PSICOPATOLOGIA DELLA COSCIENZA E DELLA DISSOCIAZIONE

Massimo Biondi Ordinario di psichiatria Direttore del Dipartimento di Scienze Psichiatriche e Medicina Psicologica, Universit La Sapienza - Roma

La coscienza
In molte culture attuali non esiste un termine analogo a coscienza, oppure vi sono termini diversi peraltro un termine recente: Omero non ha un termine per coscienza: , aria, respiro-anima esce dal buco di una ferita, Voos il vedere la mente come vedente, come movimento (che fa distinguere dal cadavere)

Lautocoscienza nei personaggi dellIliade: che evoluzione in 2000 anni?

La struttura narrativa dellIliade, cos come di poemi dellepoca, costituita da un susseguirsi di accadimenti, le emozioni sono esterne, rappresentate dall agire, sembra non esistere una riflessione, manca il racconto narrativo di un Io che agisce e pensa circa ci che prova e cosa far sono gli di a commentare, a dirigere

lungo, mi sono coricato di buonora. Qualche volta, appena spenta la candela, gli occhi mi si chiudevano cos in fretta che non avevo il tempo di dire a me stesso : Mi addormento. E, mezzora pi tardi, il pensiero che era tempo di cercar sonno mi svegliava mentre dormivo non avevo smesso di riflettere sulle cose che poco prima stavo leggendo mi sembrava dessere io stesso quello di cui il libro si occupava: una chiesa, un quartetto, la rivalit di Francesco I e Carlo V. Questa convinzione sopravviveva per qualche secondo al mio risveglio.
Marcel Proust Alla ricerca del tempo perduto vol.1, pag. 1 (1908)

Cos la coscienza?
attivit psichica riflettente lattivit psichica Termine usato con due principali significati: 1. coscienza come vigilanza : impiegato in medicina e neurologia 2. Coscienza come conoscenza ovvero stato di consapevolezza di se stessi, del proprio mondo interno, del proprio corpo e del mondo esterno garantisce la possibilit di processi di giudizio, discriminazione, scelta, nonch la collocazione dellesperienza nellambito di un corretto orientamento temporospaziale (Giberti e Rossi). Presuppone la vigilanza e un corretto funzionamento della memoria e dellattenzione.

1- Coscienza come vigilanza

Paziente, vigile, lucido, orientato nel tempo e nello spazio, collaborativo Paziente sonnolento risvegliabile con difficolt risponde a fatica... Paziente sveglia, lievemente confusa, parzialmente disorientata nel tempo e nello spazio

2- Coscienza come coscienza dellIo e auto-consapevolezza

Auto-coscienza; Auto-consapevolezza (di s)(in inglese self-awareness o self-consciousness) Coscienza dellIo: Io cosciente di se stesso, sentimento di propriet degli atti di conoscenza e la mente come contenitore del corpo Coscienza come riflettere: attivit psichica osservante lattivit psichica Coscienza del proprio corpo Coscienza dellambiente intorno

Coscienza come coscienza dellIo e auto-consapevolezza - 2

Coscienza del tempo: un Io costante tra passato e futuro Coscienza come fluire (stream of conscioussness di James) Coscienza : un Io che narra di s, storico Strumento della comunicazione intra specie Coscienza e linguaggio Coscienza e inconscio (inconscio cognitivo)

Da Biondi e Talamonti, 1991

Semeiotica della coscienza

Come appare il malato? E sveglio? Reagisce a stimoli fisici o parlandogli? O obnubilato, sonnolento? Fino al coma? E lucido? Si guarda intorno e riconosce il medico, i familiari, lambiente, il personale, gli oggetti? O appare sognante, sguardo lontano o fisso? Ha errati riconoscimenti? E orientato nel tempo e nello spazio? Sa dove si trova, che giorno ? O fa sbagli grossolani? risponde alla domande prontamente? il suo linguaggio coerente e comprensibile oppure sconnesso e disorganizzato? Il suo comportamento adeguato al contesto?

