From The Medical Letter

Vol. 11 (numero 4) aprile 2013

Pubblicato da T he Medical Letter, Inc., 1000 Main Street, New Rochelle, N.Y. 10801 Ed it o i n I ta l i a da CI S Ed i t o re S . r . l . Via San Siro 1, Milano www.ciseditore.it

reatment

Tabelle
Alcuni atibiotici topici per l'acne Alcuni antibiotici orali per l'acne Alcuni retinoidi per l'acne Alcuni corticosteroidi topici Alcuni farmaci sistemici per la psoriasi p.24 p.25 p.26 p.27 p.28

Guidelines
ACNE
La patogenesi dell'acne ha natura multifattoriale: tra i fattori coinvolti vi sono l'ipercheratinizzazione follicolare, la presenza di alcuni batteri, la produzione di sebo, gli androgeni e uno stato infiammatorio. Il Propionibacterium acnes, un batterio Gram-positivo microaerofilo, favorisce lo sviluppo delle lesioni acneiche mediante la secrezione di fattori chemiotattici che attirano i leucociti verso il follicolo, causando l'infiammazione.

Farmaci per l'acne, la rosacea e la psoriasi

anche usati prodotti contenenti zolfo e/o sulfacetamide, ma i dati clinici a supporto della loro efficacia sono limitati. Gli antibiotici topici sono generalmente sicuri e ben tollerati; pur tuttavia pu insorgere una resistenza batterica, in particolare nel caso dell'eritromicina. L'uso associato di antibiotici topici e benzoilperossido pu essere efficace contro ceppi resistenti di P. acnes. Pu comparire un'irritazione cutanea, ma tale effetto collaterale tipicamente pi lieve di quello associato all'uso dei retinoidi (2). Il dapsone (non disponibile in commercio in Italia) un farmaco antimicrobico usato nel trattamento per via orale della lebbra, della polmonite da Pneumocystis e della toxoplasmosi, approvato dalla FDA in una formulazione gel al 5% (Aczone) per il trattamento topico dell'acne. L'applicazione simultanea di dapsone e benzoilperossido pu provocare una temporanea decolorazione gialla o arancione della cute e dei peli sul volto.

TERAPIA TOPICA Acido salicilico L'acido salicilico

topico, un farmaco da banco ampiamente disponibile, un agente cheratolitico ben tollerato da usarsi da solo o in associazione con altri agenti, come il benzoilperossido.

Benzoilperossido Il benzoilperossido un agente ossidante disponibile in un'ampia gamma di farmaci da banco e preparati dietro prescrizione medica. Il suo effetto soprattutto ascrivibile all'attivit battericida contro P. acnes. Il benzoilperossido trova massima utilit nel trattamento dell'acne da lieve a moderata. Viene spesso usato in associazione ad antibiotici topici od orali, oppure a un retinoide, come l'adapalene (1). Possono insorgere irritazioni cutanee e decolorazioni (della pelle o degli indumenti), tali da rendere l'agente intollerabile per alcuni pazienti. anche possibile la comparsa di una dermatite da contatto.

Acido azelaico L'acido azelaico (Skinoren-Intendis per

l'acne; Finacea-Intendis per la rosacea), un agente anticheratinizzante con attivit antibatterica e antinfiammatoria, meno irritante del benzoilperossido, ma pu causare ipopigmentazione, specie nei soggetti di pelle scura. Per l'uso in gravidanza l'acido azelaico classificato in categoria B (nessuna evidenza di rischio).

Antibiotici Gli antibiotici topici clindamicina ed eritromicina vengono comunemente usati nel trattamento dell'acne da lieve a moderata; tali farmaci hanno propriet sia antibatteriche che antinfiammatorie. Talvolta vengono

Retinoidi I retinoidi per uso topico, come tretinoina, adapalene e tazarotene, possono essere usati nel trattamento delle lesioni acneiche sia infiammate che non infiammate, da soli o in associazione con antibiotici, oppure nel tratta-

EDITOR W CHIEF: Mark ~smettile., MD.; EXECUTIVE EDITOR: Giunta Zoecotli, MD., MPH., FA.CP., Harvard Medical School; EDITOR: Jean-Manie Pflomm, Pharm.D.; ASSISTANT EDITORS, DRUG INFORMATION: Susan M. Daron, Pharm. D.; Riaine M. Hooston, Phann. D.; Cortine E. Zanni, Phann. D.; ADVISORY BOARD: ideo Hirsek, MD., Rocideller University; Geraid L. Mandali, MD., University of Virginia School of Medicine; Dm M. Rode, MD., Vanderbilt University School of Medicine; CON7RIBUTING EDITORS: Cari W. Bacl, MD., PhD., Colombia University Collega of Physicians and Surgeons; Vanessa K. Dello, MD., M.M., University of Michigan Medical School; Eri J. Epstein, MD., Albori Einstein Collega of Medicine; David N. Joorlink, B. Pharm, MD., PhD, Sonnybrook Ilealth Sciences Centre; Riehard B. Kim, MD., University of Western Ontrio, Hans Meinerte, MD., University Hospital, Copenhagen; Sandip K. Mokherjee, MD., FA.C.C., Vale School of Medicine; F. Mena R. Simons, MD., University of Manitoba; Jordan W. Smoller, MD., ScD., Harvard Medical School; Netti H. Steigtigd , MD., New York University School of Medicine; SENIOR ASSOCIATE EDITORS: Donna Goodstein, Amy Faucard; ASSOCIATE EDITOR: Cyntkia Maeapagal Covey; EDITORIAL FELLOWS: Vince Teo BSc. Phm, Sonnybrook Ilealth Sciences Centre; MANAGING EDITOR: Sosti Wong; ASSISTANT MANAGING EDITOR: Liz Donohoe; PRODUCTION COORDINATOR: Cheryl Brown; EXECUTIVE DIRECTOR OF SALES: Gatte Carbone; FULFILLMENT AND SYSTEMS MANAGER: Cristina Romatowski; DIRECTOR OF MARKETING COMMUNICATIONS: Joanne F. Valentino; VICE PRESIDENT AND PUBLISHER: Yosef Wissner-Levy. Copyright C 2013. The Medical Lottar, Inc. (ISSN 1541-2792). EDIZIONE IN LINGUA ITALIANA: DIRETTORE RESPONSABILE: Laura Bramoso; TRADUZIONE E CURATELA: Dr. Santi Amoroso; EDITING: Domani.. Lombardini; PROGETTO GRAFICO E IMPAGINAZIONE: Barbara Capeezi,Yvonne Cosi. - Stampa: Mi Grafiche Colombo s Gassate (MI) - Registrazione: Tribunale di Milano N. 2 del 07/01/2003 - Spediz. iv abb. post. DL 24/122003 n. 353 convertito in legge 27/02/2004 n. 46, art. 1, comma 1 - LO/MI - (Non contiene pubblicit) - Pubblicaz. Mensile - ISSN 1722-3407. Treatment Guide/ama: una copia 830, abb. annuo 99,00.1. riproduzione o trasmissione su qualsiasi supporto totale o parziale di articoli, note, tabelle, dati, pubblicati sulla edizione italiana o americana di Treatment Guidelines deve essere preventivamente autorizzata dall'editore. Nessuna parte della pubblicazione pu, comunque, essere riprodotta, trasmessa o usata a scopo promozionale o pubblicitario.

