ARTIGO ARTICLE

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Sobre palheiros, agulhas, doutores e o conhecimento mdico: o estilo de pensamento dos clnicos On haystacks, needles, doctors, and medical knowledge: the thought style of physicians

Kenneth R. de Camargo Jr. 1

1 Departamento de Planejamento e Administrao de Sade, Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rua So Francisco Xavier 524, Rio de Janeiro, RJ 20559-900, Brasil. kenneth@uerj.br

Abstract This paper, the second in a series, reports on a study designed to assess how physicians
operate selective mechanisms to sort out relevant and/or reliable information from what is presented to them. Twenty-four professors of internal medicine from two leading medical schools in Rio de Janeiro, Brazil, answered open-ended interviews. The conceptual framework adopted is based on Ludwik Flecks work (on thought style). The thought style that emerged from this set of interviews can be briefly characterized as a largely intuitive, pragmatic, results-oriented search for relevant (i.e., potentially useful in practice) information, selected from sources with sufficient academic credibility and submitted to a primacy of practical knowledge. However, despite this skepticism, doctors lack resources (i.e. time, as well as knowledge of technical aspects of research, particularly in terms of epidemiology and statistics) to effectively assess the knowledge that is constantly being force-fed to them. Key words Medical Anthropology; Medical Knowledge; Thought Style

Resumo Este artigo, o segundo de uma srie, apresenta um estudo desenhado para avaliar como os mdicos operam mecanismos para selecionar a informao relevante e/ou confivel dentre o que lhes apresentado. Vinte e quatro professores de clnica mdica de duas faculdades de Medicina relevantes no Rio de Janeiro foram submetidos a entrevistas abertas. O referencial conceitual adotado baseado no trabalho de Ludwik Fleck (estilo de pensamento). O modo de pensar que emerge deste conjunto de entrevistas pode ser caracterizado resumidamente como uma busca amplamente intuitiva, pragmtica, orientada a resultados, por informao relevante (isto , potencialmente til na prtica), selecionada de fontes com suficiente credibilidade acadmica e submetida a um primado do conhecimento prtico. Apesar deste ceticismo, entretanto, os mdicos carecem de recursos (isto , tempo, conhecimento de aspectos tcnicos da pesquisa, particularmente em termos de epidemiologia e estatstica) para avaliar o conhecimento que os est continuamente alimentando fora. Palavras-chave Antropologia Mdica; Conhecimento Mdico; Estilo de Pensamento

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Introduo
Referncias importncia do conhecimento para a prtica mdica so ubquas na literatura especializada. Um dos mais influentes manuais de clnica (Harrisons Principles of Internal Medicine Isselbacher et al., 1994), tem nas suas pginas de abertura uma nota de advertncia, encorajando os leitores a confirmar as informaes nele contidas com outras fontes, que se inicia com a seguinte frase: A medicina uma cincia em permanente mudana . De modo ainda mais explcito, um manual de Medicina Baseada em Evidncias (MBE) justifica a necessidade da MBE com o seguinte argumento, entre outros: (...) novos tipos de evidncia esto sendo geradas agora que, quando as conhecemos e compreendemos, geram mudanas freqentes, significativas, no modo de tratarmos de nossos pacientes (Sackett et al., 1997:5). Considerando as concepes presentes nestes textos, ou seja, que: (a) a prtica mdica ao menos influenciada, se no determinada, pelo conhecimento (cincia, evidncia) e (b) tal conhecimento muda substancialmente ao longo do tempo, segue-se que ter critrios para selecionar e absorver o conhecimento relevante estrategicamente importante para os mdicos. Este artigo o segundo relato de um estudo exploratrio e qualitativo, tentando caracterizar tais critrios e seu processo de aplicao.

Referencial conceitual
A referncia terica central deste texto a epistemologia comparativa de Ludwik Fleck (1979). As prximas linhas apresentaro um esboo breve de seus desdobramentos tericos para uma exposio detalhada, ver Fleck (1979) e Cohen & Schnelle (1986); sobre a atualidade e importncia de Fleck, ver Hacking (1999) e Kuhn (1979, 1996). Dois conceitos so centrais em Fleck: o coletivo de pensamento (Denkkollektiv) e ao estilo de pensamento (Denkstil). O primeiro definido como (...) uma comunidade de pessoas intercambiando idias mutuamente ou mantendo interao intelectual; tambm veremos por implicao que esta tambm prov o suporte especial para o desenvolvimento histrico de qualquer campo do pensamento, bem como do nvel de cultura e conhecimento dados (Fleck, 1979:39) e o segundo como (...) uma constrio definida do pensamento, e at mais; (...) a totalidade da preparao ou disponibilidade intelectuais para uma forma particular de ver e agir ao invs de qualquer outra

