FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA

GUIA DE APRENDIZAJE DE VISITA DOMICILIARIA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA OBJETIVOS TERMINALES.

Al finalizar los estudiantes sern capaces realizar una visita domiciliaria para el desarrollo biopsicosocial de la infancia

Realizar una visita domiciliaria de manera correcta Resolver dudas respecto del desarrollo de la actividad

TRMINOS QUE DEBE MANEJAR EL ESTUDIANTE:

Visita Domiciliaria

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA MARCO TEORICO REFERENCIAL Definicin de la Visita Domiciliaria Integral (VDI) La visita domiciliaria integral para el desarrollo biopsicosocial de la infancia se define como: Una estrategia de entrega de servicios de salud realizada en el domicilio, dirigida a familias desde la gestacin hasta los seis aos del nio/nia, basada en la construccin de una relacin de ayuda entre el equipo de salud interdisciplinario y las madres, padres o cuidadores primarios, cuyo objetivo principal es la promocin de mejores condiciones ambientales y relacionales para favorecer el desarrollo integral de la infancia.

La visita domiciliaria integral se enmarca en un plan de accin definido por el equipo de salud de cabecera, con objetivos especficos que comandan las acciones correspondientes, los que son evaluados durante el proceso de atencin

La atencin clsica en salud es de tipo receptiva, la familia se dirige a consultar al centro de salud para recibir atencin, en cambio, la visita domiciliaria se distingue por una atencin de tipo activa ya que el equipo de salud es quin va hacia el hogar y al entorno inmediato de las personas. Este cambio en la direccin de la atencin implica una detallada preparacin, as como tambin, el desarrollo de una actitud del profesional y tcnico que realiza la visita caracterizada por habilidades de ayuda que le permitan establecer una relacin humana de calidad con la madre, padre o cuidador principal del nio/nia. La visita domiciliaria permite realizar intervenciones de salud en el contexto de vida de las personas, por lo tanto, una distincin bsica ser realizar acciones que complementen aquellas realizadas en el centro de salud y no una repeticin de las mismas. En este sentido, la observacin del contexto de las relaciones interpersonales de la familia, la observacin de la calidad de la interaccin madre, padre, hijo/hija, el contexto fsico de la casa, las caractersticas del barrio, son algunos aspectos que cobran relevancia en la visita domiciliaria.

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA La visita domiciliaria integral se diferencia de otras prestaciones de salud en domicilio con otros fines; tal como lo son la visita domiciliaria integral a familia con integrante postrado, la visita para el rescate en domicilio de usuarios inasistentes y la visita para atencin en domicilio. La distincin bsica radica en que los objetivos de stas estn principalmente relacionados con el fomento de la salud, en cambio, la VDI a la familia al nio de 0 a 6 aos tiene foco en el desarrollo integral del nio o nia, lo que implica la consideracin no slo de aspectos relacionados con la salud fsica sino tambin de aspectos psicolgicos, de relacin interpersonal, social, contextual, etc. Desde el Modelo de Salud Familiar se entiende una complementareidad y no exclusin, en la realizacin simultnea de ambos tipos de visitas a una misma familia si fuera necesario.

Poblacin Objetivo: A qu familias visitar? La visita domiciliaria a nios y nias desde la gestacin hasta los 6 aos de vida es una intervencin de prevencin secundaria y de tratamiento en la red de salud, es concebida como una prestacin diferenciada y selectiva del Programa de Apoyo y Seguimiento al Desarrollo Biopsicosocial. La poblacin objetivo de esta prestacin son familias en situacin de vulnerabilidad, con hijos entre 0 a 6 aos, inscritas en el centro de salud. Se comprenden dos formas de deteccin de vulnerabilidad o riesgo: 1. Aquellas mujeres que presentan uno o ms factores de riesgo considerados en la Evaluacin Psicosocial Abreviada, pauta que ha sido aplicada al ingreso del control de la gestacin. Este instrumento sirve para detectar e intervenir sobre los determinantes psicosociales de la salud reduciendo el impacto negativo de stos durante la gestacin y el desarrollo del nio/nia en los primeros aos. Esta evaluacin permite priorizar acciones selectivas en salud y activar prestaciones diferenciadas del sistema para la familia.

2. Deteccin activa por parte del equipo de salud de situaciones de riesgo o dificultades para el desarrollo del nio/nia en los controles de salud desde 0 a 6 aos.

