PRUEBA DE COOMBS La prueba de Coombs (tambin conocida como prueba de antiglobulina) es un examen de sangreque se usa en inmunologa y hematologa.

Este anlisis puede detectar la presencia de anticuerpos ensuero que reaccionan con antgenos en la superficie de los glbulos rojos. Hay dos tipos distintos de la prueba de Coombs: el directo y el indirecto. La prueba de Coombs directa detecta anticuerpos ya unidos a la superficie de los glbulos rojos, y la prueba de Coombs indirecta detecta anticuerpos libres que pueden reaccionar in vitro con glbulos rojos que tienen antgenos especficos.

Mecanismo
Ambas pruebas de Coombs emplean un antisuero llamado reactivo de Coombs, que contiene anticuerpos de animales inmunizados dirigidos contra IgG, IgM, y/o complemento humano. Estos anticuerpos se unen a los anticuerpos humanos que estn en la superficie de los glbulos rojos, causando aglutinacin de las clulas. Esta aglutinacin observada corresponde a un resultado positivo, y la ausencia de aglutinacin es un resultado negativo.

Prueba de Coombs directa

Esta prueba se usa para determinar si hay complemento o anticuerpos ya fijados a glbulos rojos tomados directamente del paciente. Estas clulas, alcanzadas de unavenopuncin, se lavan y se incuban con reactivo de Coombs. Los anticuerpos del reactivo se unen a IgG, IgM, o complemento que est unido a la superficie de los glbulos rojos. Estos se aglutinan, produciendo grupos de clulas que indican un resultado positivo.

Trastornos asociados con un resultado positivo

Anemias hemolticas inducidas por frmacos Anemias hemolticas inmunitarias Reacciones a transfusin Enfermedad hemoltica del recin nacido Trastornos linfoproliferativos, como leucemia linfoctica crnica Mononucleosis infecciosa

Algunas enfermedades pueden causar hemlisis no inmunitaria, como la esferocitosis hereditaria y la talasemia. Estos trastornos no son asociados con un resultado positivo en la prueba de Coombs porque no son causados por anticuerpos hemolticos.

Prueba de Coombs indirecta

Se detectan anticuerpos especficos de ciertos antgenos que no necesariamente estn presentados en los glbulos rojos del paciente, pero puede estar en glbulos rojos de otras personas. Si se mezcla suero tomado de un paciente que contiene estos anticuerpos con glbulos rojos que s muestran estos antgenos especficos, los glbulos rojos se van a cubrir con anticuerpo. Una vez cubiertas, las clulas se van a aglutinar despus de una exposicin al reactivo de Coombs. Por ejemplo, en el diagnstico de eritroblastosis fetal, el suero tomado de la madre Rh- no reacciona con su propia sangre, sino con la de su feto Rh+. El suero de la madre, que contiene anticuerpos especficos del factor Rh, se mezcla con glbulos rojos Rh+. Los anticuerpos del suero se unen a las clulas. Luego, se agregan anticuerpos antihumanos para aglutinar los glbulos rojos. Se puede diluir el suero y hacer la prueba repetidas veces, para cuantificar los anticuerpos en el suero

La eritroblastosis fetal, tambin llamada enfermedad hemoltica del recin nacido (HDN) es un trastorno sanguneo en la que una madre produce anticuerpos durante el embarazo que atacan los glbulos rojos de su propio feto, cuando la madre y el beb tienen tipos de sangre diferentes.2 En la mayora de estos casos, una diferencia en el tipo Rh (incompatibilidad Rh) provoca la enfermedad. Esto ocurre slo cuando la madre tiene sangre Rh negativo y el feto sangre Rh+, heredada del padre. La razn de este problema es que el sistema inmune de la madre considera a los eritrocitos Rh positivo del beb como "extraos", y dignos de ser atacados por el sistema inmune materno. Si los glbulos rojos del feto llegan a estar en contacto con la sangre de la madre, su sistema inmune responde desarrollando anticuerpos para combatir los glbulos rojos del beb. Esto no es un suceso comn en el transcurso de un embarazo normal, excepto durante el parto, cuando la placenta se desprende y la sangre del beb entra en contacto con la sangre de la madre. El contacto sanguneo tambin se produce durante un aborto, tanto espontneo como provocado, o durante un procedimiento de examen prenatal invasivo (por ejemplo, una amniocentesis). Una vez desarrollado el ataque contra los antgenos Rh positivos el sistema inmune de la madre guarda esos anticuerpos de forma indefinida por si dichas clulas extraas vuelven a aparecer en contacto con la sangre materna, y con esto se produce la "sensibilizacin Rh" de la madre. Durante el primer embarazo dicha sensibilizacin Rh es improbable. Slo se vuelve un problema en un embarazo posterior con otro beb Rh positivo. En este nuevo embarazo los anticuerpos de la madre cruzan la placenta para combatir los glbulos Rh positivos del cuerpo del beb. A medida que los anticuerpos destruyen los glbulos rojos, el beb va enfermndose. Este proceso se denomina eritroblastosis fetal durante el embarazo. En el neonato, el trastorno se denomina enfermedad hemoltica del recin nacido. La incompatibilidad Rh afecta al 5% de las parejas. Un 10% de las madres Rh negativo se sensibiliza despus de su primer embarazo; el 30% lo hacen despus del segundo embarazo, y un 50% con posterioridad al tercero. El riesgo de sensibilizacin post aborto es 2%, y despus de un aborto provocado es de un 4 a un 5%

