CICLO SUEO-VIGILIA Y NARCOLEPSIA

Elena Garca Gonzlez 5 de Biologa

NDICE
Pg.

Ciclo sueo-vigilia ......................................................................................................... 1

Vas anatmicas implicadas en el sueo ................................................................... 5

Narcolepsia ................................................................................................................................ 8

Caractersticas ................................................................................................. 8

Indicencia ........................................................................................................... 8

Causas ................................................................................................................. 9

Sntomas ............................................................................................................. 9

Diagnstico ........................................................................................................ 11

Tratamiento ....................................................................................................... 13

Nuevas vas de investigacin y clonclusiones ............................................. 15

Bibliografa ................................................................................................................................ 18

CICLO SUEO-VIGILIA
El sueo es un ritmo biolgico endgeno, es uno de los ritmos circadianos. Es un estado caracterizado por la falta de conciencia y fcilmente reversible.

Es un proceso activo, consecuencia de la activacin de algunas poblaciones neuronales que inducen este estado de sueo.

Est acompaado de manifestaciones somticas y vegetativas. Estamos en una posicin relajada y con los ojos cerrados. El umbral sensorial est muy reducido; igualmente el tono muscular. Disminuye la frecuencia cardaca y la frecuencia respiratoria, as como el metabolismo basal. La termorregulacin es menos estricta.

FASES DEL SUEO Existen dos tipos de sueo:

1) SUEO LENTO (No REM): constituye el 80% de la duracin del sueo. El EEG se caracteriza por la aparicin de ondas lentas. No existen movimientos rpidos de los ojos y se mantiene constante cierto grado de tono muscular.

Durante el sueo lento, adems de aumentar la

hormona del

crecimiento y la prolactina, hay bradicardia marcada y diversas actividades musculares automticas (chupeteo, chasquidos de lengua), sobre todo en las fases I y II. Durante la fase No REM disminuye la motilidad gstrica y hay mioclonas (en Fase I) en extremidades inferiores.

El sueo lento se divide en cuatro fases, segn sus caractersticas elctricas: a) Fase I, o fase de somnolencia, de iniciacin del sueo. En el EEG hay bloqueo progresivo del ritmo alfa normal, hasta desaparecer.

b) Fase II, se caracteriza porque no hay ritmo alfa y s actividad lenta (ritmo theta), adems de una actividad elctrica tpica, llamada "complejos K" y caracterizada por elementos de alto voltaje, que en dos derivaciones cercanas se registran en oposicin (inda negativa en una y positiva en otra), recordando una K.

c) Fase III, en la que aparece una actividad elctrica an ms lenta (ondas delta), en menos del 50% del trazado.
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d) Fase IV, con ondas delta en ms del 50% del trazado EEG.

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SUEO

RPIDO

(REM): tambin llamado sueo paradjico. La

actividad EEG es rpida, de bajo voltaje y ms parecida a la del estado de vigilia. Existe sin embargo una atona muscular, por lo que a esa especie de situacin contradictoria se la conoce como "paradjica". La denominacin de sueo REM se refiere a que existen movimientos rpidos de los ojos (Rapid Eye Movements).

El sueo rpido est presente en los animales superiores, a partir de los reptiles. Durante este tipo de sueo, coexisten los movimientos rpidos de los ojos con una marcada hipotona. El EEG se parece a la fase I de sueo No REM, en la que predomina la actividad rpida de bajo voltaje. No hay complejos K. En

este tipo de sueo hay frecuentes episodios de taquicardia, sucedindose las fases de taquipnea con otras de bradipnea, existiendo tambin bruscas elevaciones de la presin arterial. En la Fase REM suele haber erecciones.

La etapa REM del sueo significa un 20% del total del dormir, y se presenta unas cinco o seis veces durante la noche. Se dice que el lactante y el nio tienen un porcentaje mucho mayor de sueo REM, hasta un 50%, mientras que en el anciano es de menor duracin total.

Es durante la etapa REM de sueo cuando se producen los contenidos onricos, las ensoaciones, que todo el mundo tiene. Cuando la persona se despierta en plena fase REM, o nada ms terminar una fase REM, recuerda los contenidos onricos y suele manifestar que "ha soado".