23

Farmaci per l'acne, la rosacea e la psoriasi ALCUNI ANTIBIOTICI TOPICI PER L'ACNE
Farmaco* Alcune formulazionil Dosa io abituale Quantit nella confezione Costo (euro)2

Clindamicina (medicinale equivalente) (Dalacin T-Pfizer Italia) (Zindaclin-DIFA Cooper) Clindamicina-benzoile perossido (Duac-GlaxoSmithKline SpA) Eritromicina (medicinale equivalente) (Eritromicina IDI-IDI Farmaceutici) (Eryacne-Galderma Italia) Eritromicina-zinco acetato diidrato (Zineryt-GR Farma Srl) Acido azelaico (Skinoren-Intendis) (Finacea-Intendis) Meclociclina (Mecloderm CUT SCH)

1% gel 1% gel (emulsione, soluzione) 1% gel

Due volte al d Due volte al d Due volte al d

30 g 30 g 30 g

15,30 17,10 19,00

1%+5% gel 3% crema (soluzione) 3% gel 4% gel

Una volta al d Una due volte al d Una due volte al d Due volte al d

25 g 30 g 30 g 30 g

27,50 13,20 13,20 21,90

4%-1,2% soluzione 20% crema 15% gel

Due volte al d Due volte al d Due volte al d

30 ml 30 g 30 g

18,80 15,30 15,80

2% schiuma

Una due volte al d

30 g

18,96

* Possono essere disponibili altri medicinali contenenti gli stessi principi attivi. 1. Altre formulazioni disponibili sono messe tra parentesi. 2. Costo al pubblico della confezione alla quantit indicata in tabella.

mento di mantenimento. Molti dermatologi li usano oggi come trattamento di prima linea. Tutti i retinoidi topici normalizzano la cheratinizzazione e mostrano effetti antinfiammatori. Non evidente la maggiore efficacia relativa di un agente rispetto a un altro. Le associazioni retinoide/antibiotico sono pi efficaci del singolo componente da solo (1, 3), anche se l'applicazione simultanea di tretinoina e benzoilperossido pu causare l'ossidazione della tretinoina con conseguente perdita della sua efficacia. Gli effetti collaterali tipicamente correlati ai retinoidi topici, quali secchezza della cute, desquamazione, fotoirritabilit, eritema, ustioni e prurito, variano a seconda della concentrazione e della frequenza di applicazione. Il gel a base di tazarotene pu essere pi irritante del gel a base di adapalene. I retinoidi sono teratogeni, e sebbene siano piccole le quantit di farmaco assorbite per via sistemica, la tretinoina e l'adapalene sono classificati in categoria C (il rischio non pu essere escluso) per l'uso in gravidanza. Il tazarotene classificato in categoria X ed controindicato in caso di gravidanza.

zione trimetoprim/sulfametoxazolo pu essere considerata per i pazienti che non tollerano o non rispondono agli antibiotici orali. Le tetracicline, oltre alla loro attivit antibatterica, possono avere effetti antinfiammatori. Negli Stati Uniti disponibile una formulazione di minociclina a rilascio prolungato per il trattamento dell'acne da assumere una volta al d; rimane da stabilire se tale formulazione possa causare vertigini con minore probabilit rispetto alla minociclina standard (4, 5). L'uso a lungo termine di minociclina per il trattamento dell'acne stato associato a casi di lupus farmaco-indotto. L'uso delle tetracicline controindicato in gravidanza.

