Rapport Final de L'évaluation Des Mutuelles de Santé Dans La Région de Haute Matsiatra

Rapport final de lvaluation des mutuelles de sant dans la Rgion de Haute Matsiatra
Nom du consultant : Nicolas Rakotondramaka
30/07/2010
USAID/Santnet2 est mis en uvre par RTI International, selon le contrat n GHS-I-01-07-00005-00, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV.
Evaluation de la fonctionnalit et performance des mutuelles de sant dans la Rgion de Haute Matsiatra
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RESUME EXECUTIF Lmergence des mutuelles de sant dans la rgion de Haute Matsiatra intresse la population locale malgr le taux dadhsion faible de la population au sein des mutuelles de sant existantes. Ce rsultat est en gnral influenc par les actions menes durant le processus de mise en place de la mutuelle notamment les sensibilisations. Les points forts de ces sensibilisations sont bass sur limplication des leaders dopinion au niveau local et lappui des responsables rgionaux ou district en collaboration avec le chef CSB. Pendant la mise en uvre de la mutuelle de sant, on a constat des volutions progressives comme des volutions dgressives du taux dadhsion des membres. Il y a des nouveaux membres comme ceux qui ont dmissionn. Dans la plupart des cas, le principal argument qui convnt la population locale dadhrer la mutuelle de sant est lexistence effective du soin gratuit la fois pour le membre et sa famille. En effet, il y a des membres qui ont tir beaucoup davantages et renouvlent chaque anne son adhsion. Ces membres sont satisfaits par rapport leur tat de sant qui samliore grce au service offert par la mutuelle. Ils constatent galement un changement sur leur niveau de vie et toutefois une amlioration du rendement de leur travail quotidien. Certains membres affirment que leurs adhsions dans la mutuelle de sant leur a permis dpargner une somme dargent pouvant tre attribue soit la scolarisation des enfants soit linvestissement doutil de travail agricole. Par contre, il y a ceux qui nont pas constat rellement ces avantages. Effectivement, il y a des dfaillances par rapport ce qui est prvu. Certains membres se plaignent contre la rupture de stock de mdicament pendant la priode de couverture sans quil y ait remboursement des achats de mdicaments. Certains dautres ne sont pas satisfaits des services offerts par le CSB si on se rfre la dure trop longue des attentes, la consultation prcipite du chef CSB, la gamme de mdicament trop restreinte et quelquefois par rapport au comportement et attitude du responsable de CSB. Par ailleurs, il y a des mutuelles de sant qui a chaque fin dexercice disposent dune trsorerie trs importante par rapport aux autres qui nen ont pas et narrivent mme pas payer la facture des tiers. Cette valuation a permis de connaitre tous les facteurs qui entravent le bon fonctionnement de la mutuelle de sant : Parmi les facteurs qui influencent le taux dadhsion de la population locale, on peut citer : (i) la collaboration avec les responsables au niveau de la Rgion, du District, de la Commune ainsi que le personnel du CSB pendant les sensibilisations ; (ii) lintgration des
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leaders dopinions dans le processus de mise en place de la mutuelle ; (iii) la bonne prparation de la sensibilisation : priode, contenu, dure, frquence. Parmi les facteurs qui incitent le bon fonctionnement de la mutuelle de sant on peut citer : (i) la prise de responsabilit des membres vis--vis de leurs obligations; (ii) lassiduit des membres du bureau excutif des mutuelles de sant ; (iii) lexistence des reprsentants des membres par Fokontany dans lAG de la mutuelle ; (iv) la transparence de gestion par la majorit des mutuelles de sant ; (v) la facult des membres augmenter le montant de la cotisation et (vi) lappropriation de la mutuelle de sant par les membres. Par ailleurs, il y les facteurs qui entravent le bon fonctionnement des mutuelles de sant, parmi lesquels on peut citer : (i) le manque de collaboration entre les responsables de la mutuelle de sant et ceux de la commune ; (ii) le manque voire absence de sources de financement pour la majorit des mutuelles de sant ; (iii) la non matrise du systme de gestion administratif et financier par les responsables de la mutuelle de sant ; (iv) linexistence des structures entre autres le comit de suivi et le conseil dadministration ; (v) linexistence de collaboration entre les mutuelles de sant ; (vi) linexistence de manuel de procdure de gestion. Des suggestions ont t recueillies auprs des diffrents acteurs en vue de tracer une nouvelle stratgie de redynamisation des mutuelles de sant dans la Rgion de Haute Matsiatra. Cette stratgie est caractrise par lexistence dune stratgie conceptuelle dune part et dune stratgie oprationnelle dautre part. La stratgie conceptuelle implique tous les acteurs au niveau de la Rgion dont essentiellement le responsable charg du dveloppement sanitaire au niveau de la Rgion, le SSD au niveau du District et les organismes dappui et les services techniques rgionaux. Leurs interventions sont axes sur : - Le recadrage politique, juridique et institutionnel de la stratgie pour lamlioration de la sant de la population au niveau rgional ; - La planification rgionale dans le cadre du dveloppement sanitaire au niveau rgional ; - Le renforcement de capacits de tous les acteurs au niveau rgional ; - Llaboration dun programme de sensibilisation de la population dans le cadre de lamlioration de la sant ; - La mise en place des structures locales pour le renforcement de la sensibilisation ; - Le renforcement de capacit des animateurs de la sant en matire de sensibilisation et de communication ;
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- La conception et llaboration dun systme de suivi et dencadrement des mutuelles de sant ; - La mise en place du comit de suivi au sein de la mutuelle de sant ; - La mise en place dun systme de communication en matire de sant au niveau rgional ; - Llaboration dun systme de gestion des bases des donnes sur la sant de la population au niveau de la rgion.
La stratgie oprationnelle implique tous les acteurs au niveau de la Commune et du Fokontany dont essentiellement le responsable charg du dveloppement sanitaire au niveau de la Commune, le chef Fokontany, les animateurs de sant, les responsables et membres de la mutuelle de sant. Leurs interventions sont axes sur: - Ltablissement dun protocole daccord de coopration ou de collaboration avec la Commune et le CSB ; - Lidentification dune politique de prennisation des mutuelles de sant ; - La sensibilisation de la population locale pour adhrer au sein de la mutuelle de sant ; - La sensibilisation des membres de la mutuelle de sant ; - Lamlioration et perfectionnement des outils de gestion administrative et financire de chaque mutuelle de sant ; - La recherche de financement en vue dautonomie des mutuelles de sant ; - La mise en place de la fdration des mutuelles de sant dans la rgion.
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Table des matires

Introduction-----------------------------------------------------------------------------------------------1
I I.1 I.2
METHODE DEVALUATION ................................................................................................. 3 Les tapes suivre pour lvaluation ......................................................................................... 3 La revue bibliographique ........................................................................................................... 4
I.3 Affinage mthodologique ........................................................................................................... 6 I.3.1 Structuration de la collecte des informations ......................................................................... 6 I.3.2 Les critres dvaluation ........................................................................................................ 6 I.3.3 Informations collectes et chelle dapprciation .................................................................. 8 I.4 La collecte des donnes ............................................................................................................ 11 I.4.1 La formation des enquteurs et des superviseurs ................................................................. 11 I.4.2 Le pr-test ............................................................................................................................ 12 I.4.3 Lorganisation de la collecte de donnes ............................................................................. 14 I.5 I.6 I.7 II II.1 Traitement et analyse des donnes ........................................................................................... 15 La rdaction des rapports ......................................................................................................... 15 Le calendrier de ralisation de lvaluation.............................................................................. 16 RESULTATS OBTENUS ET ANALYSES ............................................................................ 17 Fonctionnalit et performance du processus de mise en place des Mutuelles de sant ....... 17
II.2 Fonctionnalit et performance du processus de mise en uvre des mutuelles de sant ...... 21 II.2.1 La prise de responsabilit des membres et des diffrentes structures existantes de la mutuelle 21 II.2.2 Le systme de gestion des mutuelles de sant ..................................................................... 32 II.2.3 Effectivit et efficacit de la prestation relative au soin et traitement des membres de la MS 40 II.2.4 Efficience de la mise en uvre de la mutuelle de sant ....................................................... 45 II.2.5 Impact de la mise en uvre de la mutuelle de sant sur la vie socioconomique des membres ............................................................................................................................................. 47 II.2.6 Viabilit des mutuelles de sant ........................................................................................... 49 III III.1 III.1.1 III.1.2 III.2 III.3 RECOMMANDATIONS SELON LES ACTEURS ................................................................ 54 Recommandations manant des membres ........................................................................... 54 Recommandations des membres par rapport la vie associative de la mutuelle de sant ... 54 Recommandations des membres pour lamlioration de la prestation du CSB ................... 54 Recommandations des membres du bureau excutif ........................................................... 54 Recommandations des responsables du CSB : .................................................................... 55
IV STRATEGIE POUR LA REMISE A LECHELLE DES MUTUELLES DE SANTE DANS LA REGION DE HAUTE MATSIATRA ......................................................................................... 56 IV.1 Schma conceptuel de la stratgie. ...................................................................................... 56 IV.2 Stratgie Rgionale pour la remise lchelle des mutuelles de sant dans la rgion de Haute Matsiatra .................................................................................................................................. 60 IV.3 STRATEGIE DOPERATIONNALISATION AU NIVEAU COMMUNAL ET LOCAL 63
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Liste des tableaux
Tableau 1: Informations collectes et chelle dapprciation sur le processus de mise en place de la mutuelle de sant ................................................................................................8 Tableau 2: Informations collectes et chelle dapprciation par rapport la prise de responsabilit des membres et des structures ........................................................................9 Tableau 3: Informations collectes et chelle dapprciation par rapport au systme de gestion des mutuelles de sant............................................................................................10 Tableau 4: Informations collectes et chelle dapprciation par rapport la prestation de soin et de traitement ...........................................................................................................11 Tableau 5 : Organisation spatiale de la collecte des donnes ..............................................14 Tableau 6: Calendrier de ralisation effective de la mission ...............................................16 Tableau 7 : Les critres de satisfaction des membres ..........................................................41 Tableau 8: Volume montaire dpens entre membre et non membre pour la sant. ...........46 Tableau 9: Taux de frquentation des membres aux CSB ...................................................48 Tableau 10: Impact sur la vie socioconomique des membres ............................................49 Tableau 11 : Problmes de fonctionnalit des mutuelles de sant dans la Rgion de Haute Matsiatra............................................................................................................................52 Tableau 12 : Intervention des acteurs locaux dans loprationnalisation des actions ...........59
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ACRONYMES
AG BE CA CSB CHD DRSPFPS FANOME IFM KMs MAP MEG MINSANPFPS ONG OPCI PHACOM PhaGDis PJ Phagecom PV RMA STEP USAID : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Assemble Gnrale Bureau Excutif Conseil d'Administration Centre de Sant de Base Centre Hospitalier de District Direction Rgionale de la Sant, du Planning Familial et de la Protection Sociale Financement pour lApprovisionnement Non stop en Mdicaments Institution Financire Mutualiste Kaomina Mendrika salama Madagascar Action Plan Mdicaments Essentiels Gnriques Ministre de la Sant, du Planning Familial et de la Protection Sociale Organisation Non Gouvernementale Organisme Priv Pharmacie Communautaire Pharmacie de Gros de District Pices Justificatives Pharmacie Gestion Communautaire Procs -Verbal Rapport Mensuel dActivits Stratgies et Techniques contre lExclusion sociale et la Pauvret United States Agency International Development
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INTRODUCTION Cadrage de la mission Souciant des problmes dinaccessibilit la sant de la population pour des raisons financires, le projet bilatral financ par USAID et mise en uvre par le projet Santnet1 avait mise en place des mutuelles de sant dans plusieurs rgions de Madagascar notamment dans la Rgion de Haute Matsiatra. Lobjectif du projet tait de lever les barrires conomiques de la population aux services des centres de soins de sant par un mcanisme dassurance maladie travers ces mutuelles de sant. Actuellement, le projet entre dans sa deuxime phase et tente de mettre en uvre une stratgie de prennisation des actions de chaque mutuelle. Mais pour arriver cet objectif de prennisation, le projet procde une valuation des mutuelles existantes afin de pouvoir capitaliser les acquis et den tirer et dfinir une nouvelle piste damlioration ou de rorientation tant sur le processus de mise en place des mutuelles que celui de sa mise en uvre. Dans cette optique, lvaluation portera essentiellement sur les aspects administratifs et organisationnels des mutuelles tout en surlignant sur leurs fonctionnalits ainsi que leurs performances. Lvaluation se ralise dans la rgion de Haute Matsiatra l ou on rencontre une forte concentration de mutuelles de sant presque par commune. Les objectifs spcifiques de lvaluation comprennent quatre points principaux dont : Objectif spcifique 1 : Evaluer le processus de mise en place des mutuelles de sant Objectif spcifique 2 : Evaluer les rsultats et impacts de la mise en uvre des mutuelles de sant Objectif spcifique 3 : Analyser et apprcier la fonctionnalit et performance des mutuelles de sant Objectif spcifique 4 : Identifier des recommandations en vue dlaboration de stratgie de prennisation des mutuelles de sant. Les hypothses relatives ces objectifs spcifiques sont les suivantes : Hypothse 1 : Lvaluation des diffrentes tapes dans le processus de mise en place des mutuelles de sant permet danalyser et de dcrire les facteurs qui influencent le taux dadhsion de la population au niveau de la Commune
Projet bilatral Gouvernement Amricain - Gouvernement Malagasy d'appui au MinSanPFPS
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Hypothse 2 : Lvaluation du processus de mise en uvre des mutuelles de sant permet de constater et dapprcier les rsultats de ces mutuelles et les impacts chez les bnficiaires tant du point de vue conomique que social Hypothse 3 : Lanalyse et lapprciation de la fonctionnalit et de la performance administrative, financire et organisationnelle permet de capitaliser les forces et faiblesses des mutuelles afin de pouvoir tirer des leons pour la rorientation dans la prennisation. Hypothse 4 : Lintgration des diffrents acteurs dans le processus dvaluation permet didentifier des recommandations les plus appropris et adaptes chaque mutuelle pour que cette dernire trouve une nouvelle redynamisation. Les rsultats attendus lissue de cette valuation sont les suivants : Rsultat attendu 1 : Les facteurs qui influencent le taux dadhsion de la population locale dans la mutuelle de sant sont connus. Rsultat attendu 2 : Les rsultats et impacts de la mise en uvre de la mutuelle de sant sont identifis et analyss. Rsultat attendu 3 : Les facteurs qui influencent le bon fonctionnement et le disfonctionnement des mutuelles sont identifis et analyss. Rsultat attendu 4 : Les recommandations pour la redynamisation ou la remise lchelle des mutuelles sont recueillies et analyses Le prsent document relate les rsultats de lvaluation des mutuelles de sant dont le contenu prsente : La mthode adopte pour la ralisation de lvaluation ; Les rsultats de lvaluation ; Les recommandations selon les diffrents types dacteurs ; La stratgie pour la remise lchelle des mutuelles
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I METHODE DEVALUATION I.1 Les tapes suivre pour lvaluation

La dmarche suivre pour la ralisation de lvaluation comprend 5 tapes. Le schma suivant explique dune manire plus simple ces tapes. Schma 1 : Dmarche mthodologique pour la ralisation de la mission
Etape mthodologique
Principales activits
Rsultats attendus
Etape 1: Bibliographie
Revue des documents relatifs aux mutuelles
Concept global de la mission
Etape 2: Affinage mthodologique
- Identification des cibles - Critres dchantillonnage - Dfinition du taux dchantillonnage - Concept des outils de collecte et analyse des donnes : questionnaires - Planification
Protocole dvaluation dtaill
Etape 3: Collecte de donnes sur terrain
- Formation des enquteurs et superviseurs - Test des outils de collecte et danalyse des donnes - Ralisation des enqutes
- Outils de collecte par cible - Outils danalyse - Rapport de formation
Etape 4: Saisie et traitement des donnes
Apurement des donnes Saisie des donnes Analyse des donnes
Rsultats prliminaires de lvaluation
Etape 5: Rdaction des rapports
Restitution des rsultats Rdaction du rapport provisoire Rdaction du rapport final
Rapport provisoire Rapport final
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I.2 La revue bibliographique

La revue bibliographique a t ralise durant tout le processus de lvaluation. Son objectif est dune part de mettre au point le cadrage mthodologique dvaluation et dautre part de connatre les stratgies existantes dans dautres pays dAfrique en matire de mutuelle de sant. Pour laffinage de la mthodologie dvaluation, lanalyse bibliographique est axe sur la matrise du cadre politique, socio-conomique et institutionnelle des mutuelles de sant. Parmi les informations indispensables pour cet affinage mthodologique on peut mentionner : - La politique Ministrielle pour lamlioration de la sant de la population ; - La politique Rgionale pour la concrtisation des actions relatives la sant de la population locale; - Le contexte local justifiant la raison dtre de la cration des mutuelles de sant ; - Les dmarches suivies pour la mise en place des mutuelles de sant et les acteurs impliqus dans ce processus de mise en place; - Le systme de fonctionnement des mutuelles de sant; - Le systme de suivi valuation de chaque mutuelle de sant. Comme lobjectif de lvaluation est didentifier une stratgie pour la remise lchelle de toutes les mutuelles de sant, dautres informations ont t recueillies surtout pour le cas des mutuelles de sant en Afrique. Parmi les principaux documents consults, on peut citer: - Le guide des promoteurs pour la mise en place des mutuelles de sant Madagascar ; - Politiques dexemption pour les soins de sant Madagascar : le cas de prise en charge universelle - Mutuelle de sant en Afrique : caractristique et mise en place ; - Guide de gestion des mutuelles de sant en Afrique ; - Des documents et informations sur les mutuelles de sant dans la Rgion de Haute Matsiatra - Des fichiers relatant les rapports de suivi des mutuelles ont t galement consults durant cette tape
A lissue de cette tude bibliographique, on a pu schmatiser le concept mthodologique comme prsent ci aprs :
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Schma 2 : Concept de la mthodologie

