DOLOR ABDOMINAL EN URGENCIAS

Autores:
Jimnez Aranda, Luciana Ivos Tybos, Frank Leiva Fernndez, Jos Residentes Medicina Familiar y Comunitaria Hospital Clnico Universitario Virgen Victoria Mlaga Buforn Galiana, Andrs Mdico Adjunto Urgencias Hospital Clnico Universitario Virgen Victoria Mlaga Toscano Gonzalez, Rafael Facultativo Especialista Ciruga General Hospital Clnico Universitario Virgen Victoria Mlaga Andrs Buforn Galiana C/Altabaca 4 Casa 4 Villa paloma Urbanizacin Cerrado de Caldern Mlaga-29018 telfno 952295158 Correo Electrnico: Abuforn@terra.es

INDICE

I . Introduccin II . Clasificacin III . Anamnesis IV . Exploracin fsica V . Exploraciones complementarias VI . Diagnstico diferencial VII . Actitud y tratamiento VIII . Dolor plvico ginecolgico IX . Bibliografa consultada X . Algoritmos de actuacin.

I. INTRODUCCIN El dolor abdominal es uno de los sntomas por el que con ms frecuencia acude el paciente a Urgencias, constituyendo casi el 85% de las asistencias a urgencias, sobre todo si aparece bruscamente. Es un sntoma frecuente que puede aparecer en la mayora de los trastornos intraabdominales; sin embargo, tambin puede ser la manifestacin principal de afecciones localizadas fuera de la cavidad abdominal. En este Captulo intentaremos adoptar una postura con respecto al dolor abdominal en un Servicio de Urgencias; separando los relacionados con procesos ms graves, en los que se necesita una atencin inmediata generalmente quirrgica de otros procesos ms leves y cuyo estudio puede postponerse. Hay que tener en cuenta que aunque en la mayora de los pacientes el dolor abdominal se suele presentar con unas caractersticas mas o menos tpicas, pueden existir diferencias en distintos grupos de edad, fundamentalmente en la poblacin geritrica y en la mujer. Recordar que la valoracin de un dolor abdominal agudo en Urgencias debe ser precoz y sin demoras, y sin administrar analgsicos ni sedantes hasta que no hayamos llegado a un diagnstico concreto. Nuestra misin fundamental ser establecer si un paciente tiene un abdomen agudo o quirrgico o no.

Recordar que un 50% de los dolores abdominales que acuden a urgencias quedan sin diagnstico.

II . CLASIFICACIN Existen muchsimas clasificaciones del dolor abdominal segn los autores o las escuelas; pero nosotros vamos a distinguir dos grandes grupos: II.1. DOLOR ABDOMINAL AGUDO: Clnicamente cursa con dolor sbito, agudo, urgente, evoluciona con rapidez, acompaado de otros sntomas locales y generales, alarmantes, que ocasionan sensacin

de enfermedad grave. No debemos olvidar que el dolor abdominal agudo puede tener distintos orgenes: Origen ginecolgico salpingitis, embarazo ectpico, rotura uterina. Origen urinario absceso del tracto urinario, pielonefritis, neoplasia renal, rotura renal o vesical, clico nefrtico. Origen vascular infeccin de prtesis, rotura de aneurisma, trombosis/ isquemia mesentrica. Origen abdominal apendicitis aguda, perforacin, obstruccin intestinal, pancreatitis, etc. El dolor abdominal agudo constituye una etapa evolutiva de mltiples procesos. Ser fundamental distinguir entre: A/ Dolor abdominal agudo quirrgico: Tambin denominado Abdomen Agudo. La aparicin rpida de dolor, dolor que precede al vmito, nuseas, fiebre, anorexia, distensin abdominal, ausencia de expulsin de heces y gases, y antecedentes conocidos de intervencin quirrgica abdominal son datos importantes en la Historia Clnica. Los signos de Peritonitis (dolor a la descompresin, defensa, y ausencia de ruidos intestinales), indican un proceso intraabdominal grave. La fiebre y leucocitos son datos tiles cuando confirman las impresiones de la Historia clnica. Recordar que todos estos signos y sntomas pueden no darse en determinados grupos de edad. B/ Dolor abdominal agudo no quirrgico: En este tipo de pacientes, la presencia de dolor a la palpacin, localizado con defensa, evolucin lenta (> 48 horas) y con historia de misma sintomatologa anterior, sugiere estudio y seguimiento ambulatorio. Se puede realizar hemograma , radiografa de trax y abdomen, sobre todo para comprobar su normalidad. En la fase inicial de la enfermedad pptica los anticidos son muy eficaces. Pacientes ancianos con enfermedades crnicas pueden presentar una clnica atpica , por ejemplo, los pacientes sometidos a tratamiento con corticoides durante largo tiempo, pueden presentar una perforacin intestinal sin signos detectables a la exploracin fsica.

No olvidar en todo paciente con dolor abdominal el posible origen torcico (Osteocondritis, Herpes, Neuropata, distensiones musculares, etc.). En el paciente con dolor abdominal bajo, el sedimento de orina tiene un papel importante. II.2. DOLOR ABDOMINAL CRNICO: Clnicamente cursa con dolor subagudo, no urgente, con poca sintomatologa, no precisando actitud inmediata, permitiendo actuar con ms tranquilidad en cuanto al diagnstico y tratamiento. Podemos distinguir: A/ Dolor abdominal crnico: Es importante establecer una orientacin diagnstica provisional, probable, a partir de la historia clnica y la exploracin fsica. El que exista un diagnstico probable, ayuda a un diagnstico dirigido y evita exploraciones complementarias que no se relacionen con dicha patologa. B/ Dolor abdominal crnico idioptico: Este tipo de dolor constituye un gran reto para el clnico. Es habitual que estos pacientes: Tengan rechazo hacia el Mdico. Hayan sido visitados por mltiples profesionales. Dependencia a analgsicos.

