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7, N 28, 2011 ISSN: 1698 7969

Implicaciones ticas Asociadas al Uso de la Telemedicina

Martha Denis Marrero Prez1
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Universidad de Ciencias Mdicas de Villa Clara (Cuba).

Resumen / Abstract

Resumen. La Revolucin Cientfico Tcnica, tanto por su influencia sobre el desarrollo social en general, como sobre
el desarrollo de las ciencias mdicas, ha representado una posibilidad extraordinaria de progreso para el proceso salud enfermedad en el hombre. Esto se concreta en la mayora de indicadores como el aumento de la expectativa de vida y la sensible disminucin de la morbilidad de enfermedades infecciosas en los pases desarrollados. Durante muchos aos, los mdicos han utilizado la tecnologa de las comunicaciones, como el telfono y el fax, en benefi cio de sus pacientes. Constantemente se desarrollan nuevas tcnicas de informacin y comunicacin que facilitan el intercambio de informacin entre mdicos y tambin entre mdicos y pacientes. La telemedicina es el ejercicio de la medicina a distancia, cuyas intervenciones, diagnsticos, decisiones de tratamientos y recomendaciones estn ba sadas en datos, documentos y otra informacin transmitida a travs de sistemas de telecomunicacin, la cual no debe afectar adversamente la relacin individual mdico paciente. Cuando es utilizada de manera correcta, la tele medicina tiene el potencial de mejorar esta relacin a travs de ms oportunidades para comunicarse y un acceso ms fcil de ambas partes. Como en todos los campos de la medicina, la relacin mdico paciente debe basarse en el respeto mutuo, la independencia de opinin del mdico, la autonoma del paciente y la confidencialidad profe sional. Es esencial que el mdico y el paciente se puedan identificar con confianza cuando se utilice la telemedicina y para ellos se deben tener en cuenta los aspectos ticos relacionados con ella.

Abstract. Technical Scientific Revolution, both for its influence on social development in general, and on the deve
lopment of medical science, has been an extraordinary opportunity for progress in the health disease process in hu mans. This takes the form most indicators such as increased life expectancy and significant reduction in morbidity from infectious diseases in developed countries. For many years, doctors have used communications technology, such as telephone and fax, to the benefit of their patients. Constantly developing new information and communication techniques that facilitate the exchange of information between doctors and between doctors and patients. Tele medicine is the practice of telemedicine, which interventions, diagnostic, treatment decisions and recommendations are based on data, documents and other information transmitted through telecommunication systems, which should not adversely affect the doctor patient relationship individual. When used properly, telemedicine has the potential

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to improve this relationship through more opportunities for communication and easier access from both sides. As in all fields of medicine, doctor patient relationship must be based on mutual respect, independence of opinion of the physician, patient autonomy and professional confidentiality. It is essential that the physician and the patient can be identified with confidence when using telemedicine and they must take into account ethical issues related to it.

1. Introduccin
Segn la poca histrica, el desarrollo socioeconmico, el lugar y el papel de la ciencia y la tcnica en una so ciedad determinada, han existido diferentes reflexio nes en torno a la relacin de lo tcnico y lo moral. Scrates por ejemplo, consider que las consecuencias de la tchne(tcnica), eran perjudiciales, negativas y volva al hombre ms malvado e injusto ya que la tc nica no permita alcanzar una moderacin, que la nica forma de controlar la tcnica era a travs de la moral. Platn tambin sugiri que constitua un peli gro respecto al orden social establecido contra las tra diciones, costumbres y el poder. Aristteles plante que la tcnica es una forma especfica del saber y hay que conocer cmo utilizar ese saber y mantuvo su in ters en la existencia de un control moral sobre la misma. A partir del Renacimiento, se analiza un nuevo compromiso tico con respecto a las restricciones po lticas y culturales, y la imagen que se desarrolla en tonces de la ciencias y que la va ha caracterizar en lo fundamental desde el siglo XVII hasta mediados del XX, es la imagen de la ciencia vinculada al progreso social. Actualmente las tecnologas de la informacin y las comunicaciones (TIC) estn transformando la sociedad en su conjunto, de tal manera que hoy se habla de una sociedad de la informacin y el conocimiento y de un cambio en la forma de pensar de los individuos. Existen diversas formas de definir qu se entiende por (TIC), nos parece como la definicin ms acertada

