Historia Clnica

Entrevistador: __________________________

Ficha de Identificacin.
Nombre:

Edad:

Sexo:

Estado Civil:

Ocupacin:

Escolaridad:

Lugar y fecha de nacimiento:

Lugar de residencia en los ltimos cinco aos:

Domicilio:

Religin:

Nmero de hijos, sexo y edad:

Fecha del estudio:

Persona que aporta la informacin:

Familiar responsable:

Impresin diagnstica.
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Antecedentes familiares.
Parentesco

Edad

Escolaridad

Abuelo:

Abuela:

Padre:

Madre:

Hermanos/as:

Dinmica de la familia de origen.

Ocupacin

Condicin
actual de
salud

Enfermedades
Mdicas o
Psiquitricas

Adicciones

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Antecedentes personales.

La casa que habita es:

Propia ( )

Rentada ( )

Prestada ( )

Otro ( ) Especificar___________

Nmero de personas que la habitan:

Nmero de habitaciones:

Ser vicios con que cuenta:

Luz elctrica ( )
Internet ( )

Agua potable ( )
TV de paga ( )

Gas estacionario ( )
Regadera ( )

Computadora ( )
Lavadora de ropa ( )

Nmero de veces a la semana que come:

Carne ( )

Pescado ( )

Huevo ( )

Nmero de cigarros que fuma a la semana:

Ha intentado dejarlo?

Si ( )

No ( )

Fruta ( )

Verdura ( )

Leche ( )

Nmero de copas que toma a la semana:

Ha intentado dejarlo?

Si ( )

No ( )

Si ( )

No ( )

Ingiere otras drogas?

Cules?
Con qu frecuencia?
Ha intentado dejarlo?

Cules enfermedades , accidentes, hospitalizaciones ha padecido desde su nacimiento?

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Desarrollo del paciente.

Pre y postnatal hasta los 2 aos:

Circunstancias en torno al embarazo, nacimiento, desarrollo fsico, eventos significativos
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Infancia de los 2 a los 6 aos:

mbito familiar, escolar y social, eventos significativos
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Infancia de los 6 a los 12 aos:

mbito familiar, escolar y social, eventos significativos
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Adolescencia de los 12 a los 19 aos:

mbito familiar, escolar y social, eventos significativos
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Patrones de ajuste de Adulto.

Desarrollo acadmico y profesional:
Estudios, edad de incursin en el mercado laboral, actividades, satisfaccin, promociones,
intereses, expectativas
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Ajustes afectivos y emocionales:

Naturaleza de las relaciones, parejas, grado de estabilidad, matrimonios, separaciones, prdidas

afectivas, estilos y capacidad de afrontamiento, manejo de sentimientos y emociones y resolucin
de conflictos
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Ajustes sociales, recreativos y culturales:

Naturaleza de las interacciones, habilidades de socializacin, actividades deportivas, uso del
tiempo libre, aficiones, eventos culturales, intereses, gustos y preferencias
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Salud:
Hbitos y cuidados, enfermedades crnicas
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Antecedentes ginecobsttricos:
Menarca, inicio vida sexual activa, embarazos, partos, cesreas, abortos, mortinatos, menopausia
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Sexualidad:
Vivencias en torno al gnero, vnculos afectivos, reproductividad y erotismo
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Padecimiento actual.
Motivo de la entrevista:
Inicio de la sintomatologa o padecimiento, impacto del padecimiento, acciones realizadas y
efectividad de las mismas, historial de atencin mdica o psiquitrica y expectativas
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Repercusiones:
Consecuencias en las reas conyugal, familiar, laboral, social, econmica y social
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Historia farmacolgica:

Medicacin farmacolgica y psicofrmacos

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Examen Mental
Conducta y aspecto general.

Apariencia, cuidado personal, alio, comportamiento , gesticulaciones, estereotipias, expresiones

motoras, grado de actividad
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Estado cognoscitivo y sensoperceptual.

Grado de orientacin.
tiempo, persona y lugar
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Atencin y concentracin:

Mantenimiento de la atencin y capacidad de concentracin (preguntar das de la semana, meses

del ao, repeticin de serie numrica, etc.)
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Memoria:
Amnesias hacia eventos particulares, perodos de tiempo, eventos recientes o remotos, actitud del
paciente ante lo olvidado, capacidad (hacer repetir un nombre, direccin, etc. inmediatamente y
despus de cinco minutos pedir que lo repita nuevamente)
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Inteligencia:
Vocabulario, conocimientos diversos sobre cultura, capacidad de abstraccin
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Discurso del pensamiento.

Aspecto formal del lenguaje y curso del pensamiento (fuga de ideas, bloqueos, disociaciones,
reiteraciones, perseverancia, incoherencias, neologismos, transcribir literalmente )
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Contenido del pensamiento.

Alteraciones formales del pensamiento, pensamientos y preocupaciones excesivos

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Creencias y experiencias anormales.

Iniciacin, contenido, grado de credibilidad, intensidad con la que lo vive (en relacin al ambiente,
al cuerpo o a s mismo), alteraciones de sensopercepcin (en relacin al ambiente, al cuerpo o al
yo)
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Afectividad.

Nivel de congruencia entre el afecto y el contenido del discurso, aplanamiento afectivo, labillidad
emocional. Indagar sobre ideas, planeacin e intentos suicidas

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Juicio.

Actitudes y expectativas
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Personalidad.

Relaciones interpersonales:
Actitudes hacia las relaciones, facilidad o dificultad para hacerlas o mantenerlas
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Actitudes hacia s mismo:

Autoconcepto, ambiciones y actitudes hacia su salud, satisfacciones por su conducta y logros, nivel
de realidad
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Actitudes morales y religiosas:

Marco de referencia moral e impacto de las creencias religiosas
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Humor y nimo:
Habilidades para expresar y controlar emociones
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Intereses y actividades libres:

Actividades deportivas y recreativas
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Fantasas:
Impactantes, repetitivas, recientes
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Reaccin a situaciones crticas:

Manejo de frustracin, prdidas, desilusiones, situaciones molestas
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Rasgos de carcter:
Influencia de factores genticos, ambientales y tendencias dominantes de carcter
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Aspectos Psicodinmicos.

Motivos profundos:
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Fenmenos de transferencia y contratransferencia.

Sentimientos y reacciones del entrevistador hacia el paciente

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Tests Aplicados.
Test

Resultado

Diagnstico.
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Bibliografa
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Mxico: Ed. Pax.
Jacas, Carlos. Protocolos de evaluacin neuropsicolgica en Psicogeriatra.
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Patio, J. (2000). Psiquiatra clnica. Mxico: Salvat.

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Prado, A. (2008). El examen neuropsicolgico. Mxico: Plaza y Valdes.
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neuropsicologa 4, 2-3: 197-216 (2002). Universidad de Salamanca. Disponible en:
http://www.bing.com/search?q=entrevista
%20neuropsicologica&pc=conduit&form=CONORG&ptag=A120CE61D4F69477C9
1F&conlogo=CT206386
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