ETIOLOGI MALOKLUSI Maloklusi dapat disebabkan oleh berbagai faktor.

. Faktor etiologi dapat mempunyai efek yang berbeda pada setiap orang usia dengan usia yang berbeda-beda. Drg. mendefinisikan maloklusi dengan lingkup yang sempit dimana ada beberapa kondisi yang dikatakan normal, sehingga kondisi yang berbeda dari patokan tersebut dinyatakan sebagai abnormal. Sedangkan bagi pasien, mereka mencari pengobatan hanya jika mereka sadar adanya malfungsi atau bila penampilannya terasa terganggu. A. PERSAMAAN ORTHODONTIK

B. PRIMARY ETIOLOGIC SITES 1.Neuromuscular System o Beberapa pola kontraksi neuromuskular dapat beradaptasi dengan ketidakseimbangan skeletal atau malposisi gigi. o Pola kontraksi yang tidakseimbang merupakan penyebab hampir semua maloklusi yang terjadi. o Treatment of maloklusi harus melibatkan keadaan refleks yang dapat memberikan kondisi yang cocok untuk pertumbuhan tulang craniofacial dan perkembangan dentition dan oklusi, bila tidak maka akan terjadi relapse. 2.Tulang o Tulang wajah (maxilla dan mandibula) berperan sebagai basis dari lengkung rahang gigi. o Penyimpangan morfologi dan pertumbuhan tulang wajah mengubah hubungan oklusal dan fungsinya maloklusi o Untuk mengidentifikasi dan mencari lokasi dari osseous disharmony : prosedur sefalometri o Orthodontic treatment untuk skeletal disharmony harus dapat (1) mengubah pertumbuhan tulang craniofacial atau (2) menutupi skeletal disharmony dengan mengubah posisi gigi untuk menutupi ketidakharmonisan tersebut. 3.Gigi o Dapat menjadi tempat utama/primary site etiologi deformitas dentofacial. o Variasi bentuk, ukuran, jumlah, atau posisi gigi yang buruk dapat menyebabkan maloklusi. o Malposisi gigi malfungsi mengubah pertumbuhan tulang (secara tidak langsung). o Salah satu masalah yang sering terjadi adalah ukuran gigi yang terlalu besar dengan lengkung rahang yang sempit/kecil atau sebaliknya. o Gigi dapat digerakkan dengan orthodontic treatment untuk memperbaiki maloklusi, menutupi skeletal dysplasia, atau untuk menghilangkan disfungsi neuromuskular.

4.Jaringan lunak/ Soft Parts (kecuali otot) o Pengaruh jaringan lunak sebagai etiologi maloklusi belum dapat digambarkan dengan jelas. o Maloklusi dapat terjadi akibat penyakit periodontal dan hilangnya attachment apparatus dan akibat berbagai lesi jaringan lunak lain termasuk struktur TMJ. C. TIME Faktor waktu dalam perkembangan maloklusi memiliki 2 komponen, yaitu : 1. periode terjadinya (continuous atau intermitten) 2. usia ketika mengalami (prenatal atau postnatal) D PENYEBAB DAN CLINICAL ENTITIES 1. Hereditas Perubahan dari gen asal dapat terlihat saat prenatal atau tidak akan terlihat hingga beberapa tahun setelah kelahiran (contoh: pola erupsi gigi, abnormalitas pada regio dentofacial). Sering terlihat adanya kesamaan antar anggota keluarga, tetapi cara transmisi atau tempat gen yang terkena tidak dapat dipahami, kecuali untuk masalah seperti syndrome craniofacial yang buruk. Menurut Lundstrom, beberapa sifat yang dipengaruhi oleh gen: a) Ukuran gigi : contoh abnormalitas microdontia dan macrodontia b) Dimensi lengkung : panjang dan lebar lengkung gigi c) Crowding/ spacing : hasil dari koordinasi keturunan yang tidak baik antara panjang lengkung dan materi gigi d) Abnormalitas bentuk gigi : contoh abnormalitas peg shaped e) Abnormalitas jumlah gigi : contoh anodontia dan oligodontia f) Overjet g) Variasi antar-lengkung : ketidaksesuaian bidang transversal, sagital, dan vertikal antara RA dan RB h) Frenum : ukuran, posisi, dan bentuk Sifat genetis ini juga dipengaruhi oleh faktor yang ada sebelum kelahiran (existing prenatal factors) atau faktor lingkungan setelah lahir (post-natal environmental factors). 