COMENTARIOS CARDIOLOGICOS

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Que vivan las diferencias!

CESAR SERRA n aquella fresca maana de marzo de 1998 me senta realmente emocionado cuando, minutos antes de las ocho de la maana, me diriga a inscribirme en un Curso Pre-Congreso del Colegio Americano de Cardiologa (ACC) exclusivamente sobre Enfermedades Cardacas en la Mujer. Por fin haba encontrado toda una Jornada dedicada a ese tema que tanto me atraa. No s realmente por qu ni cundo naci en m este inters (cardiolgico) sobre el sexo femenino, tal vez generado por las numerosas frustraciones ya experimentadas (y que sigo experimentando) con el sndrome de angor y coronarias normales (Sndrome X), o con los fracasos al extrapolar lo que sabamos de la enfermedad coronaria en los hombres, en quienes es ms precoz, frecuente y agresiva. La anfitriona era Nanette K. Wenger, pues el curso se dictaba en Atlanta (EEUU), sede de la Emory University, ciudad a la que asociamos con Hurst y su Tratado de Cardiologa , con Grentzig (padre de la angioplastia), con Delta Air Lines, con la CocaCola, con los estudios de la CNN, con una poblacin predominante afroamericana y con una frustrada Copa Olmpica de Football (Olimpadas). La Dra. Wenger, conocida por muchos argentinos por habernos visitado al menos un par de veces, y tan respetada que hasta un Premio Anual de la Universidad lleva su nombre, es duea de una enorme experiencia, una envidiable solidez intelectual y de la humildad de los grandes. De ella rescato algunas frases, verdaderos conceptos revolucionarios con relacin a la temtica: es hora de que la ciencia mdica abandone su visin bikini respecto a la mujer, enfocada hacia el neo de mama y los problemas gineco-obsttricos . Mucho tiempo ha pasado desde la conferencia [AHA dcada del 60] titulada Cmo puedo ayudar a mi esposo coronario. Lamentablemente, se asumi tcitamente que las mujeres reaccionaban igual que los hombres a las enfermedades y medicamentos , y

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remato con una de sus ltimas publicaciones: Youve come a long way, baby (Circulation 2004). Gran sorpresa experiment al ver su asombro por mi requerimiento de hacer una pasanta en su Departamento de Cardiologa de la Mujer que, al parecer, slo exista en mi imaginacin o en mis anhelos. A pesar de sus pergaminos, sus pacientes todava eran una minora dentro de la poblacin hospitalaria mixta. No han pasado muchos aos y ya existen varios centros cardiolgicos exclusivos para la mujer (Chicago, Detroit y otros). Sin embargo, y a juzgar por los informes de WYSE (2004), una Comisin creada por el Instituto Nacional de Salud de EEUU, poco se ha avanzado en la oportuna deteccin clnica de las manifestaciones coronarias en la mujer. Surgen entonces algunas preguntas: se justifica que en el futuro puedan existir cardilogos para mujeres? o internistas? (papel que actualmente lo ha asumido el gineclogo) y/o tratados de patologa mdica segn el sexo? Edad y sexo, por alguna razn, son los pasos iniciales de toda historia clnica. Ya en gerontologa, y tambin en otras especialidades, varones y mujeres exhiben problemticas muy diferentes: urologa, sexologa. Para lograr la autorizacin de nuevos frmacos, ya la industria farmacutica est obligada, desde hace una dcada, a incluir en las fases clnicas de sus trials igual nmero de mujeres que de hombres, cuando clsicamente ellas no superaban el 10% o el 20% de los casos. En lo estrictamente coronario, convengamos que la mayora de los clnicos y cardilogos, salvo en algunos detalles, incluyen a los enfermos en una misma bolsa, y se sigue ignorando la problemtica, o se es escptico al respecto. Tal vez ese escepticismo, peligrosamente cercano al desconocimiento, explique la verdadera causa de una incredulidad an vigente. Remitmosnos a los hechos: mientras que en los ltimos Congresos americanos (ACCOrlando 2003 y AHA-New Orleans 2004) fue el tema principal, en otros, a los que asistieron probablemente algunos de los lectores de esta publicacin (FAC en Tucumn, SAC en Buenos Aires, y Europa en Munich, entre mayo y octubre de 2004) el tema no estuvo presente, o haba que buscarlo laboriosamente en la tupida agenda cientfica de sus programas. Es ms, en dos encuestas sobre cul era la
Revista de la Federacin Argentina de Cardiologa

CESAR SERRA

QUE VIVAN LAS DIFERENCIAS!

