Revisin de tema

Diagnstico del ojo rojo para el mdico de atencin primaria

Virgilio Galvis Ramrez, MD* Alejandro Tello Hernndez, MD* Carlos Augusto Daz Rodrguez, MD*

Resumen
El ojo rojo es uno de los motivos de consulta ms comunes en atencin ocular primaria, y el mdico no oftalmlogo tiene la vital funcin de discernir cuando se trata de una patologa que pueda amenazar la visin. En este artculo revisamos el enfoque diagnstico del ojo rojo de acuerdo a nuestra experiencia profesional y empleando Medline para localizar artculos sobre el tema. Adicionalmente sugerimos un flujograma que esperamos gue al mdico de atencin primaria al enfrentarse a estos casos. [Galvis V, Tello A, Daz CA. Diagnstico del ojo rojo para el mdico de atencin primaria. MedUNAB 2008; 11: 231-238]. Palabras clave: Ojo rojo, Conjuntivitis, Uveitis, Glaucoma, Queratitis.

Summary
A red eye is one of the most common causes of consultation to ocular primary healthcare and non-ophthalmologist physician has the crucial role of detect conditions which can threat vision. In this article we review the diagnostic approach of red eye according to our professional experience and using Medline to locate articles on the subject. Also we suggest a diagnostic flow chart that we expect guide the primary healthcare provider when facing these cases. [Galvis V, Tello A, Daz CA. Red eye diagnosis for the general practitioner in primary care. MedUNAB 2008; 11: 231-238]. Key words: Red eye, Conjunctivitis, Uveitis, Glaucoma, Keratitis.

Introduccin
El ojo rojo es un motivo de consulta oftalmolgica frecuente para el mdico de atencin primaria. Aunque la gran mayora de los casos se deben a condiciones que usualmente no son serias, este cuadro puede ser originado por enfermedades que amenacen la visin, y por ello es muy importante que el mdico general sepa realizar un abordaje diagnstico adecuado. El propsito de este artculo es ayudar al mdico general a enfocar el estudio en estos pacientes, asumiendo que no tiene entrenamiento en el examen oftalmolgico con lmpara de hendidura, ni disponibilidad de un tonmetro de indentacin o de aplanacin. El uso adecuado de un oftalmoscopio directo para el examen usando las magnificaciones de +8.00 a +10.00 Dioptras en los lentes

internos del mismo, ha demostrado ser una ayuda muy eficaz en el diagnstico inicial del ojo rojo.1 En otros artculos se han realizado revisiones sobre este tema, que pueden servir como lectura complementaria.2-4 En general se puede afirmar que los pacientes con infecciones corneales, uveitis, escleritis y glaucoma agudo de ngulo estrecho requieren remisin prioritaria al oftalmlogo. Se debe asimismo tener mucho cuidado con los pacientes usuarios de lentes de contacto (por el mayor riesgo de infeccin corneal),5 quienes tengan antecedente de trauma ocular, compromiso de la visin, dolor severo, secrecin purulenta severa o hallazgo de anormalidades importantes al examen con el oftalmoscopio. El examen inicial debe incluir los siguientes aspectos:6

* Centro Oftalmolgico Virgilio Galvis, Floridablanca, Colombia Profesor Asociado, Facultad de Ciencias de La Salud, Universidad Autnoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia.

Correspondencia: Dr Virgilio Galvis, Centro Oftalmolgico Virgilio Galvis, Centro Mdico Ardila Llle, Torre A, Piso 3, Mdulo 7, Urbanizacin El Bosque, Floridablanca, Colombia. www.virgiliogalvis.com Artculo recibido: 20 de mayo de 2008; aceptado el30 de octubre de 2008.

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! Visin: si no cuenta con una cartilla de Snellen, haga un

! !

examen bsico utilizando cualquier cartel de texto para darse una idea de la agudeza visual del paciente. Haga que el paciente use sus gafas recetadas durante la evaluacin. Pupila: Evalu su forma y respuesta a la luz. Patrn y localizacin de la hiperemia: el enrojecimiento difuso es ms congruente con conjuntivitis. El enrojecimiento focalizado puede corresponder a escleritis, epiescleritis o a hemorragia subconjuntival que simula hiperemia. La inyeccin difusa pero ms intensa alrededor del limbo es ms comn en uveitis, queratitis infecciosas y glaucoma agudo (figura 1). Transparencia de la cornea: puede presentarse opacidad corneal difusa en el glaucoma agudo debido a edema. La lesiones blanco-grisceas son tpicas de infecciones corneales como queratitis estromal o lceras corneales infecciosas. Anormalidades en el segmento anterior: si se halla hipopin este indica de una severa infeccin o inflamacin intraocular; si se halla hifema, es indicador de trauma importante. El examen del fondo de ojo tiene poco valor diagnstico en la evaluacin del ojo rojo.