Si el dolor dura ms de seis meses y ha sido evaluado el paciente en mltiples ocasiones, la probabilidad de encontrar una enfermedad orgnica estructural especfica es muy baja.

III. ANAMNESIS Ante un paciente que acude por dolor abdominal es fundamental realizar una buena Historia Clnica de urgencias. Si no nos es posible realizarla correctamente a travs del paciente recurriremos a los familiares o acompaantes.

III.1

Antecedentes patolgicos:

Existencia de ciruga previa, episodios similares previos, enfermedades previas, hernias, ulcus, colelitiasis, ingesta de frmacos y alimentos, alcohol, diabetes, ciclo menstrual, fecha de la ltima regla (FUR), posibilidad de embarazo. III.2 Localizacin del dolor:

La localizacin del dolor tiene una gran importancia. El dolor vago y difuso, en la lnea media, casi siempre es de origen visceral. La progresin de este tipo de dolor hacia la localizacin sugiere afectacin del peritoneo parietal. Colecistitis aguda, clico biliar, lcera duodenal, Hipocondrio derecho neumona con reaccin pleural, pancreatitis aguda, pielonefritis aguda, hepatomegalia congestiva, herpes zoster, angor, absceso heptico, IAM, clico nefrtico. Epigastrio Hipocondrio izquierdo Fosa ilaca derecha Ulcera pptica, IAM, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, vlvulo gstrico, esofagitis. Vlvulo gstrico, lcera pptica, neumona con reaccin pleural, pancreatitis, pielonefritis, IAM, perforacin gstrica, clico nefrtico. Apendicitis, Diverticulitis Periumbilical hernia de incarcerada, adenitis litiasis renal. Meckel, mesentrica,

salpingitis aguda, embarazo ectpico, clico nefrtico. Trombosis mesentrica, pseudoobstruccin intestinal, obstruccin intestinal, aneurisma de aorta, apendicitis aguda, divertculo de Meckel. Hipogastrio Fosa ilaca izquierda Espalda Sin concreta Pseudoobstruccin intestinal, patologa urogenital. Diverticulitis, hernia incarcerada, litiasis renal. Aneurisma aorta abdominal, clico nefrtico. localizacin Obstruccin intestinal, isquemia mesentrica, vlvulo colnico, porfirias, gastroenteritis, intoxicacin alimentaria, intoxicacin por plomo, alcohol metlico.

III.3

Forma de instauracin del dolor:

Para la valoracin del dolor abdominal es fundamental conocer las horas de evolucin del mismo, el comienzo del mismo, su relacin con la comidas (ulcus pptico, pancreatitis, etc.), y la existencia de factores que agraven o mejoren el mismo. Instauracin Brusca Embolia mesentrica, vlvulo colnico o gstrico, perforacin de lcera pptica, infarto de algn rgano abdominal, IAM, TEP, aneurisma artico disecante, rotura de embarazo ectpico, neumotrax espontneo. Instauracin rpida Trombosis arterial mesentrica, trombosis venosa mesentrica, colecistitis Instauracin gradual Obstruccin perforacin aguda, clico de vscera biliar apendicitis, y hueca, renal, hernia estrangulacin de vscera hueca, pancreatitis,

diverticulitis, apendicitis, obstruccin intestinal alta. intestinal, abdominal estrangulada, colecistitis, pancreatitis, diverticulitis, perforacin tumor digestivo, isquemia intestinal, gastroenteritis, retencin urinaria, obstruccin intestinal baja, salpingitis.

III.4 A/

Caractersticas del dolor: Constante : en general debemos pensar en aquellos procesos que se

acompaan de irritacin peritoneal Colecistitis, pancreatitis, isquemia mesentrica. El dolor abdominal ms intenso, que no cede con ninguna maniobra y que se acompaa de un estado general grave isquemia intestinal, diseccin artica o pancreatitis. B/ huecas. Existe escasa correlacin entre la intensidad del dolor y la gravedad del cuadro Clico: pensaremos fundamentalmente en afectacin de vsceras huecas

trombosis mesentrica, obstruccin intestinal u otras patologas relacionadas con vsceras

III.5 A/ B/ C/ D/ III.6

Irradiacin del dolor: Patologa del tracto biliar Escpula derecha. Patologa pancretica Directamente a espalda en cinturn. Patologa hepatobiliar Hombro derecho. Patologa renoureteral Fosa ilaca y genitales. Otros sntomas acompaantes Peritonitis, colangitis. Colecistitis, pancreatitis, obstruccin intestinal, isquemia mesentrica, ulcus pptico.

Escalofros Nuseas, vmitos Diarrea Estreimiento Prdida de peso Cuadro confusional Disnea, tos y fiebre Fibrilacin auricular Flujo vaginal

Isquemia mesentrica, pseudoobstruccin intestinal. Pseudoobstruccin intestinal. Trombosis mesentrica, ulcus pptico. Aneurisma, colecistitis, colangitis. Neumona. Trombosis mesentrica. Embarazo ectpico, enfermedad plvica inflamatoria.

