CURSO REGIONAL DE EVALUACION Y MEJORA DE LA CALIDAD

Mdulo 1

Conceptos generales de calidad Programas de Calidad

Coordinacin Dra. Anala del Carmen Amarilla Equipo Dr. Guillermo Williams Lic. Carolina Interlandi Dra. Mara Aurelia Giboin Mazzola Direccin Nacional de Regulacin Sanitaria y Calidad en Servicios de Salud Direccin de Calidad en los Servicios de Salud Ministerio de Salud de la Nacin

ARGENTINA

Objetivos del mdulo Que los participantes logren conocer: El concepto de calidad y su evolucin histrica Los principios de la gestin de la calidad.

Introduccin Si bien la aplicacin del concepto de calidad en el campo de la atencin de la salud no es nueva, en los ltimos aos se ha renovado el inters en el tema desde una ptica derivada del sector industrial cuya adaptacin a los sistemas de salud debera repercutir positivamente en los mismos 1 . Segn la Dra. Nlida Fernandez Buzzo 2 , muchos factores han influido para llegar a esta situacin, tales como: En primer trmino, la convergencia de intereses entre los
administradores y los profesionales del campo de la salud, no siempre coincidentes. Los primeros estn preocupados por el incremento de los costos y la utilizacin de los servicios por parte de la poblacin. Actualmente, como consecuencia de la corriente eficientista y empresarial, los administradores estn empeados en buscar la satisfaccin del paciente, usuario o cliente. Esta preocupacin por "el otro", tan vlida como principio tico, es ms bien producto de la competencia entre sistemas de coberturas o de seguros mdicos, que una real vocacin de servicio. Bienvenida sea. Con respecto a los profesionales, Garca Daz sealaba (Garca Daz, 1976) que la revisin de su conducta es parte tradicional del quehacer mdico. Los ateneos, los pases de sala, congresos y otras actividades cientficas son antecedentes valiosos sobre evaluacin y han sido acicates para el progreso del conocimiento y de la prctica profesional, aunque a veces se centren ms en lo excepcional que en lo cotidiano, en los errores ms que en los aciertos. En los ltimos aos ha aumentado el inters por los temas de evaluacin, auditora y calidad. Este fenmeno es el resultado del cuestionamiento de la prctica mdica (la imposibilidad de abarcar todos los conocimientos) y del incremento de las competencias profesionales y econmicas. Todas las profesiones tienden a resguardar y proteger su quehacer como forma de la divisin del trabajo y dominio de la actividad. Por eso la autoevaluacin preventiva o anticipada de las propias acciones es un modo inteligente de preservar la conduccin de la actividad profesional. Antes de que nos juzguen los otros tratemos de que nuestros pares analicen los propios desempeos. Pero la calidad no es un tema exclusivo de los especialistas. Ahora son ms frecuentes los cuestionamientos de los pacientes sobre la atencin que se les brinda, y no slo con referencia a los aspectos de bienestar o trato sino tambin sobre aspectos del desarrollo tcnico de la atencin.
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Williams, Guillermo I. Calidad de los Servicios de Salud. Programa Nacional de Garanta de Calidad. Fernndez Busso, N; Calidad de la Atencin Mdica En Fascculo N 1, Programa de Educacin

a Distancia

Nuevas Formas de Organizacin y Financiacin de la Salud

Una interpretacin fcil de este apogeo de los temas de calidad sera creer que es el resultado de la irrupcin de los atrayentes principios que proponen el Modelo y Estrategia de la Calidad Total. Tal vez esta propuesta sea el catalizador de preocupaciones subyacentes y, en nuestra lectura, la culminacin de una serie de factores que han contribuido a que la calidad se convirtiera en una bandera dentro del sistema de salud.

Conceptos y evolucin Si buscamos mejorar la calidad de las prestaciones de salud, se hace necesario definir qu entendemos por ella. Segn el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Espaola, "calidad" es la propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa que permiten apreciarla como igual, mejor o peor que las restantes de su especie 3 . Esta definicin contiene las dos caractersticas esenciales del concepto: subjetividad y relatividad. La calidad es subjetiva porque su valoracin depende del juicio de una persona segn el uso diario y el mbito de aplicacin; y es relativa porque en su apreciacin siempre se efecta una evaluacin comparativa: un bien o servicio tiene ms o menos calidad que otro bien o servicio. Esta caracterstica de subjetividad ha propiciado la existencia de incontables definiciones del trmino surgidas segn el punto de vista del observador y entre ellas encontramos las aportadas por los precursores de la calidad: Adecuacin al uso Joseph Juran, 1988 Conformidad con las especificaciones . Philip Crosby, 1979 Atender y/o exceder las expectativas del cliente . Deming, 1988 grado en que un nmero de caractersticas inherentes cumple con los requisitos. Norma ISO 9000: 2008 Est representada por la prdida que un producto o servicio causa a la sociedad .. Genichi Taguchi, 1979 De la lectura detallada de estas definiciones, encontramos que todas reflejan algn aspecto del concepto de calidad pero ninguna lo abarca por completo. En resumen, no existe una definicin de calidad vlida de forma universal, ya que como dijimos, depender de las circunstancias, del entorno, del objetivo final, del producto que se pretende conseguir, etc. Del mismo modo resulta casi imposible formular una definicin genrica de la calidad de la atencin de la salud porque no existe un nico criterio
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Diccionario Oficial de la Lengua Espaola - Real Academia de la Lengua Espaola - Madrid

o atributo que permitan valorarla y por lo tanto, cualquier intento por definirla requiere la inclusin de varios conceptos. En el campo relacionado con la atencin de la salud, Avedis Donabedian define la calidad asistencial como: La obtencin del mayor beneficio para el paciente, al menor costo y con el menor riesgo posible y en la misma lnea, la Organizacin Mundial de Salud la define como: Asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnsticos y teraputicos ms adecuados para conseguir una atencin sanitaria ptima, teniendo en cuenta todos los factores y los conocimientos del paciente y del servicio mdico, y lograr el mejor resultado con el mnimo riesgo de efectos iatrognicos y la mxima satisfaccin del paciente con el proceso 4 Criterios errneos sobre la calidad Durante mucho tiempo se relacion el trmino calidad con el alto costo y el lujo. Esto llev a que a pesar de que los gestores institucionales se manifestaran a favor de brindar servicios atendiendo a su calidad mantuviesen criterios equivocados que actuaron como escollos para la inclusin de la calidad en la gestin. Jaime Varo, enuncia varios de estos criterios entre los que se encuentran algunas ideas que se enlistan a continuacin 5 : Criterios errneos comunes a todos los mbitos Creer que un servicio brindado con calidad es un servicio de lujo. Un bien o un servicio de calidad es el que al cumplir con los requerimientos de diseo, cumple con las expectativas del usuario y satisface sus expectativas. Creer que existe la economa de la calidad. No es posible economizar en calidad; siempre es ms barato hacer las cosas bien todas las veces desde la primera vez. La calidad se origina en el departamento de calidad. Todas los departamentos de una institucin generan problemas que repercuten en la calidad y que son responsabilidad de quienes realizan el trabajo. La misin del departamento de calidad no es hacer el trabajo de cada integrante de la organizacin.

World Health Organization. Regional Office for Europe. The principies of quality assurance, report on a WHO meeting. Copenhage: OMS, 1985 (Euro Reports and Studies Series: n. 94). 5 Adaptado de: Varo, J. Gestin estratgica de la calidad en los servicios sanitarios. Un modelo de gestin hospitalaria. Ed. Daz de Santos.1994. Madrid. Espaa

Criterios errneos propios del mbito sanitario La calidad est ligada a los medios. La calidad est ligada fundamentalmente a la aptitud y a la actitud de quienes deben propiciarla. Mejorar la calidad no es solo cuestin de automatizacin, tecnologa y nuevos equipos; lo importante son las personas. La calidad y la cantidad son trminos contrapuestos. La calidad propicia niveles mayores de productividad con el mismo esfuerzo. Por otro lado, los bajos niveles de actividad no permiten el desarrollo adecuado de las aptitudes. La calidad de la asistencia depende del personal sanitario. La calidad en una organizacin depende de todos. La responsabilidad de la calidad corresponde a los profesionales sanitarios. La responsabilidad de la calidad es imputable a la Direccin y a la lnea jerrquica, que deben definirla, promoverla, promocionarla y gestionarla.