Figura 1. Inyeccin conjuntival ms severa alrededor del limbo (periquertica) en un caso de queratitis infecciosa posterior a trasplante de crnea.

lser (iridotoma). Si est mitica, es muy posible que el paciente presente uvetis (anterior o panuveitis) con hipertensin ocular secundaria. Sin lmpara de hendidura este diagnstico no se puede confirmar, el paciente se debe remitir. Si por el contrario el paciente con ojo rojo tiene dolor y visin borrosa pero la presin intraocular es normal, puede tratarse de uvetis, aunque no presente fotofobia. Cuando la uveitis anterior se presenta dentro del cuadro de una panuveitis secundaria a una coroidorretinitis, por el mayor compromiso posterior que anterior los sntomas pueden ser ms visuales (miodesopsias o disminucin de la agudeza visual). Otras posibilidades diagnsticas en casos con dolor y visin borrosa pueden ser queratitis o abrasin corneal que comprometan el eje visual. En estos casos se debe correlacionar con los datos de la anamnesis. Si se trata de una abrasin reciente y la crnea no tiene opacidad, podra manejarse realizando oclusin con ungento antibitico, pero en caso de cualquier duda acerca de sobreinfeccin (sobretodo en usuarios de lentes de contacto o trauma con elemento vegetal), o hay lesin de aspecto blanco o grisceo en la crnea, o posible origen herptico de la afeccin corneal (con frecuencia el paciente refiere el antecedente de otros episodios), es necesario remitir al paciente. Un ojo rojo, doloroso y con buena visin, puede ser causado por epiescleritis, escleritis o uvetis, entre otras condiciones. En los dos primeros casos generalmente la inyeccin conjuntival es focal y el resto del ojo se aprecia sin enrojecimiento, aunque el enrojecimiento puede ser difuso. La uvetis anterior con frecuencia no afecta la visin en grado significativo, y a diferencia de la escleritis y epiescleritis, presenta tpicamente enrojecimiento ms intenso alrededor del limbo, aunque puede ser moderado.
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Abordaje diagnstico
Para facilitar la decisin diagnstica del mdico que se enfrenta a un paciente con ojo rojo, hemos tratado de simplificar las diversas alternativas en un flujograma (figura 2). Al evaluar de manera progresiva diversos signos y sntomas, este proceso va acercando al mdico a diversas posibilidades etiolgicas. Inicialmente se determinar si el paciente con ojo rojo presenta dolor. Existe una condicin en la cual puede o no haber dolor (generalmente lo hay, o al menos molestias), y en donde existe el antecedente del ingreso de un cuerpo extrao. En este caso, el paciente debe investigarse para descartar la presencia de un cuerpo extrao en crnea o conjuntiva bulbar o tarsal. Si hubo trauma con un cuerpo extrao a alta velocidad o cuerpo extrao corneal metlico, el paciente debe referirse al oftalmlogo debido a las posibilidades de cuerpo extrao intraocular en el primer caso, o de un anillo de xido adherido al estroma corneal en el segundo.7, 8 Si existe dolor sin cuerpo extrao, se debe determinar si el paciente presenta visin borrosa. Si es as, evale la presin intraocular de manera digital. Si existe hipertensin (el ojo se siente ms duro que el contralateral al realizar un baloteo del globo ocular sobre el prpado cerrado con las puntas de los ndices del examinador), examine la pupila. Si la encuentra en midriasis media poco reactiva, es muy posible que se trate de un episodio de glaucoma agudo de ngulo estrecho; en este caso inicie el manejo mdico de urgencia y remita al paciente para el manejo quirrgico definitivo con

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Figura 2. Flujograma para el diagnstico de ojo rojo.