Sntomas miccionales Clico renoureteral, pielonefritis.

La presencia de fiebre > 39 ante un dolor abdominal agudo de inicio sugiere afeccin extrabdominal (neumona, infeccin urinaria, etc.)

IV

EXPLORACIN FISICA Adems de la anamnesis, otro aspecto fundamental en la valoracin del dolor abdominal

es la exploracin fsica. Esta debe incluir, adems de los aspectos generales del paciente: exploracin del trax, exploracin del abdomen, y exploracin genital; ya que muchos dolores abdominales son dolores referidos de otro tipo de patologas.

IV.1

Estado general:

A/ Determinar frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial, temperatura, y pulsos arteriales (amplitud y frecuencia). B/ Valorar capacidad del sujeto para responder a las preguntas y el nivel de conciencia. C/ Grado de hidratacin, coloracin de piel y mucosas (palidez, ictericia, cianosis). D/ Posicin adoptada por el sujeto, su actitud y la sensacin de enfermedad. En un abdomen agudo lo habitual es encontrar a un paciente con el estado general afectado, que guarda una posicin antilgica que mantiene el abdomen inmvil para intentar aliviar el dolor. Puede ocurrir que se encuentre agitado, inquieto e hipercintico, lo que nos debe orientar hacia un dolor clico en relacin con obstruccin de vscera hueca. Normotermia y bradicardia Necrosis intestinal. Hipotensin + taquicardia Shock, hemorragia. Ausencia de fiebre y taquicardia Apendicitis, colecistitis, obstruccin de intestino delgado. Hipotensin + obnubilacin + dolor de espalda Aneurisma Ao. Hipotensin + fiebre + ictericia colangitis. IV.2. Exploracin torcica:

Realizaremos una exploracin completa y sistemtica que incluya la auscultacin (descartar la fibrilacin auricular, neumona, etc.), la inspeccin y la palpacin. IV.3. A/ Exploracin abdominal: Inspeccin :

Mediante la inspeccin podremos valorar la actitud del paciente, la inmovilidad y la respiracin superficial, tpicos del abdomen agudo. La existencia de cicatrices de laparotomas previas, que nos pueden orientar a la existencia de bridas postoperatorias, como responsables del dolor. Signos externos de procesos infecciosos y traumticos fstulas, abscesos, heridas, hematomas. Distensin abdominal Obstruccin intestinal, ascitis, peritonitis bacteriana espontnea. Peristaltismo visible o de lucha Obstruccin intestinal. 9

Lesiones erupciones cutneas Herpes zoster, etc. Circulacin colateral Hipertensin portal. Asimetras tumores abdominales. B/ Auscultacin abdominal: Para que sta sea valorable debemos efectuarla antes de la palpacin para no alterar la frecuencia de los ruidos intestinales, y se prolongar ms de tres minutos. La auscultacin nos permite detectar anomalas de los movimientos peristlticos intestinales y de los pulsos arteriales: B.1/ Peristaltismo ausente leo intestinal, peritonitis, pancreatitis. B.2/ Peristaltismo aumentado gastroenteritis aguda, inicio de obstruccin intestinal. B.3/ Ruidos hidroareos o borborigmos son ruidos de lucha cuando hay aire y lquido abundantes en la luz intestinal. B.4/ Ruidos metlicos obstruccin intestinal avanzada. B.5/ Soplos arteriales estenosis o aneurismas de las arterias abdominales de mayor calibre. C/ Palpacin abdominal:

La palpacin abdominal (superficial y profunda) debemos realizarla de forma sistemtica, con suavidad y con las manos calientes, comenzando lo ms lejos posible de la zona dolorosa, para evitar el componente de contraccin muscular voluntaria y espontnea del paciente, que tiende a defenderse de algo que le va provocar dolor. Esta circunstancia es mucho ms evidente en el nio y muy dbil en el paciente anciano. Valoraremos la tensin del abdomen (ascitis a tensin), y la presencia de masas o organomegalias. Mediante la palpacin abdominal podemos obtener una serie de hallazgos de gran utilidad para el diagnstico: C.1/ Maniobra de Blumberg o signo del rebote: el dolor selectivo a la descompresin abdominal es un dato esencial en el diagnstico de irritacin peritoneal. Este signo puede estar ausente en el paciente anciano. C.2/ La contractura involuntaria es un signo fidedigno de peritonitis. Suele ser una contractura parcial y cercan a la zona afecta. En la peritonitis generalizada, el dolor es