2. Developmental Defects of Unknown Origin Merupakan istilah untuk defek yang buruk dari jenis yang kemungkinannya jarang terjadi, berasal dari kegagalan diferensiasi saat periode kritis pada perkembangan embrio. Contoh: congenital absence of some muscles, oligodontia, anodontia, micrognathia, facial cleft 3. Trauma Trauma prenatal maupun postnatal dapat menyebabkan deformitas dentofacial. a) Trauma Prenatal dan Birth Injuries - hypoplasia pada mandibula dapat disebabkan karena tekanan intrauterine atau trauma saat melahirkan - Vogelgesicht karena pertumbuhan mandibula yang terhambat akibat ankylosis pada TMJ atau developmental defect atau trauma - Asimetri karena tekanan lutut atau kaki pada muka sehingga menyebabkan asimetri pertumbuhan fasial atau perlambatan perkembangan mandibula. b) Postnatal Trauma - Fraktur tulang rahang dan gigi - Habit/kebiasaan microtrauma setelah periode dilakukannya kebiasaan tersebut - Trauma pada TMJ akibat pengaruh pertumbuhan dan fungsi asimetri dan disfungsi TMJ Anak-anak sering mengalami injuri pada regio dentofacial selama tahun-tahun pertama ketika belajar merangkak, berjalan, atau saat bermain. Kebanyakan injuri ini tidak disadari dan dapat mengakibatkan gigi non-vital sehingga tidak teresorbsi dan defleksi dari erupsi gigi tetap menjadi posisi yang abnormal

4. Physical Agent Extraksi prematur dari gigi sulung Ekstraksi prematur gigi sulung biasanya disebabkan oleh adanya karies Jenis makanan Orang yang makan dengan makanan berserat akan menstimulasi otot-ototnya untuk berkerja lebih banyak sehingga meningkatkan kekuatan fungsi dari giginya. Makanan jenis ini biasanya menyebabkan karies yang lebih sedikit (karena lebih sedikit mengandung substrat untuk organisme kariogenik), memperluas lebar lengkung yang lebih besar dan meningkatan penggunaan permukaan occlusal dari gigi. Makanan modern yang lebih lunak dan sudah diolah berperan dalam terjadinya beberapa maloklusi. Kurangnya penggunaan fungsi menyebabkan kontraksi lengkung gigi, insufficient occlusal wear, dan tidak adanya occlusal adjustment yang biasanya terlihat pada maturing dentition 5. Habits a) Thumb-Sucking dan Finger-Sucking Digit sucking adalah penggantian jari jempol/ jari lainnya atau lebih banyak jari dalam variasi kedalaman ke dalam mulut. Kehadiran habit ini dianggap normal sampai usia 3 - 4 tahun. Bila habit ini diteruskan setelah usia ini dapat menyebabkan berbagai maloklusi. Etiologi Teori Freudian (Sigmond Freud) Anak-anak melewati berbagai tahap yang berbeda dari perkembangan psikologikal dimana tahap oral dan anal terjadi pada 3 tahun pertama kehidupan. Pada tahap oral, mulut dipercaya sebagai zona oro-erotic. Anak mempunyai kecenderungan untuk meletakkan jarinya atau objek lain pada rongga mulut. Pencegahan tindakan ini dipercaya menghasilkan insekuritas emosional dan mempunyai resiko untuk berpindah ke berbagai macam habit lain. Oral drive theory of Sears and Wise Sears and Wise (1950) mengusulkan bahwa suckling yang berlarut-larut dapat mengakibatkan thumb sucking. Teori Benjamin Thumb sucking tumbuh dari reflek rooting atau placing yang terlihat pada semua bayi mamalia. Reflek rooting adalah pergerakan kepala dan lidah bayi ke arah objek menyentuh pipi. Objek ini biasanya mothers breast tetapi mungkin juga jari atau pacifier (dot). Reflek rooting ini menghilang pada bayi normal sekitar usia 7 8 bulan. Aspek psikologikal Anak-anak yang kehilangan cinta, perhatian dan kasih sayang orang tua dipercaya untuk melakukan habit ini yang disebabkan oleh perasaan tidak aman. Pola belajar Thumb sucking hanya merupakan pola belajar tanpa sebab atau hubungan