causa lder de morbimortalidad en las mujeres, que incluyeron a 1.000 personas cada una, las poblaciones de EEUU (Circulation, febrero 2004) y de Argentina (Carlos Paz, Crdoba, enero 2004) mostraron un grado elevado de desinformacin (60%), y una alarmante ignorancia (10%) en nuestro pas. Las estadsticas europeas, americanas y del INDEC de la Repblica Argentina (2001) sealan que la enfermedad cardiovascular es la causa lder de mortalidad, tanto en la mujer como en el hombre. Debemos admitir que an nos resulta dificultoso el reconocimiento y manejo de la enfermedad coronaria en la mujer. Los errores se potencian por tratarse de una misma enfermedad con una historia natural cronolgicamente discordante, pues es ms precoz y agresiva en el tercio medio de la vida en el hombre mientras que en la mujer incluye las etapas ms tardas. Es que durante la etapa reproductiva ellas estn protegidas para garantizar la continuidad de la especie, exhibiendo un estado de latencia o crecimiento solapado de las placas fibroateromatosas que asientan en el espesor de las paredes arteriales. Muchas veces, el diagnstico representa un verdadero desafo, pues frecuentemente se debe recurrir a la presuncin. El siguiente declogo de pautas clnicas puede resultar de valor: No extrapolar la clsica sintomatologa del hombre, con la que estamos familiarizados a travs de la conocida ilustracin de Netter. Antes de la menopausia, asociarla a trombofilias (ACO, SAFL) y/o trastornos vasotnicos (tabaquismo, cocana, ergotamina) o a la presencia de diabetes mellitus (DM) o hipercolesterolemia familiar. Durante el climaterio, los factores de riesgo (FR), hasta entonces solapados, hacen eclosin y potencian los depsitos fibrograsos apritales. En la senectud (media 65 aos), recin van irrumpiendo las placas en la luz arterial y comienzan a limitar el flujo, mostrando una clnica y una prevalencia que la equiparan gradualmente a la del hombre. Los FR, si bien son los mismos que en el hombre (excepto en lo hormonal) son, en algunos casos, ms agresivos en la mujer (DM, tabaquismo), tardos (HTA) o ms frecuentes (obesidad, sedentarismo, longevidad).

El gatillo que dispara el episodio isqumico suele ser psquico ms que fsico; en la TAC cerebral, la mujer muestra reas corticales ms extensas y sensibles a los sentimientos, especialmente relacionados con los allegados (empata). La tolerancia al dolor visceral es mayor en la mujer, y las reas isqumicas miocrdicas son ms reducidas por el predominio de lesiones de uno o dos vasos y la menor masa ventricular. Las pruebas basadas en el estrs fsico fueron diseadas para resultar sensibles y especficas y, por ende, de aplicabilidad clnica en el hombre. Las mujeres que requieren esas pruebas suelen tener ms aos, menos contextura fsica, comorbilidades limitantes (artrosis, obesidad) y un aumento del volumen minuto a expensas de otros mecanismos. El estrs farmacolgico suele sernos til frente a estas limitaciones. Las molestias clnicas en las mujeres son ms vagas y difusas, siendo comn el dolor referido, o reemplazado por equivalentes (disnea, gran astenia) que dificultan su reconocimiento. Desconfiemos de la tendencia femenina a minimizar sus molestias o posponer su atencin personal, en aras de no preocupar o con el temor de no poder continuar con sus responsabilidades familiares. Como contrapartida, manifestaciones rayanas en lo teatral pueden inducir al mdico a no prestarles la atencin debida, creyendo estar frente a una personalidad neurtica. Estas y otras consideraciones pueden ayudar al clnico a discernir si su paciente es o no coronaria, y hasta a evaluar su riesgo potencial. Nunca debemos olvidar que todos tenemos fibroateromas en el espesor de las paredes coronarias aunque la magnitud del compromiso y la estabilidad de las mismas se hallan en ntima relacin con el currculo biolgico previo que, en el peor de los casos, siempre es reversible. En suma, la enfermedad coronaria en la mujer es una patologa semejante a la del hombre, pero con matices que representan un desafo en la prctica mdica. Pero, como me deca un colega amigo: Mira, definitivamente, las mujeres son diferentes, pero no te parece que vale la pena? y remataba con un estruendoso: que vivan las diferencias!.

Lo que la terminologa romntica denomina genio, talento o inspiracin no es otra cosa que el encontrar el camino correcto empircamente, guindose por el olfato y tomando atajos. ITALO CALVINO
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