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Leucocitosis: Es un estado en el cual la cifra total de leucocitos es superior a 11.0x109/L Leucopenia: Se refiere a una disminucin de los leucocitos por debajo de 3,5x109/L
Leucocitosis fisiolgica
Los trastornos malignos son causados por la transformacin neoplsica de las clulas progenitoras hematopoyticas. Los trastornos benignos suelen ser adquiridos y pueden causar neutrofilia o neutropenia. Algunos trastornos benignos que afectan a los neutrfilos son hereditarios o familiares, en ste caso la neutropenia es ms comn.
Se presenta durante los primeros das de vida, #leucocitos 10-25x109/L y neutrofilia (60%) con desviacin a la izquierda.
Neutrofilia inmediata o seudoneutrofilia: Es producida por una simple redistribucin del fondo comn de
granulocitos marginados (FGM) al fondo comn de granulocitos circulantes transitorio 20-30min. No aparecen neutrfilos en estadios inmaduros. Se presenta durante el ejercicio activo, la administracin de adrenalina, de anestesia, convulsiones y estados de ansiedad. Neutrofilia aguda: Resulta de un aumento en el flujo de neutrfilos del fondo comn de almacenamiento de la mdula sea hacia la sangre. Se produce en un plazo de 4 a 5 horas. Pueden aparecer cayados en sangre. Se produce por un estmulo patolgico (infeccin bacteriana, toxina) Neutrofilia crnica: Se presenta si el estmulo para la liberacin de neutrfilos del fondo comn de almacenamiento se extiende ms de unos cuantos das. El fondo de almacenamiento se agota y el fondo comn mittico aumenta la produccin en un intento de cubrir la demanda de neutrfilos. En ste caso existe una desviacin a la izquierda que es un aumento en la concentracin de formas inmaduras de leucocitos en la circulacin. (FGC). El aumento es inmediato y
Destruccin/lesin tisular
Inflamacin Artritis reumatoide,, LPS Infartos tisulares Quemaduras Neoplasias Uremia y gota
Hallazgos en neutrofilia reactiva Cifras totales de leucocitos superior a 11x109/L e inferiores a 50x109/L Desviacin a la izquierda (Cayados, metamielocitos, mielocitos promielocitos) Granulaciones txicas presentes A menudo hay cuerpos de Dhle y aumento de la fosfatasa alcalina de leucocitos
Reaccin leucemoide
Es producida por reacciones neutroflicas extremas a las infecciones intensas o al tejido necrotizado, aunque tambin puede ser a expensas de linfocitos o eosinfilos. Leucocitos >30x109/L. La sangre contiene muchas formas en bandas, meta y mielocitos. Ocasionalmente promieocitos y blastos. La reaccin leucemoide se diferencia de la leucemia mieloctica crnica porque en general no existe anemia y los valores de plaquetas suelen ser normales. Los cariotipos son normales (estudios cromosmicos) y la fosfatasa alcalina leucocitaria est aumentada.
Reaccin leucoeritoblstica
Desviacin a la izquierda. Cifra total de neutrfilos normal, aumentada o disminuida Anisocitosis, poiquilocitosis y eritoblastos en sangre perifrica. Causas: mieloptisis (proliferacin d cel. anormales en M.O), hemorragia intensa, eritroblastosis fetal
Neutropenia
La cifra de neutrfilos absoluta es menos de 2x109/L. Con una concentracin por debajo de 0,5x109/L (agranulocitosis) la probabilidad de infeccin es grande. Causas: Disminucin de la produccin: Se reduce el fondo comn de almacenamiento de Neutrfilos en M.O., se liberan cl. Inmaduras para contrarrestar. Causas: Deficiencia de cel. Progenitoras, radioterapia, quimioterapia, mieloptisis, anemia megaloblstica y sndromes dismielopoyticos. Aumento de la prdida celular: Por aumento en la salida de los neutrfilos a la sangre (infeccin intensa, o en la temprana), en infecciones virales, algunas bacterianas, Ehrlichia, riquettsias y protozoarios. Mecanismo autoinmunitario, hiperesplenismo.
Seudoneutropenia: Aumenta el fondo marginal y disminuye el circulante producido por: algunas infecciones virales, endotoxinas e hipersensibilidad.
Eosinoflia: #Eo >0,45x109/L Infeccin parasitaria, trastornos alrgicos, asma, infecciones (lepra,
brucelosis, tuberculosis, infecciones micticas, escarlatina), dermatitis, malignidades, leucemia, trastornos gastrointestinales
Linfocitopenia: #Lyn <1,5x109/L Casuas: Desnutricin, SIDA, Neoplasias diseminadas, Quimioterapia, radioterapia, corticoesteroides,
enfermedad renal aguda o crnica, stress.
