UNIVERSIDADE DE VERAN 2010 Campus de Lugo

Uso racional dos antibiticos nos nenos

Fernando lvez
Servicio de Pediatra Hospital Clnico Universitario Santiago de Compostela Universidad de Santiago de Compostela

Lugo 20 de Xullo de 2010

Uso juicioso de antibiticos:

Prescripcin slo cuando estn indicados y que el elegido tenga el espectro antibacteriano ms corto necesario para ser efectivo

Uso apropiado de antibiticos:

Eleccin no slo del correcto sino en la dosis y duracin adecuadas para no promover el desarrollo de resistencias de las bacterias

F. Alvez 2010

Uso racional de antibiticos en nios

1) Uso juicioso + uso apropiado + diagnstico preciso Los mdicos tienen que usar los antibiticos sabiamente y con responsabilidad 2) Generalmente son bien tolerados y efectivos por lo que se utilizan con frecuencia cuando el diagnstico de una infeccin bacteriana no est claro 3) El contacto de los nios con los antibiticos es alto, estimndose que casi el 70% de los lactantes menores de 7 meses de edad han estado expuestos a los mismos 4) Exposicin a los antibiticos por: Prescripcin mdica directa e indirecta (lactancia materna) Por consumo de alimentos tratados

F. Alvez 2010

Utilizacin de Antibiticos en Nios

Precisin Diagnstica
Hay muchas situaciones o procesos clnicos en los que los antibiticos son ordenados contra toda evidencia: 1. Catarro comn con rinitis purulenta. 2. Faringoamigdalitis, sobre todo en menores de 2 aos 3. Bronquiolitis y bronquitis 4. Fiebre alta sin foco 5. Procesos febriles de ms de 48 horas 6. Temor infundado a sobre-infecciones bacterianas de procesos vricos. 7. Otalgia aislada o diagnstico no seguro de otitis media aguda 8. Otitis media aguda en mayores de 2 aos sin otros factores de riesgo.

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Riesgo de utilizacin de antimicrobianos durante la lactancia materna

Amoxicilina Cefalosporinas Macrlidos Clindamicina Rifampicina Aciclovir Valaciclovir Metronidazol Tetraciclinas Sulfamidas

NO NO NO NO NO SI SI SI

Riesgo de desequilibrio en la flora gastrointestinal o de alergias Buena tolerancia. Riesgo de ictericia con eritromicina (ya no se utiliza) Riesgo de desequilibrio en la flora gastrointestinal Riesgo de ictericia Se eliminan a travs de la leche Toxicidad neurolgica Riesgo de coloracin de los dientes, hipocalcemia, retraso del desarrollo seo Riesgo de kernicterus en RN durante el 1 mes

F. Alvez 2010

Uso de antibiticos en animales

Es un tema de salud pblica cuando antibiticos que son
importantes para la salud humana, se administran a animales de forma masiva, para incrementar la produccin de alimento (carnes, productos del mar en acuicultura intensiva.)

Los antibiticos se administran en cantidades sub-teraputicas

aprobadas y reguladas en nutrientes y agua para promover el crecimiento y mejorar el efecto nutritivo

Sapkota AR et al, Environ Health Perspest 2007; 115: 663-70

F. Alvez 2010

Uso de antibiticos en animales

Esta prctica ha mostrado la promocin de resistencias a los antibiticos
tanto en bacterias comensales como en patogenas en: - Los propios animales - Alimentos de origen animal - En muestras de agua, aire y suelo alrededor de labores de alimentacin animal a gran escala

60-80% de los antibiticos producidos en USA se administran en alimentos

de ganado sano en cantidades subteraputicas. Muchos de estos antimicrobianos se usan en humanos para tratar procesos infecciosos: tetraciclinas, macrlidos, streptograminas, quinolonas..
Antibiotic Resistance and Food Safety. h

ttp://www.ucsusa.org/food_and_agriculture/solutions/wise_antibiotics/foodsafety-antibiotics.html (ltima infomacin Dic 2009)