aquella que expresa que las tecnologas de la informa cin y la comunicacin son: " el conjunto de proce sos y productos derivados de las nuevas herramientas (hardware y software), soportes de la informacin y canales de comunicacin relacionados con el almace namiento, procesamiento y transmisin digitalizados de la informacin1. En la Medicina esta nueva sociedad a dado lugar a la definicin de un nuevo concepto relacionado con los cuidados de Salud; el trmino Telemedicina, la cual ha provocado una autntica revolucin tanto en la forma de concebir la asistencia mdica como en el modo de ejercer la profesin mdica, lo que puede significar una va para la solucin de muchos problemas de salud en lugares donde la respuesta a los mismos est gran demente limitada por razones de distancia y tiempo2. El prefijo tele deriva del griego distancia y, por tanto, telemedicina es medicina a distancia, es decir, la prestacin de cuidados mdicos y el intercambio de informacin mdica a travs de la distancia, esta im plica la transferencia de informacin acerca de temas relacionados con la salud entre uno o ms lugares. Es el intercambio de informacin mdica de un lugar a otro remoto, usando las vas de comunicacin electr nicas, usa el sistema de teleconferencia o videoconfe rencia en el que se unen la imagen y el sonido para que dos o ms personas tengan la posibilidad de co municarse entre s en tiempo real. La Telemedicina se inici prcticamente en las pri

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meras misiones espaciales: en la Misin Mercury (Es tados Unidos, 1960 1964), a travs de telemetra fisio lgica; se realiz envo de datos, monitoreo y regulacin de parmetros fisiolgicos de dos astro nautas en rbita, lo que motiv la investigacin y des arrollo de tecnologas afines en diversos pases desde la dcada del 703. Recientemente, con la expansin de las Redes Tele mticas combinadas con los Servicios de Internet, el desarrollo de vas de comunicacin de alta velocidad y gran alcance, como los cables de fibra ptica y las transmisiones va satlite, as como la existencia de es taciones de trabajo de alto desempeo, que utilizan las microcomputadoras, diseminadas por todo el mundo; se facilit y aceler el desarrollo de Sistemas de Tele medicina, que promete revolucionar la prctica m dica. A nivel mundial existen tecnologas sanitarias que estn en uso y nadie, duda de sus cualidades, ni de los los problemas ticos que se presentan en la prctica mdica relacionados con los adelantos tecnolgicos de carcter diagnstico y teraputico. Adems, en los l timos aos han arreciado las crticas por el uso inde bido de esas nuevas tecnologas y las repercusiones que esto tiene sobre la relacin Mdico Paciente, y como resultado se obvian los aspectos ticos del uso de la tecnologa mdica e incluso, las relaciones entre tec nologa y sociedad. Por todo ello el objetivo de nues tro trabajo es valorar los aspectos ticos asociados al uso de la Telemedicina.

torio especfico y la topografa del mismo, por lo que puede representar en los servicios de salud no puede estar desvinculada a ciertos aspecto ticos con su uso, para conocer mejor su implicacin debemos partir de tres conceptos fundamentales y su relacin con ella. tica: es aquella instancia desde la cual juzgamos y va loramos la forma como se comporta el hombre y desde la cual formulamos principios y criterios de cmo de bemos comportarnos y hacia donde debemos dirigir nuestra accin. tica Mdica: disciplina que se ocupa del estudio de los actos mdicos desde el punto de vista moral y que los califica como buenos o malos, a condicin de que ellos sean voluntarios y consientes4. tica informtica: disciplina que analiza los problemas ticos que son creados por la tecnologa de los orde nadores y tambin los que son transformados o agra vados por las personas que utilizan los avances de la tecnologas de la informacin. Telemedicina: uso de la informacin y tecnologa de comunicaciones para el diagnstico, tratamiento y prevencin de enfermedad o dao, investigacin y evaluacin para la educacin continuada de los pro veedores de salud pblica. Las aplicaciones de la Telemedicina pueden ser cla sificadas en cinco tipos fundamentales: Telediagnstico: envo remoto de datos, seales e imgenes, con fines diagnsticos. Telemonitoreo: monitoreo remoto de parmetros vitales, para proporcio

