INTRODUCCIN.

El ultrasonido Doppler es una tcnica no invasora usada comnmente para la evaluacin hemodinmica y fetal. El embarazo incrementa de forma considerable la circulacin uterina, misma que favorece el adecuado crecimiento fetal. Los cambios vasculares que ocurren en la circulacin uterina, provocados por el embarazo, se deben a la prdida de los componentes elsticos y musculares de las arterias espirales, merced a la invasin trofoblstica y su reemplazo por tejido fibrinoide. La forma de la onda de velocidad de flujo de la arteria uterina es nica; se distingue por una velocidad alta al final de la distole y flujo continuo durante la misma. En el transcurso del embarazo, y hasta su trmino, el flujo aumenta constantemente. La falla en la invasin de las arterias espirales por el trofoblasto resulta en una mayor resistencia vascular uterina, con disminucin de la perfusin a travs de la placenta, lo que puede llevar a restriccin del crecimiento intrauterino y finalmente ocasionar preeclampsia. El Doppler de la arteria uterina sirve como una forma de rastreo para identificar el riesgo de sufrir algunas enfermedades o para predecir con alto grado de certeza el desarrollo de un embarazo sin estas complicaciones. De ninguna manera evala la salud fetal ni determina la implantacin de conductas obsttricas.

Circulacin fetal

La sangre oxigenada y rica en nutrientes de la placenta alcanza al feto por la vena umbilical, que desemboca en el hgado, un 50% de su flujo se desva a la cava inferior a travs del conducto venoso de Arancio: En la cava inferior se mezcla sangre bien oxigenada con la venosa procedentes de la porcin caudal del feto, siendo a este nivel la saturacin de oxgeno inferior a la de la vena umbilical, pero superior a la de la cava superior. A nivel de las aurculas la crista dividens separa la sangre procedente de la cava superior hacia la aurcula derecha y la de la cava inferior a travs de la vlvula del foramen oval a la aurcula izquierda de forma preferencial, una pequea porcin de la sangre de la cava inferior se mezcla con la de la vena cava superior. La sangre de la vena cava inferior, de la aurcula izquierda pasa a ventrculo izquierdo y de l a la aorta ascendente, irrigndose preferencialmente dos rganos vitales : corazn y cerebro. La sangre de la vena cava superior, mezclada con una pequea cantidad de sangre de la vena cava inferior, pasa a aurcula y ventrculo derechos, donde es impulsada a travs de la arteria pulmonar hacia el pulmn, pero, como ste no es funcional, a penas recibe la sangre que necesita para su nutricin, desvindose el mayor caudal a travs del ducto arterioso de Botal hacia la aorta descendente. La circulacin del ducto y pulmonar se hallan influidas recprocamente por la pO2, de tal manera que en caso de hipoxia fetal se mantiene abierto el ducto arterioso y se contrae la circulacin pulmonar. (Fig. 1)

Fig. 1. Transporte del flujo sanguneo fetal.

Una porcin de la sangre de la aorta descendente se distribuye para irrigar los rganos abdominales y miembros inferiores, mientras que la mayor parte se rene en las dos arterias umbilicales que, a travs del cordn umbilical, alcanzan la placenta. Gasto cardaco fetal : Su volumenminuto alcanza los 220 cc/Kg/minuto, es decir unas 3 veces el del adulto. Esto lo consigue a travs de : El aumento de la frecuencia cardiaca (120-160 lpm) y el trabajo en paralelo de ambos ventrculos.

Caracteres de la circulacin fetal : El gasto cardaco destinado al pulmn es slo de un 3-7%, en comparacin del 50% en el adulto. Las resistencias perifricas son menores. Con el avance de la gestacin y el aumento del volumen corporal fetal aumenta el porcentaje de flujo sanguneo destinado al cuerpo, mientras disminuye el destinado a la placenta. Circulacin tras el nacimiento : La interrupcin de la circulacin umbilical en el parto, junto a la expansin pulmonar y vasodilatacin de su lecho vascular, producen un cambio en el gradiente de presiones que provoca el cierre de los cortocircuitos fisiolgicos, que se colapsan. El aumento de la tensin de oxgeno conduce tambin al cierre del ducto arterioso, a la vez que dilata el lecho vascular pulmonar. Se establece as una circulacin como en el adulto. El cordn umbilical tiene pues una vena, con sangre oxigenada, y dos arterias con sangre venosa. Circulacin uterina materna
El tero est irrigado por las arterias ovricas y uterinas, stas ltimas son ramas de la arteria iliaca interna. Cuando alcanzan la posicin stmica del tero, ascienden a travs de la pared antes de anastomosarse con las arterias ovricas en el cuerpo del tero. La sangre que irriga las paredes anterior y posterior provienen de las arterias arcuatas que rodean al tero. Las ramas nacen de las arterias arcuatas en ngulo recto y se dirigen hacia el endometrio, donde se dividen en dos o mas arterias espirales. Durante el embarazo aproximadamente 100 de las arterias espirales conectan con la circulacin materna en el espacio intervelloso. Estos vasos pasan por importantes modificaciones para condicionar el flujo sanguneo 10 veces superior necesario para satisfacer los requerimientos metablicos del feto y la placenta. Durante el primer trimestre (8 a 9 semana de gestacin) una primea impronta de trofoblasto endovascular invade las paredes de las arterias espirales en la decidua y hacia la 15 semana se detienen a la altura de la unin de sta con el miometrio. Durante el segundo trimestre, una segunda impronta de trofoblasto endovascualar invade el segmento miometrial de las arterias espirales, generando una prdida de su capa muscular vascular. La conversin de las pequeas arterias espirales musculares en grandes canales vasculares transforma la circulacin uteroplacentaria de un sistema vascular de alta resistencia a uno de baja resistencia, adems con prdida de la incisura. (5) (Fleischer, Manning Ecografa en obstetricia y ginecologa, Ed Marbn, 6. Ed. P.263-

fig. 2.

En embarazos complicados por preeclampsia y/o fetos pequeos para su edad gestacional (PEG), la invasin trofoblstica est casi completamente restringida al segmento decidual de las arterias espirales, con pocas o ninguna evidencia de la invasin ms all de la unin de la decidua y el miometrio. Un defecto mas all de las 24 o 26 semanas provoca una alta impedancia del flujo sanguneo en la circulacin teroplacentaria y se asocia al desarrollo posterior de la preeclampsia en el embarazo. La velocimetra Doppler de las arterias uterinas es capaz de detectar la alta impedancia del flujo sanguneo y, as identificar a las pacientes con riesgo de desarrollar preeclampsia o fetos (PEF). DOPPLER

Historia En 1842, el fsico austraco Johann Christian Doppler postul la correlacin entre modificaciones de frecuencia y velocidad, basado en el cambio de color de las estrellas segn si estuviesen aproximndose o alejndose de la Tierra. Describi el fenmeno que hoy lleva su nombre, en relacin con la luz. En 1845, el holands Buys Ballot comprob experimentalmente el efecto Doppler en las ondas sonoras. Definicin y Caractersticas Si en lugar de los tejidos (blanco esttico), el haz ultrasnico impacta contra los glbulos rojos circulando en el interior de un vaso (blanco mvil), el eco retorna al transductor con la longitud de onda modificada; esto implica un cambio de la frecuencia en relacin inversa: si la longitud disminuye, la frecuencia aumenta para que la velocidad permanezca constante (1540 m/seg en tejidos blandos). Este fenmeno de transformacin de la frecuencia se denomina efecto Doppler. La ecuacin Doppler evala la diferencia entre la frecuencia recibida y la emitida por el transductor. Fig. 3

Fig.3 efecto Doppler (fd) es dependiente de la velocidad de flujo (V), de la sangre en el interior de los vasos, la frecuencia inicial del ultrasonido (fc) y el coseno del ngulo (A) que el