Sntomas
Lo ms preocupante de este trastorno es que los anticuerpos de la madre atacan y destruyen los glbulos rojos del feto (hemlisis), y esto da por resultado que el beb se vuelva anmico. Como consecuencia el cuerpo del beb intenta producir ms glbulos rojos de forma ms rpida, para compensar la deficiencia producida por la hemlisis inmune, esto hace que sus rganos se agranden, siendo perjudicial para su desarrollo. Los nuevos glbulos rojos llamados eritroblastos, que no dejan de ser tan solo precursores de eritrocitos, generalmente son inmaduros e incapaces de cumplir la funcin de los glbulos rojos maduros. Adems de esto, la destruccin de tantos glbulos rojos produce una sustancia llamada bilirrubina que es difcil eliminar para los fetos. Es posible que la bilirrubina se acumule en su sangre, tejidos y fluidos corporales, trastorno que se denomina hiperbilirrubinemia. La hiperbilirrubinemia torna la piel, los ojos, y los tejidos del beb amarillentos, produciendo un estado llamado ictericia. En casos severos, la bilirrubina tambin puede acumularse en el cerebro y provocar una enfermedad neurolgica grave que se llama kernicterus.4 En casos extremos, cuando la cantidad de glbulos rojos eliminados es muy alta, puede causar la muerte del feto.

Diagnstico
Se puede hacer el diagnstico por un anlisis de la sangre fetal, la sangre maternal, o el lquido amnitico.5 Los tipos sanguneos del feto y de la madre son rutinariamente determinados en las etapas tempranas del embarazo, as que cualquier incompatibilidad que exista ser fcilmente detectada. Un estudio de la sangre de un feto afectado por este trastorno mostrar seales de anemia hemoltica, incluyendo un valor bajo de hematocrito, un nivel alto de bilirrubina, y una abundancia de reticulocitos.4 Dicho exceso de bilirrubina tambin se presenta en las

muestras del lquido amnitico.4 Adems, se pueden realizar pruebas de Coombs usando la sangre maternal para determinar la cantidad de anticuerpos circulando en la madre.5 La ultrasonografa del feto puede averiguar si hay agrandamiento del bazo (esplenomegalia), hgado (hepatomegalia), o corazn.3

Causas
La forma ms comn de eritroblastosis fetal diagnosticada proviene de la incompatibilidad Rh. Otros tipos de esta enfermedad incluyen reacciones contra los antgenos Duffy, Kell, y Kidd.7 La incompatibilidad ABO genera hemlisis grave en el feto con muy poca frecuencia porque los antgenos ABO suelen provocar una respuesta inmune con slo anticuerpos de isotipo IgM, los cuales no pueden cruzar la placenta y atacar los glbulos rojos del feto.9

Incompatibilidad Rh
Esta es la forma mas peligrosa de esta enfermedad, y es una afeccin que se desarrolla cuando una mujer embarazada tiene sangre Rh negativo siendo el hijo Rh positivo. Como la madre es Rh negativo, su organismo no puede tolerar la presencia de glbulos rojos Rh positivos. En tales casos, el sistema inmunitario de la madre trata a las clulas fetales Rh positivas como si fuesen una sustancia extraa y crea anticuerpos de forma IgG contra dichas clulas sanguneas fetales. Estos anticuerpos anti-Rh positivos pueden atravesar la placenta hasta el feto, donde destruyen los glbulos rojos circulantes de ste.

Incompatibilidad ABO
Algunas madres tienen una poblacin pequea de anticuerpos IgG contra los antgenos ABO, as que puede afectar al beb la incompatibilidad ABO. Estas reacciones generalmente son ligeras, y menos de 1% causan hemolsis grave.9

Tratamiento
Durante el embarazo, el tratamiento se basa en transfusiones intrauterinas de glbulos rojos en la circulacin del beb, incluso se puede llegar a adelantar el parto si el feto desarrolla complicaciones. La transfusin est indicada si el feto es menor de 32 semanas y el Ht < 30%, y seguir siendo necesaria cada cuatro semanas hasta el beb nazca.9Y despus del nacimiento, el tratamiento puede incluir transfusiones de sangre y/o lquidos por va endovenosa, ayuda respiratoria por medio de oxgeno o respirador mecnico y fototerapia para destruir el exceso de bilirrubina.2 En casos excepcionales, si la incompatibilidad es grave y el beb se encuentra en peligro, se puede realizar una serie de transfusiones especiales de sangre (denominadas exanguinotransfusiones) mientras el beb est en el tero materno o despus del parto.10 Las exanguinotransfusiones reemplazan la sangre del beb por glbulos rojos cuyo factor Rh es negativo. Este procedimiento estabiliza el nivel de glbulos rojos del beb, minimiza el dao que puede causar la circulacin de anticuerpos Rh ya presentes en el flujo sanguneo del beb, y reduce los niveles de bilirrubina. Tras dos dcadas de uso de transfusiones intraperitoneales para corregir la anemia, se pas al ms preciso y eficaz mtodo de transfundir tras funiculocentesis directamente en la vena umbilical fetal. Los resultados han mejorado sensiblemente (doble supervivencia) respecto a cuando se empleaba en peritoneo.