Isotretinoina Il retinoide orale isotretinoina il farmaco

pi efficace disponibile per la terapia dell'acne nodulocistica. Tale farmaco inibisce la colonizzazione di P. acnes riducendo la produzione di sebo, oltre ad avere effetti cheratolitici e antinfiammatori. L'isotretinoina pu eliminare completamente le lesioni nodulo-cistiche di grado severo, in molti casi portando a una remissione che pu perdurare per anni dopo l'interruzione del trattamento. Negli Stati Uniti stato recentemente approvato un nuovo prodotto a base di isotretinoina, denominato Absorica, il quale, diver-

TERAPIA SISTEMICA Antibiotici orali Le tetracicline,

come doxiciclina, minociclina ed eritromicina, vengono prescritte in genere per i casi di acne infiammatoria, da moderata a severa, che non hanno risposto ai farmaci topici. Dato che gli antibiotici devono essere assunti per mesi, possibile lo sviluppo di ceppi resistenti. L'associa-

24 TREATMENT GUIDELINES, vol. 11, n. 4, 2013

Farmaci per l'acne, la rosacea e la psoriasi

ALCUNI ANTIBIOTICI ORALI PER L'ACNE

Farmaco*
Doxiciclina (Bassado-Pfizer) Minociclina (Minocin-Teofarma) Eritromicina (Eritrocina-1 X2 Pharma)
3

Dosaggio abituale
100 mg bid
2

Effetti collaterali
Fotosensibilit, disturbi gastrointestinali, candidosi vaginale Vertigini, decolorazione della cute, disturbi gastrointestinali, candidosi vaginale Disturbi gastrointestinali, interazioni farmacologiche Disturbi gastrointestinali, interazioni farmacologiche Soppressione midollare, rash

Costo (euro)1
23,76 29,14 24,25 24,50 13,95

50-100 mg bid 500 mg bid 500 mg bid 160/800 mg bid

(Lauromicina-New Research) 3 Trimetoprim/sulfametoxazolo (Bactrim-Roche SpA)

* Possono essere disponibili altri medicinali contenenti gli stessi principi attivi. 1. Costo al pubblico di un trattamento di 30 giorni al dosaggio pi basso indicato in tabella. 2. Negli Stati Uniti indicato un dosaggio variabile tra 20 e 100 mg bid. 3. Non app rovato dalla FDA per l'ac ne.

samente dalle altre formulazioni da assumersi a stomaco pieno, pu essere ingerito con o senza cibo (6). Tra gli effetti collaterali mucocutanei si annoverano casi di cheilite, epistassi, secchezza della cute, alopecia, eczema, fragilit cutanea e fotosensibilit. Possono insorgere depressione, pensieri suicidari, mialgia, ipertrigliceridemia, epatite, pancreatite, e pseudotumor cerebri. L'isotretinoina un potente teratogeno per l'uomo e la sua prescrizione regolata dal programma iPLEDGE, un programma computerizzato per la gestione del rischio in caso di gravidanza (www.ipledgeprogram.com), il cui scopo prevenire l'esposizione del feto al farmaco.

rata il benzoilperossido viene di solito associato a un antibiotico topico. Attualmente trova frequente uso, come prima linea di trattamento per tutti i pazienti con acne, un retinoide topico. Le associazioni di retinoidi e antibiotici topici sono pi efficaci dei singoli componenti usati separatamente, specie nei pazienti con lesioni pustolari. Gli antibiotici orali vengono in genere prescritti per i casi di acne, da moderata a grave, che non rispondono ai farmaci usati per via topica. Il farmaco pi efficace per la terapia dell'acne infiammatoria l'isotretinoina, che pu eliminare le forme di acne nodulare pi gravi e resistenti, pur avendo molti effetti avversi.
ROSACEA

Contraccettivi orali Nelle donne l'acne spesso trattata

con i contraccettivi orali. Gli estrogeni riducono la formazione degli androgeni di origine ovarica e surrenale, e sopprimono la secrezione sebacea (7, 8).

Questa comune eruzione facciale di natura infiammatoria cronica a eziologia sconosciuta si caratterizza per il presentarsi di segni quali eritema, teleangectasia e produzione ricorrente e progressiva di gruppi di papule e pustole acneiformi, di solito nella parte centrale del volto. In alcuni pazienti si sviluppano noduli cistici, granulomi e ipertrofia tissutale, che possono portare alla formazione di un rinofima (naso bulboso). Sono comuni blefariti e congiuntiviti, mentre rari sono i casi di cheratite e cicatrizzazione corneale. La rosacea pi diffusa nelle donne, mentre il rinofima compare con maggiore frequenza negli uomini.

Spironolattone Lo spironolattone (Aldactone-SanofiAventis, e altri), che un antiandrogeno antagonista del recettore dell'aldosterone, viene usato off-Iabel nel trattamento dell'acne nelle donne. Tale farmaco si dimostrato utile in alcune pazienti con una malattia resistente (9). Possono insorgere iperpotassiemia e irregolarit mestruali. Per l'uso in gravidanza classificato in categoria C (il rischio non pu essere escluso).

FOTOTERAPIA Per un trattamento a breve termine dell'acne possono essere efficaci la luce blu, i laser a infrarossi, la terapia fotodinamica e altre terapie basate sulla luce, ma non sono del tutto chiare n la loro efficacia a lungo termine n la loro efficacia relativa rispetto ai farmaci convenzionali (10).

TERAPIA TOPICA Prima di riscontrare i primi miglioramenti con i farmaci topici possono essere necessarie 4-6 settimane di terapia. Il metronidazolo (Rosiced-Pierre Fabre Italia, e altri) e l'acido azelaico (Finacea-Intendis) sono gli antimicrobici topici standard per il trattamento delle papule e delle pustole della rosacea. Tali farmaci

SCELTA DEI FARMACI In prima linea, per il trattamento

dell'acne vengono spesso usati l'acido salicilico e il benzoilperossido topici, entrambi disponibili come preparati da banco senza prescrizione. Per l'acne da lieve a mode-

TREATMENT GUIDELINES, vol. 11, n. 4, 2013 25

Farmaci per l'acne, la rosacea e la psoriasi ALCUNI RETINOIDI PER L'ACNE

Farmaco* Alcune formulazioni Quantit in ogni confezione Dosaggio abituale Costo (euro)
1

Topici Adapalene (Differin-Galderma Italia)

0,1% gel

30 g 15 g 15 g 20 g 20 g

Una volta/die al momento di coricarsi Una volta/die alla sera

26,40

Tazarotene (Zorac-Pierre Fabre I.)