F. Alvez 2010

Uso de antibiticos en animales

Incluye bacterias resistentes a los antibiticos: a) Presentes inicialmente en la alimentacin animal debida a ingredientes contaminados b) Por uso de antibiticos con fines no teraputicos

Sapkota AR et al, Environ Health Perspest 2007; 115: 663-70

F. Alvez 2010

Uso de antibiticos en animales

No hay datos suficientes disponibles para saber que
proporcin de infecciones por bacterias resistentes en las personas son atribuidas a prcticas de alimentacin animal o a prcticas /conductas en escenarios clnicos humanos
- Escasos datos en el uso real de antibiticos en agricultura, ganadera y acuicultura - Datos de vigilancia insuficientes sobre la diseminacin a las personas de aislamientos resistentes de produccin animal - Escasa investigacin sobre las fuentes de procedencia de infecciones resistentes detectadas en los hospitales - Omisin en la notificacin de infecciones bacterias resistentes e a los antibiticos adquiridas en la comunidad
F. Alvez 2010

Evolucin de los criterios de eleccin antibitica

Desde Desde ao ao 1980 2000 Comodidad posolgica Amplio espectro Eficacia Pocos efectos secundarios Precio Eficacia Pocos efectos secundarios Rapidez de accin Accin bactericida Comodidad posolgica Ampliobactericida espectro Accin No resistencias Buen sabor
F. lvez 2010(09)

Criterios principales al elegir un antibitico.

Encuesta a mdicos
Mdicos generales/Familia: 450 Pediatras: 210 Internistas: 105 Geriatras/mdicos de guardia: 45/45

- Otero A et al, Rev Esp Quimioterap 2007; 20: 323-29

F. Alvez 2010

F. Alvez 2010

Ms prescripciones debido.....
1. Mayor demanda de asistencia mdica en los ltimos 20 aos 2. Ms nios en guarderas a edades ms tempranas 3. Presin familiar no le va a dar nada? 4. Diagnsticos clnicos fciles pero no confirmados (otitis media, faringoamigdalitis estreptoccica...) 5. Presin e informacin de los laboratorios

F. Alvez 2010 (05)

Uso de antibiticos
Prescripcin electrnica

Un peligro es que los sistemas actuales software, son

ms propensos a ordenar prescripciones antibiticas repetidas generadas por ordenador que las escritas a mano prescripciones electrnicas de lugar a 500.000 indicaciones innecesarias de amoxicilina, amoxicilinacido clavulnico y cefaclor. - Newby DA et al, Med J Aust 2003

En Australia por ejemplo, se estima que el uso de

F. Alvez 2010

Uso de antibiticos en los nios

Efectos y consecuencias

1. Efecto beneficioso, curativo 2. Promocin y diseminacin de bacterias resistentes 3. Aumento de la morbilidad y mortalidad 4. Iatrogenia y mala praxis 5. Aumento del gasto

F. Alvez 2010

Uso de antibiticos en los nios

Efectos y consecuencias
1. Efecto beneficioso, curativo 2. Efectos desfavorables y no ventajosos
Promocin y diseminacin de bacterias resistentes Aumento de la morbilidad y mortalidad Iatrogenia y mala praxis Aumento significativo del gasto sanitario

F. Alvez 2010

Impacto de las resistencias bacterianas en el nio y en la comunidad

1. El antibitico altera la microflora normal del nio 2. No es simplemente una caracterstica de la bacteria infectante sino que guarda tambin relacin con el poolo reserva de genes bacterianos ya que la resistencia generada puede ser transferida entre los organismos comensales o potenciales patgenos 3. Riesgo de que el nio y los receptores (guardera, familiares convivientes..) de bacterias resistentes presenten una infeccin (otitis, neumonas, meningitis..) ms grave o difcil de tratar 4. Esta transmisin + la prescripcin continua de antibiticos en la comunidad potencia el efecto

F. Alvez 2010

Impacto de las resistencias bacterianas en el nio y en la comunidad

5. Por la propensin a las infecciones en los nios: Las infecciones del tracto respiratorio son la principal razn de prescripcin de antibiticos en nios < 3 aos. Tanto en infecciones reales como en supuestas infecciones bacterianas. A esta edad pueden presentar entre 6-12 infecciones por virus al ao.