Analyse du processus de mise en place Analyse du processus de mise en uvre
Plaidoyer Comit dinitiative
Prise de conscience sur la ncessit de la mutuelle
Gestion administrative
Ressource humaine Documents divers
Comptabilit
Etude de Faisabilit Pralables
Journal : caisse / Banque Pices justificatives
Analyse de la situation ou tude du contexte
Gestion financire
Comptenc e Montage du projet
Budget & plan Trsorerie Compte de rsultat/Bilan
Formulation du type de la mutuelle de sant Systme de suivi
Suivi et contrle
Efficacit
Analyse et apprciation de la fonctionnalit et de performance
Impact
Efficience Pertinence
Durabilit
Capitalisation : Acquis positifs et ngatifs Leons retenir
Recommandations en vue dune laboration dune stratgie de prennisation
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I.3 Affinage mthodologique

I.3.1 Structuration de la collecte des informations
Le concept de la collecte des informations dpend du type dinformation collecter et surtout des diffrentes cibles. On a identifi quatre cibles pour la collecte des informations : les membres, les non membres, les membres du bureau excutif de la mutuelle, les responsables du CSB, les responsables du SSD. Le schma suivant prsente la structuration et le mode de collecte dinformation : Schma 3 : Dmarche et mthode globale pour la collecte des informations
Niveau administratif Cibles Mthode de collecte dinformations Responsable
District
Service de Sant de District (SSD)
Superviseur
Interview
Commun e
Centre de Sant de Base (CSB)
Interview
Superviseur/ Enquteurs
Bureau excutif Fokontan y

Mnages membres
Focus group
Enquteurs
Enqute structure
Enquteurs
Mnages non membres
Enqute structure
Enquteurs
En gnral, le nombre de mnages enquter est de 1200 dont 600 sont membres dune mutuelles. Ces mnages rpartissent dans 40 Communes rurales des six districts dont Lalangina, Isandra, Ambalavao, Ambohimahasoa, Ivohibato et Ikalamavony. I.3.2 Les critres dvaluation
Lvaluation est base sur lanalyse de leffectivit, de lefficacit, de lefficience et la durabilit des actions menes ainsi que les impacts des ces actions et le systme de fonctionnement de la mutuelle de sant par rapport lobjectif de sa mise en place.
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Au sujet de leffectivit, lvaluation a permis de constater si les actions prvues durant la phase de mise en place ainsi que les actions envisages pour la mise en uvre des mutuelles de sant ont t rellement menes. Lefficacit des mutuelles de sant est centre sur la mesure dans laquelle les produits obtenus ont t ou seront atteints et sur la question de savoir si chaque mutuelle a chance de contribuer aux effets directs et les impacts escompts : - Est-ce que les rsultats escompts ont t obtenus ? - Dans quelle mesure les produits prvus ont-ils t ou seront-ils effectus? Quelle est la qualit des produits? Lefficience mesure la productivit . Elle value les rsultats obtenus en relation avec les dpenses engages et les ressources utilises durant le processus de mise en place et de mise en uvre de la mutuelle de sant. Lanalyse est centre alors sur la relation entre la quantit, la qualit et la fourniture en temps opportun des intrants, savoir le personnel, les consultants, les voyages, la formation, lquipement et les dpenses accessoires dune part, et dautre part la quantit, la qualit et la fourniture en temps opportun des produits. Elle dtermine si les dpenses engages sont suffisamment justifies et examine si les ressources ont t dpenses avec autant dconomie que possible : - Les produits effectifs ou attendus ont-ils justifi les dpenses engages? - Les ressources ont-elles t dpenses aussi conomiquement que possible? - Les activits de programme ont-elles chevauch ou fait double emploi avec dautres interventions analogues (autre financement) ? - Y a-t-il des moyens plus efficaces de fournir des produits plus nombreux et de meilleure qualit avec les intrants disponibles? La durabilit dtermine la mesure dans laquelle les rsultats ont eu ou ont chance davoir damlioration aprs la cessation des appuis et le retrait des ressources externes. Les facteurs affectant la durabilit sont examins en fonction du degr de priorit attribu la mutuelle par les parties prenantes. Lanalyse apprcie galement sur la disponibilit ou non des ressources locales (gestion, financement, personnel) qui seraient ncessaires pour maintenir les rsultats du programme long terme : - Est-il probable que les produits de la mutuelle seront maintenus aprs le retrait du soutien externe? - Est-ce-que les bureaux excutifs et les bnficiaires pourront-ils poursuivre les activits de la mutuelle par leurs propres moyens?
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Limpact mesure les rsultats obtenus mais qui ne sont pas prvus ds la mise en uvre de la mutuelle : - Laction a-t-elle eu, au-del de ses rsultats attendus, une influence dans un autre domaine ou sur un autre plan ? - Est-ce que ces impacts vont-ils en encontre des objectifs prtendus pour la mise en uvre de la mutuelle ? Quelles en sont les mesures dattnuation pour freiner les impacts ngatifs ? Quelles sont les mesures daccompagnement pour obtenir un meilleur rendement de la mise en uvre de la mutuelle ? I.3.3 Informations collectes et chelle dapprciation
Cinq types de questionnaires ont t tablis pour le recueil des informations. Ces questionnaires diffrent selon les cibles mais se sont complmentaires pour pouvoir faire le recoupement des informations. Ces questionnaires sont rdigs en version Malagasy pour faciliter la collecte des informations. (Cf annexe 1 : les questionnaires par cibles) I.3.3.1 Informations collectes et chelle dapprciation pour le processus de mise en place des mutuelles Lvaluation de la fonctionnalit et la performance des actions menes pendant le processus de mise en place des mutuelles a considr les points suivants : Pertinence de la mise en place de la mutuelle de sant Efficacit des efforts allous pendant la mise en place des mutuelles de sant Efficience de la mise en place de la mutuelle de sant
Tableau 1: Informations collectes et chelle dapprciation sur le processus de mise en place de la mutuelle de sant Valeur du taux Echelle dapprciation Informations collectes Taux de pourcentage des membres de la famille ayant bnfici la mise en place de la mutuelle de sant Taux dadhsion de la population au moment du lancement de la mutuelle de sant Taux de ralisation de budget par rapport au rsultat Suprieur 50% Entre 20 et 50% Entre 10 et 20% Entre 5et 10% Infrieur 5% Suprieur 50% Entre 20 et 50% Entre 10 et 20% Entre 5et 10% Infrieur 5% Dpense < budget prvu Dpense = budget prvu Dpense > budget prvu Trs lev Elev Moyennement lev Faible Trs faible Trs lev Elev Moyennement lev Faible Trs faible Elev Moyen Faible
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I.3.3.2 Informations collectes et chelle dapprciation du processus de mise en uvre des mutuelles de sant Lvaluation de la fonctionnalit et de la performance des actions menes pendant le processus de mise en uvre des mutuelles de sant est base sur les points suivants : - Effectivit et efficacit par rapport la prise de responsabilit des diffrentes structures et des membres - Effectivit et efficacit du systme de gestion des mutuelles de sant - Effectivit et efficacit de la prestation relative au soin et traitement des membres de la MS - Efficience de la mise en uvre de la mutuelle de sant - Impact de la mise en uvre de la mutuelle de sant - Durabilit des mutuelles de sant Tableau 2: Informations collectes et chelle dapprciation responsabilit des membres et des structures Informations collectes Valeur du taux Taux de ralisation de la Suprieur 80% cotisation Entre 50 et 80% Entre 20 et 50% Entre 10 et 20% Infrieur 10% Capacit de sensibilisation Suprieur 10 familles des membres Entre 6 10 familles Entre 1 et 5 familles 0 famille sensibilise Suprieur 70% Respect de la procdure par Entre 50 et 70% les membres Entre 20 et 50% Entre 10 et 20% Infrieur 10% Suprieur 80% Respect et excution des Entre 50 et 80% dcisions prises par les Entre 20 et 50% membres Entre 10 et 20% Infrieur 10% Suprieur 70% Taux dassistance des Entre 50 et 70% membres aux diffrentes Entre 30 et 50% runions de prsentation de rapport Entre 15 et 30% Infrieur 15% Suprieur 80% Taux de prise de Entre 60 et 80% par rapport la prise de Echelle dapprciation Trs lev Elev Moyennement lev Faible Trs faible Trs lev Elev Moyennement lev Faible Trs lev Elev Moyennement lev Faible Trs faible Trs lev Elev Moyennement lev Faible Trs faible Trs lev Elev Moyennement lev Faible Trs faible Trs lev Elev
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responsabilit des membres de lAssemble Gnrale
Taux de prise de responsabilit des membres du Bureau excutif
Taux de prise de responsabilit du comit de suivi
Entre 30 et 60% Entre 15 et 30% Infrieur 15% Suprieur 80% Entre 60 et 80% Entre 30 et 60% Entre 15 et 30% Infrieur 15% Suprieur 80% Entre 60 et 80% Entre 30 et 60% Entre 15 et 30% Infrieur 15%
Moyennement lev Faible Trs faible Trs lev Elev Moyennement lev Faible Trs faible Trs lev Elev Moyennement lev Faible Trs faible
Tableau 3: Informations collectes et chelle dapprciation par rapport au systme de gestion des mutuelles de sant Valeur du taux Echelle dapprciation Informations collectes Taux dexistence des documents administratifs Suprieur 80% Entre 60 et 80% Entre 30 et 60% Entre 15 et 30% Infrieur 15% Taux dexistence des documents de comptabilit Suprieur 80% Entre 60 et 80% Entre 30 et 60% Entre 15 et 30% Infrieur 15% Existence de planification Suprieur 80% Entre 50 et 80% Entre 30 et 50% Entre 15 et 30% Infrieur 15% Existence de budget Suprieur 80% Entre 50 et 80% Entre 30 et 50% Entre 15 et 30% Infrieur 15% Existence de documents Suprieur 80% Trs lev Elev Moyennement lev Faible Trs faible Trs lev Elev Moyennement lev Faible Trs faible Trs lev Elev Moyennement lev Faible Trs faible Trs lev Elev Moyennement lev Faible Trs faible Trs lev
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juridiques
Entre 50 et 80% Entre 30 et 50% Entre 15 et 30% Infrieur 15% Suprieur 50% Entre 30 et 50% Entre 15 et 30% Entre 5 et 15% Infrieur 5%
Elev Moyennement lev Faible Trs faible Trs lev Elev Moyennement lev Faible Trs faible
Taux de ralisation des inventaires de matriels
Tableau 4: Informations collectes et chelle dapprciation par rapport la prestation de soin et de traitement Valeur du taux Echelle dapprciation Informations colectes Taux damlioration de la sant des membres Suprieur 80% Entre 60 et 80% Entre 30 et 60% Entre 15 et 30% Infrieur 15% Taux de satisfaction des membres par rapport au service et paquet de service Suprieur 80% Entre 60 et 80% Entre 30 et 60% Entre 15 et 30% Infrieur 15% Trs lev Elev Moyennement lev Faible Trs faible Trs lev Elev Moyennement lev Faible Trs faible
I.4 La collecte des donnes

Cette tape comprend : I.4.1 La formation des enquteurs et les superviseurs ; Le prtest des outils de collecte des donnes sur terrain ; La collecte de donnes La formation des enquteurs et des superviseurs
Lobjectif de la formation consiste renforcer la capacit des superviseurs et des enquteurs en matire de collecte des informations. Les thmes de formation ont t conus pour que les enquteurs et les superviseurs simprgnent dans lvaluation des mutuelles de sant. Ces thmes concernent :
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- La notion gnrale sur la mutuelle de sant, sa mise en place et son systme de fonctionnement ; - La notion gnrale sur lvaluation dun projet ; - Lvaluation de la fonctionnalit et de la performance des mutuelles de sant ; - Le remplissage des questionnaires - La notion sur la technique denqute
Photo 1 : Enquteur en train de partager ses expriences
Photo 2 : Importance dune pause aprs des heures dapprentissage thorique
I.4.2
Le pr-test
Le pr-test constitue un pralable pout toute investigation sur terrain. Son objectif global est didentifier ou de prvoir les ventuelles difficults susceptibles de se produire pendant la ralisation dune enqute et denvisager les mesures pour viter les obstacles et les diffrents problmes. Les objectifs spcifiques du pr-test comprennent en effet les points suivants : Habituer les enquteurs aux techniques de choix des membres et non membres enquter
- Familiariser les participants au remplissage des questionnaires - Trouver des solutions pour surmonter ou viter les ventuels problmes durant lenqute. Le pr-test a t ralis au niveau de deux mutuelles de sant qui se trouvent dans les communes de Soaindrana et de Mahatsinjo respectivement appartenant aux Districts dIvohibato et de Lalangina. Chaque enquteur a ralis une enqute auprs dun membre de la mutuelle et un non membre. Pour le choix de la personne enquter, on avait envisag
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de procder selon les instructions prvues pendant la formation mais pour des raisons lies la gestion des temps, le pr-test sest limit tout simplement dans le cadre de la comprhension et maitrise de remplissage des questionnaires. Les membres enquts ont t choisis partir de la liste des membres de la mutuelle auprs du service de sant de chaque commune. Pour mieux grer le temps, on avait choisi des mnages plus proches du centre de sant de base. Le choix des non membre sest fait en gnral dans le mme village auprs des mnages ayant des enfants moins de 5 ans.
Photo 3 : Identification des membres avec le responsable de la mutuelle (ci-dessus)
Photo 4 : Le superviseur en train dorganiser son quipe pour le pr-test
A la fin de cette pratique-test dinvestigation, une sance de feed-back a permis de donner des solutions aux problmes rencontrs et surtout de faire lamlioration des questionnaires tant du point de vue contenu que formulation.
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I.4.3
Lorganisation de la collecte de donnes
40 communes appartenant 6 Districts sont concernes par lvaluation. Avec 22 enquteurs et trois superviseurs, lorganisation de la collecte des donnes sest droule comme suit : Tableau 5 : Organisation spatiale de la collecte des donnes
District
Ikalamavony
Isandra
Ivohibato
Ambalavao
Lalangina
Ambohimahaso a
Communes Ikalamavony Fitampito Mangidy Nasandratrony Andoharanomaintso Iavinomby Soatanana Isorana Anjoma Itsara Fanjakana Talata Ampano Andranovorivato Maneva Vohibato Ouest Mahasoabe Andranomiditra Mahaditra Ankaramena Besoa Sendrisoa Lalangina Ankola Nord (Mahazony) Ambohimahamasina Ambinanindovoka Andrainjato Alakamisy Ambohimaha Androy Ambalamahasoa Mitongoa Sahambavy Ialamarina Fandrandava Taindambo Morafeno Ankafina Ambalakindresy Ampitana Befeta Vohitrarivo Ankerana
Nombre enquteur
Nombre superviseur
2 1 2
2 1 2
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I.5 Traitement et analyse des donnes

La matrice de saisie des donnes a t labore par lquipe du projet. Cest lquipe du projet mme qui a ralis la saisie des donnes. Vu le volume de dossiers traits, la saisie des donnes a connu un retard par rapport au dlai prvu dans le protocole de la ralisation de lvaluation. Ce retard a eu un impact sur le calendrier de lanalyse des donnes ainsi que celui de la rdaction des rapports. Lanalyse consiste : - Lorganisation des donnes : lorganisation des donnes consiste regrouper les diffrentes informations selon lobjectif de lvaluation. Cest partir des diffrentes options de rponses obtenues lors de lenqute quon procde tablir la matrice danalyse. - Ltablissement de la matrice danalyse : la matrice danalyse a t labore sous Excel. Elle permet danalyser les donnes quantitatives et qualitatives - Linterprtation des donnes : linterprtation se traduit par un jugement apport par rapport lchelle dapprciation dfinie dans la mthodologie. Le jugement dbouche la classification des mutuelles selon leur fonctionnalit et leur performance. Linterprtation permet galement de regrouper les suggestions des acteurs concerns par la mise en uvre de la mutuelle de sant partir desquelles on dfinit la stratgie approprie pour sa prennisation.
I.6 La rdaction des rapports

La rdaction du rapport comprend deux tapes : Le rapport provisoire Le rapport final
Le rapport provisoire est la premire version pr-finalise du rapport final. Il reflte dj les points forts de lvaluation ainsi que les grandes lignes ou pistes suivre pour la remise lchelle des mutuelles de sant selon lobjectif de lvaluation. Cest sur la base des commentaires de la version provisoire du rapport quon tablit le rapport final qui est la version prte ldition et diffusion.
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I.7 Le calendrier de ralisation de lvaluation