psikologikal yang mendasarinya. Tahap Perkembangan Tahap I (Normal and sub-clinically significant) o Tahap ini terlihat selama 3 tahun pertama kehidupan. o Kehadiran thumb sucking selama tahap ini adalah cukup normal dan biasanya berakhir pada akhir tahap ini. Tahap II (Clinically significant sucking) o Tahap II terjadi antara usia 3 - 6 tahun. Kehadiran sucking pada periode ini adalah indikasi bahwa anak ini dalam anxiety (kegelisahan) yang besar. o Perawatan untuk mengatasi problem dental ini harus diinisiasikan dalam tahap ini. Tahap III (Intractable sucking) (Keras kepala) o Thumb sucking yang masih terjadi setelah usia 4/ 5 tahun harus diperhatikan pokok aspek psikologikal dari habit harus diwaspadai drg. o Psikolog mungkin dikonsultasikan selama tahap ini.

o Saat lahir, anak telah mengembangkan reflex dari fungsi neuromuscular Sucking Reflex membuat bayi dapat menyusui dan mengenali ibunya o Walaupun kedua reflex tersebut mempengaruhi anak pada situasi belajar awal dan berkontribusi terhadap perkembangan psikis, hangatnya susu yang masuk ke dalam badannya dan untuk mengatasi rasa lapar yang membuat sucking reflex menjadi yang dominant o Ketika pendengaran dan penglihatannya berkembang, bayi berusaha untuk mencapai dan menggerakan mulutnya terhadap apa yang dilihat dan didengarnya dari jauh. Krena kemapuan anggota gerak dan koordinasi digital yang masih terbatas, bayi cenderung untuk bertahan sampai objek tersebut dibawa mendekati mulutnya untuk dijilat, dirasa dan diperiksa dengan sensasi oral. o Objek terasa enak akan terus dimakan introjection o Objek terasa tidak enak dikeluarkan ditandai dengan mimik wajahnya Kepala dipalingkan dari objek projection Diagnosis Pemeriksaan emosional feeding habits, parental care, working parents or Pemeriksaan klinis not Efek Thumb Sucking Thumb sucking menyebabkan perubahan pada dental arch dan struktur pendukungnya Jika kebiasaan ini berhenti sebelum gigi permanent erupsi tidak ada residual damage terhadap keteraturan atau terhadap oklusi dari gigi yang berhubungan Terjadi selama periode mixed dentition 6-12 tahun muncul konsekuensi yang mengganggu Keparahannya bergantung dari 3 faktor: o Durasi berapa lama waktu yang digunakan untuk melakukan habit ini o Frekuensi berapa kali habit ini dilakukan dalam 1 hari o Intensitas seberapa kuat gaya yang digunakan untuk habit ini Displacement dari gigi atau terhambatnya erupsi normal berasal dari 2 sumber: o Posisi jempol atau jari di dalam mulut o Efek leverage (pengungkitan) yang anak peroleh terhadap gigi lainnya dan alveolus dengan gaya yang diberikannya jika ia menekan gigi tersebut seperi halnya menghisap Tipe maloklusi yang terjadi bergantung dari: o Digit position o Kontraksi otot orofacial yang berhubungan o Posisi mandibula ketika menghisap o Morfologi facial skeletal o Durasi, dsb. Paling sering open bite Akibat Labial tipping dari gigi anterior maxilla proclinasi dari anterior maxilla peningkatan overjet Lingual tipping dari gigi anterior mandibula peningkatan overjet Anterior open bite sebagai hasil terhambatnya erupsi insicive dan supraerupsi dari gigi-gigi di bukal Otot pipi berkontraksi selama thumb sucking maxillary arch menyempit posterior crossbite Open bite tounge thrust Bibir atas hipotonic wajah bagian bawah menunjukan aktivitas mentalis hiperaktif Perawatan Oral habit-breaking appliance dibagi 2 : 1.removeable appliance (pasif) yang terdiri dari crib yang dilekatkan ke rongga mulut dengan bantuan clasp di gigi anterior 2.fixed appliance, terdiri dari kawat stainless steel yang didesain menjadi frame yang dilekatkan pada band di gigi molar Indikasi penggunaan alat (oral habit-breaking appliance) : pasien ingin menghentikan kebiasaan tsb dan membutuhkan pengingat untuk mencapai tujuan tsb hal-hal lain yang harus dipertimbangkan adalah usia, gigi geligi dan pola kebiasaan