6. Uso frecuente de betalactmicos y macrlidos pero con menor

efectividad

F. Alvez 2010

Repercusiones clnicas de las bacterias resistentes en los nios

Otitis media aguda, sinusitis, neumona Amigdalitis, piel infecciones

Meningitis, sepsis Enf. Invasora, complicada varicela

Adenoflemones, infecciones piel Infec. urinaria

Enteritis graves en lactantes < 6 m e inmunodeprimidos

Sepsis, shock sptico Pielonefritis aguda Fiebre tifoidea

F. Alvez 2010(06)

Riesgo de resistencias bacterianas en el nio y en la comunidad

Por la tendencia a recetar antibiticos betalactmicos de amplio espectro:
Ej: Amoxicilina/c. clavulnico, cefpodoxima, cefixima Inducen resistencia selectiva a los antibiticos con ms frecuencia que los de espectro corto. Un hecho probado en la prctica clnica

Aumentan en tratamientos largos, > 10 das

Comentarios mdicos frecuentes: A mi me va muy bien Augmentine., Nunca tuve problemas. Al da siguiente ya no tena fiebre.. Es mejor prevenir que lamentar No quiero complicaciones.

F. Alvez 2010

Impacto de las resistencias bacterianas en el nio y en la comunidad

Tratamientos con betalactmicos con dosis subptimas o

por periodos prolongados selecciona microorganismos resistentes: 1) Slo por el uso y tratamientos de ms de 5 das, tres veces ms de riesgo de que los nios seas portadores nasofarngeos de neumococos resistentes 2) Con dosis bajas, seis veces ms de riesgo de portadores resistentes que nios tratados con dosis estndar recomendadas

Guillemot D et al, Clin Infect Dis 1998

F. Alvez 2010

Impacto de las resistencias bacterianas en el nio y en la comunidad

Cada vez que se receta un antibitico hay un efecto multiplicador:

Cada antibitico administrado a un

nio puede afectar adversamente a 2 5 10 nios

Este hecho tambin faculta a los

mdicos porque significa que por cada antibitico no recetado 2 5 10 nios estn protegidos de potenciales consecuencias adversas

F. Alvez 2010

Impacto de las resistencias bacterianas en el nio y en la comunidad

Center for Diseases Control And Prevention. MMWR, 2002: 50: 1156

Un nio de 11 m de una guardera (Georgia USA) desarroll una otitis media refractaria por neumococo multiresistente Se realiz estudio de portadores nasales de neumococos de la guardera: De 21 nios testados, 10 (48%) eran portadores del mismo neumococo tan resistente

F. Alvez 2010

Impacto de las resistencias bacterianas en el nio y en la comunidad

Chung A et al, British Medical Journal 2007

119 nios en UK con OMA o infeccin del tracto

respiratorio 71 recibieron amoxicilina 48 no recibieron antibitico

Efecto de amoxicilina en el portador farngeo de

Haemophilus resistentes Definicin de resistencia: CMI (media geomtrica) para ampicilina y presencia de elemento de resistencia ICEHin1056

F. Alvez 2010

Impacto de las resistencias en el nio y en la comunidad

Este efecto corto de amoxicilina recetada es transitorio en el nio pero suficiente para mantener un nivel alto de resistencia en la comunidad Chung A et al, British Medical Journal 2007
F. Alvez 2010

Impacto de la VNc7 en la colonizacin nasofarngea de neumococos resistentes (RI+RA)

1906 nios de 6-24 m con OMA AB: antibiticos recibidos 3 m antes de inclusin % descenso uso de AB % nios vacunados
% neumococos resistentes
2001

2004

Cohen R. Clin Microbiol Infect 2009; (S 3): 21-23

F. lvez 2010 (09)

Nasofaringe: Reservorio principal de clones de neumococos resistentes (NR)

NR en nasofaringe de nios sanos

Transmisin a otros nios de

la guardera y a la familia Otitis Sinusitis Neumonas complicadas Enf. invasiva, meningitis Articulaciones, huesos

Infeccin local

Paso a sangre

F. Alvez 2010 (03)

> N-Resist. en nasofaringe

> N-Sens. en nasofaringe

Ms enfermedades por N-Resist.