Le calendrier de ralisation de la mission est prsent dans le tableau suivant. Tableau 6: Calendrier de ralisation effective de la mission Avril Mai Juin Etape Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem
3 4 1 2 3 4 1 2
Juillet
Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3
Etape 1 : Revue bibliographique Etape 2 : Affinage mthodologiqu e Etape 3 : Collecte de donnes sur terrain Etape 4 : Traitement et saisie des donnes Etape 4 (bis) : Analyse des donnes Etape 5 : Rdaction des rapports
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Evaluation aluation de la fonctionnalit et performance des mutuelles de sant dans la Rgion de Haute Matsiatra
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II RESULTATS OBTENUS ET ANALYSE ANALYSES II.1 Fonctionnalit et performance du processus de mise en place des Mutuelles de sant
Le processus de mise en place des mutuelles de sant comprend : - La prise de conscience sur la ncessit de la mutuelle de sant : le plaidoyer, comit dinitiative ; - Lanalyse de la situation ou tude du contexte : ltude de faisabilit et lidentification des pralables ; - La formulation du type de la mutuelle de sant : montage du projet et mise en place de la mutuelle de sant. Les critres dvaluation de la fonctionnalit et de la performance du processus de mise en place des mutuelles s de sant dans la rgion de Haute Matsiatra sont bass essentiellement sur : - Pertinence de la mise en place de la mutuelle de sant - Efficacit des efforts allous pendant la mise en place des mutuelles de sant - Efficience de la mise en place de la mutuelle mutuell de sant Rsultat 1 : Un pourcentage trs lev des membres de la famille ayant bnfici la mise en place de la mutuelle de sant La mise en place des mutuelles de sant dans la Rgion de Haute Matsiatra trouve sa raison dtre. dtre Elle a rpondu au besoin de la population locale dans le domaine de scurit sanitaire car avec un nombre de 3946 personnes issues des familles membres de la
2000 1000 0
Effectif total des membres de la famille enqute Effectif des membres de la famille sous couverture Effectif des enfants de moins de 5 ans 704
Graphe 1: Pourcentage des membres de la famille sous couverture sanitaire

3946
4000
2958
3000
mutuelle, 2958 membres de ces familles soit peu prs 75% sont sous couvertures sanitaires dont 704, soit 24%, sont des es enfants de moins de cinq ans (cf graphe 1) Malgr lloignement du centre de sant, plusieurs familles ont manifest leurs intrts pour ladhsion au sein de la mutuelle de sant car parmi les 625 familles enqutes 4% soit 25
USAID/Santnet2 est mis en uvre par RTI International, selon le contrat n GHS-I-01-07-00005-00, GHS 00, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 17
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familles habitent au-del del de 10km du centre de sant, et 31% habitent entre 5 et 10km. 41% des familles membres habitent entre 1 et 5 km du centre de sant. Dune manire globale, si on raisonne lchelle rgionale, on peut envisager que les de la population de la Rgion soit peu prs plus de 810 0002 personnes sont sous couverture sanitaire si toutes les familles ont adhr au sein de la mutuelle. Rsultat 2 : Un taux dadhsion gnralement faible de la population pour certaine mutuelle au moment du lancement ancement. En gnral, la majorit des mutuelles ont un taux dadhsion de moins de 5% au moment du lancement de la mutuelle (Cf graphe 2). Parmi les s 40 mutuelles values, 16 mutuelles soit 40% ont ce taux trs faibles parmi lesquelles on peut citer celles des s
20
15.0 12.5 12.5
Graphe 2: Pourcentage des mutuelles selon le taux d'adhsion des membres au moment du lancement
40.0
40
30
10
2.5
communes Ankerana,
dIarintsena, Iarintsena, Alakamisy lakamisy

0
Ambohimaha et Ampitana. Par contre, 23% des mutuelles ont un taux dadhsion lev de plus de 20% au moment de lancement, ce qui correspond 9 mutuelles de sant sur 40. Ces mutuelles sont celles qui se trouvent dans les communes dAmbohimahasoa, Maneva et Mahazony qui ont des taux dadhsion de plus de 50% tandis que les mutuelles dans les communes communes Androy, Vohitrarivo, Ankasina Tsarafidy, Ambalakindresy, Anjoma Itsara et Ambinanindovoka ont un taux dadhsion de plus de 20% au moment de lancement. Les mutuelles ayant un taux dadhsion moyennement lev sont reprsentes par les 36% des mutuelles lles values avec un taux dadhsion entre 10 20% de la population locale. (Cf annexe 2) Les principaux facteurs qui influencent influ le taux dadhsion lev de la population sont bass essentiellement sur la manire et approche adopte pendant la sensibilisation. sensibilisation. Selon lenqute lenqute,
2
Fiche de suivi MAP DRSP SPF : Effectif de la population par District dans la rgion de Haute Matsiatra est de 1 082 000.
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35% des membres enquts nont pas adhr au sein de la mutuelle ds le moment du lancement car la majorit de ces membres ne sont pas convaincus des informations vhicules durant la sensibilisation. En effet, les facteurs defficacit de la sensibilisation dpendent :
-
Du nombre de sensibilisation effectu par commune ou par localit : pendant lenqute,
75% des membres ont affirm lexistence au moins trois fois de sance de sensibilisation au niveau de la commune et du Fokontany. Au niveau de certaine localit, la sensibilisation a t mene prcipitamment et na pas t faite quau plus en deux reprises.(Cf annexe3)
-
Du nombre ou taux dassistance de la population aux diffrentes sances de
sensibilisation : selon le rsultat des enqutes, 85% des membres enquts ont mentionn leur assistance aux diffrentes sances de sensibilisation (cf annexe 4)
-
De la priode de ralisation de la sensibilisation : 30% des membres enquts ont affirm
quils nont pas assist aux sances de sensibilisation car ils ont t occups par leur travail quotidien (Cf annexe5) ;
-
Des personnes responsables de la sensibilisation : en gnral, lquipe charge de la
ralisation de la sensibilisation est compose du Chef CSB, du responsable au sein de la Commune, du chef Fokontany et des animateurs locaux (cf annexe 6)
-
De lobjet mme de la sensibilisation : 70% des membres enquts se sont intresss
Rsultat 3 : Efficience des actions pour la mise en place des mutuelles de sant Le budget prvu pour la mise en place dune mutuelle est de 500 Dollars. Les actions concernes pour de cot concernent :
-
Toutes les actions de sensibilisation : le plaidoyer, la mise en place du comit dinitiative et la sensibilisation de la population locale de base
Tous les dplacements relatifs aux diffrentes missions sur le terrain Toutes les sances de formation des membres des diffrentes structures des mutuelles Les dpenses durant les ateliers de sensibilisation que ce soit au niveau des communes ou des Fokontany
Les dpenses pour les supports didactiques de formation Selon les enqutes, jusqu la fin de lanne 2008, toutes les mutuelles ont t mise en place. Autrement dit, le budget allou pour cette phase a t utilis dune manire optimale. On a constat quand mme la diffrence de la dure de la mise en place de ces mutuelles de sant. La sensibilisation peut durer plus dune anne pour pouvoir passer au lancement de la
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mutuelle et cela a certainement un impact sur la gestion du budget. Ce dlai dpend de plusieurs facteurs :
-
Lloignement des zones de sensibilisation ; Laccessibilit de ces zones ; La population cible et surtout les responsables communaux et les leaders dopinions au
niveau des villages LEONS APPRISES POUR LA MISE EN PLACE DE LA MUTUELLE DE SANTE Les facteurs suivants constituent la russite du processus de mise en place de la mutuelle de sant au niveau de la Rgion :
-
Besoin exprim par la population bnficiaire ; Importance de la collaboration entre les acteurs concerns : Rgion, District, Commune, le
CSB et ONG ou organismes dappui

-
Importance de la mise en place du comit dintiative Implication des leaders dopinions dans le processus ; Priode, contenu et frquence de la sensibilisation ; Les acteurs chargs de la ralisation de la sensibilisation
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II.2 Fonctionnalit et performance du processus de mise en uvre des mutuelles de sant

Leffectivit et lefficacit du processus de mise en uvre des mutuelles de sant se sont bases sur : La a prise de responsabilit des diffrentes structures et des membres Le systme de gestion des mutuelles de sant Effectivit et efficacit de la prestation relative au soin et traitement des membres de la MS Efficience de la mise en uvre de la mutuelle de sant Impact de la mise en uvre de la mutuelle de sant Durabilit des mutuelles de sant
II.2.1 La a prise de responsabilit des membres et des diffrentes structures existantes de la mutuelle Lvaluation de leffectivit et de lefficacit des membres et des structures de la mutuelle peut tre mesure partir du degr de leur prise de responsabilit et de leur assiduit par rapport leurs rles respectifs. A. Prise de responsabilit des membres Rsultat 1 : Un taux de paiement de la cotisation lev des membres La ralisation de la
Graphe 3: Pourcentage des membres selon la priode de ralisation de la cotisation
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
cotisation est le seul critre pertinent dadhsion des
83.7
Avant la priode de couverture Pendant la priode de couverture Pas de limite Pendant la priode de rcolte Pas de rponse 1.4
membres
dans
une
mutuelle. Presque 84% des membres enquts ont
ralis sa cotisation avant la priode de couverture (cf graphe 3).
10.9 1.1 2.9
Selon
lenqute,
la
provenance de largent est en gnral issue de la vente des produits agricoles ou dlevage et cela concerne les 65% des membres enquts. Les 35% apportent leurs obligations partir des salaires journaliers.
USAID/Santnet2 est mis en uvre par RTI International, selon le contrat n GHS-I-01-07-00005-00, GHS 00, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV.
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Pour cela, 93% des membres peuvent peuvent payer en une seule tranche sa part de cotisation tandis que pour les restes, le paiement de la cotisation se fait par tranche selon leur responsabilit. Le paiement de cotisation par tranche concerne surtout les familles de grande taille3 ainsi que celles s qui nont pas dactivit fixe source de revenu. En gnral, 83% des membres enquts sont satisfaits du montant de la cotisation appliqu au sein de leur mutuelle de sant. . 10% de des membres trouvent mme que le montant est trop bas contrairement lavis des 6% des membres qui prjugent ce montant trop lev. Malgr ces divergences dopinions, 88% des membres enquts pourront augmenter sa part de cotisation en cas damlioration des offres de la mutuelle de sant selon la classification suivante: (cf graphe 4) :
Graphe 4: Classification des membres selon leur possibilit d'augmenter le montant de la cotisation 50
42.1
Zero ariary moins de 1000Ar Entre 1000 et 2000Ar Entre 2000 et 3000ar
18.9 20.0 11.5
Pourcentage des membres
40 30 20
Suprieur 3 000Ar Sans opinion
10
0.6
6.9
Selon le graphe : - 19% des membres enquts peuvent augmenter de moins de 1000Ar leur cotisation ; - 42% des membres enquts peuvent augmenter leur cotisation pour un montant entre 1000Ar et 2000Ar ; - 20% des membres enquts peuvent augmenter leur cotisation pour un montant entre 2000Ar et 3000Ar ; - 7% des membres enquts peuvent augmenter leur cotisation un montant plus de 3000Ar. - 1% des membres enquts soit 6 nauront pas avoir la facult daugmenter daugment leur cotisation malgr lamlioration ioration des offres. - 11% des membres enquts nont pas de rponses par rapport la question.
3
Familles de grande taille : leffectif des membres membres de la famille plus de huit personnes avec des enfants de moins de 5 ans
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Les facteurs qui ont constitus des entraves aux membres pour pouvoir honorer leurs cotisation sont les suivants :
-
Le problme financier li aux diffrentes charges cha familiales ; Le mauvais rendement agricole le li au climat ou scheresse. Toutefois, la dfinition du montant de la cotisation pose des problmes cause :
-
De la typologie diffrente des mnages ; Du manque de concertation pour la dtermination de la cotisation ; Dabsence de lesprit mutualiste des membres : nosent pas payer plus pour viter la
perte dargent en cas dabsence de maladie LEONS APPRISES Les facteurs qui favorisent le paiement de cotisation sont lis:
-
au montant de la cotisation qui d devrait correspondre au revenu des mnages et adopter par
tous les membres ;

-
au comportement des membres qui devrait avoir lesprit mutualiste.
Rsultat 2 : Capacit de sensibilisation importante des membres Les membres jouent un rle trs important dans la sensibilisation interne de la mutuelle et surtout la sensibilisation de la population locale non membre. Selon les enqutes effectues, 67% soit 346 membres enquts ont assum ce rle de sensibilisation dont leur capacit la sensibilisation peut tre mesure par le nombre de familles qui ont dcid de sadhrer dans la mutuelle (cf graphe 5). Pour cette action sensibilisation :
-
de
Graphe 5: Classification des membres selon leur capacit de sensibilisation
39.0
78 membres parmi les
346 ont pu sensibiliser

Pourcentage des membres
40
30.1
Suprieur 10 familles Entre 6 et 10 familles Entre 1 et 5 familles
plus
de
dizaine pour
de
30 20
12.5 12.6 5.6 0.2
familles
-
adhrer
dans la mutuelle ; 79 membres ont fait la avec
Sensibilisation sans rsultat Zro sensibilisation Sans rponse
10 0
sensibilisation
succs pour ladhsion de 6 10 familles et ;

-
188 membres ont fait la sensibilisation avec succs pour ladhsion de 1 5 familles familles.
23
RTI/SANTENET2
La sensibilisation effectue par les membres a un impact trs important sur le taux dadhs dadhsion de la population non membre au sein de la mutuelle de sant. . Par rapport lanne de lancement de la mutuelle, des augmentations du taux dadhsion ont t observes pour les mutuelles dans les communes Ambohimahamasina (15% 42%), Morafeno (10% 44%) 4 et Iarintsena (0,2% 47%). Ce taux dadhsion reste encore lev mais au moins inchang pour dautres mutuelles comme celles des communes Mahazony (51% 52%), Ambalakindresy et Vohitrarivo o (respectivement 34 % et 25 %) : cf graphe 6
Graphe 6: Les mutuelles ayant une volution du taux d'adhsion par rapport l'anne de lancement
Taux d'adhsion
60 50 40 30 20 10 0
Ambalakindresy Ambohimahamasina
Mahazony
Anne de lancement
Ampitana
Morafeno
Alakamisy Ambohimaha
Vohitrarivo
Ankerana
Iarintsena
Befeta
2009
Par contre, une nette diminution du taux dadhsion est constate pour certaines mutuelles comme celles dans les communes Ambalamahasoa (71% 4%), Maneva (69% 7%), Anjoma Itsara (24% 5%) : cf graphe 7
Graphe 7: Les mutuelles ayant une diminution du taux d'adhsion des membres par rapport l'anne de lancement
80 70 60 50 40 30 20 10 0
Taux d'adhsion
Anne de lancement
Andranomiditra
Mahaditra
Androy
Mahasoabe
Ambinanindovoka
Anjoma Itsara
Maneva
Ankafina Tsarafidy
Ambalamahasoa
Andrainjato
Taindambo
2009
24
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A partir de lobservation de la liste des membre membres s de chaque mutuelle, on a constat que seulement 17,5% des mutuelles de sant ont un taux dadhsion des membres suprieur 20% pour lanne 2009. (cf graphe 8)
Graphe 8: Les mutuelles ayant un taux d'adhsion lev en 2009 100 50 0
Pour le cas des 60% des mutuelles de sant, ce taux est infrieur 5%. Les facteurs de performance de la sensibilisation sont bass sur :
-
Linformation des avantages des membres par rapport au soin gratuit ; Linformation sur limportance de la vie associative de la mutuelle ; Linformation sur la facilit daccs la sant par rapport au blocage blocage financier de la
famille surtout pendant la pride de soudure. LEONS APPRISES Les membres ont un rle non ngligeable dans le cadre de la sensibilisation de la population locale. Avec une bonne capacit de communication et de sensibilisation des membres, mem on peut assurer une augmentation progressive du taux dadhsion de la population locale au sein de la mutuelle.
Rsultat 3 : Respect de la procdure de traitement par la majorit des membres La procdure suivre pour le soin des malades est stipule dans le rglement int intrieur de chaque mutuelle de sant. . Presque toutes les mutuelles possdent la mme procdure suivre pour le soin des malades. Cette procdure concerne essentiellement la consultation et la rcupration des mdicaments :
-
En cas as de consultation, le patient doit apporter le carnet sign par le trsorier avec le reu
de paiement de la cotisation ;
Taux d'adhsion
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En cas de rcupration de mdicament, le patient doit prsenter lordonnance auprs du
dispensateur Selon les enqutes des membres, plus de 70% respectent la procdure tandis que selon les responsables de la mutuelle de sant 75% des membres respectent cette procdure. Le non respect de la procdure sest produit lorsque :
-
Il y a le cas de malade durgence o la famille de la patiente sest prcipite pour
lvacuation du malade en oubliant le carnet et reu (cas dexistence dpidmie);