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difuso y el abdomen puede estar rgido con una gran contractura muscular; esto es lo que denominamos abdomen o vientre en tabla. Este dato puede estar ausente en muchos pacientes ancianos en los pacientes a los que se les han administrado analgsicos. Recordar que hay rganos abdominales que no producen irritacin peritoneal, como son rin, pncreas y la mayor parte del duodeno; de ah la dificultad para diagnosticar procesos retroperitoneales. C.3/ El signo de Murphy: dolor a la palpacin profunda en el hipocondrio derecho durante la inspiracin; es caracterstico de la colecistitis aguda. C.4/ Signo de McBurney: compresin dolorosa en el punto de McBurney (trazando una lnea desde el ombligo a la EIAS derecha, en la unin del 1/3 inferior con los 2/3 superiores) apendicitis aguda. C.5/ Signo de Rovsing: dolor en el punto de McBurney al comprimir el colon descendente apendicitis aguda. C.6/ Signo de Courvoisier- Terrier: palpacin de la vescula biliar colecistitis aguda, ictericia obstructiva baja. C.7/ Signo de Klein: dolor que cambia al colocar al paciente en decbito lateral izquierdo apendicitis aguda, adenitis mesentrica. En ocasiones puede palparse una masa abdominal, sobre todo en el paciente anciano debido a su delgadez y a la menor contractura muscular en presencia de irritacin peritoneal colecistitis aguda, diverticulitis, absceso periclico, acmulo de heces en colon, etc. Es fundamental la exploracin genital y de los orificios herniarios sistemticamente. No olvidar la bsqueda de los pulsos femorales. La palpacin de una masa abdominal pulstil dolorosa debe hacer pensar en un aneurisma de aorta abdominal. La presencia de globo vesical suele ser muy doloroso y de fcil resolucin mediante sondaje vesical. D/ Percusin abdominal: Nos permite detectar variaciones de la normalidad. Lo habitual es la matidez heptica y la presencia de aire de forma discreta en el resto del abdomen. En la obstruccin intestinal la percusin va a ser fundamentalmente timpnica. No debemos olvidar la puopercusin renal bilateral.

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E/ Tacto rectal y vaginal: Ms vale meter el dedo que meter la pata Nos permiten explorar el interior de ambas cavidades. Siempre debe hacerse despus del estudio radiolgico. Inspeccin de la zona sacrocoxgea, anal y perianal fisuras, hemorroides, sangre, abscesos. Tono del esfnter, dolor al tacto. Presencia de masas, zonas ulceradas, fecalomas. Presencia o ausencia, y consistencia de heces en ampolla rectal. Dolor a la movilizacin del cervix o ambas fosas ilacas, ocupacin del espacio de Douglas (pared anterior). Tamao y consistencia de la prstata. Siempre debemos observar el dedo de guante sangre, mucosidad, color de las heces. CRITERIOS DE GRAVEDAD EN LA EXPLORACION ABDOMINAL Frecuencia respiratoria > 30 < 10 r.p.m. Ausencia o asimetra de pulsos perifricos. Disminucin del nivel de conciencia. Signos de hipoperfusin en piel y mucosas. Distensin abdominal. Hematomas o heridas. Ruidos de lucha o silencio abdominal. Duracin > 6 horas. Presencia de masa pulstil.

V.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Estas exploraciones estn indicadas cuando con la historia clnica no se ha llegado a un

diagnstico, o para valorar el grado de repercusin clnica. Debemos evitar la realizacin de exploraciones complementarias innecesarias, que solo van a demorar el alta del paciente con la consiguiente repercusin en la saturacin de los servicios de urgencias.

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V.1

Analtica: (sepsis,

A/ Hemograma anemia (hemoperitoneo), leucocitos y desviacin a la izquierda (procesos inflamatorios e infecciosos, leucopenia (sepsis) y plaquetopenia hiperesplenismo). B/ Bioqumica glucemia, urea y creatinina (para valorar la repercusin renal), electrolitos (en casos de obstruccin intestinal), amilasemia (sospecha de pancreatitis, 3x valor normal), LDH y GOT (colecistitis aguda), bilirrubina (ictericia obstructiva, colangitis), CK y CK-MB (sospecha de IAM). C/ Coagulacin enfermos anticoagulados, sepsis, CID. Preoperatorio D/ Analtica de orina hematuria (clico renoureteral), piuria (infeccin urinaria), amilasuria (pancreatitis). E/ Gasometra venosa pancreatitis, obstruccin intestinal, isquemia mesentrica. F/ Test de embarazo ( si posibilidad de gestacin) V. 2 Electrocardiograma:

Fundamental para descartar IAM en dolor epigstricos, fundamentalmente en pacientes ancianos y diabticos, y cualquier paciente con importantes factores de riesgo cardiovascular. V.3 A/ Radiologa: RX Trax postero-anterior y lateral condensacin pulmonar (neumona,

derrame pleural), neumoperitoneo (perforacin de vscera hueca), deformidad diafragmtica (traumatismo abdominal), elevacin diafragmtica (absceso subfrnico, pancreatitis).

Recordar que la RX Trax PA y lateral siempre se hace en bipedestacin, mientras que la RX simple de abdomen se hace en decbito supino. RX simple de abdomen ausencia de la lnea del psoas derecha (apendicitis

B/

aguda), imagen en grano de caf (vlvulo), ausencia de aire en determinados tramos intestinales (obstruccin intestinal), dilatacin de asas (obstruccin intestinal), cuerpos extraos.

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C/

RX simple en bipedestacin

se realiza sobre todo para confirmar

obstruccin intestinal, mediante la visualizacin de niveles hidroareos. D/ RX simple en decbito lateral izquierdo detecta niveles hidroareos o

neumoperitoneo en hipocondrio derecho. V.4 Otras exploraciones complementarias:

La analtica, el electrocardiograma, y la radiologa, son las tres exploraciones complementarias de ms fcil acceso en el Servicio de Urgencias. Sin embargo, en determinadas patologas, y otras veces como confirmacin diagnstica, deberemos solicitar la realizacin de otras exploraciones ms complejas: A/ Ecografa abdominal: permite evaluar el abdomen siempre que no haya

mucho aire intraluminal, de ah que no sea til en la valoracin pancretica. Es til para detectar patologa biliar (colecistitis aguda, coledocolitiasis, colecistopancreatitis), patologa renal (cuadros obstructivos, hidronefrosis), y para detectar la presencia de lquido libre. B/ Tomografia axial computarizada (TAC): se realiza fundamentalmente cuando

la ecografa abdominal deja dudas diagnsticas. C/ Enema opaco, angiografa, paracentesis diagnstica, puncin-lavado

peritoneal, endoscopia digestiva alta y baja. VI DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Las caractersticas del dolor, los sntomas acompaantes y la exploracin nos deben permitir establecer la gravedad del cuadro y establecer un diagnstico de presuncin al menos de una serie de cuadros clnicos que requieren actuacin mdico-quirrgica inmediata. Sin embargo, el elevado nmero de causas que pueden ser responsables del mismo y el carcter muchas veces inespecfico del mismo, pueden dificultar enormemente el diagnstico.