2

0,05% gel 0,1% gel 0,05% crema 0,05% crema 30 g

9,11 11,45

Tretinoina (medicinale equivalente) (Airol-Pierre Fabre I.)

Una volta/die al momento di coricarsi

13,32 19,90

Associazioni precostituite retinoide/antibatterico Adapalene-benzoil perossido (Epiduo-Galderma Italia) 0,1-2,5% gel Orali Acitretina (Neotigason-Roche)

Una volta/die 30 cps 20 cps 0,5-1 mg/Kg/die in 2 dosi separate per 15-20 settimane 0,5-1 mg/Kg/die in 2 dosi separate per 15-20 settimane

32,30 23,28 32,73 15,73 27,59

cps 10 mg cps 25 mg

cps 10 mg cps 20 mg cps 10 mg (Aisoskin- Fidia Farmaceutici) cps 20 mg * Possono essere disponibili altre specialit contenenti gli stessi principi attivi. 1. Costo al pubblico di una confezione. 2. In Italia viene indicato solo per il trattamento della psoriasi. Isotretinoina (medicinale equivalente)

30 30 30 30

cps cps cps cps

sembrano avere pari efficacia, ma pochi sono gli studi clinici comparativi ben controllati pubblicati. Sono stati usati anche benzoilperossido, eritromicina, clindamicina, sulfacetamide/zolfo e permetrina 5% (Scabianil-Sofar, e altri; usato per il trattamento dell'acaro Demodex, che stato implicato nella patogenesi della rosacea). Nel trattamento della rosacea vengono anche talvolta usati i retinoidi topici usati nella terapia dell'acne. Negli Stati Uniti una formulazione sperimentale in gel al 0,5% dell'alfa 2 -agonista brimonidina tartrato, disponibile come preparato oftalmico per il trattamento del glaucoma, risultata efficace nel trattamento dell'eritema da moderato a grave della rosacea in uno studio randomizzato controllato veicolato (11).

orale (F/agy/-Zambon Italia, e altri; disponibile anche come medicinale equivalente), pur essendo anch'esso efficace contro la rosacea, presenta qualche effetto collaterale spiacevole, come la sensazione di gusto metallico in bocca.

Isotretinoina I pazienti con una rosacea gravemente

infiammata o i soggetti nei quali marcata una componente nodulo-cistica, possono essere trattati (off-Iabel) con basse dosi di isotretinoina (0,1-0,5 mg/kg/die) per sei-otto mesi. Come per l'acne, necessario che nelle donne in et fertile venga effettuato un attento monitoraggio (vedi p...). Dopo circa 2 mesi di terapia si verificano riduzioni significative dell'eritema, delle papule e delle teleangectasie; non sono stati descritti altri trattamenti farmacologici capaci di attenuare la teleangectasia.

TERAPIA SISTEMICA Antibiotici orali La terapia antibiotica sistemica tende ad essere efficace nel trattamento delle papule, delle pustole, dell'eritema e dell'infiammazione oculare, ma non della teleangectasia, del rinofima o degli arrossamenti quasi sempre presenti nella rosacea. Un trattamento efficace richiede spesso un ciclo prolungato (mesi o a volte anni) di un antibiotico orale, come la doxiciclina (Bassado-Pfizer Italia, e altri). In genere, la dose dell'antibiotico pu essere ridotta quando le papule e le pustole mostrano un miglioramento. La doxiciclina a basse dosi (40 mg) in monosomministrazione giornaliera si dimostrata efficace e sicura nel trattamento della rosacea; tuttavia tale farmaco costoso (12). Il metronidazolo

FOTOTERAPIA Studi clinici di piccole dimensioni

hanno messo in evidenza che le terapie a base di luce e di raggi laser sono efficaci nel ridurre la gravit delle teleangectasie e dell'eritema nei pazienti affetti da rosacea. Non sono disponibili, tuttavia, studi clinici di lungo termine (13). Tra gli effetti collaterali osservati vi sono porpora e iperpigmentazione.

26 TREATMENT GUIDELINES, vol. 11, n. 4, 2013

Farmaci per l'acne, la rosacea e la psoriasi

ALCUNI CORTICOSTEROIDI TOPICI

Farmaco* Molto attivi Betametasone dipropionato (medicinale equivalente) (Diprosone-MSD Italia) Clobetasolo propionato (medicinale equivalente) (Clobesol-GlaxoSmithKline) Attivi Betametasone dipropionato (medicinale equivalente) (Betamesol-Proge Farm) Desossimetasone (Flubason-Sanofi-Aventis) Fluocinonide (Topsyn-Teofarma) 0,05% unguento 10,90 13,90 3,51 4,38 9,00 9,00 5,602 4,34 7,03 7,06 4,44 9,90 4,653 4,49 8,20 4,44 4,49 3,93 4,39 2,22 11,40 5,12 4,404 8,005 10,00 Formulazione Costo (euro)
1

0,05% crema, unguento

0,05% crema

0,25% emulsione 0,05% lozione 0,05% gel 0,05% pomata 0,1% crema 0,1% crema, unguento, sol. cut. 0,1% crema, unguento, sol. cut. 0,1% crema 0,05% sol. cut. 0,1% emuls. cut. 0,1% unguento 0,05% crema 0,2% unguento 0,1% crema 0,05% soluzione 0,75% crema 0,1% crema, unguento, emulsione, soluzione

Alcinonide (Halciderm-Teofarma) Mometasone furoato (Altosone-Essex Italia) Moderatamente attivi Aldometasone (Legederm-Essex Italia) Betametasone valerato (Ecoval-Glaxo SmithKline)

