D calculosa biliar (colelitiase): Classificao de clculos biliares: calculo de colesterol e clculos pigmentares. .

Calculo de colesterol (amarelo) - sao 75% do total. Sao amarelados e podem ser nicos ou mltiplos e medem 1mm a 4cm Menos de 10% sao puros e 70% sao mistos (composio de colesterol e quantidades variveis de sais biliares, protenas e fosfolipideos. Colesterol em situaes normais solubilidade na bile - pre requisito: excesso de colesterol em relao a capacidade carreadora na bile (excesso absoluto de colesterol (mas ela nao determinante pois h fatores que impedem a cristalizao do colesterol e fatores que aceleram a sua nucleacao)- mais comum; ou baixa concentrao de sais biliares) - bile sursaturada ou litogenica . A vescula considerada como fundamental para a gnese - rea de estase e por ter mucina e outras protenas produzidas no epitelio. Clculos pigmentados (constituidos principalmente por sais de clcio e bilirrubinas) e menos de 25% de colesterol na sua composio. Podem ser pretos - sao formados na vescula e constitudos por bilirrubinato de clcio e nao tem mais que 1cm e relacionado a hemoptise cronica. A cirrose tb pode causar estes clculos - disfuno hepato-celular - aumenta a secreo de bilirrubina nao conjulgada Os castanhos: h bilirrubinato de clcio alternado por colesterol e outros sais de clcio - sao em geral formados no coledoco anos aps a colicistectomia. E tb costuma se formar acima dos segmentos estenosados da colangite esclerosante e nos segmentos biliares dilatados da doenca de Caroli. E se sem doenca da arvore biliar, tem relao com divertculo duodenal justapapilar. A bactria - E coli - esta presente em mais de 90%. Nos pases orientais freqente a presena de parasitas nos ductos biliares (ascaris lumbricoides) . FR: predisposio gentica (aumentado risco em 2/4x , independente do peso, dieta e da idade) Dismotilodade vesicular ( essencial a estase e em geral a paciente que tem colelitiase tem dificuldade de esvaziamento vesicular quando em estmulos fisiolgicos) - isso ocorre tb em hipersaturacao da bile (colesterol em excesso pode se difundir pelo epitelio e acumular nas clulas m lisas). Relao tb a cacofonia troncular (a seo do ramo heptico do vago anterior desnervacao da vescula e a dismotilidade); usurios da nutrio parenteral total (vescula em repouso); diabticos, gestantes e em leso medular espinhal. Fatores ambientais (relacionada a diferena do tipo de calculo) Dieta (aumenta I risco a dieta pobre em fibras, com lenificao do transito intestinal. Os carboidratos refinados aumentam a concentrao biliar do colesterol). Uso moderado de alcool protege para a formao dos clculos. Sem evidencias epidemiologocas com relao de aumento da concentrao de colesterol e a alimentao rica em colesterol) Estrogenio e progesterona (maior predominncia em mulheres e na faixa de idade de 15-40, principalmente na multipartas, gestantes e as que usam AO) - estrogenio aumenta a sntese de colesterol na vescula e a progesterona diminui a contractilidade da vescula. Idade: prevalncia aumenta com a idade (rara na infncia e na adolescncia) Obesidade: obesidade excessiva permite a hipersecresso de colesterol. Em mulheres com menos que 50 anos, a obesidade o fator de risco especial. Emagrecimento significativo, principalmente quando acelerado. Pacientes obesos que fazem cirurgia de derivao gstrica (risco por emagrecimento rpido e devem fazer uso de ursodesoxicolato como profilaxia da formao de clculos) Hiperlipemia e clofibrato (hiperlipopriteinemia tipo 4 e 2b apresentam risco - aumento de

