Captulo XII : Semiologa del Lbulo Frontal ( 8 hojas) (21600 caracteres) Longitud del manuscrito.

Se debe hacer el mayor esfuerzo posible para no exceder la longitud del capitulo de acuerdo a lo convenido con el editor correspondiente. El nmero estipulado de hojas impresas incluye las tablas y figuras. Es til saber que 1 pgina impresa equivale aproximadamente a 2700 caracteres incluyendo los espacios. Asimismo, 3 figuras y media corresponden a una pgina de libro. Las referencias no se contarn, o sea que el nmero de pginas autorizadas se podr disponer para el texto, tablas y figuras.

Referencias en el texto: Cada contribucin ser seguida por su propia referencia de la siguiente manera: Si es un autor se cita: (Sarasola, 2004) Si son hasta tres autores se citan: (Thompson y Bagnati, 2004) Si son ms de tres autores se cita: (Sarasola y cols., 2005) La bibliografa se ordena al final POR ORDEN ALFABETICO. Las referencias de revistas mdicas debern presentarse de la siguiente forma: a. b. c. d. e. f. Ejemplo: Adam AE, Robertson J. Prevention of mayor mental handicap. J Neurol Neurosurg Psych 1978; 90: 21-26. Las referencias de libros se presentarn de la siguiente forma. a. autor (s) autor (s) ttulo del artculo nombre completo de la revista volumen ao de publicacin primer y ltimo nmero de pagina

b. c. d. Ejemplo:

ttulo del libro lugar de publicacin y nombre de la editorial ao de publicacin

Sjolund B, Bjorklund. Branin stem control of spinal mechanism. Amsterdam, Elsevier Biomedical, 1982. Referencias a una seccin especfica de un texto con mltiples autores, debe enumerarse de la siguiente forma: a. b. c. d. e. f. g. Ejemplo: Dunn AJ. The chemistry of learning and the formation of memory. In: WHGispen (Ed). Molecular and Functional Neurobiology. Amsterdam, Elsevier Scientific Publishing Company 1976; 347-377. Ilustraciones Las figuras deben ser enviadas en forma lista para imprimir. Deben ser numeradas en forma consecutiva en orden de acuerdo a su aparicin en el texto. Por favor indique la posicin aproximada de cada ilustracin el margen. Las leyendas de las figuras deben ser tipeadas a doble espacio en una hoja separada. Tablas Las tablas deben ser numeradas de acuerdo a su orden de aparicin en el texto, y la posicin preferencial en el texto deber indicarse por medio de una anotacin en el margen. Cada tabla debe acompaarse por un pequeo ttulo. Las unidades de medicin deben escribirse en la parte superior de cada columna. Versin electrnica. Por favor, envenos una versin en soporte electrnico utilizando Word, y letra estilo Times New Roman nmero 12, con interlineado 1.5. Nombres, seguidos por iniciales, de todos los autores. Ttulo del captulo. Nombre (s), seguido por iniciales, del editor (s) Ttulo del libro. Lugar de publicacin y nombre de la editorial. Ao de publicacin. Primera y ltima pginas.

FALTA: OPINION Y DATOS AUTOR DE JANUS REFERENCIAS TEXTO OK /ADAPTADAS OK.

Captulo XII : Semiologa del Lbulo Frontal. Kremer Janus. El ttulo del captulo y el nombre y la afiliacin profesional y direccin del o los autores deber tiperarse en la primera hoja. Demey Ignacio. Mdico. Especialista en Neurologa. Jefe. Unidad de Neurociencias Cognitivas. Instituto de Neurociencias Buenos Aires INEBA.

Introduccin.

