ENDOSCOPIA DEL ESTOMAGO La endoscopia del tubo digestivo alto es el procedimiento endoscopico que se realiza con mayor frecuencia

(13), generalmente incluye la revisin del esfago, estmago y del duodeno hasta su segunda porcin. Desde un punto de vista tico, mdico y legal es muy importante informar siempre a los pacientes en relacin al tipo de estudio, sus beneficios y sus riesgos.

Indicaciones. Si bien las indicaciones para realizar una endoscopia son en general para el tubo digestivo alto (1,10) en esta ocasin ubicaremos las especficas de una revisin gstrica: A) Molestias abdominales persistentes o con signos y sntomas que sugieran una enfermedad rganica severa, B) Nuseas y vmitos persistentes de origen desconocido, C) Vigilancia de lesiones con potencialidad maligna: plipos adenomatosos gstricos, poliposis familiar, lceras gstricas, D) Vigilancia de cncer, E) Hemorragia

gastrointestinal alta, F) Cuerpos extraos sin progresin gstrica. De esta serie de indicaciones surge la alternativa para efectuar procedimientos diagnsticos y

teraputicos que se revisarn ms adelante

Para realizar una endoscopia de tubo digestivo alto es esencial asegurarse de que tanto el paciente como el endoscopista esten adecuadamente equipados. Antes de pasar el

endoscopio, debemos tener los antecedentes clnicos del enfermo, asegurarnos de que el paciente tiene un priodo de ayuno de 6-8 horas y que no trae prtesis dentales. Tanto con equipos de videoendoscopia como de fibra optica, se debe comprobar que los canales de aspiracin y succin esten funcionando adecuadamente, que el recipiente del agua este en su nivel y la fuente de luz funcione correctamente. Adems debemos incluir accesorios como pinzas de biopsia, cepillos para citologa, recipientes para especmenes de patologa, as como guantes, lentes y bata. El paciente deber colocarse en decbito lateral izquierdo y los instrumentos estar al alcance del endoscopista. Si tenemos una preparacin adecuada el exmen sera ms seguro y eficiente.

Medicacin. Requeriremos de: a) anestesia faringea, b) sedacin conciente en la mayor parte de los casos, y c) en adultos no cooperadores y pacientes pediatricos anestesia general.

Tcnica y hallazgos. La revisin del estmago se inicia al identificar la unin escamocolumnar o lnea en Z, la cual generalmente se encuentra inmediatamente por debajo del hiato diafragmtico, coincidiendo con l o bien de 1 a 2 centmetros por arriba del mismo. La unin escamocolumnar tambin la distinguimos por sus diferencias de tonos, aprecindose una coloracin rosa plida para la mucosa esofgica y, en un tono rojizo la mucosa gstrica. Cuando la lnea en Z se mantiene en forma constante dos ms centmetros

por arriba del hiato, entonces podemos considerar la presencia de una hernia hiatal o de un esfago de Barrett. Cuando tenemos dudas en relacin a prolongaciones de mucosa gstrica, lo mejor es realizar biopsias.

Es importante tener una secuencia en la revisin gstrica, por ejemplo: cuerpo, antro, ploro, revisin duodenal, retroflexin, cisura angularis, curvatura menor, cuerpo prximal, fondo, cardias y hacerlo sistematicamente.

Una vez que pasamos el hiato, al insuflar, lo primero que vemos es el cuerpo gstrico, aqu el endoscopio debe ser dirigido longitudinalmente hacia el antro, una forma de orientarnos es con los pliegues de la mucosa del cuerpo gstrico que deben correr longitudinalmente al endoscopio, en esta posicin la curvatura menor la tendremos hacia las 12 (de acuerdo con la cartula de un reloj), la mayor a las 6, la pared anterior a las 9 y la posterior a las 3, debemos avanzar el endoscopio hacia el ploro de manera gentil haciendo una flexin de 90 , teniendo siempre nuestro campo de visin en el centro de la luz gstrica, esto lo podemos lograr haciendo ajustes con los controles laterales y de arriba-abajo, al ir insertando el endoscopio tenemos que hacer una evaluacin de las caractersticas de la mucosa y de los pliegues gstricos. El avance del endoscopio puede hacerse entre 5 y 10 centmetros hasta llegar al ploro, en la regin antral prepilrica vamos a encontrarnos comnmente con ondas de contraccin, ante las cuales debemos esperar hasta que terminen para reanudar la revisin y la insercin del endoscopio. El paso a travs del ploro puede ocuparnos algun tiempo, pero es ms fcil

cuando hacemos avances cortos con ajustes en los controles para mantenerlo siempre en el centro del campo visual (20). El pasar lentamente el endoscopio a travs del ploro nos permite revisar con detenimiento en busqueda de cambios en la mucosa, sobretodo cuando existen pliegues engrosados que dificultan la visualizacin de ulceras o erosiones en ese sitio. En algunos casos es mejor repetir la maniobra varias veces hasta asegurar una buena inspeccin. Solamente en casos obstructivos no podremos pasar a travs del ploro.