(Fleck, 1979:64). Note-se que o estilo de pensamento no uma caracterstica opcional que pode ser voluntariamente adotada, mas antes uma imposio feita pelo processo de socializao representado pela incluso em um coletivo de pensamento. Fleck (1979) distingue duas reas de importncia no interior de um coletivo de pensamento na cincia moderna: uma compreendendo os experts que efetivamente produzem conhecimento, por ele chamada de crculo esotrico (ele ainda detalha mais esta regio, descrevendo o crculo mais interno de experts especializados e o crculo externo de experts generalistas), e a outra constituda pelos leigos educados, o crculo exotrico. Esta topografia permite a distino entre formas diferentes de comunicao; a cincia dos experts caracterizada pelo peridico tcnico/cientfico e pelo livro de referncia, o primeiro representando o dilogo intenso, fragmentado, pessoal e crtico dentro de um campo dado do conhecimento, e o segundo a organizao sinptica deste; o crculo exotrico alimentado pelos peridicos de cincia popular ou de divulgao, que so uma (...) exposio artisticamente atraente, vvida e legvel (...) com uma atribuio de valores apodctica para simplesmente aceitar ou rejeitar um dado ponto de vista (Fleck, 1979: 112). Finalmente, a introduo ao crculo exotrico comparada por Fleck a um ritual de iniciao baseada num quarto tipo de meio textual cientfico, o manual bsico. Estes elementos permitem a construo da geografia de um campo intelectual, descrevendo no apenas pessoas e lugares, mas as trocas que ocorrem entre eles. Note-se que eu no pretendo atribuir a estes objetos mais valor do que o de uma notao conveniente transformar o modelo de Fleck num relato ontologicamente fundado seria ir contra a prpria lgica de suas idias. As instituies mdicas (incluindo a sade pblica, a assistncia sade e as escolas mdicas), o conhecimento e prtica mdicos so permeados por um estilo de pensamento especfico (Fleck, 1986). Isto no significa que esta seja uma regio homognea. Isto ainda mais complicado na Medicina, uma vez que o seu eixo principal no a produo de conhecimento, mas a sua aplicao numa variedade de situaes de acordo com princpios ticos (Canguilhem, 1978); embora uma descrio do que poderia ser chamado de um estilo de pensamento mdico possa ser esboada (ver por exemplo Bates, 2000; Fleck, 1986; Luz & Camargo Jr., 1997), isto no deve ofuscar as diferenas extremas no interior deste campo.

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Giddens (1990) descreveu como leigos confiam no que ele chamou de sistemas especialistas (expert systems, no original) em sua vida cotidiana, referindo-se mirade de tecnologias com as quais interagimos diariamente sem realmente compreender como as mesmas funcionam; ele chega mesmo a descrever esta confiana em termos de f, ainda que de um modo pragmtico. Dada a complexidade da sociedade industrial moderna, isto significa que qualquer pessoa leiga em mais reas do que aquelas em que ele ou ela no (Knorr-Cetina, 1999). Sistemas especialistas tambm existem na Medicina, e pelo menos alguns destes so to inalcanveis ao mdico comum quanto aos leigos, embora os primeiros possam ter sido expostos a estes sistemas por meio da sua verso mais autoritarista, do tipo manual bsico. Isto no significa que ao longo de sua carreira seu acesso a revistas tcnicas e artigos de todo tipo ser bloqueado, mas sim que eles podem carecer das habilidades necessrias para interpretar efetivamente o que omitido e comprimido nestes artigos. O conhecimento e a prtica mdicos se alimentam de uma variedade de fontes tericas e tcnicas, da mecnica quntica (a base dos mtodos de imagem mais modernos) biologia molecular, filtrando-os por meio de vrias tcnicas de avaliao e validao, que so parte de outra disciplina a epidemiologia, que por sua vez se apia pesadamente em ferramentas matemticas mais especificamente, estatsticas no seu ofcio. Nenhuma destas reas do conhecimento a provncia intelectual do mdico praticante; nos termos de Fleck, os ltimos so no mximo parte do crculo exotrico das mesmas. O processo que transforma o estudante de Medicina num mdico plenamente desenvolvido uma inculcao organizada no apenas de certos contedos cognitivos, mas tambm de um modo distinto de definir o que a realidade (Atkinson, 1997; Good, 1994). Este aprendizado integrado num sistema de opinies que, uma vez mais segundo Fleck (1979), resiste tenazmente aos desafios, criando o que ele definiu como a harmonia das iluses. Uma parte essencial deste estilo de pensamento um conjunto de critrios que identifica o conhecimento confivel, usualmente definido como verdadeiro, objetivo e cientfico, de acordo com o que Good (1994) denominou a epistemologia folk da biomedicina. Com efeito, alegaes de que a biomedicina firmemente ancorada no conhecimento cientfico so generalizadas, como pode ser observado nos captulos introdutrios de manuais clni-

cos (Barker et al., 1999; Isselbacher et al., 1994; Kassirer & Kopelman, 1991). Avaliar os critrios que os mdicos usam na seleo de conhecimentos confiveis coloca dois problemas em termos do trabalho original de Fleck. Em primeiro lugar, como j foi apontado neste texto, a prtica mdica no usualmente orientada produo de conhecimento. Isto significa que quaisquer que sejam os critrios usados pelos mdicos, menos provvel que estes estejam expressos em textos escritos. Segundo, enquanto Fleck utilizou textos cientficos como a base de sua anlise, para entender como os mdicos avaliam o conhecimento, o ponto de partida no pode ser os prprios textos, uma vez que o estilo de pensamento determina que textos so lidos, como eles so lidos, e como (ou se) eles so incorporados ao estoque de conhecimento disponvel. Uma abordagem diferente portanto necessria. Dada a descrio de Fleck de um estilo de pensamento como uma construo definida do pensamento, suas caractersticas deveriam tambm estar presentes em outras formas de produo discursiva, como a prpria fala. Em outras palavras, necessrio interagir e falar com pessoas que so parte daquele coletivo de pensamento. Como falar, e com que pessoas, so assuntos que sero abordados na descrio da metodologia do estudo.

