Dijagnostika pridruenih poremeaja

Mario Mikulan Varadin, 11.11.2009.

O pridruenim psihijatrijskim poremeajima u bolesnika s ve dijagnosticiranom tjelesnom bolesti

Psihijatrijski su poremeaji (depresija i anksiozni poremeaji) ei u bolesnika s ve dijagnosticiranom tjelesnom bolesti Psihijatrijski poremeaji (depresija, anksiozni poremeaji) predstavljaju neovisni imbenik rizika za kardiovaskularne bolesti, maligne neoplazme i brojne druge tjelesne bolesti Pridrueni psihijatrijski poremeaji znaajno naruavaju kvalitetu ivota bolesnika i imaju presudan utjecaj na konani ishod bolesti
Schrag et al, 2001 (Parkinsons data are for moderate-to-severe depression); Park et al, 2007; Anderson et al, 2001; Robinson et al, 2003; Jiang et al, 2001, Hennekens CH, et al. Am Heart J. 2005;150:1115-21.

O pridruenim drugim medicinskim stanjima u bolesnika s dijagnosticiranom duevnom bolesti Bolesnici s dijagnosticiranim teim mentalnim poremeajima (shizofrenija, bipolarni poremeaj) ee i ranije obolijevaju od drugih medicinskih stanja i umiru u prosjeku i dvadesetak godina ranije u odnosu na opu populciju Tko vodi brigu o tjelesnom zdravlju duevnih bolesnika? O tome jednom drugom prilikom
Schrag et al, 2001 (Parkinsons data are for moderate-to-severe depression); Park et al, 2007; Anderson et al, 2001; Robinson et al, 2003; Jiang et al, 2001, Hennekens CH, et al. Am Heart J. 2005;150:1115-21.

 Meeks i suradnici (2000) su istraili povezanost opeg zdravlja i depresije u prospektivnom istraivanju koje je ukljuilo 1479 ispitanika srednje i starije ivotne dobi. Zakljuili su: Da narueno tjelesno zdravlje ima direktni utjecaj na brzu pojavu depresivnih simptoma Da kratkotrajna depresivna epizoda nema znaajan nepovoljni uinak na tjelesno zdravlje Da su nepovoljni uinci depresije na zdravlje u jasnoj korelaciji s duljinom trajanja depresivne epizode, odnosno da o vremenu trajanja depresivnih simptoma ovisi i konaan uinak depresije na zdravlje
(Meeks et al. 2000.)

Povezanost depresije i poveane smrtnosti

Depresivni su simptomi u jasnoj korelaciji sa poveanom smrtnosti starijih osoba hospitaliziranih zbog drugih medicinskih stanja (Covinsky et al. 1999). Depresivno je raspoloenje neovisni indikator poveane smrtnosti iz bilo kojeg medicinskog razloga koji zahtijeva hospitalizaciju (HerrmannLingen et al. 2001).

Povezanost depresije i karcinoma plua

trenutku ukljuivanja u istraivanje nisu bolovali od karcinoma plua (Knekt et al. 1996)

-istraeno je u 14 godinjem istraivanju na 7018 odraslih ispitanika oba spola, koji u

Relativni rizik za karcinom plua u depresivnih osoba, u usporedbi s osobama koje nisu depresivne bio je 3.32 (95% CI 1.537.20). Relativni rizik za karcinom plua u nedepresivnih pua u usporedbi s nepuaima bio je 3,38, a u puaa koji su bili depresivni ak 19,67 u odnosu na nepuae

(Knekt et al. 1996.)

Povezanost depresije i cerebrovaskularnih i kardiovaskularnih bolesti

Povezanost cerebrovaskularnih bolesti i depresivnih simptoma dokazana je multicentrinim istraivanjem u SADu (Steffens et al. 1999). Istraivanje o povezanost sranih bolesti i depresije pokazalo je da depresivni simptomi prethode poetnim simptomima akutnog koronarnog sindroma i kasnije odreuju tijek i konani ishod poremeaja (Appels 1997) Rizik od smrtnog ishoda zbog kardiovaskularne bolesti i akutnog koronarnog sindroma znaajno je vei u bolesnika koji imaju pridrueni depresivni poremeaj (Aromaa et al. 1994.)