Prevencin
En el pasado, la incompatibilidad Rh era un problema muy serio. Afortunadamente, se han logrado avances mdicos significativos para prevenir las complicaciones asociadas con la incompatibilidad Rh y tratar al recin nacido afectado por este problema. Casi todas las mujeres con sangre Rh negativa se identifican en los primeros

meses de su primer embarazo detectado, mediante un simple anlisis de sangre. Si una mujer es Rh negativa y no est sensibilizada los mdicos le administran dos inyecciones de globulina hiperinmune Rh (RhIg), tambin conocida como RhoGAM, durante el primer embarazo. La primera inyeccin se da alrededor de las 28 semanas de embarazo y la segunda, dentro de las 72 horas despus del parto.5 La globulina hiperinmune Rh provoca la destruccin rpida de los glbulos rojos del feto que han entrado en la circulacin maternal, impidiendo que el cuerpo de la madre genere anticuerpos peligrosos Rh que pueden causar complicaciones serias en el recin nacido o complicar futuros embarazos. Tambin se puede inyectar esta dosis de inmunoglobulina Rh en una mujer que acaba de tener un aborto espontneo, una amniocentesis o algn tipo de hemorragia durante el embarazo. Si el mdico determina que la mujer ya ha desarrollado los anticuerpos Rh, entonces, el embarazo ser controlado muy de cerca para asegurarse de que los niveles de Rh no sean muy elevados.

INTRODUCCIN La sfilis es una enfermedad de transmisin sexual (ETS), que ha afectado al hombre durante siglos. Fue en 1905, que se descubri que era producida por un espiroqueta, el Treponema pallidum, a la que originalmente se le denomin Spirochaeta pallida. El gneros Treponema tiene tres especies, el T pallidum que produce la sfilis, el T pertenece que produce el plan y el T endemicum que produce el bejel. La primera prueba diagnstica para esta enfermedad, fue el test de Wassermann, que se desarroll en 1906, valindose de una extraccin alcohlica a partir de tejidos sifilticos. Lo que se pretenda demostrar con esta prueba, era la presencia de anticuerpos sricos mediante una tcnica de fijacin de complemento, ms tarde se demostr que estas reacciones eran inespecficas y se producan con extractos de otros tejidos. Aos despus se purific dos sustancias reactivas, a partir de msculo de corazn de vacunos, la cardiolipina y la lecitina, lo cual condujo a la obtencin de un antgeno ms especfico, que es utilizado desde 1946 en la prueba de VDRL Venereal Disease Research Laboratory. Para el diagnstico de la sfilis, tradicionalmente, se cuenta con tres grupos de pruebas. Por examen directo mediante microscopa en campo oscuro y por fluorescencia directa, mediante serologa y por cultivo en clulas epiteliales de conejo. Por serologa se tienen dos tipos de pruebas, las pruebas no treponmicas como VDRL y RPR (Rapid plasma reagin) y las pruebas treponmicas como FTAABS (Fluorescent treponemal antibody absorption) o como MHA-TP (Microhemaglutinacin para T pallidum)1. Las nuevas pruebas diagnsticas para la sfilis, incluyen enzimo inmunoensayo (ELISA), Western bloty Reaccin en cadena a la polimerasa (PCR). MICROSCOPIA DE CAMPO OSCURO La microscopa de campo oscuro es la prueba de eleccin para la sfilis primaria sintomtica. Los treponemas, morfolgicamente, son espiroquetas muy delgadas y helicoidales, que miden 0,1 por 5 a 15 mm; estos grmenes son tan delgados, que no pueden ser observadas en un microscopio de luz a campo normal, y es necesario un microscopio que tenga campo oscuro. El T. pallidum se diferencia de otros microorganismos espiralados porque son ms delgados, sus espirales son muy regulares y presentan un movimiento caracterstico en tirabuzn. Cuando se obtiene hallazgos positivos al campo oscuro, se debe reportar como organismos con morfologa y caractersticas de T pallidum, debindose realizar obligatoriamente pruebas serolgicas confirmatorias. Se debe tener en cuenta que el campo oscuro puede ser positivo antes que las pruebas serolgicas. Un examen de campo oscuro negativo no descarta la sfilis, ya que, podran haber muy pocos grmenes en la lesin o haberse producido alteraciones debido a algn tratamiento recibido ya sea tpico o sistmico, y, por ltimo, se debe considerar otra enfermedad de transmisin sexual2-4. INMUNOFLUORESCENCIA DIRECTA Mediante este examen, se puede detectar la presencia de subespecies de T pallidum en tejidos, fluidos corporales, secreciones y exudados de lesiones. Se necesita un microscopio de fluorescencia, equipado con condensador de campo oscuro y con lmpara para iluminacin de fluorescencia. La prueba permite diferenciar treponemas patgenos de no patgenos, por una reaccin de antgeno-anticuerpo. La muestra debe ser secada al aire y fijada con acetona, metano o calor, luego es marcada con anticuerpos humanas o de conejo o monoclonales conjugados con el colorante fluorescente isotiocianato de fluorescena (FITC). Las muestras de tejidos se trabajan de manera similar, pero deben ser fijadas por dos horas con formol neutro, luego deben ser parafinadas. Un hallazgo positivo se reporta como treponemas inmunolgicamente especficos para T pallidum, observados por inmunofluorescencia directa2. Esta prueba es comparable en sensibilidad con la microscopia de campo oscuro, pero de mayor especificidad5.

