CAPTULO 16

PROCESSOS INFLAMATRIOS GENITAIS: DIAGNSTICO E TRATAMENTO

Jos Eleutrio Junior Francisco das Chagas Medeiros Raquel Autran Coelho Quadros clnicos de corrimento e prurido genital ocorrem com grande freqncia nos servios de ginecologia e traduzem desde distrbios de uma complexa microbiota, como nas vaginoses, at infestao por parasitas (por exemplo, Trichomonas vaginalis). Vaginose bacteriana Condio que traduz um desequilbrio da microbiota vaginal, onde passa a haver um predomnio de bactrias anaerbias vaginais sobre as aerbias. Emboraacondioestejaassociadaadiversospatgenos,morfologicamente possvel identificar por meio de mtodos complementares os morfotipos de Gardnerella vaginalis e/ou Mobiluncus sp. O diagnstico dado atravs de: o Critrios de Amsel: necessrio para o diagnostico a observao de trs dos seguintes achados: Corrimento homognio acinzentado pH maior que 5 Teste do KOH a 10% positivo (liberao de odor ftido pela alcalinizao) Achados citolgicos ou bacterioscpicos caractersticos de Gardnerella vaginalis e/ou Mobiluncus sp.

Escore de Nugent: Contagem em esfregao corado pelo mtodo de Gram de morfotipos

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Protocolos de Conduta

bacterianos de lactobacilos, Gardnerella vaginalis e Mobiluncus sp. Escores : 0-3 (normal); 4-6 (condio intermediria); 7-10 (vaginose bacteriana).

de 50%. No h necessidade de tratar o parceiro. Tratamento oral : a) Metronidazol : 2 g dose nica. b) Tinidazol : 2 g dose nica. c) Secnidazol : 2 g dose nica. Tratamento Tpico : a) Metronidazol 0,75 : uma aplicao noite por 7 dias. b) Tinidazol : uma aplicao noite por 7 dias c) Clindamicina : uma aplicao noite por 3 dias Na gravidez: Preferncia pelos tratamentos tpicos. Ainda no se tem comprovado em estudo, malefcios para fetos humanos, mas a terapia oral, quando indicada, deve ficar restrita para aps o 1o trimestre de gestao. Fungos (leveduras) Os fungos fazem parte do microbioma vaginal normal e vivem em harmonia com as bactrias comensais, basicamente os lactobacilos produtores de perxido. Fator imunolgico local e gentica do hospedeiros so importantes tanto no desencadeamento do quadro, quanto na sua persistncia e recidiva. O patgeno mais associado ao quadro a Candida albicans. Estima-se que 75% das mulheres tero pelo menos um episdio de candidase vulvovaginal e que 40 a 45% tero dois ou mais episdios, enquanto 5% tero 3 ou mais episdios, estas ltimas caracterizando a vulvovaginite complicada recorrente. Clinicamente os quadros podem ser classificados como: no complicados

O tratamento da condio deve independer do patgeno identificado. O diagnstico clnico e laboratorial. O ndice de recorrncia, mesmo com tratamento adequado de cerca

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 complicados.
Quadros de candidase no complicados Candidase vulvovaginal espordica Candidase vulvovaginal leve a moderada Candidase vulvovaginal associada Cndida albicans Candidase vulvovaginal em imunocompetente Quadros de candidase complicados

Candidase vulvovaginal recorrente Candidase vulvovaginal acentuada Candidase vulvovaginal por espcie
no albicans de Cndida Candidase vulvovaginal em mulheres debilitadas, com diabete no controlada, imunodeprimida e em gestante.

O quadro clnico representado por corrimento de cor branca com

aspecto de leite coalhado com maior caracterstica para o prurido vulvovaginal intenso. Odor de enxofre pode ser referido por algumas mulheres. A observao de hiperemia vulvar e intensa colpite pode ser associada a presena de um contedo branco aderido a colo e paredes vaginais. Isto pode ser sugestivo, mas no prescinde dos exames complementares para o adequado diagnstico. Diagnstico complementar: Exame direto ou fresco em tempo real (com salina ou KOH a 10%): evidencia blastocondios, pseudo-hifas e pseudomiclios das leveduras. Mtodo de Gram: blastocondios e pseudomiclios Gram (+). Papanicolaou : blastocondios e pseudomiclios das leveduras em colorao amarronzada. Cultura : meio de Saboraud. Identificao da espcie de Cndida para confirmar tratar-se de albicans ou no albicans. Identificao de Cndida em cultura na ausncia de sintomas no indicao para terapia. Tratamento de quadros de candidase vulvovaginal no complicada Tpico Nistatina creme/vulo: 100.000 U uma a duas vezes ao dia por 10 dias.