BASI NEURALI DELLA COSCIENZA: LA DYNAMIC CORE HYPOTHESIS

Lipotesi prevede attivit neurale distribuita, ma localizzata tra specifici gruppi neuronali, ad attivit ad alta coerenza e complessit, rientrante tra regioni corticotalamiche posteriori (implicate nella categorizzazione percettiva) e regioni anteriori (implicate nella formazione di concetti, memorie connesse a valori, pianificazione)
Tononi e Edelman, Science, 1998

DUE TIPI DI DISTURBI DELLA COSCIENZA della coscienza-vigilanza e della Coscienza dellIo
Disturbi quantitativi della vigilanza, Si valuta grado e lucidit di coscienza Rimandano allo stato di coscienza Si distinguono obnubilamento, torpore, sopore, coma Tipici nel Delirium (stati confusionali su base organica), e in seguito a cause organiche Disturbi qualitativi e dei contenuti della coscienza e dellintegrazione dellesperienza di s e del mondo intorno Si distinguono es. derealizzazione, depersonalizzazione, fenomeni dissociativi Tipici dei Disturbi dissociativi, pi comuni su base psicogena

Rimanda al concetto medico di vigilanza

Rimanda al concetto psicologico-integrativo di conoscenza di s

ALTERAZIONI QUANTITATIVE DELLA COSCIENZA-VIGILANZA Ottundimento Obnubilamento Torpore Sopore Sonno Coma

ALTERAZIONI QUALI-QUANTITATIVE I DISTURBI DELLO STATO DI COSCIENZA Stato ipnoide Stato oniroide Stato onirico Stato crepuscolare Confusione

Alterazioni dello stato di coscienza

Ampiezza del campo di coscienza: oggetti e contenuti presenti alla consapevolezza (metafora di cono di luce di una lampadina) Lucidit dello stato di coscienza: chiarezza dei contenuti, intensit attentiva, capacit di focalizzazione su di alcuni Orientamento nel tempo e nello spazio

ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA - 1

Obnubilamento: allentamento, sonnolenza, solo coscienza diminuita Alterazione ipnoide: psichismo torpido, fino al sopore, distingue s dal mondo esterno, riconosce persone, capacit di distinguere fantasia da realt conservata, normale nelladdormentamento, la prima tappa verso sopore - precoma (da cause organiche: es. da alcol, droghe, traumi cerebrali, cause metaboliche, tumori)

ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA - 2

alterazione oniroide: anormalit qualitativa e quantitativa delle associazioni, sospensione del test di realt, subentra dimensione fantastica, conservata valutazione globale (dreamy state), produzione delirante-allucinatoria oscillante, il soggetto vi partecipa Alterazione onirica: manca in modo persistente la distinzione tra realt e fantasia Si trova in sindromi confusionali su base organica (delirium), psicosi acute (schizofrenia, mania)

ALTERAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA 3 STATI CREPUSCOLARI

Restringimento della coscienza (metafora fotografica del campo visivo), il soggetto appare completamente assorto nella sua esperienza; insorge allimprovviso, ha restitutio ad integrum! riduzione lieve della capacit di integrare le esperienze vissute in un continuum spazio temporale; non c ottundimento n incoerenza, stato danimo improntato a paura, disforia o mistico-estatico; sono stati limitati nel tempo (ore, giorni) con ripristino pieno, alla fine come se il soggetto si risvegliasse da un sogno con ricordo lacunoso e difficile; lattivit di coscienza si esplica ma su un settore ristretto di percezioni, rappresentazioni, sentimenti: il campo di coscienza ristretto S.C. pi comuni sono psicogeni, s.c. isteria, in persone predisposte, in seguito a stress, traumi psichici, catastrofi, in carcere, da isolamento, nellisteria e sindrome di Ganser Altri su base organica, dopo attacchi epilettici, traumi cranici, da droghe

ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA - 4

Stato confusionale (confusione mentale): la valutazione globale perduta, vi incoerenza linguistica, perdita del riferimento e orientamento spazio-tempo, disorganizzazione del pensiero e del linguaggio, disturbi della percezione (illusioni, allucinazioni), alterato ritmo sonno-veglia, con fluttuazioni giornaliere

Si trova nel Delirium ovvero sindromi confusionali organiche acute o croniche, da traumi, quadri metabolici, tumori, stati tossici

DISTURBI DELLA COSCIENZA

1. Delirium (stato mentale confusionale) 2. Disturbi dissociativi (della coscienza dellIo): es. derealizzazione, depersonalizzazione, identit multipla) 3. Fenomeni dissociativi nei sintomi di altre patologie (es. flashback nel Disturbo post traumatico da stress; alcuni sintomi dei Disturbi somatoformi, dellIsteria, psicosi acute; secondari a cause mediche)

DISTURBI DELLO STATO DI COSCIENZA: DELIRIUM = stato confusionale (acuto o cronico)

Disturbo con confusione mentale da causa organica, Ha andamento transitorio, fluttuante Con insorgenza acuta o subacuta, alterazione cognitiva generale (distraibilit dellattenzione, disturbi della memoria), Il livello di coscienza (vigilanza) ridotto, Possibili disturbi percettivi (illusioni, allucinazioni visive) aumentata o ridotta attivit motoria, agitazione psicomotoria Frequenti disturbi del ciclo sonno-veglia Possibili deliri non sistematizzati (non delirio! in inglese: delusion) Vi affettivit labile, variabile, incoerente Vi comportamento anormale (es. igiene personale, disinibizione, incontinenza)

Cause di delirium
Malattie endocrine e metaboliche, alterazioni elettrolitiche decorso post-operatorio stati infettivi e tossici Traumi cranici, epilessia, malattie neurodegenerative, tumori, patologie cerebrovascolari Demenze Intossicazioni acute da sostanze (alcuni farmaci, da alcol, stupefacenti e altre droghe)

Disturbi della coscienza dellIo (fenomeni e disturbi dissociativi)

Flashback Sogni a occhi aperti Derealizzazione Depersonalizzazione Personalit multipla Amnesia psicogena Fuga psicogena Fenomeni sensitivi e motori nellisteria

DISTURBI DISSOCIATIVI nel DSM IV 1. Amnesia dissociativa 2. Fuga dissociativa 3. Disturbo da identit dissociativa (ex personalit multipla) 4. Disturbo di depersonalizzazione 5. Disturbo di derealizzazione 6. Disturbi dissociativi NAS

DISSOCIAZIONE
RELAZIONE CON MONDO ESTERNO (lintorno)

MEMORIA AUTOBIOGRAFICA

SENSORIO, PERCETTIVO, SOMATICO,SNV

La dissociazione della coscienza

La dissociazione della coscienza un fenomeno che pu intervenire per cause mediche o per sole cause psichiche; Per cause mediche, secondaria a alterazioni cerebrali Per cause psichiche, sarebbe una sorta di difesa attivabile in situazioni estreme (traumi) o da conflitti inconsci, con funzione protettiva dallangoscia non gestibile altrimenti

STATI DISSOCIATIVI
Stati in cui presente dissociazione della coscienza dellIo La coscienza neurologica normale La coscienza dellIo in stato alterato Si ha perdita della normale aggregazione e integrazione tra memoria, consapevolezza della propria identit, percezione dellambiente, dello scorrere del tempo, controllo dei movimenti e sensazioni

DEREALIZZAZIONE
Senso di irrealt o alterata realt circa le cose intorno o le proprie esperienze: come se le cose intorno non fossero reali ., o strane, artificiali, distanti, prive di vita come se le persone fossero strane, meccaniche.. come se vedessi le cose attraverso un cannocchiale Come se fossi in un film Transitorio, di breve durata, episodico, occasionale pu essere normale Da trauma, da emozione, da droghe, da farmaci, da patologie SNC