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Dolor epigstrico intenso que irradia a la espalda, de inicio brusco (a veces presentan dolor desde hace Rotura de Aneurisma abdominal varias semanas), con masa pulstil en epigastrio. Suele darse en pacientes varones de edad avanzada ECO-TAC abdomen. Hemoperitoneo (rotura esplnica, etc.) Dolor de comienzo sbito, con palidez y Shock, distensin abdominal, y leve peritonismo ECO. IAM (sobre todo inferior) Dolor epigstrico fundamentalmente en pacientes ancianos o diabticos, y en pacientes con factores de riesgo cardiovascular realizar EKG. Embarazo ectpico Dolor anexial agudo acompaado muchas veces de signos de hipovolemia ECO y -HCG. Dolor abdominal muy intenso sbito, con el paciente Perforacin de vscera hueca inmvil, y signos de irritacin peritoneal generalizada RX Trax PA neumoperitoneo. Dolor Obstruccin intestinal clico inicialmente dolor con por ruidos, irritacin

posteriormente

continuo

peritoneal con de ruidos, abdomen distendido y timpanizado RX simple de abdomen asas dilatadas y niveles hidroereos. Dolor periumbilical seguido de dolor en FID, Apendicitis aguda Colecistitis aguda vmitos, Blumberg (+), tacto rectal doloroso, anorexia, fiebre y leucocitosis. Dolor epigstrico y en HD, Murphy (+), fiebre y leucocitosis. AP de colelitiasis ECO. Pancreatitis aguda Dolor epigstrico irradiado a espalda en cinturn, con leve defensa abdominal, ruidos amilasa. Isquemia mesentrica Diverticulitis aguda Dolor difuso, rectorragia y acidosis metablica. Dolor intenso en FII, con signos de irritacin peritoneal, Blumberg (+) TAC Abdomen. Clico renoureteral Dolor intenso en fosa renal que irradia por flanco hasta genitales Sedimento Hematuria.

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VII

ACTITUD Y TRATAMIENTO Ante todo paciente que acude a un Servicio de Urgencias con un dolor abdominal agudo,

debemos identificar primero los signos de gravedad y de compromiso vital, mediante la toma de constantes vitales (tensin arterial, temperatura, frecuencia cardaca y frecuencia respiratoria) y valorando el estado general del paciente. Nos podemos encontrar dos situaciones: VII.1 Paciente inestable.

Este tipo de enfermos habr que tratar y valorarlos en una unidad de crticos, procurando estabilizar hemodinmicamente al paciente, siguiendo el ABC (va area, ventilacin y circulacin), mediante los protocolos ya establecidos. Una vez estabilizado al paciente realizaremos la historia clnica, al paciente, o a los familiares o acompaantes si la situacin de ste no lo permite. Canalizar dos vas venosas perifricas. Monitorizacin, oxigenoterapia, y realizacin de EKG completo. Realizar exploracin abdominal inicial. Extraer muestras de sangre y orina hemograma, bioqumica (incluyendo CK, CKMB, amilasa, GOT y LDH), coagulacin, gasometra venosa, sedimento y amilasuria, y pruebas cruzadas con sangre en previsin. Colocacin de sonda nasogstrica + dieta absoluta + sonda vesical. Realizacin de ECO Abdomen de urgencias (porttil si es posible). Analgesia es recomendable en estos pacientes la administracin de frmacos para aliviar el estado general, sin llegar a una sedacin profunda que pudiera enmascarar el cuadro clnico (ketorolaco, meperidina, etc.). El paciente debe ser valorado por el cirujano de guardia ante la menor duda de indicacin quirrgica. VII.2 Paciente estable.

Este tipo de enfermos podremos valorarlos de inicio en el rea de policlnica si existe un buen estado general; si hay mal estado general deber ser valorado en el rea de observacin. Realizar historia clnica.

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Solicitar EKG si se trata de un dolor en hemiabdomen superior, sobre todo en pacientes ancianos, diabticos, o con factores de riesgo cardiovascular. Dieta absoluta. Colocacin de SNG (si hay distensin abdominal o sospecha de obstruccin) Canalizar una va venosa perifrica. Extraer muestras de sangre y orina, segn la sospecha diagnstica. No olvidar la realizacin de un test de embarazo ante la sospecha de patologa ginecolgica. Si no es estrictamente necesario, no se administrar analgesia hasta que no tengamos un diagnstico o haya habido una valoracin por el especialista de guardia. Posteriormente se solicitarn las exploraciones complementarias necesarias en funcin de la sospecha diagnstica y de los resultados de las exploraciones previas.