Evolucin histrica del concepto de calidad El concepto de calidad ha sufrido un importante proceso evolutivo desde que el trabajo se realizaba en forma artesanal y el producto o servicio brindado surga de la interaccin directa entre quien haca el trabajo y quien lo solicitaba y reciba el resultado del mismo. La consecuencia era la completa adecuacin del bien o servicio producido a las necesidades y requerimientos del usuario. A partir de este momento y hasta nuestros das, la evolucin del abordaje de la calidad puede resumirse en cuatro grandes etapas sucesivas que fueron ampliando y complementando los principios reguladores de la etapa anterior. Estas etapas inician con la llegada de la industrializacin, la divisin del trabajo, la produccin en masa y el consiguiente descenso en los niveles de la calidad de los bienes producidos. Como se observa en la Figura 1, En la etapa de INSPECCIN se hace nfasis en la deteccin de no conformidades o bienes fallados. Se tiene una actitud reactiva y no se pretende evitar la repeticin de los problemas que causan las fallas. No se da una relacin entre los distintos departamentos de la organizacin. En la etapa siguiente, la de CONTROL DE CALIDAD, se introduce el control estadstico de proceso, que establece lmites estrictos de variabilidad en el proceso productivo segn las especificaciones establecidas. Si bien esta sigue siendo una actitud reactiva, la deteccin de errores se lleva a cabo durante el proceso productivo y se trata de

eliminar las causas que generaron la falla. Se mantiene la falta de relacin entre los distintos departamentos de la organizacin. La tercera etapa es la de ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD. Una vez logrado el control de proceso, y habiendo experimentado las ventajas de su implementacin, se piensa en extender el control de la calidad de los bienes producidos hasta sus orgenes y de ese modo, se cambia hacia una actitud preventiva aplicando el control de la calidad tanto al diseo del producto como al diseo del proceso productivo que se llevar a cabo. Este enfoque comienza a requerir la interaccin entre distintos departamentos de la organizacin para la resolucin de los problemas surgidos y la eliminacin de su causa raz. Si bien las actividades se mantienen centradas en el producto, se comienza a pensar en el usuario porque se desarrollan actividades sistemticas para asegurar y de ese modo generar la confianza del cliente/usuario en que el bien producido cumplir con los requisitos establecidos. Dicha sistematizacin de actividades sigue las pautas referenciales planteadas por la familia de normas ISO 9000. En esta instancia es importante establecer una diferencia entre los trminos acreditacin y certificacin emanados de las actividades relacionadas con el aseguramiento de la calidad: Acreditacin: es una declaracin por escrito otorgada por instituciones habilitadas a tal fin, que establece que una dada organizacin tiene la competencia y capacidad tcnica necesarias para desarrollar las actividades que realiza. As se ACREDITAN laboratorios de ensayos bajo la norma ISO 17.025, laboratorios de anlisis clnicos bajo la norma ISO 15.189, instituciones de salud bajo el programa de la Joint Commission u otros programas locales, adems de los organismos de certificacin de sistemas y productos. Certificacin: es una declaracin por escrito otorgada por entidades certificadoras, que establece que una dada organizacin cumple con los requisitos normativos establecidos por las normas elegidas como marco normativo. As es que se certifican instituciones segn los requisitos de las normas ISO 14.000, ISO 9001; OSHAS 18.001; etc. Finalmente, la cuarta y ltima etapa es la de la GESTIN DE LA CALIDAD TOTAL (GCT o TQM por la expresin en ingls Total Quality Management) involucra la aplicacin de los principios de la gestin de la calidad en todos los departamentos de la organizacin. El nfasis se centra en las personas, propiciando la participacin, formacin y desarrollo de los empleados. Se utilizan herramientas de gestin ms sofisticadas en un esfuerzo sostenido por mejorar la gestin de los procesos y eliminar actividades que no aportan valor con el fin de aumentar su eficacia y eficiencia. Todas las actividades se redisean para girar en torno al cliente tanto interno como externo y se busca establecer relaciones mutuamente beneficiosas, con proveedores y

grupos de inters. La caracterstica es que se aplica la mejora continua en bsqueda de la excelencia organizacional. Esta bsqueda de la excelencia se ve asistida por las referencias escritas presentadas por los distintos modelos de Premio a la Excelencia (EFQM, Iberoamericano, Premios Nacionales a la Calidad, etc), que se desarrollarn en el mdulo 4 este curso.

Gestin de la Calidad Total

Aseguramiento de la calidad

Control de Calidad

Inspeccin

Figura 1: Evolucin histrica del concepto de calidad

La Gestin de la Calidad en los Servicios de Salud 6 Como se seal anteriormente, la calidad ha sido una preocupacin constante a lo largo de la historia de la atencin de la salud tal como se desprende del Juramento Hipocrtico y sus Aforismos que tratan de garantizar un mnimo de calidad en los procedimientos relacionados con la atencin a la salud an sin conocer en profundidad el proceso patolgico de la enfermedad. En aos posteriores y acompaando la creciente complejizacin de los tratamientos, Florence Nightingale hizo importantes mejorar las prcticas de enfermera al comprender que los cuidados brindados comenzaban a tener mayor influencia en los resultados finales de la atencin. En nuestros da, segn lo expresado por De Azevedo, la visin imperante de la Gestin de la Calidad en la Atencin de la Salud ha sido siempre la de la Garanta de la Calidad, en tanto que la perspectiva propuesta tanto por la TQM como por la Mejora Continua - que se
Adaptado de De Azevedo, A.; Korygan, T.L. Transformar las organizaciones de salud por la calidad. Ed. Parnassah. Serie Toolkits. Santiago, 1999
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centran en promover la calidad como una preocupacin bsica de todos los integrantes de la organizacin en todos sus niveles jerrquicos - fue una novedad introducida en los servicios de salud apenas en los aos ochenta. De Azevedo seala que las ideas de Mejora Continua o de Calidad Total, no son plenamente aceptadas por muchas personas y lderes involucrados en la Garanta de la Calidad en Servicios de Salud. En general, el argumento en contra de la implementacin de la GCT en las instituciones de salud se encuentra relacionado con las especificidades extremas que centran la responsabilidad en el profesional mdico. Esta situacin resulta completamente opuesta al enfoque que propone la GCT que busca el compromiso de todos los participantes y el involucramiento progresivo en los procesos de mejora de los servicios de salud tanto de otros profesionales y personal en general, como de proveedores y usuarios. No obstante estas reservas, en 1988 la Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations, logr la incorporacin progresiva de los mtodos, prcticas y criterios de Gestin de la Calidad en sus procesos de acreditacin en los que tanto la filosofa como la metodologa de la Gestin de la Calidad se encuentran establecidas como un instrumento vlido para el desarrollo organizacional de hospitales y de otros establecimientos de salud. A pesar de la difusin internacional alcanzada por la acreditacin de la Joint Commission, se podra decir que, en la actualidad, el estado del arte en la Gestin de la Calidad en los hospitales tiene las siguientes caractersticas: La opinin de los usuarios no es la fuerza fundamental en los procesos usados por los hospitales para identificar y desarrollar nuevos servicios. Las decisiones continan siendo tomadas por los altos niveles de la administracin, con baja participacin de los niveles operativos. Se observa una cierta tendencia de orientacin hacia los resultados y a la utilizacin del trabajo en equipo. Escaso compromiso / participacin del departamento de recursos humanos en los planes estratgicos de las organizaciones. Los hospitales poseen una estructura muy departamentalizada. En la planificacin estratgica, los nicos niveles comprometidos son los de la alta administracin y los mdicos que han participado en la fase de desarrollo de los planes, mientras que la participacin de la dirigencia de otras disciplinas de la atencin de la salud es limitada.

La conclusin es que las prcticas de la Gestin de la Calidad no ocurren frecuentemente en los hospitales, ni an en las naciones ms desarrolladas, mientras que las expectativas por su utilizacin e implementacin es cada vez mayor. Conceptos bsicos en la garanta de calidad Habamos dicho que la Garanta de Calidad es la forma ms habitual de afrontar el tema de la calidad en los servicios de salud y el marco conceptual para el desarrollo de este tema fue aportado por el Dr. Avedis Donabedian quien estableci tres niveles de anlisis de la atencin de la salud: estructura, procesos y resultados. Donde: Estructura: se refiere a los medios materiales y sociales empleados para proporcionar la atencin (equipamiento, ambiente, capacitacin, organizacin y gestin del personal) Proceso: comprende los mtodos de diagnstico y tratamiento, la protocolizacin de la atencin de la salud, los mtodos destinados a conseguir cirugas seguras, a minimizar el riesgo de infecciones intrahospitalarias, etc. Incluye tambin procedimientos administrativos y de comunicacin con el paciente, continuidad de cuidados entre niveles de atencin, etc. Resultados: se centra no solo en prolongar la vida sino en lograr una buena calidad de vida luego de la intervencin de los servicios de salud Cabe sealar que el autor pone especial nfasis en la necesidad de profundizar el conocimiento del proceso de atencin y en la estrecha vinculacin entre estos tres aspectos. Otra distincin conceptual que es necesario realizar para hacer una evaluacin de la calidad de la atencin es aquella existente entre la calidad tcnica y la calidad percibida. La primera se relaciona con la apreciacin efectuada por los profesionales que brindan la atencin y la segunda se refiere a la opinin de los pacientes y sus familiares basada en su percepcin de la atencin recibida. Caractersticas de la atencin de la salud Para comprender cmo se evala la calidad de la atencin desde el punto de vista de quien la recibe, es importante comenzar a analizar la naturaleza del trabajo que se realiza en las instituciones de salud. El personal que trabaja en hospitales y otro tipo de instituciones donde se realiza la atencin primaria de la salud de las personas o de personas con problemas manifiestos de salud presta un SERVICIO.