Los lbulos frontales (LF) tienen a su cargo muchas de las funciones y capacidades que distinguen a la especie humana del resto de los seres vivientes. La motivacin y la iniciativa, la posibilidad de planificar u organizar situaciones complejas o la capacidad de comprender los estados mentales de otras personas son slo algunos de los aspectos cotidianos en los que la participacin de los LF resulta fundamental. Este hecho se relaciona con las evidencias que surgen de estudios filogenticos que analizaron la evolucin del tamao del LF en relacin al volumen cerebral total en los mamferos en general y en los homnidos en particular. En los mismos se evidencia, desde los gibones pasando por los grandes simios hasta llegar al cerebro humano, un mayor aumento en el tamao cerebral, pero as tambin un incremento en el volumen de los LF en relacin al resto del cerebro. De este modo, desde un punto de vista evolutivo puede afirmarse que en el aumento en el tamao cerebral los LF corrieron con ventaja: los LF de los gibones representan el 32% del volumen cerebral, mientras que este valoren los humanos alcanza el 37 % (Jerison, 2007). El estudio de los LF ha interesado a cientficos de distintas pocas, contndose con descripciones de casos paradigmticos como el del paciente Phineas P. Gage, empleado ferroviario que en 1848 sufre un accidente mientras trabajaba en la construccin de un nuevo ramal de vas en Nueva Inglaterra, Estados Unidos. La descripcin y el anlisis de los profundos cambios en el comportamiento personal y social de Gage como consecuencia de las lesiones en sus regiones prefrontales orbitales y mediales realizados por el Dr. John Harlow, que podran resumirse en la frase Gage no era ms Gage, representan uno de los hitos en la descripcin semiolgica de los pacientes con dao en el LF (Damasio y cols.,1994). Diferentes patologas adems de la traumtica pueden afectar los LF (ver Tabla 1), y segn su extensin y localizacin podrn comprometer las funciones dependientes de estos lbulos en diferentes grados y combinaciones, dando origen a distintos sndromes frontales.

INSERTAR TABLA 1 APROXIMADAMENTE AQU.

El objetivo de este captulo es describir los diferentes signos y sntomas que pueden encontrarse en pacientes con afectacin de los LF.

Anatoma y fisiologa del lbulo frontal. El LF se ubica en la parte anterior del cerebro, estando separado del Lbulo Parietal por la cisura de Rolando, del Lbulo Temporal por la cisura de Silvio y del LF contralateral por la cisura interhemisfrica. Para permitir su estudio de una manera mas sencilla, el LF puede dividirse en una regin Motora, una reginPremotora, una regin Prefrontal y una regin vinculada a la expresin del lenguaje, llamada en el hemisferio dominante rea de Broca (ver Dibujo 1).

INSERTAR DIBUJO 1 APROXIMADAMENTE AQU.

El rea Motora primaria se ubica por delante de la cisura de Rolando y en ella se encuentran las neuronas motoras superiores del sistema piramidal. Las mismas se distribuyen formando un mapa corporal somatotpico adaptado denominado homnculo de Penfield, donde el rea cortical asignada para representar a cada segmento corporal est directamente relacionada a la cantidad de msculos que inerva, as como al tipo y a la complejidad de los movimientos que llevan a cabo. Estas neuronas son las que dan origen al haz piramidal, que en sentido caudal se proyectar por la cpsula interna, se decusar en su mayor parte en el bulbo y finalmente har sinapsis con las neuronas del asta anterior de la mdula espinal de cada segmento. Por delante del rea Motora del LF, y vinculada funcionalmente a esta, se ubica el rea Premotora y, ubicada de manera medial en la cisura interhemisfrica, el rea Motora Suplementaria. Estas regiones tienen un rol fundamental en la secuenciacin, preparacin y programacin de movimientos de distinto grado de complejidad, que implican una trayectoria y un fin, como por ejemplo caminar o utilizar correctamente los cubiertos. A estos actos motores aprendidos con un fin determinado se los denomina Praxias (ver cap. 11), estando el Lbulo Parietal tambin vinculado a esta funcin cognitiva. Asimismo, en regiones frontales anteriores existen reas vinculadas al olfato, al movimiento voluntario de los movimientos oculares y al control de los esfnteres uretral y anal. Con respecto a los LF y el lenguaje, el rea de Broca es un centro de importancia fundamental en la expresin, y se encuentra en la regin