Dijabetes i depresija

Meta- analiza (Anderson i suradnici. 2001) ukazuje na uestali komorbiditet dijabetesa i depresije. Kasnije, druga meta- analiza ukazuje na znaajnu i konstantnu vezu izmeu komplikacija dijabetesa i depresivnih simptoma (de Groot i suradnici. 2001).

Depresija i autoimune bolesti

Brojne klinike opservacije i retrospektivna istraivanja sugeriraju da psiholoki faktori igraju vanu ulogu kao trigeri poetka i egzacerbacije autoimunih bolesti (Cohen & Herbert 1996). Vea pevalencija depresije i depresivnih simptoma dokazana je u bolesnika sa Sjgrenovim sindromom (Vitali i suradnici. 1989, Dohrenbusch i suradnici. 1996), I u reumatoidnom artritisu (Dickens i suradnici. 2002), I u Parkinsonovoj bolesti (Robins 1976, Caap-Ahlgren & Dehlin 2001).

Depresija i bolesti probavnog sustava

Povezanost depresije i gastrointestinalnih simptoma (Walker i sur. 1992) Kao i depresije i sindroma iritabilnog crijeva (Masand i sur. 1995, Trikas i sur. 1999) Terapija antidepresivima pokazala se uinkovita u funkcionalnih gastrointestinalnih poremeaja (Jackson i sur. 2000, meta-analiza).

Depresija i bolesti gornjeg djela dinog sustava Stres i depresivno raspoloenje imaju direktan uinak na poetak i progresiju infektivnih bolesti dinog sustava. Negativan emocionalni stres u direktnoj je vezi sa egzacerbacijom herpesa.

(Cohen & Herbert 1996.)

Bolesnici s kroninim bolestima ee boluju od depresije

Nakon infarkta miokarda Nakon modanog udara

18%

6.7% u populaciji bez dijagnosticirane kronine bolesti (jednogodinja prevalencija)

23%

Diabetes

25%

Parkinsonova bolest

20%

Alzheimerova bolest

10%

Schrag et al, 2001 (Parkinsons data are for moderate-to-severe depression); Park et al, 2007; Anderson et al, 2001; Robinson et al, 2003; Jiang et al, 2001

Depresija je za razvoj bolesti srca i krvnih ila jednako rizina kao i drugi imbenici rizika

Depresija je neovisan imbenik rizika za kardiovaskularne bolesti

Jiang et al, CNS Drugs, 2002

Depresija je znaajan imbenik rizika za razvoj bolesti srca i krvnih ila

U 13 prospektivnih studija praeno je preko 40 000 zdravih pojedinaca kroz prosjean period od 10 godina Depresija je dokazana kao znaajan neovisni imbenik za razvoj bolesti srca i krvnih ila Velika depresivna epizoda 4 puta poveava stupanj relativnog rizika za razvoj bolesti srca i krvnih ila Simptomi depresije 1.5 do 2 puta poveavaju stupanj relativnog rizika za razvoj srca i krvnih ila

Jiang et al, CNS Drugs, 2002

Uinak depresije na pojavu infarkta miokarda i ukupnu smrtnost zbog bolesti srca
Glostrup studija (N=730)
2.5
Relativni Rizik (RR [95% CI])

Akutni IM
P=0.005 (RR=1.7)

2.5 2.0 1.5 1.0

Ukupna smrtnost

2.0 1.5 1.0 0.5 0

P=0.001 (RR=1.6)

S depresijom Bez depresije

0.5 0
Studija provoena od 1964. do 1991.

