Tomografia Computadorizada

Alexandre Kuster kusterpetropolis@homail.com

ASPECTOS HISTRICOS.
A tomografia computadorizada como mtodo de diagnstico por imagem foi apresentada sociedade cientfica no ano de 1972 por Godfrey N. Hounsfield - engenheiro eletrnico na Inglaterra.

 O mtodo obteve grande repercusso, particularmente pelas suas propriedades de avaliao de tecidos "moles" como os msculos, as vsceras e o parnquima cerebral, at ento difceis de serem demonstrados.

 A introduo desta tcnica revolucionou o diagnstico neurolgico. At a sua introduo, a avaliao do hematoma no trauma cranioenceflico, ou mesmo, do acidente vascular cerebral, s podia ser feito de forma clnica ou com maior segurana na abordagem cirrgica.

O MTODO
A tomografia computadorizada um mtodo de diagnstico por imagem que combina o uso de raios-X obtidos por tubos de alta potncia com computadores especialmente adaptados para processar grande volume de informao e produzir imagens com alto grau de resoluo.

 O tubo de raios-X est disposto no interior do corpo do aparelho em um dispositivo rotatrio de forma justaposta a um conjunto de elementos que coletam o residual do feixe de radiao que atravessa o paciente e conhecidos por detectores.

 O conjunto de detectores constitui o principal elemento da coleta do sinal da tomografia e responsvel pela transformao da energia residual incidente em correntes eltricas que podem facilmente ser processadas por computador.

O primeiro tomgrafo.
Foi apresentado por Godfrey N. Hounsfield, engenheiro eletrnico, em 1972, na Inglaterra. O equipamento foi fabricado pela empresa EMI. e constava de um tubo de raios-X simples de anodo fixo e alvo de dimenses relativamente exageradas (3 X 13 mm), mas suficientemente potente para suportar o alto "calor" produzido pelos sucessivos bombardeios de eltrons. A construo dos cortes tomogrficos (scans) se fazia por meio de um feixe estreito da espessura aproximada de um lpis que, aps atravessar o corpo do paciente, incidia em dispositivos detectores da radiao residual.

CLASSIFICACAO DOS TOMOGRAFOS

Conforme o movimento de varredura, os equipamentos de tomografia so classificados em quatro tipos: Primeira; Segunda; Terceira; Quarta gerao.

Primeira gerao.
Feixe em forma de lpis; um detector; movimento de translao do sistema tubo/detector; tempo de varredura entre 4 a 5 minutos.

 Feixe em forma de leque; Mltiplos detectores (cerca de 30); Movimento linear do sistema tubo/detectores com rotaes maiores (30); Tempo de varredura em torno de 20 a 60 segundos.

Segunda gerao.

Terceira gerao.
Feixe em forma de leque; mltiplos detectores (288 a 700); movimento de rotao do sistema tubo/detectores; tempo de varredura em torno de 1 a 2 segundos.

Quarta gerao.
Feixe em forma de leque; Mltiplos detectores (ate 2 mil); Detectores fixos; Movimento de rotao somente do tubo de raios X; Tempo de varredura em torno de 1 a 2 segundos.

TC helicoidal
O diferencial desse tipo de exame a aquisio volumtrica de dados, feita de modo continuo, enquanto a mesa movida para o interior do gantry em uma velocidade constante e com a radiao ionizante desenvolvendo uma trajetria em espiral.

Novos conceitos foram introduzidos, destacando-se: evoluo, pitch e interpolao.

Evoluo.
E o giro de 360 do conjunto tubo-detectores. O tempo de aquisio dos cortes influencia a velocidade de rotao do conjunto. Nos tomgrafos helicoidais o tempo de revoluo mdio e de 1 segundo.

Pitch
O termo pitch definido na TC helicoidal como distancia percorrida pela mesa - durante um giro de 360 - dividida pela colimao do feixe de raios X. Representa a razo entre o deslocamento da mesa e a espessura de corte.

Nas aquisies de imagens helicoidais com pitch de 1:1, observa-se que a mesa desloca-se na mesma proporo da espessura do corte em cada revoluo.

 Se a relao do pitch for alterada para 2:1, a mesa se deslocar em uma distancia equivalente ao dobro da espessura do corte por revoluo. Nessas circunstancias, e possvel concluir que o tempo necessrio para a aquisio de 20 imagens ser de 10 segundos (considerando-se um tempo de revoluo de 1 segundo).