Sistema Doppler de onda contina El transmisor opera continuamente, suministrando una seal elctrica de frecuencia y amplitud constantes; esta seal se aplica al transmisor montado a la sonda ultrasnica. La eleccin de la frecuencia depende de la aplicacin clnica, la cual es de 2 mHz para los estudios obsttricos y abdominales profundos. Al transmitirse una onda continua de ultrasonido, es necesaria la utilizacin de dos elementos transductores: uno para la transmisin y otro para la recepcin. La

seal del receptor consiste en un acoplamiento de seales, algunas de igual frecuencia que la del transmisor (causadas por reflexiones de estructuras estacionarias en el campo ultrasnico y por prdida de corriente elctrica desde el circuito transmisor al receptor) y algunas con frecuencias distintas por el efecto Doppler (causadas por reflexiones de objetos en movimiento en el haz). Cuando la seal de referencia transmitida y la seal Doppler amplificada recibidas se mezclan, el resultado consiste en la extraccin de seales de cambio de frecuencia Doppler que corresponden a los objetos en movimiento en el haz ultrasnico; el proceso se denomina "deteccin no coherente" ya que las seales de ecografa suministran su propia fuente de fase y frecuencia de referencia. Sistema Doppler pulsado En la imagen pulsada, los rangos de los objetos pueden ser estimados partiendo de los retrasos correspondientes en la recepcin de ecos que siguen a la transmisin de un pulso ultrasnico, asumiendo un valor determinado para la velocidad del ultrasonido. La base del mtodo es el uso de la medida del rango de ecos pulsados para la seleccin de las seales de cambio de frecuencia Doppler desde objetos en movimiento segn su distancia a la sonda ultrasnica. Esta tcnica provee una excelente resolucin en distancia y permite obtener informacin acerca del flujo dentro de una determinada regin, denominada volumen de muestra (simple volumen) que puede seleccionarse a voluntad del operador. Es apta para la medicin de flujo de velocidades medias y bajas dentro de un sitio especfico. El pulso de ultrasonido generar ecos a lo largo de toda su trayectoria, pero el transductor actuar como receptor de un determinado perodo de tiempo, coincidente con el tiempo necesario para captar los ecos provenientes del volumen de muestra; el equipo ignorar los ecos que provengan de otras reas. La profundidad a la que se encuentre el volumen de muestra determinar la mxima frecuencia de repeticin de pulsos del equipo segn la siguiente ecuacin: o PRF = V/2 x Dvol o PRF: frecuencia de repeticin de pulsos o V: velocidad de propagacin del ultrasonido en el medio o Dvol: distancia o profundidad a la que se encuentra el volumen de muestra A medida que el volumen de muestra se ubica a mayor profundidad, la frecuencia de repeticin de pulsos disminuye. La frecuencia de repeticin de pulsos es la velocidad de muestreo del sistema; la misma es regulable y el control correspondiente se denomina: o o o o o Rango de velocidades Rango de repeticin de pulsos Rango o escala de flujo Mxima profundidad Mxima velocidad.

Se relaciona inversamente con el tamao del espectro: a mayor frecuencia de repeticin de pulsos, menor altura espectral y viceversa. En algunos casos, el espectro ser tan alto que se visualizar parcialmente en la pantalla, desapareciendo en el lmite superior del monitor y reingresando por el margen inferior; este fenmeno se denomina aliasing, el cual alude a la posibilidad de que el artefacto simule flujo en direccin opuesta a la real. El aliasing ocurre cuando la frecuencia Doppler que retorna al transductor excede el valor mximo medible, impuesto por el lmite de Nyquist. El lmite de Nyquist equivale a la mitad de la frecuencia de

repeticin de pulsos utilizada; es el umbral a partir del cual la frecuencia que retorna tras impactar el glbulo rojo mvil determinar aliasing. En el monitor, en modo espectral, el lmite de Nyquist corresponde al mximo valor representable en el eje vertical (de velocidades). El aliasing puede producirse por: lnea de base alta, frecuencia de repeticin de pulsos baja, ngulo de ataque muy agudo, frecuencia original demasiado alta, o velocidades excesivas. Para eliminarlo se puede: descender la lnea de base, aumentar la frecuencia de repeticin de pulsos, aumentar el ngulo de insonacin o cambiar a un transductor de menor frecuencia. El sistema pulsado presenta limitaciones para la deteccin de velocidades altas ya que para ellas es necesario Sistema Dplex Son equipos que asocian imagen en modo B con Doppler pulsado; los transductores electrnicos multicristal (lineales, convexos o sectoriales) permiten la obtencin simultnea de informacin anatmica (imagen bidimensional) y funcional hemodinmica (registro audioespectral) en tiempo real. Estos sistemas tienen la ventaja de permitir la identificacin de la localizacin anatmica en la que se origina la seal Doppler, guiando el emplazamiento del haz ultrasnico, tener una frecuencia de repeticin de pulsos alta, lo cual nos limita la profundidad a la que podemos llegar con el volumen de muestra. Sistema Doppler color La tcnica es conceptualmente similar a la de Doppler pulsado, pero en lugar de evaluar la informacin proveniente de un solo volumen de muestra, se procesa la informacin de un gran nmero de volmenes ubicados a lo largo de la lnea de exploracin y para varias lneas de exploracin. Combina la imagen bidimensional con Doppler pulsado pero codifica los datos que retornan al transductor como seal color y no como registro grfico espectral. El color utiliza el efecto Doppler que producen los glbulos rojos en movimiento para diferenciar los blancos mviles (vasos permeables) de los estticos (tejidos). La informacin, codificada en colores, es superpuesta a la imagen bidimensional. Por convencin, el flujo que se acerca al transductor se visualiza en rojo y el que se aleja en azul. La seal color representa el promedio de las velocidades presentes en el vaso analizado, con lo cual no es posible inferir velocidades mximas; para calcular velocidades e ndices se debe recurrir al registro espectral. Con respecto al aliasing en los equipos color, cuando la frecuencia Doppler que retorna al transductor excede el lmite de Nyquist para el canal positivo, el color vira al opuesto; lo mismo ocurre para el canal negativo. Al ser un artefacto, el cambio de color no significa inversin de la direccin circulatoria; la interlnea que separa ambos colores ser blanca y representa al lmite de Nyquist. Cuando realmente exista una modificacin en la direccin de la columna circulante (por cambio de

rumbo del vaso o del flujo en su interior), la interface entre ambos color ser negra y representa a la lnea de base. Sistema Power Angio (Doppler de energa) Permite mostrar en pantalla la potencia de los ecos que provienen del flujo sanguneo, superpuesta a la imagen bidimensional. Realiza un promedio de la potencia de la seal Doppler recibida, el cual es directamente proporcional al nmero de glbulos rojos existentes en la regin de estudio. La informacin obtenida es independiente del ngulo, no tiene aliasing y el color representa densidad de sangre, es decir cantidad o concentracin de glbulos rojos; establece contrastes entre blancos de escasa y alta concentracin, mostrando la variacin de amplitud o potencia (power). Este sistema tiene mucha mayor sensibilidad que el Doppler color convencional y es el mtodo de eleccin para el estudio de flujos extremadamente lentos.

Filtros de pared Sirven para eliminar los cambios de frecuencia que ocurran por debajo del umbral seleccionado. Su ajuste ideal apunta a "borrar" ruidos indeseables de baja frecuencia (como el latido parietal y la vibracin de tejidos perivasculares) sin suprimir el registro de las velocidades ms bajas, que interesa incluir en el espectro. Si el filtrado es insuficiente, los ruidos generados aparecern como una seal montada en la lnea de base. Por el contrario, si el filtrado es excesivo y el ajuste resulta superior a las velocidades diastlicas del vaso, no hay representacin grfica de las mismas; el registro mostrar ausencia de velocidades diastlicas, interpretando errneamente el hecho como una resistencia distal aumentada. El sistema Doppler dplex pulsado se ha convertido en el instrumento estndar en el que se basan la mayora de los exmenes realizados. La imagen Doppler color es muy apropiada para identificar aquellas regiones de una imagen ultrasnica que contienen sangre con flujo, para guiar la localizacin del volumen de muestra y as aumentar la rapidez y facilidad de un examen dplex.

Hemodinamia 1) Perfiles de flujo La forma en que se distribuyen las velocidades en el registro espectral o modo en que se agrupan los glbulos rojos segn su velocidad de desplazamiento dentro de un vaso determina

tres perfiles de flujo que dependen del calibre y trayecto del vaso, del patrn de flujo en el vaso que la origina y de las caractersticas del lecho distal. a) Plug: Espectro delgado con amplia ventana sistlica; es caracterstico de vasos largos, rectos y de buen calibre. La mayora de los glbulos rojos circulan a una velocidad similar, inscribiendo un trazado de escaso espesor (rango de velocidades estrecho). No es usual en vasos analizados en Doppler obsttrico. b) Laminar: Es la estructura del flujo parablico; los glbulos rojos progresan con mayor velocidad en el eje central, con disminucin de la misma hacia las paredes vasculares. Espectro ancho, con amplio rango de velocidades y poca ventana sistlica. Es caracterstico de arterias de pequeo calibre, como las analizadas en Doppler obsttrico (uterina, umbilical). c) Mixto: Combina rasgos de los patrones antes descriptos, con ascenso sistlico muy delgado y descenso sistlico y fase diastlica de espectro ancho.