IM= infarkt miokarda; RR= relative risk; Barefoot & Schroll, Circulation, 1996

Teina depresije utjee na duinu preivljavanja nakon infarkta miokarda

100 BDI < 5 (N=38%) Preivjeli bolesnici (%) 90 BDI 5 to 9 (30%) BDI 10 to 18 (24%) 80 BDI 19 (9%) 70

60 0 365 730 1095 1460 1825 Dani nakon doivljenog infarkta miokarda
BDI = Beck Depression Inventory; MI: myocardial infarction Lesperance et al. Circulation. 2002;105:1049-1053.

(N = 896)

Vjerojatnost preivljenja nakon modanog udara manja je u bolesnika s depresijom

1

Vjerojatnost preivljenja

0,8

Bez depresije (59%)

0,6

0,4

0,2

S depresijom (30%)

0 0 2 4 6 8 10

Godine nakon modanog udara

10-godinje praenje; N=91
Morris et al, Am J Psychiatry 1993;150:124-129

Anksioznost i depresija esto su pridrueni kroninoj boli

283 ispitanih bolesnika koji su imali kroninu bol1
63% imalo simptome anksioznosti (DSM-III) 56% imalo simptome depresivnosti (DSM-III)

71 bolesnik sa kroninom lumboishialgijom 2

44% imalo veliku depresivnu epizodu

1.Fishbain DA et al. Pain 1986;26:181-197 2.Krishnan KR et al. Pain 1985;22:279-287

Bolesnici koji pate od kronine boli esto imaju druge pridruene poremeaje
Poremeaj spavanja Gubitak energije Mamurluk Tekoe kocentracije Depresija Anksioznost Gubitak apetita 0 10 20 30 40 50 60 70

% bolesnika sa umjerenim i tekim smetnjama (n=126)

Meyer-Rosberg et al. Eur J Pain. 2001;5:379-389

Generalizirani anksiozni poremeaj esto je pridruen drugim poremeajima

Vie od 90% bolesnika koji imaju Generalizirani Anksiozni Poremeaj ima bar jo jedan pridrueni poremeaj1 Najee su to slijedei poremeaji:
Kronina bol4 Sindrom kroninog umora2 Gastrointestinalni poremeaj 5 Sindrom iritabilnog crijeva2,5 Hipertenzija2 Bolest srca i krvnih ila2

Velika depresija1-4 Panini poremeaj1-3 Socijalna fobija1 Specifina fobija1 PTSP2

1. Sanderson. J Nerve Ment Dis. 1990;178:588-591 2. Stein. J Clin Psychiatry 2001;62(suppl 11):29-34; 3. Keller. J Clin Psychiatry 2002;63(suppl 8):11-16 5. Sareen et al. Depress Anxiety 2005;21:193-202

Prevalencija drugih poremeaja koji su pridrueni Generaliziranom anksioznom poremeaju

60 50 % popu lacije 40 30 20 10 0
aj i aj i e e

GAP populacija

Kontrola
***P<0.01 vs. controls

*** *** ***

ti

***

***

***
im Di st ij a

i)

bo le s

i( sv

em

em

ul ar

si nd

ni p

ni

ti n al

ar

va sk

ol ni

to ur in

in te s

Ka rd io

ni b

ni

on i

st

Ge

Ga

Kr

Poremeaj
Data from medical claims databases 1999-2002

Ve

lik i

ro

de

pr

es

iv n

ip or

po r

ne

or

ro

em

aj

U Generaliziranom anksioznom poremeaju mogu dominirati tjelesni simptomi

Bolovi Nesanica (poremeaj spavanja) Simtomi vegetativnog sustava
Tahikardija, palpitacije, znojenje, tremor

Gastrointestinalni simptomi
Proljev ili povraanje

Drugo
Vrtoglavica Tekoe disanja marci, bockanje, utrnulost Navale vruine ili hladnoe

Starcevic. Anxiety Disorder in Adults. Oxford University Press. 2005:102-140 Gorman. Clin Cornerstone. 2001;3(3):37-43