Quanto maior o pitch, menores sero o tempo de aquisio e a qualidade da imagem.

Interpolaco.
A aquisio dos dados no sistema helicoidal gera imagens que, embora no perceptveis ao olho humano, apresentam a forma de hlice, resultado da aquisicdo em espiral. Nos protocolos em que se faz necessrio o uso de pitch superior a razo de 1:1, observa-se que as imagens efetivas apresentam espessura maior que a nominal, resultado do incremento na aquisio espiral. Para evitar que a espessura dos cortes apresentem variaes muito amplas, alguns equipamentos fazem a aquisio dos dados em apenas 180 do movimento do tubo, interpolando dados nos prximos 180, calculados pelo computador com base nas informaes obtidas a partir da primeira parte da aquisio.

TC multislice (multicorte)
Os equipamentos de tomografia possuem mais de uma fileira de detectores,dessa forma, a cada revoluo (giro do gantry de 360), so gerados vrios cortes. Exemplo: para um equipamento com oito fileiras de detectores, sero gerados oito cortes.

O EQUIPAMENTO DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA.

Corpo do aparelho (gantry); Mesa de exames; Mesa de comandos; Computador para processamento das imagens; Unidade de distribuio de fora.

EQUIPAMENTOS DA TC
Gantry O gantry constitui-se em um sistema no qual dados so recolhidos para serem processados e transformados em imagens pelo computador. E composto pelo tubo de raios X e pelos detectores, que so grupos de sensores que recebem a radiao atenuada pelo feixe de raios X e transformam-na em impulsos eltricos.

GANTRY

Tubo de raios-X; com potncia de cerca de 50 KW, normalmente refrigerado a leo e com dupla pista focal Conjunto de detectores; DAS (Data Aquisition System);Coleta de dados dos cortes tomogrficos OBC (On-board Computer);tem por funo controlar o kv e o mAe ainda receber os dados coletados pelo DAS STC (Stationary Computer); responsveis pela interpretao dos comandos do painel de controle com sistema. Botes controladores dos movimentos da mesa e do gantry; Painel identificador do posicionamento da mesa e do gantry; Dispositivo laser de posicionamento; Motor para rotao do tubo; Motor para angulao do gantry.

Figura 11: gantry sem a capa de acabamento; R sentido de rotao do tubo de raios x; D conjunto de detectores; X feixe de raios x; T tubo de raios X.

O TUBO DE RAIOS-X DO TC
O tubo de raios X da TC bastante semelhante ao utilizado nos equipamentos de raios X geral Possui um sitema de refrigerao muito eficiente, devido as exposies muito longas e as altas doses de exposio. Normalmente refrigerado a leo Vida mdia de: Helicoidais cerca de 100.000 cortes. mult sliceaproximadamente 500.000 cortes.

O TUBO DE RAIOS-X DO TC

DETECTORES
Os detectores nos equipamentos de tomografia so to importantes quanto o tubo de raios-X. As principais caractersticas dos detectores esto relacionadas com:
Custo; Eficincia; Estabilidade; Velocidade.

O custo dos detectores o principal fator dos altos preos dos TCs atuais. Distinguem-se basicamente dois tipos de detectores: Os de cristais luminescentes e os de cmara de ionizao.

Detectores de Cristais Luminescentes

Detectores de Cmara de lonizao

Os detectores podem ser:

SLIDOS: que se tornam fluorescentes quando irradiados; so compostos por elementos de terras-raras e possuem maior eficincia (75 a 80%), porem so difceis de serem produzidos e mais caros. PREENCHIDOS POR GS: so cmara de ionizao preenchidas por xenon; so menos eficientes (40 a 60%), porem fceis de produzir, mais baratas e mais rpidas.

Mesa
A mesa determina o posicionamento dos pacientes; seu movimento interfere no nvel de corte e na sincronizao perfeita com o gantry.

A Mesa de Comando
Monitor para planejamento dos exames; Monitor para processamento das imagens; Teclado alfa-numrico; Mouse; trackball; Sistema de comunicao com o paciente.

Acessrios

POWER DISTRIBUTION UNIT - PDU

O PDU o dispositivo responsvel pela alimentao da corrente eltrica do equipamento principal e dos diversos acessrios que compem o sistema de tomografia computadorizada.

