INTRODUCCIN El abdomen agudo constituye una emergencia mdica producida por numerosas afecciones y que es potencialmente grave para

el enfermo que lo padece, si no se diagnstica con brevedad y se trata de forma adecuada; para conseguir esto, el mdico que lo enfrenta debe poner en prctica todo suconocimiento y experiencia, pues el error diagnstico y la tardanza en el tratamiento ponen en peligro la vida del paciente. Es este uno de los procesos ms dramticos que pueden presentarse en el ejercicio de la profesin, independientemente de la especialidad mdica que se practique. Es por eso que se debe tener un concepto muy claro de sus causas y caractersticas al enfrentarnos a este cuadro. Cuando el enfermo resulta ser una mujer embarazada, arribar a un diagnstico se torna an ms difcil, teniendo en cuenta todas las modificaciones que sufre el organismo materno durante la gestacin las cuales en ocasiones enmascaran las caractersticas del cuadro abdominal.

Presentamos el caso de una embarazada con una edad gestacional de 17.2 semanas atendida en nuestro departamento de emergencias con un cuadro abdominal agudo, que ofreci dificultad en su diagnstico, con el nimo de acumular experiencia que nos ayude en nuestro trabajo asistencial diario. PRESENTACION DEL CASO Pte: P.E.T.S Edad: 34 aos Sexo: Femenino MI: Dolor abdominal y vmito. HEA: Paciente con antecedentes de salud, ahora con edad gestacional de 17.2 semanas. Refiere que en al maana de hoy comenz a presentar de forma brusca sensacin dolorosa localizada a nivel de bajo vientre, "sobre todo hacia el lado derecho", de moderada intensidad, punzante que se irradia al resto del abdomen, mantenido, acompaado de vmitos, precedidos de nauseas en nmero superior a 10, voluminosos que contenan restos dealimentos. Lo anterior estuvo precedido de molestias dolorosas "en la boca del estmago", no refiere otra sintomatologa: Con este cuadro acude a su rea de salud siendo valorada en interconsulta y remitida a nuestro centro con el diagnstico de sub-oclusin intestinal. A.P.F: Hipertensin arterial., epilepsia. A.P.P: Infecciones ginecolgicas. Antecedentes ginecobsttricos: G3 P1 A1 (provocado) Implantacin de DIU. Hallazgos al examen fsico. Mucosas: hipocoloreadas y hmedas. T.C.S: No infiltrado. Aparato respiratorio: Murmullo vesicular normal, no estertores. FR. 18 por minuto.

Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos. T.A. 110- 70 mm. Hg. P.R: 88 por minuto. Abdomen: Ligeramente distendido, sigue los movimientos respiratorios con dificultad, doloroso a la palpacin profunda en fosa iliaca derecha, con presencia de reaccin peritoneal, ruidos hidroareos disminuidos en intensidad y frecuencia, percusin dolorosa en fosa iliaca derecha. Se palpa fondo uterino a nivel del ombligo. Sistema Nervioso Central: Paciente conciente, no signos de focalizacin neurolgica. Tacto rectal: esfnter tnico, regin perianal normal, paredes rctales normales, ampolla ocupada por heces de color normal, no doloroso. Exmenes complementarios:

Hemoglobina. 9.6 gramos por litro. Leucocitos: 13.9 / 10 9 / litro.

Segmentados: 0.88 Linfocitos: 0.12

Glicemia: 7.6 mmol / litro. Ionograma: Na. 128 mmol / litro K. 3.2 mmol / litro. Orina: Albmina negativa Leucocitos 2-3 por campo Hemates no Epitelios planos.

Evolutivamente la paciente refiere sentirse mal, se observa sudorosa, hace hipotensin arterial (9060) con frecuencia cardiaca de 126 por minuto, se interpreta a consecuencia de prdida de volumen por el cuadro emtico que presentaba, se administran fluidos cristaloides de forma rpida (Solucin salina isotnica1000 ml en una hora), adems solucin de dextrosa al 30 % 100 ml, con lo cual la TA asciende a 100- 60 y se toma la decisin de intervenir quirrgicamente de urgencia con el diagnstico de apendicitis: aguda.

INFORME OPERATORIO Operacin realizada: Histerectoma total abdominal con anexectoma derecha. Diagnstico pre-operatorio: Apendicitis aguda. Diagnstico definitivo: Embarazo ectpico intersticial derecho roto. Descripcin: Decbito supino, antisepsia, paos de campo, incisin paramedia derecha infraumbilical que luego se ampla, se llega a cavidad se encuentra hemoperitono de 2000 ml, que se aspira, se encuentra a nivel del fondo del tero y por fuera de este saco amnitico integro, con fetomuerto, el cual se extrae sin romper el saco, se aprecia destruccin completa del fondo del tero, por lo que se realiza histerectoma total por la tcnica intrafacial a cpula cerrada, as como se realiza anexectoma derecha por encontrarse sangrando el ovario. DISCUSIN

En principio, todos los embarazos comienzan siendo ectpicos, pues la fecundacin se produce en el tercio externo de la trompa. Para que lo continen siendo, parecen fundamentales dos mecanismos patognicos:

El retraso, la desviacin o la imposibilidad de la migracin del huevo. La anticipacin de la capacidad de implantacin del huevo.