Veina bolesnika s Generaliziranim anksioznim poremeajem ne prepoznaje anksioznost kao glavni simptom bolesti
Samo 13% smatra anksioznost vodeim simptomom
60 50 % bolesnika s GAPom 40 30 20 10 0 Anxiety Neki tjelesni simptom Bol Poremeaj spavanja Depresivnost

Based on sample of n=17,739; 5.3% with GAD (DSM-IV) Wittchen et al. J Clin Psychiatry. 2002;63(suppl 8):24-34

Prevalencija Generaliziranog anksioznog poremeaja prema spolu i dobi

15 ivotna prevalencija (%) ene Svi Mukarci 10

0 1524 2534 3544 > 45 Dob (godine)

Data from NCS (DSM-III-R criteria), USA Wittchen et al. Arch Gen Psychiatry 1994;51:355-364

Generalizirani anksiozni poremeaj je esto neprepoznat i nedijagnosticiran

Prepoznat mentalni poremeaj, ali GAP nije dijagnosticiran

38% 28%

34%

GAP dijagnosticiran

Nije prepoznat mentalni poremeaj

Based on sample of n=17,739; 5.3% with GAD (DSM-IV) Wittchen et al. J Clin Psychiatry. 2002;63(suppl 8):24-34

Anksiozni poremeaji i depresija esto su u komorbiditetu

Lifetime Lifetime Comorbidity Comorbidity

48% bolesnika s PTS P1 PTSP

50% -65% bolesnika s 50%-65% paninim poremeajem2 Panini poremeaj

PTSP

Velika depresija
Socijalna fobija OKP 34% -70% bolesnika sa 34%-70% socijalnom fobijom3,4 GAP 8% -39% bolesnika s GA Pom 6 8%-39% GAPom

67% bolesnika s OKPom 5

1Kessler

et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048-60; 2DSM-IV; 3Van Ameringen et al. J Affect Disord. 1991;21:93-9; 4Stein et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1606-13; 5Rasmussen et al. Psychopharmacol Bull. 1988;24:466-70; 6Brawman-Mintzer et al. J Clin Psychiatry. 1996;57 Suppl 7:3-8

Pitajte Vae bolesnike za simptome depresije:

DEPRESIVNO RASPOLOENJE -Kakvo je Vae raspoloenje? Kako se sada osjeate? A inae? Od kada je to tako? Je li tako svaki dan? Je li takvo raspoloenje prisutno vei dio dana?

Osjeam se tuno ili praznoRazdraljiva sam

ZNAAJNO SMANJENO ZANIMANJE I UIVANJE -Uivate li u aktivnostima u kojima ste ranije uivali? Postoji li neto u emu uivate? Je li tako svaki dan?

Ne uivam vie ni u emuNita me ne veseli

Slabo jedem, na silu, nemam apetit...Gubim na tjelesnoj teini

NESANICA ILI HIPERSOMNIJA -Kako spavate? Koliko se esto budite nou? Budite li se u jutro ranije nego je to uobiajeno za vas i ranije no to biste htjeli i trebali? Imate li problema s usnivanjem?

ZNAAJAN GUBITAK TJELESNE TEINE ILI DOBIVANJE NA TEINI SMANJENJE ILI POVEANJE APETITA -Kakav je Va apetit? Jeste li izgubili na tjelesnoj teini? Ili vidno dobili u kratko vrijeme?

esto se nou budim.. Rano u jutro Ne mogu uvee dugo zaspati

PSIHOMOTORIKA AGITACIJA ILI RETARDACIJA -Je li Vaa supruga usporena ili ubrzana? Kad ste to primjetili?

Usporena sam

UMOR ILI GUBITAK ENERGIJE -Imate li dovoljno energije? Jeste li esto umorni? Koliko esto? Je li isto tijekom cijelog dana?