-
Le membre ignore les rgles ou des disciplines appliques au niveau de la mutuelle. LEON APPRISE
Le respect de la procdure de traitement par les membres garantit lorganisation et lharmonisation des actions administratives au sein de la mutuelle. Il est alors trs important de rappeler tous les membres le contenu des disciplines surtout pour les nouveaux adhrents. Chaque membre est en effet responsable de lapplication de ces disciplines.
Rsultat 4 : Respect et excution des dcisions prises par lassemble gnrale Normalement, avant toute prise de dcision, les reprsentants lassemble gnrale par Fokontany devraient consulter les membres. Selon lenqute, 31% des membres ont t dj consults pour une prise de dcision au sein de lassemble gnrale. Ce taux est plus ou moins acceptable vue la difficult qui sexpose par rapport leffectif des membres et surtout leur rpartition spatiale. Mais quel que soit ce taux de consultation, 83% des membres respectent les dcisions prises par lassemble gnrale mme si lobjet de la dcision ne leur est pas satisfaisant. Ce taux lev permet de dire que lassemble gnrale est respecte par les membres. LEON APPRISE Tant que la mutuelle de sant rpond les besoins rels des membres en matire de recouvrement sanitaire, ils contribuent toutes les actions fixes par lassemble gnrale. Il est quand mme indispensable de consulter ces membres avant de prendre une dcision importante qui pourra affecter leur motivation. La dsobissance des membres aux dispositifs pris par lassemble gnrale peut perturber la vie associative de la mutuelle de sant et pourra entraner la dissolution mme de lassociation.
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Rsultat 5 : Taux dassistance faible des membres aux diffrentes runions surtout la prsentation du rapport financier En gnral, les membres nont pas assum leur rle relatif lassistance des runi runions notamment les rapports financiers raliss par les membres du bureau excutif (cf graphe 9)
Graphe 9: Pourcentage d'assistance des membres aux diffrentes runions 46 50 28
Pourcentage
40 30 20 10 0
26
Assistance aux runions
Non assistance mais informs
Non assistance ni informs
Selon lenqute : 28% des membres ont assist la sance de prsentation du rapport 46% des membres nont pas assist mais sont informs de lexistence de la sance de prsentation du rapport 26% des membres nont pas assist LEON APPRISE Chaque membre devrait assister toutes les sances de prsentation des rapports organises par les responsables du bureau excutif de la mutuelle de sant. Cette prsence est trs indispensable pour que les membres connaissent la situation relle de la mutuelle de sant. Ils peuvent apporter ventuellement des suggestions en vue de lamlioratin du systme de gestion administrative et surtout financire de la mutuelle de sant.
B. Prise de responsabilit des diffrentes structures de la mutuelle Pendant le processus de mise en place des mutuelles de sant, on a insist essentiellement sur la cration des structures indispensables pour le fonctionnement de la mutuelle m de sant. Ces structures sont entre autres le bureau excutif, lassemble gnrale et le comit de suivi. Actuellement presque 95% des mutuelles disposent la fois un bureau excutif et une assemble gnrale et 73% des mutuelles enqutes ont leur le comit de suivi suivi. Depuis la cration des mutuelles, la mise en place du conseil dadministration a t recommande mais son existence reste encore un projet pour la plupart des mutuelles de sant.
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Rsultat 1 : Un taux moyennement lev de prise de responsabilit des Assembles Gnrales des mutuelles de sant Lassemble gnrale est constitue par trois reprsentants des membres par Fokontany. Selon lenqute, seulement 57% des mutuelles existantes ont leur Assemble Gnrale qui assure normalement ses fonctions. Dans la plupart des cas, les responsabilits non ralises par lAssemble gnrale sont les suivantes :
-
Approbation du rapport manant des diffrentes structures telles que le bureau excutif et le comit de suivi ;
Evaluation de la prestation du bureau excutif ; Inexistence de relation avec les autres mutuelles ; Dtermination de lapport des bnficiaires pour le dveloppement de la mutuelle ; Mise en place du comit de suivi et de contrle ; Prise de dcision pour ladhsion et licenciement des membres ; Approbation ou modification du statut selon le contexte existant. Les principales raisons qui expliquent la non ralisation de ces rles sont lies :
Lincomptence des membres par rapport leur niveau dinstruction et leur exprience dans la vie communautaire ;
- Lignorance des rles et attributions ; - Lexistence de conflit entre la mutuelle de sant et le chef CSB ; - La manire de dsigner les membres ; - Loccupation quotidienne des membres de lAG ; - Le niveau de conception faible pour dfinir lavenir de la mutuelle ; - Labsence de rigueur dans la prise de dcision ; - Labsence de motivation des membres ; - Lirresponsabilit des membres ; - Lloignement de la zone dhabitation des membres de lAG par rapport au centre de sant LEON APPRISE Les membres reprsentatifs de lassemble gnrale de chaque mutuelle devraient tre lus par les membres. Ces membres doivent avoir le minimum de critres pour quils puissent assurer ses responsabilits. Ces critres sont lis essentiellement : au niveau dinstruction, la capacit de communication et de sensibilisation, la motivation de la personne. Malgr ces critres, les membres de lassemble gnrale devront avoir des formations par rapport leurs rles.
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Rsultat 2 : Un taux moyennement lev de prise de responsabilit et dassiduit du bureau excutif des mutuelles de sant Les membres du bureau excutif de la mutuelle de sant sont normalement lus par lassemble gnrale. Pour la majorit des mutuelles de sant concernes par lvaluation lvaluation, ces membres sont dsigns soit par le chef CSB soit par le responsable au niveau du District ou de la Commune. Selon lenqute, seulement 59% des mutuelles existantes ont leur bureau excutif qui assure normalement ses fonctions. En gn gnral, les es tches non ralises par la plupart des bureaux excutifs des mutuelles de sant sont les suivantes: suivantes - Gestion de tous les matriels et biens de la mutuelle de sant ; - Inexistence de rapport financier (concerne 12% des mutuelles enqutes); - Prparation et laboration du budget - Prparation et laboration de la planification des activits de la mutuelle - Prparation et lection des membres du comit de suivi et contrle Concernant les rapports financiers, presque toutes les mutuelles de sant prsentent le rapport financier au niveau de e l lassemble assemble gnrale. La frquence de prsentation varie selon chaque mutuelle (cf cf graphe 10) Graphe 10: Frquence de prsentation de rapport financier
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 42 34
Pourcentage des mutuelles
12 6 6
Annuelle
Semestrielle
Mensuelle
Aucun rapport
Sans rponse
Selon le graphe :
-
34% des mutuelles de sant enqutes font la prsentation du rapport annuellement ; 6% des mutuelles de sant font la prsentation tous les trois 6 mois ; 42% des mutuelles de sant font la prsentation presque mensuellement ; 12% des mutuelles de sant ne font pas de prsentation de rapport financier ; 6% des mutuelles de sant nont pas de rponse. rpon
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Selon lenqute auprs des bureaux excutifs, 89% des prsidents, 82% des trsoriers et 56% des secrtaires ont assum correctement leurs
Pourcentage 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Prsident Graphe 11: Prise de responsabilit des principaux membres du Comit Excutif 89 82
rles. Pour certaine mutuelle, linexistence constitue bloque le un de secrtaire qui
56
facteur
fonctionnement
administratif de la mutuelle de sant (Cf graphe 11). Ces valeurs ont t obtenues
Trsorier
Secrtaire
sur la base du degr de connaissance des rles et attributions par acteurs concerns c'est-c'est dire, le prsident de la MS, le trsorier et le secrtaire. On a suppos quune tche non connue nest pas ralise. Pour les secrtaires en particulier, on a constat constat quil y a un systme de e classement des dossiers de la mutuelle mais pas selon leur type ou leur chronologie. Parmi les dossiers observs sont les procs verbaux des runions, runions, les rapports de suivi et le tableau de bord de la mutuelle de sant. 80% des secrtaires font le classement des procs verbaux des diffrentes runions, 58% pour le classement des rapports rapport de suivi et seulement 30% pour le classement du tableau de bord de la mutuelle. La discussion avec le bureau excutif a permis de dire que lexistence de motivation pour ces membres selon leurs rles respectifs peut constituer un levier pour lancer le dynamisme et prise de responsabilit au sein d de cette structure. . Depuis la cration de la mutuelle, les membres du bureau excutif ne reoivent pas ni indemnit ni salaire. Malgr cela, on peut constater lassiduit des membres du bureau excutif pour les mutuelles de sant values. Pour les membres, 46% parmi les enquts ont exprim leur satisfaction par rapport la prestation du bureau excutif tandis que 24% sont moyennement satisfaits de cette prestation. Les raisons de non satisfaction des membres sont lies aux diffrentes tches que les membres du bureau excutif nont pas pu assumer. Les facteurs qui entravent la non ralisation des rles du B Bureau excutif sont les suivantes : - Inexistence du conseil dadministration et du comit de suivi ;
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- Incomptence des membres dans le domaine quon leur a confi : toutefois, le rle de tous les membres est assur par une seule personne cause de cette dfaillance technique. Il arrive parfois que cest le chef CSB qui dtient les documents de la mutuelle et assure les fonctions des membres du bureau excutif. - Occupation quotidienne des membres qui explique labsence frquente des membres; - Rpartition des tches entre les membres du bureau excutif qui explique la confusion des tches surtout entre prsident et secrtaire ou le prsident et le trsorier; - Manque dorganisation au sein du bureau excutif qui entrane le taux de satisfaction des membres; - Manque ou absence de dynamisme ; - Ignorance des rles et attributions pour la gestion de la mutuelle ; - Eloignement de la zone dhabitation des membres par rapport au centre ; - Infiltration politique ausein de la mutuelle. LEON APPRISE Les membres du bureau excutif de chaque mutuelle de sant devraient tre lus par les membres. Ces membres doivent avoir le minimum de critres pour quils puissent assurer ses responsabilits. Ces critres sont lis essentiellement : au niveau dinstruction, la capacit de communication et de sensibilisation, la capacit dorganisation, la motivation de la personne. Lexistence dun encadrement et de recyclage de formation est en effet trs indispensable pour les membres du bureau excutif de la mutuelle de sant. Toutefois, la motivation des membres du bureau excutif peut constituer un facteur de prise de responsabilit des membres. Rsultat 3 : Un taux moyennement lev de prise de responsabilit des comits de suivi Rappelons que 73% des mutuelles de sant enqutes seulement disposent de comit de suivi et de contrle. Parmi ces comits existants, 50% seulement ont pu raliser leurs tches. Parmi les tches qui nont pas t ralises pour certain comit de suivi et de contrle sont : - Le remplissage des fiches de suivi ; - Lappui aux diffrentes structures de la mutuelle en termes de conseil ; - La considration des plaintes issues des membres et la transmission de ces plaintes auprs de la structure comptente. Les principales raisons qui expliquent la non ralisation des tches du comit de suivi sont les suivantes :
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- Linexistence de comit mme au sein de la mutuelle : manque de volont des membres de la mutuelle de sant pour assurer cette fonction ; - Linexistence de fiche de suivi et de contrle : la mutuelle de sant narrive pas reproduire les fiches de suivi valuation ; - Lignorance de l'importance et de l'utilit de ce comit de suivi ; - Inexistence de motivation par rapport la lourdeur des tches. En gnral, les membres actuels du comit de suivi de chaque mutuelle montrent leur assiduit. Par contre, certains membres rclament des motivations pour que
laccomplissement de leurs tches se fasse dune manire priodique et rgulire. LEON APPRISE Lexistence du comit de suivi au sein dune mutuelle de sant est trs indispensable pour assurer le systme dauto-valuation au niveau de la mutuelle de sant. Lefficacit de cette structure repose sur lexistence des moyens et de la motivation de ses membres. Toutefois, le renforcement de capacit des membres du comit de suivi est ncessaire pour que ces derniers puissent amliorer leurs rles.
Remarque : Le conseil dadministration de la mutuelle de sant Pour cette valuation, lexistence de conseil dadministration au sein de la mutuelle nest pas attendue car sa mise en place na pas t recommande pendant la cration de la mutuelle pour viter la complication ou la confusion des tches avec les structures. On peut supposer alors que les informations obtenues pendant les enqutes sur lexistence de conseil dadministration nest quune simple incomprhension entre lenqut et lenquteur. Malgr tout, selon la discussion avec le responsable au sein des mutuelles, 45% affirment avoir leur conseil dadministration. Parmi ces comits existants, 30% seulement ont pu raliser correctement leurs tches.
II.2.2 Le systme de gestion des mutuelles de sant Lvaluation de la fonctionnalit et de la performance du systme de gestion de la mutuelle de sant peut tre mesure partir des critres deffectivit et defficacit des outils de gestion et la manire de leur utilisation par les responsables. Rsultat 1 : Un taux moyennement lev lev dexistence de documents administratifs des mutuelles de sant
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Chaque mutuelle dispose le minimum de document administratif requis pour assurer le fonctionnement de la mutuelle (cf graphe 12): 12)
Graphe 12: Taux d'existence de documents administratifs des mutuelles 100 80 92.5 95 92.5 72.5 62.5 60 40 20 0 57.5 57.5 Registre de la cotisation Enregistrement des factures Dossier de la mutuelle de sant Registre des membres Liste des membres
- 63% % des MS possdent un registre des membres : ce document concerne lenregistrement des consultations suivies par les membres et ses familles prises en charge par la mutuelle. - 93% des MS possdent la liste des membres : ce document prsente le non des membres et les membres de la famille prise en charge par la mutuelle. - 95% des MS possdent le registre de la cotisation : ce document concerne lenregist lenregistrement des membres ayant ralis leurs cotisations relatives la priode de couverture. - 93% des MS possdent un cahier denregistrement des factures : ce document concerne la liste des factures prsentant les paiements raliss vis--vis vis des fournisseurs. - 73% des MS possdent un dossier de la mutuelle de sant : ce document concerne les dossiers relatifs la constitution de la mutuelle de sant. . Le document contient le statut, le rglement interne de la mutuelle - 58% des MS possdent un document relatif aux au consultations : ce document prsente les diffrents types de consultations ralises pendant la priode de couverture prises en charge par la mutuelle de sant. sant - 58% des MS possdent un dossier relatif aux contrats : ce document concerne les conventions existantes entre la mutuelle et ses partenaires dont le CSB et le centre de distribution de mdicaments. Dans la majorit des cas, chaque mutuelle de sant se contente davoir la liste des membres, le registre de cotisation et les factures comme dossiers p principaux rincipaux pour le fonctionnement administratif de la mutuelle. Plus de 90% des mutuelles possdent ces documents.
Pourcentage
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En gnral, 70% des mutuelles ont de difficults pour lutilisation de ces documents. Ces difficults reposent sur : Lignorance de lutilit et de limportance du document ; Lincomptence de la personne charge de remplissage et de gestion des documents
Dans certain cas, lensemble des activits administratives de la mutuelle est enregistr dans un seul document. Ce cas reprsente les 10% des mutuelles existantes. Dans dautres cas, les documents administratifs de la mutuelle sont retenus par le chef CSB. Ce cas se produit en cas de conflit entre les membres du bureau excutif ou en cas de renouvellement des membres de celui-ci. celui LEON APPRISE Chaque mutuelle de sant devrait avoir le minimum de document administratif pour assurer la gestion administrative de lassociation. lassociation Ces documents sont entre autres , le registre des membres, la liste des membres, le cahier denregistrement des cotisations et le classeur ou le cahier denregistrement des factures. Les membres du bureau excutif doivent matriser lutilisation de ces documents. Toutefois, il est ncessaire de mettre un systme de suivi et dencadrement des membres du bureau excutif excutif par rapport lutilisation de ces documents.
Rsultat 2 : Un taux lev dexistence de documents de comptabilit des mutuelles Chaque mutuelle dispose les documents de comptabilit recommands requis pour le fonctionnement de la mutuelle : (cf graphe 13)
Graphe 13: Taux d'existence de documents de comptabilit des mutuelles 100 80 87.5 75 Existence de journal caisse Existence de journal banque Existence de grand livre 40 Existence de pices justificatives 20 0 57.5 60
85
Selon le graphe : - 85% des MS possdent un journal caisse : ce document concerne lenregistrement journalier des mouvements financiers via caisse. - 88% des MS possdent un journal banque : ce document prsente lenregistrement de tout mouvement financier r via banque.
Pourcentage
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- 75% des MS possdent un document de classement des pices justificatives : un systme de regroupement des pices justificatives factures et quittance pour les diffrentes oprations dachat ou de vente de matriels. Par rapport aux pices justificatives, 98% des membres enquts reoivent soit un reu ou une quittance en contre partie du paiement de la cotisation ou rgularisation dautre rapport financier des bnficiaires. En gnral, lutilisation de ces documents ne pose pas de problme pour les responsables au sein de la mutuelle. Par contre, on a constat que certains trsoriers nont pas les connaissances requises en matire de comptabilit ce ci peut tre apprci par lexistence dun seul document qui enregistre tous les mouvements financiers de la mutuelle de sant. Remarque : Grand livre Ce document sert lenregistrement selon la nature des comptes partir des journaux. Lutilisation de ce document na pas t suggre pour toutes les mutuelles de sant. Pourtant, selon lenqute, certaine mutuelle de sant dclare avoir ce document et cela concerne 56% des mutuelles de sant enqutes.
LEON APPRISE Chaque mutuelle de sant devrait avoir au moins le journal caisse et un dossier pour le classement des pices justivicatives. La disposition de compte bancaire facilite la gestion financire de lassociation : contrle interne par ladoption du systme de co-signataire de chque, facilitation de paiement de facture de prestation de service des clients. Les membres du bureau excutif doivent matriser lutilisation de ces documents. Toutefois, il est ncessaire de mettre un systme de suivi et dencadrement des membres du bureau excutif par rapport lutilisation de ces documents.
Rsultat 3 : Un taux moyennement lev dexistence de planification des mutuelles En gnral, peu prs la moiti des mutuelles de sant enqutes ont une planification annuelle des activits. 53% des mutuelles de sant laborent sa planification presque annuellement tandis que 47% llaborent selon les objectifs fixs dans une priode de 3 6 mois. Les diffrentes activits considres dans la planification sont gnralement : - La construction du bureau de la mutuelle de sant ; - La construction du grenier communautaire ;
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- La collecte et vente de produit agricole : ce sont des parts de cotisations sous forme de produits agricoles (essentiellement du riz) ou dlevage ; - La sensibilisation par fokontany ; - La runion pour l'utilisation du fonds de la mutuelle de sant ; - Lorganisation des ftes en vue de leve de fonds ; - La contribution des mutuelles de sant dans la rparation ventuelle du CSB ; - Le nettoyage de l'enceinte du CSB. Les facteurs qui entravent la ralisation des activits prvues dans la planification sont gnralement lis : - A la discontinuit des actions due labsence de passation de service lors du renouvlement des membres du bureau excutif ; - A la divergence dopinion entre les responsables communaux ou le chef CSB avec les mutuelles de sant ; - A linexistence de fonds mobiliser : les mutuelles de sant se limitent la collecte de cotisation comme source de financement. Presque toutes les mutuelles de sant ne sont pas capables dorganiser des activits de leve de fonds mme si celles-ci soient souhaites par plusieurs membres.
LEON APPRISE Chaque mutuelle de sant devrait collaborer avec les structures locales dcentralises comme la Commune. Ses activits devront tre en synergie et en harmonie avec celles qui ont t identifies dans le plan communal de dveloppement de la commune. La planification devrait tre galement tablie dune manire concerte avec les membres pour que ces derniers puissent contribuer la ralisation des activits prvues. Toutes actions prvues doivent avoir une rubrique budgtaire pour que celle-ci ne constitue pas un blocage pour la ralisation.
Rsultat 4 : Un taux lev dexistence de budget pour les mutuelles ayant une planification dactivit Le budget est la traduction en terme financier des activits prvues. En gnral, le budget est dress par le bureau excutif une fois que les activits prvues sont dfinies. Pendant les enqutes, on a constat que 75% des mutuelles possdent un budget relatif aux actions
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prvues pour lanne dexercice exercice 2009 mais le problme reste au niveau de lapplication. Ce problme a toujours un lien avec labsence de fonds mobiliser. Toutefois, certaines mutuelles s ne possdent pas de budget car les membres du bureau excutif ne sont pas capables de ltablir. Dans dautres cas, labsence de planification justifie labsence du budget et cela depuis la cration de la mutuelle. LEON APPRISE Lexistence du budget garantit la ralisation des activits prvues dans la planification. Dans le cas o la mutuelle de sant rencontre des ventuels problmes financiers, la a ncessit des activits de leve de fonds est recommande pour viter la contrainte budgtaire pour la ralisation des activits prvues.
Rsultat 5 : Un taux lev dexistence de documents juridiques des mutuelles Ces documents juridiques concernent les dossiers de constitution de la mutuelle de sant. Ils comprennent le rcpiss relatif la dposition auprs de ladministration du dossier contenant le PV de constitution de la mutuelle de sant, le statut t et le rglement interne. En gnral, presque la moiti des mutuelles existantes nont pas de rcpiss. Selon le responsable de la mutuelle de sant, sant, la dmarche pour lofficialisation de la mutuelle de sant est encore en cours et que le l dossier est dj envoy auprs du responsable du District pour contrle de conformit. Les autres mutuelles de sant dclarent que cette officialisation nest pas pour le moment prioritaire dautant plus que la procdure dofficialisation est trop longue. Malgr cela, plus de 75% des mutuelles de sant existantes
Graphe 14: Taux de satisfaction des membres par rapport l'application du rglement interne de la mutuelle 60
46.4
possdent de statut et de rglement rglemen intrieur mais leurs applications ne