Si a pesar de la valoracin clnica y las exploraciones complementarias no se llega a un diagnstico, se mantendr al paciente en observacin, reevaluando al paciente de forma continua. Mientras tanto, el paciente estar en dieta absoluta, con hidratacin intravenosa, y sin analgesia. VIII. DOLOR PLVICO GINECOLGICO El dolor plvico de origen ginecolgico puede presentarse de forma aguda o crnica. Realizaremos una valoracin inicial similar a la del dolor abdominal en general. Tras una anamnesis detallada ( edad, paridad, menarquia, tipo menstrual, fecha ltima regla , duracin de la hemorragia y cuanta) debemos realizar una exploracin fsica general y ginecolgica, apoyndose en pruebas complementarias, tales como la ecografa y una analtica general (hemograma, sedimento urinario, prueba de embarazo, etc.) para orientarnos en un diagnstico que con frecuencia es difcil de obtener por las diferentes patologas, no siempre de origen ginecolgico, que pueden ser responsables del cuadro clnico. Cuando se trata de un dolor agudo debemos descartar cualquier patologa obsttrica, como, por ejemplo, un aborto o un embarazo ectpico, en cuyo caso se proceder a su tratamiento especfico. Tambin deberemos considerar las causas no ginecolgicas de dolor plvico.

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VIII.I DIAGNOSTICO DIFERENCIAL A Entre las causas ms frecuentes de dolor plvico de origen ginecolgico se

encuentra la enfermedad inflamatoria plvica (EIP). Su etiologa es polimicrobiana y su diagnstico resulta difcil por la poca especificidad y sensibilidad de la exploracin clnica, por lo que se recurre a los llamados criterios de Hager: se considera positivo por la presencia de todos los criterios mayores y al menos de una de los criterios menores. CRITERIOS DE HAGER

CRITERIOS MAYORES
Historia o presencia de dolor en abdomen inferior. Dolor a la movilizacin cervical en la exploracin vaginal. Dolor anexial en la exploracin abdominal. Historia de actividad sexual en los ltimos meses. Ecografa que no sugiere otra patologa

CRITERIOS MENORES
Temperatura superior a 38 C. Leucocitosis superior a 10.000 Velocidad de sedimentacin elevada. Tincin de exudado intracervical que demuestra diplococos intracelulares

que sugieren la presencia de gonococo, cultivo positivo para N. gonorrhoeae, o cultivo positivo u observacin al examen directo por IFD de Chlamydia trachomatis. Se considera positivo la presencia de todos los criterios mayores y al menos uno de los menores. Si el diagnstico es dudoso o bien se obtiene una respuesta teraputica satisfactoria, se debe proceder a la realizacin de una laparoscopia que permitir adems la recogida de muestras para cultivo. El tratamiento de la EIP ambulatorio , consiste en la administracin de antibiticos; si existe complicaciones el tratamiento ser hospitalario .

Ceftriaxone 1 gramo IM dosis nica + Doxiciclina 100 mgrs vo c/12 horas (12 das) 18

B. Otra patologa ginecolgica que puede presentarse en forma de dolor agudo es el Sndrome de hiperestimulacin ovrica. Se origina por una respuesta exagerada de los ovarios a los agentes inductores de la ovulacin, como el citrato de clomifeno o las gonadotropinas, utilizados en el tratamiento de la infertilidad. C El sndrome de Middle (ovulalgia) puede expresarse aisladamente o bien repetirse ciclo tras ciclo; el dolor se produce por el lquido liberado del folculo tras su ruptura en el momento de la ovulacin, provocando una irritacin qumica del peritoneo. Una caracterstica clnica es la duracin del cuadro, que no supera las 48 horas. El tratamiento consiste en observacin, si se trata de un episodio aislado; en cambio, si ocurre en casi todos los ciclos, se prescribirn anticonceptivos orales. D Diversas afecciones ovricas pueden presentarse como cuadros agudos, como torsin en ovarios aumentados de tamao por procesos tumorales benignos o malignos, rotura de quistes simples, endometriosis, etc. Aunque muy raras, tambin existen ciertas afecciones tubricas, como tumores que producen distensin o rotura de la misma. El tratamiento en estos casos es quirrgico.

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DOLOR PLVICO

ANAMNESIS Y EXPLORACIN GENERAL Y GINECOLGICA

DOLOR PLVICO AGUDO

OBSTTRICO

GINECOLGICO

OTRAS CAUSAS

CRITERIOS DE HAGER

TRATAMIENTO INDUCTOR DE OVULACIN

SNDROME DE MIDDLE

PATOLOGA OVRICA

ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA

HIPERESTIMULACIN OVRICA

OBSERVACIN AHO

LAPAROSCOPIA/ LAPAROSTOMA

TRATAMIENTO ESPECFICO

Si duda o fallo tratamiento

LAPAROSCOPIA

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En resumen las patologas ms frecuentes ginecolgicas que pueden presentarse como Abdomen Agudo ms frecuentes son :

TUMOR OVARICO

- Dolor abdominal, nuseas ,vmitos. Defensa muscular. Taquicardia. - Realizar Ecografa.

ENFERMEDAD PLVICA INFLAMANTORIA MIOMA UTERINO CON COMPLICACIONES AGUDAS - Necrosis - Torsin - Infeccin , otras ...... HEMORRAGIA INTERNA DE CAUSA GINECOLOGICA EMBARAZO ECTOPICO - Rotura Folicular - Cuerpo lteo hemorrgico Dolor abdominal, sangrado escaso, amenorrea de corta duracin, menstruacin previa atpica y generalmente escasa Si presentara rotura valorar situacin de hipovolemia y choque.