< 6 tahun jangan menggunakan removeable karena childs immaturity selama periode mixed dentition (1) dengan mengcengkeram gigi permanen yang belum erupsi sempurna akan menghambat penggunaan removeable appliance (2) speech maturation juga terjadi removeable hanya dipakai pada periode kritis yaitu malam hari fixed membuat pasien merasa dihukum Selain menggunakan alat, bisa juga menggunakan bahan kimia yang diaplikasikan di jempol (tumb) Medikamen yang biasa digunakan : 1. pepper dissolved in a volatile medium (lada) 2. quinine (kinin) 3. asafetida b) Tongue-Thrusting Adalah kondisi dimana lidah berkontak dengan gigi anterior manapun sampai molar selama penelanan Biasanya ditemukan pada anak-anak yang memiliki open bite dan protrusi pada I atas, meskipun belum sepenuhnya dibuktikan apakah thrusting menyebabkan open bite atau open bite mengijinkan anak untuk mendorong lidahnya ke depan menuju ruang diantara Incisive atas dan bawah. Usaha mendorong lidah ini melibatkan otot lidah, tapi tonus dari lidah bawah dan otot mentalis tidak terlibat. Seperti thumb sucking, tongue thrusting mengakibatkan protrusi dan labial tipping dari I atas, meskipun pasa kebiasaan selanjutnya terdapat depresi dari I bawah yang ditandai dengan open bite dan lisping. Pada diagnosis anterior open bite m dokter gigi biasanya konsen pada kebiasaan thumb sucking dan gagal untuk mengenali kebiasaan tongue thrusting/pembesaran lidah yang penting dalam menyebabkan open bite dan protruding anterior teeth. Etiologi Faktor genetik Ada faktor spesifik anatomis / variasi neuromuscular pada daerah oro-facial yang dapat mempengaruhi tongue thrusting , seperti aktivitas hypertonic orbicularis oris. Learned behaviour (kebiasaan) Tongue thrusting dapat diperoleh dari kebiasaan. Faktor-faktor yang memperberat keadaan yang membawa ke tongue thrusting : - Pemberian susu botol yang tidak baik - Thumb sucking yang berkepanjangan - Infeksi tonsillar dan rute pernapasan atas ang berkepanjangan - Adanya gusi yang melunak dalam jangka waktu yang lama sehingga mengakibatkan perubahan pola menelan anak untuk menghindari tekanan di daerah yang melunak tersebut Maturational Tongue thrusting dapat hadir sebagai kebiasaan normal anak-anak yang akan berubah secara bertahap ketika umur semakin bertambah. Infantile swallow berubah menjadi mature swallow ketika gigi posterior susu mulai erupsi. Terkadang proses maturasi terhambat dan infantile swallow terjadi dalam durasi yang lama. Mechanical restrictions Keberadaan dari kondisi seperti macroglossia, konstriksi dental arches, dan enlarged adenoids memperberat kebiasaan tongue thrusting. Neurological disturbances Neurological disturbances mempengaruhi daerah oro facial seperti hyoposensitive palate dan moderate motor disability yang dapat menyebabkan kebiasaan tongue thrusting Klasifikasi Klasifikasi non deforming menunjukkan inter digitations dari gigi dan profil wajah dapat diterima dan dalam range normal. Deforming tongue thrusting berhubungan dengan dento-alveolar defect. Tongue thrusting juga dapat diklasifikasikan sebagai simple dan complex. Klasifikasi oleh james braner dan holt: o Type I :Non deforming tongue thrusting o Type II :Deforming anterior tongue thrusting - Sub group I : Anterior open bite

