Actualizacin en el diagnstico fisioteraputico y reeducacin de las lesiones ligamentosas del codo

AUTOR: EFISIOTERAPIA FECHA: 18 DIC 2006

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Enric Sirvent Ribalda

Antroplogo, fisioterapeuta, DUE. Profesor titular de la E.U.F. Gimbernat. Adscrita a la Universidad Autnoma de Barcelona Coordinador de la Servei Universitri de Recerca i fisioterpia Jordi Huguet Boqueras

Medico traumatlogo de la de la Unitat destudi de lespatlla i colze del Hospital de Sabadell. Profesor asociado de la EUF Gimbernat, Adscrita a la Universidad Autnoma de Barcelona Vicen Punsola Izard

Fisioterapeuta del Centre de la M de Barcelona. Profesor asociado de la EUF Gimbernat, Adscrita a la Universidad Autnoma de Barcelona Introduccin Cada vez con mayor frecuencia, la fisioterapia, en su quehacer diario, se encuentra con el reto de dar continuidad al tratamiento general quirrgico u ortopdico de patologas

traumticas que afectan a la extremidad superior, entre ellas las patologas traumticas y/o evolutivas del codo Las causas de esta elevada incidencia son mltiples y afectan de manera transversal a la poblacin. El aumento de la esperanza de vida, envejecimiento de la pirmide poblacional, los accidentes de alta inercia, el aumento en la prctica de deportes de riesgo o las nuevas actividades ldicas de jvenes con diablicos instrumentos sobre ruedas. La bsqueda del balance articular perfecto del uso de la radiologa como elemento bsico de criterio para la eleccin del tratamiento quirrgico han dejado paso a criterios teraputicos basados en la funcionalidad global de las personas en funcin de sus necesidades. No es extrao escuchar trminos como: tratamiento personalizado o tratamiento segn la demanda, a la carta etc. En este sentido se impone, sin ninguna duda, la utilizacin de metodologas basadas en datos empricos ya sea por medio de procedimientos cuantitativos o/y cuantitativos, es decir se impone el diagnstico fisioteraputico. La fisioterapia no debera situarse al margen de estas nuevas orientaciones. Lo funcional debe sustituir a lo goniometricamente correcto, esta funcionalidad por tanto debe ser individual y acorde en cada caso con las necesidades propias de los afectados y sobre todo debe tener en cuenta a la extremidad superior como una unidad funcional. En el centro del marco terico- el ncleo duro- para los tratamientos del codo se encuentran los campos referidos a la terapia manual pasiva, las terapias activas, la facilitacin neuromuscular propioceptiva, la alteracin neuroperifrica y la integracin de los segmentos en la organizacin global del cuerpo.

Este artculo pretende ser una actualizacin de conceptos tanto diagnsticosfisioteraputicos como en tcnicas de tratamiento de las lesiones ms frecuentes en el codo. Orientaciones diagnsticas y teraputicas en la reeducacin del codo inestable. Marcos tericos.

No deberamos ni siquiera plantear en la reeducacin del codo, inestable o fracturado la disociacin estricta entre el complejo osteo-articular y cpsulo ligamentosos del mo tendinoso, no solo estn vinculados, se configuran una sola unidad funcional que requiere de todos para su utilizacin. Leroy, Pierron et als, Peninou. et alts entienden que la concepcin de la funcin del codo requiere de dos caractersticas, fuerza y fineza . La funcin del codo como bisagra no existe y est reemplazada por una doble funcin en relacin con el hombro y la mano. Para estos autores, conviene relacionar la prono supinacin con la flexo-extensin, no como un segundo grado de libertad independiente sino como un elemento inseparable, reflejo de la unicidad articular ( una sola cpsula) y de los dobles componentes musculares: flexores-supinadores y flexores-pronadores por una parte, y extensorespronadores y extensores-supinadores por otra . No se debera aceptar que la articulacin del codo es simplemente una acodadura entre el brazo y antebrazo que requiere indispensablemente (para una buena funcionalidad) la posicin de extensin total activa. Si observamos el trabajo diario de la articulacin, la posicin del codo de las personas que nos rodean, podremos observar como en la mayor parte de las actividades , el codo en su relacin con la mano y el hombro acta en semiflexin y aproximadamente a 10 grados de valgo y en un 60% de las actividades con carga cubital; escribir, pintar, andar con muletas, con caminador, etc.. Apoyarse en definitiva, requiere de un cierto grado de flexin, podemos entender desde este punto de vista que la extensin completa obsesiva para algunos fisioterapeutas o cirujanos no tiene la misma utilidad funcional que por ejemplo, la extensin de la rodilla.

