesistisis, endocarditis dan osteitis.

In the third week of typhoid fever a number of complications can occur: - Intestinal hemorrhage due to bleeding in congested Peyer's patches; this can be very serious but is usually non-fatal. Intestinal perforation in distal ileum: this is a very serious complication and is frequently fatal. It may occur without alarming symptoms until septicaemia or diffuse peritonitis sets in. - Encephalitis - Metastatic abscesses, cholecystitis, endocarditis and osteitis
Terdapat jurnal yg meneliti banyak kasus perforasi usus non traumatik dan hasilnya etiologi terbyk yg menyebabkan perforasi

Insidensi perforasi

1. World J Emerg Surg. 2006; 1: 7. Published online 2006 March 24. doi: 10.1186/1749usus adalah typhoid. Jurnal yang lain 7922-1-7. ditemukan terdapat perforasi yang dapat No Etiology No. patient % menyebabkan kebocoran usus hingga49 1. Typhoid 62 sangat parah yaitu hingga 27 perforasi. 2. Nonspecific 21 26 3. Obstruction 05 6 4. Tuberculosis 03 4 5. Radiation enteritis 01 1 2. Adeniran JO, Taiwo JO, Abdur-Rahman LO. Salmonella intestinal perforation: (27 perforations in one patient, 14 perforations in another) Are the goal posts changing?. J Indian Assoc Pediatr Surg 2005;10:248-251 Tanda-tanda perforasi Seperti halnya perforasi kausa lain akan menyebabkan kondisi : akut abdomen

AKUT ABDOMEN
[Type text] Page 98

Kuliah tgl 15 Oktober 2008dr. Sagiran, Sp. B Edited by ..^-^..

Definisi Mondor : Akut abdomen adalah suatu keadaan perut yang dapat membahayakan penderita dalam waktu singkat jika tidak dilakukan tindakan yang cepat dan tepat kasus emergency Kunci keberhasilan : tergantung pada dokter pemeriksa pertama yang mampu menegakkan diagnosa akut abdomen secepat & seawal mungkin untuk menghindari keterlambatan penanganan yang dapat menyebabkan kematian
Akut abdomen merupakan keadaan yang memerlukan penanganan yang segera dan tepat. Prognosisnya tergantung bagaimana dokter yang pertama kali memeriksa dan memberikan penanganan awal bagi pasien tersebut. Memang ilmu epidemiologi sangat penting untuk dipelajari misalnya kejadian kasus disuatu daerah tertentu (cth. diantara akut abdomen perforasi gaster/ulcus venticuli lebih banyak daripada perforasi typhoid usus, sdgkan diantara penyebab perforasi usus non traumatic yang terbanyak adalah typhoid).

Causa Akut Abdomen 1. Radang akut : - peritonitis akut - divertikulitis akut - kholesistitis akut - appendisitis akut - pankreatitis akut - salpingitis akut 2. Trauma pada perut : - trauma tumpul: Perdarahan dalam perut Ruptur hepar, lien, ren Perforasi usus - trauma tajam : luka tusuk, luka tembak 3. Tumor intraabdomen : intra maupun ekstra luminer yang dapat menimbulkan obstruksi PROSENTASE KEJADIAN : - appendisitis akut 45 % - perdarahan GIT karena - radang pelvis akut 24 % trauma 5 % - obstruksi intestinal 13 % - ulkus ventrikuli perf 3 % - kholesistitis akut 6 % - lain-lain 1 % Tanda-tanda khas peritonitis - K.U lemah - sikap fleksi artic. Coxae & genue - temperatur naik - nadi cepat dan lemah

4. Obstruksi : hernia incarserata, kholelithiasis, sumbatan vasa mesenterika, ileus mekanik ec invaginasi, volvulus, streng ileus 5. Perforasi : - ulkus ventrikuli perforata - typhus abdominalis perforasi 6. Torsi : - torsi vesica fellea - torsi testis - torsi kista ovarii yang bertangkai - torsi omentum 7. Kelainan kongenital: atresia ani letak tinggi / rendah
Tanda-tanda khas peritonitis: pasien akan terlihat sangat lemah; sikap fleksi articulasion coxae dan genue (posisi lutut dan siku ditekuk memeluk kearah perut); nadi cepat dan lemah sebagai akibat hipermetabolisme (kompensasi); silent abdomen (tidak terdengar suara click and gurgle sbg suara peristaltic usus; perut keras seperti papan (defans

muscular) sehingga terasa nyeri diseluruh perut. - silent abdomen - defans muskuler - distensi perut - sakit tekan seluruh perut

Pemeriksaan penunjang Recurrent inflammation on the ileal (small bowel) side of the ileocolic anastomosis, without apparent extension to the colonic side (right side of photograph).
Gambar disamping merupakan endoscopy tp dilakkukan sebelum perforasi menunjukanklep antara ileum dan secum dan lumen yg sudah tidak halus. Peritonitis dapat menyebabkan ileus paralitik. Pada umumnya penderita peritonitis tidak memerlukan tindakan bedah, yang penting mengatasi Keadaan Umum yang jelek dan pemberian antibiotika yang adekuat dan massif. Tapi sebaiknya dilakukan pembedahan laparatomi (semua kasus peritonitis karena sebab apapun). Kemudian dilihat begaimana jenis perforasinya (simple atau banyak (satu segmen usus bias banyak lubang)) mempengaruhi jenis operasi yang dilakukan.

Penatalaksanaan
[Type text] Page 99

Kuliah tgl 15 Oktober 2008dr. Sagiran, Sp. B Edited by ..^-^..