- Sub group II : Anterior proclination - Sub group III : Posterior crossbite o Type III :Deforming lateral tongue thrust - Sub group 1 : Posterior open bite - Sub group 2 : Posterior crossbite - Sub group 3 : Deep overbite o Type IV : Deforming anterior and lateral tongue thrust - Sub group 1 : Anterior and posterior open bite - Sub group 2 : Proclination of anterior teeth - Sub group 3 : Posterior crossbite Klasifikasi sederhana tongue thrust o Simple tongue thrust Dicirikan sebagai kontak normal gigi sepanjang aksi pengunyahan Keberadaan anterior open bite Menunjukkan good intercuspation pada gigi Lidah maju kedepan selama menelan untuk menolong adanya penutupan bibir depan Adanya aktivitas otot mentalis yang abnormal Penelanan normal / bersama dengan gigi Biasanya berhubungan dengan digital sucking dulunya , meskipun kebiasaan menelannya tidak lagi dilakukan , lidah maju kedepan ke open bite untuk menjaga penutupan anterior selama pengunyahan o Complex tongue thrust Dicirikan sebagai gigi yang terpisah selama pengunyahan Anterior open bite mungkin diffuse / tidka ada Ketika-adaan konstriksi otot temporal selama pengunyahan Kontraksi dari circumoral muscles selama pengunyahan Oklusi gigi biasanya buruk Anak biasanya menelan dengan gigi yang beroklusi , bibir tertutup dan lidah biasanya menahan melawan palatum dibelakang gigi anterior . Psychogenic factors: Tongue thrust terkadang dapat terjadi sebagai hasil dari tekanan dari habit yang lain yang tidak berkelanjutan seperti thumb sucking . Terkadang dapat dilihat ada anak yang dipaksa meninggalkan thumb sucking , malah memiliki kebiasaan tongue thrusting Tanda Klinis Proklinasi pada gigi anterior Anterior open bite Bimaxilarry protrusti Posterior open bite pada kasus lateral tongue thrusting Posterior crossbite

Manajemen Tongue Thrusting Manajemen tongue thrusting mencakup perawatan interseptive dari habit yang diikuti oleh perawatan untuk memperbaiki maloklusinya. Dengan melatih anak untuk menjaga lidah di posisi yang benar selama gerakkan pengunyahan, menjadi salah satu usaha perawatan tongue thrusting, namun hal ini baru bisa dilakukan sampai anak cukup dewasa untuk cooperate. Latihan myofunctional dapat dilakukan untuk membawa incisor ke tempat yang benar . Anak yang lebih tua yang perhatian terhadap penampilan dan bicara dapat diberitahu untuk menempatkan ujung lidah di incisive papilla pada atas mulut dan dan menelan dengan lidah pada posisi ini. Habit interception : - Tongue thrust dapat dicegah dengan penggunaan habit breakers seperti yang telah dijelaskan untuk thumb sucking. Baik fixed dan removeable cribs atau rakes adalah alat yang berguna untuk menghilangkan kebiasaan tersebut. Vertical crib dapat digunakan, mirip dengan penggunaan alat pada thumbsucking kecuali palatal bars nya disolder pada posisi horizontal, melebar kebawah dari palate untuk mencegah usaha mendorong dari lidah - Anak diberitahu mengenai kebiasaan yang salah tersebut dan memperbaiki metode menelan - Bermacammacam latihan otot lidah dapat membantu utnuk melatih anak beradaptasi terhadap pola penelanan yang baru Treatment of malocclusion Sekali habit dicegah oleh maloklusi yang berhubungan dengan tongue thrust selanjutnya dirawat dengan removeable atau fixed orthodontic appliances Perawatan Terapi myofunctional berlatih menelan dengan benar 20x setiap sebelum makan Contoh: 1.pasien di depan sebuah cermin memegang segelas air. Setelah iu pasien diperintahkan untuk minum sedikit, lalu gigi ditutup dalam posisi oklusi, tempatkan ujung lidah di belakang papila insisif lalu telan ulangi hal ini 2.menggunakan sugarless mint (permen yang kandungan gulanya rendah) Pasien diperintahkan untuk memegang permen di ujung lidah di langit-langit mulut sampai permen tsb meleleh. Setelah meleleh, saliva mengalir dan membuat proses menelan menjadi mudah. Setelah pasien dilatih lidah dan fungsi otot