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Protocolos de Conduta

Miconazol 40 mg : uma aplicao noite por 5 dias. Clotrimazol : uma aplicao noite por 6 dias. Tioconazol a 0,2% : uma aplicao noite por seis dias. Tioconazol a 6,8% : dose nica. Oral Cetoconazol 200 mg : 400mg ao dia por 05 dias Fluconazol 150 mg : dose nica Itraconazol 100 mg : 200 mg duas vezes ao dia em um nico dia. O tratamento do parceiro sexual no recomendado, mas pode
ser considerado nos casos de candidase vulvovaginal recorrente. Candidase vulvovaginal complicada

Candidase vulvovaginal recorrente: Definida como mais de 3 episdios sintomticos por ano. Afeta menos que 5% das mulheres sintomticas. Em cerca de 20% das vezes causada por espcies no albicans. necessrio cultura para definio da espcie. 30 a 40% das mulheres tero recorrncia aps o fim do tratamento. O tratamento do parceiro controverso. Tratamento: Tratamento oral:

a) Fluconazol 150 mg : 150 mg no primeiro dia da menstruao por 06 meses. b) Itraconazol 100 mg : 200 mg no primeiro dia da menstruao por 6 meses. Terapias alternativas: a) Violeta de genciana vulos : aplicar noite por 14 dias. b) cido brico 600 mg; aplicar 2 vezes ao dia por 14 dias (no usar em gestantes)

Candidase vulvovaginal acentuada: Quadro de intensa vulvovaginite com eritema, edema vulvar e escoriaes. No responde bem a terapias curtas.

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fluconazol 150 mg ou itraconazol 200 mg em duas oportunidades com intervalo de trs dias. Candidase vulvovaginal no albicans: Espcies de Cndida no albicans tendem a apresentar quadros recorrentes mais freqentemente por conta de resistncia a terapia convencional que, por vezes, inata na espcie. Terapia mais demorada com azole que no o fluconazol recomendada. Outra op teraputica o uso de cido brico 600mg intravaginal diariamente por duas semanas. Candidase vulvovaginal em imunocomprometida: A associao da cronicidade de quadros de candidase est muito relacionada a dficit imunolgico, basicamente da imunologia celular. Nestas circunstncias a terapia consiste em terapia antimictica convencional prolongada. O tratamento em HIV positivas no difere das mulheres soronegativas. A quimioprofilaxia tambm no recomendada.

Tratamento pode ser tpico em um perodo de 10 dias ou oral com

Candidase vulvovaginal em gestantes: Recomendado o tratamento tpico por perodo prolongado (7 a 10 dias). O uso de cido brico contra-indicado.
Trichomonas vaginalis

Parasita transmitido por via sexual, piriforme, mvel, flagelado, com

ncleo excntrico. O quadro clnico normalmente representado por corrimento de cor levemente esverdeada com odor ftido quando em contato com meios alcalinos (sangue menstrual e esperma). Ocasionalmente prurido pode ser referido, bem como disria. Presume-se que atualmente este quadro ocorra em cerca de 0,5 a 1% das mulheres com queixa de corrimento vaginal em um servio de ginecologia geral. Diagnstico: Exame direto ou fresco em tempo real (em soluo salina) do 143

Protocolos de Conduta

contedo vaginal: estrutura arredondada de grande mobilidade. Papanicolaou: estrutura piriforme esverdeada de ncleo claro. Tratamento: Oral: O tratamento do parceiro obrigatrio Metronidazol : 2 g dose nica. Tinidazol : 2 g dose nica. Secnidazol : 2 g dose nica. Na gravidez: Tratamento tpico Metronidazol 0,75%: uma aplicao ao dia por 7 - 10 dias. Tinidazol: uma aplicao ao dia por 7 - 10 dias. Clindamicina a 2%: uma aplicao ao dia por 7 10 dias. Pacientes HIV positivo: conduta no se altera. Actinomyces spp.

Encontrado em portadoras de DIU (10%). Nestes casos o tratamento

inclui a retirada do dispositivo.