inferior del LF dominante. Las neuronas que la conforman estn especializadas en la comunicacin principalmente de modo oral, pero tambin se relacionan a la escritura. El rea de Broca est vinculada funcionalmente al rea de la comprensin del lenguaje ubicada en el Lbulo Temporal, llamada rea de Wernicke, por medio de un haz que atraviesa la profundidad del hemisferio llamado fascculoarcuato, posibilitando la transmisin y la manifestacin verbal correcta del material procesado (ver cap. 9) (Fuster, 1999) (Jdar-Vicente, 2004) (Tamaroff y Allegri, 1995). En relacin al rea Prefrontal del LF, esta regin cortical tiene funciones de fundamental relevancia en el control cognitivo y en el comportamiento, y para su mejor descripcin suele dividirse en las regiones Prefrontal Dorsolateral (PFDL), Prefrontal Orbitofrontal (PFOF) y Prefrontal Ven tromedial (PFVM), siendo esta ltima tambin llamada en ocasiones Prefrontal Cingular Anterior (ver Dibujo 1) (Jdar-Vicente, 2004) (Tamaroff y Allegri, 1995). La regin PFDL cumple un rol fundamental como centro organizador cerebral, teniendo para ello a su cargo el mantenimiento de las funciones atencionales y ejecutivas as como la integracin de la informacin proveniente de reas corticales de asociacin unimodal y heteromodal y de zonas paralmbicas, participandoen la organizacin temporal de las acciones orientadas hacia un fin as como en la conceptualizacin. De este modo, la corteza PFDL es responsable de organizar una respuesta voluntaria adaptada a las contingencias del entorno, teniendo en cuenta experiencias pasadas y planificando las acciones a desarrollar. Para procurar arribar a estos objetivos, el PFDL implementa programas que intentarn lograr la meta propuesta, monitoreando a cada momento el curso de lo que est ocurriendo para poder implementar eventuales modificaciones que lleven a un mejor resultado. Cmo ya se ha referido en el captulo 4, la Atencin puede definirse como la focalizacin y la direccin de la actividad mental, permitiendo seleccionar un estmulo de los muchos presentes en el entorno. Muy vinculada a las funciones atencionales, la Memoria de Trabajo es una memoria declarativa de corto plazo que se utiliza para analizar y manipular informacin por perodos breves de tiempo. Tambin dependientes del PFDL, las Funciones ejecutivas comprenden la capacidad de planificacin, secuenciacin, integracin y ordenamiento de la informacin, as como la posibilidad de alternar entre actividades simultneas. Por ltimo, la corteza PFDL participa en algunos aspectos de la comprensin de los estados anmicos y creencias de los otros, capacidad mencionada habitualmente como Teora de la mente, principalmente en relacin a la interpretacin de sus estados cognitivos (Allain y cols., 2011) (Baddeley, 1992) (Brodal, 1981) (Freedman y Stuss, 2011) (Mesulam, 1996) (Owen, 1997) (Royall y cols., 2002).