INOCULACIN DE ANIMALES A este mtodo, se le denomina RIT (Rabbit infectivity test) y consiste en la inoculacin del T pallidum en los testculos de un conejo. Esta prueba es el estndar de oro, que determina la sensibilidad y especificidad de las otras pruebas para el diagnstico de sfilis. Adems es el mtodo ms antiguo para detectar una infeccin por T. pallidum. Este mtodo no se utiliza de rutina por que es costoso y representa una dificultad tcnica mayor3. CULTIVO El cultivo de T pallidum slo se ha logrado en clulas epiteliales de conejo, La multiplicacin de los grmenes es muy lenta, siendo el tiempo promedio de duplicacin de 30 a 33 horas2, aunque algunos autores comunican que a temperatura de 33 C, el crecimiento es mas rpido6. El T pallidum se ha tratado de cultivar en medios acelulares microaeroflicos con poco xito7-9. Este mtodo no es adecuado para el trabajo de rutina del laboratorio pero s se realiza en los laboratorios de referencia. PRUEBAS SEROLGICAS Las pruebas serolgicas son de dos tipos: no-treponmicas y treponmicas. Las pruebas no treponmicas son usadas para despistaje, son econmicas y, tambin, sirven para evaluar la eficacia del tratamiento. Sus limitaciones consisten en baja sensibilidad en sfilis primaria temprana, con prueba de campo oscuro positiva, en sfilis tarda y la posibilidad de fenmeno de prozona o de resultados falsos positivos. Las pruebas treponmicas emplean como antgeno al T. pallidum subespecie pallidum y detectan anticuerpos especficos antitreponmicos. Se le utiliza para verificar cuando las pruebas no-treponmicas son reactivas o como pruebas confirmatorias cuando el cuadro clnico es sugestivo, pero la serologa es negativa, como ocurre en la sfilis tarda. En el 85% de los pacientes con sfilis con tratamiento exitoso, estas pruebas se mantienen reactivas por varios aos2. PRUEBAS NO TREPONMICAS Las pruebas no-treponmicas incluyen el VDRL (Venereal Disease Research Laboratory, RPR (Rapid plasma reagin), USR (Unheated-serum reagin) y TRUST (Toluidine red unheated-serum test), de estas las ms usadas son RPR y VDRL. Todas estas pruebas estn basadas en antgenos en solucin alcohlica, que contienen cardiolipina, colesterol y lecitina purificada en cantidad adecuada para producir reacciones estndares. Se denomina reagina a una protena similar a un anticuerpo, que se une a un antgeno, como pueden ser la cardiolipina y la lecitina en las pruebas no-treponmicas, y se denomina anticuerpos reagnicos a anticuerpos no-treponmicos, producidos por un individuo infectado con T pallidum, contra sus propios tejidos o contra clulas de mamferos. Estos anticuerpos reagnicos, no son exclusivos de la sfilis y tambin son producidos en otras enfermedades infecciosas como son el sarampin, varicela, hepatitis, mononucleosis infecciosa, lepra, tuberculosis, malaria, leptospirosis, tripanosomiasis, linfogranuloma venreo, o por personas con enfermedades autoinmunes, drogadictos, individuos que han recibido alguna inmunizacin recientemente, embarazo y en edad avanzada3. VDRL En la prueba de VDRL, el suero del paciente es inactivado a 56 C por 30 minutos, si se usa liquido cefalorraqudeo (LCR) slo se debe centrifugar Luego la muestra se mezcla con un antgeno, que es una solucin buffer salina de cardiolipina y lecitina adosadas a partculas de colesterol. Esta prueba se puede realizar en lmina y ser observada al microscopio como un precipitado de partculas finas (floculacin), o se puede realizar en un tubo de ensayo y ser leda macroscpicamente. Los resultados de VDRL en lmina son comunicados como no reactivos (no hay floculacin, dbilmente reactivos (ligera floculacin, y reactivos floculacin definitiva. Todos los sueros reactivos se diluyen seriadamente, a cada dilucin se le realiza la prueba de VDRL y se registra el titulo mximo obtenido. Rara vez se tiene un paciente con ttulo elevado en las diluciones y con VDRL no reactivo en la muestra sin diluir (fenmeno de prozona), si ocurriera es ms frecuente en la sfilis secundaria1,10. Se obtiene falsos negativos en ciertas condiciones, tales como fenmeno de prozona, bajo ttulo de