The results of treatment of 60 cases of typhoid perforation were reviewed over a period of 4.5 years. Closure of the perforation was the Penutupan utk perforasi simple tinggal ditutup method saja dan selesai. Tp kadang2 kasus perforasi tempatnya of byk. Kalau seperti itu kondisinya usus harus dipotong treatment in 28 (46.66%) cases and closure of the sebagian & dibuang dilakukan side to side perforation with side-to-side ileotransverse illeotransverstomi /illeotransverse anastomosis atau anastomosis was done in 32 (53.33%) cases. metode end to side. Faecal fistula was the most severe post-operative complication following simple closure of the perforation, causing death in all patients and leading to a 25% mortality in those treated by this technique.
end to side side to side Pal DK. Department of Surgery, North Bengal Medical College, Sushrutanagar, Darjeeling, West Bengal, India. Trop Doct. 1998 Jan;28(1):16-8.

Typhus Abdominalis Perforasi (akut abdomen) menghadapi orang terkena peritonitis * Internis : adalah dioperasi dalam keadaan umum yg Cecil Loeb : pertolongan konservatif tanpa OP Harrison : konservatif bila tidak berhasil pertimbangan operasi * Chatton : segera operasi * Price : justru operasi segera dilakukan dengan KU relatif baik karena bila penderita dlm keadaan shock / toksis maka pertolongan operatif tdk akan memberikan hasil yang baik. Kalangan bedah umumnya sependapat dengan Chatton & Price Perawatan pasca-operasi No fistula was found following closure of the perforation with side-to-side ileotransverse anastomosis, leading to a much lower mortality of 6.22%. The overall mortality in this series was 15%. Apart from toxaemia, surgical failure was the main contributory factor to such a high mortality. In this series, closure of the perforation with side-to-side ileotransverse anastomosis was the better surgical procedure. Conclusion Typhiod perforation should be considered as a possibility in obscure peritonitis. In developing countries enteric perforation is a strong possibility. Early diagnosis and treatment avoids extensive procedures and is associated with lower morbidity and mortality. The preoperative diagnosis is usually made in an endemic country except in patients who are moribund; there has to be a high level of suspicion. Investigation aid in diagnosis but no single investigation is diagnostic. The operative findings are typical with most enteric perforations on the antimesenteric border of terminal 60 cm of ileum. The operative management consists of liberal peritoneal lavage with closure of perforation. However in the patients where the terminal ileum is grossly inflamed with multiple perforations, perforation-operation delay >48 hours, fecaloid peritonitis; something more than mere closure of perforation needs to be done and end to side ileotransverse anastomosis is a better procedure.
Photograph showing burst abdomen with fecal fistula in a patient of typhoid perforation following laparotomy. [Type text] Page 100

Para ahli bedah cenderung setuju jika

Kuliah tgl 15 Oktober 2008dr. Sagiran, Sp. B Edited by ..^-^..

Yang terpenting pada penderita typhoid adalah early diagnosis dan penanganan serta observasi yang ketat untuk menekan morbiditas dan mortalitas. Diagnosis pre operative biasanya biasanya sulit untuk negara-negara berkembang sehingga perlu agresif untuk melihat epidemiologinya. Diagnosis utk perforasi typhoid: Rontgen abdomen dengan tiga posisi: ada udara bebas didalam perut USG : adanya cairan bebas. Penemuan selama operasi umumnya pasien mengalami perforasi antimesenteric border (perforasi terletak dipenggantung usus (mesenterium) yang tempatnya sangat jauh dari vascularisasi). Lokasi paling umum adalah 60 cm dari ileum terminal (Usus kitakan panjangnya 6 meter). Penanganan operasi yang dilakukan adalah membuka lavage (mencuci usus sampai bersih) kemudian ditutup. Namun apabila pasien dimana ileum terminalnya terlihat inflamasi dengan multiple perforasi, operasi perforasi ditunda>48 jam. Dan berdasarkan penelitian metode operasi end to side ataupun side to side jika dibandingkan ternyata tidak terlalu jauh hasilnya dalam segi mortalitas ataupun morbiditas tetapi dalam kelanjutan pasca operasi keadaan pasien dengan operasi metode end to side lebih baik. Logikanya saluran usus lebih lancar.

Prognosis Br J Surg. 1981 May;68(5):341-2. Eggleston FC, Santoshi B. Over a 17-year period 93 patients have been treated for typhoid perforation of the bowel. Forty-three of these have been treated by closure of the perforation, and 42 by end-to-side ileotransverse colostomy. These two groups are compared. Although there was no difference in mortality, postoperative morbidity in survivors was less in those having an end-to-side ileotransverse colostomy. End-to-side ileotransverse colostomy is a logical operation based upon the pathological changes in the bowel produced by typhoid fever and is the operation of choice. Maklumat: Maaf ya ada ralat dari editanku sebelumnya di bulletin 2: tentang morbus Hansen (dr Riki) 1. Halaman 93 (di kotak tambahan bawah grafik baris10): Tertulis: . BB adalah jenis paling tidak stabil sehingga dapat berkembang menjadi BL atau LL Harusnya. BB adalah jenis paling tidak stabil sehingga dapat berkembang menjadi tipe tuberkuloid dan lepromatosa, jika menjadi anergik maka menjadi BL atau LL ((Lepramatosa). 2. Halaman 97 (baris paling atas) Tertulis : ENL (Eritematosa Nodusum Eritematosum) Harusnya: ENL (Eritema Nodusum Lepromatosum) Maaf ya.. jazakumullah khoir masukkannya

[Type text]

Page 101