Con respecto a la regin PFOF, esta rea tiene a su cargo aspectos de gran relevancia en la vida social: la inhibicin de la interferencia, el control de los impulsos, la aplicacin de las pautas socialmente adquiridas y la toma de decisiones correctas en relacin a cada contexto social y emocional. Mediante su rol inhibitorio de los estmulos irrelevantes externos e internos, facilita un correcto desempeo cognitivo y conductual del sujeto, favoreciendo la focalizacin de la atencin en la accin a desarrollar. Dentro de los estmulos inhibidos por el PFOF se mencionan las conductas instintivas, la informacin procedente de los sistemas sensoriales que no son relevantes para la accin a llevar a cabo y las representaciones motoras de acciones no vinculadas con el fin del programa motor que se est desarrollando. De este modo, el PFOF se vincula a la adecuacin de la conducta y de las acciones a cada situacin particular, teniendo en cuenta las consecuencias y eventuales recompensas luego de cada accin. Asimismo, esta regin cortical se vincula al monitoreo y supervisin de las reacciones del entorno a las conductas llevadas a cabo y de una eventual adaptacin/inhibicin en relacin a dichas respuestas, interviniendo en la toma de decisiones mediante el aporte de informacin acerca de los sentimientos generados en situaciones similares previas, colaborando a una mejor eleccin de la accin a elegir en cada escenario. Por ltimo, esta regin cumple funciones vinculadas a la metacognicin, es decir a la habilidad de percibir las propias habilidades intelectuales y sensaciones emocionales. Vinculada a estas habilidades, como se ha mencionado la llamada Teora de la mente se refiere a la capacidad de inferir y predecir los pensamientos y estados anmicos propios y de los otros, teniendo la corteza PFOF, especialmente la derecha, un rol de relevancia en la inferencia de los estados afectivos de los dems (Allain y cols.,2011) (Freedman y Stuss, 2011) (Damasio, 1994) (Jdar-Vicente, 2004) (Kennerley y Walton, 2011) (Owen, 1997) (Perder y Wimmer, 1988) (Stuss, Gallup y Alexander, 2001). Por ltimo, la regin PFVM, tambin llamada Cingular anterior o corteza paralmbica, cumple funciones vinculadas a la motivacin, la actividad exploratoria y a la toma de iniciativa, capacidades relacionadas con la posibilidad de pasar a la accin y desarrollar distintas actividades. Tambin se la ha vinculado a la capacidad de representacin de las consecuencias y recompensas que pueden guiar la iniciativa y la toma de decisiones. Para ello esta regin se encuentra interconectada con otras regiones del prefrontal as como con proyecciones de otros componentes del sistema lmbico. De este modo, la corteza PFVM se vincula al inters, al anlisis y a la voluntad de interaccin del individuo con sus pares y con el medio que lo rodea, activndose ante situaciones que requieren respuestas de cierta complejidad y en las que tambin suele estar involucrado el sistema ejecutivo dependiente del PFDL. Por ltimo, est regin del cortex prefrontal, principalmente en el lbulo derecho, tambin ha sido vinculada a la deteccin e inferencia de los aspectos afectivos en tareas relacionadas a la Teora de la mente (Duffy y Campbell, 1994) (Jdar-

Vicente, 2004) (Kennerley y Walton, Alexander, 2001).

2011)

(Owen,

1997)

(Stuss,

Gallup

Cada una de las regiones de la Corteza Prefrontal mencionadas se encuentra en relacin, mediante conexiones recprocas, con estructuras subcorticales formando circuitos directos e indirectos que permiten un mejor procesamiento de cada modalidad de informacin. De este modo, las regiones PFDL y PFOF se conectan con reas del Ncleo Caudado, del Globo Plido, de la Sustancia Negra y con los ncleos dorsomediales del Tlamo, siendo estos quienes que a su vez se comunican nuevamente con las regiones corticales de origen as como con regiones parietales y temporales, mientras que en las regiones PFVM, estos circuitos involucran al Ncleo Accumbens, al Globo Plido, a la Sustancia Negra, a la amgdala y a otras estructuras del sistema lmbico, y finalmente al ncleo ventral anterior del Tlamo. Esta vinculacin anatmica resulta de gran relevancia dado que pueden presentarse cuadros clnicos muy similares a los de pacientes con lesiones corticales del Prefrontal en individuos con lesiones en las estructuras subcorticales mencionadas, o en los circuitos que las conectan con la corteza. Finalmente, cabe destacar que las regiones prefrontales tambin se encuentran altamente interconectadas de manera recproca con otras estructuras corticales y subcorticales como los lbulos parietales, temporales, estructuras lmbicas y cerebelo, entre otras (Cummings, 1998) (Cummings y Miller, 2007) (Quintana y Fuster, 1999) (Stuss, Gallup y Alexander, 2001) (Weiner, 1997).