triglicerideos na formao da pedra - nveis baixos de LDL e altos de triglicerideos - formao de calculo nao depende apenas do aumento de colesterol) - o produto clofibrato agrava o potencial litogenica de formao da bile - reduo dos nveis sericos de colesterol pela liberao biliar deles). Resseco ileal e D de Crohn - at 1/3 que fizeram ressecao ileal pode ter - diminuio da reabsoro de sais biliares feita no leo terminal pela circulao entero-heptica. (Isso ocorre em ambas) Anemia hemotica (talassemia, anemia falciforme, microesferocitose): aumento da incidncia de litiase pigmentar (aumento da precipitao de B nao conjulgada). O mesmo ocorre em casso de prtese valvar cardaca (hemoptise cronica) Cirrose: clculos pigmentados pretos e ocorre pela conjugao deficiente da B pelos hepatocitos. Os com esplenomegalia por hipertenso porta podem ter hemoptise cronica. Raramente por calculo de colesterol. Infeces (importante para a formao dos clculos biliares castanhos (aumento da desconjuntacao da B direta pelas glicuronidases presentes nas enterobacterias (E coli). A ceftriaxona pode aumentar o risco de litiase. Lama biliar precursor da colelitiase. Exames complementares: Rx simples: pode ser encontrada acima da 12 costela e abaixo da crista ilaca. Pode ser visto calculo radiopaco em 10-15% dos mistos e 50% dos pigmentados e a parede da vescula pode estar calcificada ou edemaciados. Pode ser avaliada a pneumobilia (presena de ar de TEP da vescula - devido presena de fistula bilio -digestiva) e a presena de ar dentro da parede da vescula pode indicar a rara colecistite enfisematosa (infeccao por anaerbios) . SEED: til para o diagnostico diferencial das doenas das vias biliares extra-hepticas: neoplasia pancretica ou da papila de Vater, fistula biliodigestiva e presena de ar nas vias biliares. . US : extremamente til em paciente que apresenta ictercia e o primeiro a ser solicitado Preciso diagnostico para a colelitiase de 95% e a da doledocolitiase de 25% baixa. Clculos de at 3mm podem ser identificados. Obs: a contra ao da vescula a US Na presena de ictercia com dilatao dos ductos biliares intra-hepticos - obstruo acima do ducto cstico Se ductos biliares intra-hepticos dilatados, mas os extra-hepticos nao - obstruo na juno do ducto heptico direito e esquerdo (hilo) Vescula biliar constantemente dilatada e indolor (vescula de Couvoisier) indica obstruo mais distal - geralmente por tumor peri-ampular US pode ver leses neoplasicas e anormalidades congnitas, como a doeca de Caroli e cistos do coledoco. US pode ser feiro no peri-operatrio ajuda do no diagnostico de coledocolitiase durante a realizao de colicistectomia de forma to eficaz que a colangiografia peri-operatria. . TC: usada quando a US inconclusiva. Mesma eficcia que a US para avaliar as dilataes do trato biliar e maior acuraria para deteco de calculo nos coledocos. . Colangioressonancia: colangiopancreatografia com RNM) Sensibilidade em 95% e especificidade em 89% e um pouco falha para detectar clculos no coledoco distal, pode ser solicitada antes de um exame mais invasiva que o CPRE . US endoscopica: timo para avaliar clculos justapapilares (clculos distais) e permite realizao de bipsias - til para diagnostico de neoplasia peri-ampulares. . Cintilografia biliar: uso de tecnecio (tc99) administrado EV e captado pelo fgado e excretado pela bile. As imagens sao obtidas em gama-cmera de forma seriada. A via biliar e o duodeno sao vistos nos primeiros 60 minutos. A nao visualizao da vescula biliar em 1h (outros livros em 4h) aps a administrao do radiopaco indica a presena de colecistite). - sensibilidade e