Desarrollo
La telemedicina ha adquirido un papel importante en la prestacin de servicios en salud, por mltiples razo nes. Entre ellos est el nmero de personas que care cen de atencin especializada, la distancia en lo que corresponde a ubicacin de los habitantes en un terri

nar servicios automticos o semiauto mticos de vigilancia o alarma. Teleterapia: control de equipos a dis tancia. (Ej: hemodializadores) Teledidctica: aplicacin de las redes Telemticas en la Educacin en Salud.

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Telefona Social: aplicacin de los modernos recursos de telefona conven cional a la asistencia dinmica, teleco municacin para personas limitadas como sordos, ciegos y mudos, apoyo a la medicina preventiva y telesocorro5.

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duccin), como su consumo excesivo, obligando a des viar fondos que desamparan la atencin de otras ne cesidades primarias. Tambin influye en este consumo excesivo, la influencia sensacionalista de los medios masivos de comunicacin, que promocionan estas tec nologas costosas, tal y como lo hacen con bienes de consumo corrientes, creando falsas expectativas res

Ventajas de la Telemedicina
Adems del evidente beneficio para el paciente, el uso de la telemedicina brinda una inmejorable oportuni dad de armonizar costos y recursos humanos y profe sionales, reduce el tiempo y costos en transporte de los enfermos, mdicos y especialistas. Facilita el ma nejo precoz de pacientes crticos, previo a la llegada de los equipos de emergencias o su traslado en ambu lancia convencional. Centraliza en un solo sitio varias terminales de atencin mdica, optimizando el trabajo mdico y elimina un riesgo no despreciable para la persona que viaja. Eleva la calidad y la eficiencia de la atencin mdica en los lugares remotos en los que estos estndares son difcilmente alcanzables. Los avances de las TIC mediante la telemedicina o telesa lud ha permitido nuevas formas de distribucin de ser vicios de salud, en los que la distancia son un factor crtico, brinda a los Centros Mdicos la posibilidad de acceder a consultas con especialistas de alto valor agregado en cuanto a prestigio y calidad de sus pres taciones, todo ello en inters del desarrollo de la salud del individuo y su comunidad.

pecto a las mismas y aumentando las aspiraciones de los pacientes de ser atendidos con lo ltimo. Otro elemento importante es el uso de la Informa cin la cual ha adquirido diferentes connotaciones a lo largo de la existencia del hombre y en relacin con las culturas por las que este ha transitado. En un sen tido filosfico, la informacin puede definirse como el contenido de la relacin entre objetos materiales en interaccin, la que se manifiesta en un cambio de es tado de esos objetos. La informacin lgica es propia slo de la sociedad humana, su contenido son ideas e imgenes, la semntica, se transmite por medio de la palabra hablada y escrita5. Con el uso de la telemedicina la informacin esta sometida a diferentes riesgos como son: puede ser al terada (intencionalmente o no) por el propio proceso de operacin de los equipos, estar errada por fallos en los equipos o en las vas de comunicacin, ser inter ceptadas por entidades no autorizadas y ser mal utili zada (fraudes, utilizada en eventos sin la debida autorizacin del paciente o por alguien que tuvo ac ceso a ellas), adems corre el riesgo de perderse, lo que acarrea peligro para la vida o bienestar del paciente.