Segn la norma ISO 9000:2008 un servicio es: el resultado de llevar a cabo al menos una actividad, que generalmente es intangible, en la interfaz entre el proveedor y el usuario. La prestacin de un servicio puede implicar una actividad realizada sobre un producto tangible suministrado por el usuario Los servicios tienen caractersticas que le son propias y los diferencian plenamente de los productos. Los servicios son: Intangibles: no es posible verlos, o saborearlos, sentirlos ni escucharlos no probarlos antes de recibirlos. Por ejemplo: no es posible saber cmo ser la visita al odontlogo para la obturacin de una caries, hasta que l desarrolla su trabajo sobre nuestra enca y muela. Inseparables: la produccin y el consumo del servicio ocurren simultneamente, no se pueden separar de su prestador y el usuario participa de la prestacin de los servicios. Variables: el resultado depende de quin lo lleve a cabo, cundo y como lo realice. Perecederos: no se pueden almacenar para venderlos o usarlos ms adelante. Teniendo en cuenta estas caractersticas, nos preguntamos cmo evalan los usuarios la calidad de un servicio? Existen numerosos modelos que resultan de utilidad para responder esta pregunta, pero el ms difundido dada su validez para medir la calidad en cualquier tipo de servicio, es el modelo SERVQUAL desarrollado por Zeithalm, Parasuraman y Berry en 1988. Estos autores realizaron un extenso estudio exploratorio mediante sesiones de grupo y entrevistas a distintos clientes pertenecientes a diferentes organizaciones prestadoras de servicios de diversos sectores de actividad. Los datos obtenidos presentaron coincidencias en cuanto a ciertos criterios, con independencia de las caractersticas propias de los diferentes sectores de actividad o la tipologa de usuario encuestado. Estos criterios, dimensiones o atributos, que utilizan los usuarios a la hora de percibir la calidad del servicio son: Fiabilidad/ Confiabilidad habilidad para ejecutar el servicio prometido de forma constante adecuada y cuidadosa. Capacidad de respuesta disposicin y voluntad para efectuar un servicio rpido y ayudar a los usuarios

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Seguridad conocimiento y atencin mostrados por los empleados y sus habilidades para inspirar credibilidad y confianza. Empata accesibilidad de la organizacin y de la informacin, simpleza del lenguaje utilizado para la comunicacin con el usuario y la capacidad de escuchar las necesidades de los mismos. Elementos tangibles: Apariencia de las instalaciones fsicas, equipos, personal y materiales de comunicacin.

Los autores sealan que los usuarios adjudican diferente importancia relativa a cada uno de estos atributos cuando se les pidi utilizar una escala de 100 puntos, segn se muestra en la siguiente tabla:
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Atributo Fiabilidad / Confiabilidad Capacidad de respuesta Seguridad Empata Elementos tangibles

IR 32 22 19 16 11

32 16

19 22

Tabla1: Importancia relativa de los criterios SERVQUAL cuando los usuarios usaron una escala de 100 puntos. Fuente: Zeitham, Parasuraman, Berry. Calidad total en la gestin de servicios. Daz de Santos.1993.

Hablando especficamente de los servicios de salud, de acuerdo a los estudios realizado por organizaciones como la OMS, la American Public Health Association, la Joint Commission on Accreditation of Hospitals) otros y mltiples trabajos, se suman otros atributos y algunos de los ya mencionados sus alcances, es as que se pueden identificar las siguientes dimensiones 7 : Efectividad: Capacidad de un procedimiento o tratamiento concreto de mejorar el grado de salud. Es tambin la relacin entre el impacto real de un servicio y su impacto potencial en situacin ideal. Relaciona, igualmente, la capacidad de actuar del mdico y su equipo, de manera que los pacientes consigan el resultado ms deseable. Eficiencia: Relacin entre el impacto real de un servicio y su costo de produccin. Tambin se concepta como la prestacin del mximo de servicios de calidad por unidad de recursos disponibles o la
Varo, J. La calidad de la atencin mdica. Medicina Clnica. Vol. 104 N 14. 1995

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prestacin del mximo de unidades comparables de cuidados sanitarios por unidad de recursos utilizados. Accesibilidad: Facilidad con que se obtiene, en cualquier momento, la atencin de la salud a pesar de posibles barreras econmicas, geogrficas, de organizacin, psquicas y culturales. Competencia profesional: Capacidad del profesional de utilizar plenamente sus conocimientos en su tarea de proporcionar salud y satisfaccin a los usuarios. Se refiere tanto a la funcin operacional como a la relacional y tanto al profesional sanitario como a la organizacin. Satisfaccin del paciente: Grado de cumplimiento de sus expectativas en cuanto a la atencin recibida y los resultados de la misma. Incluye la satisfaccin con la organizacin, la asistencia recibida, los profesionales y los resultados de la asistencia sanitaria. Oportunidad/ Disponibilidad. Grado en que los servicios sanitarios se hallan en estado operativo. Como regla general, los servicios de salud deben estar disponibles cuando se necesiten durante el ciclo de vida de la persona y cuando surja cualquier enfermedad. Continuidad. Tratamiento del paciente como un todo en un sistema de atencin integrado. Los servicios deben ser continuos y coordinados para que el plan de cuidados de un enfermo progrese sin interrupciones. Seguridad Clnica de pacientes: Atencin de salud libre de daos evitables. Este punto ser motivo de desarrollo de un mdulo especfico en este curso.

En este punto, y teniendo en cuenta la escueta disponibilidad de recursos con la que generalmente cuenta la Salud Pblica, es muy importante recordar lo expresado por Ishikawa 8 quien resumi todos estos conceptos en la idea: Trabajar en calidad consiste en disear, producir y servir un bien o servicio que sea til, lo ms econmico posible y siempre satisfactorio para el usuario.

Ishikawa K. Qu es el control total de la calidad?. La modalidad japonesa. Bogot; Ed. Norma. 1986

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La expresin grfica de su sntesis resulta:

Calidad demandada

Insatisfaccin inevitable

Insatisfaccin evitable Calidad ideal

Satisfaccin casual

Esfuerzos intiles

Trabajo intil
Calidad intil

Calidad diseada

Calidad realizada

Figura 2: Resultados de la relacin entre los tipos de calidad Fuente: 1 Ishikawa K. Qu es el control total de la calidad?. La modalidad japonesa. Bogot; Ed. Norma. 1986

De esta grfico se desprende que: La calidad ideal es cuando se disean los servicios en funcin de los requerimientos del usuario y estos se realizan de manera sistemtica y constante. Si la calidad diseada no se realiza o no tiene en cuenta las expectativas del usuario, se produce un aumento del costo intil que no produce satisfaccin. Si la calidad realizada no es la diseada ni la demandada es un trabajo intil.

Entonces, para ofrecer servicios de alta calidad se deben cumplir con todos los criterios de calidad de los servicios y para ello se requiere de una institucin sanitaria organizada en forma responsable, que disponga de elementos tangibles adecuados y de un factor humano competente, satisfecho y orientado hacia el usuario con el fin de satisfacer sus necesidades. Principios bsicos de la Gestin de la Calidad Total (GCT) La situacin descripta en el prrafo anterior, resume las condiciones que puede alcanzar una organizacin que se decida a implementar en su seno la GCT.