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA Factores de riesgo a. Presencia de variables de riesgo psicosocial (detectadas por EPsA): Presencia en la madre, padre, cuidador(a), de sntomas depresivos, antecedentes de depresiones recurrentes u otro diagnstico psiquitrico severo anterior o presente Madre vctima de violencia de gnero Presencia o sospecha de violencia intrafamiliar, maltrato infantil o abuso sexual Insuficiente apoyo familiar, ausencia de pareja y/o aislamiento social Uso y abuso de sustancias, alcohol y drogas en uno o ambos padres Conflictos con la maternidad (rechazo al embarazo) Madre de edad menor a 17 aos 11 meses, en especial embarazo adolescente temprano, menores de 15 aos, una vez informada la familia Escolaridad de sexto bsico o menos Ingreso a control prenatal despus de las 20 semanas de gestacin

b. Otras situaciones de riesgo que indicaran una visita domiciliaria son: Madre/padre o cuidador(a) principal en riesgo vital Retraso del desarrollo psicomotor del nio/nia Antecedentes de problemas de tuicin de alguno de los hijos anteriores Preocupacin por el bienestar del nio, por ej. sospecha de negligencia, nio/ nia que no juega, nio/nia que no se comunica, problemas de alimentacin, sospecha de depresin infantil, rezago en el desarrollo, entre otras. Madre/padre/cuidador con trastorno de salud mental que no fue detectado en la EpsA Mala adherencia a controles de salud

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA Notable sobrecarga emocional materna, sobrecarga de roles, (sobre todo en familias monoparentales con mujeres jefas de hogar) Problemas de salud fsica persistentes o inexplicables del nio/nia Familia con nio/nia prematuro(a) Familia con nio/nia mal nutrido (por exceso o dficit) Familia con nio menor de 7 meses con score de riesgo grave de morir por neumona (IRA) Otra razn del nio/nia, de la madre o del padre que implique algn riesgo Invitacin y motivacin a participar en el taller de habilidades de crianza del Centro de Salud Nadie es Perfecto, o bien a otra oferta disponible en el territorio. Otras razones para visita domiciliaria integral a la familia

Es fundamental manejar los conceptos y conocer la realidad de las familias chilenas actuales, particularmente de aquellas que tienen nios o nias menores de seis aos. Entenderemos por domicilio el lugar fsico en que vive una persona o hacen vida en comn un grupo de personas (alojan y se alimentan juntas), con o sin vnculos de parentesco, compartiendo la vivienda, con un presupuesto de alimentacin comn y que constituye un hogar. En cambio, el ncleo familiar, es la agrupacin de todos o parte de los miembros de un hogar, y se conforma por una pareja (legal o de hecho), los hijos solteros (dependan o no econmicamente de sus padres) que no hayan formado otro ncleo familiar propio, como tambin puede incluir a otras personas menores de 18 aos, parientes o no parientes, que dependan econmicamente de la pareja o de la o del jefe de familia reconocido por el ncleo. Sin embargo, son tambin considerados ncleos familiares todos los constituidos por personas que cumplan parcialmente algunas de las especificaciones de la definicin anterior, como por ejemplo, madres o padres solteros o separados con hijos, personas solas o con un pariente a su cargo, etc.

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA Cada ncleo familiar tiene un(a) jefe o jefa de familia, quin suele ser la persona que aporta ms recursos al presupuesto familiar, pero estrictamente, es aquella persona reconocida como tal por el resto del grupo familiar, tanto por razones de dependencia econmica, parentesco, edad, autoridad o bien por respeto. En nuestro pas, el 30% de los jefes de hogar son mujeres, y si comparamos el estado civil de los(as) jefes de hogar observamos que el 71% de los hombres jefes de hogar son casados y slo el 15% de las mujeres jefas de hogar estn casadas. El tamao promedio de las familias chilenas ha disminuido, siendo actualmente de 3 personas, as como tambin, ha disminuido el promedio de hijos, siendo actualmente de 1,317. El estado civil de las parejas, un 47,8% de aquellas que conforman ncleos familiares estn casadas, porcentaje que tambin contina disminuyendo. En general, la mitad (51%) de los hogares en Chile est conformado por un grupo familiar nuclear completo, es decir por una pareja con o sin hijos solteros. Ms de uno de cada 10 hogares est conformado por un grupo familiar nuclear simple incompleto, es decir por slo un jefe o jefa de hogar y por hijos solteros sin pareja. Otra caracterstica comn de las familias chilenas, es que casi el 20% de ellas son familias extendidas, es decir estn compuestas por ms de un ncleo familiar, la mayora de ellas estn compuestas por hijos allegados al hogar de sus padres. La jefatura femenina ha aumentado en todos los grupos socioeconmicos, pero en mayor medida en los sectores indigentes y pobres. En el decil de menores ingresos en nuestro pas, la jefatura de la mujer en el hogar llega a ser ms del doble en comparacin al decil de mayores ingresos. En las ltimas dos dcadas ha aumentado de manera significativa la tasa de participacin laboral de las mujeres jefas de hogar, aunque el incremento es menor en el quintil de menores ingresos que en el de mayores ingresos. Las madres adolescentes constituyen actualmente un grupo de gran magnitud en Chile, un 14% de las madres de recin nacidos(as) tienen entre 15 a 19 aos y un 0,4% son menores de 15 aos. Los hogares con uno o ms nios y nias menores de 4 aos constituyen el 18,1% del total del pas. Los hogares del 40% de menores ingresos con nios y nias menores de