Trifsico com tenso de entrada de 480 Volts.

O PDU pode estar localizado em uma sala a parte do sistema de TC para que possa ser refrigerado com temperaturas mais baixas (17 a 19 graus) e assim obter maior estabilidade de funcionamento do equipamento.

Estao de aquisio e processamento de imagens

Workstation para planejamento, aquisio, exibio, processamento,documentao e armazenamento de imagens.

PRINCIPIOS DA RECONSTRUO DA IMAGEM

As imagens da TC so exibidas em um monitor para observao e gravadas em filme para interpretao e armazenamento, possuem pixel, voxel e matriz como elementos bsicos da imagem digital. PIXEL a menor unidade da imagem, representado na TC por um ponto (quadrado) em escala de cinza atenuado pelo feixe de raios X; assim, uma imagem formada por inmeros pixels. O conjunto de pixels esta distribudo em colunas e linhas que formam a matriz. VOXEL E o pixel com volume e profundidade, uma imagem tridimensional, representada pela espessura de corte. MATRIZ Numero de linhas ou colunas de pixels que compem a imagem. Imagens exibidas em matriz quadrada, geralmente entre 256 e 1024 (512 mais comuns).

Exemplo: uma matriz baixa, de (256 X 256), gera uma imagem de menor resoluo, enquanto uma matriz de 512 X 512 gera uma imagem de maior resoluo, ou seja, quanto maior a matriz, melhor a resoluo da imagem.

O CAMPO DE VISO FOV (FIELD OF VIEW)

O campo de viso refere-se rea examinada pela tomografia. Normalmente o FOV definido em centmetros. Assim, normal estabelecer um FOV de 22 cm para o estudo tomogrfico do crnio.
Exemplos de Campos de Viso (FOV) Crnio 22 cm Trax 35 cm Abdome 40 em Joelho 18 cm Face 14 cm

Coluna

14 cm

O CAMPO DE VISO FOV (FIELD OF VIEW)

ESCALA DE HOUNSFIELD
Sendo o valor numrico resultante da atenuao dos feixes de raios x, no voxel, a escala de UH a maneira que temos de quantificar estas densidades. Adotando- se a gua como referencial de atenuao zero, as estruturas mais densas, hiperatenuantes, assumiro valores positivos e estruturas menos densas, hipoatenuantes, assumiro valores negativos.

Osso +1000 UH Hiperdensas gua 0 UH Ar - 1000 UH - Hipodensas

A documentao tomogrfica

A: janela fechada alto contraste;

B: janela aberta baixo contraste.

Uma boa documentao, alm de demonstrar zelo com o exame, pode ser decisiva para uma correta interpretao do estudo. As imagens devem ser documentadas levando-se em considerao qual o tecido de maior interesse (assunto) e, evidenciando-se, na medida do possvel, o contraste da imagem. O tecido de interesse estabelecido pelo nvel da imagem (Window LeveI) ou WL O contraste da imagem depende da amplitude da janela (Window Width) ou WW. Janelas muito amplas apresentam imagens tomogrficas acinzentadas e, portanto, de baixo contraste.

FILTROS DE IMAGEM
Soft: Tecidos moles em crianas. Standard: Tecidos moles no adulto. Msculos e Vsceras. Detail: Tecidos moles no adulto. Msculos e Vsceras. Bone: nfase aos tecidos sseos. Edge: nfase aos tecidos sseo densos, cortical ssea. Lung: Parnquima pulmonar.

Standard: Tecidos moles no adulto. Msculos e Vsceras.

Lung: Parnquima pulmonar.

Bone: nfase aos tecidos sseos.

O EQUIPAMENTO DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Single-slice. Multi-slice tubo de raios-X de alta que permite uma rpida dissipao do calor. Os detectores de cristal luminescente que permite tempos de respostas mais curtos. Alta tecnologia computacional.

MEIOS DE CONTRASTES
A TC no pode criar contraste onde no existe. No entanto, excepcionalmente sensvel aos meios de contraste e pode detectar anormalidades relacionadas as doenas pela distribuio de uma dose intravenosa de contraste. Em 60 a 80% das TC so utilizados meios de contraste. As vias para sua administrao podem ser oral, intravenosa, vesical e retal. Na tomografia podem ser utilizados dois tipos de contraste: inico de alta osmolaridade - com maior nmeros de reaes adversas e baixo custo - e no inico - com baixa osmolaridade, menor nmero de reaes adversas e alto custo. A dose administrada de contraste iodado inico ou no inico de 2 ml/kg.