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Ya que la escleritis o la uveitis pueden dejar secuelas visuales importantes, a que pueden originar otras patologas oculares secundarias, y a que su diagnstico adecuado no es posible sin el empleo de una lmpara de hendidura, es necesario remitir al paciente al oftalmlogo. Cuando el ojo rojo no se acompaa de dolor, pero si de visin borrosa y de fotofobia, las causa ms frecuentes son: uvetis anterior, queratitis o abrasin corneal central. Estos casos deben remitirse. Si no hay dolor, o este es muy leve, y la visin est respetada, se debe evaluar la presencia de secrecin conjuntival. Si la hay, y esta es purulenta o muco-purulenta, la posibilidad diagnstica ms probable es conjuntivitis bacteriana (a este grupo pertenecern la gran mayora de los casos de ojo rojo).9 Un hallazgo que ayuda es tambin que casi siempre es bilateral, a diferencia de entidades mas serias como la uvetis, el glaucoma agudo o las queratitis infecciosas, que casi siempre son unilaterales. La conjuntivitis bacteriana usualmente puede ser manejada por el mdico general. Si la secrecin es acuosa y hay prurito, muy posiblemente se trate de conjuntivitis alrgica. Si el paciente presenta hemorragias subconjuntivales se puede tratar de conjuntivitis viral, donde el prurito puede existir pero en general no es significativo. En un porcentaje elevado de casos se encuentra adenopata preauricular. En el caso de no existir dolor, afeccin de la visin ni secrecin, pero s prurito, la posibilidad diagnstica ms probable es conjuntivitis alrgica. Si no hay prurito, puede tratarse de hemorragia subconjuntival, con frecuencia espontnea, en donde el enrojecimiento se debe a la sangre extravasada ms que a una vasodilatacin conjuntival. Si no existe hemorragia subconjuntival, se tratara de un caso de ojo rojo sin otro sntoma, que puede corresponder a uvetis anterior incipiente o atpica, y requiere valoracin por el especialista para dilucidar el diagnstico.

ltima, aunque rara, debe tenerse en cuenta en casos de conjuntivitis muy agresivas que presenten abundante secrecin purulenta (conjuntivitis hiperaguda), pues puede llevar rpidamente a compromiso corneal severo. La alergia ocular en sus diversas formas es una de las mayores causas de conjuntivitis crnica. Otras causas de inflamacin conjuntival crnica incluyen la blefaritis (inflamacin del margen de los prpados) y el ojo seco. El tipo de secrecin que presente el paciente es importante para determinar la etiologa de la inflamacin conjuntival; est puede ser serosa (acuosa), mucoide, mucopurulenta o purulenta. La secrecin acuosa se asocia comnmente con condiciones virales o alrgicas; las de origen viral (usualmente adenovirus) pueden esta acompaadas de hemorragia subconjuntival y, con frecuencia, se presentan en brotes por su alta capacidad de contagio; la secrecin mucoide es caracterstica de conjuntivitis alrgica. La secrecin mucopurulenta o purulenta, asociada adherencia de los prpados al levantarse por restos deshidratados de secrecin, es sugestiva de infeccin bacteriana. El dolor y fotofobia, aunque pueden presentarse en grado leve, no son hallazgos tpicos de conjuntivitis. Si estos sntomas son notorios deben considerarse otros procesos como uvetis, queratitis o glaucoma agudo. Hemorragia subconjuntival. Se trata en general de una afeccin benigna, causada por la ruptura de un vaso de la conjuntiva, que es autolimitada, pero puede durar de das a semanas en resolverse. Puede ser espontnea, o relacionarse con maniobras de Valsalva o trauma. Es importante descartar hipertensin

Causas comunes de ojo rojo

Conjuntivitis. El trmino conjuntivitis abarca un grupo de condiciones que se presentan como inflamacin de la conjuntiva.9 La inflamacin puede ser hiperaguda, aguda o crnica en su presentacin, e infecciosa o no infecciosa en su etiologa. Frecuentemente, la conjuntivitis es causada por infeccin bacteriana (S. epidermidis, S. aureus, S. Pneumoniae o H. Influenzae) o viral (adenovirus, figura 3). Caomo causa poco frecuentes son las enfermedades de transmisin sexual por Chlamydia y N. gonoerrhae. Est
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Figura 3. En la conjuntivitis bacteriana tpicamente se encuentra inyeccin conjuntival difusa y secrecin mucopurulenta o francamente purulenta.

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Figura 4. En la hemorragia subconjuntival existe en general un lmite bien definido entre el rea comprometida y el rea de conjuntiva sana, muy caracterstico.