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA 4 aos presentan ms indicadores de vulnerabilidad, as como tambin una mayor tasa de jefatura femenina, de analfabetismo y una menor tasa de participacin laboral femenina, por lo tanto es fundamental trabajar en apoyar el proyecto de vida de la mujer. La tasa de incidencia de la pobreza e indigencia en la poblacin menor de 4 aos supera considerablemente la tasa de pobreza nacional, a pesar que a partir de 1990 disminuye la brecha de pobreza entre hogares con nios y sin nios/nias menores de 4 aos. El nmero de hijos en familias indigentes es de 1,8 hijos, en familias pobres es de 1,7 hijos, mientras que en las familias no pobres es de 1,2 hijos. La presencia de nios y nias en ncleos monoparentales es mucho mayor en los deciles de menores ingresos. Un 96,3% de los ncleos monoparentales con nios/nias menores de 4 aos tienen a una mujer como jefa de ncleo. En relacin al cuidado externo de nios slo un 3% de los nios y nias de hogares del quintil de menores ingresos asiste a sala cuna, en comparacin con un 13% de los nios de sectores de mayores ingresos. La asistencia a jardn infantil sigue el mismo patrn, puesto que en sectores de menores ingresos un 24% de las nias y nios asiste a stos, mientras que en sectores de mayores ingresos el 38% de los nios y nias de lo hace. Los establecimientos a los que asisten los nios de sectores ms pobres son casi exclusivamente dependientes de JUNJI e INTEGRA. La escolaridad de la madre est asociada al nivel de ingreso y las madres del 50% de hogares de menores ingresos tienen una escolaridad que no alcanza la educacin media completa. A igual nivel de ingreso familiar, tanto el hacinamiento como el allegamiento afectan con mayor intensidad a los hogares con nios y nias menores de 4 aos. En los hogares del 40% ms pobre en Chile, el hacinamiento es 24.7% superior y el allegamiento es 26.7% puntos porcentuales superior cuando hay nios/nias que cuando no los hay. Por todo lo anteriormente expuesto, ser frecuente encontrar realidades familiares que plantean problemas y desafos particulares, como por ejemplo: Hogares monoparentales con una mujer jefa de hogar que tiene un hijo o hija menor de 6 aos. Hogares monoparentales, de jefatura femenina, con una hija adolescente madre de un nio o nia menor de 6 aos.

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA Madres adolescentes, dependientes de su familia de origen o como allegadas con su pareja. Familia extendida, con hijo(a) y con su pareja e hijos(as) como ncleo familiar allegado. En estos casos, adems de todas las consideraciones a tener en cuenta en relacin al bienestar y desarrollo del nio o nia, es importante analizar tambin la existencia de: Sobre carga de roles y de trabajo para la madre: rol de proveedora, madre y duea de casa. Falta de figura paterna para el nio/nia. Conflictos entre dos ncleos familiares en el mismo hogar. Condiciones de hacinamiento. Baja escolaridad y a veces analfabetismo. Condiciones de pobreza o indigencia. Cesanta, inestabilidad laboral o malas condiciones de trabajo. Menor cobertura de cuidado externo de los nios (sala cuna o jardn infantil)