Osjeam umorBez energije sam Znam da sam ja kriva jer

OSJEAJ BEZVRIJEDNOSTI I VELIKE I NEODGOVARAJUE KRIVNJE -Osjeate li zbog neega krivnju?

Ne mogu misliti, misli su mi spore, neodluna sam, slaba mi je koncentracija

PONAVLJAJUA RAZMILJANJA O SMRTI -Razmiljate li o samoubojstvu? Jeste li nekad planirali samoubojstvo? Jeste li pokuali samoubojstvo? Imate li plan kako to uiniti?

SMANJENA SPOSOBNOST MILJENJA I KONCENTRIRANJA ILI NEODLUNOST -Kakvo je Vae pamenje? A koncentracija? Da li s lakoom donosite odluke?

Bilo bi bolje da me nema Imam plan kako to uiniti

PET ILI VIE NABROJENIH SIMPTOMA PRISUTNI SU TIJEKOM DVOTJEDNOG RAZDOBLJA I PREDSTAVLJAJU PROMJENU U ODNOSU NA RANIJE BAREM JEDAN OD SIMPTOMA JE DEPRESIVNO RASPOLOENJE ILI ZNAAJNO SMANJENO ZANIMANJE I UIVANJE SIMPTOMI UZROKUJU KLINIKI ZNAAJNE SMETNJE ILI OTEENJA U VANOM PODRUJU DJELOVANJA SIMPTOMI NISU POSLJEDICA UZIMANJA PSIHOAKTIVNIH TVARI ILI OPEG ZDRAVSTVENOG STANJA SIMPTOMI SE NE MOGU PRIPISATI ALOVANJU NAKON GUBITKA VOLJENE OSOBE

Kaplan HI, Sadock BJ. Prirunik klinike psihijatrije. Prijevod drugog izdanja. Naklada Slap, 1998:98
PRILAGOENO PREMA KRITERIJIMA IZ DSM IV ZA VELIKU DEPRESIVNU EPIZODU

I do 90 % depresivnih bolesnika ima istovremeno i simptome anksioznosti:1 TJELESNI ZNAKOVI I PSIHOLOKI SIMPTOMI ANKSIOZNIH POREMEAJA
Pitajte Vae bolesnike za tjelesne znakove anksioznosti Drhtanje, grenje, osjeaj treperenja Bolovi u leima, glavobolja Miina napetost Kratak dah, hiperventilacija Umor Ustraenost Hiperaktivnost vegetativnog sustava Crvenje i bljedilo Tahikardija, palpitacije Znojenje Hladne ruke Proljev Suha usta esto mokrenje Parestezije Tekoe gutanja

Pitajte Vae bolesnike za psiholoke simptome anksioznosti Osjeaj ustraenosti Tekoe koncentracije Hipervigilitet Nesanica Smanjen libido Knedla u grlu Nervoza u elucu

Kaplan HI, Sadock BJ. Prirunik klinike psihijatrije. Prijevod drugog izdanja. Naklada Slap, 1998:114

Prepoznajte somatizaciju, jer se depresija moe ispoljavati tjelesnim znakovima , a ne osjeajem tuge ili krivnje.
Oko polovice depresivnih bolesnika ali se na razliite smetnje i simptome kao to su: Glavobolja Bolovi u leima Bolovi oko srca Bolovi u trbuhu Napadaji vrtoglavice Opa slabost Munina Lupanje i preskakanje srca Pojaano znojenje Osjeaj nedostatka zraka

Oko 25 % depresivnih bolesnika zaokupljeno je poglavito svojim tjelesnim simptomima, tako da nisu ni svjesni depresije u kojoj se nalaze.

Nerijetko tjelesni simptomi zavaraju i lijenike koji onda upuuju pacijente na brojne i skupe pretrage ime se samo gubi vrijeme i novac, a lijeenje odlae.
Preuzeto iz: Jakovljevi M. Depresivni poremeaji: Od ranog prepoznavanja do uspjenog lijeenja. Zagreb. Pro Mente, 2004:37