Dilemas ticos sobre el uso de la Telemedicina

El uso de las nuevas tecnologas trae como conse cuencia, tanto un mal uso de ella (en aquellos lugares donde no se han creado las condiciones para su intro

Peligros potenciales
El intercambio de la informacin en Telemedicina tiene enormes ventajas, pero ninguna de las definiciones pone lmites a este intercambio de informacin. De este aspecto es de donde se deriva la principal ame naza de la herramienta.

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El hecho que las tecnologas permitan este inter cambio de informacin a gran escala y con diferentes formatos, puede comprometer la seguridad de la in formacin, la confidencialidad, adems, existe un cambio en el modelo de asistencia mdica, que debe estar bien definido desde el primer momento, ya que con la aplicacin a determinados aspectos asistencia les se puede producir

la comunicacin y favorecer la satisfaccin del pa ciente como son: Hacer especial esfuerzo en transmitir el inters personal y la preocupacin por el paciente. Conceder todo el tiempo posible para que el paciente formule sus preguntas. Hacer una utilizacin ptima del per sonal que asiste al paciente. El personal debe compensar el dficit de la comunicacin en la relacin inter personal que incluye la prdida de la co municacin tctil con el consultante introducido por la Telemedicina. Las aplicaciones de la Telemedicina se expanden en un nuevo contexto por lo que las organizaciones de salud deben fijar la atencin en la bsqueda de for mas especficas para eliminar las barre ras de la comunicacin que acompaan el uso de esta tecnologa. Se sugiere que los principios que se aplican a la relacin convencional cara cara entre el mdico y el paciente, sean igualmente validos en el contexto de la prctica de la medicina a distancia. La Asociacin Mdica Mundial (AMM) reconoce que, adems de las consecuencias positivas de la telemedi cina, existen muchos problemas ticos y legales que se plantean con su utilizacin. En especial, al eliminar una consulta en un lugar comn y el intercambio personal, la telemedicina al tera algunos principios tradicionales que regulan la re lacin mdico paciente. Por lo tanto, hay ciertas normas y principios ticos que deben aplicar los mdicos que utilizan la teleme dicina7.

La Asociacin Mdica Mundial reconoce que, adems de las consecuencias positivas de la telemedicina, existen muchos problemas ticos y legales que se plantean con su utilizacin

una amenaza en la continuidad de la asistencia, con lo que el paciente pierda el referente del mdico responsable en cada momento de aten cin de su proceso6. La responsabilidad de los profesionales es otro de los aspec tos que se debe con

trolar, si no queremos sufrir las consecuencias negativas que se derivan de la aplicacin de la herra mienta. Con estas amenazas, esbozadas hasta aqu, hace falta una estrategia de control para asegurar que no se pro duzcan. Adems, el control tiene que producirse en todos los pasos de la puesta en marcha de la herra mienta. Con el uso de la Telemedicina debemos tener en cuenta que en la tan buscada y compleja interaccin mdico paciente pueden perderse, aspectos tan im portantes y a menudo sutiles de esta interaccin, que se expresan en "La Preocupacin del paciente", "Con ciencia de la preocupacin del paciente" y " Senti mientos positivos, Cordialidad, Amistad". Estos aspectos son necesarios tenerlos en cuenta y utilizar algunas estrategias para reducir las barreras de

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Principios ticos de la Telemedicina

Autorizacin competencia. Relacin mdico/paciente. Responsabilidad del mdico. Calidad, seguridad y proteccin en telemedicina. Historial del paciente. tica mdica, consentimiento del pa ciente y secreto mdico.

En caso de urgencia dicho juicio debe basarse en una informacin casi completa, pero entonces el peligro para la salud del enfermo ser el factor determinante para dar consejo o tratamiento.

Responsabilidad del mdico

El mdico que pide a otro mdico su opinin seguir siendo responsable del tratamiento y de las dems de cisiones y recomendaciones que se hagan al paciente.

Autorizacin Competencia
Los mdicos que practican la telemedicina deben estar autorizados para ejercer la medicina en el pas o el Es tado donde se encuentren y deben ser competentes en su especialidad.