VAS ANATMICAS IMPLICADAS EN EL SUEO

Las estructuras anatmicas que intervienen en el sueo son la formacin reticular del bulbo raqudeo y parte media de la protuberancia, las reas supra y preptica del hipotlamo, as como la formacin reticular del tlamo.

Las estructuras que intervienen en la vigilia son la formacin reticular del mesencfalo, incluida en el sistema reticular activador ascendente (SRAA), as como la zona posterior del hipotlamo.

De modo muy simplista, puede afirmarse que la parte posterior de la formacin reticular del tronco mantiene la vigilia, mientras que la porcin anterior estimula el sueo. Podra decirse tambin que existe un sistema de feed-back entre el sueo y la vigilia, de manera que al cesar un sistema se estimula el otro, de modo alternante.

Los sistemas anatmicos que regulan los ciclos de sueo (REM y No-REM), cada 90-120 minutos, se localizan en protuberancia y mesencfalo. El ncleo supraquiasmtico del hipotlamo es la estructura anatmica fundamental en el mantenimiento del ritmo vigilia/sueo cada 24 horas; actuando como un

autntico marcapasos bastante independiente, con aferencias fundamentales de los fotorreceptores retinianos (va retinohipotalmica). El citado ncleo tiene importancia fundamental tambin en otros ciclos como el de alimentacin, sed, produccin hormonal, control de temperatura, entre otros. Durante el sueo tambin existen influencias en la secrecin hormonal, de manera que cortisol, hormona del crecimiento y melatonina se segregan durante la noche. La melatonina se inhibe en su secrecin por la luz. La exposicin prolongada a la

luz, como sucede en largos viajes en avin en direccin al este, inhibe secrecin de melatonina, y puede ser parte de la etiologa del jet-lag.

Las

hipocretinas/orexinas

son

neuropptidos

que

actan

como

neurotransmisores excitatorios, conocidos desde 1998, sintetizados por un pequeo grupo neuronal localizado en el hipotlamo posterolateral y procesados a partir de un precursos comn (preprohipocretina) cuyo gen es procesado en el cromosoma 17. Desde el momento de su descubrimiento se relacionaron, entre otras funciones, con el ciclo vigilia-sueo. Concretamente, el sistema hipocretinrgico/orexinrgico muestra una gran actividad durante la vigilia; adems, la deficiencia total o parcial de estos pptidos o de sus receptores se asocia a narcolepsia. Las neuronas hipocretinrgicas/orexinrgicas activan directamente la corteza cerebral y activan grupos neuronales noradrenrgicos, serotoninrgicos, dopaminrgicos, colinrgicos e histaminrgicos en el sistema reticular activador ascendente de activacin. Adems, inhiben la generacin de sueo REM en el tegmento pontino ventral. Durante el sueo, las neuronas hipocretinrgicas/orexinrgicas disminuyen su actividad y, en consecuencia, la de estos ncleos aminrgicos y colinrgicos del sistema reticular activador ascendente, favoreciendo una disminucin en la activacin cortical y la liberacin de la gnesis de sueo REM en el tegmento pontino ventral.
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El descubrimiento del sistema de las hipocretinas es compatible con el concepto tradicional de que el sueo es la consecuencia de la activacin de un sistema serotoninrgico situado en la zona media de la formacin reticular del tronco. Esta teora se basa en estudios experimentales (sobre todo en gatos), cuando se demuestra que al disminuir la serotonina entran en insomnio permanente. Durante la vigilia no se consume serotonina, sino que que se acumula. Precisamente un metabolito de a serotonina activa el sistema colinrgico (acetilcolina), quien a su vez activa el sistema noradrenrgico (noradrenalina). Este sistema activado estimula el ncleo coeruleus, situado en la zona posterior de la protuberancia, responsable del sueo rpido (sueo REM). Cuando este circuito se completa, se vuelve de nuevo al sueo lento (sueno No REM).

NARCOLEPSIA
La narcolepsia (del griego nark <<torpor>> y lepsis <<posesin>>), tambin conocida como Sndrome de Gelineau o Epilepsia del sueo, es un trastorno del sueo de origen neurolgico.