especificidade em 95%. *** a cintilografia biliar o melhor mtodo para confirmar o diagnostico de colecistite aguda. O enchimento dos ductos e a nao visualizao da vescula fecha o diagnostico de colicistite por entupimento do ducto cstico. Consegue visualizar anastomoses bilio-digestivas, fistulas biliares, cistos coledocianos e outros e pode ser feita em nveis de B superiores a 30 mg/dl (em uso de certos radio-istopos). . Colangiografia trans- heptica percutnea (CTP): puno percutnea direta de ducto biliar intra-heptico por agulha introduzida no 8/9 EIC a direita e sob controle fluoroscopio vai at o centro do fgado. Excelente mtodo de estuda da arvore biliar, principalmente em ictercia intrnseca e dilatao das vias biliares intra-hepticas (poderia ser visto pela TC e US) e pode ser colhido material para exame citologico e bile para cultura. E diagnostica o local e a etiologia da obstruo. Pode ser usada para finalidades teraputicas: drenagem biliar externa, colocao de e soprardes biliares percutaneas e dilatao biliar por bales. Principais CI: ascite importante, distrbio da coagulao e colangite. Complicaes 5%: fistula biliar com coleperitonio, hemorragia, pneumotrax, septicemia (gran negativo em casos de colangite) e choque sptico. Todos os pacientes devem receber ATB profilaxia. . Colangiopancreatografia endoscopica retrograda (CPER): passagem de endoscopia pela ampola de Vater, com injeo de contraste. Indicado em paciente ictrico com obstruo extraheptico (usada quando os ductos biliares intra-hepticos apresentam menor dilatao), mas tb usada em clinica e laboratorial anicterica de doenca biliar extra-heptica e pancretica. Realizada independentemente do nvel da B e do estado funcional heptico. O endoscopia de viso lateral (mais facil ver papila e fazer as bipsias) e da para pegar amostras da bile e do suco pancretico - estudo patolgico e bioqumico). Pode ter acao teraputica: papilotomia, extrao de clculos e biopsia de tumores do duodeno. A complicao mais comum a pancreatite aguda. A colangite a causa mais comum de bito e a segunda complicao mais frequente. ** a CTP e a CPER sao CI em colangite a sao ser que seja uma manobra para aliviar a obstruo. Os pacientes com obstruo biliar (existente ou suspeita) devem receber ATB profilaxia. Ambas as tcnicas tb sao CI em pancreatite aguda - pode ter piora da inflamao com a aplicao do contraste, a nao ser que seja uma manobra teraputica para aliviar a pancreatite por abstrucao. . Colangiografia peroperatoria: usa-se contraste hidrossoluvel e transcistica (ducto cstico cateterizado) ou diretamente no ducto biliar principal por agulha ou dreno de Kehr (ele usado permite a colangiogafia no pos-operatrio (para avaliar diagnostico de coledocolitiase residual) clinica: dor aguda continua caracteristicamente no hipocndrio direito e/ou hipogastro. E as vezes irradia para a escapula. A intensidade maior no perodo de 30 min a 5 H e melhora ao longo das 24 horas. No inicio h nuseas e vmitos Os episdios se repetem em intervalos de dias a meses A dor ocorre aps ingesto de alimentos muito gordurosos, aps uma farta refeio que segue a um jejum prolongado ou em uma refeio habitual. A dor por obstruo da luz da vescula pelo calculo. Alguns pacientes apresentam sintomas disppticos (eructao, plenitude e nuseas ou mesmo sensao de mal estar vago e impreciso. Sem febre ou outros sinais de inflamao. Exame pobre e a dor a palpao do hipocndrio direito e/ou epigastro. Sem massa palpvel (sem processo inflamatrio vesicular) A fosfatase alcalina e as B elevadas falam a favor de calculo na vescula. A maioria dos pacientes nao manifestam sintomas durante a vida.