Velocimetra Tcnica por medio de la cual es posible calcular la velocidad del blanco mvil en base al efecto Doppler. Se aplica para detectar presencia, direccin, velocidad y patrn del flujo sanguneo. Registro espectral (ondas de velocidad de flujo) Representacin grfica del movimiento de los glbulos rojos con respecto al tiempo. En el eje vertical se representan los cambios de frecuencia convertidos a velocidades, y en el eje horizontal se ubica el tiempo. Debido a que los glbulos rojos no circulan con velocidad uniforme, el equipo recibe una gama de frecuencias en la unidad de tiempo. El procesamiento habitual de la informacin que llega al transductor es el anlisis espectral; el espectro de frecuencias Doppler obtenido es procesado por el equipo y convertido a las velocidades equivalentes. La lnea de base (LB) representa la ausencia de seal Doppler (velocidad cero); los registros arteriales suelen aparecer por encima de la lnea y los venosos por debajo. El segmento inicial de la onda de velocidad de flujo es la fase ascendente de la sstole y culmina en el punto que representa la mxima velocidad alcanzada (pico sistlico). En relacin con los ndices, recibe la denominacin de A. A partir del pico sistlico las velocidades caen conformando la fase descendente de la sstole. El componente sistlico de la onda est regido por la fuerza contrctil del corazn. A partir del cierre valvular artico (cva), se grafican las velocidades correspondientes a la distole, la cual depende de la elasticidad del vaso. El valor diastlico que se toma en cuanta en velocimetra Doppler es el mximo valor alcanzado al final del perodo o velocidad telediastlica (B).

Entre ambas fases sistlicas y la lnea de base se delimita un espacio denominado ventana sistlica (VS), la cual es pequea en el flujo laminar debido a su ancho espectro. Durante la distole existe mayor diferencia entre las velocidades de los glbulos rojos centrales y perifricos por lo que el espectro se ensancha; en cambio, durante la sstole los glbulos rojos se desplazan a una velocidad ms uniforme con lo cual el ancho del espectro disminuye. Si la frecuencia recibida por el transductor es mayor que la emitida, ese gradiente positivo significa que el flujo se aproxima por lo que el espectro se inscribe como seal positiva (por encima de la lnea de base); si la frecuencia que retorna es menor que la emitida, la onda de velocidad de flujo se graficar por debajo de la lnea (seal negativa). Anlisis vascular Las arterias evaluadas en Doppler obsttrico tienen escaso calibre y algunas son de trayecto flexuoso. Esto, sumado al movimiento potencial fetal y del cordn umbilical determina que no se pueda conocer con certeza el ngulo de ataque ni realizar una correccin angular confiable.

Por lo tanto, no se evalan las cifras de velocidad absoluta sino que se recurre al anlisis de las relaciones entre ellas, que son independientes del ngulo. Para acceder a las ondas de velocidad de flujo del segmento vascular a estudiar, se debe obtener un volumen de muestra; habitualmente se presenta como un rectngulo o 2 lneas paralelas sobre la lnea direccional e indica el lugar a analizar. ndices de resistencia En el Doppler obsttrico se evala la morfologa de la onda de velocidad de flujo y se calculan ciertos ndices velocimtricos estableciendo relaciones entre pico sistlico y velocidad telediastlica sin medir sus velocidades absolutas. Dichos ndices aportan informacin respecto del lecho distal (destino final del vaso analizado), lo cual fue propuesto en 1974 por Pourcelot. Existen tres ndices que suministran informacin respecto de la resistencia vascular distal a la cual se considera determinante principal del flujo sanguneo, fundamentalmente en los lechos vasculares terminales. Se denomina ndice de resistencia a: o IR = A (pico sistlico) - B (velocidad telediastlica) / A o El ndice sstole/distole (S/D) o Se define como S/D = A / B El ndice de pulsatilidad (IP) fue propuesto en 1975 por Gosling y King, y se define como: IP = A - B / M (velocidad media calculada automticamente) Cuanto mayor sea el valor del ndice obtenido, mayor ser la resistencia distal que enfrenta el segmento vascular estudiado. Para la determinacin de ndices se debe intentar seleccionar una

secuencia no menor de cinco ciclos en que las ondas de velocidad de flujo sucesivas aparezcan idnticas. Muchos factores fisiolgicos pueden incidir en la configuracin de la onda: debido a la respiracin fetal, la longitud del ciclo cardaco puede ser irregular lo cual incide en el tiempo de cada del flujo diastlico en el nivel basal. Si existe bradicardia, los ciclos cardacos ms prolongados determinan que la cada de la velocidad de flujo diastlico hasta el nivel basal lleve ms tiempo, con lo cual aumenta la relacin de velocidad de flujo entre sstole y distole. Un ngulo de incidencia subptimo una mala regulacin de las ganancias tambin pueden influir en la configuracin de la onda de flujo. La onda de velocidad de flujo se considera anormal cuando aumenta la distancia entre sstole y distole o cuando existe ausencia o inversin del flujo diastlico, independientemente de la variante morfolgica que adopte.

VASOS ANALIZADOS EN DOPPLER OBSTTRICO La evaluacin Doppler de los vasos debe ser efectuada en ausencia de movimientos corporales enrgicos y durante episodios de apnea fetal. El crecimiento y desarrollo normal del feto depende sobre todo de la adecuada cantidad de oxigeno y nutrientes provenientes del flujo sanguneo a travs de la circulacin feto placentaria. Por esto, el estudio del flujo de la arteria uterina entre las 24 y 26 semanas de gestacin nos informar acerca de cualquier cambio patolgico. De la misma forma, el estudio del flujo de la arteria umbilical y de la arteria cerebral nos permiten determinar el bienestar fetal y el diagnstico temprano de compromiso fetal, cuando ste ocurre7. Durante el embarazo, el flujo de la arteria umbilical se determina fcilmente, habindose establecido patrones de flujo normal para las diversas edades de la gestacin. Trazos de flujo anormal se asocian con mortalidad perinatal, sufrimiento fetal crnico y anomalas congnitas 3. El flujo de la arteria cerebral, en fetos normales tiene un ndice de resistencia mayor que el de la arteria umbilical, de tal modo que la relacin entre ambos es siempre mayor que 1. Cuando esta relacin se altera, es decir, que el resultado es menor que 1, estamos observando redistribucin del flujo fetal por hipoxia y sufrimiento fetal 1,17,11. El Doppler de la arteria uterina se consider anormal cuando se increment el valor del IR para la edad gestacional, por la ausencia de flujo diastlico o inversin de flujo. la presencia de una muesca en la flujometra Doppler de la arteria uterina (7,68), est asociada a

enfermedad hipertensiva y RCIU y puede ser un mtodo til de diagnstico y pronstico temprano en el control prenatal. (9-11,14). Las alteraciones de la flujometra Doppler de la arteria umbilical estn asociadas a mortalidad perinatal con ausencia de flujo diastlico e inversin de flujo, hallazgos que representan un signo ominoso, especialmente cuando est asociado a toxemia severa y RCIU.

Las pacientes con riesgo de insuficiencia tero-placentaria, con alteracin de la relacin entre los ndices de resistencia de la arterias cerebral/umbilical, puede identificar compromiso fetal antes que la prueba sin estrs. Estos hallazgos, en numerosos estudios, demuestran el valor del estudio de flujometra Doppler en el diagnstico y manejo del RCIUI 17. Otros investigadores han comparado la utilidad de la prueba sin esfuerzo y el Doppler de la arteria cerebral meda, para evaluar el compromiso fetal. Wiener (22) estudi 13 fetos con ausencia de flujo diastlico en la arteria umbilical antes del parto y encontr que no existen variaciones de la frecuencia cardaca fetal, a pesar de un aumento significativo en la velocidad de flujo diastlico en la arteria cerebral media, ya que la alteracin de la frecuencia cardaca ocurre despus de la prdida de la capacidad de vasodilatacin de la arteria cerebral media. La hipoxemia es mejor reconocida por la flujometra Doppler de la arteria cerebral media que por cambios en la frecuencia cardaca fetal. Los fetos con RCIU con Doppler de arteria cerebral meda y prueba sin esfuerzo, concluyendo que el Doppler de la arteria cerebral media es el mejor predictor del estado cido base del feto.

ARTERIA UTERINA
Desde el punto de vista anatmico, la arteria uterina es rama de la arteria ilaca interna o hipogstrica y cruza la arteria ilaca externa. La forma de buscarla, consiste en la colocacin del transductor en la fosa ilaca por dentro de la espina ilaca anterosuperior, aparecer la arteria uterina cruzando a la ilaca. El punto exacto para ubicar el Doppler gate es justo antes del entrecruzamiento vascular. (6)

Fig. 2. Ateria uterina (UTA) en el punto de cruce Con los vasos iliacos.