Semiologa del lbulo frontal. De acuerdo a lo revisado en el apartado de anatoma y fisiologa del LF, segn la localizacin topogrfica de la lesin y la regin involucrada los pacientes con alteraciones en el LF pueden presentar disminucin en la fuerza junto a aumento de los reflejos y del tono en todo o en parte del hemicuerpo contralateral, trastornos olfatorios, dificultades en el control voluntario de los movimientos oculares y/o incontinencia de orina o fecal. De manera complementaria, es habitual que en pacientes con lesiones frontales aparezcan reflejos primitivos, con frecuencia llamados signos de liberacin frontal. Los mismos son reflejos normales durante la infancia temprana, pero que durante el desarrollo del nio y la maduracin de la corteza frontal van desapareciendo, estando muchos de ellos vinculados a funciones de supervivencia. Ante lesiones frontales, se pierde esta funcin supresora del LF y estos reflejos pueden reaparecer de manera patolgica. Entre estos reflejos primitivos se mencionan el hociqueo o chupeteo que aparece ante la estimulacin de la zona perioral, el reflejo de prensin ante la estimulacin de la palma de la mano y el reflejo palmomentoniano, en el que el estmulo sensitivo en la regin palmar provoca un movimiento involuntario en los msculos de la zona del mentn (Cummings y Miller, 2007). En pacientes lesionados frontales en regiones cercanas a la zona de la boca del rea motora primaria puede presentarse un cuadro de disartria de tipo frontal(Cummings y Miller, 2007). Lesiones en el rea de Broca del hemisferio dominante pueden provocar el clsico cuadro de lenguaje hipofluente, comprensin mayormente preservada y alteraciones en la repeticin. En lesiones subcorticales mediales ms circunscriptas el cuadro puede respetar la repeticin, denominndose en estos casos afasia transcortical motora. En lesiones en la regin de Broca del hemisferio no dominante suelen presentarse durante la expresin del lenguaje alteraciones en su entonacin, llamadas disprosodia o aprosodia (ver cap. 9). Con respecto a las lesiones en las regiones Prefrontales del LF, clsicamente se describen distintos sndromes segn el rea que est afectada. Los desrdenes que comprometen las reas PFDL provocan un sndrome disejecutivo, con alteraciones en la planificacin, desarrollo y monitoreo de las acciones a llevar a cabo(Sarazin y cols., 1998). De este modo, los pacientes con compromiso en esta rea pueden tener afectadas, de manera aislada o combinada, las distintas etapas involucradas en este tipo de procesamiento de la informacin. Se pueden encontrar alteraciones en la eleccin de la tarea a desarrollar as como en su programacin, problemas en la conceptualizacin, pensamiento concreto y poca flexibilidad, dificultades para encontrar estrategias y alteraciones en la memoria de trabajo, trastornos en los programas motores y praxias, compromiso en la implementacin del programa elegido, menor velocidad de procesamiento y afectacin de la atencin

sostenida, distractibilidad aumentada, problemas para alternar entre 2 acciones simultneas con presencia de perseveraciones y dificultades para el monitoreo, ajuste y/o finalizacin del acto voluntario que se est desarrollando. Asimismo, se ha evidenciado que los individuos lesionados en el rea PFDL no suelen beneficiarse de pistas o claves administradas para poder resolver distintos problemas o acertijos (Jodar-Vicente, 2004) (Koechlin, Odyy Kouneiher, 2003) (Mc. Leod y Posner, 1991) (Owen, 1997). Los procesos que afectan la regin PFOF producen un cuadro donde existe un severo compromiso del control de los impulsos, involucrando las conductas socialmente adquiridas (Sarazin y cols., 1998). Este tipo de pacientes presentan graves problemas en su vida en relacin, por presentar desinhibicin en sus relaciones interpersonales, alteraciones en el juicio en situaciones de la vida social cotidiana, impulsividad en la toma de decisiones, menor capacidad para el autocontrol, falta de inters por las consecuencias de sus acciones y/o decisiones y poca empata con los dems (Miller y cols.,1997). Asimismo, junto a las manifestaciones referidas suelen observarse en ocasiones inquietud motora, estereotipias, indiferencia afectiva y apata, afectacin del control emocional, euforia, irritabilidad, tendencia a hacer chistes inapropiados, alteraciones atencionales, hiperactividad y distracciones frecuentes, aumento de la dependencia y de la reaccin hacia los estmulos sensoriales presentados, conductas de imitacin y utilizacin y/o alteraciones en la planificacin (Desimone y Duncan, 1995) (Jodar-Vicente, 2004) (Lhermitte, Pillon y Serdaru, 1986) (Sarazin y cols., 1998). En relacin a estos hallazgos, suelen presentarse desempeos deficitarios en los test que evalan la llamada Teora de la mente, en los que los individuos deben inferir los pensamientos o estados de nimo de otras personas, habindosetopografiado estas habilidades en regiones orbitofrontales derechas (Stuss, Gallupp y Alexander, 2001). Esto se vincula a que este tipo de pacientes frecuentemente presentan alteraciones en la capacidad de incorporar el procesamiento emocional en su toma de decisiones (Damasio, 1994).