Diagnostico: US melhor mtodo de diagnostico. Complicaes: devido obstruo do calculo: Colecistite aguda, coledocolitiase, pancreatite aguda, colangite aguda e abscesso heptico, vescula em porcelana (relao com desenvolvimento de C nas vias biliares), lio biliar (em fistula colecistojejunal, com a passagem do calculo biliar que vai se empacotar em pores mais distais do lio (obstruo intestinal ao nvel do delgado) e Sd de Bouveret (mais rara formao de fistula colecistojejunal com sada de calculo que se impacto no bulbo duodenal quadro de obstruo pilorica) Tratamento: Analgesia: AINE. Se dor excruciante e refrataria - meperidina (evita a morfina que pode dar espasmo no esfncter de Oddi) Pode-se usar anti-colinergicos e anti-espasmdicos. Tratamento definitivo - cirurgia colicistectomia Indicaes da cirurgia: dor biliar , histria de complicao previa da doenca independente do estado sintomtico atual (se esta com colecistite ou pancreatite) A resposta a cirurgia de 90% nos pacientes com sintomas tpicos. Nos com sintomas atpicos nao apresentam importante melhora. Necessrio realizao rpida da cirurgia em diabticos - riscos de complicaes mais graves Em gestantes, faz-se a cirurgia no 2 trimestre. Considera-se abordagem cirrgica em pacientes assintomatica em: clculos com mais de 3 cm, plipos em vescula, vescula em porcelana, anomalia congnita de vescula biliar (vescula dupla) e microesferocitose hereditria com litiase comprovada). Nos pacientes sintomticos, mas dom apenas lama biliar: colicistectomia profiltica em todos os pacientes com episdios recorrentes de dor, em que ao menos 2x tenha sido documentado a presena de lama biliar na ocasio de um episdio algico. - o diagnostico da lama por US de vias biliares. Mas pode-se usar tb US endoscopica e a microscpica biliar (material tirado pela via endoscopica ou percutnea) Cirurgia: feito aps controle do episdio agudo - cirurgia eletiva Se colecistite aguda - cirurgia de urgncia. Colecistectomia aberta (inciso da parede abdominal anterior - inciso subcostal direita (Kocher), mediana supra-umbilical (pouco isada) e a paramediana interna direita e realiza-se a disseco do tringulo hepatocistico (trigono de Calot) com isolamento e ligadura da artria cstica e do ducto cstico e depois descolamento da vescula do leito heptico pela seces de suas fixaes peritoneais ) ou videaparoscopica (vantagem (menor tempo de internao e precoce o retorno ao trabalho - insuflao de CO2 na cavidade peritoneal pela agulha de Verres na regio umbilical e sao colocados 3 trocartes na parede abdominal que permitem o acesso aos instrumentos cirrgicos. A ligadura do pediculo da vescula por clipes metlicos e a vescula retirada pelo trocartes umbilical - a grande CI a presena coagulopatia nao controlada. Situaes de preferencia da cirurgia aberta: reserva cardiopulmonar ruim, cncer de vescula suspeito ou confirmado, cirrose de hipertenso portal (ascite), gravidez no 3 trimestre, procedimentos combinados. Aumento da chance de converso de cirurgia videolaparoscopica para a aberta: idade maior que 60, colecistite aguda com evolucao com mais de 24 horas (apresentao tardia), homem, estado geral ruim, obesidade, vescula com paredes espessadas (maior que 4mm)

Mortalidade menor que 0,3 Complicao clinica mais comum - IAM Complicao cirrgica: mais comum e mais temida (leso das vias biliares extra-hepticas (maior na laparoscopia)) e o coleperitonio (manifesta de forma precoce - primeiros dias no posoperatrio - dor em quadrante superior direito, febre, calafrios, ictercia e pode ter impregnao de bile nos acessos da laparoscopia - bile muito ortostatica para o tecido peritoneal) (US e TC coleo liquida de aspecto complexo (heterogneo) no quadrante superior direito do abdmen bilioma). Tratamento clinico - nos pacientes que nao querem operar e em situaes de risco cirrgico proibitivo - uso de solventes de clculos - absoro do colesterol a partir do calculo ursodesoxicolato sozinho ou combinado com acido quenodesoxicolico. - dissoluo dos clculos em 60%. Este tratamento ineficaz para os clculos pigmentados (radiopacos) e muito ruim para clculos com mais de 5mm. CI em gravidas (teratogenico) e em calculo com mais de 15 mm. No tratamento pode dar diarria ou aumento de ATL serica Em clculos com mais de 5mm - litortripsia extracorporea (50-90% de sucesso).