Mtodos
Esta pesquisa utiliza entrevistas e a observao etnogrfica como ferramentas metodolgicas para uma reviso em profundidade dos assuntos metodolgicos e tericos relacionados s tcnicas de entrevista, ver Fontana & Frey (2000) e Silverman (2000) ; este artigo apresenta os resultados de parte das entrevistas, enquanto o ramo etnogrfico encontra-se em andamento. Os informantes foram escolhidos dentre professores de escolas mdicas, tendo em vista serem eles os responsveis pela reproduo dos conhecimentos, prticas e valores da profisso. Adicionalmente, estes professores so quase invariavelmente profissionais respeitados tambm, ocupando portanto uma posio proeminente no campo mdico. As escolas selecionadas so as duas mais tradicionais e respeitadas faculdades de Medicina do Rio de Janeiro. Os entrevistados foram escolhidos apenas entre os professores de clnica mdica, uma vez que todos os alunos de Medicina so expostos a esta disciplina por perodos extensos ao longo de sua formao, ao contrrio das

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especialidades mdicas, que so usualmente abordadas em cursos curtos, determinando exposies mais curtas dos estudantes aos professores e tornando-os menos importantes, em termos gerais, no processo de moldagem da viso de mundo dos futuros mdicos. Para reduzir mais ainda o conjunto de entrevistas, apenas os professores mais respeitados em cada faculdade foram identificados, no primeiro passo propriamente emprico desta investigao. Na primeira escola, uma auxiliar de pesquisa, uma estudante de Medicina que participou durante esta etapa do projeto, conduziu vrias entrevistas com os estudantes dos trs ltimos anos do curso mdico (que tiveram contato com a maioria, seno todos, os professores de clnica mdica) perguntando a estes simplesmente quais eram os melhores professores daquela disciplina em sua opinio. Na segunda escola, o processo todo (entrevistas com estudantes e professores) foi conduzido por outra auxiliar de pesquisa, uma pesquisadora ps-graduada em sade coletiva, sob minha superviso. As entrevistas na segunda escola tiveram lugar aps a concluso da primeira srie de entrevistas, e a auxiliar de pesquisa teve acesso s transcries das mesmas antes de iniciar as conversas com professores, garantindo um padro bsico para todas as entrevistas. Foram feitas vinte e quatro entrevistas no total, quatorze na primeira e dez na segunda escola. Em ambas, as entrevistas incluram alguns mdicos dos respectivos hospitais universitrios que, embora no sejam professores no sentido estrito (no fazem parte dos corpos docentes das duas faculdades) so considerados desta forma pelos alunos, preenchendo portanto os requisitos dos critrios deste estudo e sendo por este motivo includos nas entrevistas. Os entrevistados foram contatados nos hospitais universitrios, e nestes contatos as entrevistas foram agendadas. Todas as entrevistas ocorreram em salas relativamente mais tranqilas, prximas das enfermarias onde os entrevistados trabalham, durante algum espao livre de sua escala, usualmente extremamente atarefada. Todas as entrevistas foram gravadas, com permisso dos entrevistados, e variaram entre trinta e cinco minutos a uma hora e quarenta minutos (aproximadamente). Tanto o contato inicial quanto a abertura das entrevistas foram padronizados; ns informvamos aos entrevistados que estvamos fazendo uma pesquisa sobre o ensino mdico, e durante a entrevista fazamos trs perguntas padro: qual era sua formao acadmica; quais eram as caractersticas mais importantes de um mdico;

e como seria uma escola mdica ideal. Estas perguntas no tinham qualquer relevncia em si mesmas; pode-se dizer que as respostas diretas a elas eram em larga medida irrelevantes. Elas deveriam ser entendidas como meros dispositivos que auxiliaram a construo da narrativa compartilhada j mencionada neste texto. medida que prosseguiam as entrevistas, por exemplo, ns perguntvamos como eles atualizavam seus conhecimentos, ou como eles peneiravam o material relevante em meio massa de informaes em que as revistas mdicas e mais recentemente a Internet ameaam soterr-los. Se atividades de pesquisa no eram espontaneamente mencionadas, ns perguntvamos sobre seu envolvimento pessoal com a pesquisa e/ou a relevncia que a mesma teria para a educao mdica. Esta abordagem extremamente indireta foi escolhida de modo a minimizar o risco, sempre presente neste mtodo de investigao, de induzir os entrevistado a responder o que eles julgam respostas apropriadas, mesmo sem representar adequadamente suas vises. As entrevistas resultantes foram transcritas e os arquivos de texto resultantes foram armazenados utilizando um programa gratuito denominado Logos, um sistema de bancos de dados textuais desenvolvido no Brasil especificamente como um auxlio anlise de dados no estruturados (Camargo Jr., 2000). Cada entrevista gerou um registro no arquivo, que foi analisado em busca da presena de temas recorrentes ligados ao conhecimento e prtica mdicos, bem como sua inter-relao. Blocos de texto foram codificados de acordo com a presena destes temas, e ento selecionados e reagrupados de acordo com os mesmos.

Resultados
Caractersticas dos entrevistados A comparao das caractersticas listadas nas duas escolas apresentada na Tabela 1. Caractersticas individuais dos mesmos no so apresentadas, e seus nomes foram substitudos por pseudnimos de modo a preservar a privacidade dos entrevistados. Pelo mesmo motivo, as entrevistas das duas escolas so apresentadas sem referncia filiao institucional especfica. No h diferenas importantes entre os dois grupos, e portanto, pelo restante deste texto toda a coleo de entrevistas ser tratada como um corpo nico, independentemente das instituies de onde se originaram.