Pourcentage
Trs satisfait Moyennement satisfait Non satisfait
4.5
sont pas effectives. . Confre graphe 14 pour apprcier le taux de satisfaction des membres par
40 20
16.3
32.8
Ne connat pas le RI
rapport lapplication du rglement intrieur de la mutuelle. Concernant le rglement intrieur de la mutuelle de sant, , seulement 46%
0 Graphe 15: Taux de satisfaction des membres par rapport l'application du statut de la mutuelle 80 60 23.7 Trs satisfait 64.2 Moyennement satisfait
37
USAID/Santnet2 est mis en uvre par RTI International, selon le contrat n GHS-I-01-07-00005-00, GHS 00, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 40 Non satisfait
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des membres sont trs satisfaits par rapport son application et 16% sont moyennement satisfaits. A peu prs 33% des membres enquts ne connaissent pas le contenu du rglement interne de la mutuelle. Pour le statut, seulement 24% des membres enquts sont trs satisfaits de son application. Les 12% des membres sont moyennement satisfaits et le reste ne connaissent pas le contenu du statut soit peu prs 64% (Cf graphe 15).
Que ce soit pour le rglement interne ou le statut, lignorance du contenu de ces documents repose sur la non implication des membres pendant le processus de leur laboration. De plus, le manque de sensibilisation ou dinformation sur ces documents nentre pas dans le programme daction de la mutuelle de sant. LEON APPRISE Lapplication des dispositifs rglementaires prvus dans le statut et le rglement intrieur garantit lharmonisation de la vie associative de la mutuelle de sant. Ces dispositifs doivent tre connus par tous les membres afin quils puissent contrler leur application.
Rsultat 6 : Taux faible de ralisation dinventaire de matriel des mutuelles La majorit des mutuelles de sant na pas de stratgie dinvestissement de matriels pour lamlioration du fonctionnement et de la prestation de service offert par la mutuelle de sant. Labsence de cette stratgie est due au manque de connaissance de la part des diffrentes structures de la mutuelle de sant et surtout de labsence dencadrement technique et de gestion des mutuelles de sant depuis sa cration. Par consquent, la plupart des mutuelles de sant ne possdent pas de matriels ou de biens ses propres possessions. Linexistence dinventaire est trs logique et justifie par labsence de ces matriels et des biens. Selon lenqute ralise auprs des membres du bureau excutif, 20% des mutuelles procdent linventaire de matriel mais cela nest pas priodique vu la quantit et le type de matriels existants : - 1 mutuelle de sant dclare avoir une table bureau ; - 1 mutuelle de sant dclare avoir une armoire ; - 2 mutuelles de sant dclarent avoir une machine calculatrice ; - 43% seulement des mutuelles possdent dun cachet. Le responsable de linventaire varie selon les mutuelles de sant mais en gnral il est assur par lun des membres du bureau excutif entre autres le prsident ou le trsorier.
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Pour le fonctionnement de la mutuelle de sant, le bureau excutif utilise le matriel des membres dont : balance, sac de riz, bicyclette pour le dplacement. La mutuelle de sant utilise galement le matriel du CSB. LEON APPRISE Chaque mutuelle de sant devrait adopter un systme dinventaire priodique des biens et matriels de lassociation. Lexistence de responsable des inventaires est dans ce cas ncessaire. Pour le cas des mutuelles de sant qui ne disposent pas de moyens pour assurer ses fonctionnements, une planification des acquisitions de matriel ou planification des investissements doit tre tablie et cela dans le court, moyen et le long terme.
Rsultat 7 : Inexistence de manuel de procdure dachat pour toutes les mutuelles de sant Le manuel de procdure est un outil qui permet aux membres du bureau excutif de prendre une dcision sans obligatoirement consulter tous les membres ou de lassemble gnrale. Son existence favorise le contrle interne contre tout abus dutilisation de fonds de la mutuelle de sant. Presque toutes les mutuelles, il ny a pas de support crit pour les rgles dachat de matriel ou de fourniture et de paiement des services. La pratique dachat se caractrise comme suit : - La majorit des achats se fait par espce quelque soit le montant de la facture ; - La dcision revient dans la plupart des cas au prsident du BE ; - Exigence de facture ou de pice justificative tout type dachat. - Il ny a pas de responsable fixe charg des achats mais dans la plupart des cas, cette fonction est assure par le trsorier et quelques fois avec le prsident du BE. - Il ny a pas de contrle de conformit des acquisitions selon le bon de commande car ce dernier nexiste mme pas. Si le contrle existe, il est assur par le prsident du BE. LEON APPRISE Lexistence de confusion de tches au sein de la mutuelle de sant dans la procdure dachat de matriel justifie la ncessit dun manuel de procdure dachat pour toutes les mutuelles de sant. Ce manuel de procdure devrait tre labor par le bureau excutif et valid au niveau de lassemble gnrale. Son contenu devrait tenir compte des tapes de prise de
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dcision, du responsable des achats, de la modalit de paiement, du signataire du chque, du contrle trle de conformit de matriel. II.2.3 Effectivit et efficacit de la prestation relative au soin et traitement des membres de la MS Lvaluation de la fonctionnalit et de la performance des de services offerts s par la mutuelle peut tre mesure partir de ltat ltat de sant des membres et leurs satisfactions par rapport aux diffrents services. Rsultat 1 : Amlioration de la sant des membres La mise en uvre de la mutuelle de sant a port des rsultats positifs sur la sant des membres. Selon les enqutes, , 93 93% % des membres enquts ont mentionn avoir bnfici de soin gratuit pendant la priode de couverture offerte par la mutuelle de sant en 2009. Plusieurs types de maladies sont trait traits et pris en charge par la mutuelle de sant mais le paludisme, le dparasitage sitage sont les et
Graphe 16: Pourcentage de l'tat de sant des membres 40 Pourcentage 30 20 10 0 Trs bonne sant S'amliore Moyen Mauvais Trs mauvais Sans opinion
laccouchement
soins
frquemment obtenus au prs du CSB (respectivement 18%, 45% et 23%). En plus des consultations individuelles des membres, 16% des familles ayant des enfants de moins de 5 ans bnficient la pese. Le graphe 16 illustre ltat de sant
des membres grce lexistence de la mutuelle : 37 % soit 231 membres sur les 625 enquts sont en bonne sant 24% soit 150 membres sur 625 enquts trouvent son tat de sant amlior 30% soit 188 membres sur 625 enquts sont e en tat de sant moyen
Graphe 17: Pourcentage de l'tat de sant de la famille des membres enquts 40 Pourcentage 30 20 10 0 Trs bonne sant S'amliore Moyen Mauvais Trs mauvais Sans opinion
Pour la famille des membres (cf graphe 17) : - 30 % de la famille des enquts en bonne sant 26% de la famille des enquts trouvent amlior 35% de la famille des enquts son tat de sant
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en tat de sant moyen Remarque : 9% soit 56 membres sur 625 enquts nont pas frquent au CSB pendant lanne 2009
LEON APPRISE La mutuelle de sant contribue lamlioration de la sant des membres grce au systme de prise en charge ou de soin gratuit offert selon le paquet de service. Lexistence de la mutuelle de sant favorise la frquentation des membres au niveau de CSB en cas de maladie et amliore leur tat de sant.
Rsultat 2 : Taux de satisfaction moyen lev des membres par rapport au service et au paquet de service La performance des services offerts par le CSB a t apprcie selon la satisfaction des membres. Le tableau suivant prsente le taux de satisfaction des membres par rapport ces types de services de la mutuelle de sant. Tableau 7 : Les critres de satisfaction des membres Critre de satisfaction Obtention de mdicament en cas de maladie Remboursement des frais dachat de mdicament Loffre de la mutuelle par rapport au paquet de service La dure de la priode de couverture Le service daccueil au sein du CSB La propret du centre de soin La dure dattente des patients Satisfaction par rapport lobtention de mdicament 85% des membres ont obtenu des mdicaments en cas de maladie. Les principales raisons qui expliquent linsatisfaction des autres membres sont lies dune part la rupture de stocks et dautre part au type ou genre de mdicament offert par le mdecin. En cas de rupture de stock de mdicaments, les membres sont obligs den acheter au niveau de la pharmacie. Plusieurs plaintes par rapport la non obtention de mdicaments ont t dposes au sein de la mutuelle mais la majorit de ces plaintes nont pas eu de rponses satisfaisantes de la part des responsables.
Taux de satisfaction des membres 85% 24% 51% 35% 85% 70% 17%
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Satisfaction par rapport au remboursement de frais dachat de mdicament 177 membres sont concerns par lachat de mdicament pour
Graphe 18: Classification des membres non satisfaits par rapport au montant du cot d'achat de mdicament 100 Effectif des membres 80 Moins de 10000Ar 60 40 20 0 23 15 Plus de 10000Ar Sans rponse 96
lanne 2009 parmi les 625 membres enquts mais
seulement 24% de ces membres soit 42 ont t satisfaits du remboursement des frais dachat de mdicament. Les 134
membres soit les 76% nont pas eu de satisfaction sfaction pour le
remboursement (cf graphe 18).
En 2009, leffectif des membres ayant achet de mdicament un montant infrieur 10 000Ar est de 96 tandis que ceux qui ont achet un montant suprieur 10 000ar est de 23. Par rapport au volume dargent engag par les membres, le pourcentage de remboursement est trs faible pour la mutuelle de sant (cf graphe 19). Par rapport ces achats, le montant du cot de mdicament slve 3 080 000Ar tandis que le montant rembours par la mutuelle est de 134 300Ar soit 4% du cot total dbours par les membres pour lachat de mdicament.
3,500,000 3,000,000 2,500,000 2,000,000 1,500,000 1,000,000 500,000 0 Graphe 19: le montant rembours par rapport au montant engag (en ariary)
3,080,000
134,300 Volume d'argent engag Volume d'argent rembours
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Selon les responsables, le remboursement des mdicaments est valable pour des arguments correspondants aux rglements de la mutuelle. Le remboursement est en effet rejet si : - La priode dachat chat de mdicament dpasse la priode de couverture dfinie par la mutuelle ; - Lordonnance mentionne porte lavis favorable du mdecin du CSB avec qui la mutuelle fait le contrat ; Il arrive des cas o la mutuelle ne peut pas effectuer le remboursement surtout si la caisse de la mutuelle ne permet plus ces remboursements. De plus toutes les dpenses avances par le membre ne sont pas rembourses si ce dernier ne procde pas la demande de remboursement avec des pices justificatives vises par le mdecin.
Satisfaction des membres par rapport au paquet de service En gnral, la dtermination du paquet de service de la mutuelle de sant dpend essentiellement du montant de la cotisation et leffectif des membres. Plus les cotisations sont faibles, plus les offres sont limites. Pendant les enqutes, on a suppos que lorsque les les membres enquts rclament la prise en charge dune maladie quelconque, cela signifie quils ne connaissent pas les offres de la mutuelle de sant ou ils nont pas encore t atteints par ces maladies. On peut dire que la rclamation quivaut une insa insatisfaction. Le graphe 20 illustre le rapport entre loffre et lattente des membres relatif au paquet de service offert par la mutuelle (cf annexe7) annexe7). Graphe 20: Rapport de satisfaction entre offre et attente
Frquence des rponses
300 250 200 150 100 50 0 Offre Attente
Transport
Dparasitage
Vaccination
Prnatale
Diarrhe
IRA
Planing familial
Paludisme
Source : Enqute nqute des membres de la mutuelle de santsant Mai 2010- Rgion Haute Matsiatra
toutes les maladies
Accouchement
Hospitalisation
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Le rapport de satisfaction suprieur la valeur 1 exprime que les offres existantes rpondent aux attentes des membres. Les attentes correspondantes au transport en cas dvacuation sanitaire et la prise en charge de toutes sortes de maladie sont pour le moment trs difficiles pour les mutuelles tant quil ny a pas de stratgie de financement durable.
Satisfaction des membres par rapport la dure de la couverture sanitaire La dure de la priode de couverture varie selon les mutuelles de sant. 60% soit 24 mutuelles de sant sur les 40 enqutes ont une priode de couverture dune anne. Les priodes partielles de couverture sanitaire correspondent aux priodes de soudures c'est-dire du mois aot au mois de fvrier ou mars et cela concerne les 40% des mutuelles de sant enqutes. Le rsultat des enqutes auprs des membres a montr que : - 59% des membres sont satisfaits de la priode de couverture pour une anne de la mutuelle de sant ; - 20% des membres sont moyennement satisfaits de la priode de couverture sanitaire limite seulement pour la priode de soudure. Ces membres souhaitent la couverture pendant toute lanne ; - 4% des membres souhaitent une priode de couverture de plus dune anne ; - 17% des membres nont pas exprim leurs satisfactions par rapport la dure de la priode de couverture.
Satisfaction des membres par rapport aux services daccueil En gnral, la majorit des membres sont trs satisfaits du service daccueil offert par la mutuelle et le centre de sant. 85% des membres enquts ont exprim sa satisfaction par rapport au service daccueil. Malgr ce taux de satisfaction lev, le service daccueil pour certaine mutuelle prsente des faiblesses parmi lesquelles : - Labsence frquente du mdecin responsable (45% des cas dinsatisfaction) - Linfiltration politique au niveau du CSB - Le comportement inacceptable du mdecin (20% des cas dinsatisfaction) - La consultation trop prcipite - Lexistence de conflit entre le chef CSB et les membres - Linexistence de consultation en dehors des horaires de travail surtout la nuit
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- Linsuffisance de mdecin qui entrane la dure dattente trs longue ou la prcipitation de la consultation. Les arguments qui expliquent linsatisfaction des membres par rapport au comportement du chef CSB sont les suivants : - Comportement ivre du chef CSB pendant les heures de travail ; - Des mots blessants de la part du mdecin ou de la sagefemme ; - Existence des familles ou groupes plus favoriss par le mdecin ; - Caractre hautain du mdecin ; - Mdecin ne respecte pas les horaires de travail ; - Manque dorganisation au niveau du CSB.
Satisfaction des membres par rapport la propret du CSB 70% des membres sont satisfaits de la propret du CSB et 15% des membres trouvent le CSB un tat de propret inacceptable. Linsalubrit des CSB est due : - linsuffisance de personnel charg de nettoyage ou dentretien du CSB ; - linsuffisance de moyen pour le nettoyage ; - linexistence de programme dassainissement du centre et son environnement ; - linexistence de contrle de la part du Ministre ; - linexistence de clture de lenceinte du centre de soin ; - linexistence de point deau pour faciliter le nettoyage
Satisfaction des membres par rapport la dure dattente Seulement 17% des membres ont exprim la dure dattente des patients acceptable. Plus de la moiti des membres par contre la trouve trs longue. Plusieurs raisons peuvent expliquer la dure dattente trop longue et linsatisfaction des membres : - Inexistence dorganisation au sein du CSB : pas de distribution de ticket pour les patients ; - Insuffisance de personnel au sein du CSB : manque de mdecin ou de personnel dappui ; - Pas de considration des malades graves qui devront tre soigns le premier ; - Pas de considration de lloignement des patients ; - Pas de respect de lhoraire de travail : le temps de pause trop largi II.2.4 Efficience de la mise en uvre de la mutuelle de sant
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Lefficience de la mise en uvre de la mutuelle de sant est mesure partir de la comparaison des dpenses engages pour la sant entre les membres et les non membres. . La comparaison concerne le pourcentage des membres dune part et le volume montaire dbours entre membre et non membre par classe de dpense (cf graphe 21). Selon ce graphe, , on a constat que le pourcentage des membres qui ne dboursent pas dargent pour la sant est presque doubl par rapport celui des non membres membres. Ces membres reprsentent plus du quart des membres enquts soit peu prs 168 1 membres. On peut dire galement ment que le pourcentage des membres ayant dbours de largent pour la sant est toujours infrieur celui des non membres quelle quelle que soit la gamme de dpense : Un taux lgrement infrieur des membres par rapport aux non membres qui sengagent acheter par leur propre moyen de mdicament ou de payer des services pour la sant pour un cot de moins de 10000ariary Un taux infrieur des membres par rapport aux non membres qui sengagent acheter par leur propre moyen de mdicament ou de payer des services pour la sant pour un cot entre 10000ariary et 20000Ariary Un taux infrieur des membres par rapport aux non membres qui sengagent acheter par leur propre moyen de mdicament ou de payer des services pour la sant pour un cot suprieur 20000Ariary En n termes de volume montaire, on peut dire que la moyenne de la dpense engage pour lachat de mdicament des membres est suprieure celle des non membres quelle que soit la classe de dpense. Le tableau et graphes 22 et 23 suivants expliquent ce fait : Tableau 8: : Volume montaire dpens entre membre et non membre pour la sant. Membres Non membres Volume Nombr Moyenne Volume Nombre Moyenne Gamme de montair e (En montaire (en ariary) dpenses
e (Ariary) ariary) (an ariary)
Graphe 21: Comparaison des membres et non membres par rapport aux dpenses pour la sant
60 Pourcentage 40 20 0 26.9
13.9
45.4
45.6
21.1
28.7
6.6
11.8 Membres
Non membres Zro dpense Moins de 10000 10000 20000 Plus de 20000
Zro ariary Moins de
0 1 190
168 284
0 4 190
0 1 125 750
87 286
0 3 936
46
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10000 10000 20000
080 1 882 000 132 14 258 2 525 500 180 14 031
Plus de 20000
3 592 800
41
87 629
4 179 000
74
56 473
Total
6 664 880
625
10 663
7 830 250
627
12 488
Graphe 22: Volume d'argent engag par classe de dpense entre membre et non membre
Valeur montaire (x 1000 ariary)
4,000 3,000 2,000 1,000 Moins de 10000 10000 20000 Plus de 20000
Dpense membre Dpense non membre
Pour la moyenne des dpenses s engages de moins de 10 000ariary, une diffrence