Colecistite aguda calculosa: 95% dos casos obstruo da vescula no ducto cstico por um calculo , pode ser obstruo do infundibulo ou por processo inflamatrio gerado por estes clculos. Mais frequente em mulheres at os 50 anos e aps ocorre de maneira igual entre mulher e homem. Pela obstruo do calculo h aumento da pressao intra-luminal da vescula, obstruo venosa e linftica com edema, isquemia, ulcerao da parede e pode ter infeccao bacteriana secundaria - isso por evoluir para perfurao da vescula principalmente no seu fundo (poro fisiologicamente menos perfundida. Isso pode evoluir para: colioperitonio com peritonite difusa; bloqueio do processo inflamatrio com formao do abscesso pericolecistico; extenso do processo inflamatrio para uma vencera mais prxima, formando uma fistula (especialmente o duodeno) Pode-se ter bactrias em at 50%, principalmente a E coli, tb por Klebisiella, Streptococcus feccalis, proteus e clostridium. A infeccao uma complicao e esta relacionada com consequncias mais serias: empiema (situao rara de vescula cheia de pus - forma sptica da colecistite aguda), perfurao, abscesso pericolecistico, fistula enterobiliar. Colecistite acalculosa ocorre em 5% e esta associada a jejum prolongado aps traumatismo grave e alguns caso raros sao causados por Salmonella tifide, PAN e outras doenas pouco comuns. . Clinica: caso tpico (mulher de meia idade que sabe que tem calculo biliar e j teve surtos de clica biliar). Ela iam dor abdominal que aumenta de intensidade paulatinamente e se localiza no inicio abaixo do gradio distal direito. Ela pode tb iniciar no epigastro e com o passar das horas ela pode ir para QSD. A dor persiste por mais de 6h e pode-se ter referencia de dor que vai para dorso principalmente para regies escapelares, via nervos esplancnicos. Frequente anorexia, nuseas e vmitos e comum febre baixa a moderada. Febre com calafrio refere colicistite supurariva ou colangite associada.

Ao exame: palpao subcostal direita hipersensibilidade a apalpao, com defesa m e contratura involuntria local e em 50% dos casos h sinal de Murphy (interrupo da inspirao profunda em palpao da regio subcostal direita) Massa palpvel em 20% - vescula distendida e hipersensivel - muito importante e confirma a suspeita diagnostica. Mas pode-se ter isso por: abscesso pericolecistico, colecistite aguda complicada, carcinoma de vescula biliar e distenso vescula por colangite obstrutiva. 10% apresentam ictercia ligeira - edema do coledoco adjacente, calculo no coledoco ou pela Sd de Mirizzi. Exames complementares: leuccitos em 12000-15000, se muito alto, suspeitar em perfurao. Quem to discreto das B (se maior que 4mg/dl - suspeita de coledocolitiase associada). Aumento discreto de fosfatase alcalina e TGO aumento da amilase serica que nao necessariamente indica pancreatite aguda. Radiografia: achados dos clculos que sao radiopacos (15%), vescula em porcelana, calcificados pancreticas ou renais, presena de ar na arvore biliar que indicaria fistula biliodigestiva. E presena de ao na parede da vescula - colecistite enfisematosa. Avaliar a presena e ar livre sob o diafragma e distribuio do ar no TGI sao muito importantes. US: primeiro exame solicitado em suspeita clinica - especificidade e sensibilidade acima de 90% em colecistite. Ruim para ver calculo no ducto cstico Achado mais comum o espessamento da parede da vescula (3mm ou mais), mas isso pode tb ocorrer na colicistite cronica, ascite, ICC, sepse, hipoalbuminemia, hepatite); demonstrao de clculos no colo da vescula, liquido perivesicular, aumento da interface entre vescula e o fgado, sinal de Murphy ultrassonografico (dor quando o transdutor esta em cima da vescula), aumento significativo do dimetro