Consideraciones ticas Los profesionales y tcnicos del equipo de salud que realizan visitas domiciliarias tienen la oportunidad de introducirse en la vida de familias y nios/nias que viven en situaciones de vulnerabilidad. El cambio del contexto de la entrega de servicios hacia el domicilio implica la consideracin de nuevos aspectos en las caractersticas de la relacin que contribuyan al xito de la visita domiciliaria, algunos de stos son: 1. La VDI debe realizarse con el acuerdo explcito de las familias, no basta realizar una buena planificacin de la fecha, hora, y contenidos, sino que debe asegurarse de que la familia a quin se visite, est de acuerdo con ser visitada. Para esto se requiere que durante al inicio de la visita, se explicite el inters por parte del equipo de salud en ofrecer esta atencin por alguna preocupacin en el desarrollo integral del nio/nia y que el adulto firme un Consentimiento Informado.

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA 2. A pesar que el foco temtico de la visita es el nio/nia no se debe olvidar que las intervenciones en el domicilio estn dirigidas hacia los adultos significativos; madre, padre, abuela o cuidador permanente, por lo tanto una condicin para la realizacin de la visita es que uno de ellos est presente. Este aspecto es fundamental porque se sustenta en la evidencia y en el reconocimiento de que la relacin ms influyente y potente en el desarrollo infantil es la que establecen madres, padres, cuidadores significativos con el nio y la nia. 3. Consideraciones de la relacin profesional: la calidad de la relacin profesional y humana que construyan los profesionales y tcnicos con las familias es una de las herramientas ms poderosa al momento de apoyarlas y motivar para un cambio. Esto es de particular importancia en el caso de adolescentes embarazadas, la relacin que se establezca permitir generar un vnculo que podr motivar cambios de conducta y mejoras en el autocuidado. Esta relacin especial est orientada a un trabajo en conjunto con objetivos predeterminados, por esta razn tambin se llama alianza. Las relaciones exitosas con las familias a las cuales se les realizar la visita domiciliaria debern basarse en el respeto mutuo, la confianza, la aceptacin, la flexibilidad y la conciencia en las diferencias culturales. La construccin de esta alianza con las familias es mutua y comienza durante el primer contacto con los padres, madres, cuidadores(as) y se va consolidando con el tiempo. 4. La confidencialidad de la informacin es una de las bases para el establecimiento de una relacin de confianza y se debe explicitar para fomentar la calidad de la relacin. Es conveniente indicar la necesidad de un registro escrito de algunos aspectos de la VDI, cuya informacin queda en la ficha mdica familiar. El nico motivo para no cumplir la indicacin de confidencialidad es la existencia de indicadores de riesgo vital y formas graves de maltrato o negligencia infantil. En el tema de VDI a la adolescente embarazada se describen aspectos especiales a considerar en este mbito. 5. La VDI debe contener objetivos especficos o temticas a trabajar que sean claros para los adultos responsables del nio/nia, es decir, estos objetivos deberan ser percibidos por el adulto responsable como una oferta de apoyo que le haga sentido y que motive su participacin activa en la intervencin. Cuando

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA existe mucha distancia entre las necesidades percibidas por el profesional o tcnico y el adulto responsable del nio/nia habr que revisar si es necesario trabajar primero en crear la conciencia de problema en el adulto o bien trabajar en la adaptacin y acercamiento de los objetivos a las necesidades ms urgentes percibidas por la familia. 6. Un aspecto fundamental es que el equipo profesional tenga la flexibilidad y competencia para poder responder ante eventuales situaciones de crisis familiares inesperadas, en el momento de visitar el hogar. Duelos, conflictos, VIF, cesanta, son situaciones impredecibles que podran implicar una reorganizacin en los objetivos pre programados a favor de ofrecer una atencin adecuada y contingente. Para esto es necesario conocer el modelo de intervencin en crisis, que se puede aplicar en varias temticas y tener el catastro actualizado de la oferta de servicios de su comunidad. 7. Es importante saber que la recepcin de cada familia a la visita es variable, dependiendo en gran medida de cuan preparados estn sus integrantes para participar en la intervencin. Vale recordar que cada miembro de la familia traer a la relacin sus experiencias pasadas con otros proveedores de servicios, que pueden estar teidos negativamente, as como tambin su temperamento, su personalidad, sus valores culturales y familiares; todos estos factores influirn en la calidad de la recepcin y tambin en la manera de relacionarse con el equipo de salud. Por otro lado, el resguardo de aspectos ticos fundamentales como: la confidencialidad, privacidad, fomento de la participacin, consideracin de los derechos y deberes del paciente, respeto por la autonoma y autodeterminacin de las personas; podrn fomentar la relacin de ayuda y la calidad de la recepcin de la intervencin en el hogar. 8. Resguardo de la seguridad: es probable que en ocasiones se puedan presentar situaciones difciles para el equipo, en las que el/los profesionales/tcnicos tengan que tomar decisiones rpidamente. Para este tipo de situaciones es importante tener en cuenta que lo fundamental es resguardar su propia seguridad personal, no correr riesgos innecesarios, resguardar la seguridad del nio/nia si fuera necesario, discutir sus inquietudes con su equipo de salud antes de tomar alguna