El circuito tero-placentario, incluye las ondas de velocidad de flujo de la arteria uterina, el espacio retrocorial, la arteria umbilical y vena umbilical, sectores que han demostrado utilidad en la prediccin de hipertensin inducida por el embarazo (HIE), el crecimiento fetal retardado (CFR) y el desprendimiento prematuro de placenta (2). Los ndices utilizados para valorar la arteria uterina son la relacin sstole/distole (S/D), el ndice de pulsatilidad (IP), el ndice de resistencia (IR) y el ndice de la incisura (de poco uso en la actualidad)7

De todos ellos, el que tiene mayor uso y aplicabilidad es el IP. Los puntos de corte para la normalidad son los siguientes: S/D con valor menor de 2,4, IR menor de 0,56 e IP menor de 1,45.8. Esto se explica porque a medida que aumentan los flujos, las resistencias caen. Actualmente se toma un promedio de los resultados de ambas arterias y ese es el reportado.

Perfiles de onda en la circulacin teroplacentaria normal. tero no grvido Los perfiles de onda de la arteria uterina que se obtienen de teros sin embarazo se caracterizan por alta impedancia del flujo sanguneo. Los ndices Doppler (coeficiente S/D, IP e IR) varan deacuerdo con la fase del ciclo menstrual. La ausencia de velociades finales diastlicas y muescas al prinicipio de la distole son ms pronunciadas en la fase folicular.

fig. Perfil de ondas de velocidad nornal de la arteria uterina. Ntese las velocidades altas duante la distole.

En la literatura la evaluacin Doppler deben analizarse 3 ondas contnuas. Para obtener el IP de cada areria uterina independientemente usando el valor de IP de 1.41 para diferenciar entre normal y anormal. (Doppler ultrasonography in obstetrics: from the diagnosis of fetal anemia to the
treatment on intrautaerine growth-restricted fetuses, 2003: 10.054, Obsterics, Giancarlo Mari, MD)

En el primer trimestre La circulacin intervellosa materna slo se establece totalmente aproximadamenate a las 11 o 12 semanas, antes, el espacio intervelloso de la placenta definitiva est separado de la circulacin uterina por una lmina de trofoblasto que taponan el extremo de las arterias uteroplacentarias. De sta manera una cantidad muy limitada de sangre materna llega al espacio intervelloso durante el primer trimestre y las seales de Doppler color no se detectan en la sustancia placentaria. Fig. La deteccin del flujo sanguneo en el espacio intervelloso durante el primer trimestre est asociado con una alta frecuencia de aborto.

ANATOMIA VASCULAR FETAL La ecografa Doppler revela la vascularidad fetal con gran detalle desde el primer trimestre, aunque proporciona mas detalle a partir del segundo trimestre. El flujo va desde la vena umbilical hasta el conducto venoso y despus dentro de la vena cava inferior hacia la aurcula derecha. La vena umbilical se ha valorado desde el punto de vista de la ausencia normal o la presencia anormal de modulaciones en el perfil de onda venoso y del clculo de los volmenes de flujo. Arteria Umbilical El cordn umbilical se forma a partir del tallo corporal y del conducto vitelino, se puede observar con ultrasonido transvaginal desde las 7 semanas de gestacin. Est formado por dos arterias y una vena. Uno de sus extremos se implanta en la placenta y el otro en la cara anterior y media del abdomen fetal. Fig.

Fig. Mustran el cordn umbilical formado por dos arterias (rojo en Doppler Color, fig izq.) y una vena. Abajo: Muestra la circulacin fetal.

A partir de all, las arterias izquierda y derecha se separan y se dirigen hacia las arterias ilacas con las que se anastomosan. La vena umbilical trae sangre oxigenada de la placenta al feto; ingresa dirigindose hacia el hgado y el seno portal desde donde se comunica con la circulacin general a travs de la vena porta y del ductus venoso. El anlisis de la onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical tiene como objetivo el estudio de la resistencia perifrica de la placenta. A las 7 semanas de gestacin, la resistencia perifrica es muy alta por lo que la onda muestra nicamente el componente sistlico, con ausencia de velocidad diastlica, debido a la pobre vascularizacin placentaria. Fig. Entre las 12. y 14. semanas comienza a visualizarse flujo diastlico con un progresivo y permanente aumento hasta el trmino del embarazo. Todos los fetos deben presentar flujo telediastlico en la semana 20; hacia las 28-30 semanas suele conseguirse una onda madura de velocidad de flujo en la arteria umbilical. La forma de la onda es simple, sin muesca sistlica ni diastlica y con gran velocidad de flujo diastlico. El anlisis de las curvas muestra una constante disminucin de la resistencia placentaria a lo largo de la gestacin normal. A pesar de que la resistencia al flujo en el espacio intervelloso no se modifica durante el tercer trimestre, en la arteria umbilical sigue disminuyendo hasta la semana 42; esto se debe al aumento del caudal del rbol vascular placentario.

Para colocar la muestra Doppler, cualquier punto del cordn umbilical es buen lugar, excepto en sus extremos como son: la implantacin placentaria y la pared abdominal fetal, ya que pueden presentar flujo turbulento que altere la forma de la onda. Valores normales de Doppler de arteria umbilical (30 semanas, p 50) o ndice Sstole/Distole (S/D) 2.96 o ndice de Resistencia (IR) 0.65 o ndice de Pulsatilidad (IP) 1.03 La arteria umbilical es el reflejo de la circulacin placentaria y como tal presenta patrones de flujo similares a los de la arteria uterina y contrarios a los de la arteria cerebral media. Normalmente, la arteria umbilical presenta una morfologa de alto flujo y baja impedancia, no obstante, ante la presencia de obstruccin vascular a nivel placentario estos patrones comienzan a presentar cambios patolgicos. 23 La circulacin de la arteria umbilical normalmente es de baja impedancia con incremento en la cantidad de flujo diastlico final conforme avanza la gestacin. Las formas de onda reflejan el estado de circulacin placentaria, y el incremeto de flujo final diastlico visto con avance de la gestacin, es un resultado directo de un incremento en el nmero de vellosidades del tronco terciario que se lleva a cabo con la madrurz de la placenta. Enfermedades que obliteran la musculatura en las arterias pequeas arterias del tronco terciario en consecuencia a una disminucin progresiva en el flujo final diastlico de la arteria umbilical, hasta la usencia de las ondas, y la inversin del flujo durante la distole. Fig.

Fig. Arteria umbilical formas de onda con inversin en el final de la distole en un feto con restriccin severa del cremientio intrauterino.

El flujo diastlico inverso en la circulacin de la arteria umbilical representa un estadio avanzado del compromiso placentario, y se asocia con mas del 70% de obliteracin arterial placentaria. La presencia o ausencia de inversin del flujo diastlico en la arteria umbilical comnmente se asocia con restriccin del crecimiento intrauterino y oligohidramnios. Las ondas Doppler de la arteria umbilical se pueden obtener de algn segmento a lo laro del cordn umbilical. Las ondas obtenidas del ltimo segmento del cordn muestran mas flujo diastlico final que las formas de onda obtenidas de la insercin del cordn en abdomen. Los

ndices diferentes en Doppler de las ondas arteriales obtenidas de diferente localizacin anatmica del mismo cordn son menores y no tienen importancia clnica.

Fig. Feto del 3er. Trimestre, con Doppler de la arteria umbilical, notese la baja impedancia con incremento en la velocidad diastlica final. Tcnica: para minimizar errores se debe visualizar correctamente al menos 5 ondas de velocidad de flujo pulstil. Medir el mximo pico sistlico y mnimo diastlico obtenidos. El ngulo de insonacin debe ser el mnimo, en orden a evitar la subestimacin de valores (a pesar del uso de ndices ngulo-independientes). Se recomienda que el asa de cordn umbilical se encuentre en una posicin lo mas vertical posible y cercano a la insercin placentaria para que el estudio sea suficientemente confiable.

Circulacin cerebral fetal Drumm y Fitz Gerald reportaron las ondas anormales en fetos con restriccin en el crecimiento intrauterino y la inversin del flujo en la arteria umbilical asociada con un pobre pronstico.

El examen Doppler de la arteria umbilical puede disminur la mortalidad perinatal en embarazos de alto riesgo(2) y la exploracin de la arteria cerebral media se ha convertido en el mtodo estndar para el diagnstico de anemia fetal, sin necesidad de mtodos invasivos. En el estudio Doppler de la circulacin cerebral fetal, puede evaluarse una sla arteria que sea representativa del total, como la arteria cerebral media, pero si se encuentra algn ndice anormal, el estudio deber ser completo. La arteria cerebral media es rama terminal de la arteria cartida interna y, junto con la arteria cerebral anterior, es responsable de la irrigacin de la mayor parte del cerebro. En un corte axial transtalmico de la calota fetal puede apreciarse la cisura de Silvio; a nivel de esta se visualiza una estructura ecognica pulstil que corresponde a la arteria cerebral media. El polgono de Willis se aprecia mejor en un corte axial a nivel de los pednculos cerebrales, donde tambin se puede observar el latido de la arteria basilar en la lnea media. Una referencia importante es la presencia de las alas mayores del esfenoides, que se visualizan en situacin ms frontal que los pednculos cerebrales como dos lneas ecognicas a cada lado de la lnea media, abrindose hacia adelante y afuera; se ubica la muestra sobre el recorrido de las mismas a 10-15 mm de la lnea media y se obtiene la onda de velocidad de flujo de la porcin inicial de la arteria cerebral media (proximal).