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Como se seal anteriormente y se muestra de manera grfica en la figura 1, la GCT resulta de una evolucin en los objetivos de la calidad organizacional a partir de los logros alcanzados en la etapa de Aseguramiento o Garanta de Calidad, por lo tanto no los descarta y deja de lado sino que por el contrario, los abarca y perfecciona. La GCT es un modo de gestionar las actividades que tiene como fin hacer que toda la organizacin se comprometa con hacer las cosas bien desde el principio y con la mejora continua de los servicios prestados con el fin de satisfacer al usuario, las partes interesada y a la sociedad. Los principios bsicos que sustentan este enfoque son: Orientacin hacia los resultados Se busca la satisfaccin del usuario y de todas las partes interesadas mediante el aumento de la eficacia y la eficiencia de los procesos de la organizacin. Orientacin al usuario El usuario es quien tiene la ltima palabra en cuanto a la calidad de los servicios prestados, de modo que la organizacin debe comprender sus necesidades actuales y potenciales, satisfacer sus requerimientos y esforzarse por superar sus expectativas. Liderazgo, estilo de gestin y coherencia con los objetivos El comportamiento de los lideres de una organizacin promueve la claridad y unidad de los objetivos en todos los niveles de la organizacin y adems de generara el establecimiento de un entorno de trabajo que estimula la participacin y el compromiso con la mejora continua y el logro de los objetivos de la organizacin. Gestin por procesos y hechos Todas las actividades desarrolladas deben considerarse como integrantes de procesos interrelacionados, que deben comprenderse y gestionarse de manera sistemtica. Los procesos y las mejoras planificadas para los mismos deben tomarse a partir de informacin objetiva y fiable. Desarrollo e implicacin de las personas Deben existir valores compartidos en una cultura de confianza y toma de responsabilidad por parte de todo el personal para el logro de los objetivos de la organizacin. Aprendizaje, innovacin y mejora continua Gestionar y compartir conocimientos dentro de una cultura general de aprendizaje, innovacin y mejora continuos. Desarrollo de alianzas Establecer relaciones que aporten beneficios y propicien el desarrollo tanto de usuarios como proveedores.

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Responsabilidad social La mejor manera de aportar para el logro de los objetivos a largo plazo de la organizacin y del personal es adoptar un enfoque tico, que supere las expectativas y las normas de la sociedad.

En este mdulo desarrollaremos someramente los principios de Orientacin al usuario y Gestin por Procesos y Hechos, dado que incluyen temas fundamentales para la comprensin de este curso. El abordaje ms profundo de estos temas se realizar en el mdulo IV. Orientacin al usuario Como se enunci anteriormente, la institucin de que se trate debe comprender las necesidades actuales y potenciales de sus usuarios, satisfacer sus requerimientos y esforzarse por superar sus expectativas. Lo primero que se debe establecer es quin es el usuario de la institucin? Para eso se debe tener en cuenta la definicin de usuario: a la persona u organizacin que recibe los servicios prestados por la institucin. Entonces tanto el paciente y su familia, como las prestadoras de cobertura social y la sociedad son usuarios de las instituciones que brindan servicios de salud. Adems, dentro de la categora de usuario es posible hacer una divisin ulterior en dos categoras, a saber: Usuario externo: persona u organizacin ajena a la institucin que presta los servicios Usuario interno: persona o rea perteneciente a la institucin. La contraparte del usuario es el proveedor para la persona y organizacin que provee servicios o productos. Tambin aqu es vlida la subcategorizacin en interno y externo. As: Proveedor externo: organizacin o persona ajena a la institucin Proveedor interno: rea o persona perteneciente a la institucin. Quiere decir que los proveedores deben preocuparse por conocer y satisfacer las necesidades y expectativas de sus usuarios externos pero tambin internos. Karl Albrecht seal que todos deben realizar su trabajo como si estuviese contacto con el usuario final, aunque su labor

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cotidiana en realidad no lo tenga. El resultado de su tarea ser recibido por alguien que s mantiene ese contacto y por lo tanto la calidad del trabajo de este ltimo depender de la calidad del trabajo del primero. Los momentos de la verdad El trmino Momentos de la Verdad, fue creado el sueco Jan Carlson, Presidente de SAS (Scandinavian Airlines System) y fue popularizado por Karl Albrecht quien los defino como:
Un Momento de la Verdad es un episodio en el que el cliente entra en contacto con cualquier aspecto de la organizacin y se crea una impresin sobre la calidad de su servicio Karl Alprecht

Estos momentos son mltiples y ocurren en modo simultaneo en varios frentes diferentes. Por lo general estn muy alejados de la mirada y consideracin de la alta direccin y por esta razn se menos perceptibles a los ojos de quienes toman las grandes decisiones. Del nivel de satisfaccin de sus expectativas que obtenga el usuario, esos momentos sern mgicos o momentos de miseria. Por lo tanto resulta muy importante para una organizacin que est orientada hacia sus usuarios, conocer cuntos momentos de la verdad o puntos de contacto reales o potenciales se dan en su organizacin. Esto es as porque tal como expres Carlson, el mapa de la organizacin que tiene el usuario no es el mismo que el que tiene los directivos e integrantes de la misma. El usuario hace un diagrama de la organizacin de acuerdo a la secuencia de contactos que tiene con la misma. Para tener una idea aproximada del punto de vista del usuario es muy til el diagrama del Ciclo de servicio
Figura 3: Ejemplo de Ciclo de servicio. (Laboratorio)

FIN

INICIO
Busca el laboratorio Aguarda ser atentido Solicita turno

Regresa al laboratorio a retirar los resultados

Le toman la muestra de sangre Aguarda en la sala de espera Hace los trmites de admisin Le dan las instrucciones

Regresa al laboratorio el da pautado

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El usuario paciente Asistencia sanitaria centrada en el paciente El paciente es alguien que sufre dolor o malestar y que recibe los servicios de un profesional de la salud, sometindose a un examen, a un tratamiento o a una intervencin. La palabra "paciente" est comenzando a sustituirse por las palabras "usuario-ciudadano, precisamente por la relacin que tiene con la palabra "paciencia" y, errneamente, por supuesto, tambin con la palabra "pasividad" que, aunque de distinto origen etimolgico, transmite la sensacin de que el paciente tiene que comportarse, necesariamente, como un ente pasivo, inactivo, sin mostrar inters alguno por plantear preguntas y cuestionar lo que no le resulta familiar, lo que no entiende en la consulta con el profesional de la salud. Las personas (ciudadanos- usuarios) son sujetos activos en el desarrollo de sus procesos de atencin y recuperacin. Los ciudadanos en tanto usuarios de dichos servicios, tienen derecho a recibir una atencin sanitaria integral en sus problemas de salud, dentro de un funcionamiento eficiente de los recursos sanitarios disponibles. Los usuarios-pacientes tienen el deber de responsabilizarse del uso adecuado de las prestaciones ofrecidas por el sistema sanitario. El paciente tiene derecho a ser asistido y a ausentarse de actividades habituales y responsabilidades. A la vez, el paciente tendr la obligacin de querer mejorar y superar la enfermedad lo antes posible, siguiendo las recomendaciones y el tratamiento del profesional de la salud. Para ampliar este desarrollo, se reproduce a continuacin la Declaracin sobre una Asistencia Sanitaria Centrada en el Paciente, adoptada por la Alianza Mundial de Organizaciones de Pacientes en el ao 2006.

Una asistencia sanitaria centrada en el paciente es la forma de alcanzar un sistema sanitario justo y rentable En todas las regiones del mundo, los sistemas de asistencia sanitaria se encuentran sometidos a una gran presin a la que no podrn hacer frente si continan centrndose en las enfermedades en vez de centrarse en los pacientes; necesitan que cada paciente se implique en su propio tratamiento y lo asuma, modifique su comportamiento y se autogestione. La asistencia centrada en el paciente puede ser el procedimiento ms rentable para mejorar los resultados en materia de salud de los pacientes.

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Para nosotros, la Alianza Internacional de Organizaciones de Pacientes, el elemento clave de una asistencia sanitaria centrada en el paciente es que el sistema sanitario est diseado y dirigido a atender las necesidades mdicas y las preferencias del paciente, de manera que la asistencia sanitaria resulte adecuada y rentable. La asistencia sanitaria centrada en el paciente, al promover una mayor responsabilidad del mismo y un uso ptimo del sistema, consigue unos mejores resultados sanitarios, una mejor calidad de vida y un rendimiento ptimo de las inversiones sanitarias. Las prioridades de los pacientes, sus familias y sus cuidadores son diferentes en todos los pases y en cada tipo de patologa, pero an partiendo de esta diversidad tenemos algunas prioridades comunes consideramos que para conseguir una asistencia sanitaria centrada en el paciente, ste debe basarse en los cinco principios siguientes. 1 Respeto. Los pacientes y los cuidadores tienen el derecho fundamental a una asistencia centrada en el paciente, que respete las necesidades, preferencias y valores del mismo, as como su autonoma e independencia. 2 Eleccin y poder de decisin. El paciente tiene el derecho y la responsabilidad de participar como interlocutor, de acuerdo con su nivel de capacidad y sus preferencias, en la toma de decisiones referentes al cuidado de su salud y que afecten a su vida. Esto exige un servicio sanitario receptivo, que ofrezca unas opciones adecuadas para el tratamiento y la toma de decisiones, acorde con las necesidades del paciente, y que proporcione estmulo y apoyo para que el paciente y los cuidadores que dirigen y gestionan los cuidados consigan la mejor calidad de vida posible. Las organizaciones de pacientes deben poder ejercer un papel de liderazgo significativo en apoyo de los pacientes y sus familias a fin de que puedan ejercer su derecho a tomar decisiones mdicas estando informados. 3 Implicacin de los pacientes en la poltica sanitaria. Los pacientes y las organizaciones de pacientes merecen compartir la responsabilidad de la toma de decisiones sobre polticas sanitarias mediante un compromiso significativo y fundamentado en todos los mbitos y en todos los niveles de toma de decisiones, para asegurarse de que dichas polticas se disean de manera que el paciente sea el elemento central de las mismas. Y ello no debe limitarse a la poltica sanitaria, sino que debe incluir, por ejemplo, las polticas sociales que repercutirn finalmente en la vida del paciente. Ver la