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ALGORITMO DOLOR ABDOMINAL

Paciente ESTABLE

Paciente INESTABLE

VALORACIN
ANAMNESIS No tomar nada por via oral

Diagnstico Aviso urgente a Cirugia

Exploracion Fsica

Hidratacin iv:

SSF RINGER

Hemograma Bioqumica Amilasa Sedimento urinario Test de embarazo Electrocardiograma Rx Trax y Rx simple abdomen

Analgesia? AINEs u Opiaceos. Puede revertirse con Naloxona al explorar

SI ANALTICA ALTERADA + CLINICA DE ABDOMEN QUIRRGICO

SI TODO NORMAL PERO DUDA EN EL DIAGNOSTICO

Gineclogo de guardia

ALTA A DOMICILIO OBSERVACIN ACUDIR A URGENCIAS SI EMPEORAMIENTO

INGRESO CON ANALTICAS SERIADAS

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Estmago, Duodeno, Pncreas, Hgado Estmago Bazo Cola Pncreas Rion Izqdo G. suprarenal. Colon descendente Rin izquierdo Yeyuno e Ileon

Hgado, Vescula biliar, Angulo heptico colon, Rin Derecho, G.

Colon ascendente Rin dcho. Yeyuno y duodeno

Ciego, apndice Colon Ureter derecho Cordn espermtico D Ovario derecho Epiplon Mesenterio Duodeno Yeyuno Ileon

Colon sigmoide Ureter izquierdo Cordn espermtico I Ovario I

Ileon Vejiga y tero

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BIBLIOGRAFIA 1. Snchez Turrin V. Dolor abdominal. En: Moya Mir MS. Guas de actuacin en urgencias. 2 ed. McGraw-Hill-Interamericana de Espaa, 2000: 188-193. 2. Hernndez Surrmann E, Daz Pedroche C, Prez Snchez JR. Dolor abdominal. En: Acedo Gutirrez MS, Barrios Blandino A, Daz Simn R, Orche Galindo S, Sanz Garca RM, editores. Manual de diagnstico y teraputica mdica. 4 ed. Madrid, 1998: 81-90. 3. De Burgos Marn J, Gonzlez Barranco JM, Montero Prez FJ, Jimnez Murillo L, Berlango Jimnez A, Arvalo Jimnez E. Manejo urgente del dolor abdominal agudo. En: Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ, directores. Protocolos de actuacin en medicina de urgencias. 1 ed. Harcourt Brace de Espaa, 1996: 331-345. 4. Alarc Hernndez A, Yuste Garca P, Meneses Fernndez MM. Urgencias abdominales y del aparato digestivo. Medicine 1999; 7(121): 5660-5666. 5. Padillo Ruiz FJ. Protocolo diagnstico del dolor abdominal agudo. Medicine 1996; 7(13): 551-553. 6. Manejo del dolor abdominal agudo. Plan andaluz de urgencias y emergencias 061. 7. Goodman PE. Dolor abdominal. En: Cline DM, Ma OJ, Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL. Manual de medicina de urgencias, volumen 1. 4 ed. McGraw-Hill-interamericana, 1998: 111-113. 8. Moya Mir MS, Rojo Blanco V. Dolor abdominal. En: Moya Mir MS, coordinador. Normas de actuacin en urgencias. 1 ed. Edicin 2000, 2000: 305-309. 9. Larraaga I, Menda E, Die J, Lobo E. Abdomen agudo. En: Lobo Martnez E, director. Manual de urgencias quirrgicas. 2 ed. Coordinacin editorial: IM&C, 2000: 97-111.

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CUESTIONARIO DOLOR ABDOMINAL 1-Ante un dolor abdominal en Urgencias, seale qu es lo que no hara: a)-Valorar precozmente y sin demoras. b)-No administrara analgsicos y sedantes c)-Administrara analgsicos y sedantes d)-Valorara precozmente y sin demoras y no administrara analgsicos ni sedantes. d)-No administrara analgsicos pero s sedantes. 2-Cite cual seran los sntomas de un paciente que acude a Urgencias con Abdomen Agudo y presenta signos de Peritonitis (Proceso intraabdominal grave): a)-Fiebre y dolor abdominal b)-No dolor a la descompresin, defensa y ausencia de ruidos intestinales c)-dolor a la palpacin profunda fiebre y leucocitosis d)-dolor a la descompresin, defensa y ausencia de ruidos intestinales e)-Fiebre y ausencia de ruidos intestinales. 3-Un paciente que acuda con un dolor en hipocondrio derecho, seale que patologa le sugiere: a)-Vlvulo gstrico b)-Perforacin gstrica c)-Salpingitis aguda d)-Clico biliar e)-a y b son correctas 4- Un paciente con patologa en Urgencias del tracto biliar se irradiara el dolor a : a)-Fosa iliaca derecha b)-Miembro superior derecho c)-Hipocondrio derecho d)-Hombro derecho e)-Escpula derecha. 25

5-Ante un paciente que ingresa en Urgencias con sensacin de enfermedad, hipotenso, obnubilado y con dolor de espalda pensaremos primeramente en: a)-Colangitis b)-Necrosis intestinal c)-Colecistitis d)-Apendicitis e)-Aneurisma Aorta 6-Ante la Auscultacin abdominal de peristaltismo ausente pensaremos en: a)-Aneurisma b)-Gastroenteritis aguda c)-d y e son ciertas d)-Pancreatitis e)- Ileo intestinal 7-Si en una palpacin encontramos un Signo de Courvoisier positivo quiere decir que: a)-Apendicitis Aguda b)-Adenitis mesentrica c)-Vientre en tabla d)-Contractura involuntaria e)-Palpamos la vescula biliar. 8-Seale que criterios seran de gravedad en una exploracin abdominal : a)-Presencia de masa pulstil b)-Dolor abdominal c)-Distensin abdominal d)-b y c son correctas e)-Nivel de conciencia normal.

