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PONTO DE VISTA ROYAL CANIN

Abordagem nutricional da doena renal crnica felina

Jonathan Elliott, MA, Vet MB, PhD, Cert SAC, Dipl. ECVPT, MRCVS
Royal Veterinary College, Londres, RU
(Consultar a pgina 8 para informaes sobre a biografia do autor)

Denise Elliott, BVSc (Hons), PhD, Dipl. ACVIM, Dipl. ACVN

Comunicao cientfica, Royal Canin, EUA
A Dr. Denise Elliott licenciou-se em medicina Veterinria na Universidade de Melbourne, em 1991. Aps completar um Internato em Medicina e Cirurgia de Pequenos Animais na Universidade da Pensilvnia, a Dr. Denise completou uma Residncia em Medicina e Nutrio Clnica de Pequenos Animais na Universidade de Califrnia-Davis. Tornou-se diplomada pelo Colgio Americano de Medicina Interna, em 1996, e pelo Colgio Americano de Nutrio Veterinria, em 2001. Concluiu o seu Doutoramento em Nutrio na Universidade de Califrnia-Davis, em 2001, pelo seu trabalho em anlise de impedncia bioeltrica de multifrequncia em ces e gatos saudveis. A Dr. Denise actualmente Directora de Comunicao Cientfica da Royal Canin EUA.

PONTOS-CHAVE
Os objectivos da teraputica nutricional na doena renal crnica felina dependem da fase da doena proposta pela IRIS: Na Fase 2 e incio da Fase 3 as alteraes dietticas so realizadas de modo a considerar as mal adaptaes que conduzem leso renal intrnseca, na tentativa de retardar a progresso: - Controlo da hiperfosfatemia atravs da restrio alimentar de fosfato; - Monitorizao da proteinria; - Controlo da hipocalemia; - Controlo da hipertenso; Nas fases finais da DRC (fim da Fase 3 e Fase 4), a prioridade altera-se para corrigir os desequilbrios que conduzem sndrome urmica e que influenciam a qualidade de vida do animal. Os objectivos incluem: - Minimizar a azotemia; - Limitar a hiperfosfatemia atravs da restrio diettica e de agentes quelantes de fosfato intestinal; - Lutar contra a anorexia de modo a manter uma ingesto de energia suficiente; - Controlar a acidose metablica.

Introduo
A composio da dieta importante para a manuteno da homeostasia em gatos que sofrem de doena renal crnica (DRC) e ajuda a melhorar a qualidade de vida do animal. Nalguns casos, as medidas dietticas podem prevenir a progresso da DRC at uma fase em que o desenvolvimento se torna fatal, a menos que seja realizado um tratamento de substituio renal. As recomendaes dietticas e outras formas de tratamento mdico devem ser adaptadas s necessidades de

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cada paciente, de acordo com a apresentao clnica e os resultados dos testes laboratoriais. A doena renal crnica progressiva e dinmica, por isso, necessrio realizar exames clnicos e anlises laboratoriais regulares e adaptar o tratamento s alteraes observadas para que permaneam efectivas.

O apetite do gato pode tambm ser estimulado pela adio de substncias aromatizantes dieta base.

Razes para restringir a ingesto de protena na doena renal crnica

Existem duas razes para a restrio do nvel de protena numa dieta formulada para a doena renal: Minimizar a azotemia/uremia mais apropriada para o fim da Fase 3 e para a Fase 4 da DRC em gatos; Diminuir a proteinria mediada por hiperfiltrao glomerular, resposta de mal adaptao DRC que contribui para a progresso da leso renal. Esta a razo para a reduo da ingesto proteica nas Fases 2 e 3 da DRC. Uma vez que a DRC atinja a fase urmica (fim da Fase 3/incio da Fase 4 na classificao IRIS), recomendado reduzir a ingesto de protena de modo a garantir que o bem-estar do gato no seja afectado de modo adverso pela uremia. A determinao do rcio ureia e creatinina plasmticas til na avaliao da resposta do animal restrio proteica (diminuio da produo de produtos de resduos azotados). Nos ces, os valores de referncia tm sido recomendados de acordo com os nveis de ingesto de protena, mas nenhum foi publicado ainda para gatos. A eficcia da reduo da ingesto de protena como um tratamento para a proteinria muito controverso no co e no gato. Em estudos experimentais com ratos, esta estratgia demonstrou ajudar a retardar a progresso das leses renais (3), de modo que a restrio proteica