Es una enfermedad neurodegenerativa ms frecuente de lo que puede parecer. Es la segunda causa de somnolencia diurna excesiva diagnosticada por los centros de sueo despus de la apnea obstructiva del sueo.

CARACTERSTICAS
El sndrome narcolepsia-catapleja es un trastorno complejo, caracterizado por una alteracin en el orden de los tres estados naturales de la conciencia (vigilia, sueo no REM y sueo REM) que no se suceden en su secuencia habitual, sino que se entremezclan y se introducen uno en el otro, pasan rpida y desordenadamente de un estado a otro, y aparecen estados intermedios en los que se combinan fenmenos de varios estados.

INCIDENCIA
Afecta a jvenes entre 15 y 25 aos, sin variacin por sexo. Estudios sobre la epidemiologa de la narcolepsia muestran una incidencia de 0,2 a 1,6 por mil en Europa, Japn y Estados Unidos, una frecuencia similar a la de la
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esclerosis mltiple. Sin embargo, en muchos casos, el diagnostico no se realiza hasta muchos aos despus de la aparicin de los primeros sntomas de somnolencia excesiva, pues asumimos que la somnolencia no es indicativo de enfermedad.

CAUSAS
Se conoce desde el ao 2000 que su causa es la disminucin selectiva de neuronas que producen hipocretinas (Hcrt-1) en el hipotlamo lateral, llevando a una reduccin significativa en la concentracin de hipocretinas en el lquido cefalorraqudeo. La mitad de la poblacin con narcolepsia tiene antecedentes familiares. Existe una fuerte asociacin con un subtipo del HLA (HLA DQB1, HLA2).

En la fisiopatologa del proceso existe probablemente la interaccin entre uno o varios genes con factores ambientales. Es mucho ms frecuente en Japn, donde el haplotipo HLA2 est en un tercio de la poblacin, que en Israel donde HLA2 est solamente en el 11%. Existen casos familiares con trasmisin autosmica-dominante.

SNTOMAS
Los principales sntomas de la narcolepsia son la somnolencia excesiva durante el da y el sueo REM anormal. La narcolepsia no es slo un problema
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mdico grave y comn, sino que tambin ofrece a los investigadores del sueo una oportunidad nica para reunir nueva informacin sobre los mecanismos centrales que regulan el sueo REM y la vigilia.

Desde la dcada de 1960 se ha sabido que varios de los sntomas discapacitantes de la narcolepsia, tales como crisis de sueo diurno (100%), crisis de cataplejia (70%), alucinaciones hipnaggicas (30%) y parlisis del despertar (25%).

Las crisis del sueo suelen ser breves, entre cinco y treinta minutos, y aparecen en situaciones de monotona, aunque tambin pueden aparecer en plena actividad fsica o psquica. En ocasiones son responsables de accidentes de trfico. El paciente suele despertar de su "crisis" relajado y descansado. Puede haber numerosas crisis diurnas, en una jornada.

La parlisis del sueo es un sntoma alarmante considerado como un episodio anormal de atona del sueo REM. El paciente de repente se encuentra incapaz de moverse durante unos minutos, ms a menudo a conciliar el sueo o al despertar. Durante las alucinaciones hipnaggicas, los pacientes experimentan ensueo alucinaciones auditivas o visuales, mientras dormita o al quedarse dormido.
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Las crisis de cataplejia es un episodio sorprendente y repentino de hipotona muscular desencadenado por estmulos sorpresa o por emociones, que puede afectar a grupos musculares (prpados, maseteros, cervicales) o ser total, en cuyo caso se produce la cada. Por lo general, las rodillas del paciente se doblan y puede dar paso a risas, alegra, sorpresa o enfado.

Otro ataque de catapleja tpico es aquel en el cual la cabeza se cae o la mandbula se relaja. En casos severos, el paciente puede caerse y quedarse completamente paralizado durante unos segundos o incluso hasta varios minutos. Durante el ataque, los reflejos quedan suprimidos. Parece que esto es debido a la irritacin del ncleo coeruleus, que hace aparecer una fase de sueo REM en plena vigilia, con la conocida hipotona. Las crisis de cataplejia suelen ser muy breves (segundos), pero pueden durar minutos y seguirse del llamado "sueo catapljico".