anticuerpos, presencia de sustancias inhibidoras en el suero del paciente, VIH, la temperatura ambiental fuera del rango de 23-29 C o error tcnico. Los falsos positivos pueden llegar a 10 a 30%, y han sido reportados en casos de sndrome de anticuerpos antifosfolpidos, lupus eritematoso sistmico (LES), fiebre reumtica, neumona vira, neumona neumoccica, mononucleosis infecciosa, hepatitis infecciosa, lepra, malaria, artritis reumatoide, infecciones por otros treponemas, embarazo, ancianos, y muestras hemolisadas o contaminadas3. RPR El RPR es una prueba diseada para detectar reagina en el suero de manera rpida, no requiere inactivacin por calor La muestra se mezcla con una suspensin que posee cardiolipina, lecitina y colesterol en partculas de carbn. Si la muestra es positiva se observa pequeos grumos negros (floculacin). El resultado se reporta como reactivo o no reactivo; todos aquellos reactivos deben ser diluidos seriadamente para realizar la titulacin, y se reporta la dilucin ms alta que exhibe reaccin. Los falsos negativos se pueden producir por errores tcnicos y los falsos positivos son los mismos que para la prueba de VDRL. Se ha desarrollado variantes de esta prueba en las que la muestra puede ser plasma sin que se pierda su sensibilidad y especificidad3,11. TRUST Y USR Estas pruebas son menos usadas que el VDRL y la RPR. El TRUST (Toulidine red unheated serum test) es una prueba desarrollada para el despistaje de la sfilis, el principio es similar al del VDRL, pero no es necesario inactivar el suero y el rojo de toluidina se encarga de dar color a la reaccin. La sensibilidad y especificidad son similares a la prueba de RPR. La USR (Unheated serum reagin) tiene la ventaja que es poco costosa, tampoco requiere de inactivacin de suero por calor y, al igual que otras pruebas no treponmicas, tiene buena sensibilidad y especificidad14-15. PRUEBAS TREPONMICAS Las pruebas treponmicas comprenden FTA-ABS (Fluorescent treponemal antibody absorption), y sus variantes FTA-ABS-DS (FTA-double staining), 19S-IgM-FTA-ABS; MHA-TP (Microhemaglutinacin para T. pallidum), y TPI (T pallidum immobilization), de los cuales el ltimo es obsoleto por su baja sensibilidad en la sfilis primaria3. FTA-ABS La FTA-ABS es un mtodo de observacin directo, que se utiliza como confirmacin cuando una de las pruebas no-treponmicas es positiva. Es el mtodo de eleccin para el diagnstico de la sfilis primaria a partir de las dos semanas despus del contagio. Se utiliza suero inactivado por calor, el que se coloca sobre una lmina donde se encuentra el Treponema pallidum es suspensin (por lo menos 30 microorganismos por campo). El conjugado consiste en antiglobulina humana (IgG o IgM) con isotiocianato de fluorescena, el que se diluye seriadamente hasta 1/800 ms. Luego de un tiempo de incubacin, se observa al microscopio de fluorescencia en una habitacin oscura. La reaccin se reporta en cruces de 1+ a 4+. La 19S-IgM-FTA-ABS es una variante de la FTA-ABS que usa IgM de 19S que es obtenida por ultracentrifugacin y tiene como ventaja una mayor especificidad. La 19S-IgM permanece por corto tiempo en la sangre despus del tratamiento y su reaparicin determina una reinfeccin, en cambio, la IgM total se puede detectar hasta un ao despus16-18. La 19S-IgM-FTA-ABS es de gran utilidad en los siguientes casos: confirmacin de la sfilis muy temprana, determinar el xito teraputico y diagnosticar una reinfeccin; no es de utilidad en la sfilis terciaria, porque da falsos negativos19-20. La FTA-ABS-DS tiene una sensibilidad de 100% para la sfilis secundaria y la sfilis latente, y 95% para la sfilis tarda21-24 porque utiliza en su proceso doble conjugado fluorescente; el primero anti-IgG humana conjugada con rodamina y el segundo fluorescena antitreponmica que tiene funcin de contracolor y facilita la visualizacin.

Tabla 1. Criterio para el diagnstico de sfilis61 Prueba % sensibilidad % especificidad

Primaria Secundaria Latente Tarda No sfilis No treponmica 78(7487) VDRL 86(77RPR 100) USR 80(72TRUST 88) 85(7786) Treponmicas FTAABS 84(70100) 100 100 96 97(94-100) 95(88100) 98(95- 71(37- 98(96-99) 94) 100) 98(93-99) 95(88- 73 99 100) 99(98-99) 98(95100)