Los desrdenes que comprometen la regin PFVM producen un sndrome aptico, con gran afectacin de la motivacin, incapacidad para generar respuestas de evitacin y escasa capacidad de respuesta (Jodar-Vicente 2004) (Sarazin et y cols., 1998). En el cuadro, los individuos suelen presentar falta de inters que puede afectar diferentes aspectos de la vida en relacin. De este modo, se han descripto distintos componentes dentro de la apata en estos pacientes: un aspecto motor con baja actividad motriz, pobreza de gestos y baja produccin verbal que en ocasiones puede llegar hasta el mutismo ; un compromiso cognitivo que se manifiesta con poca curiosidad y bajo inters en la incorporacin y el procesamiento de nueva informacin; un componente emocional con baja expresividad de

los estados de nimo, poco inters social y aplanamiento afectivo; y un aspecto motivacional con baja iniciativa y pobre mantenimiento de las actividades iniciadas (Cummings y Miller, 2007). Asimismo, se han descripto alteraciones en la capacidad de regular la intensidad de las respuestas emocionales en relacin al significado social de la situacin presentada, as como tambin en tareas que involucran la Teora de la mente (Mesulam, 1996) (Stuss, Gallupp y Alexander, 2001).

Evaluacin. En este apartado se har referencia a la evaluacin de las funciones cognitivas y conductuales dependientes del LF. Cabe destacar que muchos de los aspectos a considerar en este tipo de pacientes pueden comenzar a investigarse y pesquisarse durante la entrevista mdica, mediante la observacin de sus actitudes y conductas, as como de sus reacciones ante el interrogatorio o los comentarios de sus familiares o acompaantes. Para la evaluacin formal del sistema ejecutivo dependiente del PFDL se cuenta con test adaptados que procuran detectar alteraciones en cada fase, aunque generalmente tambin se suelen evaluar otras etapas del proceso en cuestin dado que cada etapa se contina con la otra resultando difcil la distincin exacta entre ellas. De este modo, para el inicio del plan, proceso que involucra la abstraccin, el procesamiento y la iniciativa pueden utilizarse test de fluencia verbal, elStroop test, el subtest analogas del test de inteligencia de Wechsler o la interpretacin de refranes, entre otras pruebas. Para evaluar la memoria de trabajo y la capacidad de manipular informacin se utilizan el span inverso, la secuencia nmero letras o el Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT). Para la etapa de planificacin y programacin, que involucra tambin el recuerdo de eventos pasados que permitan guiar la mejor eleccin de la estrategia a implementar, se pueden utilizar la torre de Hanoi o la torre de Londres, la copia de la figura de Rey, el subtest cubos del test de inteligencia de Wechsler, los laberintos o el test del reloj, teniendo en cuenta tambin los resultados de los test de memoria episdica y semntica. Para la etapa de implementacin y monitoreo del programa elegido suelen utilizarse pruebas que tengan en cuenta la velocidad de procesamiento como el Trail Making Test A (TMT A), la cancelacin de dgitos, la prueba dgito smbolo, la bsqueda de smbolos o el Continuous Perfomance Test (CPT), test que tambin evalan la capacidad de focalizar la atencin as como de evitar posibles interferencias. Finalmente, para la etapa de ajuste, adaptacin, alternancia y eventual finalizacin del programa elegido se pueden utilizar pruebas ms sencillas como tareas de alternancia tipo Go/No Go o de secuencias manuales, as como test de mayor complejidad como el Winsconsin Sorting Card Test (WCST) o el Trail Making Test B (TMT B) (Miller y Cummings, 2007) (Tamaroff y Allegri, 1995). Cabe mencionar que existen bateras especficamente diseadas con el fin de evaluar el funcionamiento cognitivo del LF como la Frontal Assessment Battery (FAB) (Dubois y cols.,2000). Con respecto a las funciones dependientes del PFDL es importante destacar que, debido a la complejidad de algunas de las capacidades dependientes de esta rea, para una correcta interpretacin del funcionamiento de muchas de ellas es necesaria la participacin simultnea y adecuada de otras funciones cerebrales como el lenguaje, la memoria, las praxias o las habilidades visuoespaciales. De este modo, en las pruebas de mayor