Aumento de episodios OMA y mayor uso de AB

F. Alvez 2010 (06)

Resistencias a los antibiticos

Tratamientos tpicos Por concentraciones sub-teraputicas
- 17 nios tratados con ciprofloxacina tpica por otorrea recurrente, se colonizaron con cepas de Pseudomona multiresistente
(Jang CH et al, Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003)

- Los antibiticos por va tpica no deben ser usados a no ser en casos muy justificados cuando el beneficio est probado como el tratamiento del imptigo con mupirocina

Dermatitis del paal tratadas con combinaciones

de neomicina, nistatina y triamcinolona

F. Alvez 2010

Utilizacin de Antibiticos en Nios Precisin en la Eleccin

Emprico: segn microorganismos probables Segn resultados de pruebas o marcadores Segn consenso-guas/pautas sobre diagnostico y tratamiento (Faringoamigdalitis, OMA, TB, ITU) Es un apoyo importante en la toma de decisiones Determinantes farmacocinticos y farmacodinmicos Riesgo de infecciones por bacterias resistentes Asegurar el cumplimiento del tratamiento mediante una dosificacin conveniente, palatabilidad y una duracin idnea

F. lvez 2010 (09)

Utilizacin de Antibiticos en Nios

Precisin en la Eleccin

La profusin y difusin de guas en el diagnstico y

tratamiento de infecciones ms frecuentes ilustra la necesidad en el uso racional de antibiticos

Datos de USA y de Holanda sobre el impacto de las

guas sugieren que tericamente son bien aceptadas pero no necesariamente cumplimentadas en la prctica clnica diaria

Dagan R, Lepage Ph. Pediatr Infect Dis J, 2009

F. lvez 2010

Parmetros farmacocintico/farmacodinmicos Indices Teraputicos (PK/PD) Tiempo por encima CMI: Pico por encima CMI: Efecto postantibitico: T>CMI P/CMI EPA

Volmen de antb. por encima MIC: AUC>CMI

AB con actividad dependiente del tiempo: Cuando T>CMI es mayor del 40% del intervalo de la dosis para betalactmicos y del 50% para resto de AB AB con actividad dependiente de la concentracin: cuando se alcanza un valor de AUC/CMI90 superior a 25 Es posible usar los ndices teraputicos PK/PD para seleccionar AB con distintas ventajas teraputicas. Por esta razn AMX y AMX-Clav. continan siendo de primera lnea de eleccin en OMA y sinusitis
F. lvez 2010 (09)

Indices teraputicos PK/PD.

Aminoglicsidos Betalactmicos penicilinas cefalosporinas Clindamicina Macrlidos/cetlidos azitromicina claritromicina telitromicina Metronizadol

Actividad de AB dependiente de la concentracin Actividad de AB Tiempo/dependiente Actividad de AB Tiempo/dependiente Actividad de AB Tiempo/dependiente Actividad de AB Tiempo/dependiente Actividad de AB Tiempo/dependiente Actividad de AB Tiempo/dependiente Actividad de AB dependiente de la concentracin

AUC/CMI Cmax/CMI T>CMI T>CMI T>CMI AUC/CMI AUC/CMI AUC/CMI AUC/CMI Cmax/CMI

Rubino CH M et al, Pediatr Drugs 2007

F. lvez 2010(09)

ndices de eficacia PK/PD en infecciones odontognicas de nios y adolescentes

Grupo estrept viridans Peptostreptococcus sp Prevotella intermedia Porphyromonas gingiv. Fusobacterium sp Tannarella forsythensis Eikenella corrodens