(El fibroblasto no es parte del proceso neoplsico, si no ms bien su aumento es parte del proceso reactivo)
Fisiopatologa
El defecto primario parece radicar en la clula progenitora pluripotencial, (hay un aumento en ste compartimiento en la mdula sea). Se dice que muchos reguladores del crecimiento estn codificados por protooncogenes, rearreglos cromosmicos en estos protooncogenes en algunos casos dan origen a oncogenes que tienen alteraciones cualitativas y cuantitativas en la expresin y por ende en el control del crecimiento. Los factores que determinan la va de diferenciacin final de la clula pluripotencial anormal no son completamente conocidos, pueden estar implicados factores de crecimiento. Sin embargo todas las clulas hematopoyticas poseen las mismas anormalidades cariotpicas lo que sugiere que provienen de una misma cl. Pluripotencial.
Epidemiologa
Ms comn en adultos de edad avanzada, rara vez en nios. El inicio es gradual, con evolucin a largo plazo de meses o aos.
Cromosoma Philadelphia
Resulta en una translocacin recproca entre los cromosomas 9 y 22, t(9;22) (q34;11) que implica el movimiento de un segmento del protooncogn Abelson (ABL) del brazo largo del cromosoma 9 a la regin principal del agrupamiento del punto de rotura (M-BCR) en el cromosoma 22 y el movimiento de un fragmento del cromosoma 22 al cromosoma 9. El cromosoma 22q-(Ph) le falta parte del brazo largo y 9q+ porque tiene el brazo ms largo de lo normal. La expresin del cromosoma philadelphia da origen a una P210 anormal que aumenta la actividad de la tirosina cinasa, que son importantes para la regulacin de las vas metablicas y algunas actan como receptores de factores de crecimiento. El cromosoma philadelphia tambin se puede encontrar aprox en 2-3% de las LLA en nios y 25% de las LLA del adulto.
Datos clnicos Inicio insidioso: Debilidad, adinamia, fiebre inexplicable, sudores, prdida de peso y plenitud abdominal. Hemorragias de las vas gastrointestinales y retina, esplenomegalia. Fase avanzada: Linfadenopatas, petequias, equimosis, tumores en otros rganos (infiltrados con elementos mieloides) son de color verde (cloromas) por la mieloperoxidasa. Datos de laboratorio:
Leucocitosis > 100x109/L Trombocitosis 400-500x109/L con formas anormales Desviacin a la izquierda (mielocitos) Los promielocitos y los blastos con frecuencia son menos del 10% Basofilia, Monocitosis, eosinofilia Anemia normoctica normocrmica (Hb 9-13g/dl) anisocitosis variable, poiquilocitosis y eritroblastos M.O. aumento proporcin mieloide eritroide 10:1 a 50:1 FAL est disminuida o ausente Fase blstica: Trombocitopenia Blastos >30%
Variante infantil: (1.3 a 5% de todas las leucemias de la infancia) Se presenta en nios menores de
cinco aos de edad. Leucocitosis 15-100x109/L, trombocitopenia temprana, ausencia del cromosoma philadelphia, causa ms comn de muerte son las infecciones, la crisis blstica es rara (lenta y progresiva). Variante adulta: Afecta a los mayores de 5 aos. El cromosoma Phi es positivo, la mayora evoluciona a crisis blstica.
Hallazgos hemticos:
Anemia, anisocitosis, poiquilocitosis (dacriocitos), eritroblastos, punteado basfilo Leucocitosis suele ser menor a 50x109/L Desviacin a la izquierda en las clulas granulocticas Aumento o normalidad de la FAL a menos que la cifra de leucocitos sea baja. Trombocitosis (temprano) o Trombocitopenia (tardo) Plaquetas gigantescas de formas raras Aumento del cido rico, aumento de la LDH Fibrosis de la M.O. con reticulina en las etapas tempranas, colgena en las etapas tardas.
Policitemia vera
Proliferacin anormal de clulas madre pluripotencial que da lugar a una hematopoyesis clonal de glbulos rojos, blancos y plaquetas donde predomina hiperplasia eritroide, se multiplican independiente de la EPO.
Inicialmente se manifiesta una neoangiognesis y fibrosis riculnica luego puede evolucionar a una mielofibrosis primaria y por ltimo y ms grave el desarrollo de una leucemia aguda. Sntomas clnicos: Prurito constante, muy delgado, dolor epigstrico, gota, complicaciones trombticas (aumento de la viscosidad), hepatomegalia. HB: 18-24g/L Hto>60% Plaqueta > 450x10 9/L GB: 11-25x109/L
Sndrome mielodisplsicos
Son trastornos neoplsicos primarios de las clulas progenitoras pluripotenciales. Se caracterizan por una o ms citopenias de la sangre perifrica junto con anormalidades prominentes de la maduracin (dispoyesis o displasia) en la M.O. Las anormalidades cromosmicas ms frecuentes en los SMD implican a los cromosomas 5,7 y 8, todos los cuales portan protooncogenes. El cromosoma 5 lleva a los protooncogenes. El cromosoma 5 lleva a los protooncogenes FOS, RAS (50%) y FMS (16%); el cromosoma 7 al protooncogn ERB-D; y el cromosoma 8 al protooncogn MYC, estos se han implicado en mecanismos de sealamiento mediados por factor del crecimiento. En estos sndromes existen anormalidades en la maduracin. Muchos eritroblastos y mieloblastos aparentemente son incapaces de madurar. Con el deterioro progresivo de la maduracin la enfermedad puede evolucionar en una leucemia aguda, caracterizada por un aumento gradual o sbito en la poblacin blstica con un bloqueo en la maduracin.