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA decisin importante y en los procesos de seguimiento frente a dilemas ticos se sugiere contar con el apoyo del comit de tica. Ms adelante se entregan recomendaciones especficas sobre medidas de seguridad para el equipo de salud.

2. Objetivos de la Visita Domiciliaria Integral

2.1 Objetivo general Promover las condiciones ambientales y relacionales que favorezcan el desarrollo biopsicosocial de los nios y nias de familias en situacin de vulnerabilidad, desde el momento de la gestacin hasta los seis aos de edad. 2.2 Objetivos especficos Los objetivos especficos de la visita domiciliaria integral se construyen a travs del plan de atencin en las reuniones del equipo de cabecera, y puede considerar varios objetivos especficos a la vez. Las cuatro principales categoras de objetivos especficos se encuentran relacionados con: Perodo del ciclo reproductivo en el que la familia se encuentre, por ejemplo; gestacin, puerperio, o perodo de crianza (edad del nio/nia) Factores de riesgo y factores protectores de la familia Problemas de salud contingentes del nio/nia, madre, padre u otro miembro de la familia Situaciones de crisis familiar, como por ejemplo duelo, nacimiento de un nio o nia con enfermedad crnica, o con necesidades especiales de atencin, cesanta, violencia intrafamiliar, entre otras

Algunos objetivos relacionados con el periodo del ciclo reproductivo en el que se encuentre la familia son:

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA 1. Objetivos de la VDI para el desarrollo biopsicosocial en el perodo de Gestacin Fomentar nutricin saludable Fomentar disminucin/cese de consumo tabaco, drogas, alcohol Deteccin de sintomatologa depresiva Fomentar la calidad del vnculo prenatal Fomentar adherencia al control y educacin prenatal Mejorar las condiciones biomdicas del nio y nia al nacer Fomentar acciones para la inclusin activa del padre en el apoyo a la madre, participacin en controles Activacin de redes de apoyo

2. Objetivos de la VDI para el desarrollo biopsicosocial en el perodo del Puerperio y Postparto Fomentar lactancia exclusiva Fomentar la regularizacin de los ciclos fisiolgicos del nio/nia Fomentar la calidad y la adaptacin del ambiente del hogar para el desarrollo del nio y la nia Detectar factores riesgo para la salud mental materna Detectar sintomatologa en salud mental materna y paterna Fomentar la calidad de la interaccin entre madre/ padre y nio/nia Promover actividades orientadas a la activacin de redes de apoyo Promover adaptacin a rol materno y paterno con nfasis en la participacin de ambos en la atencin al nio/nia y en la negociacin y distribucin equitativa de tareas domsticas Fomentar la prevencin del segundo embarazo en madres adolescentes

3. Objetivos de la VDI para el desarrollo biopsicosocial en el perodo de infancia/ crianza temprana Fomentar competencias de crianza del padre y de la madre Fomentar la participacin del padre en los cuidados del nio y nia

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA Fomentar la calidad de la relacin padre/madre e hijo/hija Detectar interacciones vinculares inseguras entre padres/madres y sus hijos e hijas, y realizar acciones que promuevan interacciones sensibles Entregar conocimientos a los padres sobre desarrollo infantil integral Vigilar y fomentar el desarrollo integral del nio y nia Promover la estimulacin psicomotora adecuada al nio y nia Fomentar la estimulacin del lenguaje del nio y nia Fomentar el juego sensible entre padre/madre e hijo/hija, y el juego como una fuente de aprendizaje en varios mbitos del nio; cognitivo, lenguaje, social, emocional Vigilar sintomatologa de salud mental de la madre y del padre Pesquisar problemas de conducta internalizante y externalizante de nios y nias Detectar y prevenir maltrato infantil, fomentar uso de tcnicas de disciplina no violenta Prevenir el maltrato infantil y el cuidado negligente Apoyar al nio/nia con rezago en el desarrollo, integracin de la educadora en la intervencin orientada a la atencin del desarrollo infantil.