El trmino ectpico viene de ectos, que significa fuera y topos, lugar, conceptualizando por tanto que embarazo ectpico es el que tiene su implantacin fuera de su lugar normal(endometrio y la cavidad endometrial); no es sinnimo de extrauterino, sino que tiene ms amplitud, pues hay gestaciones intrauterinas como el embarazo insterticial y el cervical que son ectpicos. La anidacin y el desarrollo fuera de su lugar normal, determinan siempre trastornos a corto o largo plazo. Suelen originar graves alteraciones conriesgo, a menudo, para la vida de la madre. El embarazo ectpico fue descrito por primera vez por Albucasis en 1863, Mauriceau en el siglo XVII, lo incluy en su texto como complicacin obsttrica. En 1883 Lawson Saint, practico la primera salpingectommia por embarazo ectpico con supervivencia de la madre. En la antigedad, era mayor el nmero de mujeres sin hijos en comparacin con la actualidad, pero era menor el nmero de embarazos ectpicos por obstruccin total de las trompas. Con la introduccin de los antibiticos que evitan la obstruccin de las trompas, aument el nmero de mujeres con hijos pero se increment el nmero de embarazos ectpicos. Segn su localizacin vemos en la prctica mdica que la evolucin es tanto ms tranquila cuanto ms se aleja del tero. La tubrica constituye el 98 %(ampular 60 %, stmica 30 %, fmbrica 5 % e intersticial 3 %) mientras que otras localizaciones (cavidad abdominal, cuello uterino, ovario, vagina) son menos frecuentes (2 %). Por sus formas clnicas de presentacin se clasifican en habitual, cataclismicas, pseudooclusivas, pseudoapendicular, abortiva y pseudosalpingitica. Grupo de riesgo

Antecedentes de inflamaciones plvicas, sobre todo a chlamydia trachomatis y neissera gonorrheae. Operaciones sobre las trompas para buscar fertilidad. Esterilizacin tubarica. Embarazo ectpico anterior. Paciente con dispositivos intrauterinos. Tomadores de anticonceptivos por va oral. Embarazo por tcnicas de reproduccin asistida. Fumadoras.

Entre los factores que predisponen al mismo, tenemos:

En mujer sana, saludable, sin antecedentes algunos de enfermedad. Enfermedad inflamatoria plvica. Anormalidades anatmicas de las trompas. Ciruga previa en las trompas. Masas tumorales extrnsecas que compriman las trompas.

Anomalas del cigote. Endocrinopatias: deficiencias del cuerpo luteo, en ovulacin tarda. Dispositivo intrauterino. Embarazo ectopico anterior. Anticonceptivos con gestagenos en dosis bajas. Tcnicas de fecundacin asistida. Fumadoras.

La incidencia de embarazo ectpico es de 1 de cada 100 a 200 gestaciones diagnosticadas y con una mortalidad que representa del 5 al 12 % de las causas de muertes maternas en nuestro pas, el embarazo ectpico no diagnosticado es generalmente fatal. El embarazo intersticial, puede permanecer viable durante ms tiempo, porque la pared uterina proporciona mayor soporte y retrasa la ruptura tubrica. El tero suele ser asimtrico y sensible a la palpacin. Los signos habituales consisten en sangrado y dolor. El embarazo insterticial suele perforarse entre las 12 y 16 semanas y suele constituir una complicacin catastrfica con shock mortal si no se trata, puede ser necesario una histerectoma. El diagnstico de embarazo ectpico es difcil, el primer requisito es pensar en l, se piensa demasiado en el drama agudo y poco en el ectpico tolerado, se le conoce como" el gran simulador de la ginecologa". En el caso que nos ocupa se present bajo la forma clnica pseudoapendicular, lo cual ofreci confusin diagnstica, intervinindose con el diagnstico preoperatorio de apendicitis aguda. Ya durante el acto quirrgico, se observa gran cantidad de sangre en cavidad, localizacin insterticial del embarazo, el cual destruy todo el fondo del tero, provocando la salida del saco amnitico integro con el feto muerto en su interior, se realiz una histerectoma total con anexectoma derecha va abdominal, la paciente evoluciona satisfactoriamente egresndose siete das despus. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Rodrguez Hidalgo, N. Embarazo Ectopico. Rev. Cubana Obst Ginecol 1995,21(1-2):3-7 2. Guerra Verdeca, C. Algunos Factores relacionados con el Embarazo Ectopico. Rev. Cubana Obst Ginecol 1999, 25(1):66-70 3. Merck ,El Manual 10ma Ed. Editorial Harcourt,SA 1999 Sec 18 Cap. 252 4. Carson Sandra Ann. Diagnostico y tratamiento del embarazo ectopico. Clnicas Obs. y Gine. Vol.1, 1999 5- Roca Goderich, R: "Abdomen Agudo", Temas de Medicina Interna, 4ta ed, Ed. Pueblo y Educacin, La Habana, 2002, Vol. II; 34: 319- 326. 6- MINSAP. Embarazo Ectopico: Orientaciones metodologicas para el manejo y control en todo el sistema desalad de las mujeres con embarazos ectopicos y sus complicaciones. Ciudad de la Habana. Cuba. 2002 7- Carreras Maria, IM y cols. En: Protocolo de Obstetricia y medicina perinatal del IU. Dexeus.3ra Edicin. Masson. Barcelona. 2000. 135-139 8- Cabero Roura, LL y cols .en Protocolo de Medicina Materno Fetal (Perinatologia), 2daEd. Ed. Ergon, S.A. Madrid. 2000.120-12