transverso da vescula. Cintilografia das vias biliares: o exame mais acurado para suspeitar a suspeita clinica - aula sensibilidade e especificidade (maior que a do US) - ausncia de enchimento da vescula em perodo maior que 1h ou (segundo outros livros maior que 4 h). Ela tem que estar visvel em 15 minutos. T C: pedida em dor a dominam aguda e ela pode tb identificar os clculos, espessamento da parede vescula e liquido pericolecistico. Diagnostico diferencial: mais importantes: apendicite aguda, pancreatite e ulcera peptica perfurada. Hepatite aguda tb (histria de abuso de alcool e elevao das transamonases da B) Tb pielonefrite, litiase renal, gastrite, abscesso heptico, Diverticulite, hrnia de hiato. Nas mulheres, pode-se pensar em: peri-hepatite gonococica (Sd de Fitz-Hurg-Curtis) resultante de disseminao intra-abdominal de uma infeccao genital - fazer esfregao genital que revele o gonococica e as mulheres sao mais jovens. Tratamento: internao hospitalar, hidratao venosa, analgesia, dieta zero, ATB parenteral (ampicilina e aminoglicosodeos ou monoterapia com cefalosporina de 3G) pode-se usar a ampicilina- sulbactam - por 7-10 dias. (Mais por E coli, Klebsiella, enterococcos, outros anaerbios e aerbios gram -. Em imunodeprimidos usa-se: metronodazol, levofloxacina ou piperacilina-tazobactam. Tratamento definitivo pela colicistectomia - sem diferena e ter a cirurgia precoce e a cirurgia aps algumas semanas do tratamento. Via preferencial a laparoscopica (dificuldade por muita aderncia), pode-se usar a colicistectomia percutnea (drena o fundo da vescula com cateter atravs de pequena inciso)

(usado em paciente em risco cirrgico proibitivo de anestesia geral) Em pacientes com 3-4 dias de evolucao - inmeras aderncias nas vias biliares - difceis a disseco - espera-se que o processo inflamatrio esfrie-se (ATB parenteral com ou sem a colicistectomia percutnea) e 6-10 semanas aps faz-se a colicistectomia semi-seletiva. Complicao: Perfurao e fistulas: Perfurao: pode ser perfurao livre para a cavidade perotoneal com peritonite generalizada (mortalidade em 25% e o tipo menos comum e ocorre mais freqentemente no inicio do episdio agudo, dentro dos 3 dias de evoluo - febre alta, leucocitose importante, sinais de toxicidade proeminente e quadro abdominal de peritonite - ATB venoso e colicistectomia de emergncia ) ; perfurao localizada (contida com aderncias), formando o abscesso pericolecistico (perfurao ocorre mais tardiamente - na segunda semana - suspeitar em aumento dos sinais locais - aparecimento de uma massa que nao existia antes. - tratamento colicistectomia , mas nos pacientes graves - colicistectomia com drenagem); perfurao para dentro de uma vscera oca, atravs de uma fistula (mais frequente a formao com o duodeno, mas pode formar com o estmago, jejuno, lio e at o coledoco. Quando o material lanado para o intestino isso alivia a dor. . leo biliar: obstruo do delgado pela presena de uma pedra volumose (maior que 2,5cm) que parou no intestino atravs de uma fistula. Ele se compacta na regio no leo terminal. H acometimento do clon apenas se ele estiver estenosados por alguma situao. Diagnostico pela radiografia de abdmen - associao dos estigmas de obstruo intestinal e ar nas vias biliares (aerbilia) ou calculo na luz intestinal. Tratamento: enterotomia proximal com retirada do calculo impactada e recomendada a realizao de colicistectomia. ( h autenticada chance de recorrncia da clinica e risco de incidncia de cncer de vescula a longo prazo. Em pacientes muito idosos ou com elevado risco cirrgico - enterotomia isolada e acompanhamento semanal dos sintomas biliares. lio biliar corresponde a 25% dos casos de obstruo intestinal em pacientes com mais de 