52% 85% 0 0 0

69% 100% 0 0 7

52% 85% 33% 33% 33% 100%

69% 100% 52% 52% 52% 100% 85%

<50% 0%

71% 71% 100% 100% 100% 100%

30 2 4 4 1

2 3 110 110 27 876

32%

52%

69%

T>MIC >40-50% AUC/CMI >25

T>CMI <40-50% AUC/CMI <25

Isla A et al, Enferm Infecc Microbiol Clin 2008

F. lvez 2010(09)

ndices teraputicos (PK/PD) de algunos antibioticos en el tratamiento de OMA

Amoxicilina 40 / 90 Amox/clavul. 40 / 50 Cefuroxima axetil 30 Cefprozil 30 Cefaclor 30 Cefixima 8 Cefpodoxima 9-10 Ceftriaxona 50 *Azitromicina 10

2-4 / 4-6 2-4 / 4-6 0,6-1,2 2 1-2 1,3 0,72 35-19 (2 das) 8.6

~ 85 / 85 ~ 85 / 85 ~ 60 ~ 80 60 ~ 80 ~ 80 100 50

~ 40 ~ 40 ~ 30 ~ 20 ~ 20 ~ 20 ~ 50 100 <1

~ 60 ~ 60 ~ 10

~ 10 ~ 75 ~ 30 ~ 10 ~ 10 ~ 80

~ 80 100 3

T>MIC >40-50% AUC/MIC >25

- Jacobs MR Clin Microbiol Infect 2001 - Pelton SL. En Long S (Ed) Principles and Practice of Pediatrics Infectious Diseases 3 ed. 2008
F. lvez 2010(09)

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA (FA)

Nio 8 a. Fiebre alta, dolor garganta, Adenopata submandibular Nia 14 a. Fiebre alta, dolor garganta, adenopata submandibular

Cultivo de garganta negativo

La nica bacteria responsable de FA en la que el tratamiento antibitico est pleramente justificado, es el estreptococo betahemoltico grupo A o Streptococcus pyogenes No ms de 30% de casos de FA en nios y adultos son debidas a esta bacteria
F. lvez 2009(03)

Faringoamigdalitis estreptoccica
El estreptococo betahemoltico grupo A o Streptococcus
pyogenes es universalmente sensible a la penicilina o sea a los betalctmicos desde hace > de 50 aos El tratamiento de eleccin es con penicilina oral o con amoxicilina Por qu en tantos casos se dan otros antibiticos sobre todo los de amplio espectro antibacteriano? La FA estreptoccica es muy rara en menores de 3 aos e inslita en menores de 18 meses

F. lvez 2010

Faringoamigdalitis estreptoccica
Las encuestas realizadas a pediatras y mdicos de familia sobre las pautas que siguen en el diagnstico y tratamiento, muestran que hay mucho que mejorar particularmente en pacientes con la frecuente amigdalitis vrica. Adems, esta informacin puede estar alterada o falseada porque aporta la conducta ms apropiada, no reflejando la prctica clnica real

Parck SY et al, Pediatrics 2006 // Linder JA et al, JAMA 2005

F. lvez 2010 (06)

Faringoamigdalitis en nios. Tratamiento real

Datos preliminares

Fiebre Fiebre + tos Odinofagia

29 1 2

Amigdalitis Inf VAS est mal de la garganta

27 4 1

Amx/clav Amoxicilina Amx, dosis altas a Macrlidos Cefaclor Cefixima

20 5 1 4 1 1

No incidencias GEA Fiebre > 72 h Mononucleosis Eritema multiforme Rash vrico Urticaria Neumona Mycoplasma

10 9 7 1 1 1 1 1

Fiebre Tos/rinitis

30 8

Amigdalitis Faringitis Amigd + GEA Escarlatina Estomatitis

26 9 1 1 1

Amx/clav Azitromicina Amoxicilina Cefaclor Cefixima Cefpodoxima Cefuroxima Claritromicina Pen-benzatina i.m

22 4 3 4 1 1 1 1 1

No incidencias No cumplim. Fiebre >48h Herpangina Inf. viral/Rash GEA S. Pie mano boca

12 6 8 2 6 2 2

F. lvez 2010 (09)

!!! No clavulnico para las amigdalitis !!!