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Temas recorrentes nas entrevistas O processo de codificao em si mesmo parte integral da anlise (Ryan & Bernard, 2000) gerou seis temas recorrentes. Por razes de espao, apenas um dos temas conhecimento, o segundo mais freqente nas entrevistas e sem dvida o mais relevante para os objetivos deste estudo ser apresentado e analisado extensivamente neste artigo. importante mencionar, entretanto, que duas asseres feitas anteriormente neste texto foram reforadas pelo material emprico relacionado s categorias que no sero apresentadas aqui: Estes mdicos no so cientistas, eles no esto envolvidos com a produo de conhecimento de acordo com as prticas institucionais da cincia, e so consumidores de conhecimentos produzidos alhures. Poderia se argir que isto deriva da escassez de recursos para a pesquisa no Brasil, se comparado com os pases capitalistas centrais, mas os resultados preliminares de entrevistas realizadas com professores de Medicina canadenses, entretanto, indicam o contrrio; A falta de distino entre professores de Medicina e mdicos do hospital universitrio, assim como a menor importncia atribuda aos ttulos acadmicos, ao menos na prtica mdica geral, so evidncias importantes da insero da educao mdica como parte do campo mdico mais geral. Apresentao detalhada do tema conhecimento Os fragmentos de texto esto agrupados em trs subsees, representando momentos nas entrevistas que tiveram um padro de desdobramento semelhante no tempo, como nas aberturas clssicas de xadrez. Uma vez mais por razes de espao, as citaes esto reduzidas ao mnimo possvel. Primeiro movimento: o trabalho mdico nunca termina; o conhecimento nunca suficiente

Tabela 1 Atributos por faculdade. Caracterstica Feminino Masculino Mestrado Doutorado ou equivalente Egressos da mesma faculdade Graduado* 30 20-29 10-19 9 4 4 5 1 1 4 1 0 Faculdade 1 3 11 8 2 10 Faculdade 2 2 8 4 4 8

* Graduado refere-se ao intervalo (em anos) entre a graduao a poca da entrevista.

nico, se manter atualizado na medicina muito difcil (...) impossvel, especialmente agora, com computadores, a Internet, com... uma difuso cada vez maior dos computadores... se manter atualizado (Lus). Segundo movimento: procurando agulhas em mltiplos palheiros as estratgias de seleo

Este tema parte do senso comum mdico: existe a necessidade de manter-se atualizado sobre os ltimos desenvolvimentos do conhecimento mdico, assumido como algo que cresce continuamente no tempo. Ao mesmo tempo, as outras demandas da profisso mdica deixam pouco espao para esta atividade. Esta dupla restrio imediatamente evidente na seguinte citao: (...) eu acho que, para um cl-

Neste ponto da entrevista, costumvamos baixar nossa carta curinga: perguntar como selecionar ou triar a informao relevante/confivel/correta nas mltiplas fontes que constantemente os bombardeiam com elas. A forma exata como a pergunta era feita variou de acordo com o desenrolar da entrevista. Isto usualmente produziu as situaes mais desconfortveis na entrevistas; interessante notar aqui tambm como as coisas eram ditas neste momento. Os entrevistados hesitavam, brigavam com as palavras, corriam em crculos, e s vezes no faziam nenhum sentido. Freqentemente tivemos de refazer e recolocar a pergunta vrias vezes antes de obter alguma informao utilizvel, e ainda assim em alguns casos as respostas no foram exatamente informativas. Usualmente, desistimos de continuar perseguindo este assunto num certo ponto, por temor de induzir respostas por conta de uma presso excessiva. O aspecto mais relevante dos trechos seguintes que no h nenhum algoritmo geral neles. Escolhi o termo estratgias ao invs de critrios devido ao fato de que em todos os casos nenhum critrio explcito era aparente, e seu procedimento era apresentado em termos de exemplos, ao invs de uma expo-

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sio metdica de conjuntos de regras. As estratgias efetivas variaram de indivduo para indivduo, e eram usualmente indefinidas e de difcil explicao. Preferncias pessoais, convenincias, pedaos soltos de informao como aqueles derivados de desenvolvimentos na Epidemiologia pareceram todos desempenhar papis variveis nas estratgias compostas empregadas pelos entrevistados. A necessidade de critrios de seleo foi apontada pela maior parte dos entrevistados, com nfase particular no trecho seguinte: Este um dos maiores problemas que temos hoje em dia, a anlise crtica do que ns temos (...) Voc tem um monte de fontes, existem vrias maneiras de se acessar a informao... (...) O problema como separar o que relevante do que no (Marcelo). Lus apontou para uma mistura de interesse pessoal, relevncia para a prtica concreta, a autoridade relativa dos autores e uma vaga checagem de mtodos: Ah, muito difcil, muito difcil, eu acho que... primeiro voc pode tentar... uma idia, no ?... ver de onde est saindo esse artigo, esse trabalho... (...) [tambm deveria considerar] do mtodo que eles utilizaram, do... da importncia que aquilo tem.... Ronaldo saiu-se com uma definio tautolgica que curiosamente parece igualar cientfico a estatstico; Bom, tem duas coisas: existem critrios cientficos de como analisar um artigo mdico e saber a relevncia dele. Voc l um artigo e v se ele tem um trabalho bem elaborado, se ele tem valor cientfico, se ele tem valor estatstico nos dados que ele mostra. Jorge produziu, aps muita insistncia, uma descrio vaga de padres, sem realmente elabor-los. Ele tambm se refere a posies de autoridade, e o uso que faz do verbo acreditar particularmente digno de nota: Conheci mento cientfico aquilo validado, no meu entender por critrio... aceito pela comunidade cientfica. Ento... dependendo do critrio, tambm da base do trabalho... eu que acredito na medicina aloptica, tenho uma formao nesse sentido... tem de partir de um trabalho randomizado, com critrio, controlado, publicado em revista... [hesita] ter editorial, ter uma comisso julgadora decente... eu acho que por a... o trabalho cientfico aquele que segue as normas universalmente aceitas pela cincia.... De todos os entrevistados, Milton pareceu o mais desorientado por esta linha de questionamento, e referiu-se vagamente ao papel do senso comum como referncia de medida, mas ao mesmo tempo assumindo que um atributo ou propriedade de indivduos, ao invs de uma habilidade aprendida: [hesitante] Eu vejo