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declaracin sobre polticas de la Alianza Internacional de Organizaciones de Pacientes (AIOP) en www.patientsorganizations.org/involvement. 4 Acceso y apoyo. El paciente debe tener acceso a los servicios sanitarios garantizados que le corresponden en virtud de su condicin. Esto incluye el acceso a unos servicios, tratamientos, cuidados preventivos y actividades de promocin de la salud adecuados, seguros y de calidad. Dichos servicios deben proporcionarse de manera que se garantice que todos los pacientes pueden acceder a los servicios sanitarios, independientemente de su condicin o estado socioeconmico. Para que el paciente pueda alcanzar la mejorar calidad de vida posible, la asistencia sanitaria debe prestar apoyo a sus necesidades emocionales y tener en cuenta factores ajenos a la salud, como la situacin educativa, laboral y familiar, que afectan al enfoque y gestin de sus opciones de salud. 5 Informacin. Una informacin precisa, relevante y amplia es esencial para que el paciente y los cuidadores puedan tomar decisiones fundamentadas sobre su tratamiento y sobre su convivencia con la enfermedad. La informacin se les debe presentar en un formato acorde con los principios de la informacin mdica comprensible, teniendo en cuenta asimismo la enfermedad, el idioma, la edad, el nivel de comprensin, la capacidad y la cultura del individuo. Para conseguir una atencin sanitaria centrada en el paciente en todos los niveles y en todas las comunidades, la Alianza Internacional de Organizaciones de Pacientes pide el apoyo y la colaboracin de los polticos, profesionales sanitarios, proveedores de servicios e industrias relacionadas con la asistencia sanitaria para refrendar estos cinco principios y conseguir que sean el centro de sus polticas y prcticas. Pedimos a todas las partes implicadas que proporcionen las estructuras, recursos y formacin necesarios para asegurarse de que todo el mundo cumpla los principios expresados en esta declaracin.

Expectativas y satisfaccin del usuario Las expectativas de los usuarios se construyen a partir de: la comunicacin boca odo de las experiencias de otros usuarios, en la misma institucin o en otras instituciones. Sus experiencias previas en la misma institucin 19

Sus experiencias previas en otras instituciones. Sus caractersticas personales.

A su vez, la satisfaccin es el resultado de la diferencia que existe entre sus expectativas (lo que esperan recibir) y la valoracin que efectan del servicio una vez recibido. Una sencilla ecuacin resulta de gran utilidad para aclarar este concepto: Satisfaccin = Calidad recibida Calidad esperada De esto se deduce que las instituciones podran mejorar la satisfaccin de sus usuarios mediante la introduccin de modificaciones en alguna de las variables de la ecuacin anterior, segn las siguientes opciones: 1. Disminuir las expectativas de sus usuarios, que significa disminuir la calidad esperada. 2. Mejorar la percepcin del servicio recibido, es decir incrementar la calidad percibida 3. Trabajar sobre ambas variables. La ltima opcin es la ms factible ya que no es posible controlar la totalidad de las variables (la mayora de ndole subjetiva) que intervienen en la construccin de las expectativas. Para conocer cules son las expectativas de los usuarios es necesario valerse de herramientas que permitan recoger las opiniones y deseos de los mismos. La eleccin de la herramienta adecuada depender de varios factores tales como: El objetivo perseguido El tipo de usuario La disponibilidad de tiempo El personal disponible Los recursos necesarios, etc.

Los mtodos de exploracin estn vinculados a: Libro de quejas Observacin del proceso Observacin del usuario Entrevistas Encuestas

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Buzn de sugerencias y observaciones

El libro de quejas es la fuente ms tradicional de datos, pero resulta parcial en la informacin que brinda, ya que el usuario se dirige a dejar asentada una queja cuando est altamente insatisfecho con el servicio prestado, por lo tanto permite obtener informacin de aquellos usuarios que no estn completamente insatisfechos pero que tienen aportes para hacer de modo de establecer mejoras que logren su satisfaccin. La observacin es una exploracin que permite ser testigos de los momentos que vive el usuario en contacto con la institucin durante la prestacin del servicio y/o en la interaccin con el personal de contacto. Las encuestas permiten el estudio de las actitudes, juicios, intenciones, valores, opiniones, creencias, motivos, expectativas y como mtodo de exploracin, son el medio ms empleado para conocer la satisfaccin de los usuarios con los servicios recibidos porque se adaptan a todo tipo de informacin y a distintas poblaciones, adems de que permiten recuperar informacin sobre sucesos acontecidos a los entrevistados. Para que la informacin aportada por una encuesta no presente sesgos y sea confiable, es necesario disearlas siguiendo rigurosos pasos. Para profundizar sobre los mtodos de escucha al usuario, se aporta la Gua de orientacin para la realizacin de estudios de anlisis de la demanda y de encuestas de satisfaccin editada por el Ministerio de Administraciones Pblicas de Espaa. Hasta aqu nos hemos referido a los mtodos que nos permiten introducir modificaciones a la calidad percibida de la que se habl al principio de este mdulo, para adecuarla a los requerimientos de los usuarios. Pero tambin existen los aspectos relacionados con la calidad tcnica que ser necesario adecuar a las necesidades de los usuarios y de la sociedad. En tal caso, la fuente de datos para establecer adecuaciones y mejoras de esta calidad, provendr de la epidemiologa y de la medicina basada en la evidencia. Epidemiologa y gestin de la calidad
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La epidemiologa es un conjunto de herramientas que tienen un rol fundamental en la descripcin y el anlisis de la situacin de salud de una poblacin. La epidemiologa hospitalaria, esencial para la evaluacin y mejora de la calidad de los procesos asistenciales, se ha desarrollado en dos campos principales, la epidemiologa clnica y la epidemiologa de los servicios de salud.
Adaptado de De Azevedo, A.; Korygan, T.L. Transformar las organizaciones de salud por la calidad. Ed. Parnassah. Serie Toolkits. Santiago, 1999
9

21

La epidemiologa clnica se ocupa de tcnicas, prcticas y mtodos diseados para apoyar la investigacin y la prctica clnicas. La epidemiologa de servicios se ocupa de la respuesta que los servicios dan a las situaciones de enfermedad y su manifestacin en el seno de las poblaciones. Estudia el consumo de servicios por las poblaciones, sus necesidades, expectativas, comportamientos y estilos de utilizacin de servicios; ofreciendo informacin a los sistemas de atencin para que estos sean ms efectivos en costos y aceptables para los usuarios. Le permiten a los servicios adaptarse a una realidad epidemiolgica que cambia, por el surgimiento de enfermedades y por las transiciones del perfil de morbimortalidad actual. Para profundizar los conocimientos sobre epidemiologa, mediante el siguiente link www.epidemiologia.anm.edu.ar/modulos/vigia(1).swf se puede acceder al material de capacitacin de la Academia Nacional de Medicina y el Programa VIGI+A del Ministerio de Salud de la Nacin Argentina. Gestin por procesos y hechos La gestin y mejora de los procesos es uno de los pilares sobre los que descansa la gestin segn los principios de la Gestin de la Calidad Total. Este principio sostiene que el logro de un resultado deseado se alcanza ms eficientemente cuando los recursos y las actividades relacionadas se gestionan como un proceso 10 y a su vez el logro de los objetivos de una organizacin se consigue con mayor eficacia y eficiencia cuando se logra entenderla y gestionarla como un sistema de procesos interrelacionados 11 . Por lo tanto una organizacin que utiliza la Gestin de la Calidad Total ha comprendido que es a travs de sus procesos que llega a plasmar el servicio que brinda a sus usuarios y que son en consecuencia sus procesos los que condicionan la satisfaccin del mismo. Para gestionar y mejorar un proceso es necesario, en primer lugar, describirlo adecuadamente. Un proceso se define como: Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactan, que transforman elementos de entrada en resultados. 12 O tambin: Organizacin lgica de personas, materiales, energa, equipos y procedimientos en actividades de trabajo diseados para generar un
10 11 12