dificultad es habitual que no solamente se est evaluando el sistema ejecutivo sino tambin otras funciones cognitivas complementarias. Asimismo, los pacientes con alteraciones en la regin PFDL pueden presentar compromiso en otras reas neuropsicolgicas, como por ejemplo en la memoria episdica, con fallas en el recuerdo espontneo que se compensan mediante claves o el reconocimiento, atribuyndose estos hallazgos a alteraciones en los mecanismos de bsqueda y recuperacin de la informacin almacenada previamente (Tamaroff y Allegri, 1995). Asimismo, pueden observarse alteraciones en la organizacin espaciotemporal y contextual de la informacin aprendida y alteraciones en la capacidad del sujeto para valorar el estado de su propia memoria (metamemoria) (Jodar-Vicente, 2004). Del mismo modo, estos pacientes pueden presentar dificultades en test neuropsicolgicos que requieran la participacin del sistema ejecutivo, como en tareas de fluencia verbal o en test que involucren las habilidades visuoespaciales y la visuoconstruccin, en parte por alteraciones en la capacidad de rotar mentalmente los objetos presentados. Cmo se mencion previamente, las diferentes etapas dependientes de la supervisin del sistema ejecutivo Dorsolateral pueden afectarse de manera aislada o global, pudiendo diferir en cada caso los sntomas y signos encontrados (Tamaroff y Allegri, 1995). En ocasiones los pacientes con dao en los LF pueden completar las tareas y pruebas propuestas de manera correcta, pero an as referir una mala readaptacin a sus actividades cotidianas, estando esto en muchos casos relacionado a la falta de adaptacin en la vida diaria de las bateras neuropsicolgicas disponibles, requirindose test ms ecolgicos (Burgess y cols., 2009).

En relacin a las pruebas para poder evaluar la Teora de la mente en estos pacientes se mencionan los test de falsas creencias de primer y segundo orden (Baron Cohen, Leslie y Frith, 1985), test de falsos pasos (Faux pas) (Baron Cohen y cols., 1999), test de lecturas de miradas (Baron Cohen y cols., 2001), test de interpretacin de voces (Golan y cols., 2007), test de lectura de situaciones en pelculas (Golan y cols., 2006), pruebas de interpretacin de caricaturas/historietas (Brune, 2005), entre otros. De manera complementaria, existen pruebas complejas que permiten evaluar diferentes aspectos dependientes de la regin prefrontal como las tareas de juego / apuesta (en ingls gambling) como el Iowa Gambling Task (Bechara y cols., 2005), que involucran la capacidad de toma de decisiones, de abstraccin, la memoria de trabajo, el control de impulsos y la flexibilidad cognitiva entre otros aspectos, pudiendo resultar de utilidad para el estudio de pacientes lesionados frontales de distintas etiologas (Demey y cols.,2012) (Leis y cols., 2012).