Diagnstico: Exame bacterioscpico pelo mtodo de Gram Papanicolaou: morfologicamente lembram tufos algodonosos de
colorao violcea. Cultura Tratamento oral: a) Tetraciclina: 500 mg de 6 em 6 horas por 7 a 10 dias. b) Minociclina: 100 mg de 12 em 12 horas por 10 dias. c) Azitromicina: 1 g em dose nica. Herpes simplex vrus

Herpes genital est geralmente associado ao HSV tipo 2, embora

possa ocorrer tambm com o tipo 1. A maioria das portadoras no diagnosticada. Diagnstico: Clnico: Presena de leses vesiculares coalescentes que rapidamente se rompem deixando leso ulcerada associada sensao de ardor. Antes do surgimento de quadro recidivante pode haver um perodo 144

prodrmico de sintomas localizados vagos. Cultura: sensibilidade diminui com o tempo da leso oImunofluorescncia: no distingue HSV 1 de HSV 2. Diagnstico por citologia corada por mtodo de Giemsa ou de Papanicolaou (clula de Tzanck) possvel, mas a sensibilidade baixa. Teste sorolgico

Tratamento: Oral:

Acicloguanosina (aciclovir): 200 mg cinco vezes (intervalos aproximados de 4 horas) ao dia por 5 dias Valaciclovir, cloridrato 500 mg duas vezes ao dia, por 5 dias (casos mais graves, prolongar o tratamento por 10 dias)

a) Acicloguanosina (aciclovir) Aplicar cinco vezes ao dia (intervalo aproximado de 4 horas) por cinco dias. O tratamento tpico considerado de pouca eficcia e alguns autores o desconsideram na terapia do quadro de herpes genital. Chlamydia trachomatis A infeco sexualmente transmitida e ocorre com maior freqncia entre adolescentes e adultos jovens. Patgeno presente em cerca de 50% dos casos de cervicite crnica e freqente causador de uretrite no gonoccica. Com alguma freqncia seu encontro est associado a quadros de infeco gonoccica. Os quadros de infeco genital tm como principal complicao doena inflamatria plvica com seqelas como dor plvica crnica e infertilidade. Recomenda-se um rastreio de infeco por Chlamydia anual para mulheres jovens sexualmente ativas ou para aquelas mais velhas com novo parceiro sexual. Diagnstico: Clnico : pode haver um quadro cervical mucopurulento, mas na maioria das vezes a infeco cursa de maneira assintomtica.

Tpico:

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Protocolos de Conduta

Mtodos complementares: Cultura : no recomendada para clnica diria. Imunofluorescncia direta: dificuldades tcnicas dificultam seu
uso rotineiro. Pesquisa por captura hbrida: boas sensibilidade e especificidade. Mtodo de escolha para rastreio.

Tratamento oral:

1) Doxiciclina 100 mg: 100 mg, duas vezes ao dia por 10 dias. 2) Azitromicina 500 mg: 1 grama em dose nica. 3) Ofloxacina 300 mg: 300 mg, duas vezes ao dia por 7 dias. 4) Eritromicina 500 mg: 500 mg de 6 em 6 horas por 10 dias.

Pode ser utilizada terapia com eritromicina acima descrita, mas ressaltando-se que deve ser utilizada na forma de estearato, evitando o estolato de eritromicina. Leptotrix sp

Na gravidez

Bacilos longos, freqentemente associados a infeces por

outros patgenos, principalmente Trichomonas vaginalis e Cndida sp. Sua presena sem associao com patgenos no necessita tratamento. Se associado a outro patgeno, o tratamento institudo deve ser para tratar o ltimo. Vaginose citoltica um superdesenvolvimento das bactrias aerbias, mas especificamente, dos Lactobacillus residentes na vagina leva a uma destruio de clulas escamosas ricas em glicognio, com fenmenos irritativos associados a um mais baixo pH vaginal e ao de enzimas lisossomais liberadas pela destruio das clulas epiteliais. Caracterizada por corrimento, ardor e prurido vulvovaginal associado a quadro citolgico de intensa citlise, sem que seja possvel evidenciar patgenos. Critrios de Cibley (1986) para o diagnstico: 146

Trata-se de um situao de desequilbrio da microbiota vaginal, em que

 Corrimento associado a prurido ou ardor pH < 4,5 Superpopulao de bacilos Intensa citlise Ausncia de Cndida, Trichomonas, Gardnerella e Mobiluncus Tratamento: A conduta consiste de tratamento tpico base de asseios com

soluo de bicarbonato de sdio (30 a 40 gramas em um litro de gua), duas a trs vezes por semana. Existe a opo do uso de bicarbonato de sdio em vulos manipulados.

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