Moyenne de dpense ( x 1000 ariary)
Graphe 23: Moyenne de dpense des membres et non membres 100 80 60 40 20 Moins de 10000 10000 20000 Plus de 20000 Dpense moyenne membre Moyenne dpense non membre
de 254Ar est observe entre les membres et les non membres avec respectivement les moyennes de 4190Ar et 3936Ar. La mme tendance est observe pour la classe de dpense engage entre 10000Ar 10 et 20000Ar Ar avec une diffrence de 227Ar entre la moyenne chez les membres et les non membres. Mais pour la classe de
dpense engage dpassant les 20000Ar, la tendance reste la mme mais par contre avec une diffrence trs significative de 31156 Ar entre les membres et les non membres.
II.2.5 Impact de la mise en uvre de la mutuelle de sant sur la vie socioconomique des membres Rsultat 1 : Augmentation du taux de frquentation des membres au CSB
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Lvolution du taux de frquentation des membres au CSB indique un changement de comportement des membres qui habituellement en cas de maladie consultent les gurisseurs traditionnels. Ce changement de comportement remarqu a t les trs trois
Effectif de la population x 1000
pendant
Graphe 24: Frquentation au CSB des membres par rapport au non membre
100 80 60 40 20 0 2006 2007 2008 2009 Non membre Membre
premires annes de cration des mutuelles de sant au niveau de la Rgion (cf graphe 24). Entre 2006 et 2007, avec presque les mmes nombre de consultation au sein du CSB, le
taux de frquentation entation des membres est doubl (cf tableau ci aprs).
ux de frquentation des membres aux CSB Tableau 9: Taux Anne Nombre de consultation Effectif des membres enregistr auprs du CSB 2006 2007 2008 2009 35 384 35 968 123 267 78 751 9 148 19 204 24 359 19 980
Pourcentage des membres 25,85% 53,39% 19,76% 25,37%
Leffectif des membres ayant frquent le CSB en 2009 reste au mme niveau que celui de lanne 2007 ce qui explique que ce comportement est plant dans la tradition des membres. La baisse du taux de frquentation au CSB des membres entre 2008 et 2009 peut tre explique par la diminution du taux dadhsion de la population de certaine mutuelle. On peut galement envisager que la baisse du taux de frquentation au CSB des membres ait un lien avec lamlioration de ltat de sant de ces derniers. Grce la frquentation des membres au CSB en cas de maladie, maladie, 94% des membres enquts se sentent tre en scurit sanitaire. Cette tranquilit se rpercute positivement sur la vie quotidienne ienne de la famille des membres : - 29% des membres trouvent son tat de sant bon b ;
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- 25% des membres nont plus de soucis pour la sant ; - 17% des membres nont plus la crainte par rapport au blocage financier en cas de maladie. Rsultat 2 : Des changements observs sur la vie socio-conomique des membres Plusieurs changements ont t observs au sein de la famille membre de la mutuelle et ces changements se manifestent positivement sur leur vie socio-conomique. Le tableau suivant exprime ces changements: Tableau 10: Impact sur la vie socioconomique des membres Changements constats dans la vie socioconomique Frquence des membres Diminution de la dpense relative la sant 143 Utilisation du fonds pour la vie quotidienne Amlioration de la sant Amlioration du cadre d'ducation des enfants Amlioration du cadre de travail et de la production Amlioration du niveau de vie de la famille 21 225 6 35 78 Pourcentage 22,9 3,4 36,0 1,0 5,6 12,5
Grce la couverture des soins par la mutuelle de sant, les membres nont plus de souci pour leur sant. Cela a des impacts sur le rendement de travail agricole des paysans et permet depargner une partie du revenu familial un nouvel investissement soit pour lamlioration des outils de production, soit pour lamlioration du cadre de scolarisation des enfants. II.2.6 Viabilit des mutuelles de sant La viabilit des mutuelles de sant dpendra essentiellement des critres suivants : Autofinancement sr et durable ; Appropriation par les membres de la mutuelle de sant.
Rsultat 1 : Viabilit mitige des mutuelles par rapport aux sources de financement
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Selon les enqutes auprs des bureaux excutifs, les mutuelles de sant nont pas dautre source de financement que la cotisation des membres et cela concerne presque toutes les mutuelles de sant. Actuellement, si on se rfre aux sources de financement dune mutuelle de sant, on peut dire que la prennisation de celle-ci reste mitige. . 50% de ces mutuelles de sant disposent de rserve de trsorerie (cf annexe8). En 2009, les mutuelles de sant existantes peuvent tre classes selon le montant de cette rserve (cf graphe 25) :
Graphe 25: Pourcentage des mutuelles selon la disposition de rserve en 2009
35 30 25 20 15 Zro ariary 10 5 0 Sans rponse Plus de 1 000 000Ar 500 000Ar 1 000 000Ar 100 000Ar 500 000Ar Moins de 100 000Ar
Selon le graphe:
-
5% des mutuelles de sant ont une rserve de plus 1 000 000 ariary en 2009 7,5% des mutuelles de sant ont une rserve entre 500 000 ariary 1 000 000Ariary en
2009
-
15% des mutuelles de sant ont une rserve entre 100 000Ariary 500 000 ariary en 2009 22,5% des mutuelles de sant ont une rserve infrieure 100 000 ariary en 2009 17,5% des mutuelles de sant ne disposent pas de rserves en 2009 et ; Presque le tiers des mutuelles de sant nont pas as dinformations sur le reliquat de lexercice 2009. On peut estimer que linexistence de reliquat chaque fin dexercice est due leffet combin des arguments suivants :
Le montant de la cotisation des membres trop bas et narrive pas supporter la prise en
charge des membres ;

-
Leffectif tif des membres trs limit : taux dadhsion des membres infrieur au taux de
dmission ;
-
Lexistence dune pidmie de maladie ; Le comportement des membres (abus au traitement) ;

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Lexistence de dtournement de fonds par le gestionnaire de la mutuelle. Selon lenqute, il ny a pas dactivit de leve de fonds organise pour renflouer la caisse de la mutuelle de sant. Pourtant cette ide est trs sollicite par la plus part des membres dans le but damliorer les offres de la mutuelle de sant. Les rserves de la mutuelle de sant sont :
Vires ou dposes auprs de la banque ; Utilises pour la couverture des membres en prolongeant la priode ; Reportes pour le prochain exercice; Destines lachat de matriel ; Utilises pour dautres fins Rsultat 2 : Possibilit de prennisation des mutuelles en cas dappropriation des membres
Plusieurs facteurs pourront influencer lappropriation de la mutuelle par les membres. Parmi ces facteurs, on a dj identifi quelques uns partir de lanalyse des opinions des membres et des responsables de la mutuelle. Ces facteurs concernent entre autres :
-
Le taux lev des membres pour pouvoir augmenter le montant de la cotisation ; Le taux lev des membres par rapport leur contribution dans la sensibilisation de la
population non membre;

-
Les impacts positifs sur la sant des membres et de leurs familles ; Les impacts positifs sur le changement de la vie socio-conomique des membres
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CONCLUSION PARTIELLE 1 : Tableau 11 : Problmes de fonctionnalit des mutuelles de sant dans la Rgion de Haute Matsiatra ACTIONS Problmes rencontrs La mise en place des mutuelles Initiative de la cration des mutuelles par les promoteurs : Rgion, SSD, Projet, CSB Non implication des membres de la mutuelle dans llaboration des rgles de gestion de la mutuelle : statut et rglement interne Prcipitation des actions de la sensibilisation : frquence rare et absence de sensibilisation au niveau du Fokontany Infiltration politique dans le projet Les membres des diffrentes structures dsigns mais pas lus Absence dencadrement des responsables du BE Manque desprit mutualiste chez les membres Inexistence de comit de suivi et de contrle chez certaine mutuelle Inexistence de transparence de gestion financire Assemble gnrale constitue par des reprsentants par Fokontany Non application des rgles de gestion de la mutuelle Lenteur administrative chez les responsables de la mutuelle : incomptence de certains membres vis--vis de ses responsabilits Ignorance des tches et responsabilits des membres du BE Existence de dtournement de fonds de la mutuelle Existence de conflit entre membres du bureau excutif Presque toutes les mutuelles nont pas de local ou de sige indpendant Insuffisance de fonds pour satisfaire les besoins sanitaires des membres Non remboursement en cas dachat de mdicaments chez les pharmacies Absence frquente du chef CSB Existence de groupe favoris Comportement du chef CSB Rupture de stock de mdicament pendant la priode de couverture : problme de gestion des stocks chez FANOME4 ou Phacom5 Phagecom6 Gamme trs restreinte de mdicament : Mdicaments Essentiels Gnriques (MEG) Non remboursement des mdicaments Absence dorganisation pour laccueil des patients Consultation trop prcipite : pas danalyse ni de diagnostic
Fonctionnalit de la mutuelle
Prestation du chef CSB ou CHD
4 5 6
Financement pour lApprovisionnement Non stop en Mdicaments Pharmacie Communautaire Pharmacie communautaire villageoise
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CONCLUSION PARTIELLE 2 : Les leons tires par rapport la fonctionnalit et performance des mutuelles de sant Facteurs de russite pour la mise en place de la mutuelle de sant :
-
Besoin exprim par la population bnficiaire ; Importance de la collaboration entre les acteurs concerns : Rgion, District, Commune, le
CSB et ONG ou organismes dappui

-
Importance de la mise en place du comit dintiative Implication des leaders dopinions dans le processus ; Priode, contenu et frquence de la sensibilisation ; Les acteurs chargs de la ralisation de la sensibilisation Facteurs de russite de la mutuelle de sant lis au comportement des membres :
Ralisation terme de la cotisation et des autres obligations Contribution la sensibilisation : niveau familial, village, FKT, Commune Respect des procdures de gestion de la mutuelle Le comportement mutualiste des membres ; Assistance aux diffrentes runions de prsentation de rapport ; Excution des dcisions prises par lassemble gnrale Facteurs de russite de la mutuelle de sant lis au comportement de lAG :
Consultation des membres par FKT avant toute runion de prise de dcision ; Assistance des membres aux diffrentes runion de lAG ; Connaissance des rles et attributions ; Information et communication des membres sur les nouvelles de la mutuelle. Facteurs de russite de la mutuelle de sant lis au comportement des membres du BE:
Assiduit des membres ; Organisation et partage de responsabilit entre les membres; Collaboration troite avec les membres de lAG ; Collaboration avec les responsables communaux.
Facteurs de russite de la mutuelle de sant lis la gestion administrative et financire :

-
La transparence de gestion au sein de la mutuelle ; Utilisation et matrise des outils de gestion administrative et financire ; Existence de planification et de budget Application des rglements de la mutuelle ; Existence dun systme de suivi et de contrle interne de la mutuelle ; Existence de suivi de lapplication des conventions et contrats avec les partenaires
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III RECOMMANDATIONS SELON LES ACTEURS III.1 Recommandations manant des membres
III.1.1 Recommandations des membres par rapport la vie associative de la mutuelle de sant
-
Augmentation de la cotisation avec une facilit de paiement durant la priode de
couverture ;
-
Apport des bnficiaires en nature : produits agricoles ou levages ; Organisation dune activit pour la leve des fonds de la mutuelle ou recherche de source
de financement ;
-
Implication ou consultation des membres dans le processus de prise de dcision au niveau
de la mutuelle de sant;
-
Adoption dune procdure dlection des membres du BE et des AG toutes les
mutuelles de sant;
-
Transparence de la gestion financire de la mutuelle de sant; Renforcement de capacit des membres des diffrentes structures de la mutuelle de sant; Sensibilisation et informations des rglements de la mutuelle de sant.
III.1.2 Recommandations des membres pour lamlioration de la prestation du CSB

-
Amlioration du systme dorganisation pour laccueil des patients ; Renforcement de leffectif du personnel au sein du CSB ; Amlioration de la consultation : analyse et diagnostic ; Consultation mdicale permanente par la mise en place dun systme de relais des
responsables au sein du CSB ;

-
Mise en place dun systme de gestion des stocks de mdicaments outre que les MEG ; Amlioration du comportement daccueil du responsable au sein du CSB ou CHD.
III.2 Recommandations des membres du bureau excutif

-
Existence dune motivation pour les membres selon leurs responsabilits respectives ; Renforcement de capacit en matire de gestion administrative et financire des membres
du BE ;
-
Existence dencadrement technique du personnel permanent de la mutuelle de sant ; En cas dabsence de comptence des membres, on peut procder des personnels salaris ; Mise en place de la structure de suivi et de contrle interne de chaque mutuelle de sant;
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Intervention de lEtat en termes dappui financier et matriel ; Collaboration avec les responsables du District, de la Commune et du FKT ; Collaboration troite avec les reprsentants de lAG dans llaboration de la planification
des actions et de la budgetisation ;

-
Elaboration dun plan dinvestissement de matriel de la mutuelle ; Existence de suivi et de contrle des CSB par le MINSANPFPS7
III.3 Recommandations des responsables du CSB :

-
Facture tarif forfaitaire pour la mutuelle et le reste pay par les membres ; Information des membres sur le contenu de la convention ; Planification priodique de la commande des stocks de mdicaments ; Amlioration de la gamme de mdicament au niveau du centre de distribution de
mdicament : FANOME, Phagecom

-
Activit annuelle pour une leve de fonds de la mutuelle ; Rvision la hausse du montant de la cotisation envue de lamlioration des offres ; Cotisation par individu mais pas par famille ; Renouvellement du carnet pour viter les abus et les escroqueries ; Gestion financire avec transparence au niveau de chaque mutuelle.
Ministre de la Sant, du Planning Familial et de la Protection Sociale

