PACIENTE ANCIANO CON DOLOR TORCICO. Dr. Antonio L. Aguilar-Shea, Dra.Cristina Gallardo-Mayo. Servicio de Urgencias.

Hospital Clnico San Carlos

Caso Clnico Presentamos a un varn de 78 aos de edad cuyo motivo de consulta al Servicio Urgencias es dolor torcico. En el breve interrogatorio del triaje se descubri que el paciente presenta mltiples factores de riesgo cardiovascular y sufri un sndrome coronario agudo hace 5 aos. Se catalog al paciente como de alto riesgo y fue remitido a la Sala de Agudos.

El paciente acudi a urgencias por presentar 2 episodios en reposo de dolor torcico opresivo no irradiado sin cortejo vegetativo acompaante de 10 minutos de duracin, con un intervalo entre uno y otro de 40 minutos, que cedieron parcialmente tras la administracin de cafinitrina sublingual. Debido a la persistencia de la sintomatologa el paciente decidi acudir a urgencias. Como sintomatologa acompaante, el paciente refiri una lumbalgia de intensidad leve no irradiada, sin sntomas motores ni sensitivos, desde hace unas horas que relacionaba con el reposo que haba realizado durante los ltimos das.

Durante la anamnesis se descubri que el cuadro clnico comenz hace 48 horas con episodios de dolor torcico opresivo en hemitrax izquierdo de una duracin variable, de segundos a minutos, sin cortejo vegetativo acompaante y que no se relacionaba con el esfuerzo. En todo momento el paciente refiere haber estado afebril y sin disnea.

Se obtuvieron informes previos en el que se describan los antecedentes de hipertensin, dislipemia, diabetes, fumador, obesidad, SAOS y un sndrome coronario agudo hace 5 aos en el que se implant un stent en la coronaria descendente. La situacin funcional del paciente era buena. Se confirmaron los antecedentes personales, as como se repaso la medicacin que en el momento actual estaba siguiendo el paciente. El paciente aadi que estaba en seguimiento por el Servicio de Ciruga Vascular por un aneurisma de la aorta torcica descendente diagnosticado de forma casual en 2006 tras TC toracoabdominal por estudio de SAOS. Tras consultar la ltima prueba de imagen (sept. 2008) meda 5,8 cm.

La exploracin fsica revel un tensin arterial de 205/100, un soplo sistlico III/IV, hepatomegalia y una masa pulstil en piso abdominal superior como hallazgos relevantes. Las maniobras exploratorios de la lumbalgia fueron normales, si bien al reinterrogar al paciente el dolor no era lumbar, sino que era un dolor que estaba situado a la altura de la columna torcica que no se modificaba con los movimientos ni a la palpacin. No hubo diferencia de tensin arterial en ambos miembros superiores y los pulsos inguinales, poplteos, tibiales posteriores y pedios fueron positivos y simtricos.

La radiografa de trax, el electrocardiograma y el anlisis de sangre resultaron normales. Con la sospecha de diseccin artica/rotura de aneurisma artico se realiz TC (fig.1 y fig. 2) donde se observ un aneurisma de la aorta torcica descendente de 6,8 cm de dimetro transversal mximo con un trombo mural excntrico de contorno irregular con algunas imgenes que podran sugerir la existencia de pequeas ulceraciones, se observ tambin una pequea cantidad de derrame pleural izquierdo, que no estaba presente en la TC previa. Estos hallazgos sugirieron, en conjunto, la

posibilidad de rotura inminente de dicho aneurisma, sobre todo dado el rpido crecimiento del mismo. Se avis a la Unidad de Cuidados Intensivos y a Ciruga Vascular.

El control de la tensin arterial se realiz con betabloqueantes intravenosos con una evolucin clnica favorable. El paciente fue intervenido con anestesia epidural mediante ciruga endovascular del aneurisma torcico con la colocacin de prtesis artica que comienza distal a la salida de la arteria subclavia izquierda y finaliza craneal a la salida del tronco celiaco.

Al finalizar la intervencin quirrgica el paciente present insuficiencia respiratoria que evoluci a parada cardiorrespiratoria precisando intubacin orotraqueal, soporte vasoactivo y traslado a la unidad de cuidados intensivos (UCI). Durante su estancia en la UCI present un episodio de insuficiencia renal transitoria. Tras 48 horas y ante una evolucin clnica favorable se extuba al paciente apareciendo paraplejia con anestesia a nivel L2-L3 que se atribuye a isquemia medular. Durante el resto de su estancia en UCI y planta el paciente se mantiene estable por lo que es dado de alta para seguimiento ambulatorio de endoprotesis artica y rehabilitacin de paraplejia.

Discusin Generalmente los aneurismas articos son asintomticos, cuando aparecen los sntomas revelan la aparicin de una complicacin (rotura o diseccin) o que la misma va a ser inminente. La triada clsica de hipotensin, dolor lumbar y masa pulstil nicamente est presente en el 50% de los pacientes. La Tomografa Axial Computarizada es el

mtodo de eleccin para el diagnstico y evaluacin de los aneurismas articos y de sus complicaciones.

El tratamiento de las complicaciones agudas de los aneurismas articos est basado en el control de la tensin arterial y la reparacin quirrgica. Los betabloqueantes en infusin continua son los frmacos de eleccin para el control de la tensin arterial por reducir la presin arterial diferencial, as como por ser cronotropos negativos. Los ms utilizados son el esmolol, labetalol y metoprolol, siendo el ms recomendado es el esmolol. En los casos refractarios el nitroprusiato o el nicardipino pueden ser aadidos.

El tratamiento definitivo es el quirrgico, con la finalidad de modificar la supervivencia, no la calidad de vida. Los criterios quirrgicos son la presencia de sntomas sugerentes de complicacin, un dimetro artico superior a 6 cm, un crecimiento superior a 1cm/ao y la presencia de irregularidades en la pared que sugieran debilidad. En pacientes de alto riesgo con morbilidad quirrgica asociada se recomienda la colocacin de endoprtesis vascular artica frente a la ciruga abierta.

En el postoperatorio se debe de realizar un control exhaustivo de la tensin arterial, principalmente con betabloqueantes. Se debe de vigilar el sangrado postoperatorio que se puede reducir con presiones arteriales bajas, si bien la insuficiencia renal y el dao neurolgico (especialmente la isquemia medular) deben de ser tenidas en cuenta. Los sndromes de respuesta inflamatoria no son infrecuentes en pacientes con diseccin o rotura artica pudindose manifestar mediante coagulacin intravascular diseminada, vasoplejia o distress respiratorio.

Consideramos que es importante conocer las complicaciones de los aneurismas articos y su forma de presentacin, teniendo en cuenta que no es infrecuente que su presentacin se en forma de dolor torcico, dolor de espalda, ciatalgia o crisis renourteral. En la exploracin fsica hay que prestar especial atencin a la presencia de masas pulstiles abdominales as como de realizar una adecuada exploracin vascular.

Figuras.

Figura 1.

Figura 2.