Calidad, seguridad y proteccin en telemedicina

El mdico debe evaluar atentamente los datos y el resto de la informacin que recibe. El mdico slo puede dar su opinin, dar recomendaciones o tomar decisiones si la calidad y la cantidad de los datos o del resto de la informacin que recibe es suficiente y est

Relacin mdico/paciente
La relacin personal mdico/paciente que, al igual que en otras reas de la medicina, debe basarse en el res peto mutuo, la independencia de juicio del mdico, la autonoma del paciente y el secreto mdico. Es preferible que todos los pacientes consulten al mdico cara a cara, y que la telemedicina se limite a si tuaciones en las que el mdico no pueda estar fsica mente presente en un plazo de tiempo razonable. La aplicacin ms importante de la telemedicina es cuando el mdico que trata al enfermo solicita la opi nin o el consejo de otro mdico, a peticin o con per miso del paciente. 8 Normalmente una consulta telemdica directa slo debera tener lugar si el mdico tiene una relacin pro fesional con el paciente o tiene conocimiento sufi ciente del problema en cuestin, de manera que el mdico pueda emitir un juicio clnico conveniente y justificado.

relacionada con el caso en cuestin.

Historial del paciente

Todos los mdicos que practican la telemedicina deben llevar un historial completo del paciente y todos los casos deben estar convenientemente documentados.

tica mdica, consentimiento del paciente y secreto mdico

Las normas habituales en materia de confidencialidad y seguridad se aplican tambin a los documentos que se utilizan en telemedicina. Slo pueden utilizarse los mtodos de archivo y transmisin cuando se garantice el secreto y la seguridad. Los datos del paciente y las dems informaciones slo pueden facilitarse a otro mdico o profesional sanitario a peticin o con el con sentimiento informado (permiso) del paciente, y de la manera que ste apruebe. Estos datos deben estar re lacionados con el problema que se trate.

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La Telemedicina en la Atencin Primaria de Salud

Las posibilidades de la aplicacin de la telemedicina en la atencin primaria pueden suponer un cambio en el sistema tal y como lo concebimos en el momento ac tual y van a implicar a los profesionales que trabajamos en ella y a los usuarios de los servicios mdicos. Esta revolucin tecnolgica puede parecer en un principio un tanto complicada y de poca utilidad en el contexto actual de la sanidad, aunque las ventajas que proporciona van a condicionar su evolucin progre siva9. Las ventajas que ofrece este sistema se puede con cebir para el usuario, el sistema y para los profesiona les.

que permiten los protocolos de Internet hace posible una formacin homognea, de calidad, accesible y ba rata. Mejora las comunicaciones entre diferentes pro fesionales sanitarios que intervienen en un proceso de enfermedad. Si intervienen diferentes niveles asisten ciales, las dificultades de comunicacin son mayores y en muchas ocasiones es el propio usuario quien realiza la labor de intermediario de la informacin con la pr dida que esto origina. A travs de correo electrnico y con informes digitales, las comunicaciones entre pro fesionales son giles e inmediatas.

Para el sistema
Agiliza y disminuye los tiempos de espera entre dife rentes intervenciones, evita la duplicidad de interven ciones y, por lo tanto, aumenta la calidad en los servicios. Ayuda en la comunicacin entre proveedo res, distribuidores y clientes. Mayor fluidez a las posi bles intervenciones conjuntas que se pueden realizar en un momento determinado. Difusin de informa cin. Facilita trmites burocrticos. Oferta mayor ca lidad en la atencin. Todo ello revierte en una mejora de la calidad de los servicios prestados. El impacto en salud mide los efectos de la introduc cin del sistema en el proceso clnico de atencin de la telemedicina frente al sistema alternativo tradicional, constituye un factor clave para determinar las venta jas que dicha tecnologa tiene en zonas rurales y ais

Para el usuario:
Facilita la accesibilidad de los recursos sanitarios con profesionales de atencin primaria y la atencin espe cializada directamente desde su centro de salud, per miten llevar a cabo desde el domicilio del usuario mltiples intervenciones. El control domiciliario de pa cientes crnicos, la transmisin de datos clnicos desde el domicilio a la historia clnica o a otro profesional para su valoracin son realidades tecnolgicas en el momento actual. Estas nuevas tcnicas de comunica cin tienen una ptima aplicabilidad en la educacin para la salud.