I. Xardez ya adverta en los 70s que la reeducacin del codo presentaba especificidades respecto a otras articulaciones, En su Vademcum informaba de la realidad de muchos cirujanos que tenan reticencias para con la reeducacin del codo, los malos resultados eran evidentes, la reeducacin, unas veces indicada por el propio cirujano y otras por el fisioterapeuta tena una caracterstica comn : el trabajo pasivo muchas veces forzado de las articulaciones del codo despus de una intervencin o traumatismo. A pesar de todo, Xardez deja una puerta abierta a la actuacin de la fisioterapia: precoz, suave, indolora, activa y bajo control de las contraindicaciones En 1987, Leroy, Pierron et als, exponan las diferencias, los resultados finales de la reeducacin activa del codo , frente a la pasiva. Fanton Gary y Mishra Allan en 1.996 vuelven a sealar en una revisin comparativa los resultados de las diferencias entre la reeducacin activa y la pasiva del codo. En todos los casos se acepta una cierta participacin del trabajo pasivo para la reeducacin, sin embargo este trabajo no va dirigido al aumento directo de la flexoextensin o prono-supinacin sino a conseguir mayor informacin propioceptiva por medio del movimiento y a conseguir la movilizacin articular multidireccional del codo , de su cpsula sus ligamentos o los msculos que la traspasan, el objetivo es facilitar el alcance de la amplitud activa que el propio paciente determina en funcin del dolor o de las retracciones reflejas de los msculos flexores. Datos epidemiolgicos y mecanismos de las lesiones ligamentosas La estabilidad esttica del codo se realiza por medio de la puesta en tensin de los elementos del complejo cpsulo ligamentoso es decir: la cpsula articular, el ligamento radio-anular proximal, el ligamento colateral medial de disposicin triangular y tres fascculos (dos para algunos autores) de los que es especialmente importante y significativo en la estabilidad esttica el fascculo medio y el ligamento colateral lateral, especialmente su fascculo posterior que juega un papel fundamental en la estabilizacin en varo y rotacin. La estabilidad esttica se consigue mediante la puesta en tensin de lazos musculares, la estabilidad sagital queda reforzada por los msculos flexores y extensores. La estabilidad

en el plano frontal y rotatorio mediante los grupos epicondileos laterales y mediales que actan como estabilizadores "blandos" en caso de lesiones en los ligamentos colaterales. Bajo el concepto de inestabilidad del codo se agrupan un amplio abanico de lesiones msculo-ligamentosas y osteo-musculo-articulares. Si bien estas ltimas estn ms relacionadas con destrucciones seas traumticas o enfermedades reumticas, las lesiones ligamentosas, especialmente en el compartimiento interno pueden acabar provocando inestabilidades y luxaciones recidivantes. Segn Menlhoff (2000) y Cohen 1.998, existen tres estadios que determinan la inestabilidad crnica del codo.