DEPERSONALIZZAZIONE
Sentire che le proprie esperienze e i propri sentimenti sono estranei, distaccati, distanti, con senso di stranezza o estraneit, perdita di familiarit mi sembrava come di non essere me stesso mi sentivo come se fossi staccato da me stesso come se mi guardassi dal di fuori provavo delle cose ma non ero io . mi vedevo ma era come se non ero io La coscienza lucida ma persa la capacit di riconoscere come propria lesperienza di s Si accompagna ad angoscia Depersonalizzazione autopsichica: estraneit riguarda la mente Depersonalizzazione somatopsichica: estraneit riguarda il corpo Depersonalizzazione allopsichica: riguarda lambiente esterno

Fenomeni di depersonalizzazione
Nel Disturbo da depersonalizzazione Da stress, situazioni di conflitto Secondarie a sostanze (allucinogeni) Secondarie a patologie cerebrali, epilessia temporale, quadri metabolici, ecc.

SOGNI A OCCHI APERTI REAZIONI EMOZIONALI ACUTE MEDITAZIONE STANCHEZZA IPNOSI, TRANCE, POSSESS.

FISIOLOGICA
DISTURBO DI PANICO BULIMIA USO DI SOSTANZE

Transitoria, episodica, circoscritta

DISTURBO BORDERLINE

DISTURBI PSICOTICI ACUTI

DISTURBI SOMATOFORMI D. STRESS POSTTRAUMATICO EPILESSIA TEMPORALE DISTURBO ACUTO DA STRESS SINDROMI DISSOCIATIVE MOTORIE, SENSIBILITA ( ICD 10)

D I S S O C I A Z I O N E

PATOLOGICA

Persistente, subcontinua o ricorrente diffusa

Bi on di 20 04

DISTURBI DISSOCIATIVI (DSM IV)

RADICE SOMATICA Epilessia temporale Sindrome ippocampale callosotomia Farmaci, sostanze Traumi e pat SNC Psicosi acute PATOL Disturbo acuto da stress Isteria/somatizzazione D depersonalizzazione D Personalit multipla Amnesia psicogena RADICE PSICHICA Trance, possessione ipnosi reazioni emozionali acute meditazione
4 nd Bio i, 2 00

Deprivazione sensoriale

Stati post operatori

Tortura, lavaggio del cervello NORM

Day dreaming

STATI ALTERATI DI COSCIENZA E DISSOCIAZIONE NORMALE

nella cultura occidentale abbiamo una forte attitudine negativa verso gli stati alterati di coscienza: ci sono da una parte i normali (buoni) stati di coscienza e dallaltra i cambiamenti patologici della coscienza. In genere non si fanno altre distinzioni (Tart, 1969)
Joe Kamiya

Sintomi dissociativi nei giornalisti che assistono ad una esecuzione capitale

Richard Alton Harris, omicida con straordinaria brutalit di 2 adolescenti, fu condannato a morte (camera a gas). Fu la prima condanna in California dopo molti anni, con vasta eco. Assistettero allesecuzione, il 21 aprile 1992, 18 giornalisti (9 e 6, et m. 37) scelti a caso tra 150 colleghi.

Sintomi riferiti dai giornalisti dopo 30 giorni

Mi son sentito estraniato o distaccato dalle altre persone Le cose intorno a me sembravano irreali, come in un sogno Mi son sentito distante dalle mie emozioni Ho come perduto il senso del tempo Avevo un focus di attenzione ristretto Ho sentito me stesso come se fossi un estraneo Mi son sentito distaccato dai miei stessi pensieri Mi son sentito lontano dalle mie sensazioni corporee Mi son sentito sentito confuso e disorientato 60% 53% 53% 53% 47% 40% 33% 33% 33%

Freinkel e al, 1994

DES (Dissociative Experiences Scale)

distribuzione di alcuni item nella popolazione generale
Item Missing part of a conversation Absorption in television program or movie Talking out loud to oneself when alone
Prevalenza Punteggio % >30

83 63 55.6

29 24.2 17.7 8.2 6.3

Being in a familiar place but finding 40.0 it unfamiliar Finding notes or drawings that one must 34.0 have done but doesn't remember doing

CE UNA DISSOCIAZIONE NORMALE?