ISO 9000:2000 Ibidem

Ibidem

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resultado especfico (EFQM- European Foundation for Quality Management). En el marco de una institucin de salud pblica, un proceso asistencial podra definirse como el conjunto de actividades de los proveedores de servicios de salud (estrategias preventivas, pruebas diagnsticas y actividades teraputicas), que tienen como finalidad incrementar el nivel de salud y el grado de satisfaccin de la poblacin que recibe los servicios. 13 En todas estas definiciones, la idea rectora es la coordinacin de diferentes actividades para agregar valor sobre los elementos de entrada con el fin de conseguir un resultado satisfactorio para el usuario Si lo expresamos grficamente:
Figura 4: Coordinacin de actividades alrededor de un proceso

Mano de obra

Materiales

Requerimientos de usuarios y partes interesadas

Entradas

Actividad 1

Actividad 2

Actividad 3

Salidas

Satisfaccin de usuarios y partes interesadas

Agregado de valor

Maquinas

Mtodos

Es necesario diferenciar el concepto de proceso del de procedimiento, el cual se define como el conjunto de reglas e instrucciones que determinan la forma especfica de llevar a cabo una actividad. Un proceso implica la pregunta por el qu se hace y el procedimiento por el como. La gestin integral de procesos 14 se basa en la visin del proceso como el devenir del paciente a travs del sistema sanitario y en su deseo de conseguir una atencin y respuesta nica a sus necesidades
13 14

Huercal Overa. Gestin por procesos en el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. Curso de Formacin Mdica Continuada. Junta de Andaluca. Consejera de Salud. Febrero de 2002

Ibidem.

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y problemas de salud. Una gestin integral debera basarse en los siguientes principios bsicos: - Centrar las actuaciones en el usuario, teniendo en cuenta desde el principio sus necesidades y expectativas, y midiendo su grado de satisfaccin. El usuario debera introducir en la definicin y medicin de la calidad aspectos nuevos que trascienden los meramente tcnicos o cientficos. La calidad, desde esta perspectiva, implica y mide tambin un conjunto de relaciones, las que se producen entre profesionales, usuarios e institucin. Esta perspectiva proporciona una forma de enfocar el proceso de atencin que favorece un cambio cultural en la organizacin, dirigido valorar al paciente como el verdadero centro de las actividades del sistema de salud. - Implicar a los profesionales en la gestin del proceso del que forman parte, posicionndolos como los motores del cambio y los protagonistas de las aportaciones para la mejora permanente y la integracin de innovaciones, la gestin de los recursos, la organizacin de las actividades y los procedimientos adecuados en cada momento. Los procesos deben ser construidos en equipo, aunando personas de diferentes disciplinas, que desarrollan su actividad en diferentes espacios de atencin, en aras de lograr un proceso de atencin coherente e integrado. -Prctica clnica adecuada que aporta al proceso guas de prctica clnica y planes de cuidados estandarizados que sustentan cada una de las actuaciones, y que incorporan las innovaciones necesarias establecidas durante el rediseo del proceso. El objetivo de realizar una prctica clnica adecuada y basada en la mejor evidencia cientfica disponible es reducir la variabilidad en la misma. Este tema ser retomado en el prximo apartado. -Sistema de informacin integrado, que proporcione el conocimiento sobre qu actividades se realizan, para quin, en qu momento, cul es la efectividad de estas actuaciones y su coste. Es decir, un sistema de informacin que permita evaluar las intervenciones para la mejora continua. -La continuidad de la asistencia, como objetivo fundamental. Se trata de mejorar el qu y cmo se realizan las actuaciones y el cundo. As, el objetivo se centra en romper las interfases, rellenar los espacios

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en blanco, y en eliminar las actuaciones que no aportan valor aadido al proceso de atencin. La gestin tradicional y la gestin por procesos Existen grandes diferencias entre la gestin tradicional y la orientada a los procesos. La gestin por procesos de una organizacin es una concepcin horizontal de la misma que se contrapone a la concepcin tradicional funcional vertical. En la gestin tradicional existe una autoridad jerrquica individual y funciones que se pueden desarrollar de acuerdo a cada puesto de trabajo, mientras que en la gestin por procesos la responsabilidad es del equipo interdisciplinario sobre el proceso. La gestin por procesos implica reordenar los flujos de trabajo de forma que se aumente la satisfaccin del paciente y se faciliten las tareas de los profesionales. En la gestin tradicional los objetivos se orientan al resultado, sin considerar el flujo de trabajo y las percepciones del paciente. Esto adems de la lgica insatisfaccin del usuario, produce un impacto negativo en la eficacia y la eficiencia dada por vacos operacionales, yuxtaposiciones y suboptimizacin de los recursos.
Tabla N 2: Diferencias entre la gestin tradicional y la gestin por procesos

Tradicional
Organizacin por funciones Autoridad jerrquica funcional Trabajo individual Puesto de trabajo Evaluacin individual Orientado al producto Errores de individuos Eficiencia Actividades

Procesos
Organizacin por procesos Responsabilidad sobre el proceso Trabajo de equipo Ayudar a que se hagan las cosas Evaluacin del proceso y sus resultados Orientado a los usuarios Variaciones del sistema Eficacia - eficiencia Valor agregado

Un proceso asistencial debe tener una misin claramente definible (qu, para qu y para quin), unas fronteras delimitadas con entradas y salidas concretas, secuencias de etapas claramente integrables, y debe poder medirse (cantidad, calidad, coste). A su vez, los procesos deben poder ser repetibles mediante secuencias de actividades comunicables, entendibles y seguidas consistentemente. Los procesos deberan ser a su vez predecibles, alcanzando un nivel de estabilidad que asegure que

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los resultados deseados consistentemente seguidas

se

alcancen

si

sus

actividades

son

No todos los procesos que se llevan a cabo en las organizaciones tienen las mismas caractersticas, se pueden clasificar de la siguiente forma: Procesos estratgicos: son aquellos que permiten desarrollar e implantar la estrategia de una institucin y facilitan la estructura organizativa necesaria para conducir la organizacin. Procesos operativos: son aquellos que estn en contacto directo con el usuario. Engloban todas las actividades que tienen mayor impacto sobre la satisfaccin del usuario; los procesos clnico-asistenciales estn incluidos en esta categora. Fijan los objetivos, pautas y guas de los dems procesos. Llamados tambin procesos Clave, son los que constituyen el saber de la organizacin y afectan en modo directo a la prestacin del servicio y a la satisfaccin del usuario externo. En general son los procesos que consumen la mayor parte de los recursos de una organizacin. Procesos de soporte/apoyo: generan los recursos que precisan los dems procesos. Permiten la funcionalidad de la institucin de salud y dan soporte a los procesos principales. Afectan su eficacia y eficiencia.

Como se describe un proceso Para gestionar y mejorar un proceso es necesario, en primer lugar, describirlo adecuadamente. Los elementos que van a permitir describir el proceso son: 1. Salida y flujo de salida del proceso. 2. Destinatarios del flujo de salida. 3. Los intervinientes del proceso. 4. Secuencia de actividades del proceso. 5. Recursos. 6. Indicadores. Salida y Flujo de salida Es una unidad de resultado producida por el proceso. Es lo que genera 26

el proceso. Debido al funcionamiento constante y repetitivo del proceso el resultado se pueden visualizar como un flujo continuo. Los Destinatarios del flujo de salida Es la persona o conjunto de personas que reciben y valoran lo que les llega desde el proceso en forma de flujo de salida. Los destinatarios del proceso tienen un conjunto de expectativas respecto a las salidas (para ellos entradas) que reciben del proceso anterior. Se pueden definir las expectativas como las creencias (afirmaciones que el destinatario da por ciertas) relacionadas con como debe ser lo que el proceso le hace llegar. Los intervinientes Son las personas o grupos de personas que desarrollan la secuencia de actividades del proceso. La secuencia de actividades Es la descripcin de las acciones que tienen que realizar los intervinientes para conseguir que al destinatario le llegue lo que se pretende que llegue. Recursos Todo proceso consume o utiliza recursos. Algunos sern recursos clave y requerirn una atencin especial y otros tendrn una importancia menor y pueden dejarse ms en segundo plano, pero todos son necesarios para que el proceso pueda desarrollarse, tienen que pagarse y forman parte de la cuenta de explotacin de la organizacin. Indicadores Son mediciones del funcionamiento de un proceso y se profundizar el conocimientos sobre su construccin y utilizacin en otro mdulo de este curso. Objetivo de la mejora de los procesos. Mejorar la eficacia de los procesos, para conseguir los resultados deseados Mejorar la eficiencia de los procesos, empleados Volver los procesos adaptables, a las usuarios y de la organizacin minimizando los recursos necesidades de los