Tras la luxacin se produce una lesin del ligamento unlunar, a partir de esta y debido a un mal funcionamiento de la circulacin del antebrazo aumento de movimientos circulares- se producen dehiscencia y elongaciones capsulares. Finalmente un tercer estadio, la lesin total o parcial del Ligamento lateral interno o de alguno de sus fascculos produce la luxaciones de repeticin , recidivas que aumenta con la actividad deportiva. Para Perugia , Mariani y Manresa, Existe la posibilidad de que "una vez establecida la inestabilidad interna , esta tambin puede ser asintomtica" con lo que nos podemos encontrar casos especialmente en los deportistas en los que a pesar de no percibir una sensacin clara de inestabilidad presentan trastornos como subluxacin dolor o afectaciones de la cadena neuromenngea ya sea en forma de trastornos epi o intraneurales.

La asociacin traumtica en las luxaciones del codo se distribuyen de la forma siguiente: Dumontier (2000) Fracturas de cabeza radial 5 10 %

Fracturas de coronoides 10 %

Desinserciones de

epicndilos lateral

y medial 10-15 %

Inestabilidad persistente 15 35 %

Jofesson (1984), Mehlhoff (2000) Luxacin recidivante 1- 2 %

ODriscoll (1992 y 2000)

Osificacin periarticular 75 %

Limitacin por osificacin 5 %

Cohen (1998) ODriscoll (1.991) establece los criterios para una teora coherente de la inestabilidad del codo: la luxacin aumenta de frecuencia en determinadas actividades como el deporte, especialmente el que requiere actividades de brazo armado y/o lanzamiento. En estos casos las tipologas muestran como en las fases I y II solo se afecta el LLE en la fase III tambin se asocia a rotura del LLI lo que acaba generando una inestabilidad multidireccional del codo.

A pesar de que el mecanismo no es del todo conocido existen factores de coincidencia a la hora de padecer este tipo de lesiones.

Para este autor, la luxacin se produce por una mecanismo de cada en la posicin de supinacin-valgo y compresin axial

Diagnostico fisioteraputico

Detallamos a continuacin los mnimos exploratorios y la respuesta a la evaluacin que practicamos los fisioterapeutas en las lesiones de codo. Estas son de especial importancia cuando las lesiones se asocian con sospecha de inestabilidad: Relato:

Generalmente se describen episodios traumticos o de sobrecarga deportiva anteriores.

Sensacin de inestabilidad al ejecutar trabajos de la vida cotidiana o prctica deportiva. Dolor en la cara interna del codo en las AVD

Deficiencias:

Dolor a la palpacin del ligamento lateral medial del codo que aumenta con el valgo al llevarlo a la posicin de 60 de flexin.

Laxitud comparativa aumentada en valgo respecto a la contralateral. Dolor en los msculos flexores y extensores de la mueca en funcin de molestias del epicndilo medial o lateral.

Eventualmente calcificaciones intraligamentarias

Dolor funcional en las actividades realizadas en valgo a +/- 30 grados de flexin.

Ocasionalmente la inflamacin, los hematomas, la inmovilizacin... consecutivos a las patologas traumticas del codo, pueden afectar de manera secundaria (compresin y/o irritacin) al nervio perifrico en forma de patologas extra o intra neurales.

Observacin - Medicin:

Lateral-Pivot-Shift-Test: Lo practicamos con el paciente en decbito supino, brazo en RI, partimos de flexin de codo de aprox. 45 : El test es + si al solicitar supinacin y extensin aumenta el valgo.

Bostezo radiolgico a 30 grados en valgo La laxitud lateral puede ser medida en grados goniometricos. La palpacin cutnea debe verificar si existe falta de extensibilidad en la piel en alguna de sus caras, en este sentido debemos hacer constar la diferencia el cuanto a viscosidad cutnea en la cara anterior o posterior. En los casos postoperatorios tras una ruptura ligamentosa esta exploracin debe incluir a la cicatriz quirrgica que en ocasiones puede suponer un freno en la ganancia de amplitudes

En la exploracin de los sntomas neuromenngeos evidenciamos:

Anlisis del dolor: El dolor situado en reas prximas a la zona donde se ha producido la compresin, indica una irritacin del tejido conjuntivo ms externo del nervio (epineurio externo): Patologa extra neural. El dolor lineal que sigue el trayecto de un nervio, indica una irritacin del tejido conjuntivo interno del nervio (epineurio interno, perineurio): Patologa intra neural extra fascicular. El dolor superficial (cutneo o sub cutneo) situado en los dermatomas o en las reas de inervacin cutnea correspondientes indica una afectacin del tejido neural: Patologa intra neural intra fascicular.