Lanalisi fattoriale sui dati di 1055 soggetti normali ha individuato nella DES tre fattori : 1) Absorption/imaginative involvement 2) Amnesia 3) Derealization/depersonalization Il primo fattore sembra essere il pi comune nella popolazione generale. Consiste nellatteggiamento di sognare ad occhi aperti (daydreaming) ed elevati punteggi in questo cluster non sono necessariamente da considerarsi patologici.
(Ross, Joshi and Currie, 1991)

Dissociative Experiences Scale (DES)

Sintomi dissociativi (punteggi medi alla DES) in diversi disturbi, in uno studio multicentrico (1-7) su 946 pazienti USA; Punteggio DES >30 identifica soggetti con Disturbo da Personalit multipla
(Carlson e al, Am J Psychiat, 1993)

Terremoto di Loma Prieta, S. Francisco, 1989: 7.1 Richter, improvviso, 15 sec, Avvertito in tutta la baia; case distrutte, dozzine di morti sul ponte di Cypress

Disturbo da stress post traumatico

Esposizione ad un evento traumatico Riesperienza persistente dellevento traumatico: intrusione di ricordi, immagini, sogni; agire o sentire come se stesse per riaccadere, flashback, allucinazioni, episodi dissociativi Angoscia intensa alla riesposizione Evitamento persistente, numbing emozionale (distacco, ridotto interesse, restrizione affetti) Persistenti sintomi di aumentata attivazione Durata > 1 mese

Alcuni sintomi dissociativi nel 20-40% di studenti dopo il terremoto di S. Francisco 1989
Ricordi intrusivi Timelessness Senso di espansione del tempo Senso dirrealt Sensazioni corporee inusuali Restringimento range emozionale

Cardena e Spiegel, 1993

Sintomi rilevati dopo una settimana, ridotti e quasi cessati al follow up dopo 4 settimane nella maggior parte dei soggetti

Dissociazione peritraumatica
Definizione: Risposta dissociativa che avviene durante lesposizione ad un evento traumatico, distinta quindi dalla dissociazione persistente. La dissociazione peritraumatica un forte predittore dello sviluppo di PTSD acuto e cronico in seguito a un trauma e della sua gravit clinica. La maggior parte dei clinici utilizza il Peritraumatic Dissociative Experience Questionnaire come misura di dissociazione nellevenienza di trauma.

Peritraumatic Dissociation Experience Questionnaire

Autori: Marmar, Weiss, Meltzer, 1997 Modalit di somministrazione: Autosomministrata. Descrizione: composta da 10 item che diventano 6 o 8 nelle forme ridotte; descrivono esperienze dissociative (risposta s/no) Area di applicazione: se il soggetto risponde positivamente alla maggior parte degli item probabile che abbia sperimentato un episodio dissociativo e che questo sia avvenuto durante o dopo un evento traumatico

PERITRAUMATIC DISSOCIATION QUESTIONNAIRE Ti capitato di sentirti come assente da ci che ti succedeva intorno? Ti mai capitato di smetter di fare cose che non avevi attivamente deciso di fare? Il tuo senso del tempo mai cambiato con le cose che sembravano succedere al rallentatore?

Peritraumatic Dissociation Experience Questionnaire

Ti sei mai sentito come se fossi uno spettatore, che guardava ci che stava accadendoti, come fossi un estraneo? Ti sei mai sentito come disorientato, incerto circa dove fossi o che momento nel tempo fosse?

STRESS DA TRAUMA E DISSOCIAZIONE

Esiste anche una dissociazione che pu interessare il corpo, oltre che fenomeni mentali?