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9-Ante un paciente con dolor abdominal en Urgencias seale que pruebas complementarias de las que se cita no pedira de entrada: a)-Hemograma bioqumica coagulacin b)-Hemograma, Boquimica, Coagulacin, ECG, Rx c)-Hemograma orina y Ecografa abdominal d)-Hemograma bioqumica coagulacin sedimento e)-Rx simple de abdomen 10-Una radiografia de Trax PA en un paciente con perforacin de vscera hueca presentar: a)-niveles hidroareos b)-Ausencia de aire en algunos tramos intestinales. c)-imagen en grano de caf d)-Neumoperitoneo. e)-Dilatacin de asas 11-Si pretendemos visualizar lquido libre en un paciente con Dolor abdominal en Urgencias que prueba complementaria pediremos: a)-Puncin lavado peritoneal b)-Radiografia simple de abdomen en bipedestacin c)-Angiografa d)-Ecografa abdominal e)-Enema opaco. 12-Ante un dolor en epigastrio, en un paciente diabtico, anciano con factores de riesgo cardiovascular que hara primeramente: a)-Inyeccin IM de Espasmolitico analgsico b)-Dar va oral alcalinos c)-Si palpacin normal alta a domicilio d)-Electrocardiograma e)-Ninguna es correcta. 27

13-Ante un paciente anciano, que acude a Urgencias con Rectorragia y dolor abdominal difuso no descartaramos: a)-Apendicitis aguda b)-Isquemia mesenterica c)-Gastroenteritis d)-Colecistitis. e)-Obstruccin intestinal 14-Ingresa en Urgencias un paciente con dolor abdominal, inestable, que es lo que recomendara: a)-Analgesia y toma de constantes. b)-Ecografa abdominal porttil, va perifrica AS, aviso a Cirujano de Guardia c)-Exploracin fsica d)-Va perifrica, AS, Radiografias. e)-Ecografia abdominal porttil, ECG, Vias, AS, Cirujano de Guardia, Enzimas 15-Seale cual es la afirmacin correcta ante un paciente con Pancreatitis Aguda: a)-Dolor difuso rectorragia y Acidosis metablica b)-Dolor en FII con signos de irritacin peritoneal c)-Dolor en fosa renal izquierda con irradiacin a flancos d)-Dolor epigstrico irradiado a espalda en cinturn con leve defensa abdominal y disminucin de ruidos e)-Anorexia, fiebre y leucocitosis 16-De los signos exploratorios que se mencionan, seale cual puede estar ausente en el anciano: a)-S. de Murphy b)-S de McBurney c)-S.de Rovsing d)-S de Klein e)-S del rebote 28

17-Ante la instauracin gradual de dolor abdominal pensaremos en: a)-Embolia mesentrica b)-Clico biliar c)-Embarazo ectpico d)-Apendicitis e)-Diverticulitis. 18-Ante un paciente intervenido previamente y que acude con dolor abdominal pensaremos en: a)-Clico renal b)-Probable brida postoperatoria c)-Clico biliar d)-a y c son correctas e)-ninguna es correcta 19)-Seale cual es la causa ms frecuente de dolor plvico: a)-Apendicitis aguda b)-Enfermedad inflamatoria plvica c)-Pancreatitis Aguda d)-Embarazo ectpico e)-Litiasis renal 20-Sealar atendiendo a los criterios de Hager en la Enfermedad inflamatoria plvica cuando es positivo: a)-un criterio mayor y dos menores b)-tres criterios mayores y uno menor c)-tres menores y uno mayor d)-todos los criterios mayores y al menos uno menor e)-dos mayores y dos menores

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21-Cual se considera un criterio mayor dentro de los criterios de Hager: a)-Ecografia que no sugiere otra patologa b)-Temperatura superior a 38 c)-Leucocitosis superior a 10000 d)-vmitos e)-taquicardia 22-Cual ser el tratamiento de la Enfermedad inflamatoria plvica: a)-Calor local b)-Calor local ms analgsicos c)-Quirrgico d)-Calor local ms antibiticos e)-Antibiticos y Ciruga (si existe abceso) 23- Qu conoce como Sndrome de Middle? a)-Candidiasis vaginal b)-Rotura quiste ovrico c)-Ovulalgia d)-Embarazo ectpico e)-Enfermedad inflamatoria plvica 24-Ante un paciente con dolor abdominal de localizacin epigstrica y en HD con Murphy positivo acompaado de fiebre y leucocitosis pensar en: a)-Apendicitis b)-Isquemia mesentrica c)-Colecistitis aguda d)-Diverticulitis e)-causa extraabdominal

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25-Cuando colocaremos Sonda nasogstrica en un paciente con dolor abdominal: a)-siempre b)-Nunca c)-Ante todo paciente con Dolor abdominal d)-Si hay distensin abdominal sospecha de obstruccin e)-a y d son correctas

Respuestas 1-d 2-d 3-d 4-e 5-e 6-c 7-e 8-d 9-c 10-d 11-d 12-d 13-b 14-e 15-d 16-e 17-d 18-b 19-b 20-d 21-a 22-f 23-c 24-c 25-d

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