Fig.

Normalmente la circulacin cerebral tiene una alta impedancia con movimiento contnuo del flujo hacia delante de todo el ciclo cardiaco La Arteria cerebral media es el vaso cerebral mas accesible para la imagen ecogrfica en el feto, lleva mas del 80% del flujo sanguneo cerebral. La onda de velocidad de flujo del segundo segmento (distal) se logra ubicando la muestra en la porcin ms extrema del ala mayor del esfenoides. En caso de que la cabeza fetal se encuentre muy descendida se puede utilizar el transductor transvaginal. La forma de la onda de velocidad

de flujo de la arteria cerebral media muestra un patrn altamente pulstil. El flujo diastlico aparece a partir de las 20 semanas y persiste hasta el trmino de la gestacin. La velocidad de flujo y la resistencia vascular varan durante el transcurso del embarazo. El ndice de pulsatilidad presenta un patrn parablico con aumento desde la semana 15, alcanza valores mximos entre las 25 y 30 semanas, con cada en el tercer trimestre. Los ndices de pulsatilidad ms bajos estarn relacionados con un aumento en la sntesis de ADN en el cerebro fetal durante las primeras 15 semanas y al final del tercer trimestre, perodos durante los cuales se evidencia un aumento en el flujo sanguneo cerebral. El ndice de resistencia va disminuyendo al final del tercer trimestre, y esto es ms marcado a partir de la semana 36. Valores normales de Doppler de arteria cerebral media a las 26 semanas. ndice Sstole/Distole (S/D) > 4.

Tcnica: la ubicacin del transductor debe ser en un plano estndar de dimetro biparietal, incluyendo el tlamo y el cavum del septum pelucidum. La arteria cerebral media (ACM) puede ser vista pulsando a nivel de la nsula. En esta posicin se mueve el transductor hacia la base del crneo, logrando una visin de pednculos cerebrales. Obteniendo una imagen Doppler color adecuada del polgono de Willis, se investiga la ACM a aproximadamente un centmetro desde su nacimiento, como la principal rama en direccin ntero-lateral hacia el borde lateral de la rbita. Fig.

Se debe ejercer la mnima presin con el transductor sobre la calota fetal, en orden a no producir un aumento transitorio de presin intracraneana y errores de medicin b. Tamizaje para insuficiencia placentaria Se ha utilizado para la deteccin de trastornos hipertensivos, RCIU, resultado perinatal adverso y muerte fetal; tambin es til como predictor de la severidad. El momento ideal para realizar el examen de arterias uterinas es entre las 20 y las 26 semanas en mujeres de bajo riesgo. En mujeres de alto riesgo el examen se puede comenzar a realizar desde la semana 18, si el examen reporta resultados anormales se debe recomendar realizar una

segunda evaluacin a la semana 24-26, momento para el cual deben haberse generado los cambios de aumento del flujo diastlico, prdida de la incisura e IP bajo. 23 (Figura 5).

Fig. patrn de flujo normal de la arteria uterina en el cual hay flujo diastlico alto (flecha). Ausencia de incisura e IP bajo.

i una paciente a las 26 semanas no ha presentado los cambios, es muy poco probable que su situacin cambie en las siguientes semanas de embarazo, por tanto debe ser catalogada como paciente de alto riesgo y amerita vigilancia estricta a las 28, 32 y 36 semanas de embarazo. Este estudio tiene una alta especificidad (>90%), pero su sensibilidad es baja (aproximadamente 60 - 70%). Esto quiere decir que aquellas pacientes con pruebas normales tienen pocas posibilidades de desarrollar insuficiencia placentaria, mientras que aquellas con pruebas anormales tienen un 60% de posibilidades de desarrollar la enfermedad. En una evaluacin en el segundo trimestre la evalucacin debe estar encaminada a encontrar marcadores tempranos de disfuncin placentaria. Prevencin Secundaria a. Diagnstico de RCIU (Retardo en el Crecimiento Intra Uterino) Quiz el campo donde mayor desarrollo ha tenido el estudio de ecografa Doppler vascular fetal ha sido en la vigilancia de la restriccin del crecimiento intrauterino. En la actualidad se conoce de manera ms o menos clara cules son los fenmenos vasculares acaecidos en un feto con restriccin y cul es la secuencia cronolgica de ellos. 4 Adems el Doppler facilita la distincin entre aquellos fetos sanos pequeos para la edad gestacional y aquellos con patologa establecida.37 Se considera que aquellos productos con peso fetal estimado por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, deberan ir a un estudio Doppler como rutina, para as establecer o descartar el diagnstico.38 Establecer de manera clara el cuadro de restriccin es de vital importancia, dado que a travs del estudio Doppler podemos saber cul es el momento adecuado para la interrupcin del embarazo. De los vasos estudiados, los de mayor utilidad diagnstica son la arteria umbilical y la arteria cerebral media. En caso que estos vasos presenten patrones anormales se deber realizar adems estudio de vasos venosos.16

Fisiopatologa de los cambios en el Doppler de fetos con RCIU A lo largo del proceso de descompensacin hemodinmica el feto va presentando una serie de cambios secuenciales susceptibles de ser evaluados mediante ecografa Doppler, buscando conocer el momento ptimo para la interrupcin del embarazo. Dentro del estudio Doppler existen cambios tempranos y cambios tardos. 39 Los cambios tempranos: el primero es una disminucin en el flujo de la arteria umbilical debido al aumento de la resistencia vascular placentaria, esto lleva a que en el feto se disparen mecanismos compensadores buscando redistribuir su flujo sanguneo hacia reas crticas de su organismo (cerebro, corazn, glndulas adrenales), mientras de la misma manera se deja de perfundir adecuadamente otras reas, lo que genera disminucin en la tasa de crecimiento y oligoamnios (hipoperfusin sea, heptica y renal).40 Esto en el sistema nervioso central es conocido como efecto brain-sparing (refeljo cerebral de preservacin) y es visible con ecografa Doppler, la cual muestra aumento del flujo diastlico en la arteria cerebral media, as como cada en su ndice de pulsatilidad.41 Este cambio refleja el aumento del flujo sanguneo cerebral generado por la redistribucin activada por los quimio y barorreceptores ubicados en el cayado artico y en las cartidas.42 Es de anotar que este cambio en la morfologa de las ondas de la ACM no es signo de acidosis fetal y por tanto no es de manera aislada criterio para desembarazar a la paciente, ya que no se ha comprobado que genere secuelas a largo plazo en el producto de la gestacin. El ltimo paso de esta primera etapa de cambios tempranos, es la prdida del flujo diastlico de la arteria umbilical. Parece ser que esta serie de cambios obedecen a un proceso de hipoxia compensada y que se dan alrededor de 7 a 10 das antes que el feto presente cambios de descompensacin y acidemia. Cambios tardos: luego de los cambios descritos, se empieza a generar en el feto una alteracin hemodinmica de tal magnitud que lleva a compromiso de la circulacin venosa. El primer cambio de esta segunda etapa consiste en la prdida de la onda A (contraccin auricular) a nivel del ductus venoso, lo cual refleja compromiso de la funcin miocrdica. Ya para este momento el feto ha comenzado a entrar en un proceso de acidosis que lo puede llevar a la muerte. Solo hasta ahora, las pruebas de vigilancia fetal tradicionales (monitora fetal sin estrs y perfil biofsico) comienzan a alterarse. Posteriormente el feto presenta inversin del flujo a nivel de la arteria umbilical. Luego el compromiso venoso se hace ms profundo, la redistribucin es ms severa y la hipoxia-acidosis se hace ms marcada. El producto presenta luego inversin del flujo atrial a nivel del ductus venoso. Los cambios finales se dan cuando la funcin ventricular est tan comprometida que lleva a que se genere flujo pulstil a nivel de la vena umbilical (es normal que haya pulsaciones hasta la semana 13 de gestacin). Finalmente el feto pierde los mecanismos de autorregulacin cerebral ( brainsparing), por lo cual el flujo diastlico que se haba aumentado inicialmente, cae de nuevo a lmites normales y la morfologa Doppler de la ACM aparece con un aspecto normal (Figura ).

Fig. Se muestra la secuencia cronolgica de cambios en Doppler generados en un feto con RCIU y en proceso de descompensacin hemodinmica. 1. Disminucin del flujo diastlico en la arteria umbilical. 2. Aumento en el flujo diastlico en la arteria cerebral media. 3. Prdida del flujo diastlico en la arteria umbilical 4. Prdida de la onda de contraccin atrial en el ductus venoso. 5. Flujo invertido en la arteria umbilical. 6. Flujo reverso en el ductus venoso. 7. Flujo pulsatil en la vena umbilical. 8. Prdida de la compensacin generada en el SNC, con patrn de flujo en cerebral media aparentemente normal.