!!Viva mi pediatra!!

Una faringoamigdalitis estreptoccica como su nombre indica no se debe a un descenso de cido clavulnico en tejido amigdalar, sobre todo en lactantes
F. lvez 2009(06)

Otitis media aguda (OMA)

El diagnstico debe establecerse
ms por lo que se ve con el otoscopio que por lo que se oye en la historia

El llanto de un lactante con fiebre

durante la exploracin puede provocar una membrana timpnica roja

Un dolor de odos no siempre es por

una OMA

F. lvez 2010

OMA. Precisin diagnstica

OME u otitis media subaguda: Presencia de exudado (estril) en odo medio sin presentar sntomas (o muy leves)

F. lvez 2010(06)

Otitis media aguda

Probablemente una buena prctica para reducir el uso de antibiticos es realizando un diagnstico preciso de OMA. Esto es crucial ante la evidencia del aumento de prescripciones de los antibiticos por supuestas OMA sobre todo en lactantes

F. lvez 2010

Tos prolongada
La definicin vara entre 7-14 das con tos.

La causa ms frecuente son los virus Rinitis alrgica? Si dura ms de 10 das, sinusitis? Algunas bacterias: Mycoplasma pneumoniae, tos ferina..
El tratamiento antibitico es ms eficaz en los primeros 7 das lo que ocasiona una contradiccin en la decisin correcta inicial de vigilar y esperar

F. lvez 2010

Infeccin urinaria en nios y tratamiento antibitico

Diagnstico fcil 70-80% de infecciones son por Escherichia coli

Tratamiento antibitico bien estandarizado y estudiado en los nios, con betalactmicos con cobertura contra E coli Tratamiento de eleccin con cefixima y amoxicilina-cido clavulnico

F. lvez 2010

Infeccin urinaria y tratamiento antibitico

1) Exposicin a amoxicilina en 60 das previos a una ITU se asocia con E. coli resistentes a amoxicilina-c.clavulnico 2) Muchas de las indicaciones de amoxicilina eran para procesos que no requeran tratamiento antibitico como infecciones respiratorias altas

F. lvez 2010

Conclusiones (1)
La utilizacin juiciosa y apropiada de los antibiticos es un gesto de responsabilidad mdica para preservar la eficacia de las defensas de la poblacin contra las infecciones bacterianas ms frecuentes. Recetar o recomendar un antibitico no es balad: segn una reciente investigacin1 realizada en atencin primaria, existe evidencia de que los nios y adultos que reciben un antibitico para tratar una infeccin respiratoria o urinaria, desarrollan resistencia bacteriana a ese antibitico. Este efecto puede durar hasta 12 meses
1 Costelloe C et al, British Medical Journal 2010; 340: c2096, doi: 10.1136/bmj.c2096

F. lvez 2010

Conclusiones (.. y 2)
La importancia de las medidas preventivas:
- Utilizacin universal de las vacunas conjugadas recomendadas. Las neumoccicas han conseguido reducir de forma significativa la tasas de portadores nasofarngeos de neumococos resistentes - Medidas higinicas eficaces en guarderas donde hay una mayor incidencia de infecciones - Promover y recomendar la lactancia materna al menos 4 meses

Educacin sanitaria. La enseanza y discusin con los padres es probablemente el aspecto ms importante en la reduccin del uso no juicioso e inapropiado de los antibiticos en los nios

F. lvez 2010

Me contaron que se infect con una bacteria que es resistente a los antibiticos, pero por suerte se va a poner bien
!! Lanet olsun !!

!! Pues mira que como nos pongamos todos as !!

!!Je,Je,Je Muchas gracias a todos !!

La s

exta