3. Caractersticas de la visita domiciliaria integral

3.1. Caractersticas Generales de la VDI La visita Domiciliaria es considerada como una accin relevante dentro del trabajo del equipo de salud, pues permite conocer a la familia en sus reales condiciones de vida y observar la interaccin familiar directamente. Permite adems conocer a los integrantes de la familia que no llegan a las instituciones por diversas razones, ya sea debido a dificultades de desplazamiento o por sentirse extraos en el ambiente institucional. Tiempo: La visita domiciliaria integral tiene una duracin de 90 minutos, de los cuales se contemplan 60 minutos como mnimo en el hogar. En la planificacin de la VDI se debe considerar el tiempo de traslado, el que deber flexibilizarse en regiones rurales dada las longitudes del trayecto al hogar y los medios de transportes disponibles. Se sugiere la

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA planificacin de varias VDI en familias de una zona geogrfica cercana para disminuir los tiempos y costos de traslado. Momento: La visita domiciliaria integral ser realizada durante la gestacin, en el postparto y durante el perodo de crianza hasta los 6 aos. Nmero de visitas, frecuencia y duracin del proceso: La cantidad de visitas y frecuencia por familia deber ser determinada en ltima instancia por el equipo de cabecera. Dependiendo del objetivo de la VD, el nmero de visitas se tratar adelante en criterios de programacin. Dependiendo de los objetivos de la VD se determina la duracin del proceso, en general se puede afirmar que la mayor efectividad se asocia con procesos de larga duracin, por ejemplo, desde 4 a 6 meses hasta uno y dos aos, y de inicio desde la gestacin. Recurso: La visita domiciliaria considera como recurso a dos personas, un profesional de salud y un tcnico paramdico. Interconexin: La VDI es una prestacin selectiva de salud que debe estar estrechamente conectada con las otras atenciones universales de salud del centro, y esto se logra a travs del sistema de registro y de la comunicacin dentro del equipo, tanto en las reuniones del equipo de cabecera como en comunicaciones directas. Se recomienda que la atencin de la familia, en el centro de salud sea realizada por los mismos profesionales, para poder fomentar la calidad de la relacin entre el profesional y los adultos responsables del nio/nia. As como tambin es recomendable que las personas que realizan la visita al domicilio sean siempre las mismas. Atencin integral: la VDI tiene un foco especfico en el desarrollo integral del nio/nia y su ambiente relacional, es decir sus cuidadores adultos principales, y su contexto inmediato; el hogar y vecindario. Lo anterior, implica no descuidar la atencin al resto de la familia. Esta intervencin debe considerar la compatibilidad de este foco con otros motivos de visita domiciliaria familiar, como lo son las familias con paciente postrado, VD por motivos de salud mental, VD a adolescentes en riesgo, VD por IRA, entre otras. El Modelo de Salud Familiar en la atencin primaria tiene un enfoque biopsicosocial, sistmico, de determinantes sociales, de equidad de gnero y pertinencia cultural; que es absolutamente compatible y necesario para el despliegue de las acciones del Chile Crece Contigo. Cabe sealar que, a mayor vulnerabilidad de la familia, es posible que

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA otras instituciones de la red de apoyo a la familia tambin realicen visitas domiciliarias. Es por esta razn que es indispensable asegurar, sobretodo en estos casos, una estrecha vinculacin del equipo de salud con los dems equipos sociales, a travs de la Red Bsica y/o Red Ampliada del sistema Chile Crece Contigo en la comuna. Esto, contribuye a dar la mayor integralidad a la intervencin que distintos actores realizan con la familia, donde la coherencia y consistencia de las intervenciones resulta crucial para un resultado exitoso.

Materiales: las intervenciones que comprenda la visita domiciliaria van a variar de acuerdo a los objetivos de sta. Hay mucha informacin de utilidad en otros documentos, tales como: 1. Manual de Atencin Personalizada en el Proceso Reproductivo 2. Manual para el Apoyo y Seguimiento del Desarrollo Psicosocial del Nio y la Nia de 0 a 6 aos. 3. Gua para la Gestacin y el Nacimiento 4. Cuaderno del nio/nia 5. Material didctico que se le entrega a las familias 6. Lnea del desarrollo del nio/nia, que se le entrega a las familias 7. Taller de Habilidades Parentales Nadie es Perfecto, material de trabajo con padres 8. Pgina web del Sistema: www.crececontigo.cl, seccin Especialistas 9. Instrumentos de evaluacin especficos si esto fuera necesario: EEDP, TEPSI, Escala de Edimburgo, u otros.