Las alucinaciones hipnaggicas son impresiones visuales o auditivas, de intenso realismo (caras, figuras), que aparecen en plena vigilia, en las crisis de narcolepsia o cuando el paciente inicia el sueo nocturno fisiolgico.

DIAGNSTICO
La narcolepsia puede ser diagnosticada mediante procedimientos mdicos especficos: el diagnstico de la narcolepsia es fcil si todos los sntomas de la enfermedad estn presentes. Sin embargo, cuando los sntomas de sueo REM disociados como la catapleja son leves, se sugiere la realizacin

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de una polisomnografa nocturna, seguida por la prueba de latencia mltiple del sueo (MSLT).

Esta prueba, se realiza en una clnica de trastornos del sueo, y confirmar la somnolencia durante el da, cuando muestre una latencia de sueo corto que suele ser de menos de 5 minutos, as como una latencia anormalmente corta antes del primer perodo REM (SOREMPs). Otras causas de somnolencia durante el da, tales como la apnea del sueo o los movimientos peridicos de las piernas, tambin se pueden excluir gracias a esta prueba.

Se empieza a usar como test diagnstico la comprobacin de disminucin de hipocretina Hcrt-1 en LCR, dato presente en ms del 90% de los pacientes.

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TRATAMIENTO

Compuestos Estimulantes Modafinil

Dosis diaria habitual 100-400mg

Notas

Menos efectos simpaticomimticos y efectos secundarios, de la larga duracin de accin, bien tolerado, pero de menor potencia que las anfetaminas Parte del compuesto activo presente en el modafinilo (ismeroR) con una duracin mas larga de accin La formulacin y el uso de uno o ambos ismero (s) produce una diferencia significativa en el efecto. La formulacin habitual tiene una duracin muy corta de accin. Esto es til cuando los pacientes quieren adaptar el tratamiento a sus actividades diarias o combinar medicamentos estimulantes con siestas programadas. Duracin variable de la accin (pH urinario y formulacin), se utiliza en los EE.UU. La formulacin y el uso de uno o ambos ismero (s) produce una diferencia significativa en el efecto. Menos potente y eficaz, larga duracin de accin, hepatotoxicidad.

Armodafinilo

50-250mg

Metilfenidato-HCI

10-60mg

Destroanfetamina Sulfato

5-60mg

Pemolina

20-115mg

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Compuestos Anticatalpticos Venlafaxina 75-225mg Nueva formulacin de antidepresivos, de liberacin lenta, actuando tanto sobre el sistema serotoninrgico y adrenrgico, activa en la catapleja

Duloxetina

10-20mg

Perfil similar a la venlafaxina. Debe realizarse pruebas de funcin heptica durante su uso.

Atomoxetina

10-80mg

Inhibidor de Norepinefrina, que se utiliza para tratar el TDAH, tambin tiene algn efecto sobre el sueo.

Protriptilina

5-60mg

Los efectos anticolinrgicos (sequedad de boca, visin borrosa, estreimiento, etc.) a dosis altas, estimulante suave, preferentemente efectos adrenrgicos

Imipramina

10-100mg

Efectos anticolinrgicos.

Desipramina

25-100mg

Igual que la Imipramina , pero mas efectos adrenergicos.

Clomipramina

10-150mg

Muy eficaz, utilizado principalmente en Europa

Fluoxetina

20-60mg

Bien tolerado, pero se suele necesitar dosis altas, menos aumento de peso que con otros antidepresivos, preferentemente serotoninrgico

Compuestos hipnticos Oxibato sodico 3-9g Corta duracin de accin, dando lugar a efectos anticatapleticos durante el da. Ayuda a aliviar la somnolencia diurna. Fue aprobado el 17 de julio de 2002.

Benzodiazepinas hipnticas

Igual que para el tratamiento de narcolepsia sin insomnio.

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NUEVAS VAS DE INVESTIGACIN Y CONCLUSIONES

1. A pesar de que se cree que la mayora de los casos de narcolepsia se deben a mecanismos complejos, un pequeo porcentaje de casos se asocia a mutaciones hereditarias no identificadas. Actualmente, un nuevo estudio presentado por Cell Press en The American Journal of Human Genetics

revela una mutacin que causa narcolepsia en una familia numerosa que padece el trastorno. El estudio aporta un nuevo enfoque sobre la gentica de la narcolepsia hereditaria, as como una visin interesante de otros trastornos neuropsiquitricos complejos.