Reaes adversas do meio de contraste

Reaes adversas aos meios de contraste modernos para tomografia so muito raras. Porem, como qualquer produto farmacutico, elas podem ocorrer. As reaes so divididas em leves, moderadas e graves. As reaes leves, mais freqentemente observadas, so: nuseas, urticrias e vmitos. Reaes adversas moderadas envolvem tontura, fraqueza, urticria, edema facial, edema de glote e crise de bronco espasmo. So exemplos de reaes graves: choque hipotensivo, edema pulmonar, convulses e parada cardiorrespiratria, nesses casos, necessria a hospitalizao do paciente. Para diminuir o risco de reaes adversas, os profissionais de sade devem questionar o paciente sobre sua historia medica, com perguntas do tipo:

O EXAME TOMOGRFICO

DELAY
Na TC existe o delay, que o tempo de espera para que o contraste chegue na regio a ser estudada. Alguns exemplos de delay: Fase arterial: 20 a 40 segundos. Fase venosa: 60 a 120 segundos. Fase de equilbrio: 120 a 360 segundos. Fase tardia: aps 360 segundos.

ESPECIFICAES TCNICAS DE POSICIONAMENTO

Na aquisio dos exames de TC, e preciso seguir alguns parmetros tcnicos. Alguns dos termos mais comuns na especialidade so: FOV ou field of view (campo de visdo): rea de interesse. Delay: tempo de espera entre o inicio da injeo do contraste e a aquisio dos cortes. Scout: imagem digital usada no planejamento. Espessura: tamanho do corte realizado. Incremento: deslocamento da mesa de exames por corte. GAP: espao sem imagem entre os cortes. Filtro: recurso algoritmo usado nos processos de reconstruo das imagens. Pitch: razo entre o deslocamento e a espessura do corte. Prone: paciente em decbito dorsal. Supine: paciente em decbito ventral. Head first: paciente com a cabea dentro do gantry. Feet first: paciente com os ps dentro do gantry. Right: referente ao lado direito. Left: referente ao lado esquerdo. WW (window width): janela. WL (window length): nvel.

TC CRNIO
A tomografia de crnio est indicada: Nos tumores do encfalo; Nos processos infecciosos; Nas doenas vasculares; Nas doenas degenerativas; No trauma crnio enceflico; Nas malformaes.

Contraste
O contraste em TC utilizado sempre que houver uma ruptura da barreira hematoenceflica, como nos casos de tumores vascularizados e nos processos infecciosos ou, ainda, quando o objetivo for o contraste de vasos arteriais e/ou venosos. O contraste utilizado base de iodo, sendo prefervel os meios no inicos, pela sua menor toxicidade. O volume a ser administrado determinado pelo mdico que supervisiona o exame. Normalmente: 2 ml/kg na TC convencional. 1 ml/kg na TC helicoidal.

Posisionamento
parmetro paralelos orbitomeatal. cortes linha

Uma posio comum para a obteno de imagens por TC do crnio obtida quando o queixo deprimido e colocado um apoio sob a cabea, de modo que a LIOM fique a 25 da vertical.

 Os cortes da fossa posterior so em geral mais finos, variando entre 2, 3, e podendo chegar at 5 mm. Com cortes desta espessura, reduz-se a magnitude dos artefatos produzidos pela massa ssea densa correspondente poro petrosa do osso temporal. Os cortes supratenporiais so realizados em geral com 8 ou 10 mm.

O planejamento abrange um nmero de cortes entre 15 e 20, indo do forame magno at o crtex cerebral. OBS.: Quando o exame for realizado em duas fases (sem contraste e com contraste), ser importante manter o mesmo posicionamento do paciente antes e aps a injeo do meio iodado.

Documentao:
Um filme com 19 imagens + scout (sem contraste). Um filme com 19 imagens + scout (com contraste). Um filme com janela ssea (se necessrio). conveniente manter na primeira exposio o scout com as linhas de referncia.

O CRNIO EM CORTES CORONAIS

O posicionamento do paciente semelhante posio de Hirtz, utilizada na radiologia convencional. Alguns equipamentos permitem o posicionamento em decbito dorsal. Neste caso, o paciente fica com a cabea numa posio mais baixa em relao ao corpo.