Con respecto a la evaluacin de los sntomas neuropsiquitricos resultantes de la afectacin de las regiones PFOF y PFVM, como se ha mencionado previamente muchas veces en la observacin del paciente y de sus reacciones, junto a un interrogatorio dirigido al individuo y a sus familiares, pueden detectarse las diferentes manifestaciones referidas en el apartado de semiologa (Burgess y cols., 2009). Se han desarrollado bateras especficas para la deteccin decambios sugestivos de dao en los LF en la conducta y la personalidad en el paciente como el Frontal Behavioral Inventory (FBI) que incluye 24 preguntas, 12 sobre conductas en menos/apticas y 12 sobre conductas productivas/desinhibidas, permitiendo puntuar cada respuesta segn la intensidad de la sintomatologa. Entre los aspectos en menos pesquisados se encuentran la apata, la prdida de espontaneidad, la indiferencia / aplanamiento afectivo, el pensamiento concreto, la inflexibilidad, el descuido personal, la desorganizacin, la inatencin, la anosognosia, la disminucin en su capacidad de conversacin, la presencia de problemas semnticos y/o en la pronunciacin / produccin del lenguaje y la presencia de apraxia. Entre las conductas productivas investigadas se encuentran la presencia de perseveraciones y obsesiones, de irritabilidad, de humor excesivo o inapropiado, de impulsividad, de conductas socialmente inapropiadas, de inquietud motriz, de agresividad, de hiperoralidad, de hipersexualidad, de conductas de utilizacin o de coleccionismo y la incontinencia de esfnteres (Kertesz y cols., 1997). Otra batera conductual utilizada en ocasiones en estos pacientes es el Inventario Neuropsiquitrico (NeuropsychiatricInventory NPI) que permite pesquisar la presencia, severidad y frecuencia de distintas manifestaciones conductuales como delirios/delusiones, alucinaciones, agitacin, depresin/disforia, ansiedad, euforia, apata/indiferencia, desinhibicin, irritabilidad/labilidad y conductas motoras sin finalidad (Cummings y cols., 1994). Otra escala que puede utilizarse, y que permite cuantificar la apata y la desinhibicin, es la Frontal Systems Behavior Scale (Stout y cols., 2003). Existen asimismo escalas especficas para la pesquisa de sintomatologa aptica como la Apathy Evaluation Scale (AES) (Marn, Biedrzycki y Firinciogullari, 1991), laApathy Scale (Starkstein y cols.,1992) y la Lille apathy rating scale (LARS) (Sockeel y cols., 2003).

Conclusiones. Cada accin y comportamiento del ser humano, desde el ms sencillo hasta el ms complejo, es el resultado de la accin de grupos de neuronas ubicados en regiones cerebrales especficas, cada cual con una tarea determinada, interconectadas y formando circuitos altamente especializados. Los LF tienen a su cargo funciones distintivas y caractersticas de la especie humana. La adquisicin de estas capacidades y habilidades es la consecuencia de cientos de miles de aos de adaptaciones evolutivas beneficiosas, en gran parte relacionadas a la voluntad de accin y modificacin del entorno y a la cooperacin social. En relacin a ello, los sntomas y signos resultantes del compromiso de la corteza frontal y/o de sus conexiones subcorticales suelen mostrar muchas de las conductas que filogenticamente el homo sapiens y sus ancestros han intentado modificar y controlar a travs de gran cantidad de generaciones, procurando un funcionamiento personal y social ms adaptado y beneficioso.

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Tabla 1 Etiologas de las lesiones del lbulo frontal.

Degenerativa. Demencia frontotemporal variante frontal o conductual. Afasia progresiva primaria no fluente. Demencia semntica. Parlisis supranuclear progresiva. Degeneracin corticobasal. Variantes frontales de la Enfermedad de Alzheimer. Afasia progresiva primaria logopnica. Enfermedad de Parkinson. Demencia por cuerpos de Lewy.

Vascular. Isqumico. Hemorrgico.

Traumatismo craneoceflico.

Oncolgicas.

Tumores primarios. Metstasis. Complicacin de radioterapia.

Hidrocefalia.

Inflamatorias. Esclerosis mltiple. Compromiso cerebral en enfermedades sistmicas autoinmunes. Infecciones.

Dibujo 1. Anatoma del Lbulo Frontal.