3.2 Caractersticas Especficas de la VDI (ETAPAS)

La realizacin de la visita domiciliaria integral implica un proceso que tiene varias etapas: programacin, planificacin, ejecucin y evaluacin.

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA A. Programacin: El centro de salud deber contar con un diagnstico de salud del rea territorial atendida, as como tambin con una clara dimensin de los recursos disponibles para la realizacin de VDI; recursos humanos y medio de transporte Es importante tener claridad sobre la cantidad de horas de visitas domiciliarias disponibles al ao, para asignar este recurso, aunque escaso, de la forma ms ptima posible y tener una estimacin de la demanda de visitas domiciliarias integrales. El Sistema de Proteccin Social apoya con financiamiento directo a los municipios para la realizacin de esta prestacin a travs del Programa de Apoyo al Desarrollo Biopsicosocial. Criterios para la programacin de la VDI La seleccin de la familia a visitar se realiza en reuniones del equipo de cabecera, el criterio sugerido es realizar una jerarquizacin de la gravedad y urgencia de los casos, para asignarles a las familias de mayor riesgo esta estrategia de entrega de atencin de salud en el domicilio. La jerarquizacin debe lograrse considerando los factores de riesgo detectados en la evaluacin psicosocial, pero tambin considerando los factores protectores y los recursos actuales de la familia. Otra fuente de informacin es la ficha clnica familiar, algn problema de salud especfico y fundamentalmente la preocupacin actual del profesional/tcnico que comenta el caso. Esta intervencin se enmarcar en un Plan de Trabajo en equipo y se determinar la urgencia, los objetivos, acciones y el personal a cargo. Criterios para determinar el nmero de visitas El nmero de visitas deber ser evaluado en cada caso, considerando los recursos del centro de salud. Se debe indicar la VD en forma selectiva priorizando en primer lugar a aquellas familias en mayor riesgo, y concentrando un mayor nmero de visitas en este tipo de casos. Por lo anterior se sugiere realizar:

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA a. Mnimo una VDI a mujeres gestantes con calificacin de riesgo psicosocial durante el embarazo, idealmente antes de las 28 semanas de gestacin, y otra durante los primeros 15 das postparto.

b. En familias de alto riesgo o con factores de riesgo acumulativos realizar una serie de VDI en conexin con controles de salud intercalados segn disponga el equipo de cabecera. Este rango puede ir de 3 a 10 visitas realizadas en un perodo que comprenda desde la gestacin hasta el segundo ao de vida del nio/nia.

c. En casos de maltrato infantil, el nmero de VD debe ser mayor dada la gran complejidad de variables que median los resultados y la necesidad de abordaje activo de esta situacin que afecta negativamente el desarrollo de nios y nias. Se sugiere un nmero de 20 VD de inicio precoz, desde la gestacin hasta los dos aos de edad.

d. Madres con problemas de consumo de alcohol y drogas, presentan un gran desafo de atencin, puesto que la adiccin genera muchos daos durante la gestacin y es difcil producir cambios por la dinmica inherente a la adiccin. La efectividad de la VD en estos casos no es alta pero es una herramienta poderosa en trabajar la vinculacin con la madre, lo cual ser un medio para lograr una reduccin del consumo, o una mejor adherencia a los controles.

B. Planificacin: La consideracin cuidadosa de la planificacin constituye la base para la realizacin exitosa de la visita. En esta etapa se decide la fecha y hora, se realiza un primer contacto telefnico con la familia, considerando el consentimiento informado en forma verbal de parte de sta. Se aclaran datos de ubicacin del domicilio, del trayecto y transporte, organizando los recursos que se utilizarn para efectuarla. Cada centro de salud realizar reuniones de equipo de cabecera. En esta instancia se asignar un responsable de la planificacin de la VDI para una familia en particular, que puede ser una de las dos personas que realizarn la visita. Esta persona deber realizar el