essa lado muito pelo lado do bom senso na Medicina, que o mais importante. Isso depende muito da pessoa que est exercendo, no sei se isso poderia ser ensinado.... Joel aponta a influncia das revistas especialmente com os clnicos mais jovens e, conseqentemente, mais inexperientes: Isto muito comum em mdicos jovens, voc v isto nos residentes, eles surgem com um artigo da New England [New England Journal of Medicine] de ontem querendo tratar daquela forma [a doena] , uma coisa que claramente experimental ainda. No o consenso de diagnstico ou de tratamento daquela doena, mas ontem saiu na New England isto, ento... Isto complicado, isto tem de ser ponderado, jovens mdicos em geral tm tendncia a acreditar, principalmente nestas revistas... Tambm se publicam bobagens nestas revistas. Alexandre foi um dos poucos entrevistados a mencionar a existncia de foras a que se deve resistir ao se adquirir conhecimento mdico atualizado, embora mesmo ele no conseguisse ser particularmente preciso no que diz respeito a propor alternativas: A presso, a mdia, etc. ... se isto uma coisa importante, ou no... (...) se algum diz esse o melhor antibitico que tem... voc tem de passar este antibitico, ele cura tudo, est aqui a bacteriologia... eu acho que o sujeito tem de ter uma coisa assim... a necessidade desse esprito crtico, de voc no aceitar imediatamente... uma evidncia, at qual o seu conhecimento... (...) alguns peridicos que tentam filtrar alguma coisa, que tambm no so isentos de presses... (...) acho que a epidemiologia clnica uma arma que voc precisa para fornecer dados ao paciente, ao mdico para que ele tome determinadas decises. Terceiro movimento: as aparncias enganam ceticismo e desconfiana

Na subseo anterior uma tendncia comum de delegao pode ser vista nas citaes ao invs de critrios de validade, existe um reconhecimento a priori e implcito de certas fontes, principalmente institucionais, particularmente algumas revistas o New England Journal of Medicine brilha intensamente como um smbolo consensual de autoridade cognitiva, sendo espontaneamente citado neste contexto por metade dos entrevistados, que se referem ao mesmo simplesmente como o New England . Estes aspectos poderiam dar a entender que os entrevistados se satisfazem em desempenhar um papel passivo na aquisio de conhecimento. No o caso. O conjunto seguinte de citaes mostra vrias razes para

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que no se tome estas informaes pelo seu valor de face, e restabelecendo uma vez mais o papel da experincia pessoal no processo. Alberto faz uma crtica penetrante dos efeitos das polticas publish or perish (publicar ou perecer) na qualidade geral do que vem a ser publicado: (...) o cara faz um trabalho sobre gases. P! E no final, o qu que o cara faz? OK, Gases. Tudo bem, vamos estudar gases. Mas o cara estuda gases sabe para o qu? Para aparecer. Ele tem de fazer um trabalho. Ento, eles dizem assim: o doutor bom o que publica. Ento se publica qualquer coisa... se publica qualquer besteira. Clia toca num ponto semelhante, identificando razes adicionais para se olhar com cautela para os resultados de artigos: [sobre novas drogas lanadas no mercado, irnica] Todos so timos, no ?... Ih, bom... ah, perfeito, maravilha, e tal... A voc quer ter a sua experincia, saber se realmente para a sua populao, se aquele remdio foi bom.... Esta mesma entrevistada ainda mais explcita noutro trecho na descrio do papel da indstria farmacutica na conformao do conhecimento mdico: Voc vai ouvir uma palestra em que ele diz que o melhor remdio para combater o colesterol alto X... a voc olha, ele no comparou com nada, no ? E na verdade... porque que ele falou que era o X? Porque ele foi financiado por um laboratrio. Ou seja... isso porque sempre que... isso tem de estar escrito nas pesquisas, que voc fez o estudo para o laboratrio X, Y ou Z. Pedro menciona o risco de se confiar em conhecimentos que so inerentemente instveis: ... o que acontece o seguinte: o que estou falando, no adianta voc ler muito, a verdade de hoje a mentira de amanh... (...) Quantas e quantas drogas voc v lanadas, no incio como drogas milagrosas e que a... que sumiram... alguns anos depois. A maior parte dos entrevistados enfatizaram a importncia da experincia pessoal no aprendizado da Medicina, e como um meio de desenvolver um conhecimento de contraste, um padro de comparao para a nova informao. Vlter fez a afirmao mais explcita desta concepo: Esta forma de voc passar para os alunos que voc no aprende simplesmente memorizando o livro de medicina, voc aprende com a informao que o doente lhe d e tirando desta informao o mximo que voc puder. (...) uma coisa de que cada doente um ensinamento, no s do ponto de vista da doena orgnica, mas tambm como lidar com a cabea das pessoas.