Em ambos os posicionamentos, no entanto, se faz necessrio angular o gantry para que os cortes se aproximem da perpendicularidade da linha orbitomeatal (LOM).

 Cortes de 5 mm -Incremento 5 mm.

 O exame tomogrfico dos seios paranasais deve ser feito em dois planos. O axial e o caronal. O campo de viso deve estar ajustado s dimenses das cavidades paranasais. (Aproximadamente 15 cm). Os cortes axiais com 5 mm de espessura Incremento 0 (zero) so paralelos ao palato duro e iniciam num plano abaixo dos recessos alveolares e ultrapassam o limite superior dos seios frontais (aproximadamente 20 cortes) (Fig. 3.9).

Seios Paranasais

 Os cortes no plano axial: devem ser documentados com duas janelas: Partes moles Tecido sseo. A srie coronal deve, preferencialmente, ser obtida com o paciente em decbito ventral e com o mento apoiado sobre material radiotransparente (isopor) Nesta posio torna-se possvel elucidar eventuais nveis lquidos, comuns nos processos agudos.

Os cortes coronais
A critrio do mdico radiologista, podem ser documentados com duas janelas: Partes moles Tecido sseo. Ou utilizando-se apenas uma janela intermediria. Os cortes no plano coronal frequentemente so de menor espessura que os axiais, 3 mm de espessura com 4 mm de incremento.

 Nas sinusopatias, rinites e em outras doenas comuns das vias areas, no se faz necessria a administrao do meio de contraste. Estas patologias representam mais de 90% das solicitaes.

Documentao
Srie Axial Um filme para partes moles. (Figs. 3.11 e 3.12). Um filme para ossos. (Fig. 3.13)

 Dezenove imagens por filme + scout com referncia. Srie Coronal Um ou dois filmes com janela intermediria (20 a 30 imagens) (Fig. 3.14).

Trax
O estudo do trax na tomografia computadorizada o mtodo de escolha no diagnstico diferencial das patologias que afetam o parnquima pulmonar. tambm um mtodo altamente eficaz no estudo dos grandes vasos; tromboembolismo pulmonar, processos infecciosos e tumores em geral.

Principais objetivos do exame do trax na TC.

Anlise do parnquima pulmonar; Anlise da distribuio vaso brnquica; Anlise das estruturas mediastinais e hlares; Anlise dos grandes vasos e rea cardaca; Pesquisa de tromboembolia; Integridade do arcabouo sseo.

Contraste.
A critrio do radiologista, poder ou no ser realizado com meio de contraste iodado. O volume de contraste em mdia de 1,5 mL por kg de peso. Deve ser administrado por meio de bomba injetora a uma velocidade de 2 a 3 mL por segundo. Os cortes tomogrficos so adquiridos aproximadamente com 30 segundos do incio da injeo.

 Os cortes so feitos com aproximadamente 10 mm de espessura a cada 10 mm (incremento de 10 mm) em aquisio helicoidal e, preferencialmente, numa nica apnia. (pitch2:1)

Cortes.

A varredura inicia-se no plano superior aos pices pulmonares e ultrapassa os recessos costo-frnicos. Neste nvel observamos com freqncia as glndulas supra- renais, que, muitas vezes, so a referncia para a concluso do estudo.

Posicionamento do paciente.
O paciente deve ser posicionado em decbito dorsal, com o plano coronal em perpendicular ao plano transversal. Com membros superiores abduzidos. Utilizando o topograma no plano coronal para se marcar o inicio da varredura nos pices pulmonares e o fim nos seios costofrnicos.

Coluna Vertebral

O estudo da coluna vertebral por meio da tomografia indicado nos processos degenerativos, nas compresses radiculares, nos traumas, nos processos infecciosos e nos tumores desta regio.

 O exame de rotina da coluna lombar compreende os trs ltimos segmentos, isto : os nveis L3-L4, L4-L5 e L5-S1. A aquisio feita preferencialmente em bloco com cortes em torno de 0,5 mm. O campo de viso deve estar ajustado s pequenas dimenses das vrtebras, cerca de 14 cm. Os cortes so adquiridos em filtro standard, devendo ainda serem reconstrudos com filtro sseo para documentao prpria.

Documentao
Filme formatado 20:1 - Com referncias dos nveis de corte. Janela de partes moles. Janela- ssea