Clobetasone butirrato(Eumovate-GlaxoSmithKline) Desametasone sodio fosfato (So/desam-Farmacologico Mil.) Desametasone valerato (Dermadex-Teofarma) Desonide (Sterades-Galderna Italia) Fluocortin (Vaspit-Intendis) Idrocortisone butirrato (Locoidon-Astellas Pharma) Deboli Idrocortisone (Dermocortal-SIT) Idrocortisone (Scalpicin-Combe Italia)

0,5% crema 0,5% soluzione

Possono essere disponibili altre specialit contenenti gli stessi principi attivi. 1. Costo al pubblico di una confezione da 30 mg. Quando due o pi formulazioni dello stesso prodotto hanno il medesimo prezzo, viene riportato un unico prezzo. Per i farmaci OTC il prezzo a discrezione del farmacista. 2. Disponibile in una confezione di 15 bustine da 2 g. 3. Costo di una confezione da 20 g. 4. Costo di crema, unguento e soluzione. L'emulsione costa 10,50 . 5. Costo di una confezione da 20 g.

SCELTA DEI FARMACI - Gli antimicrobici topici, come il

metronidazolo e l'acido azelaico, vengono di norma impiegati come trattamento di prima linea della rosacea, talvolta in associazione agli antimicrobici orali, che possono indurre una risposta pi rapida. I retinoidi topici vengono usati nei pazienti che non rispondono agli antimicrobici topici. L'isotretinoina generalmente riservata ai pazienti con una grave forma infiammatoria nodulocistica della malattia.

argentee, si manifesta in molte forme cliniche, compresa l'artrite (14).

TERAPIA TOPICA - Corticosteroidi - I corticosteroidi

topici sono i farmaci pi impiegati nel trattamento della psoriasi da lieve a moderata. Tali farmaci sono elencati

PSORIASI
Questa comune patologia cronica, caratterizzata dalla comparsa di placche eritematose ricoperte da scaglie

TREATMENT GUIDELINES, vol. 11, n. 4, 2013 - 27

Farmaci per l'acne, la rosacea e la psoriasi ALCUNI FARMACI SISTEMICI PER LA PSORIASI
Farmaco Metotrexato (Methotrexate-Pfizer) Ciclosporina (Sandimmun-Novartis Farma) Farmaci biologici Adalimumab (Humira-Abbott) Etanercept (Enbre/-Wyeth-Lederle) Infliximab (Remicade-Schering-Plough) Golimumab (Simponi-Schering-Plough) Ustekinumab (Ste/ara-Janssen-Cilag) 1. 2. . 3. 4. 5. 6. 7. 8. Dosaggio abituale 7,5-25 mg/set in una singola dose 2,5-4 mg/kg/die PO in 2 dosi separate 80 mg SC per una volta, poi 40 mg SC q2sett 50 mg SC 2 volte/sett x 12 sett, poi 1 volta/sett 5 mg/kg EV set 0, 2, 6, poi q8sett 50 mg SC una volta/mese 7 45 mg SC sett O e 4, poi q12sett Costo (euro) 0,60 2 47,45
1

1675,373 1600,07 3400,08 1723,33 4691,91

4 5 6 8

Costo di una settimana di trattamento al dosaggio pi basso indicato in tabella. Costo di una settimana di trattamento per un paziente di 60 kg utilizzando la confezione da 25 mg. Per un paziente di 80 kg il costo di 57,39 Costo di 2 penne da 40 mg. Costo di 4 penne da 50 mg. Farmaco ospedaliero esitabile. Costo di 4 fiale da 100 mg. Farmaco ospedaliero esitabile. Costo di una penna da 50 mg. Farmaco ospedaliero esitabile. Dose per pazienti che pesano meno di 100 kg; per i pazienti che pesano pi di 100 kg la dose di 90 mg. Costo di una siringa da 45 mg. Farmaco ospedaliero esitabile.

nella tabella a p. 27 secondo la rispettiva potenza. Gli unguenti sono generalmente i farmaci pi efficaci. Le schiume e gli spray possono essere applicati su vaste zone, ma la loro base alcolica spesso presente pu determinare una sensazione di bruciore nei pazienti con cute sensibile. Si osservato che i corticosteroidi topici ad attivit molto elevata, come l'unguento allo 0,05% a base di clobetasolo propionato, inducono soppressione surrenalica quando applicati su vaste superfici cutanee; tuttavia il riscontro di un'insufficienza surrenalica che abbia qualche importanza clinica raro. Quando questi agenti vengono usati per lunghi periodi di tempo, quando vengono applicati in quantit eccessiva, o quando vengono trattate aree sensibili ai corticosteroidi, come il viso e le regioni intertriginose, possono verificarsi effetti collaterali cutanei locali, quali atrofia del derma e dell'epidermide, teleangectasie e strie irreversibili. Calcipotriolo Il calcipotriolo (Daivonex-Formenti, e altri; disponibile anche come medicinale equivalente) un analogo della vitamina D3 (15) e ha circa la stessa efficacia di un corticosteroide di media potenza nel trattamento topico delle placche psoriasiche. Il calcipotriolo inibisce la proliferazione epidermica e stimola il differenziamento cellulare. di norma ben tollerato, ma possono insorgere bruciore e prurito della pelle. Sono stati anche descritti casi di ipercalcemia.

retinoide acetilenico, risultato efficace nel trattamento della psoriasi e, in alcuni pazienti, l'effetto terapeutico pu persistere per mesi dopo l'interruzione del trattamento. Eritema, bruciore, prurito e desquamazione sono stati osservati dopo l'uso del tazarotene. L'uso della formulazione in crema sembra essere meglio tollerato, ma la desquamazione pi frequente. Nonostante l'assorbimento sistemico sia minimo, tale farmaco controindicato in gravidanza.