Lutar contra a anorexia e manter um consumo energtico suficiente

Nos casos avanados de DRC, a elevada acumulao de produtos de resduos de nitrognio possuem uma aco irritante nas membranas mucosas. O gato sofre de nuseas e vmito e tende a perder o apetite. Se esta situao persistir durante algum tempo, o animal sofre ainda mais perda de peso e a sua esperana mdia de vida encurtada (Figura 1). A ingesto energtica do animal dever ser adaptada s suas necessidades e por isso o seu peso e condio corporal devem ser avaliados com regularidade. Os gatos geralmente necessitam entre 50 e 60kcal/kg/dia. Uma vez que os lpidos fornecem cerca de duas vezes mais energia do que os hidratos de carbono por cada grama consumida, aumentam a densidade energtica do alimento, tornando possvel a diminuio do volume de alimento a administrar e assim reduzir os riscos de nuseas e vmito. Pode ser necessrio tentar vrios diferentes alimentos antes de seleccionar aquele que o animal prefere. Por vezes til aquecer o alimento (no caso dos alimento hmidos) e administr-lo ao animal pequenas quantidades a intervalos muito regulares.

Taxa de sobrevivncia (%)

100
Condio corporal ptima (n=878)

80
Gatos emaciados (n=222)

60 40
Gatos caquticos (n=38)

20
Anos

Figura 1. Condio corporal e esperana de vida no gato (1).

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ABORDAGEM NUTRICIONAL DA DOENA RENAL CRNICA FELINA

Concentrao plasmtica da hormona paratiride (pg/ml) Introduo de uma dieta restrita em fosfato

Concentrao plasmtica de fosfato (mmol/l)

3.0 2.5
importante notar que, enquanto a concentrao plasmtica de fosfato estabiliza muito depressa, a PTH plasmtica continua a decrescer at atingir eventualmente os valores normais (2.5 a 20pg/ml), aps aproximadamente 400 dias de dieta apropriada.

500 400 300 200 100 0 0

Dia 0

2.4 1.4 1.0 0.5 00 200 300 400 500

Tempo (dias)

Figura 2. Impacto de um alimento diettico renal na concentrao plasmtica de fosfato (pontos vermelhos) e na PTH plasmtica (pontos azuis) num gato que se apresenta com DRC (2).

foi tambm recomendada para as outras espcies. Estudos semelhantes tm sido conduzidos em gatos, mas nos casos em que a ingesto de protena foi mais limitada (2.7g/kg/dia), os animais apresentaram sinais de malnutrio proteica e uma diminuio na albuminemia no final do estudo (4). Um estudo subsequente falhou ao tentar evidenciar qualquer efeito benfico na restrio de protena (5.2-5.3g/kg/dia) quando a azotemia foi limitada (Fase 1 e 2 da doena renal crnica, de acordo com a classificao da Sociedade Internacional de Interesse Renal IRIS) (5). Parece ser evidente, a partir de estudos publicados de modelos felinos, que o evitar de dietas com nveis elevados de protena, particularmente as formuladas com protena animal, deva ser aconselhado nos gatos com DRC. Outra abordagem diettica para limitar a proteinria atravs da suplementao diettica com cidos gordos polinsaturados (AGPI) de srie 3. Em ces com DRC, a administrao de uma dieta muito enriquecida com cidos gordos de cadeia longa (AGCL) mega 3 retardou a progresso da deterioriao da TFG (taxa de filtrao glomerular) (6). Embora sejam necessrios outros estudos para determinar o impacto dos AGCL mega 3 na progresso da DRC em gatos , sem dvida, muito importante de garantir ao animal a ingesto de AGP mega 3 (eicosapentaenico (EPA) e docosahexaenico (DHA)), uma vez que os gatos so deficitrios na enzima delta-6- desaturase, o que compromete a sua sntese.

Deste modo, o leo de peixe deve estar sempre contido nos alimentos para gatos com doena renal crnica.