Figura 5. Queratitis estromal mictica, con ulceracin epitelial (lcera corneal). Note la lesin blanquecina de bordes poco regulares y la intensa inyeccin conjuntival.

arterial no controlada, y en casos recidivantes la presencia de coagulopata (figura 4). Queratitis estromal infecciosa (lcera corneal). Es una inflamacin infecciosa del estroma corneal, frecuentemente acompaada de ulceracin del epitelio por lo que tambin se conoce como lcera corneal. Puede ser generada por bacterias u hongos. Usualmente existe antecedente de trauma o uso de lentes de contacto. El signo clave para su diagnstico es el hallazgo de una lesin blanca o blancogriscea de forma ovoide, circular o irregular en la crnea (figura 5). Puede acompaarse de hipopin (pus en la cmara anterior) debido a la severa uvetis anterior secundaria. Las queratitis infecciosas son consideradas una urgencia oftalmolgica por las serias secuelas que pueden causar y

estos pacientes deben ser remitidos para manejo especializado. Como una apreciacin general recomendamos que los mdicos no oftalmlogos se abstengan de emplear medicamentos tpicos que contengan esteroides si existe alguna posibilidad de compromiso corneal infeccioso. En estos casos tambin est contraindicada la oclusin con parche ocular. Queratitis herptica epitelial. En general el paciente se presenta con fotofobia, lagrimeo y molestias unilaterales. Existe con frecuencia historia de episodios anteriores. La visin puede estar o no afectada. Para hacer el diagnstico se requiere la tincin con fluorescena para resaltar la tpica ulcera dendrtica o geogrfica en el epitelio, empleando la lmpara de hendidura con filtro de luz azul de cobalto. Sin tincin usualmente no es evidente, ya que la lesin es bastante transparente (figura 6).

Figura 6. Queratitis herptica epitelial. La lesin con frecuencia es de aspecto arboriforme (ulcera dendrtica). Sin magnificacin y sin tincin puede ser difcil de evidenciar. En la lmpara de hendidura y con fluorescena se puede apreciar claramente (derecha).
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Ante las sospecha de queratitis herptica el paciente debe remitirse al oftalmlogo. Puede confundirse con uvetis anterior y, en el caso de la queratitis herptica epitelial, est contraindicado el uso de esteroides. Su manejo se basa en el empleo de acyclovir ungento tpico al 3%. Escleritis. La escleritis constituye un trastorno poco usual caracterizado por infiltracin celular, colagenolisis y remodelacin vascular. Estos cambios pueden ser mediados inmunitariamente o, con menor frecuencia, deberse a infeccin. A menudo los estudios de laboratorio resultan tiles para identificar enfermedades sistmicas vinculadas, que se presentan en hasta dos terceras partes de los pacientes. Entre sus causas se encuentran las enfermedades del tejido conectivo (artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistmico, granulomatosis de Wegener). Para su diagnstico y manejo definitivos debe remitirse al oftalmlogo. Epiescleritis. Es una inflamacin localizada, relativamente comn, de la capa conectivo-vascular que est situada sobre la esclera, la epiesclera. Tiende a afectar personas jvenes, tpicamente en el tercer o cuarto decenio de vida. La recurrencia es la regla y no se conoce la causa. Hasta la tercera parte de los pacientes presentan un trastorno local o sistmico vinculado, como gota o enfermedades del colgeno. Tpicamente se presenta como un cuadro unilateral, levemente doloroso, con enrojecimiento focal (figura 7). En algunos casos se puede presentar en el rea de otras patologas conjuntivales como pingculas. Los casos moderados se pueden tratar con lgrimas artificiales y esteroide tpico cuatro veces al da por una semana. Si no hay mejora debe remitirse al oftalmlogo.
Figura 8. Los signos diagnsticos de la uvetis anterior requieren el empleo de la lmpara de hendidura. A) Turbidez del humor acuoso y acmulos de clulas flotando en la cmara anterior. B) Depsitos inflamatorios en la cara posterior de la crnea (precipitados retroquerticos).

Uveitis. El trmino uveitis denota inflamacin de la uvea, conformada por el iris y el cuerpo ciliar, en su porcin anterior, y por la coroides en su porcin posterior. La uveitis anterior en general es de tipo agudo, en su mayor porcentaje es idioptica, pero se puede relacionar con espondiloartropatas seronegativas, como la espondilitis anquilosante, la enfermedad intestinal inflamatoria, el sndrome de Reiter y la artritis psorisica. La clave diagnstica de la uveitis anterior es la presencia de clulas inflamatorias flotando en el humor acuoso y depositadas en el endotelio corneal (precipitados retroquerticos, figura 8). Para evidenciarlas se requiere la lmpara de hendidura, por lo que el mdico no oftalmlogo no podr realizar este diagnstico, si no nicamente sospecharlo.

Figura 7. La congestin conjuntival de la epiescleritis es tpicamente focal, pero la esclera subyacente es visible, a diferencia de lo que ocurre generalmente en casos de hemorragia subconjuntival.