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IV STRATEGIE POUR LA REMISE A LECHELLE DES MUTUELLES DE SANTE DANS LA REGION DE HAUTE MATSIATRA IV.1 Schma conceptuel de la stratgie.
Le concept de la stratgie pour la redynamisation en vue de prennisation des mutuelles de sant ncessite un recadrage de la politique rgionale relative lobjectif de lamlioration de la sant. Le schma suivant prsente le concept du mcanisme de mise en uvre de cette stratgie. Schma : Schma conceptuel de la stratgie de remise lchelle des mutuelles
Rgion
Rgion SSD CSB, CHD
Commune
Commune Fokontany Animateur Mutuelle sant Membres
ACTIONS
DAPPUIS
Conception
Court terme Long terme
-
Oprationnalisation
Court terme Long terme
ORGANISMES
-Planification rgionale (activits, budgtaire, organisationnelle ; -Recherche de financement ; -Stratgie dintervention ; -Mthode de suivi et valuation
Stratgie de sensibilisation Officialisation des MS Systme de gestion Systme de communication Systme de suivi
EVALUATIO N
Lgende :
Intervention temporaire Intervention permanente Synergie des interventions
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La mise en uvre de la politique rgionale sur la sant exige comme conditions pralables :
-
lintgration de tous les acteurs concerns que ce soit au niveau de la Rgion, du District
ou au niveau de la Commune ainsi que le service dconcentr du Ministre de la sant

-
La valorisation des acquis positifs des mutuelles et les leons tires de la mise en uvre de
la mutuelle; Les principaux acteurs dans la mise en uvre de la stratgie sont les acteurs au niveau de la Rgion et du District dune part et les acteurs au niveau de la Commune dautre part. Les acteurs au niveau de la rgion comprennent le responsable charg de la sant au niveau de la Rgion, le Service de Sant du District et le CHD ou CSB. Au niveau de la commune, les acteurs sont essentiellement les responsables communaux, les responsables au niveau des Fokontany, les responsables des diffrentes structures de la mutuelle et les membres de la mutuelle. Ces acteurs garantissent dune manire permanente les actions dfinies que ce soit au niveau rgional, communal et local. Les organismes dappuis ninterviennent que dune manire ponctuelle dans le circuit de mise en uvre de la stratgie de remise lchelle des mutuelles. Leurs interventions peuvent tre au niveau conceptuel ou oprationnel. Selon le schma, les acteurs au niveau rgional interviennent au niveau de la conception. Leurs actions sont focalises sur :
-
Llaboration de la planification rgionale : les activits entreprendre et la budgtisation
des actions ; lorganisation des actions

-
La recherche de financement : conception dun systme de financement durable pour les
mutuelles de sant ;
-
La conception de stratgie de ralisation des animations, des sensibilisations ou des
formations ;
-
La conception du systme de suivi et valuation des mutuelles de sant Par contre les acteurs au niveau communal et local interviennent dans loprationnalisation des actions. Leurs actions sont dcrites dans le tableau suivant selon le type dacteur :
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Tableau 12 : Intervention des acteurs locaux dans loprationnalisation des actions Acteurs Intervention pour la redynamisation des mutuelles de sant Commune - Sensibilisation - Intgration dans le PCD les programmes pour la sant - Mise en place dun systme dappui permanent des Mutuelles de sant - Mise en uvre de la politique communale relative la sant Fokontany - Sensibilisation - Concrtisation des programmes de la commune en matire de sant Animateur - Sensibilisation de la population locale - Information sur la politique rgionale et communale Structures de la mutuelle de sant - Planification - Budgtisation - Systme de contrle - Mise en place des structures ncessaires - Gestion administrative et financire - Gestion associative - Gestion des matriels - Politique de prennisation de la mutuelle Membres - Ralisation des cotisations - Assistance aux diffrentes runions - Excution des dcisions prises lassemble gnrale - Contribution lamlioration du statut et du rglement interne - Concertation sur la dfinition des paquets de services - Dfinition du montant de la cotisation - Dtermination de la modalit de paiement des cotisations (etc.. ;)
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IV.2 Stratgie Rgionale pour la remise lchelle des mutuelles de sant dans la rgion de Haute Matsiatra COMPOSANTE 1 : Conditions pralables
Axe 1.1 Recadrage politique, juridique et institutionnel de la stratgie pour lamlioration de la sant au niveau rgional Plan dactions : Elaborer un cadre politique, juridique et institutionnel relatif lamlioration de la sant au niveau de la Rgion. Sur ce point, les actions porteront sur la dtermination : - De la vision Rgionale sur la sant ; - Des objectifs court, moyen et long terme ; - Dune assise juridique rgionale ; - Des attributions de toutes les institutions (Etatiques ou prives) - La mise en place dun systme dunion des mutuelles ou fdration des mutuelles dans la rgion
Responsables : Rgion District - SSD Communes Les organismes dappui
Axe 1.2 Planification Rgionale pour lamlioration de la sant Plan daction : Elaborer une planification court, moyen et long terme relatif au programme de sant rgional; Sur ce point, laction portera sur : - Lidentification des actions court, moyen et long terme - La conception du budget affecter pour chaque type dactivit : planification budgtaire - La dtermination des ressources matrielles et humaines : confection des affiches ou dpliants,etc - Lidentification des sources de financement : recherche de partenariats envue dappui technique et financier des mutuelles de sant dans la Rgion.
Responsable : Rgion District - SSD Communes Les organismes dappui
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Axe 1.3 Renforcement de capacits de tous les acteurs au niveau rgional Plan daction : - Elaboration dun programme de renforcement de capacit des structures de MS - Conception des modules ou thme de renforcement de capacit ; - Dtermination des rles de chaque intervenant dans le renforcement de capacit ; - Ralisation de la formation. Responsables : Rgion District - SSD Communes Les organismes dappui
COMPOSANTE 2 : Stratgie de SENSIBILISATION

Axe 2.1 : Elaboration dun programme de sensibilisation de la population Plan daction : - Elaboration dun programme de sensibilisation au niveau communal; - Elaboration dun programme de sensibilisation au niveau des FKT; - Elaboration dun programme de sensibilisation au niveau des zones loignes du CSB. Responsables : Rgion District - SSD Communes Les organismes dappui Axe 2.2 Mise en place des structures locales pour le renforcement de la sensibilisation Plan daction :
-
Identification avec les membres de la mutuelle les personnes pouvant assurer le rle dun animateur de sant;
Etablissement des cahiers de charges des animateurs ;
Responsables : Rgion District - SSD Communes Les organismes dappui Axe 2.3 : Renforcement de capacit des animateurs de la sant en matire de sensibilisation et de communication Plan daction : Conception du guide de formation des animateurs ; Planification des formations Ralisation de la formation.
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COMPOSANTE 3 : STRATEGIE DENCADREMENT ET DE SUIVI DES MUTUELLES DE SANTE

Axe 3.1 : Conception et laboration dun systme de suivi et dencadrement des MS
Plan daction : Etablissement dun cadre de collaboration entre la Rgion, District et mutuelle Elaboration du programme de suivi et dencadrement; Ralisation de lencadrement au niveau de chaque mutuelle de sant Responsables : Rgion District - SSD Communes Les organismes dappui
Axe 3.2 : Mise en place du comit de suivi au sein de la mutuelle Plan daction : Identification des membres du comit de suivi de la mutuelle Formation du comit de suivi de la mutuelle
COMPOSANTE 4 : Systme de communication au niveau rgional

Axe 4.1 : Mise en place dun systme de communication en matire de sant
Plan daction : Elaboration dun canevas de rapport sur ltat de sant des membres Formation du BE sur le remplissage du canevas
Axe 4.2 : Elaboration dune base des donnes sur la sant Plan daction : Concevoir un systme de gestion des donnes sur la sant de la population; Formation du gestionnaire des donnes au niveau rgional ; Systme de mise jour des donnes
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IV.3 STRATEGIE DOPERATIONNALISATION COMMUNAL ET LOCAL
AU
NIVEAU
COMPOSANTE 1 : LES ACTIONS A COURT ET A MOYEN TERME AU NIVEAU DE LA MUTUELLE DE SANTE Axe 1.1 : Etablissement dun protocole daccord de coopration avec la commune et le CSB Plan daction : - Elaboration dun contrat de collaboration entre Commune et mutuelle de sant ; - Identification des attributions de chaque institution dans la mise en uvre de la politique de sant au niveau communal ; - Intgration des actions de sant de la mutuelle dans le programme de sant de la commune.
Axe 1.2 : Runion des diffrentes structures de la mutuelle avec les membres pour lidentification de la politique de prennisation de lassociation Plan dactions :
-
Discussion de lobjectif court, moyen et long terme de chaque mutuelle ; Identification des actions raliser pour chaque mutuelle selon leurs objectifs ; Recadrage des rglements internes et statut de chaque mutuelle avec la participation de tous les membres ;
Rvision dune manire concerte du paquet de service en fonction du montant de la cotisation fix par les membres;
Discussion sur la mise en place du comit dapplication des rglements de la mutuelle ; Discussion sur lengagement de personnel salari ou des motivations des membres permanents des diffrentes structures de la mutuelle.
Discussion sur la ralisation des activits sources de financement outre que la cotisation ;
Axe 1.3 : Ralisation de la sensibilisation au niveau Commune et FKT en vue daugmenter le taux dadhsion de la population locale au sein de la mutuelle Plan daction : - Planification temporelle et spatiale de la sensibilisation lchelle du FKT et de la Commune ;
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- Ralisation dune assemble gnrale au niveau du FKT pour linformation de la population locale sur la raison dtre et les intrts et avantages de la mutuelle de sant ; - Visite domicile des familles grande taille pour linformation dtaille des intrts et avantages de la mutuelle ; - Affichage des offres de services de la mutuelle au niveau du bureau de la Commune ou des FKT ; - Organisation dune runion avec les Associations des Parents des Elves au niveau des Ecoles primaires publiques ; - Organisation de sensibilisation pendant le jour de march au niveau du FKT ou de la Commune ; - Intervention pendant les ftes traditionnelles organises au niveau des FKT ou commune. - Information de la population locale sur la mutuelle travers les stations radios ou tlvisions locales ; - Inscription des nouveaux membres de la mutuelle de sant.
Axe 1.4 : Sensibilisation des membres lintrieur de la mutuelle de sant Plan daction : - Dveloppement de lesprit mutualiste chez les membres : formation, sensibilisation, ducation - Sensibilisation priodique relative aux obligations des membres vis--vis de la mutuelle de sant; - Sensibilisation et information sur le rglement intrieur et le statut de la mutuelle de sant ; - Informations des programmes dactions de la mutuellede sant.
Axe 1.5 : Amlioration des outils de gestion administrative et financire de chaque mutuelle Plan daction : - Renouvellement des documents administratifs et financiers de chaque mutuelle selon les normes requis (rajustement selon les acquis lors du recyclage de formation) ; - Etablissement dun manuel de procdure de gestion de la mutuelle ; - Mise en place dun systme de suivi et de contrle interne de la gestion financire de la mutuelle ; - Mise en place de la rgle de transparence de gestion au niveau de la mutuelle.
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COMPOSANTE 2 : LES ACTIONS A LONG TERME AU NIVEAU DE LA MUTUELLE DE SANTE Axe 2.1 : Autonomie des mutuelles de sant Plan daction - Renforcement des structures de gestion de chaque mutuelle : mise en place du Conseil dadministration ; mise en place du comit de suivi valuation externe de chaque mutuelle : engagement de technicien temporaire pour la ralisation des tches ncessitant des comptences techniques Identification des sources de financement durable pour chaque mutuelle Construction de local indpendant pour chaque mutuelle
Axe 2.2 : Mise en place de la fdration des mutuelles de sant dans la rgion de Haute Matsiatra Plan daction : Evaluation de toutes les mutuelles de sant dans la rgion de Haute Matsiatra Etude de faisabilit de la mise en place de la fdration des mutuelles de sant : laspect juridique et institutionnel ; laspect social, conomique et organisationnel ; laspect technique sur le fonctionnement ; Identification des conditions pralables pour la mise en place de la fdration des mutuelles : laspect juridique et institutionnel, laspect social, conomique et organisationnel, laspect technique sur le fonctionnement ; Identification des critres de regroupement des mutuelles dans la Rgion : critre spatial, critre conomique, OPCI8 Sensibilisation de toutes les mutuelles existantes pour la mise en place dune fdration ou union des mutuelles de sant dans la rgion de Haute Matsiatra Etablissement dun protocole daccord entre mutuelle dans la rgion Mise en place de la fdration des mutuelles dans la rgion : tablissement des dossiers juridiques de la mutuelle ; lection des membres des diffrentes structures de la Fdration des mutuelles, construction dun local de la fdration des mutuelles
OPCI : Organismes Public de Cooperation Inter-communales selon DECRET N99-952 portant rglementation de la cration,de l'organisation et du fonctionnement d'un Organisme Public de Coopration Intercommunale
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CONCLUSION Les hypothses proposes pour la ralisation de cette valuation sont en gnral justifies pour apprcier la fonctionnalit et la performance des mutuelles de sant. Hypothse 1 : Lvaluation des diffrentes tapes dans le processus de mise en place des mutuelles de sant permet danalyser et de dcrire les facteurs qui influencent le taux dadhsion de la population au niveau de la Commune Les facteurs qui influencent le taux dadhsion de la population locale au sein de la mutuelle sont les suivants :
La collaboration avec les responsables au niveau de la Rgion, du District, de la Commune ainsi que le personnel du CSB pendant les sensibilisation ; Lintgration des leaders dopinions dans le processus de mise en place de la mutuelle La bonne prparation de la sensibilisation : priode, contenu, dure, frquence
Hypothse 2 : Lvaluation du processus de mise en uvre des mutuelles de sant permet de constater et dapprcier les rsultats de ces mutuelles et les impacts chez les bnficiaires tant du point de vue conomique que social Lobjectif de la mise en place des mutuelles de sant consiste la leve des barrires financires pour favoriser laccessibilit de la population locale la sant. Lvaluation du processus de la mise en uvre de ces mutuelles a permi de dgager les rsultats et impacts suivants :
Resultat 1 : Taux damlioration de sant lev des membres de la mutuelle ; Rsultat 2 : Pourcentage important de leffectif des membres ayant bnfici le soin gratuit de la mutuelle de sant Impact 1 : Changement positif du comportement des membres par rapport la frquentation au niveau du CSB Impact 2 : Augmentation du rendement de travail des membres ; Impact 3 : Amlioration du cadre de lducation des enfants ; Impact 4 : Amlioration du niveau de vie des membres : possibilit dinvestissement en outil de production Impact 5 : Changement positif du comportement associatif des membres
Hypothse 3 : Lanalyse et lapprciation de la fonctionnalit et de la performance administrative, financire et organisationnelle permet de capitaliser les forces et faiblesses des mutuelles afin de pouvoir tirer des leons pour la rorientation dans la prennisation. Les forces de la mutuelle reposent sur :
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La prise de responsabilit des membres vis--vis de leurs obligations ; Lassiduit des membres du bureau excutif des mutuelles Existence des reprsentants des membres par Fokontany dans lAG de la mutuelle Transparence de gestion par la majorit des mutuelles Facult des membres augmenter le montant de la cotisation Appropriation de la mutuelle par les membres
Faiblesses de la mutuelle : Manque de collaboration avec la commune Source de financement trs limite pour la majorit des mutuelles Systme de gestion administratif et financier non matris par les responsables Inexistence des structures : comit de suivi et conseil dadministration Collaboration avec les autres mutuelles quasiment inexistante Inexistence de manuel de procdure
Hypothse 4 : Lintgration des diffrents acteurs dans le processus dvaluation permet didentifier des recommandations les plus appropris et adaptes chaque mutuelle pour que cette dernire trouve une nouvelle redynamisation. Chaque type dacteur impliqu dans la mise en uvre de la mutuelle avance des recommandations pour le perfectionnement de la fonctionnalit et la performance des mutuelles. Ces suggestions concernent les points suivants : Lamlioration du systme de gestion administrative et financire des mutuelles ; Lamlioration de la vie associative des mutuelles de sant ; Lamlioration de lapplication des conventions avec les partenaires techniques de chaque mutuelle dont essentiellement le centre de sant de base. Le systme adopt pour la prennisation de chaque mutuelle
La redynamisation des mutuelles de sant ncessite une stratgie rgionale, communale et locale qui met en exergue limplication de tous les acteurs : Stratgie conceptuelle pour les acteurs rgionaux ; Stratgie oprationnelle por les acteurs communaux et locaux.
Ces stratgies devront considrer tous les aspects pouvant favoriser : lappropriation des mutuelles par les membres; lautonomie de chaque mutuelle notamment en matire financire ; la prennisation des actions malgr le retrait des partenaires financiers et techniques.
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Annexe 1 : Les outils de collecte de donnes INFORMATIONS COLLECTEES AUPRES DES MEMBRES DE LA MUTUELLE DE SANTE Information gnrale : District de rattachement Commune de rattachement Fokontany loignement du village dhabitation par rapport au CSB Taille du mnage des membres Effectif des membres de la famille prise en charge par la mutuelle de sant Information sur la mise en place de la mutuelle de sant Priode de la mise en place de la mutuelle de sant ; Raisons qui expliquent la non adhsion du membre ds la cration de la mutuelle ; Raisons qui expliquent ladhsion du membre ds la cration de la mutuelle ; Nombre de familles que le membre a dj sensibilis Raisons qui attirent la population locale dadhrer dans la mutuelle de sant ; La personne qui a fait la sensibilisation sur la mutuelle de sant Nombre de sensibilisation relative la mise en place de la mutuelle de sant ; Assistance par le membre des sances de sensibilisation ; Les raisons de non assistance aux sances de sensibilisation sur la mutuelle de sant ; Les problmes constats pendant le processus de mise en place de la mutuelle de sant Les suggestions pour lamlioration de la sensibilisation de la population locale pour adhrer au sein de la mutuelle de sant Information sur la vie associative de la mutuelle de sant Existence de consultation des membres avant la prise de dcision ; Mode dinformation des dcisions prises au sein de lAG aux membres de la mutuelle de sant ; Excution des dcisions prises au niveau de lAG ; Suggestion par rapport au processus de prise de dcision ; Application du rglement intrieur et du statut de la mutuelle de sant Raisons qui expliquent la non satisfaction du membre par rapport lapplication ou non du rglement intrieur ou du statut ; Suggestions pour lapplication du rglement intrieur et du statut ; La prise de responsabilit des membres du bureau excutif de la mutuelle de sant ; Suggestion pour lamlioration de la prestation des membres du BE de la MS ; Information sur le paquet de service ou offre de la mutuelle de sant Les offres de la mutuelle de sant ; Avis des membres par rapport aux offres de la mutuelle de sant ; Les diffrents types de consultations attendues Les suggestions pour lamlioration des offres de la MS ; Information sur la dure de la priode de couverture La dure de la priode de couverture ; Avis des membres par rapport la dure de la priode de couverture ;
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La dure de la priode de couverture attendue par le membre ; Les suggestions pour lamlioration de la dure de la priode de couverture. Information sur la cotisation
Avis du membre par rapport au montant de la cotisation ; Suggestion sur la dtermination du montant de la cotisation ; Possibilit du membre daugmenter la cotisation en cas damlioration des offres. Information sur la sant des membres :
Etat de sant du membre et de sa famille ; Genres de maladies qui affectent le membre ou sa famille ; Absence de consultation en cas de maladie et ses raisons ; Existence de plainte en cas dabsence de consultation Suggestion pour viter labsence de consultation. Information sur lobtention de mdicament en cas de maladie :
Obtention de mdicament chaque consultation ; Les ractions en cas de non obtention de mdicament ; Cot des mdicaments en cas dachat auprs des pharmacies ; Remboursement des frais de mdicaments par la mutuelle de sant ; Suggestion pour viter la rupture de stock de mdicament et le remboursement des achats de mdicaments
Information sur la procdure de traitement Les diffrentes tapes suivre en cas de maladie Degr de satisfaction du membre par rapport la procdure Suggestion du membre pour la facilitation de la procdure de traitement
Information sur le service Les points faibles du service daccueil et suggestion Les points faibles sur lhygine du centre de sant de base et suggestion Les points faibles pour la dure dattente et suggestion Information sur la ralisation de la cotisation Priode de paiement de la cotisation ; Mode de paiement de la cotisation ; Raisons de paiement par tranche de la cotisation ; Source dargent pour le paiement de la cotisation ; Priode de non ralisation de la cotisation et la raison ; Suggestion pour faciliter le paiement de la cotisation. Information sur la gestion au sein de la mutuelle Les pices justificatives en cas de paiement de la cotisation ; Raction en cas dabsence de pices justificatives ; Suggestion pour la justification du paiement de la cotisation ou autres apports
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Priode de prsentation du rapport financier de la mutuelle de sant ; Assistance du membre aux sances de prsentation des rapports financiers Raison de non assistance des sances de prsentation des rapports et mode dinformation ; Suggestion pour que tous les membres connaissent la situation financire de la mutuelle de sant. Information sur les impacts de la mutuelle de sant
Dpenses annuelles engages par la famille pour la sant Impact sur le moral du membre et de sa famille par rapport la scurisation sanitaire ; Les craintes du membre et de sa famille par rapport leur tat de sant ; Les diffrents changements observs dans la vie socioconomique du membre
INFORMATIONS COLLECTEES AUPRES DES NON MEMBRES