Tests neurodinmicos: Nos permitirn valorar la movilidad y la elasticidad neuromenngea. En las patologas del codo, los nervios que hay que valorar son el musculocutneo, el mediano, el radial y el cubital.

Exploracin neurolgica: La presencia de signos neurolgicos como alteraciones de la sensibilidad, prdida selectiva de fuerza, alteracin de los reflejos... indica la afectacin del tejido neural: Patologa intra neural intra fascicular.

Reeducacin En todos los casos diferenciamos el tratamiento en funcin del tratamiento medico, en ocasiones conservador con un breve periodo de inmovilizacin y otras quirrgico ya sea mediante suturas o ligamento plastias a cielo abierto o artroscopicas. Coincidiendo con nuestra experiencia en la Unidad de Estudio y Tratamiento del Hombro y Codo (Sirvent 2000), para autores como Meur, Alnt, Dumontier, Berthe A. (2000), el tratamiento fisioteraputico tiene como objetivo la recuperacin del gesto funcional afectado. En la reeducacin usamos tcnicas relacionadas directamente con la facilitacin neuromuscular propioceptiva, con el concepto de trabajo de destreza y fuerza y sobre todo con la mejora de la informacin propioceptiva La reeducacin por tanto se basa en el trabajo propioceptivo con el mtodo Kabat, y en la reeducacin de la fuerza y la destreza desde diferentes posiciones que asocian pronacin y supinacin a flexin y extensin. El uso de unas u otras combinaciones se realiza en funcin del objetivo teraputico: fuerza (generalmente trabajo desde el hombro) y destreza (desde la mano).

La terapia manual pasiva incluye movilizaciones especificas y en trminos de Raymond Sohier recentrage articular, estos son especialmente importantes en las subluxaciones anteriores o antero-externas de la cabeza radial, la disminucin de la interlinea radio humeral, discordancia frontal de la trclea humeral y de la cavidad sigmoidea, la liberacin de la extensin pasiva y la reharmonizacin de la discordancia cubito-humeral.

Las movilizaciones pasivas especficas no suponen un tratamiento de eleccin para forzar el movimiento sino que su objetivo es conseguir mayor elasticidad de la cpsula articular (cabe recordar que esta se encuentra ntimamente asociada a las inserciones mo tendinosas) y sobre todo en trminos de Sohier: reharmonizar los derrapages articulares

La terapia activa es la base del tratamiento, se basa en el uso de movimientos sinrgicos, el mtodo Kabat puede constituir la base del tratamiento, se utilizan los pvot de codo de las diagonales de la extremidad superior, para el trabajo de fuerza se usan las que asocian flexin de codo a supinacin y extensin a pronacin y para el trabajo de destreza las que combinan flexin y pronacin y extensin con supinacin. Por otra parte es muy interesante el uso del pvot de dedos asociado al de codo y en el que para la reeducacin de la fuerza usamos pinzas disto-proximales y en la destreza prximodistales. Finalmente aadimos a este respecto que la utilizacin del mtodo Kabat para la inestabilidad del codo ofrece la estupenda posibilidad de efectuar cambios de resistencia (

prximo-distal y disto-proximal) en la ejecucin del pvot/tes as como el uso de amplitudes de trabajo variables.