Incidencia
Los SMD se producen principalmente en individuos mayores a 50 aos En nios hay predominio de subtipos ms agresivos (AREB, AREB-t) y la progresin a leucemia aguda es ms rpida que en adultos. La edad mediana es de 6 aos.
Datos clnicos
Anemias refractarias, sntomas hemorrgicos causados por la trombocitopenia o infecciones causadas por la neutropenia
Datos de laboratorio
Anemia como citopenia aislada 35%, bicitopenia 30% de casos y pancitopenia 19% Hb <10g/dL Eritrocitos macrocticos y con menos frecuencia normocticos. Anisocitosis, poiquilocitosis Reticulocitos disminuidos, , punteado basfilo, cuerpos de Howell-Jolly y eritroblastos Frecuentemente hay un aumento de HbF (5 a 6%) Neutropenia, frecuente hallazgo de metamielocitos y mielocitos, e incluso blastos Desgranulopoyesis, y anormalidades nucleares, hipo o hipersegmentacin, y ncleos en forma de anillos Disminucin de la mieloperoxidasa y de la fosfatasa alcalina Monocitosis absoluta Plaquetas pueden estar normales, aumentadas o disminuidas. Plaquetas gigantes, hipogranulares Alteraciones funcionales de las plaquetas M.O.: Precursores eritroides gigantes y multinucleados
%Blastos M.O AR ARSA AREB AREB-t LMMC <5 <5 5-20 20-30 X20
Plaquetas N A D D D
Datos clnicos
La deficiencia de la hematopoyesis normal es la consecuencia ms grave de la leucemia. Las principales manifestaciones clnicas son: Anemia Infecciones (Por la neutropenia) Episodios hemorrgicos: hemorragias francas, petequieas o equimosis (Por la trombocitopenia) Dolor de los huesos (Por expansin de la mdula sea) Prdida de peso Exantemas y tumores (infiltracin de las cl. leucmicas en cualquier tejido)
Clasificacin. De acuerdo al origen de la clona de la clula progenitora leucmica Mieloides: predominan clulas mielociticas derivadas de las
UFC-GEMM Linfoides: Predominan las clulas progenitoras que dan origen al linaje linfoide
Etiologa
El crecimiento de las clulas neoplsicas es descontrolado, esto debido a la expresin de oncogenes, que son alteraciones de los protooncogenes. Un protooncogen es un gen cuya expresin produce protenas encargadas de dirigir el crecimiento celular, la proliferacin y la diferenciacin celular.
Los protooncogenes que se han estudiado capaces de transformarse en oncogenes son aquellos que:
Expresan para receptores de factores de crecimiento (Extracelular) Expresan para segundos mensajeros en la traduccin de la seal (citoplasmtico) Expresan para Factores de transcripcin (Nuclear) Expresan protenas encargadas de la detencin del crecimiento o apoptosis celular (antioncogenes)
Hallazgos de laboratorio caractersticos Anemia normoctica normocrmica, anisocitosis y poiquilocitosis variables, eritrocitos nucleados Plaquetas disminuidas, gigantes, grandes e hipogranulares Leucocitos aumentados, normales o disminuidos Blastos 15-95%, pueden presentar bastones de auer Monocitosis, neutropenia, eosinofilia y basoflia variable Neutrfilos displsicos Hiperuricemia y aumento de la DHL
Clasificacin FAB
Parmetros utilizados Morfologa de las clulas blsticas Citoqumica Inmunofenotipificacin MO
Morfologa Mieloperoxidasa Esterasa cloroacetato Esterasa no especfica Anormalidades citogenticas CD33, CD13 CD10, CD24, CD7, CD2 Blastos Sin cuerpos De Auer Neg Neg Neg t(8:21) Positivo Neg Positivo Neg Positivo Neg
M1
Mieloblastos Cuerpos de Auer +Positiva +Neg
M2
Mieloblastos Cuerpos de Auer + Positiva +Neg
M3
Promielocitos Cuerpos de Auer ++ Positiva Positiva Neg t(15;17) Positivo Neg
M4
Mieloblastos, Blastos de aspecto monocitoide Positiva Positiva Positiva del(16)(q22)
Inv(16)(p13q22
M5
Blastos de aspecto monocitode Neg. Neg Positiva T(11q) del(11q) Positivo Neg
M6
Eritroblastos Poiquilo++ Aniso ++ Positiva Neg +-
M7
Blastos Micromegacariocitos Plaq. gigantes Negativa +Positiva Cromosomas 5,7, 21
Positivo Neg
Positivo Neg
Positivo Neg
Frecuencia: 15%
15%
25%
5-10%
10%
10%
5%
5-10%