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Como se coment anteriormente, son los procesos de una organizacin los que determinan las caractersticas de los servicios que brindan y por ende, los que establecern el nivel de satisfaccin del usuario. Los procesos inevitablemente presentan variaciones y para lograr las especificaciones de salida deseadas se hace necesario reducir tales variaciones mediante la localizacin y eliminacin de esas fuentes de variacin. Cuando se analiza la variacin de un proceso, se encuentra que hay dos tipos posibles: Variacin incontrolada: surge como resultado de no seguir procedimientos o del uso de procedimientos que no resultan fiables. Esta variacin se corrige mediante la estandarizacin de los procesos. Variacin controlada: es inherente al proceso y solo se corrige con un cambio del proceso. Cuando se habla de variacin del proceso en el mbito de la atencin de la salud, se est hablando de la variabilidad de la prctica clnica. Variabilidad de la prctica clnica
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Dado que la atencin de la salud consiste en brindar un servicio, presenta todos los atributos que son propios de los servicios, entre ellos la variabilidad. La expresin de la variabilidad en la prestacin de los servicios asistenciales es la variabilidad de la prctica clnica, situacin que por distintas razones es bastante frecuente en la atencin de la salud. La variabilidad en la prctica profesional es entendida como la variacin sistemtica en las tasas estandarizadas de un procedimiento mdico o quirrgico, propiciando la aparicin de lo que Scrabanek denomin escepticemia 16 . Este trmino implica en esencia el abandono de la creencia en que los profesionales de la salud aplican de manera uniforme un tratamiento siempre adecuado, cientfico y apoyado por la evidencia, a cada problema de salud. La incertidumbre en el valor de las distintas opciones teraputicas es lo que va a determinar diferentes formas de prctica clnica. La utilizacin de procedimientos puede variar entre pases, regiones de un mismo pas, hospitales y profesionales de la salud. Un mismo profesional, ante pacientes similares puede tomar decisiones diferentes segn su estado de nimo o segn lo que le haya ocurrido a su ltimo
Adaptado de: Lemus, J.D.; Arages y Oroz, V. Investigacin en Sistemas y Servicios de Salud. Ed. Corpus. Enero 2007. Rosario, Argentina. 16 Meneu, R, Ortn , V; Peir, S. Medicina basada en la evidencia: posibilidades y limitaciones. En: Lpez Casasnovas G, dir. La contratacin de servicios sanitarios. Barcelona: Generalitat de Catalunya, Departament de Sanitat i Seguretat Social; 1998: 185-207.
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paciente. Las decisiones se basan muchas veces en su experiencia personal y no en razonamientos probabilsticos. La variabilidad en la prctica clnica depende de varios factores. Entre ellos podemos mencionar: La incertidumbre inherente que subyace a cualquier toma de decisiones, especialmente en el mbito de la salud. Informacin limitada del mdico. Solo el 15 % de las decisiones clnicas se basan en la evidencia cientfica. La incorporacin continua de tecnologa novedosa la forma de organizacin econmica del sistema de provisin de servicios. Se ha demostrado que la utilizacin de numerosos procedimientos quirrgicos y de mtodos diagnsticos y teraputicos y de prescripcin de medicamentos es variable. El nivel socioeconmico de los pacientes. Las variaciones en la prctica tienen un impacto concreto en las costos y los resultados de la atencin y en la tasas de complicaciones y de morbimortalidad, lo que amerita soluciones provenientes de diferentes reas o mbitos de conocimiento. Las que provienen desde lo administrativo o lo econmico son parciales y pueden ser riesgosas si limitan la cantidad de servicios prestados y no reducen el uso inapropiado o mejoran la calidad. Las variaciones significativas pueden repercutir negativamente en la calidad asistencial poniendo de manifiesto tres tipos de problemas: un problema de efectividad, uno de eficiencia y un problema de accesibilidad. La variabilidad en la prctica clnica nos lleva a pensar, adems, en los aspectos centrales de la calidad como son la adecuacin y la equidad. La probabilidad de un individuo de sufrir un procedimiento innecesario y falto de calidad y tener un resultado adverso debido al mismo. Es diferente segn el rea geogrfica en la que habita? Cul es el costo social del uso de recursos utilizados en forma innecesaria? De acuerdo a lo antedicho deberan encontrarse mecanismos que estimulen la utilizacin apropiada de procedimientos y que disminuyan su utilizacin inapropiada, de manera de aumentar la calidad asistencial, la eficiencia en la utilizacin de recursos y la equidad en el acceso a las acciones sanitarias. Las Guas de Prctica Clnica (GPC)

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Un modo de disminuir la variabilidad de la prctica profesional es la utilizacin de las guas de prctica clnica. La definicin estndar de GPC es que son "enunciados sistemticamente desarrollados para asistir al profesional y al paciente acerca de las decisiones de la atencin apropiada para circunstancias clnicas especficas". Las GPC son diseadas para apoyar el proceso de toma de decisiones en el cuidado del paciente. El contenido de la GPC se basa en una revisin sistemtica de la evidencia disponible, que es la base de la Medicina Basada en la Evidencia. Por ello, las dos caractersticas importantes que debe tener una GPC son: 1- Basarse en la mejor evidencia cientfica disponible. 2- Ser adaptadas al contexto local. Las GPC contienen todas las actividades que se deben realizar sobre pacientes con determinadas patologas, en sus aspectos de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento, rehabilitacin y cuidados crnicos, incidiendo en el nivel asistencial en que la actividad es ms eficiente (Lohr y cols., 1998). Conllevan, asimismo, un sistema de evaluacin del proceso y de los resultados, as como del grado de su utilizacin. Tambin permiten que los pacientes dispongan del mximo de conocimientos sobre su enfermedad y sobre las actividades convenientes para la mejora de su estado de salud (Cabana y cols., 1999; Sackett y cols., 2000). Las guas tienen por objeto ocuparse de problemas concretos de salud; y pueden referirse a diagnsticos clnicos especficos, a grandes sndromes o a condiciones clnicas generales. La hiptesis subyacente a las GPC es considerar que estas facilitan una actuacin adecuada en el momento oportuno de cada fase de la historia natural de la enfermedad. Supone evitar el inicio de muchas patologas, producir una mejora en su pronstico y en la calidad de vida de los pacientes, reducir las complicaciones y provocar una disminucin de los costos asociados en las fases ms avanzadas.

Cmo se mejora un proceso No se puede mejorar de forma sostenida un proceso que previamente no haya sido controlado y no se puede controlar un proceso que no sea conocido. Para poder mejorar un proceso primero hay que hacerlo ocurrir. Es decir hay que: 30

 Definir la forma de ejecutar del proceso. Definir un conjunto de pautas o de instrucciones sobre cmo debe ser ejecutado el proceso. Ejecutar las actividades anteriormente establecidas. del proceso. Segn las instrucciones

Comprobar que el proceso se ha desarrollado segn estaba previsto (segn las instrucciones). Garantizar que la prxima repeticin del proceso se va a desarrollar de acuerdo con las instrucciones. Este ciclo de actividades garantiza que hay una forma definida o estabilizada de hacer las cosas y que efectivamente el proceso se ajusta a esta forma estabilizada. Un proceso debe ser mejorado una vez que lo hemos hecho ocurrir. Cuando a pesar de realizar correctamente las actividades definidas para el proceso sigue habiendo problemas (quejas de los destinatarios, despilfarro de recursos, etc.) o el proceso no llega a adaptarse a lo que necesita el cliente (necesidad de reestructurar el proceso) es necesario aplicar el ciclo de mejora. Una accin de mejora es toda accin destinada a cambiar la forma en que queremos que ocurra un proceso. Estas mejoras lgicamente se deben reflejar en una mejora de los indicadores del proceso. La gestin segn los principios de Calidad Total se vale de mtodos para resolucin sistematizada de problemas y herramientas especficas para lograr la mejora de los procesos de la organizacin. Algunas de estas herramientas se utilizan para gestionar ideas y otras para gestionar datos duros, pero todas tienen en comn el propsito de mejorar los procesos sobre los que se aplican. El uso de estas herramientas y mtodos se desarrollan en profundidad en el siguiente mdulo, pero para poder hacer uso de las mismas se hace necesario establecer equipos de trabajo para la mejora.

El trabajo en equipo El trabajo en equipo aporta riqueza en los enfoques, estimula la innovacin, cohesiona los grupos y legitima las decisiones. Cuando varias personas comparten una misma tarea se producen una serie de interacciones personales que determinan en parte el xito de la tarea que llevan a cabo.