100 100 100 100

Hemaglutinacin Este mtodo utiliza glbulos rojos de pollo o carnero como fase slida los cuales estn sensibilizados con Treponema pallidum, que se encuentran adheridos a la membrana del hemate. Tiene la ventaja de alta especificidad, la cual es comparable con FTA-ABS, da pocas reacciones falso positivas, es una prueba semicuantitativa al usar diluciones seriadas, se puede utilizar suero y LCR25, y adems el requerimiento de equipos es mnimo, La desventaja de esta prueba es que tiene menor sensibilidad en sfilis temprana, sfilis latente y sfilis tratada26-27. Se puede realizar bajo dos modalidades, MHA-TP (Microhemagglutination treponema pallidum) que utiliza eritrocitos de carnero y HATTS o TPHA (Hemagglutination treponemal test), ambos de sensibilidad y especificidad similar28-30. NUEVAS PRUEBAS EN El DIAGNSTICO DE LA SFILIS ELISA (Enzyme-Linked lmmunoabsorbent Assay) Durante la infeccin por Treponema pallidum se producen anticuerpos inespecficos, contra antgenos comunes a todas las espiroquetas y anticuerpos especficos contra Treponema pallidum. En la enfermedad temprana los anticuerpos son IgM, luego rpidamente aparecen anticuerpos IgG que son los predominantes durante el tiempo. La tcnica de ELISA es un mtodo de cuantificacin inmunolgica que evala la reaccin antgenoanticuerpo mediante una reaccin enzimtica, de acuerdo al diseo de la prueba se puede detectar una o ms inmunoglobulinas o se puede detectar antgenos especficos- para lo cual se utiliza un conjugado, formado por un antianticuerpo o un antgeno, el cual se ha marcado con una enzima (peroxidasa de rbano, fosfatasa alcalina, glucosa oxidasa, etc.). El antgeno o anticuerpo que se utiliza, es inmovilizado sobre un soporte slido, que es generalmente una placa de poliestireno, por lo que la reaccin antgenoanticuerpo que se produce tambin queda inmovilizada en el soporte slido. A esto se e adiciona un sustrato (enzima) marcado con un cromgeno que produce una reaccin de color, que es directamente proporcional a analito (antgeno o anticuerpo a ser detectado) y que es cuantificado con un lector de ELISA que es un espectrofotmetro modificado. Los ELISA para sfilis que se introdujeron en la dcada de los ochenta, usaban extracto treponmico como antgeno32-36, y no estaban aprobadas para el diagnstico de sfilis, en los noventa se introdujeron pruebas que utilizaban antgenos recombinantes de las protenas de membrana del Treponema pallidum y otras que utilizaban anticuerpos monoclonales, las cuales detectan tanto IgM como IgG o ambas37-39 con una sensibilidad del 99-100% y con una especificidad de 94-99%. La sensibilidad para IgM disminuye en sfilis avanzada, En la actualidad tienen aceptacin clnica las pruebas de ELISA marca Captia-G, ImmuneCapture y BIO-ELISA Sfilis Western blot El Western Blot, tambin denominado inmunoblot, es una tcnica que detecta anticuerpos para eptopes especficos en antgenos, previamente separados por electroforesis de alta resolucin. La electroforesis separa los componentes antignicos por sus diferentes pesos moleculares. Luego estos son transferidos a