El proceso de descompensacin hemodinmica fetal, en la mayora de los casos no se da al azar, y que por el contrario estos cambios llevan un orden secuencial lgico que ofrece la posibilidad de reconocer cuando el ambiente intrauterino es demasiado hostil para el feto y por tanto debe interrumpirse el embararzo. El momento ideal para llevar a cabo la interrupcin es cuando se comienzan a observar las alteraciones tardas en el Doppler; sin embargo el clnico debe valorar el riesgo de prematurez contra el riesgo de hipoxia; 43 lo que s parece claro es que aquellos fetos con ms de 34 semanas de gestacin y pruebas de vigilancia alteradas deben ser llevados cesrea . 44 Vale la pena anotar que las pruebas tradicionales de vigilancia fetal (perfil biofsico y prueba sin estrs) solo se alteran en estadios avanzados de compromiso fetal y por tanto no son ptimas para el seguimiento de este tipo de pacientes. 45 Diagnstico de anemia fetal Uno de los principales objetivos es tratar de disminuir la cantidad de procedimientos invasivos y buscar pruebas diagnsticas que los remplacen de manera confiable. Uno de los campos en los que ms se ha avanzado es en el diagnstico de la anemia fetal. 46 Las principales causas de anemia fetal son los cuadros de isoinmunizacin, ya sea al factor Rh o a los subgrupos sanguneos y la infeccin por el parvovirus B-19. 47 As como en la vida adulta, la anemia en el feto genera cambios hemodinmicos importantes. Inicialmente debido a la baja masa eritrocitaria se aumenta el gasto cardiaco tratando de suplir

las demandas de oxgeno y de la misma manera al haber una menor cantidad de hemates circulantes la viscosidad sangunea disminuye llevando a una mayor velocidad de la sangre dentro del compartimiento intravascular. 48 Este cambio de velocidad puede ser valorado con Doppler, siempre y cuando se conozca el ngulo al cual se va a insonar el vaso. En la bsqueda de la arteria que cumpliera con dichas caractersticas, se empez a estudiar la cerebral media, dado su trayecto lineal que ofreca un ngulo conocido cercano a los 0. Se encontr que el pico de velocidad sistlico posee una clara relacin con el grado de anemia fetal y que tena una sensibilidad y especificidad por lo menos igual al estudio delta 450 en lquido amnitico y con la ventaja de ser una prueba no invasiva. El estudio juicioso de la velocidad de la arteria cerebral media permite decidir cul es el momento adecuado para tomar acciones teraputicas en un feto (cordocentesis transfusin in tero) sin realizar pruebas invasivas previamente. Para hacer un diagnstico preciso de anemia fetal se debe seguir una tcnica estricta y estandarizada. La cerebral media debe ser observada en su totalidad, evidenciando un trayecto lineal (ngulo de insonacin menor de 30) y el Doppler gate debe colocarse 2 mm despus de su nacimiento en la arteria cartida; idealmente se deben lograr 30 ondas de morfologa similar y en la mayor de ellas tomar el pico de velocidad, el procedimiento se debe repetir en 2 ocasiones ms y reportar el mayor valor obtenido. Los cuadros anmicos fetales se pueden dividir en moderados y severos, y solo aquellos cuadros severos (usualmente acompaados de hidrops fetal) deben ser llevados a transfusin. Se considera anemia severa cuando el pico de velocidad sistlica esta 1,55 mltiplos de la mediana por encima del valor de referencia para la edad gestacional. 49 En fetos con procesos anmicos se debe hacer seguimiento del pico de velocidad sistlica de arteria cerebral media por lo menos una vez a la semana, tratando de descubrir en qu momento el feto requiere terapia invasiva. Hay que tener en cuenta dos consideraciones importantes respecto al seguimiento de estos pacientes; lo primero es que fetos en riesgo de anemia (por ejemplo con prueba de Coombs positiva) as tengan un pico de velocidad sistlico normal, requieren seguimiento semanal con Doppler (durante tres semanas). Si el aumento de velocidades entre una muestra y otra es mayor de 1,99 cm/s el feto es de alto riesgo, mientras que si la diferencia entre las tomas es menor, el feto puede ser seguido cada 10 a 14 das hasta la semana 35 de embarazo. 40 Lo segundo es que el pico de velocidad sistlica sigue siendo un mtodo confiable an en aquellos fetos que ya han sido transfundidos. 51 Finalmente hay que recordar que el estudio de la velocidad pico sistlica de la ACM no es una prueba de tamizaje y por tanto no debe aplicarse a poblacin de bajo riesgo, ya que esto solo generara preocupaciones innecesarias. Se han revisado entonces algunas de las aplicaciones del ultrasonido Doppler, sin embargo todava quedan por analizar varias de las otras utilidades de este instrumento diagnstico que ha llegado a ocupar un lugar de privilegio dentro del ejercicio obsttrico

Fig. Patrn de flujo normal de la arateria uterina en el cual hay flujo diastlico alto (flecha), ausencia de incisura en IP bajo.

Si una paciente a las 26 semanas no ha presentado los cambios descritos, es muy poco probable que su situacin cambie en las siguientes semanas de embarazo, por tanto debe ser catalogada como paciente de alto riesgo y amerita vigilancia estricta a las 28, 32 y 36 semanas de embarazo. La principal ventaja de la prueba consiste en su alta especificidad (>90%), mientras que su mayor inconveniente es su baja sensibilidad (aproximadamente 60 - 70%). Esto quiere decir que aquellas pacientes con pruebas normales tienen pocas posibilidades de desarrollar insuficiencia placentaria, mientras que aquellas con pruebas anormales tienen un 60% de posibilidades de desarrollar la enfermedad.

Trastornos hipertensivos del embarazo La ultrasonografa Doppler es una de las herramientas clnicas ms importantes para la vigilancia de fetos que sufren trastornos hipertensivos del embarazo. Un aumento en los ndices de los vasos uterinos o umbilicales puede mostrar una alteracin en la circulacin placentaria. Como fue analizado con anterioridad, la impedancia al flujo en las arterias uterinas va disminuyendo gradualmente a partir del primer trimestre, llegando a tener mxima dilatacin y mnima resistencia alrededor de la semana 26 a 28. En los embarazos complicados por hipertensin dicha impedancia puede aumentar debido a una implantacin anormal, con menor invasin trofoblstica de las arterias espirales maternas. As, las ondas de velocidad de flujo Doppler de las arterias uterinas muestran mayor resistencia, con un ndice S/D mayor a 2.6 durante el tercer trimestre. Este aumento de impedancia puede evidenciarse en una arteria uterina mientras que la otra tiene una resistencia normal. Se demostr que si la diferencia entre el ndice S/D entre la arteria uterina derecha y la izquierda es mayor a 1 la incidencia de un resultado fetal adverso es alta; esto probablemente se deba a placentacin unilateral. Varios estudios han sugerido que el estudio Doppler de la arteria uterina puede ser til como una herramienta de screening para detectar precozmente aquellos embarazos que sufrirn trastornos hipertensivos.

Bower y colaboradores mostraron que utilizando solamente la presencia de la muesca protodiastlica, se obtuvo una sensibilidad del 78% y una especificidad del 96% para predecir toxemia, y se identificaron todas las pacientes que requirieron la finalizacin del embarazo antes de las 34 semanas por complicaciones secundarias a hipertensin. Los resultados del estudio de Harrington y colaboradores, en el que el punto final analizado fue la preeclampsia, mostraron una sensibilidad del 78% y un valor predictivo positivo del 31%, que aument a 50% cuando la muesca era bilateral; el valor predictivo negativo fue del 99%. La persistencia de la muesca protodiastlica en la onda de velocidad de flujo de la arteria uterina usualmente indica enfermedad hipertensiva severa; la presencia de dicha muesca durante el tercer trimestre est asociada con mayor incidencia de retardo de crecimiento intrauterino, cesreas por sufrimiento fetal y partos prematuros. Se cree que la presencia de una muesca es mejor predictor de un resultado perinatal adverso que el ndice de resistencia el ndice S/D. Casi un 40% de los embarazos con hipertensin tienen aumentado el ndice de resistencia en la arteria umbilical, lo cual se asocia con retardo de crecimiento intrauterino y aumento de la morbimortalidad perinatal. Segn Ducey y colaboradores hay mayor incidencia de partos prematuros, recin nacidos de menor peso y con mayor tasa de complicaciones cuando las ondas de velocidad de flujo de las arterias uterinas y umbilicales son anormales. La presencia de la muesca en la onda uterina junto con un ndice de resistencia umbilical anormal se asoci con las complicaciones ms severas (21% de mortalidad y 74% de fetos con retardo de crecimiento). Por lo tanto, el estudio de velocimetra Doppler de la circulacin tero y fetoplacentaria es de gran valor clnico para la vigilancia rutinaria de embarazos complicados con preeclampsia y otros trastornos hipertensivos del embarazo. La insuficiencia placentaria es la principal causa de restriccin del crecimiento intrauterino normal y puede identificarse usando la velocimetra Doppler de la arteria umbilical. (1-4) El Doppler de la arteria umbilical proporciona una estimacin de la resistencia vascular placentaria y del flujo placentario. Hay una fuerte asociacin entre la reduccin de la distole final del flujo de la arteria umbilical y un incremento enla resistencia vascular en la microcirculacin umbilical-placentarial. (5-6) Adems las formas de onda Doppler anormales de la arteria umbilical se han asociado con incremento en el riesgo de acidosis fetal, medida durante cordocentesis (7) puede mejorar la puntuacin del perfil biofsico en el pronstico de academia fetal e hipercapnia.(8) El uso de Doppler durante la vigilancia prenatal ha evaluado la arteria umbilical y las formas de onda de la velocidad de flujo venoso, la circulacin cerebral fetal y la circulacin venosa fetal, en particular el ductos venoso. Evacuacin de la funcin placentaria usando la Velocimetra de la arteria umbilical.