La utilizacin de los estiramientos musculares configura una parte tambin esencial del tratamiento. El estiramiento muscular por traccin muscular manual (asociada a masaje) es especialmente til en el periodo inicial. Por ejemplo combinar estiramiento manual analtico del bceps braquial a masaje de las estructuras anteriores del codo es en el periodo inicial ms efectivo ( produce menos molestias y se controla directamente) que el estiramiento indirecto. En el periodo en que el dolor remite o se torna nicamente funcional se aaden al tratamiento los estiramientos indirectos analticos, siempre teniendo en cuenta las mltiples posibilidades segn la posicin articular desde la que efecta el estiramiento en busca del no dolor, especialmente en los msculos biarticulares. En estos casos la tcnica de contraccin - relajacin - estiramiento produce mejores resultados comparativos a otros tipos de estiramiento.

Cuando exista una afectacin o un riesgo de afectacin de la cadena neuromenngea, el tratamiento debe iniciarse de forma precoz, a poder ser durante la fase de inmovilizacin.

Bsicamente, el tratamiento consistir en:

Para evitar la formacin de adherencias o liberarlas si estas ya existen, entre la interfaz mecnica y el nervio perifrico (patologa extra neural), la tcnica que utilizaremos ser los deslizamientos

Para evitar la formacin de adherencias o liberarlas si estas ya existen, en el interior del nervio (patologa intra neural extra fascicular), la tcnica que utilizaremos ser la puesta en tensin.

Para evitar la formacin de una fibrosis intra fascicular (patologa intra neural intra fascicular), La tcnica que utilizaremos ser la puesta en tensin.

A modo de protocolo utilizable para los pacientes operados y no operados debemos diferenciar tres fases: Fase de inmovilizacin, generalmente entre 8 y 10 das iniciales. (en los operados se trata del periodo de cicatrizacin cutnea). El codo se encuentra hinchado, hay edema y dolor Crioterapia

Tratamiento postural del edema y activos de los dedos

Amplitud y trabajo de las articulaciones adyacentes

Organizacin postural esttica

Trabajo reflejo a distancia Fase de movilizacin vigilada entre 8-10 das y 3 semanas Evitar el trabajo que suponga valgo

Continuar con el trabajo iniciado

Masaje de drenaje suave de presin controlada y vibracin

Flexo-extensin y especialmente prono supinacin

Control postural escpulo-torcico y de la mano

Confeccin de frulas de material termo moldeable

Artromotor* Fase de movilizacin a partir de las 3 semanas Bsqueda de todas las amplitudes

Masaje y drenaje previo

Tratamiento de la cicatriz( en los operados)

Recuperacin articular mediante terapia pasiva**

Ganancia de amplitud articular activa sin cargas adicionales

Integracin del codo en el esquema corporal

Obertura y cierre de ojos

Trabajo culo tctil

Tratamiento de las alteraciones neuromenngeas

Trabajo mediante PNF de fuerza y destreza. Conclusiones

Como hemos visto, existe en el tratamiento fisioteraputico de las lesiones del codo, operados o no operados, elementos que junto al diagnstico de fisioterapia no deben olvidarse como las fracturas en las inserciones tendinosas, la estabilidad de los tratamientos quirrgicos o las posibilidades reales en cada caso.

En ningn caso deberamos obviar que el codo se mueve en un engranaje continuo junto con el hombro y la mano sin perdida de continuidad para las funciones habituales de la extremidad.

Si bien es verdad que las alternativas teraputicas difieren en funcin de cada lesin y el tratamiento personalizado es bsico para el proceso reeducador, conocer el alcance de nuestra intervencin: la eleccin del trabajo auto pasivo, activo o la prohibicin del pasivo forzado del codo llevan a resultados distintos En ningn caso deberamos tratar la articulacin del codo con presencia de dolor. Este aspecto y el grado de compromiso del paciente son claves para el resultado de la reeducacin. Bibliografa Blount W.P; Fracturas en los nios. Ed. Interamericana 1977

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