una membrana de nitrocelulosa reteniendo su posicin electrofortica y reaccionan con el suero del paciente, si los anticuerpos especficos estuviesen presentes, estos son revelados usando un antianticuerpo conjugado con una enzima a la que se le agrega un sustrato cromognico, dando como resultado bandas coloreadas en la tira de nitrocelulosa. Esta tcnica se utiliza para confirmar los anticuerpos detectados previamente por alguna otra prueba serolgica de despistaje3. Recientemente se ha secuenciado el genoma del Treponema pallidum, tambin se ha identificado mediante electroforesis de alta resolucin que sus factores de virulencia radican en un grupo de 12 protenas de la membrana externa de diferentes pesos moleculares45-47. De estas protenas se ha estudiado un grupo de cinco protenas que poseen determinantes antignicos comunes, conocidas como TROMPs, de 17, 28, 31, 45 y 65 Kd. Las protenas de 17 y 45 Kd. son lipoprotenas y se encuentran tambin en grandes cantidades en la membrana interna del Treponema pallidum. Las otras protenas se encuentran exclusivamente en la membrana externa, a la de 31 Kd. se le denomina Tromp1 y tiene actividad de porina, la de 28 Kd. se denomina Tromp2 y se le encuentra tambin en la membrana externa de E. coli, y a la de 65 Kd. se le denomina Tromp3. Tambin esta en estudio una protena de 26 Kd., se ha identificado que en su porcin N-terminal, constituida por 25 aminocidos, posee una regin polipeptdica denominada TpLRR (Treponema pallidum leucine-rich repeat protein) que tiene poca capacidad antignica y cuya funcin an es desconocida48-49. En el Western Blot para Treponema pallidum, los antgenos pueden reaccionar con IgG, IgM o IgA presentes en el suero de pacientes con sfilis, la IgG reacciona fuertemente con una protena de membrana de 47 Kd., pero es menos sensible y especfica que la prueba de FTA-ABS. En cambio, cuando la prueba detecta IgM, es de gran utilidad en el diagnstico de la sfilis secundaria y congnita, con una sensibilidad del 83%. Esto se reduce cuando el Western blot detecta IgA, donde la sensibilidad disminuye al 67%2,50-53. El conocimiento del genoma completo, el estudio de las protenas de membrana del Treponema pallidum y especialmente del grupo TROMPs, en un futuro cercano, nos permitirn el desarrollo de nuevas pruebas para el diagnstico de la sfilis. Reaccin en Cadena a la Polimerasa (PCR) La tcnica de reaccin en cadena a la polimerasa (PCR), amplifica o replica varias veces secuencias especficas de ADN de una muestra, Se utiliza dos porciones cortas de ADN denominados cebadores o iniciadores o "primers", estos son oligonucletidos sintticos de ADN o ARN cuya secuencia es conocida, que luego de fusionarse (hibridizarse) a un ADN complementario, actan como una plantilla para sintetizar nuevo ADN, esto es un proceso enzimtico repetido en varios ciclos trmicos. El proceso se inicia con la separacin del ADN de doble cadena mediante calor (desnaturalizacin), al bajar la temperatura se produce recombinacin o emparejamiento de los primers con el ADN original de una sola cadena, se prolongan las secuencias de ADN cebado y por medio de una incubacin con la polimerasa de ADN se sintetiza una nueva cadena complementaria de ADN. Cada proceso denominado ciclo va duplicando la cantidad de ADN de manera exponencial y por lo general se llevan a cabo unos 30 o 40 ciclos. Al final del proceso se habrn obtenido 230 o 240 molculas del producto deseado, segn el numero de ciclos realizados. Esta tcnica tiene diferentes variantes, dependiendo del ADN a amplificar, que consiste en modificaciones de alguno de los pasos del proceso bsico3. La prueba de PCR que detecta ADN de Treponema pallidum tiene 785 de sensibilidad y 100% de especificidad, es de gran utilidad en el diagnstico de aquellas sfilis cuyo diagnstico representa dificultad como son sfilis congnita, la sfilis tarda2,54-55 y en detectar infeccin persistente en individuos que han recibido tratamiento ineficaz56. La ventaja del PCR es que al amplificar ADN especfico de Treponema pallidum, se elimina la posibilidad de detectar falsos positivos, adems que puede realizarse en gestacin temprana, mediante el estudio del lquido amnitico57. Otros Existen dos pruebas rpidas de ltex para el diagnstico de sfilis, la primera denominada FAST que usa tres antgenos recombinantes y tiene una sensibilidad mayor al 99%58; y la otra prueba denominada

MCA-TP (Microcapsule agglutination for Treponema pallidum), utiliza microcpsulas sensibilizadas con antgeno de Treponema pallidum y es muy sensible para detectar sfilis primaria59. Tambin se desarroll una prueba de Radioinmunoensayo (RIA) para la deteccin de Treponema pallidum. Ninguna de estas pruebas logr amplia difusin60. CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE SFILIS Durante la sfilis primaria los exudados de las lesiones tienen abundantes treponemas, detectables por campo oscuro o inmunofluorescencia directa. Los anticuerpos no se detectan por pruebas no treponmicas convencionales sino hasta 1-4 semanas de aparecido el chancro. En la sfilis secundaria, el organismo ha invadido todos los rganos y virtualmente todos los fluidos del cuerpo. Con pocas excepciones todos las pruebas serolgicas son reactivas y los treponemas se encontraran con facilidad por examen directo en las lesiones. En la sfilis primaria latente las pruebas treponmicas y no treponmicas son reactivas en un paciente asintomtico. En la sfilis latente tarda la mayora de pacientes tienen las pruebas no treponmicas reactivas y el ttulo de estos disminuye. La sfilis tarda o terciaria ocurre entre 10 a 20 aos de la infeccin inicial. Aproximadamente 71% de los individuos presentan reactividad a las pruebas no treponmicas, sin embargo las pruebas treponmicas son siempre reactivas, pudiendo ser la base del diagnstico, El diagnstico de sfilis cardiovascular se basa en el cuadro clnico y el de la neurosfilis se basa en criterios clnicos y de laboratorio debiendo realizarse la prueba de VDRL, y determinacin de protenas y citologa en LCR. Sfilis temprana Sfilis primaria o Definitivo: Identificacin de Treponema pallidum por examen directo. o Presuntivo: (requiere de tem 1 y de tem 2 3) 1. Lesin tpica. 2. Prueba no treponmica reactiva c, historia negativa de sfilis. 3. Si se tiene historia de sfilis, incremento del ttulo en 4 veces de una prueba no treponmica, en relacin a pruebas anteriores. o Sugestivo: (requiere de 1 y 2) 1. Lesin que asemeja chancro. 2. Contacto sexual dentro de 90 das previos con individuo con sfilis primaria, secundaria o latente temprana. Sfilis secundaria o Definitivo: Identificacin de Treponema pallidum por examen directo. o Presuntivo: (requiere de tem 1 y de tem 2 o 3) 1. Lesiones en piel o mucosas tpicas de sfilis secundaria. a. Macular, papular, folicular, papuloescamosa o pustular. b. Condilomata lata regin anogenital o boca) c. Manchas en mucosas (orofaringe o crvix) 2. Prueba no treponmica reactiva con ttulo _ e historia negativa de sfilis 3. Si se tiene historia de sfilis, incremento del ttulo en 4 veces de una prueba no treponmica, en relacin a pruebas anteriores. - Sugestivo: (requiere de 1 y 2, y slo cuando no se puede realizar las pruebas serolgicas) 1. Presencia de manifestaciones clnicas como las descritas anteriormente. 2. Exposicin sexual dentro 6 meses previos con individuo con sfilis temprana. Sfilis temprana latente - Definitivo: no existe por no haber lesiones presentes. - Presuntivo: (requiere de tem 1 y de tem 2 y de tem 3 4) 1. Ausencia de signos y sntomas. 2. Prueba no treponmica y treponmica reactivas 3. Prueba no treponmica no reactiva un ao antes. 4. Aumento del ttulo en 4 veces de pruebas no treponmicas para personas con historia de sfilis o sntomas compatibles con sfilis temprana. - Sugestivo: (requiere de 1 y 2) 1. Pruebas no treponmicas reactivas. 2. Exposicin sexual un ao antes. Sfilis tarda