Calcipotriolo/betametasone dipropionato L'associazione

di questi due farmaci (Token-Intendis, e altri) pi efficace del trattamento con i singoli agenti ed indicata per il trattamento delle placche psoriasiche. L'applicazione una volta/die dell'associazione sembra essere ben tollerata (17).

FOTOTERAPIA La fototerapia UVB viene usata quando la

malattia molto estesa o non responsiva agli agenti topici. La fototerapia UVB a banda stretta pi efficace della UVB a banda larga. Anche gli psoraleni, orali o topici, associati a radiazioni UVA (PUVA) sono efficaci contro la psoriasi, ma aumentano il rischio di cancro della pelle. Il laser a eccimeri risultato sicuro ed efficace nelle forme localizzate della malattia ed approvato dalla FDA per questa indicazione (18).

TERAPIA SISTEMICA Metotrexato Basse dosi (7,5-25

mg/settimana) di metotrexato risultano efficaci in molti pazienti affetti da psoriasi. Tale farmaco indicato per il controllo della psoriasi grave, refrattaria ai trattamenti topici e alla fototerapia; viene prescritto anche nei pazienti con artrite psoriasica e in quelli con lesioni deturpanti. Il pi comune effetto collaterale grave del metotrexato l'epatotossicit. Il farmaco teratogeno ed controindicato in

Calcitriolo Il calcitriolo (Si/kis-Galderma Italia) un altro analogo della vitamina D 3 (16) ed indicato negli adulti per
il trattamento topico delle placche psoriasiche di natura lieve-moderata. Negli studi clinici tale farmaco risultato moderatamente efficace. Possono insorgere fastidi cutanei, prurito ed eritema, ma tali effetti sono generalmente lievi.

Tazarotene Il tazarotene (Zorac-Pierre Fabre Italia), un

28 TREATMENT GUIDELINES, vol. 11, n. 4, 2013

Farmaci per l'acne, la rosacea e la psoriasi

gravidanza. Dopo la sospensione del farmaco, gli uomini dovrebbero attendere almeno tre mesi e le donne un intero ciclo ovulatorio prima di concepire. Il metotrexato ha azione immunosoppressiva e non dovrebbe essere usato in pazienti con infezioni in fase attiva. La polmonite indotta da metotrexato rara, ma pu essere fatale. Durante la terapia con metotrexato si possono sviluppare anemia macrocitica, leucopenia e trombocitopenia; pertanto necessario monitorare i test di funzionalit epatica e l'emocromo.

Inibitori del TNF L'etanercept (Enbrel-Pfizer Italia), un inibitore del TNF prodotto dalla fusione di due recettori del TNF presenti in natura, si lega al TNF con un'affinit maggiore rispetto ai recettori naturali, determinando quindi una riduzione dell'attivit infiammatoria. In uno studio in doppio cieco stato osservato che, somministrando 50 mg di etanercept due volte alla settimana, la percentuale di pazienti che presentava un miglioramento del 75% del punteggio PASI era del 49% a 12 settimane e del 59% a 24 settimane (24). In uno studio clinico in doppio cieco randomizzato condotto su bambini e adolescenti affetti da psoriasi a placche da moderata a grave, etanercept ha ridotto significativamente la gravit della malattia (25). Il farmaco stato efficace e ben tollerato nella psoriasi a placche che colpisce il cuoio capelluto (26). Il farmaco approvato dalla FDA per l'uso sia nella psoriasi a placche sia nell'artrite psoriasica.

Ciclosporina La ciclosporina (Sandimmun-Novartis Farma)

ha dimostrato un'efficacia pari a quella del metotrexato nel trattamento della psoriasi da moderata a grave; in uno studio, le riduzioni relative del punteggio dello Psoriasis Area Severity lndex (PASI) sono state del 64% con il metotrexato e del 72% con la ciclosporina a 16 settimane (19). Le dosi di ciclosporina usate per questa indicazione (2,5-4 mg/kg/die in due somministrazioni separate) sono risultate generalmente sicure, ma pu insorgere nefrotossicit. La ciclosporina interagisce con numerosi altri farmaci (20).

L'infliximab (Remicade-Schering-Plough), un inibitore

endovenoso del TNF, efficace nel trattamento della psoriasi con il 75% circa dei pazienti che ottiene una riduzione del 75% del punteggio PASI dopo tre iniezioni effettuate nel corso di dieci settimane (27). Il farmaco stato approvato dalla FDA sia per la psoriasi che per l'artrite psoriasica.

Acitretina L'uso dell'acitretina (Neotigason-Actavis Italy),

un retinoide orale, alla dose di 25-50 mg/die pu determinare una riduzione dell'estensione e della gravit della psoriasi, ma con una significativa tossicit mucocutanea. La somministrazione di dosi pi basse pu ridurre la tossicit del farmaco. L'uso di acitretina assieme alle radiazioni UVA o alla terapia PUVA ha apparentemente un effetto sinergico. Analogamente ad altri retinoidi sistemici, l'acitretina causa spesso cheilite, perdita dei capelli, secchezza della cute e desquamazione. In circa un terzo dei pazienti si registrano aumenti dei livelli delle transaminasi, che generalmente ritornano normali nel prosieguo anche quando la terapia viene continuata; nondimeno possibile la comparsa di un'epatite sintomatica da retinoidi, che raramente per progredisce in cirrosi epatica. Si possono verificare diminuzione del colesterolo HDL, ipertrigliceridemia, iperostosi scheletrica, congiuntivite, erosione e opacit corneali, irite e ridotta acuit visiva. L'acitretina un teratogeno con effetti prolungati; gravidanze e donazioni di sangue sono controindicate per un periodo di almeno tre anni dopo l'interruzione del farmaco.