Discusso dos achados

O primeiro ponto a ser abordado o da sobrecarga informacional percebida o que eu chamaria de Efeito Ssifo. A falta de tempo livre dos mdicos, ao menos neste grupo, um fato incontestvel assim como o o volume expressivo de novas publicaes continuamente despejadas por um nmero crescente de revistas. Mas o que poderia parecer um prximo passo lgico, a noo de senso comum de que o conhecimento mdico cresce a uma velocidade alucinante, fazendo com que tudo mude quase da noite para o dia, deve ser cuidadosamente considerada. Retornando s citaes que abrem este artigo, podemos encontrar idias implcitas sobre o contnuo progresso da cincia e de avanos mdicos que poderiam ser criticados em vrios aspectos, mas mesmo tomandoos como dados, quo freqentes e significativas as mudanas que eles trazem realmente so? interessante notar que nenhuma demonstrao deste fenmeno dada, como se ele fosse auto-evidente. Um estudo sobre a inovao em Medicina est completamente fora do escopo deste texto (um exemplo deste tipo de estudo, uma anlise extensa da inovao em tcnicas de imagem, pode ser encontrado em Blume (1992), mas pelo menos algumas observaes se impem). O grosso das inovaes tanto em termos de equipamentos mdicos quanto de remdios origina-se atualmente no setor privado. Isto significa que foras econmicas tm um papel fundamental nesta dinmica, e deveriam ser levadas em considerao ao analisar tais mudanas na Medicina. Curiosamente, os anais de uma conferncia promovida pela Academia de Cincias de Nova York sobre a avaliao das intervenes no cuidado em sade (Mosteller & Warren, 1993), que tinha os mais importantes proponentes da MBE como palestrantes principais, logrou manter-se completamente afastada deste fato algo bvio. Estes mercados tm um nmero limitado de fabricantes, companhias de alta tecnologia que so parte de grandes corporaes transnacionais. Analisando as inovaes em Medicina deste ngulo, mudanas freqentes e significativas parecem menos provveis. Produtos tm um ciclo de vida, e introduzir produtos (ou linhas inteiras) nas mesmas categorias antes que os anteriores tenham realizado plenamente seu potencial econmico constitui-se num cenrio improvvel. Um fluxo permanente de inovaes, que so freqentes ou significativas, mas raramente, ou nunca, ambas, faz mais sen-

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tido em termos econmicos. Reforar a idia de que elas de fato ocorrem numa tal velocidade de tirar o flego, entretanto, pode ser uma estratgia de marketing extremamente efetiva. Este um ponto que vai ser abordado em maior detalhe mais adiante nesta mesma seo; por ora, contudo, o que deve ser enfatizado termos ao menos algumas razes para encarar alegaes sobre revolues contnuas na Medicina com algum ceticismo. O prximo elemento a ser analisado a estratgia seletiva, ou estratgias, empregada(s) pelos mdicos entrevistados. Primeiro, existe um aspecto interessante no modo pelo qual elas vieram tona nas entrevistas. Considerando que estvamos discutindo uma operao corriqueira de suas vidas cotidianas, o fato de que eles tiveram dificuldades em explic-la particularmente intrigante. Existe aqui uma analogia digna de nota com a descrio de estratgias diagnsticas apresentadas por Sackett et al. (1991), especialmente a que eles denominam reconhecimento de padres . De acordo com estes autores, um componente chave do diagnstico mdico o reconhecimento imediato de agregados de sinais, apreendidos como uma totalidade gestltica, e no analiticamente, um por um. O aspecto interessante que estes autores dizem que embora uma reconstituio post-facto de um procedimento passo-a-passo possa ser oferecida pelos mdicos, no de fato o que ocorre. O mecanismo efetivo de reconhecimento de padres ocorre demasiado rpido para isto. Pode-se portanto hipotetisar que os mdicos empreguem estratgias similares para selecionar informaes ao buscarem sua atualizao s que empregam ao diagnosticar, rapidamente selecionando certos elementos e reconstruindo-os numa gestalt. A dificuldade por eles experimentada na explicao de tais procedimentos derivaria ento do fato de no estarem seguindo um fluxograma quando executando suas estratgias, mas operando num nvel muito mais intuitivo. Esta observao tambm agrega plausibilidade hiptese de que os mdicos no so plenamente capacitados a avaliar artigos de revistas cientficas se este fosse o caso, procedimentos mais definidos, plenamente conscientes e sistemticos seriam esperveis. tambm possvel derivar uma hierarquia de fontes de conhecimento das entrevistas. No nvel do topo, como fonte mais importante, est a experincia pessoal. Isto significa o aprendizado beira do leito para os estudantes; para os mdicos, no apenas a experincia profissional direta, vivida, mas tambm a aquisio por proximidade, o aprendizado derivado da

interao contnua com colegas e mesmo alunos. No segundo nvel est a informao textual. Existem trs subcategorias neste nvel: artigos de revista, manuais de referncia e a Internet. A Internet a fonte mais dinmica e conveniente, embora no necessariamente a mais confivel, enquanto livros so vistos como inerentemente desatualizados, mas tambm slidos como rochas quando se trata de conhecimento comprovado; os artigos ocupam uma posio intermediria. Estes achados so fortemente similares descrio de Fleck sobre as variedades de comunicao cientfica, j citada no incio deste artigo, com duas importantes excees: a primeira obviamente a Internet, que no existia sua poca; a segunda e mais intrigante, contudo, a falta de referncia aos manuais bsicos. Uma explicao possvel para isto que no h na verdade uma distino clara entre livros de referncia e manuais bsicos na Medicina Clnica, embora possa ser o caso em reas especficas, como por exemplo a semiologia existem de fato vrios textos introdutrios ao mtodo clnico. Embora exista consenso sobre as caractersticas de cada uma destas formas textuais entre os entrevistados, a posio relativa destes dentro desta categoria varia consideravelmente de acordo com o entrevistado. Alguns dos mdicos mais jovens tendem a confiar mais na Internet do que os mais velhos, por exemplo, mas esta no uma regra geral; um dos maiores entusiastas da Internet Renato, que est no grupo de meia idade (em relao aos entrevistados) e Alberto, um dos mais velhos, embora no to entusiasta menos crtico que Luiza, por exemplo. Algumas expresses recorrentes tambm apontam para a existncia de gradientes mesmo dentro de uma mesma subcategoria, como por exemplo, notas de rodap nos livros de referncia e o ltimo artigo (freqentemente, o ltimo artigo do New England ), sinnimos de conhecimento suprfluo, no primeiro caso, e instvel e arriscado, no segundo. Ambos esto associados ao mdico traa ou rato de biblioteca, mais preocupado com a teoria do que com a prtica, um esteretipo com o qual nenhum deles quer ser associado. Tanto este esteretipo quanto a sua repulsividade so tambm fortes evidncias da primazia epistemolgica da experincia para eles. Ainda com respeito a isso, uma abordagem claramente pragmtica, orientada a resultados, empregada em suas estratgias, s vezes ao ponto de dispensar completamente a leitura das metodologias empregadas nos estudos. Da mesma forma, a informao sobre as chamadas cincias bsicas no foi nunca