Prevenir o hiperparatiroidismo renal secundrio atravs do controlo da hiperfosfatemia

Quando a TFG diminui e o consumo de fsforo se mantm igual, ocorre uma discrepncia entre a quantidade de fosfato excretada diariamente na urina e a quantidade consumida, havendo acumulao de fosfato no organismo, o que promove o hiperparatiroidismo e a progresso das leses renais. Inicialmente, o objectivo de reduzir o consumo de fsforo atravs de um alimento apropriado de modo a controlar a secreo de PTH (Figura 2, Tabela 1). Na fase 3/4 , contudo, improvvel que uma dieta renal felina seja suficiente para manter este objectivo, e pode ser necessrio introduzir agentes quelantes do fsforo (Tabela 2) de modo a reduzir a biodisponibilidade do fsforo alimentar. Os agentes quelantes do fsforo interactuam com o alimento e, por isso importante, mistur-los na dieta para uma mxima eficcia. Os efeitos secundrios relacionados com a restrio do fsforo alimentar so raros. recomendado determinar a concentrao plasmtica de fsforo do paciente e a concentrao plasmtica de clcio (de preferncia clcio ionizado) com regularidade, uma vez a cada dois ou trs meses. Tm sido ocasionalmente relatados casos de hipercalcemia (7).

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Tabela 1. Nveis tolerveis de concentrao plasmtica de fosfato dependendo da fase da Doena Renal Crnica (DRC)
Durante a Fase 2 DRC, a concentrao plasmtica de fosfato ps-tratamento deve ser inferior 1.45mmol/l (4.5mg/dl), mas superior a 0.8mmol/l (2.5mg/dl). Durante a Fase 3 DRC, o valor alvo ps-tratamento de <1.61mmol/l (5.0mg/dl). No caso de Fase 3 avanada pode ser necessrio combinar quelantes dos fsforo intestinal com uma dieta pobre em fsforo de modo a atingir um valor alvo. Durante a Fase 4 DRC, a concentrao plasmtica de fosfato ps-tratamento deve permanecer inferior a <1.93mmol/l (6.0mg/dl) e improvvel que este resultado seja obtido apenas pela exclusiva restrio da ingesto diettica de fsforo.

Tabela 2. Quelantes de fsforo correntemente disponveis

Carbonato de alumnio Hidrxido de alumnio xido de alumnio Carbonato de clcio (+/- quitosano) Acetato de clcio Carbonato de lantano Hidrocloreto de sevelamer (hidrogel polimrico de hidrocloreto de poli-alilamina)

Intervalos de valores recomendados pela IRIS.

Adaptao dos nveis de sdio ao risco de hipertenso

A maioria das dietas destinadas para gatos com DRC contm menos sdio do que os alimentos de manuteno para gatos adultos (Tabela 3). Esta formulao baseada na hiptese de que com um parnquima renal com funo reduzida, mais difcil manter a homeostasia do sdio e a consequente reteno de sdio pode aumentar a presso arterial sistmica. No entanto, algumas observaes tm colocado dvidas quanto ao valor de uma restrio sistemtica do sdio diettico nos gatos que apresentam DRC espontnea:

Os gatos que sofrem de DRC toleram um aumento na ingesto de cloreto de sdio at 200mg/kg/dia de peso vivo, durante 7 dias (alimento contendo 1.27% de sdio, i.e. 2.8g de sdio por 1000kcal), com nenhum aumento verificado na presso sangunea arterial (8). Em modelos experimentais de hipertenso, uma reduo no consumo de sdio conduz a um aumento da excreo urinria de potssio e a uma ligeira hipocalemia, com activao mais pronunciada do sistema reninaangiotensina-aldosterona (SRAA) (Figura 3); a activao patolgica do SRAA pode provocar efeitos nocivos na funo renal e exacerbar a fibrose renal nalguns modelos de doena renal felina (9). Devem ser realizados mais estudos para determinar se a reduo do sdio ingerido ajuda a minimizar o ligeiro aumento crnico na presso sangunea arterial sistmica, detectada na maioria dos gatos acometidos com DRC, e

Tabela 3. Ingesto de sdio diettico em gatos adultos durante a manuteno (National Research Council Conselho de Investigao Nacional, 2006)
Necessidades mnimas (mg) (mg/kg MS) Necessidades recomendadas (mg) Limite superior de segurana (g/kg matria seca) >15 g

(mg/1000kcal EM) (mg/kg PV 0.67) (mg/kg MS) (mg/1000kcal EM) (mg/kg PV0 0.67)