dengan tepat selama menelan dapat dipakai maxillary lingual arch dengan crib atau acrylic palatal retainer sebagai pengingat posisi lidah selama menelan. Tongue-thrusting dapat mengakibatkan perkembangan oklusi disto-occlusion, over jet pada maksila dan open bite. c) Lip-Sucking dan Lip-Biting Lip-sucking dapat terjadi bersamaan dengan thumb-sucking. Habit ini dapat dicegah dengan lip bumpers yang tidak hanya menjaga bibir tetapi juga memperbaiki inklinasi aksial gigi-gigi anterior yang disebabkan oleh tindakan lidah yang tidak terkendali. Pasien dapat menunjukkan gambaran berikut ini: a. Proclined gigi anterior atas dan retroclined gigi anterior bawah b. Bibir bawah yang hipertrofi dan berlebihan c. Bibir yang pecah-pecah Lip-sucking terjadi ketika bibir mandibula ikut terhisap. Jika bibir bawah terus berulang kali tergigit oleh gigi anterior maksila dapat menyebabkan gigi anterior maksila tersebut

menjadi labioversion, open bite dan terkadang menyebabkan linguoversion pada gigi anterior mandibula. d) Posture Ketidaknormalan postur lidah sering kali menyebabkan open bite. e) Nail-Biting Nail-biting sering kali menyebabkan malposisi gigi. Kebiasaan ini terjadi ketika anak sedang dalam keadaan tegang. Umumnya kuku terlihat lebih keras daripada gigi. f) Habits lain Misalnya menghisap pensil, pacifiers (dot) atau objek lain. Meletakkan bayi yang masih sangat muda dalam posisi tetap (konstan) dalam posisi terlentang pada permukaan yang keras dan datar dapat menyebabkan bentuk kepala yang datar dan wajah asimetris. Klasifikasi Habit (Iyyer, 2006) I. Useful and harmful habits o Useful habits: Habits that are considered essential for normal function such as proper positioning of the tongue, respiration and normal deglutition (pengunyahan) o Harmful habits: Habits yang mempuyai efek yang merusak/mengganggu pada gigi dan struktur penyangganya seperti menghisap jari, tongue trusting, etc. II. Empty and meaningful habits o Empty habits: Habit that are not associated with any deep rooted psychological problems. o Meaningful habits: Habits that have a psychological bearing. III. Pressure, non pressure and biting habits o Pressure habits: These include sucking habits such as thumb sucking, lip sucking, finger sucking and also tongue thrusting. o Non pressure habits: Habits which do not apply a direct force on the teeth or its supporting structures are termed non-pressure habits. An example of a non-pressure habit is mouth breathing. o Biting habits: These include habits such as nail biting, pencil biting, and lip biting. IV. Compulsive and non compulsive habits o Compulsive habits: These are deep rooted habits that have acquired a fixation in the child to the extent that the child retreats to the habit whenever his security is threatened by events which occur around him. This child tends to suffer increased anxiety when attempts are made to correct the habit. o Non compulsive habits: They are habits that are easily learned and dropped as the child matures. 6. Disease a) Systemic disease b) Endocrine disorders c) Local diseases 1. nasopharyngeal diseasea dan disturbed respiratory function 2. gingival dan periodontal diseases 3. tumors 4. caries premature loss of primary teeth, disturbances in sequence of eruption of permanent teeth, loss of permanent teeth 7. Malnutrisi

Malnutrisi lebih berpengaruh kepada kualitas pembentukan jaringan dan tingkat kalsifikasi dibandingkan dengan ukurannya. Nutrisi yang baik memegang peranan penting dalam pertumbuhan dan pertahanan kesehatan tubuh yang baik dan oral hygiene. Daftar Referensi : Moyers, Robert E. 1988. Handbook of Orthodontics. Year book medical publishers, inc.