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considerada importante nas entrevistas. Eles efetivamente confiam, contudo, em marcadores institucionais de autoridade epistmica como critrio seletivo; livros estrangeiros na sua linguagem original so mais respeitados que as verses localmente produzidas ou traduzidas. Deve ser notado a este respeito a absoluta dominncia de publicaes na lngua inglesa como referncia para os mdicos entrevistados, tanto em termos de revistas quanto de livros de referncia. Esta dominncia to acachapante que muitos dos autores utilizaram uma expresso para se referir aos livros de referncia livro-texto que uma traduo literal, mas sem sentido para o portugus, da palavra correspondente em ingls, textbook. Em termos de revistas, como j foi apontado, o New England Journal of Medicine unanimemente reconhecido como smbolo de excelncia. Curiosamente, Christakis et al. (2000) alegam que este vis no foi observado num estudo por eles conduzido, ainda que a situao artificial criada em seu experimento (artigos de duas revistas uma delas, no por coincidncia, sendo o New England Journal of Medicine foram dados aos participantes da pesquisa, com sua origem sendo informada em alguns casos e no em outros, e foi pedido que os mesmos fossem avaliados) fosse completamente diferente do que se d na prtica concreta. Aps discutir as limitaes presentes no seu desenho, eles concluem o artigo com as seguintes observaes: Estas limitaes nos probem de concluir que um vis de atribuio por revista no ocorra. No obstante, nossos resultados so encorajadores. Eles sugerem que tendo o tempo e a dedicao necessria reviso de um artigo ou resumo cuidadosamente, mdicos independentemente de seu treino formal em epidemiologia ou bioestatstica so capazes de ler artigos sem um vis significante ou discernivelmente grande baseado na fonte de publicao (Christakis et al., 2000:777). O problema est precisamente no fato de que os mdicos no dispem do tempo necessrio para rever criticamente tudo, e a seleo de artigos baseada nas fontes ocorre antes que os mdicos os leiam. Finalmente, no degrau mais baixo esto as comunicaes orais passivas : congressos, simpsios, palestras e encontros patrocinados pela indstria farmacutica no lanamento de novas drogas (mais sobre este ponto, adiante). Estes so passivos do ponto de vista dos entrevistados, e no deveriam ser confundidos com o aprendizado por proximidade, que o resultado de uma interao interpessoal sistemtica, estreitamente articulada com a prtica profissional. Embora houvesse divergncia na apreciao

deste tipo de atividade Marcos, Clia e Luiza explicitamente a descartam, enquanto Selma e Lus a consideram um mtodo legtimo de receber informao mastigada, de modo fcil, por exemplo mesmo os que ainda a consideram til, colocam a mesma no nvel mais baixo. Cursos de treinamento foram mencionados ocasionalmente, mas basicamente como uma impossibilidade devido s suas vidas ocupadas. Existe uma superposio considervel desta hierarquia com os achados de Fernandez et al. (2000), que apontaram fontes similares de conhecimento na Medicina. O ltimo ponto a ser abordado nesta seo o ceticismo identificado nas entrevistas. O ceticismo mdico no tem nada de novo; com efeito, a expresso ceticismo teraputico utilizada como rtulo para identificar um perodo na histria da Medicina (fim do sculo XIX), onde a maior parte da infra-estrutura terica da moderna Medicina estava disponvel, embora ainda sem dispor das correspondentes opes teraputicas (Sayd, 1998). Os mdicos eram ento, como agora, cticos sobre sua farmacopia, mas no tinham escolha a no ser utiliz-la, ento e agora. Embora talvez os mdicos hoje em dia tenham mais motivos de confiana que seus colegas do sculo XIX, eles similarmente no dispem de alternativas que os habilitem a levar seu ceticismo s ltimas conseqncias. Retornando ao argumento econmico anteriormente apresentado, deve se notar que a produo de conhecimento mdico, ou melhor dizendo, de conhecimento com potenciais usos mdicos tambm parte da mesma dinmica econmica. Uma vez que a pesquisa produzida principalmente por empresas privadas com enormes interesses econmicos em jogo, existe uma concentrao desproporcional de poder em um lado deste negcio. As companhias produzem o conhecimento, financiam por meio de anncios as principais revistas (por sua vez tambm editadas por grandes companhias editoras que so, num certo sentido, parte do mesmo setor da economia e o mesmo poderia ser dito da maioria dos livros de referncia), financiam simpsios e congressos mdicos e at mesmo pagam a mdicos individualmente para que estes vo a estes eventos. Companhias farmacuticas patrocinam encontros para lanar novos remdios, que partilham uma curiosa mise-en-scne comum: um especialista de renome convidado a apresentar o novo produto, usualmente em um ambiente luxuoso como um hotel de primeira linha; durante a apresentao, a autoridade convidada nunca se refere ao remdio pelo seu nome comercial, mas ape-