Conforme realizemos la revisin y de acuerdo con el tipo de endoscopio (los equipos de videoendoscopia tiene mayor resolucin), veremos los diferentes aspectos en cuanto a la coloracin de la mucosa la cual puede variar de rosa-rojizo a anaranjado dependiendo de la intensidad de la luz y de la presencia de contenido lquido como la bilis que le da un aspecto ms anaranjado. Tenemos que saber distinguir entre los diferentes tonos normales ; rosa-rojizo o anaranjado para el fondo y cuerpo y rosa-rojizo plido o anaranjado plido para el antro, pudiendo as detectar durante la revisin zonas potenciales de lesin. Existen estados fisiopatolgicos que pueden causar cambios en la coloracin de la mucosa como lo son las gastritis que hacen ver la mucosa ms roja o la anemia que la hacer ver plida. Podemos encontrar eritema de distribucin difusa o bien localizada, estando obligados a realizar toma de biopsias para definir su patron histolgico, ya que pueden existir ectasias vasculares en la mucosa, mucosa normal o inflamaciones agudas o crnicas. Tambin puede haber edema y congestin vascular en

pacientes que se encuentran tomando drogas anti-inflamatorias no esteroideas o en pacientes con hipertensin portal (gastritis hipertensiva).

La apreciacin del endoscopista no da el diagnstico histopatolgico, en algunos casos las zonas de eritema tienen dilatacin capilar con isquemia e hiperplasia foveolar sin evidencia de inflamacin, la cual est caracterizada por infiltrados de neutrfilos, eosinfilos o de clulas plasmticas.

En algunas ocasiones pueden verse en el cardias y fondo gstrico la presencia de pequeas venas que generalmente y con el estmago insuflado no sobrepasan los 2-3 miletros de dimetro, sin embargo debemos tener presente que este puede ser un dato de gastritis atrfica o de varices gstricas cuando son mayores y tortuosas.

En la curvatura mayor generalmente apreciamos los pliegues gstricos, no deben pasar los 4-5 mm. de dimetro en un estmago con una insuflacin adecuada no exagerada, cuando son demasiado grandes debemos sopechar la presencia de un proceso gstrico infiltrativo (cncer), o de una gastropata hipertrfica.

Estando con el endoscopio a nivel del antro o regin prepilrica flexionamos el control completamente hacia arriba y tendremos lo que se denomina como maniobra en J, esta es la mejor manera para revisar el cardias, fondo gstrico y curvatura menor. La maniobra en J nos permite la identificacin adecuada de: una hernia hiatal, de lesiones

stiles que pueden pasar desapercibidas en la endtrada al estmago como los desgarros esofgicos (Mallory-Weiss), y de varices gstricas. En el fondo gstrico la maniobra de retroflexin nos permite hacer un giro de 360 con lo cual logramos una revisin minuciosa.

Un punto importante es hacer el mejor intento por describir las caractersticas macroscopicas de una lesin lo ms aproximado a su apariencia real de tal modo que puedan ser interpretadas en el texto an sin ver la imagen de las mismas, al igual que sucede con su localizacin y tamao. En ocasiones es difcil definir correctamente el tamao ya que la elasticidad de la mucosa gstrica al momento de la distensin del estmago las puede modificar, pero en general es factible, cuando tenemos dudas podemos introducir una pinza de biopsia, abrirla y de esta forma hacer una proporcin calculando sus dimensiones.

Puede suceder, an en estudios programados que nos

encontremos con una gran

cantidad de restos de alimento, bilis o sangre, siempre que esto se presente debemos suspender el procedimiento, evitando as el riesgo de complicaciones graves como la broncoaspiracin.

Procedimientos diagnsticos.

La endoscopia del estmago nos permite la obtencin de especmenes para estudio histopatolgico, as podemos realizar citologias mediante cepillados (5,9 ) de la mucosa o biopsias con los diferentes tipos de pinzas que existen, podemos obtener biopsias superficiales con pinzas pequeas o de mayor profundidad con pinzas con fenestraciones o bien volviendo a realizar una toma en el sitio ya biopsiado, tambien podemos obtener fragmentos mayores con un asa de polipectomia, pero esta debera utilizarse en circunstancias especficas como ante la sospecha de lesiones

potencialmente infiltrativas o en gastritis hipertrficas(2,8,14,15). Podemos decir entonces que los procedimientos diagnsticos factibles de implementar durante un estudio endoscopico del estmago son: 1) Biopsias, 2) Citologias mediante cepillados, 3) Biopsias por aspiracin aunque su sensibilidad es limitada(18 ) y 4) Ultrasonido

endoscopico en lesiones submucosas el cual es poco accesible en la mayora de los hospitales (19, 22).

Procedimientos teraputicos. Con la intencin de evitar intervenciones ms agresivas, el campo endoscopico ha tomado ventaja con el tiempo y la creatividad de los que lo practican, de esta forma se resuelven situaciones que antes requerian de otro tipo de intervenciones. Se destacan entre los procedimientos teraputicos los siguientes: 1) Remosin de cuerpos extraos en cmara gstrica (4,21 ), 2) Hemostasia mediante la aplicacin de coagulacin bipolar o terapia de inyeccin (19), 3) Polipectomia gstrica (3,12), y 4 ) Gastrostomia endoscopica (6,7,16,17).

Los especialistas gastroenterlogos, cirujanos y pediatras que tenemos entrenamiento en endoscopia gastrointestinal debemos estar familiarizados con todo tipo de procedimientos diagnsticos y teraputicos para brindar mayor seguridad y eficacia en el manejo de la patologia gstrica.

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