Benigna y cardiovascular - Definitivo: Presencia de treponemas en tejidos por inmunofluorescencia directa. - Presuntivo: 1. Prueba treponmica reactiva. 2. No historia previa de recibir tratamiento para sfilis. 3. Sntomas caractersticos de sfilis benigna o cardiovascular. Neurosfilis o Definitivo: (requiere de tem 1 y de tem 2 3). 1. Prueba treponmica en suero reactiva. 2. VDRL reactivo en LCR. 3. Identificacin de Treponema pallidum en LCR o tejidos por exmenes microscpicos o inoculacin a animales. o Presuntivo: (requiere de tem 1 y de tem 2 3) 1. Prueba treponmica en suero reactiva. 2. Signos clnicos de neurosfilis. 3. Protenas elevadas en LCR (> 40 mg/dL) o recuento de leucocitos (> 5 mononucleares/ml) en ausencia de otras causas. Sfilis congnita neonatal o Definitivo: demostracin de Treponema pallidum por examen directo en cordn umbilical, placenta, descarga nasal, o lesiones drmicas. o Presuntivo: (requiere de tem 1, 2 y 3) 1. Determinacin de que el infante naci de una madre que no recibi tratamiento o fue tratada inadecuadamente para sfilis. 2. Infante con pruebas treponmicas reactivas. 3. Uno de los siguientes criterios adicionales: a. Signos v sntomas clnicos de sfilis congnita b. LCR anormal sin otro hallazgo. c. VDRL reactivo en LCR. d. Prueba de anticuerpos IgM especficos para sfilis.

RECUENTO DE RETICULOCITOS Tambin conocido como: ndice de reticulocitos, reticulocitos corregidos. Esta prueba mide el nmero y el porcentaje de reticulocitos en sangre y sirve como indicador de la correcta produccin de hemates en la mdula sea. Los reticulocitos son glbulos rojos jvenes o inmaduros. Este examen sirve para evaluar la capacidad de la mdula sea de generar nuevos hemates y para diferenciar la anemia debida a prdidas de sangre (ferropnica) o a destruccin de hemates (hemoltica) de la anemia consecuencia de un descenso en la produccin de glbulos rojos (aplsica); para ayudar a monitorizar la respuesta de la mdula sea y la vuelta a la normalidad en su funcionalidad despus de tratamiento con quimioterapia, transplante de mdula sea o para el seguimiento despus del tratamiento de una anemia por deficiencia de hierro. El recuento de reticulocitos es un reflejo de la actividad reciente de la mdula sea. Si la mdula responde adecuadamente al incremento de la demanda de hemates, sta permite una liberacin temprana de glbulos rojos inmaduros (reticulocitos) y se observa un aumento en el recuento de reticulocitos. Si un paciente sufre hemorragias (sangrados), el nmero de reticulocitos aumentar unos das despus para compensar la prdida de hemates. Si un paciente sufre de hemorragias crnicas, el nmero de reticulocitos quedar aumentado de forma permanente, ya que la mdula est tratando de mantener la demanda constante de glbulos rojos. Si la mdula es incapaz de mantener esta demanda o no funciona correctamente, el nmero de reticulocitos ser normal o ligeramente elevado a pesar de la demanda. Si el nmero de reticulocitos no se encuentra elevado en un paciente anmico, probablemente estaremos ante algn grado de disfuncin de mdula sea y/o deficiencia de eritropoyetina. El recuento de reticulocitos indica que es lo que puede estar sucediendo, pero no es un parmetro diagnstico de ninguna enfermedad concreta. Es un signo claro de que hay que seguir haciendo pruebas y que en algunos casos puede ser una herramienta necesaria para monitorizar tratamientos. Reticulocitos (%) = [Nmero de Reticulocitos / Nmero de Glbulos Rojos] X 100 ndice de Reticulocitos = Recuento de Reticulocitos (%) X [Determinacin de hematocrito / Hematocrito normal]