Information gnrale : District de rattachement Commune de rattachement Fokontany loignement du village dhabitation par rapport au CSB Taille du mnage des membres
Information sur la mise en place de la mutuelle de sant Connaissance de lenqut sur lexistence de la mutuelle de sant Situation de lenqut vis--vis de la mutuelle de sant (ancien membre ou jamais membre) Raisons de non adhsion au sein de la mutuelle de sant
Information sur la vie associative de la mutuelle de sant en cas de membre dmissionnaire : Points faibles de la vie sociale de la mutuelle de sant ; Points faibles sur la gestion financire de la mutuelle de sant ; Problme avec le centre de sant de base ; Points de vue par rapport loffre de la mutuelle de sant.
Information sur ltat de sant de lenqut Les diffrents types de maladie ncessitant la consultation mdicale Dpenses engages par la famille pour la sant
Information sur la source dargent Frquentation aux centres de soin pendant la priode de soudure en cas de maladie ; Source dargent pour les diffrentes consultations ; Stratgie de la famille en cas de problme financier. Possibilit de la personne payer de la cotisation en cas damlioration des offres de la mutuelle de sant ; Les diffrentes consultations attendues par la mutuelle de sant
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INFORMATIONS COLLECTEES AUPRES DES MEMBRES DU BUREAU EXECUTIF DES MUTUELLES DE SANTE Information gnrale sur la mutuelle de sant : District de rattachement Commune de rattachement Effectif des membres depuis la cration de la mutuelle de sant Mode dadhsion au sein de la mutuelle
Information sur la gestion administrative, financire et institutionnelle de la mutuelle de sant Rubrique

Gestion administrative La comptabilit de la mutuelle de sant La gestion financire Les documents juridiques Procs verbaux des reunions Rapport de suivi et dvaluation ; Tableau de bord des mutuelles de sant
Informations collectes - Les documents administratifs existant et utilis par la mutuelle de sant - Les raisons qui expliquent linexistence des documents - Les problmes rencontrs par rapport lutilisation des documents - Les solutions apportes par rapport aux problmes rencontrs - Les suggestions pour lamlioration des documents de la mutuelle de sant
Information sur les activits de la mutuelle de sant : - Existence de planification ; - Priode dlaboration de la planification ; - Le contenu de la planification ; - Les problmes rencontrs qui entravent la ralisation des activits - Les solutions apportes par rapport aux ventuels problmes rencontrs - Suggestion par rapport llaboration de la planification Information sur la gestion des biens et matriels de la mutuelle de sant Les matriels et biens de la mutuelle de sant ; Priode de ralisation dinventaire ; Les raisons qui expliquent labsence dinventaire de matriels ; Le responsable de linventaire ; Les problmes rencontrs pour linventaire et solutions apportes ; Suggestion par rapport la ralisation de linventaire Information sur la prise de responsabilit des membres du BE : Les diffrentes structures existantes au sein de la mutuelle Les raisons qui expliquent labsence de structures requises ; Suggestion pour la cration des structures inexistantes ; Suggestion pour lamlioration des structures existantes Information sur la responsabilit de chaque structure : Le rle de lassemble gnrale ; Le rle et responsabilit du bureau excutif ; Le comit de suivi ; Le rle du conseil dadministration ; Les tches non assumes par chaque structure Les raisons qui expliquent la non ralisation des tches. Suggestion pour chaque structure pour laccomplissement des tches par les membres
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Information sur le rle des membres du bureau excutif de la mutuelle de sant : Rle du prsident Rle du trsorier Rle du secrtaire Les problmes rencontrs par chaque membre Les suggestions pour lamlioration de la prestation de chaque membre du BE ;
Information sur la procdure dachat de matriel ou de fourniture Les diffrentes tapes suivre en cas dachat de matriel ou de fourniture ; Le responsable des achats ; Les raisons qui expliquent linexistence de responsable dachat ; Le responsable du contrle de conformit des achats ; Les problmes rencontrs par les membres du BE en cas dachat de matriel ou de fourniture ; Suggestion pour faciliter la procdure dachat Information sur la procdure de traitement Les diffrentes tapes suivre en cas de maladie ; Les facteurs qui incitent les membres de ne pas respecter la procdure de traitement ; Le rle du secrtaire en cas de prsence de malade ; Les suggestions pour lamlioration de la procdure de traitement ;
Information sur les sources de financement de la mutuelle de sant - Les diffrentes sources de financement de la mutuelle de sant ; - La priode de paiement de cotisation ; - Les problmes dj rencontrs par la mutuelle de sant en termes de recette et les solutions apportes ; - Utilisation de largent en cas de reliquat ; - Suggestion pour que la mutuelle ne rencontre de problmes financiers Information sur lavenir de la mutuelle de sant Evolution de la trsorerie de la mutuelle de sant par anne ; Suggestion pour lutilisation des rserves de fonds ;
INFORMATIONS COLLECTEES AUPRES DU CSB OU DU COGES - FANOME Informations gnrales : District de rattachement Commune de rattachement Responsables du CSB Statistique par rapport la consultation pendant les quatre dernires annes Nombre de la population ; Nombre de consultation ; Effectif des membres ayant fait de la consultation ; Les diffrentes sortes de maladies frquemment observes Information sur la concrtisation de la convention Les points faibles durant la ralisation de la convention avec les mutuelles de sant ; Les problmes rencontrs entre le responsable du CSB et celui de la mutuelle de sant ; Le contenu de la convention Le respect du contrat par les deux parties
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Existences de non rgularisation de factures par la mutuelle de sant Existence de dette auprs de la mutuelle de sant ; La relation actuelle entre le CSB et la mutuelle de sant Information par rapport aux membres de la mutuelle de sant Les problmes du CSB avec les membres de la mutuelle de sant Le respect du dispositif organisationnel par les membres Les mesures prises par le CSB en cas de non respect de la procdure de traitement ; Information sur laspect technique : Les points faibles sur laspect technique rencontr par le CSB ; Les problmes rencontrs pour la consultation des membres Les diffrentes sortes de plaintes et la raction du centre par rapport aux plaintes ; Existence et frquence des cas de maladie non traite au sein du CSB type de maladie Information sur lapprovisionnement de mdicament Existence de rupture de stock de mdicaments Les raisons qui expliquent la rupture de stock Les mesures prises par le CSB en cas de rupture de stock de mdicaments Les suggestions du CSB pour viter la rupture de stock de mdicaments
Information sur la relation entre le CSB et le District et Rgion Les diffrents types de rapports auprs du District La priode de ralisation de ces rapports Runion avec les responsables au niveau du District et de la Rgion Objets des diffrentes runions Les suggestions mises par le CSB pour les responsables du District, de la rgion concernant les MS - Les facteurs qui bloquent la ralisation de ces suggestions Information sur lavenir des mutuelles de sant Raison ou pas de redynamisation des mutuelles de sant Les impacts de la mise en place des mutuelles de sant au niveau de la circonscription
Information sur la stratgie de redynamisation des mutuelles de sant Les diffrents efforts entretenir pour lamlioration de la collaboration entre CSB et les MS; - Les mesures daccompagnement pour la ralisation de ces efforts ; - Les mesures prendre pour les diffrents acteurs ; - Les appuis possibles pour lamlioration de la prestation du centre de sant -
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Annexe 2 : Taux dadhsion des membres pendant la priode de lancement des mutuelles Mutuelle Iarintsena Ankerana Alakamisy Ambohimaha Ampitana Befeta Mahasoabe Taindambo Isorana Andranomiditra Morafeno Talatanampano Mahaditra Iavonomby Vohibola Sahambavy Nasandratrony Ambohimahamasina Soatanana Ankarinarivo Androy Vohitrarivo Ankafina Tsarafidy Ambalakindresy Anjoma Itsara Ambinanindovoka Mahazony Maneva Ambalamahasoa Taux d'adhsion lancement 0,2 2,72 4 4 6 7,4 7,4 7,5 9,5 10,3 11 12,1 12,3 12,6 13,7 15,1 15,1 19,4 23,5 24,71 29 34,33 45,3 49,22 51,4 69,1 71,3 Donnes non disponibles Andrainjato Besoa Fandrandava Fitampito Ialamarina Ikalamavony Mangidy Mitonga Sendrisoa Ankaramena Fanjakana Vohibato Ouest
Annexe 3 : Sensibilisations ralises avant la mise en place de la mutuelle Nombre de sensibilisation 1 2 3 4 5 Autres rponses Frquence 22 121 120 118 233 26 Pourcentage 3,5 19,4 19,2 18,9 37,3 4,2
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Annexe 4 : Nombre de participation aux diffrentes runions de sensibilisation Nombre de participation aux diffrentes runions 0 1 2 3 4 5 Frquence 44 68 173 105 42 208 Pourcentage 7,0 10,9 27,7 16,8 6,7 33,3
Annexe 5 : Raisons de non assistance aux diffrentes runions Raison de non assistance aux runions de sensibilisation Non intress Non avis Occup par le travail Existence de reprsentant Eloignement par rapport au lieu de ralisation de la sensibilisation Frquence 3 24 22 11 13 Pourcentage 4,1 32,9 30,1 15,1 17,8
Annexe 6 : Les acteurs impliqus dans les actions de sensibilisation pour la mise en place de la mutuelle Type dacteurs Rgion District Commune Fokontany Animateur / sant Famille Socit Mdia CSB ONG Membre Educateur cole Pas de rponse Frquence 28 0 126 196 261 63 69 16 199 2 4 2 2 Pourcentage 4,5 0,0 20,2 31,4 41,8 10,1 11,0 2,6 31,8 0,3 0,6 0,3 0,3
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Annexe 7 : Rapport entre offre et attente des membres

Type de soin offert par la mutuelle Transport Accouchement Planning familial Hospitalisation Diarrhe Vaccination Dparasitage IRA Prnatale Paludisme Toutes les maladies Offre selon les membres 111 235 208 149 294 248 232 258 197 120 209 Attente des membres 141 124 92 150 119 115 101 98 89 10 257 Rapport de satisfaction 0,8 1,9 2,3 1,0 2,5 2,2 2,3 2,6 2,2 12,0 0,8
Annexe 8: Montant de la rserve pendant les trois dernires annes des mutuelles
Mutuelle 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Autres Reliquat 2007 1 038 290 475 000
116 168 1 128 270
Reliquat 2008 2 011 930 525 000

381 940 2 342 800 199 500 334 016 162 178
6 994 36 963 2 068 371 900
71 694 32 660 27 320 80 000 30 000 100 000 130 000 100 000 1 920 81 930 2 329 202 Nd
375 310
100 000 260 000
Nd
Reliquat 2009 1 231 198 1 000 000 800 000 725 215 627 579 384 128 367 324 260 391 180 643 166 000 124 583 89 030 65 998 58 707 43 384 15 000 11 112 7 320 6 420 4 000 0 0 0 0 0 0 0 Nd
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Rapport Final de L'évaluation Des Mutuelles de Santé Dans La Région de Haute Matsiatra

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Rapport Final de L'évaluation Des Mutuelles de Santé Dans La Région de Haute Matsiatra

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Rapport final de lvaluation des mutuelles de sant dans la Rgion de Haute Matsiatra

Nom du consultant : Nicolas Rakotondramaka

Table des matires

Liste des tableaux

Projet bilatral Gouvernement Amricain - Gouvernement Malagasy d'appui au MinSanPFPS

I METHODE DEVALUATION I.1 Les tapes suivre pour lvaluation

Revue des documents relatifs aux mutuelles

Concept global de la mission

Etape 2: Affinage mthodologique

Protocole dvaluation dtaill

Etape 3: Collecte de donnes sur terrain

- Outils de collecte par cible - Outils danalyse - Rapport de formation

Etape 4: Saisie et traitement des donnes

Apurement des donnes Saisie des donnes Analyse des donnes

Rsultats prliminaires de lvaluation

Etape 5: Rdaction des rapports

Restitution des rsultats Rdaction du rapport provisoire Rdaction du rapport final

Rapport provisoire Rapport final

I.2 La revue bibliographique

Schma 2 : Concept de la mthodologie

Plaidoyer Comit dinitiative

Prise de conscience sur la ncessit de la mutuelle

Ressource humaine Documents divers

Journal : caisse / Banque Pices justificatives

Analyse de la situation ou tude du contexte

Budget & plan Trsorerie Compte de rsultat/Bilan

Formulation du type de la mutuelle de sant Systme de suivi

Analyse et apprciation de la fonctionnalit et de performance

Capitalisation : Acquis positifs et ngatifs Leons retenir

Recommandations en vue dune laboration dune stratgie de prennisation

I.3 Affinage mthodologique

Service de Sant de District (SSD)

Centre de Sant de Base (CSB)

Bureau excutif Fokontan y

Mnages non membres

responsabilit des membres de lAssemble Gnrale

Taux de prise de responsabilit des membres du Bureau excutif

Taux de prise de responsabilit du comit de suivi

Taux de ralisation des inventaires de matriels

I.4 La collecte des donnes

Photo 2 : Importance dune pause aprs des heures dapprentissage thorique

Photo 4 : Le superviseur en train dorganiser son quipe pour le pr-test

Lorganisation de la collecte de donnes

I.5 Traitement et analyse des donnes

I.6 La rdaction des rapports

I.7 Le calendrier de ralisation de lvaluation

Graphe 1: Pourcentage des membres de la famille sous couverture sanitaire

dIarintsena, Iarintsena, Alakamisy lakamisy

Du nombre de sensibilisation effectu par commune ou par localit : pendant lenqute,

Du nombre ou taux dassistance de la population aux diffrentes sances de

De la priode de ralisation de la sensibilisation : 30% des membres enquts ont affirm

Des personnes responsables de la sensibilisation : en gnral, lquipe charge de la

De lobjet mme de la sensibilisation : 70% des membres enquts se sont intresss

CSB et ONG ou organismes dappui

II.2 Fonctionnalit et performance du processus de mise en uvre des mutuelles de sant

cotisation est le seul critre pertinent dadhsion des

mutuelle. Presque 84% des membres enquts ont

ralis sa cotisation avant la priode de couverture (cf graphe 3).

10.9 1.1 2.9

Pourcentage des membres

Suprieur 3 000Ar Sans opinion

tous les membres ;

au comportement des membres qui devrait avoir lesprit mutualiste.