L'adalimumab (Humira-Abbott) un anticorpo monoclonale

integralmente umano che si lega al TNF, approvato per la psoriasi e per l'artrite psoriasica. In uno studio multicentrico della durata di 52 settimane, condotto su 1212 pazienti randomizzati a ricevere 40 mg di adalimumab o placebo a settimane alterne, il 71% dei pazienti trattati con adalimumab e il 7% dei pazienti con placebo hanno ottenuto un miglioramento 75% del punteggio PASI alla settimana 16 (28). Il golimumab (Simponi-Schering Plough) un inibitore del TNF somministrato per via sottocutanea una volta al mese, approvato per l'uso nell'artrite psoriasica. In uno studio clinico randomizzato controllato con placebo, si osservato un miglioramento del 20% dei criteri dell'American College of Rheumatology (ACR20) alla settimana 14 nel 51% dei pazienti riceventi 50 mg di golimumab e nel 9% dei soggetti sotto placebo (29).

Effetti collaterali L'uso di tutti gli inibitori del TNF, in particolare nei primi 2-7 mesi di trattamento, stato associato a gravi infezioni, tra cui casi di sepsi batterica e riattivazione della tubercolosi e epatite B. Questi farmaci non dovrebbero essere somministrati a pazienti con infezioni attive localizzate o con infezioni croniche. Prima di iniziare la terapia con gli inibitori del TNF si consiglia uno screening per l'esposizione alla tubercolosi. In pazienti con artrite reumatoide, tali

Agenti biologici Questi costosi farmaci potrebbero essere

pi efficaci del metotrexato e dell'acitretina nel trattamento della psoriasi, nonostante in letteratura sia riportato solo uno studio clinico comparativo, il quale ha messo in evidenza una maggiore efficacia di adalimumab (Humira-Abbott) rispetto al metotrexato dopo un trattamento di 16 settimane (21, 22). stato sollevato il problema della sicurezza a lungo termine di questi agenti, con particolare riferimento alla possibilit di indurre cancri o malattie autoimmuni; tuttavia, in base ai dati disponibili di studi a lungo termine, il profilo di sicurezza risulta accettabile (23).

TREATMENT GUIDELINES, vol. 11, n. 4, 2013

29

Farmaci per l'acne, la rosacea e la psoriasi

farmaci sono stati associati a casi di linfomi e altre neoplasie maligne, ma non stata stabilita l'esistenza di una relazione causa/effetto. Tali farmaci non dovrebbero essere usati, in generale, nei pazienti colpiti da poco da un tumore maligno. Si sono registrate esacerbazioni e nuovi casi di insufficienza cardiaca. Adalimumab e infliximab sono stati associati allo sviluppo di auto-anticorpi, tra cui anticorpi anti-nucleo e anti-dsDNA, nonch all'induzione di una sindrome lupoide. Con questi farmaci sono state descritte pancitopenia e malattie demielinizzanti, come la sclerosi multipla. Per quanto riguarda l'uso in gravidanza, gli inibitori del TNF sono classificati in categoria B (nessuna evidenza di rischio).
irritation potential of 2 topical acne formulations over a 14-day treatment period. Cutis 2012; 90:91. 3. Clindamycin-tretinoin (Veltin Gel) for acne. Med Lett Drugs Ther 2010; 52:102. 4. Minociclina a rilascio prolungato per l'acne. Medical Letter 2007; 36:7, ed. italiana. 5. SE Garner et al. Minocycline for acne vulgaris: efficacy and safety. Cochrane Database Syst Rev 2012; Aug 15 (8):CD002086. 6. Isotretinoin (Absorica) for acne. Med Lett Drugs Ther 2013; 55: in press. 7. AO Arowojolu et al. Combined oral contraceptive pills for treatment of acne. Cochrane Database Syst Rev 2012; 7:CD004425. 8. EAArrington et al. Combined oral contraceptives for the treatment of acne: a practical guide. Cutis 2012; 90:83. 9. CB Turowski and WD James. The efficacy and safety of amoxicillin, trimethoprimsulfamethoxazole, and spironolactone for treatmentresistant acne vulgaris. Adv Dermatol 2007; 23:155. 10. HC Williams et al. Acne vulgaris. Lancet 2012; 379:361. 11. J Fowler et al. Once-daily topical brimonidine tartrate gel 0.5% is a novel treatment for moderate to severe facial erythema of rosacea: results of two multicentre, randomized and vehicle-controlled studies. Br J Dermatol 2012; 166:633. 12. Low-dose doxycycline (Oracea) for rosacea. Med Lett Drugs Ther 2007; 49:5. 13. KJ Butterwick et al. Laser and light therapies for acne rosacea. J Drugs Dermatol 2006; 5:35. 14. FO Nestle et al. Psoriasis. N Engl J Med 2009; 361:496. 15. Calciporriene for psoriasis. Med Lett Drugs Ther 1994; 36:70. 16. Calcitriolo per la psoriasi a placche lieve-moderata. Medical Letter 2009; 38:94, ed. italiana. 17. Un'associazione di calcipotriolo/betametasone per la psoriasi. Medical Letter 2006; 25:66, ed. italiana. 18. T Mudigonda et al. A review of targeted ultraviolet B phototherapy for psoriasis. J Am Acad Dermatol 2012; 66:664. 19. VM Heydendael et al. Methotrexate versus cyclosporine in moderatetosevere chronic plaque psoriasis. N Engl J Med 2003; 349:658. 20. C Ryan et al. The use of cyclosporine in dermatology: part II. J Am Acad Dermatol 2010; 63:949. 21. JH Saurat et al. Efficacy and safety results from the randomized controlled comparative study of adalimumab vs. methotrexate vs. placebo in patients with psoriasis (CHAMPION). Br J Dermatol 2008; 158:558. 22. J Schmitt et al. Efficacy and tolerability of biologic and nonbiologic systemic treatments for moderate-to-severe psoriasis: meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Dermatol 2008; 159:513. 23. MH Rustin. Long-term safety of biologics in the treatment of moderateto-severe plaque psoriasis: review of current data. Br J Dermatol 2012; 167 (suppl 3):3. 24. CL Leonardi et al. Etanercept as monotherapy in patients with psoriasis. N Engl J Med 2003; 349:2014. 25. AS Paller et al. Etanercept treatment for children and adolescents with plaque psoriasis. N Engl J Med 2008; 358:241. 26. J Bagel et al. Moderate to severe plaque psoriasis with scalp involvement: a randomized, double-blind, placebo-controlled study of etanercept. J Am Acad Dermatol 2012; 67:86. 27. A Menter et al. Arandomized comparison of continuous vs. intermittent infliximab maintenance regimens over 1 year in the treatment of moderateto-severe plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 2006; 56:31. 28. A Menter et al. Adalimumab therapy for moderate to severe psoriasis: a randomized, controlled phase III trial. J Am Acad Dermatol 2008; 58:106. 29. A Kavanaugh et al. Golimumab, a new human tumor necrosis factor alpha and- body, administered every four weeks as a subcutaneous injection in psoriatic arthritis: twenty-four-week efficacy and safety results of a randomized, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 2009; 60:976. 30. Ustekinumab (Stelara) for psoriasis. Med Lett Drugs Ther 2010; 52:7. 31. KA Papp et al. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 52-week results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 2). Lancet 2008; 371:1675. 32. K Reich et al. A52-week trial comparing briakinumab with methotrexate in patients with psoriasis. N Engl J Med. 2011; 365:1586. 33. BE Strober et al. Efficacy and safety results from a phase III, randomized controlled trial comparing the safety and efficacy of briakinumab with etanercept and placebo in patients with moderate to severe chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol 2011;165:661. 34. C Ryan et al. Association between biologic therapies for chronic plaque psoriasis and cardiovascular events: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2011; 306:864. 35. T Tzellos et al. Re-evaluation of the risk for major adverse cardiovascular events in patients treated with anti-IL-12/23 biological agents for chronic plaque psoriasis: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012; March 8 (epub). 36. K Papp et al. Efficacy of apremilast in the treatment of moderate to severe psoriasis: a randomised controlled trial. Lancet 2012; 380:738. 37. KAPapp et al. Efficacy and safety of apremilast in subjects with moderate to severe plaque psoriasis: results from a phase II, multicenter,