De 7 a 16 das post concepcin el desarrollo del saco vitelino y desarrollo temprano de las vellosidades corinicas primarias en su sitio. A partir de entonces la placenta corioalantoidea su desarrolla en etapas consiste en invasin de arterias espirales por citotrofoblasto endovascular, seguida de una segunda ola de invasin que se extiende dentro del miometrio. La organizacin bsica de la placenta humana est presente en aproximadamente 20 das de embarazo. Futuro refinamiento de sta estructura bsica continan hasta el trmino en el cual hay aproximadamente 50 a 60 tallos de vellosidades primarias que se ramifican en varios terminales o vellosidades terciarias. La ramificacin de las races vellosas y el posterior desarrollo de la no ramificacin microcirculacin placentaria es responsable de una baja resistencia vascular e incremento del flujo sanguneo placentario y el incremento en el intercambio transplacentario de gases caracteriza la placentacin humana. Esta baja resistencia vascular umbilicalplacentaria es tambin responsable de la elevacin del final de la distole en la velocidad del flujo sanguneo en la arteria umbilical, vista durante el tercer trimestre en un embarazo normal. (5,9) Una reduccin en la ramificacin del tallo de las vellosidades y una disminucin en el desarrollo de la no ramificacin en la microcirculacin placentaria resulta en un menor nmero de pequeas arteriolas en las races de vellosidades terciarias, junto con engrosamiento de la interfase placentaria materno- fetal. Esto da como resultado una resistencia vascular placentaria- umbilical anormalmente alta y reduccin del flujo sanguneo umbilical e hipoxemia crnica fetal. (2,10,11). Con un incremento relativo de la resistencia vascular placentaria, la velocidad de flujo al final de la distole en la arteria del cordn umbilical se reduce, mientras que el componente del pico sistlico no se afecta significativamente (12-14). Como resultado varios ndices Doppler han sido usado para cuantifiar anormalidades en las formas de onda de flujo de la arteria umbilical, incluyendo la relacin A/B, el ndice de resistencia o relacin Pourcelot y el ndice de pulsatilidad. Estos ndices se correlacionan estrechamente y se pueden utilizar indistintamente con similares valores predictivos que los resultados perinatales (15-16). La insuficiencia placentaria puede ser cuantificada a partir de la reduccin de la velocidad de Flujo Doppler diastlico final 1.- en la reduccin de la velocidad del flujo diastlico final, 2.- ausencia de velocidad de flujo diastlico final y 3.- velocidad de flujo diastlico final invertida. El riesgo de mortalidad perinatal incrementa hasta un 60%, al aumentar la gravedad de la reduccin para revertir la velocidad de flujo diastlico final. (17-32). Por lo tanto en presencia de una velocidad flujo diastlico final invertido de la arteria umbilical, el parto por cesrea debe considerarse si se logra la viabilidad fetal. (32). Esta decisin se ver influenciada por la estimacin del peso fetal, edad gestacional, otros parmetros Doppler y otras evacuaciones de la salud fetal, tal como anomalas anatmicas fetales y cromosmicas. (33). En casos de prematuridad la entrega puede retrasarse durante 48hrs, permitiendo el mximo de beneficios al feto con administracin materna de glucocorticoides, bajo tales circunstancias, el monitoreo continuo de la frecuencia cardiaca fetal hasta el parto deber considerarse. (34). Nota: El Doppler de la arteria umbilical deber estar disponible para la evaluacin de la circulacin placentaria- fetal en embarazo con sospecha de insuficiencia placentaria grave. A una edad gestacional temprana la velocidad de flujo diastlico final de la arteria umbilical disminuida o ausente es indicacin para aumentar la vigilancia fetal, pero no necesariamente interrupcin inmediata. (23,35). Sin embargo, casi al trmino, la insuficiencia placentaria grave, se refleja por ausencia de velocidad de flujo diastlico final en la arteria umbilical, es una indicacin para interrupcin del embarazo. Los fetos con ausencia de velocidad de flujo diastlico final de la arteria umbilical tienen restriccin del crecimiento ms severo. (2,7)

tienen mayor riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal, (19) y requieren interrupcin en edad gestacional temprana que aquellos con velocidad de flujo final diastlico. (21). Sin embargo cuando los fetos son igualados por edad gestacional y peso al nacer, sin diferencias en el resultado perinatal se encuentran en los grupos con y sin velocidad de flujo diastlico final. (24,36). Aunque la ausencia en la velocidad de flujo diastlico final puede no afectar a largo plazo el pronstico neurolgico la inversin de la velocidad de flujo diastlico final en la arteria umbilical se asocia con una amplia gama de problemas a edad escolar, (37) sugiere que esto represente descompensacin intrauterina, la cual puede tener efectos adversos en el desarrollo cerebral. Nota: Dependiendo de otros factores, reduccin, ausencia o inversin del flujo diastlico final en la arteria umbilical es una indicacin para mayor vigilancia fetal o interrupcin del embarazo. Si la interrupcin se retrasa para mejorar la maduracin pulmonar con administracin materna de glucocorticoides, se sugiere vigilancia fetal intensiva hasta la interrupcin para los fetos con inversin del flujo diastlico final (II-1B)

Se ha demostado que el uso de velocimetra de la arteria umbilical en embarazos de alto riesgo (especialmente los complicados con hipertensin o sospecha de retraso del cremimiento fetal) se asocia a reduccin de muertes perinatales (OR 0.71, 95% CI 0.501.01). (38) El uso de ultrasonido Doppler se ha asociado con disminucin en las inducciones de trabajo de parto (OR 0.83, 95% CI 0.74-0.93) y admisiones hospitalarias (OR 0.56, 95% CI 043-0.72), sin reportes de efectos adversos. En los embarazos de alto riesgo complicados con hipertensin materna, restriccin del crecimiento intrauterino o gestacin mltiple, la evidencia apoya el uso de estudios Doppler de la arteria umbilical Como parte de la evaluacin prenatal. Como no hay pruebas del uso de Doppler de arteria umbilical tiene un valor en embarazos de bajo riesgo, no debera utilizarse como instrumento de screenig en embarazos normales. Nota: El Doppler de la arteria umbilical no deber usarse como screening en embarazos normales, ya que no ha demostrado ser de gran valor en ste grupo. (I-A)

PARTE II: CONSIDERACIONES ESPECIALES. INTRODUCCIN. Aunque la mayor incidencia en la prctica clnica perinatal de la investigacin Doppler ha sido el uso de la arteria umbilical en la evaluacion de la funcin placentaria ha habido un creciente nmero de estudios que requieren consideraciones especiales. Los estudios de Doppler fetal incluyen evaluacin de la circulacin venosa fetal como marcador de hipoxia severa, (44-51) prediccin de hipoxemia fetal usando la arteria cerebral media, (52-60) y la prediccin de anemia fetal severa usando el Doppler de la arteria cerebral media. (61-64).