Para identificar la mutacin causante de la narcolepsia familiar, llevamos a cabo un anlisis gentico de la familia ms numerosa de la que se tena constancia que se vea afectada por esta enfermedad, con doce miembros que la padecen, y, posteriormente, realizamos un anlisis de mayor sensibilidad de tres miembros de la familia afectos de narcolepsia y cataplejia.

Se identific una mutacin en el gen de la mielina del oligodendrocito (MOG) en los miembros de la familia afectados que no se daba en los familiares sanos y en cientos de controles sin relacin familiar. Cuando los investigadores introdujeron la forma mutada del MOG en los oligodendrocitos de ratones, observaron que la protena MOG no se distribua adecuadamente en el interior de las clulas, lo cual sugiere que la forma mutada de la MOG no debe funcionar adecuadamente.

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A pesar de que se necesitan ms estudios para identificar el nexo entre la mielina, los oligodendrocitos y la narcolepsia, el hallazgo es

significativamente relevante, ya que recientemente se ha relacionado el MOG con varios trastornos neuropsiquitricos. Estudios de expresin gentica en la depresin mayor, el trastorno bipolar, la esquizofrenia y la esclerosis mltiple indican que existe una disminucin de la expresin de genes de los oligodendrocitos, lo cual refuerza la hiptesis de que alteraciones en los oligodendrocitos podran causar trastornos del neurodesarrollo.

2. La manipulacin de la temperatura de la piel, mediante un traje trmico, puede mejorar el sueo nocturno en pacientes con narcolepsia.

Trabajos previos haban demostrado que las perturbaciones en la regulacin de la temperatura de la piel en la narcolepsia aumentaban la somnolencia. En este trabajo, se trat de determinar si el control directo de la temperatura de la piel puede mejorar el sueo.

Los investigadores estudiaron a ocho pacientes que padecan narcolepsia con cataplejia y sufran somnolencia diurna excesiva. Durante ms de dos noches, la temperatura de su piel se mantuvo dentro de un rango de temperatura normal durante el sueo mediante el uso de un traje trmico. La polisomnografa estableci que el calentamiento de la piel suprima

significativamente la vigilia y aumentaba el sueo de onda lenta (SWS).

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De este modo, la manipulacin selectiva de la temperatura de la piel dentro de un rango confortable de temperatura podra ser usado para reducir algunos de los sntomas de la narcolepsia.

3. Los investigadores de la universidad de Stanford (California) han dirigido un estudio con datos de China. Han estudiado a 906 pacientes que tuvieron narcolepsia despus del brote de hace dos aos de gripe H1N1 y la conclusin que han obtenido es que aproximadamente siete meses despus de que se produzca un pico de gripe aparece otro de narcolepsia.

Estos resultados sugieren que las infecciones de las vas respiratorias en invierno por la gripe A (H1N1 incluido) o por Streptococcus pyogenes, son las desencadenantes de la narcolepsia.

Slo un 5,6% de los pacientes entrevistados recordaron haber recibido una vacuna contra el H1N1. Por lo tanto, "es poco probable que el inicio de la enfermedad se explique por las vacunas", concluyen los investigadores. En su lugar, estas infecciones de invierno parecen "iniciar o reactivar una respuesta inmune que conduce a la prdida de clulas de hipocretina y la narcolepsia en individuos genticamente susceptibles".

De esta manera, vacunarse y evitar la gripe puede proporcionar un beneficio de proteccin a los pacientes y que es muy posible que de ser vacunados con una vacuna leve, una sin los adyuvantes en cuestin, pueda aumentar el riesgo de esta enfermedad.
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BIBLIOGRAFA
Neurologa Zarranz. 4 Ed. Elsevier. 2008. Kandel E.R., Schwartz J.H., Jessell T.M. Principios de Neurociencia. Ed. McGraw-Hill Interamericana www.neurologia.com www.narcolepsia.org http://www.msd.es http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

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