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Una forma tradicional en la que se participa en la identificacin de reas de mejora y en la elaboracin y puesta en marcha de propuestas de mejora es mediante Equipos de Mejora o Crculos de Calidad. La participacin del personal en la evaluacin y mejora de la calidad tuvo su origen, fundamentalmente, en la Teora Z de W. Ouchi. Se engloba dentro de los nuevos modelos de organizacin orientados segn las teoras de la motivacin, los cuales conciben el sistema organizado como un gran equipo en el que resulta esencial el espritu de cooperacin, la confianza mutua y las competencias personales. Esta teora destaca la importancia de implicar al personal y resalta el complejo papel del comportamiento humano dentro de la empresa para conseguir los objetivos marcados. Se atiende, por tanto, a los objetivos personales de los colaboradores y a su integracin a largo plazo en las instituciones, buscando crear un clima de cooperacin y lealtad. Equipo de Mejora y Crculos de Calidad Aunque en la prctica se suelen denominar de forma indistinta, a nivel terico podemos distinguir entre: Equipos de Mejora y Crculos de Calidad. Los Equipos de Mejora son equipos de profesionales afectados por un mismo problema y que buscan mejorar o solventar esa situacin. Se forman de forma voluntariamente para trabajar juntos durante un perodo de tiempo determinado. Los Crculos de Calidad son grupos de personas de la organizacin que, voluntariamente y durante largos perodos de tiempo, trabajan conjuntamente durante unas horas semanales para mejorar y perfeccionar sus procesos de trabajo. Habitualmente sus actividades incluyen detectar problemas, analizarlos, proponer soluciones y llevarlas a la prctica. Los crculos de calidad se forman con la idea de perdurar en el tiempo. Aunque el primer crculo de calidad tuvo lugar en Japn en 1949, en Espaa fueron introducidos por la compaa Ford en 1980. Ambos tipos de grupos de trabajo comparten una misma metodologa. Deben tener objetivos concretos y definidos, conocidos y compartidos por todos sus miembros. Es muy importante su composicin no tanto por el nmero de integrantes, sino por la capacidad y competencia de cada uno para abordar las cuestiones que se plantean (deben ser capaces de abordar y solucionar los temas). Deben acceder o disponer de la informacin pertinente para el tema que abordan y, en ambos casos, es caracterstico que cuenten con un lder, coordinador o responsable del grupo (normalmente elegido por ellos mismos). Se trata de grupos que gozan de una amplia autonoma ya que, adems de confeccionar su propio plan de trabajo y cronograma de actuaciones, tienen completa independencia para enfocar su trabajo de evaluacin y

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mejora conforme a su criterio. Todos sus integrantes antes de formar parte de un equipo de mejora o un crculo de calidad reciben formacin en tcnicas de evaluacin y en mtodo de mejora de la calidad de tal forma que se capaciten para la tarea que van a abordar. El tipo de formacin y la forma de recibirla es muy variable de una institucin a otra, aunque es frecuente que incluya informacin sobre mtodos de evaluacin, de anlisis de los problemas, gestin de procesos y definicin de indicadores y estndares de calidad. Para constituir un Equipo de Mejora o un Crculo de Calidad deben respetarse algunas condiciones:
Lo objetivos y tareas deben explicarse de tal modo que queden comprendidas por todos. Debe alcanzarse un compromiso de los miembros del equipo con los objetivos. La comunicacin entre los integrante del equipo debe ser abierta, precisa y eficaz, intercambiando ideas y sentimientos. Debe lograrse confianza, aceptacin y apoyo entre los miembros del equipo. El equipo debe aprovechar las capacidades, conocimientos, experiencia y habilidades de cada uno de sus miembros. La participacin en las tareas debe resultar equitativa. Ante posibles enfrentamientos hay que saber conducir la situacin y fomentar soluciones constructivas. Deben conocer y aplicar procedimientos adecuados de toma de decisiones y de solucin de problemas.

Todos los equipos se enfrentan a problemas similares derivados del trabajo en grupo. Seguidamente analizamos algunas ideas al respecto. Los participantes en un equipo de mejora deben comprometerse a asistir a las reuniones. Un excelente centinela de cmo va el trabajo del equipo es el nmero y frecuencia de las ausencias que se van produciendo. Es necesario adems que los temas a tratar en la reunin se traten en ella y no fuera de ella. Todos deben estar informados continuamente de las gestiones realizadas, inconvenientes hallados y de los progresos alcanzados. Todos deben compartir la idea de que se renen para trabajar conjuntamente, no es un tiempo y espacio para comentarios, relax, huir de la cotidianeidad, o para satisfacer las necesidades gregarias. Por ltimo, se debe estar dispuesto a llevar adelante las resoluciones adoptadas an cuando se votara en contra de ellas, salvo que deseemos establecer un voto particular sobre una cuestin determinada. La participacin en reuniones de trabajo implica la puesta en marcha de complejos procesos de interaccin personal. Las estrategias de

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comunicacin tanto verbales como no verbales resultan fundamentales. El papel del lder Los responsables de un equipo de mejora deben asumir el liderazgo del grupo, lo que en esencia representa crear un ambiente propicio para el logro de los objetivos del equipo. Para ello deben planificar, organizar y solucionar problemas. El lder debe, adems, establecer directrices en un lenguaje claro y tras escuchar otras opiniones, lograr el consenso; comunicar eficazmente; implicar al equipo para que se sientan partcipes de los planes y logros (lo que incluye delegar); y motivar a los restantes miembros del equipo para que con sus esfuerzos se logre lo deseado. Task Force La calidad depende de toda la organizacin y la importancia de tener a todo el personal capacitado en temas referidos a la gestin de la calidad en el nivel que corresponda, para que se puedan producir esto fenmenos de creacin de task force. Son equipos especiales de trabajo que se crean con la colaboracin de personas de distintos departamentos para estudiar un problema puntual y aportar distintas soluciones a aquellas personas que, por su responsabilidad y cargo, tendrn que tomar las decisiones finales. Actualmente tambin se les denomina grupos de progreso, de proyecto, etc. Las Task force llevan muchos aos funcionando en el mundo de las empresas y, normalmente, se crean a la sombra de un problema interdepartamental que requiere el concurso de personas de distintas especialidades escogidas. Su utilidad se centra en las posibilidades de trajo en grupo mediante la participacin de personas de distintas reas, consiguiendo as una visin ms amplia del problema a estudiar. Estos equipos especiales, proponen soluciones y se autodisuelven con la misma naturalidad con la que se crearon, son provocar ningn trauma a al organizacin. Estos equipos se arman cuando aparece un problema y desarman cuando el mismo se solucion. La tica y la calidad de la atencin de la salud Vlez Correa y Maya Meja 17 definen a la tica como:

Vlez Correa, L.A. y Maya Meja,J.M. Captulo 14:tica y Salud Pblica. En: Fundamentos de Salud Pblica. Tomo I. Salud Pblica. Ed. Corporacin para ediciones biolgicas. CIB.

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una disciplina que busca razones universales para adecuar la conducta humana al bien del universo, la sociedad y el individuo La relacin entre la tica y la gestin de la calidad se hace evidente cuanto la ltima brinda un marco conceptual y un paquete de herramientas para la puesta en prctica de los conceptos expresados en esta definicin, dado que busca la eficacia y la eficiencia de los servicios sanitarios mediante el desarrollo del personal en pos de la satisfaccin del usuario. Para profundizar la comprensin de esta relacin, invitamos a la reflexin derivada de la lectura del material bibliogrfico perteneciente a los autores arriba mencionados. Conclusiones Si bien la preocupacin sobre la calidad de la atencin de la salud no es nueva, en los ltimos aos se ha acrecentado el inters en el tema. La inquietud por el incremento de los costos y la utilizacin de los servicios por parte de la poblacin es producto, tanto de la vocacin de servicio, como de la competencia entre sistemas de coberturas o de seguros mdicos. En los ltimos aos ha aumentado el inters por los temas de evaluacin, auditora y calidad. Este fenmeno es el resultado del cuestionamiento de la prctica y del incremento de las competencias profesionales y econmicas. Todas las profesiones tienden a resguardar y proteger su quehacer. Por eso la autoevaluacin preventiva o anticipada de las propias acciones es un modo inteligente de preservar la actividad profesional. Adems, ahora son ms frecuentes los cuestionamientos de los pacientes sobre la atencin que se les brinda, y no slo con referencia a los aspectos de bienestar o trato sino tambin sobre aspectos del desarrollo tcnico. La calidad debe convertirse en una bandera dentro del sistema de salud. Para comprender la complejidad de los fenmenos implicados y, sobre todo, aprovechar las actitudes favorecedoras, es que hemos desarrollado diversos temas y procesos que demuestran como el tema de la calidad debera colocarse en un primer plano de las preocupaciones en el campo de la salud.

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