65 anos. Sd lgica pos-colicistectomia: a doenca calculosa nao era a causa oi a nica causa de suas queixas pre-operatrias - ocorre em 10% dos pacientes. - ocorre mais em pacientes com dor atpica (intolerncia a alimentos gordurosos, dispepsia ou flatulncia) - pode ser: coledocolitiase, pancreatite, ulcera peptica, Sd do clon irritvel, doenca do estmago. Os com sintomas tpicos de clica biliar podem apresentar ima patologia do esfncter de Oddi discinesia e estenose (descarta com manometria de esfncter de Oddi durante uma CPER - se presente - anti-espasmdico, anti-colinergicos, nitratos, bloqueadores de canal de clcio. Se falhar esse tratamento - esfincterectomia endoscopica. colicistite aguda alitiasica: acalculosa Ocorre em 5-10% Mais comum em homens (1,5x mais) e geralmente em pacientes que necessitam de cuidados intensivos - politraumas graves, grandes queimados ou pos-operatrio de grande porte recente (8-14 dias do pos-op), jejum prolongado com nutrio parenteral e doenas sistmicas graves como a sarcoidose, LS e outras. Estase biliar pela falta de contrao - concentrao progressiva pela absoro de agua pela mucosa vesicular formando a lama biliar (lesa a mucosa da vescula biliar - processo inflamatrio, congesto, colonizao bacteriana e necrose) e/ou isquemia da vescula por hipotenso sistmica Clinica - semelhante a da colicistite calculosa, mas mascarada pelo estado critico do paciente diagnostico tardio e maior risco de comorbidades e morte.

A febre e a leucocitose em paciente grave pode ser sinal da doenca. - solicitar um US, desde que este quadro febril nao se justifique por pneumonia, ITU ou infeccao associada a cateter. A sensibilidade dos exames cai - o achado no US de liquido pericolicistico pode estar presente em qualquer paciente doente critico por causa da hipoalbuminemia ou hepatite. Tratamento: sempre cirrgico - colicistectomia em carter emergencial. Nos casos mais instveis, faz-se a colicistotomia. Deve-se fazer ATB de amplo espectro. Esta doenca em HIV - pesquisar por microsporidium, criptosporideo nas fezes e sorologia para CMV. tipos incomuns de colicistite: . Colicistite enfisematosa aguda: caracterizada pela presena de gs na parede da vescula vista na radiologia simples de abdmen. Em geral em idosos (maior que 60 anos) e diabticos - mais relacionado sao os Clostridium perfringens e Welchii e aerbios (E coli) Quadro clinico semelhante a da colicistite calculosa, mas a evolucao mais rpida, instalao sbita e h resposta inflamatria ssitemica mais intensa. Tratamento a colicistectomia emergencial - risco elevado de gangrena e perfurao. . Cecistite tifide: raro no curso clinico da febre tifide e ocorre na 3 semana. Cultura positiva para a S Typhi e nao h clculos. O risco de perfurao alto Tratamento - colicistectomia emergencial. Sd de Mirizzi: obstruo do ducto heptico comum (hepatocoledoco) causado pela compresso de calculo grande no infundibulo (bolsa de Hartmann) ou ducto cstico. Fator predisponente insero baixa de dicto cstico longo que corre paralelo ao coledoco. Muito rara - ocorre em menor que 1% Clinica de colicistite cronica - h ictercia e elevao da fosfatase alcalina Tipo 1: compresso por calculo no ducto cstico Tipo 2-4: colicistite cronica e formao de fistula entre infundibulo e ducto heptico. - fistula colecistocoledociana ou biliobiliar. US : dilatao do ducto biliar comum e calibre normal das estruturas abaixo dele e vescula murcha e presena de calculo no infundibulo da vescula. Diagnostico normalmente intra-op ou por CPRE Tratamento - cirrgico pela via aberta - colicistectomia simples ou colicistectomia com drenagem do coledoco pelo dreno de Kehr e at anastomoses biliodogestivas altas (hepaticojejunostomia em y de Roux)