Dentro de los hallazgos macroscpicos de la uveitis anterior se encuentra la inyeccin conjuntival perilimbar y la pupila mitica que puede estar algo irregular debido a las adherencias al cristalino (sinequias posteriores, figura
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Figura 9. Pupila mitica e irregular debido a sinequias posteriores, tpica de la uvetis anterior.

Figura 10. Pupila midritica secundaria a glaucoma agudo de ngulo cerrado.

9). El sntoma de la fotofobia es frecuente y ayuda mucho en la sospecha diagnstica, aunque tambin se pueden presentar en casos de queratitis. El manejo de las uveitis anteriores incluye ciclopljicos y esteroides, pero debe ser realizado por el especialista, ya que para el mdico general se puede confundir con otras entidades como la queratitis herptica epitelial, caso en el cual estn contraindicados los esteroides. Adicionalmente el uso de esteroides tpicos, por sus riesgos asociados de catarata y glaucoma, debe ser cuidadosmanete monitorizado por el oftalmlogo. Las uveitis anteriores pueden tambin ser secundarias a procesos inflamatorios del segmento posterior (retinocoroiditis) que comprometan inflamatoriamente el segmento anterior, constituyendo panuveitis. Las uveitis posteriores son en su mayora causadas por agentes infecciosos como el toxoplasma. En estos casos el compromiso de la visin es ms problable, y requieren manejo con agentes antimicrobianos especficos, por parte del oftalmlogo. Glaucoma agudo de ngulo cerrado. Tpicamente se presenta en pacientes mayores de 40 aos, hipermtropes, que refieren intenso dolor y disminucin de la visin. Puede acompaarse de nausea y vmito. La presin intraocular se encuentra muy elevada (usualmente por encima de los 45 mm Hg) lo que hace que sea evidente a la palpacin digital del globo. La disminucin de la visin es en general rpida debido al edema corneal (por ello la crnea se aprecia opaca). La pupila se encuentra tpicamente en midriasis media (figura 10).

Si el episodio dura lo suficiente (ms de 24-48 horas) puede afectar seriamente la circulacin de la cabeza del nervio ptico y dejar severas secuelas visuales, por lo cual el glaucoma agudo constituye una emergencia. Debe tenerse en cuenta que se ha demostrado que algunos pacientes consultan luego de presentar 24 horas de sintomatologa, debido a factores culturales, socioeconmicos y de acceso a los servicios de salud.10 Se requiere disminuir rapidamente la presin intraocular utilizando hipotensores oculares tpicos (tartrato de brimonidina y maleato de timolol), hipotensores oculares sistmicos (acetazolamida), y en algunos casos diurticos osmticos (manitol). Luego se indica pilocarpina para prevenir una recurrencia inmediata, pero el manejo definitivo requiere de la realizacin de un iridotoma perifrica con lser.11 Tan pronto el paciente pueda ser trasladado luego de iniciarse el manejo de urgencia, debe remitirse para valoracin por el especialista.

Conclusin
El ojo rojo como motivo de consulta en pacientes con problemas oculares es comn en los niveles de atencin primaria. Es muy importante que el mdico general conozca las causas ms fecuentes que lo producen y tenga un criterio definido para decidir entre manejarlas o remitirlas a un nivel superior de atencin mdica. El uso del flujograma descrito puede ayudar a establecer una adecuada presuncin diagnstica.
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Tabla 1. Tabla 1. Caractersticas que permiten hacer el diagnstico de ojo rojo

Signo o sntoma Entidad Hiperemia Difusa Difusa, con hemorragias Difusa, ms notoria alrededor limbo Difusa, ms notoria alrededor limbo Difusa, ms notoria alrededor limbo No hiperemia, hemorragia focal Focal Dolor No No Variable Fotofobia Intenso Visin Respetada Respetada Puede estar moderadamente disminuida Disminuida Pupila Normal Normal Mitica, irregular Midriasis media, no reactiva Normal Presin intraocular Normal Normal Variable, generalmente normal Muy elevada Secrecin conjuntival Mucopurulenta Serosa Ausente o serosa mnima No Crnea Normal Normal o pequeas opacidades numulares Normal

Conjuntivits bacteriana Conjuntivits viral Uveitis anterior

Glaucoma agudo

Opaca

lcera corneal bacteriana o mictica Hemorragia subconjuntival Epiescleritis

Variable

Si afecta eje visual, disminuida Respetada Respetada

Normal

No Variable

Normal Normal

Normal Normal

Purulenta escasa, adherida a lesin corneal No No

Lesin blanca o griscea

Normal Normal

En la Tabla 1 se resumen las caractersticas que pueden ayudar a diferenciar las causas ms comunes de ojo rojo.

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