ANTICORPI CONTRO LE INTERLEUCHINE 12 E 23 L'ustekinumab (Stelara in USA; non disponibile in commercio in Italia) un anticorpo monoclonale umano contro le interleuchine 12 e 23 (IL-12/23) ed l'unico della sua classe che stato approvato per l'uso contro la psoriasi (30). In uno studio clinico in doppio cieco controllato con placebo, 1230 pazienti affetti da psoriasi da moderata a grave sono stati randomizzati a ricevere 45 o 90 mg di ustekinumab sottocute alle settimane O e 4 e quindi ogni 12 settimane, oppure a placebo. L'endpoint primario, che era 75% di miglioramento del punteggio PASI, stato ottenuto in 273 pazienti (66,7%) che assumevano 45 mg di farmaco, in 311 pazienti (75,7%) che ne assumevano 90 mg e in 15 pazienti (3,7%) del gruppo placebo. Effetti collaterali gravi si sono verificati rispettivamente in 8 pazienti (2,0%) nel gruppo dei 45 mg, in 5 pazienti (1,2%) nel gruppo dei 90 mg, e in 8 pazienti (2,0%) nel gruppo placebo (31). Il briakinumab, un inibitore di IL-12/23 sperimentale, ha mostrato una maggiore efficacia di metotrexato ed etanercept nel trattamento della psoriasi da moderata a grave (32, 33), ma il suo sviluppo stato interrotto a causa di una maggiore incidenza di effetti cardiovascolari sfavorevoli associato all'uso di tali agenti (34, 35).

FARMACI SPERIMENTALI PER VIA ORALE - L'apremilast,

un inibitore orale della fosfodiesterasi-4, ha migliorato i sintomi della psoriasi in alcuni pazienti (36, 37). Il tofacitinib (Xeljang in USA; non disponibile in commercio in Italia), un inibitore orale della Janus chinasi (JAK) stato recentemente approvato per l'uso nell'artrite reumatoide (38), ed anche stato studiato in pazienti con artrite psoriasica (39).

SCELTA DEI FARMACI - La psoriasi da lieve a moderata

viene generalmente trattata con i corticosteroidi topici. Un trattamento topico alternativo rappresentato dal calcipotriolo e dal tazarotene. La fototerapia viene adottata in caso di malattia molto estesa o non responsiva agli agenti topici. I farmaci sistemici, compresi gli agenti biologici, sono di norma riservati al trattamento dei casi da moderati a gravi o dei pazienti affetti da artrite psoriasica.
1. Associazione adapalene/benzoile perossido per l'acne. Medical Letter 2009; 38:45, ed. italiana. 2. W Ting. Randomized, observer-blind, split-face study to compare the

30 -

TREATMENT GUIDELINES, vol. 11, n. 4, 2013

randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, dosecomparison study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 Oct 3 (epub). 38. Tofacitinib per l'artrite reumatoide. Medical Letter 2013; 42:17, ed. italiana. 39. KA Papp et al. Efficacy and safety of tofacitinib, an oral Janus kinase inhibitor, in the treatment of psoriasis: a Phase 2b randomized placebo-controlled dose-ranging study. Br J Dermatol 2012; 167:668.