DISSOCIAZIONE SOMATICA
1. Concetto che ha fortuna dopo adozione del DSM 2. La dissociazione sempre stata anche somatica 3. DSM aveva smembrato una grande area (isteriaconversione-somatizzazione) isolando i Disturbi dissociativi e i Disturbi somatoformi. 4. Con il concetto di Dissociazione somatica si ripropone e si assiste ad un rientro di sintomi classici fisici nella clinica medica e psichiatrica 5. si sono moltiplicati dopo il 1980 i report di dissociazione somatica in varie condizioni fisiche (che in passato sarebbero stati ritenuti pleonastici)

DISSOCIAZIONE SOMATICA
Sintomi dissociativi somatici positivi comprendono intrusioni di esperienze sensitivo-motorie che corrispondono al rivivere unesperienza traumatica come dolori, atti motori, tic o parestesie. Sintomi dissociativi somatici negativi corrispondono alla perdita di funzioni motorie o sensitive o percettive. Definizione: mancata integrazione e sintesi a livello della coscienza delle componenti somatiche dellesperienza come le funzioni motorie o sensitive Si presenta: sotto stress, a causa di tensioni o conflitti troppo intensi
Biondi, 2003

SDQ-5 -20
(Somatoform Dissociation Questionnaire)
Autori: Nijenhuis et al , 1997 Modalit di somministrazione: Autosomministrata. Descrizione: composta da 20 item che descrivono sensazioni, sintomi fisici o esperienze del corpo a cui il soggetto assegna un punteggio da 1 (non mi corrisponde per niente) a 4 (mi corrisponde completamente). Area di applicazione: in grado di misurare gli stati dissociativi in un gruppo di soggetti con disturbi somatoformi

Altre Sindromi dissociative

Fenomeni dissociativi che interessano il corpo sono stati fatti rientrare nellambito dei Disturbi somatoformi (disturbi in forma somatica) Ad es. casi di dolore, convulsioni dissociative, stati di trance e possessione, taluni disturbi dellattivit motoria e della sensibilit (es. perdite sensoriali dissociative) Rientravano in realt un tempo nellIsteria propriamente detta (fenomeni di conversione somatica di un conflitto psicologico non esprimibile a parole)

Perch la dissociazione?
Nellanamnesi di soggetti con Disturbi dissociativi e pi in generale con sintomi dissociativi sono frequenti violenze e abusi sessuali infantili, traumi pregressi Causano nel bambino/a disturbi gravi della sicurezza dellattaccamento e, forse, la tendenza adissociare come meccanismo di difesa per garantire lintegrit della coscienza dellIo in situazioni limite Impara a sopravvivere dissociandosi e da adulto replica tale risposta in situazioni critiche

SDQ-5 -20
Somatoform Dissociation Questionnaire
trad it Biondi 1999

Esempi di item sento suoni a me vicini ovattati o come se fossero lontani ho attacchi che ricordano una crisi epilettica a momenti mi capita come di non vedere (come se fossi cieco) non posso inghiottire o solo con una gran fatica a momenti mi sento come paralizzato

DISSOCIAZIONE SOMATOFORME NEI DISTURBI GASTROINTESTINALI FUNZIONALI

Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ-20) N=91 (M=27; F=64 Et=46.6)
5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

Punteggio SDQ-20

Abusi e traumi *

Abusi

Traumi

Anam. Negativa

*p<0.003; Abusi e traumi vs Anamnesi negativa

Biondi, Capasso e Corazziari, 2001

Ricapitolando
Coscienza: attivit psichica riflettente lattivit psichica Disturbi di coscienza: due significati: Coscienza-vigilanza e Coscienza dellIo Delirium (Stati confusionali) Dissociazione e fenomeni dissociativi = depersonalizzazione, derealizzazione, ecc. Disturbi della coscienza sono presenti in vari disturbi psichiatrici, sia su base psicologica che secondari a cause mediche (v.) Sempre esplorare orientamento spaziale e temporale, presenza a se stessi e allambiente, narrazione e memoria, es. neurologico, esami di laboratorio di routine