650

160

16

680

170

16.7

mg/kg MS: Quantidade por kg de matria seca, assumindo que a densidade energtica do alimento de 4000kcal de energia metabolizvel/kg PV: Peso Vivo: valores para quantidades por peso vivo 0.67 so calculados para um gato magro, com uma ingesto energtica de 100kcal por kg de peso vivo 0.67 EM: Energia Metabolizvel

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Angiotensinognio Renina Angiotensina I Enzima de Converso da Angiotensina Angiotensina II Efeito vasoconstritor

da DRC. O papel desempenhado pela acidose metablica na patologia ssea associada DRC bem conhecida na Medicina Humana, mas no foi ainda alvo de estudo nos gatos. A abordagem da acidose metablica centra-se na administrao de um agente alcalinizante por via oral. A resposta do animal ao tratamento pode ser monitorizada atravs de determinaes sucessivas da concentrao plasmtica de bicarbonato, a qual deve idealmente permanecer entre os intervalos de referncia fisiolgicos. A escolha de um agente alcalinizante depende de diversos parmetros: a sua palatabilidade, a possvel presena de hipertenso (na qual os suplementos de sdio esto contraindicados), hipocalemia (na qual so recomendados os sais de potssio) e hiperfosfatemia; neste ltimo caso, os sais de clcio podem ser prescritos devido sua capacidade de captar o fsforo no alimento e nas secrees intestinais. A acidose metablica aumenta o risco de hipocalemia: estando, deste modo, indicado um tratamento que utilize o gluconato de potssio ou o citrato de potssio.

Aldosterona

Arginina vasopressina (ADH)

Sdio e reteno hdrica

Efeito vasoconstritor Reteno hdrica

Figura 3. Activao do sistema renina-angiotensinaaldosterona (SRAA).

se a restrio de sdio diettico tem um efeito benfico nos gatos que recebem medicao anti-hipertensiva quanto ao grau de controlo da presso arterial conseguido.

Outras estratgias dietticas com o objectivo de retardar a progresso das leses renais
A disfuno das clulas endoteliais est envolvida na patognese da DRC. Na Medicina Humana, rea na qual se dedica uma investigao activa na luta contra estas clulas endoteliais disfuncionais, algumas das estratgias mencionadas abaixo provaram a sua utilidade. Continua por determinar se estas medidas so benficas em gatos com DRC e quando devem ser aplicadas. Enriquecimento da dieta com antioxidantes (vitamina E, vitamina C, taurina, lutena, licopeno, betacaroteno, etc.) de modo a minimizar o stress oxidativo, que contribui para a progresso das leses da DRC. Os flavanis, por exemplo, podem desempenhar um papel protector nas reas de necrose que ocorrem no glomrulo, graas a perodos alternativos de isquemia e de reperfuso, conduzindo a problemas de circulao que acompanham a DRC. Suplementos de arginina por forma a estimular a produo de xido ntrico (ON), o qual promove vasodilatao.

Preveno da hipocalemia
A associao existente entre a DRC e a hipocalemia relativamente limitada aos gatos. (Nos ces ou nos humanos, a perda de nefrnios funcionais acarreta risco um maior para a hipercalemia). Em 20 a 30% de gatos com DRC a adaptao funcional dos nefrnios funcionais residuais conduz a perdas excessivas de potssio na urina, resultando em hipocalemia (10). Corrigir estas anomalias electrolticas, especialmente quando a concentrao plasmtica de potssio inferior a 3mmol/l, clinicamente benfico. A hipocalemia severa e a miopatia associada podem ser evitadas se os gatos no forem alimentados com dietas acidificantes e garantindo que a dieta est repleta de potssio e magnsio. Para a grande maioria dos gatos com DRC, pode ser administrada a dieta formulada para a doena renal, a utilizao de suplementos de potssio no ser necessria uma vez o problema inicial da hipocalemia tenha sido resolvido e o gato apresente novamente apetite.