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nas pelo da substncia farmacologicamente ativa, embora o local esteja literalmente coberto por cartazes e faixas exibindo o nome do produto e da empresa com grande destaque. Finalmente, a estratgia mais empregada envolve a utilizao de exrcitos de agentes de marketing da indstria farmacutica, que enxameiam em torno de hospitais e clnicas, distribuindo amostras grtis e vrios brindes, prticas que se demonstrou afetar os padres de prescrio dos clnicos (Wazana, 2000). Tais efeitos so tambm notados por DiNubile (2000). Uma tal gama de foras ir inevitavelmente introduzir vieses importantes no conhecimento e prtica mdicos (Friedberg et al., 1999; Krimsky, 1999; Stelfox et al., 1998; Stern & Simes, 1997). Enquanto o j citado DiNubile (2000) deplora esta situao como um resultado de um insuficiente ceticismo dos mdicos, este no parece, contudo, ser o caso. A postura ctica dos entrevistados foi claramente evidente e bem argumentada. Quase todos os entrevistados forneceram exemplos evidncia anedotal convincente de casos onde diretrizes no foram estritamente seguidas e o sucesso teraputico foi ainda assim alcanado, e inversamente de situaes onde houve adeso estrita a protocolos sem sucesso. No obstante, os mdicos carecem de recursos para usar plenamente seu ceticismo para enfrentar as foras macias da indstria do conhecimento mdico. Isto no muito diferente da situao do dissidente hipottico descrita por Latour (1987), que persiste em desafiar as alegaes dos cientistas, at ser finalmente silenciado pela atordoante constelao de recursos que os ltimos podem mobilizar em seu apoio. No importa quo ctico, no final o mdico no tem escolha a no ser desistir. A natureza exploratria deste estudo foi apontada no incio deste artigo. Pesquisas adicionais sero necessrias para que as concluses que se seguem possam ser amplamente extrapoladas; com efeito, outro conjunto de entrevistas, feitas com professores canadenses, ainda est sendo analisado, e o ramo etnogrfico do estudo est em andamento. Outro estudo, ligado a este mas abordando especificamente a rea de Cardiologia, tambm est sendo realizado. De qualquer modo, esta uma rea que, como j foi dito no incio deste texto, demanda mais ateno do que o que tem recebido at o momento.

Concluses: conseqncias de um estilo de pensamento particular

O modo de pensar que emerge deste conjunto de entrevistas pode ser caracterizado resumidamente como uma busca amplamente intuitiva, pragmtica, orientada a resultados, por informao relevante (isto , potencialmente til na prtica), selecionada de fontes com suficiente credibilidade acadmica e submetida a um primado do conhecimento prtico, experiencial, com uma atitude bastante ctica, s vezes bordejando o cinismo. Apesar deste ceticismo, entretanto, os mdicos carecem de recursos (isto , tempo, conhecimento de aspectos tcnicos da pesquisa, particularmente em termos de epidemiologia e estatstica) para avaliar o conhecimento que lhes est continuamente sendo impingido. Esta falta relativa de recursos piorada por um lado pela percepo da Medicina como sujeita a mudanas significativas e freqentes, e por outro pelas foras vastamente desproporcionais disponveis para os que efetivamente produzem e distribuem tal conhecimento. A descrio apresentada acima tem alguns paralelos com a caracterizao feita por Freidson (1972), daquilo que denomina de mentalidade clnica, mas distinguindo-se entretanto em pelo menos dois aspectos fundamentais: primeiro, Freidson preocupa-se em descrever o pensamento dos mdicos de um modo geral, ignorando por completo o aspecto que o eixo central deste estudo, as estratgias que estes empregam na seleo de conhecimento confivel dentre uma variedade de fontes; segundo, enquanto Freidson (1972:170), declara simplesmente que (...) o praticante passa essencialmente a confiar na autoridade de seus prprios sentidos, independentemente da autoridade geral da tradio ou cincia , as preocupaes externadas pelos entrevistados em estar permanentemente atualizados, refletindo um tema recorrente tambm na literatura mdica, comprometem tal afirmao. O efeito lquido deste modo de pensar a receptividade da profisso mdica s informaes pr-digeridas e pr-selecionadas apresentadas pelo lado industrial do complexo mdico-industrial. Rampton & Stauber (2000), apresentam exemplos onde certas companhias conseguiram contratar cientistas para produzir (ou, nos piores casos, apenas assinar) artigos refletindo seus interesses que foram publicados em revistas de prestgio, at mesmo o New England Journal of Medicine, ou ainda como o financiamento enviesa os protocolos de pesquisa e, conseqentemente, seus resultados. A

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busca dos mdicos por conhecimento atualizado at o ltimo minuto, uma das caractersticas de seu estilo de pensamento, reconhecida e utilizada pela indstria do conhecimento mdico em favor dela prpria. As solues propostas atualmente, como a adoo de estratgias com base na chamada MBE tm entre outros problemas a falha em reconhecer as extensas razes sociais, econmicas e mesmo polticas dos dilemas encarados pelos mdicos. Adicionalmente, o fato de se apoiarem numa abordagem do tipo receita de bolo da estatstica compromete a confiana dos mdicos em suas prprias formas especficas de conhecimento, derivadas de um mtodo clnico que enfatiza casos individuais, e refora mais ainda sua sujeio epistmica a uma disciplina que no

usualmente plenamente apreendida por eles. Como Isaac Asimov (1991:5) escreveu no seu livro de fico cientfica, Prelude to Foundation, no se acreditaria igualmente em todas as pessoas (...) Um matemtico, entretanto, que poderia sustentar sua profecia com frmulas e terminologia matemticas, poderia no ser entendido por ningum e ainda assim ter todos acreditando nele. O saudvel ceticismo dos mdicos necessita de recursos para poder enfrentar as foras a que se ope. A produo e difuso do conhecimento mdico so portanto tambm problemas de sade coletiva, e como tal deveriam ser abordados por polticas pblicas, e mais fortemente financiados com recursos pblicos, particularmente no ltimo aspecto.

Agradecimentos
A realizao deste trabalho foi possvel graas a financiamentos concedidos pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES) e pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

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