Para los profesionales

Mejor accesibilidad a los datos del usuario, posibilidad de una historia clnica informatizada que tiene como ventaja la posibilidad de aplicar todas las herramientas informticas a la misma, posibilidad de investigacin. Con las comunicaciones entre diferentes centros de trabajo la realizacin de estudios multicntricos y el manejo de una mayor cantidad de datos. La docencia a travs de una intranet con metodologa multimedia

ladas frente a la ausencia de alternativas del modelo actual tradicional (carencia de especialistas, servicios, etc.). El impacto en la accesibilidad mide las mayores o menores posibilidades de acceso a la atencin de la salud prestada por medio del sistema de telemedicina (diagnstico, prevencin, tratamiento, formacin del personal e informacin de salud en el ciudadano)10. El uso apropiado de la telemedicina responder a la consulta, a los intereses y necesidades de las pobla

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ciones afectadas. En los pases subdesarrollados, exis ten altos ndices de marginalidad, pobreza, y brecha digital, es decir desigualdades de acceso a las TIC11. El uso de la telemedicina es especialmente eficaz en la Atencin Primaria, bsicamente por la mayor proxi midad y el contacto directo del mdico con el paciente y sus familiares, lo cual puede facilitar un seguimiento mucho ms cercano y continuado de los tratamientos y una mejora en la educacin del paciente12. Todo ello se traduce, en una mayor autonoma y ca lidad de vida para el paciente, y en una descongestin de las consultas de los centros sanitarios, ayudando a evitar visitas innecesarias.

beneficios de esta rama de la ciencia que apareci para quedarse definitivamente.

Conclusiones
Por las potencialidades que brinda la Telemedicina en la asistencia mdica, educacin a distancia e investi gacin cientfica es necesario profundizar en su defi nicin, campo de accin, su importancia y la necesidad de desarrollar nuevas tcnicas para su empleo en fun cin de incorporarla en la atencin mdica, paralela mente apoyar su difusin entre los estudiantes y profesionales de Ciencias Mdicas, dado los beneficios que aporta en la asistencia mdica, sin olvidar la im portancia de tomar como gua principios ticos al en

Telemedicina en la docencia Mdica

La telemedicina es un nuevo espacio para la Medicina, sus enseanza no se basa en el aprendizaje de proce dimientos o algoritmos especficos, su aprendizaje de pende del desarrollo de la tecnologas de la informacin, y estas se mantienen en evolucin cons tante, es por ello que el objetivo de enseanza de la Te lemedicina en estudiantes de pre grado es conocer los conceptos bsicos relacionados con los servicios de salud a distancia, as como los elementos que deben conocerse y tener en cuenta para abordar este tema. El diseo de medios de enseanza que propicien un adecuado cumplimiento de estos objetivos favorece el proceso enseanza aprendizaje y permite suplir las ne cesidades informativas sobre el tema motivada funda mentalmente por el dficit de bibliografa y el limitado desarrollo de esta actividad en nuestra provincia, lo que impide la constatacin de las experiencias prcti cas en la prestacin de este servicio. El desarrollo e implementacin de sistemas de Tele medicina en nuestro pas y en el mundo es de vital im portancia en la poca actual, muchos son los

frentar una consulta Telemdica con la finalidad de incrementar la calidad del servicio de salud y dar a los aspectos ticos la importancia que merecen, si no se dara al traste con la meta final de esta modalidad tec nolgica de las salud Brindar un servicio fiable y hu mano, conociendo adems que la transferencia de la tecnologa vinculada a la medicina lleva implcita la transferencia de valores y de compromiso tico en cuanto a una cultura cientfica tecnolgica, no auto destructiva ni mercantilista en los recursos asociados a la medicina.

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