USO DE VELOCIMETRIA DOPPLER VENOSO FETAL La velocidad del flujo sanguneo en la circulacin feal sistmica tiene un patrn pulsatin que refleja cambios en la presin venosa central, en particular el llenado de la arteria durante la sstole y la apertura de las valvas del atrio ventricular. Al final de la distole, una reduccin en la velocidad sangunea ocurre durante la contraccin atrial. La velocidad sangunea en la vena umbilical y circulacin portal son normalmente contnuas y sin fluctuacin. (44) las pulsaciones venosas umbilicales, particularmente dobles se han asociado con tasas de mortalidad hasta 16% con inversin de la velocidad de flujo de la arteria umbilical al final de la distole.(44-45) Sin embargo se desconoce si la evaluacin Doppler de la circulacin venosa umbilical mejora los resultados perinales comparado con la sola evaluacin de la arteria umbilical.(46-49) Nota: La doble pusacin en la vena umbilical, en presencia de forma de onda anormal de la arteria umbilical, requiere de una evaluacin detallada del estado de salud del feto. El ductus venoso puede desempear un papel en la regulacin del flujo sangueo venoso entre la vena cava inferior y la vena umbilical. En condicones de normoxemia aproximadamente el 40% del flujo venoso umbilical pasa sangre a atravs del conducto venoso. (50) Durante la hipoxemia fetal, la propocion de flujo venoso umbilical que pasa a a travs del conducto venoso incrementa. (52) No est claro si ste aumento es el resultado de una incremento en la presin venosa central o a vasodilatacin. (44) Se ha reportado que la reduccin de la resistencia vascular a travs del conducto venoso retrgrado es responsable de la velocidad del flujo venoso umbilical que conduce a pulsaciones de la vena umbilical durante la contraccin auricular en presencia de hipoxemia. (51) Si las pulsaciones de la vena umbilical son detectadas en ausencia de movimientos respiracin fetal, deber evaluarse cuidadosamente la salud del feto. Aunque diponible en centros terciarios, se necesitan mas investigaciones sobre los beneficios de la velocimetra Doppler de vena umbilical y ductus venoso antes que pueda recomendarse como un estandar para evaluar embarazo de alto riesgo. USO DE VELOCIMETRIA EN DETECTAR HIPOXIA FETAL ARTERIA CEREBRAL MEDIA PARA

Los mismos factores que afectan la forma de onda Doppler de la arteria umbilical pueden afectar a la arteria cerebral fetal. (52) El estado de conducta fetal puede tambin alterar la forma de onda de la arteria cerebral. (53-59) Un incremento en el pCo2 o disminucin de pO2 causar un incremento en la velocidad de flujo Doppler diastlico terminal en la arteria cerebral fetal, probablemente relacionada con vasodilatacin cerebral (57-59). Este fenmeno ha sido descrito como efecto ahorrador cerebral (60). Aunque un incremento en la velocidad de flujo diastlico terminal cerebral terminal puede reflejar hipoxemia fetal crnica, no hay evidencia de que esta medida proporcionar algn beneficio adicional a los resultados perinatales, mas all de la evaluacin slo de la circulacin umbilical. (23)

USO DE DOPPLER PARA DETECCION DE ANEMIA FETAL Varios mtodos no invasivos se sugieren para la detccin de anemia fetal. La velocidad mxima de la vena umbilical y velocidad pico sistlica de la arteria cerebral media (MCAPSV) son los mtodos mas promisorios. Una reciente revisin indica que la evaluacin de tcnicas no invasoras para detectar anemia fetal fueron metodologicamente pobres y carecen de un enfoque estndar para evaluar las tcnicas de prediccin de hemoglobina fetal. (63) Sin embargo desde que ha mostrado que MCA-PSV es un factor preciso de la anemia fetal brave en embarazos complicados por aloinmunizacin de clulas rojas. (64) Aunque la correlacin entre el valor de la hemoglobina fetal y MCA-PSV se hace mas precisa como la severidad de la anemia, casi el 70% de la cordocentesis es necesaria, usando los criterios de evaluacin actuales para hemoglobina fetal pueden evitarse. (62) Es probable que ste planteamiento disminuya la necesidad para cordocentesis y potenciales riesgos. RECOMENDACIN La medicin de la velocidad pico sistlica de la arteria cerebral media es un predictor de anemia fetal severa puede ser usada para evitar procedimientos invasores innecesarios en embarazos complicados con isoinmunizacin celulas sanguneas rojas (II-1A). Con el fin de medir con presicin las forma de onda Doppler de MCA, Doppler pulsado con el mapeo de Doppler color se recomienda para visualizar la direccin del fujo sanguneo de MCA. Desde la MCA-PSV es una medida absoluta en lugar de la velocidad relativa, el angulo Doppler de insonacin debe mantenerse lo mas cercano a 0 para la estimacin precisa de la velocidad pico sistlica absoluta. La correccin del ngulo basada en el software no puede utilizarse en lugar del correcto posicionamiento del transductor, ya que podra conducir a error en la interpretacin. RECOMENDACIN Ya que la informacin inexacta respecto a los estuido Doppler fetal podra dar lugar a desiciones clnicas inadecuadas, es imperativo que las mediciones deben realizarse e interpretarse por operaores expertos que conozcan el significado de los cambios Doppler y con tcnicas apropiadas. El modo Duplex con Doppler pulsado y Doppler color es el mnimo requerimento de un equipo de ultrasonido.

EVIDENCIA DE EVALUACIN La calidad de las pruebas y la clasificacin de las recomendaciones infom en stas directrices ha sido descrito con la evaluacin de los criterios de las pruebas descritas en el informe del grupo de trabajo canadiense sobre el examen peridico de salud.

DOPPLER ULTRASONOGRAPY IN OBSTETRICS El ultrasonido Doppler obsttrico se introdujo en 1977. Drumm y Fitz Gerald reportaron las ondas anormales en fetos con restriccin en el crecimiento intrauterino y la inversin del flujo en la arteria umbilical se asocia con un pobre pronstico. El examen Doppler de la arteria umbilical puede disminur la mortalidad perinatal en embarazos de alto riesgo(2) y la exploracin de la arteria cerebral media se ha convertido en el mtodo estndar para el diagnstico de anemia fetal, sin necesidad de mtodos invasivos. Una inversin en el flujo de la Arteria Uterina significa obliteracin del 70% con inversin en el flujo, sin embargo no es indicacin para interrupcin inmediata del embarazo, sobretodo cuando son menores de 32 semanas. En la literatura en la evaluacin Doppler de un grupo de 5 a 15 ondas, 3 de ellas son suficientes para representar el valor real.

CONCLUSIONES 1 . La enfermedad hipertensiva del embarazo con RCIU es causa de morbi-mortalidad perinatal, sobretodo cuando se asocia a flujo diastlico ausente y/o inversin de flujo en el Doppler de la arteria umbilical y cuando existe disminucin de ndice de resistencia de la arteria cerebral media. 2. La persistencia de muesca en la arteria uterina uni o bilateral entre las 24 y 26 semanas puede ser un elemento de diagnstico temprano para predecir RCIU y enfermedad hipertensiva del embarazo. 3. El estudio, de la relacin entre el IR de la arterial cerebral y el IR de la arteria umbilical debe considerarse como un elemento adicional en la determinacin del bienestar fetal por ecografa.

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(se une a la vena cava inferior)

2V x Fo x cosq DF= c (1540m/seg) F = frecuencia diferencial, gradiente, viraje frecuencia Doppler. F recibida - F emitida Fo = frecuencia emitida por el transductor V = velocidad circulatoria de los glbulos rojos Cos q (theta) = coseno del ngulo de ataque insonacin formado entre el eje del haz ultrasnico incidente y el eje del flujo sanguneo (eje longitudinal del vaso) c = constante; velocidad de propagacin del ultrasonido en tejidos blandos (1540 m/seg) La informacin final que el monitor expresa es la velocidad circulatoria de los glbulos rojos por lo que la ecuacin Doppler resulta: DF x c V= 2x Fo x cos El equipo conoce todos los datos de la frmula; la nica intervencin realizada por el operador consiste en corregir la angulacin para obtener un adecuado coseno del ngulo q y una confiable estimacin de velocidades. Con el valor del coseno de q aumenta el gradiente

Doppler obtenido. Si el ngulo de ataque es 0 (haz incidente coincidente con el eje vascular) se obtiene la seal ms intensa (cos 0 = 1). Por el contrario, si el ngulo de ataque es recto (haz incidente perpendicular al eje del vaso) no habr seal Doppler se producir el artefacto especular; en este caso el sistema no es capaz de definir si el flujo se aproxima o se aleja del transductor, asignando un doble cdigo. Esta seal ser procesada por el equipo, el cual realizar, en forma automtica, un proceso matemtico conocido como transformacin rpida de Fourier (FFT) que permite obtener los distintos desplazamientos de frecuencia y su predominancia. La representacin de la amplitud (Power) de la seal por un analizador del espectro de frecuencia suele presentarse como una escala de grises. Se utiliza un grfico bidimensional donde el eje X corresponde al tiempo y el eje Y, a las velocidades; la intensidad de cada velocidad se representa por distintos brillos, siendo los puntos ms brillantes los de mayor intensidad. Por convencin, el espectro es positivo cuando el flujo se acerca al transductor y es negativo aquel flujo cuyo movimiento se realiza en direccin opuesta al transductor.