Lutar contra o risco de acidose metablica

Os sinais objectivos de acidose metablica so geralmente visveis na Fase 3 avanada e no incio da Fase 4

Importncia da fibra
As fibras fermentescveis surgiram recentemente no tratamento diettico da DRC. Representam uma fonte de carbohidratos para as bactrias gastrointestinais, as

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quais utilizam a ureia como fonte de nitrognio para o seu crescimento. Dado que a excreo de nitrognio nas fezes aumenta de acordo com a massa bacteriana, foi sugerido que um aumento da massa bacteriana pode ajudar a reduzir a uremia. No entanto, as toxinas urmicas clssicas, ao contrrio da ureia-nitrognio, so molculas de tamanho mdio e assim demasiado grandes para transpor com facilidade a barreira membranar. Por isso, pouco provvel que estas toxinas sejam utilizadas pelas bactrias para satisfazer as suas necessidades de nitrognio. Pelo contrrio, os efeitos benficos das fibras fermentescveis podem ajudar a regular as alteraes digestivas que acompanham a DRC.

suplementao de AGPI mega 3 em gatos tem de ainda ser estudada, mas a base teortica desta abordagem conhecida; - Suplementao de potssio: necessria em gatos que se apresentam com hipocalemia. Fase 3 avanada e Fase 4 da DRC*, a dieta visa essencialmente a melhoria da qualidade de vida do gato durante a fase urmica; - A ingesto proteica deve ser minimizada de modo a reduzir ainda mais a acumulao de produtos de resduo azotado. importante ter em considerao a fonte da protena: as protenas de elevada digestibilidade minimizam a produo de produtos de resduo azotado no sangue; - Agentes alcalinizantes podem ajudar a prevenir a acidose metablica, a qual contribui para osteodistrofia renal secundria (provocando dor ssea) e para a perda de apetite do animal; - Pode tornar-se necessrio tratar o problema da hipocalemia com suplementos de potssio; - A utilizao de agentes quelantes do fsforo intestinal ajudam a minimizar os efeitos extra-renais da hiperfosfatemia e do hiperparatiroidismo, especialmente, a osteodistrofia renal e a calcificao vascular, que afectam a qualidade de vida do animal.

Concluso
A dieta desempenha um papel muito importante no tratamento da DRC felina. essencial adaptar a dieta s necessidades do animal e entender os objectivos por detrs do tratamento diettico ao longo das diferentes fases da doena. Fases iniciais (Fase 2 e 3 da DRC)* os princpios por detrs de um tratamento diettico so os seguintes: - Minimizar a ingesto de fsforo: o que previne o risco de reteno anormal de fsforo e retarda a progresso das leses renais; - Limitar a proteinria, evitando elevadas quantidades de protena de fontes animais e recorrendo suplementao diettica de AGPI mega 3. Os benefcios da

* Consultar o sistema de classificao IRIS, na pgina 21.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Doria-Rose VP, Scarlett JM. Mortality rates and causes of death among emaciated cats. J Am Vet Med Assoc 2000; 216: 347-351. 2. Barber PJ. Parathyroid hormone in the ageing cat. PhD Thesis 1999; University of London. 3. Brenner BM, Meyer TW, Hostetter TH. Dietary protein intake and the progressive nature of kidney disease: the role of hemodynamically mediated glomerular injury in the pathogenesis of progressive glomerular sclerosis in aging, renal ablation and intrinsic renal disease. N Engl J Med 1982; 307: 652-659. 4. Adams LG, Polzin DJ, Osborne CA, et al. Effects of dietary protein and calorie restriction in clinically normal cats and in cats with surgically induced chronic renal failure. Am J Vet Res 1993; 54: 1653-1662. 5. Finco DR, Brown SA, Brown CA, et al. Protein and calorie effects on progression of induced chronic renal failure in cats. Am J Vet Res 1998; 59: 575-582. 6. Brown SA, Brown CA, Crowell WA, et al. Beneficial effects of chronic administration of dietary omega-3 polyunsaturated fatty acids in dogs with renal insufficiency. J Lab Clin Med 1998; 13: 447-455. 7. Barber PJ, Rawlings JM, Markwell PJ, et al. Hypercalcemia in naturally occurring feline chronic renal failure. J Vet Intern Med 1998; 12: 223 (abstract 102). 8. Buranakarl C, Mathur S, Brown SA. Effects of dietary sodium chloride intake on renal function and blood pressure in cats with normal and reduced renal function. Am J Vet Res 2004; 65: 620-627. 9. Mathur S, Brown CA, Dietrich UM, et al. Evaluation of a technique of inducing hypertensive renal insufficiency in cats. Am J Vet Res 2004; 65: 1006-1013. 10. Elliott J, Barber PJ. Feline chronic renal failure: clinical findings in 80 cases diagnosed between 1992 and 1995. J Small Anim Pract 1998; 39: 78-85.

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