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA contacto telefnico previo con la familia a visitar al nmero telefnico de contacto registrado en la ficha familiar (nmero fijo, nmero celular o de recados). Dentro de este momento es necesario compartir en forma estratgica con la familia el objetivo general de la visita para que sta logre visualizar los beneficios y se hagan parte del proceso. Adems se puede agregar que la VDI es una forma de atencin a muchos de los nios y nias que forman parte de Chile Crece Contigo. Se sugiere confirmar la hora telefnicamente en una segunda instancia el da anterior a la realizacin de la VD. Si por algn motivo, la familia no puede ser contactada telefnicamente, se le realizar de todas maneras la visita tomando mayores precauciones y tiempo en la fase inicial de saludo, explicando que no se les pudo contactar antes y que se les solicita su consentimiento en ese momento para realizar la intervencin. El control de salud tambin es un espacio para informar sobre la posibilidad de realizar VD. Las dos personas que realizarn la visita, debern estar informadas de la situacin de la familia, conocer datos de la ficha clnica y tener muy claro los objetivos de la intervencin. De la organizacin de esta informacin depende el xito de la visita, por lo tanto es de utilidad anotar previamente el plan de accin y los objetivos de la VDI. Considere tomar el tiempo de traslado para llegar puntual al domicilio, segn la hora acordada con la familia. Si por alguna razn la visita no se realizar Ud. debe avisar telefnicamente a la familia, explicando el inconveniente y agendando un nuevo horario.

C. Ejecucin: Es la realizacin de la visita, en la fecha y hora acordada, se deber resguardar la puntualidad y las consideraciones de la organizacin anterior. La visita puede considerarse como una entrevista ampliada en la que se van insertando las acciones o intervenciones correspondientes a los objetivos, por tanto tiene fases similares a una entrevista. 1. Fase inicial Se entiende como el saludo social y el primer intercambio personal al llegar a un hogar. Esta fase es muy importante porque puede determinar (tanto positiva como

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA negativamente) la actitud de la madre o del padre hacia el profesional y hacia el desarrollo de la visita. Se recomienda favorecer una actitud de contacto sensible y de facilitador(a) de procesos. Presntese mencionando su nombre y el de su compaero(a) con claridad, no olvide que Ud. ser percibido por la familia como un representante de su centro de salud en este contexto. La capacidad de observacin del profesional sirve para chequear el momento en el que el equipo que ha llegado al hogar, muchas veces sern recibidos inmediatamente pero puede suceder que les hagan esperar unos minutos antes de que abran la puerta. La mayora de las veces la familia invitar al equipo a ingresar al hogar, pero en ocasiones esto no sucede y el equipo deber preguntar si les permiten pasar al domicilio. La relacin que se va construyendo entre el profesional y la madre, padre, u otros cuidadores significativos, es de mucha importancia y se considera como un agente de cambio esencial en la intervencin. Sin embargo, se debe considerar la necesidad de establecer un buen contacto con todos los integrantes del grupo familiar, sobretodo con aquellos que tengan poder dentro del sistema familiar como en el caso de abuelas jefas de hogar, abuelas o tas a cargo del cuidado de los nios/nias, u otros cuidadores significativos. 2. Fase de desarrollo Despus de la fase social inicial se realiza una exploracin o evaluacin de la situacin familiar del nio/nia, muchas veces es la madre, padre o cuidadora quin plantea un tema especfico, el que deber acogerse, sea para tratarlo en la visita en desarrollo o para incluirse en la planificacin del equipo. Los temas pueden ser variados y stos deben estar acordes al plan de accin desarrollado en la reunin del equipo de cabecera. En amplitud se espera que los temas de las intervenciones traten sobre materias de inters especfico para apoyar el desarrollo del nio, por ejemplo: aspectos de la crianza, dificultades para interactuar con el nio/nia, condiciones de salud mental materna, disciplina, violencia intrafamiliar, autonoma, regulacin de los ciclos de sueo, temas sobre el llanto del nio/nia, informacin de servicios, seguridad en el hogar, entre los principales. Exploracin y accin

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA Una de las primeras tareas al momento de entrar en contacto con las familias es realizar una exploracin del estado actual y contingente de la familia con el objetivo de identificar o reconocer cualquier situacin nueva o de crisis que implique adecuar parte de las acciones planificadas. La exploracin es una accin que permite recoger informacin a travs de observacin y de la entrevista, pero adems permite insertar paulatinamente las acciones planificadas segn los objetivos de la visita, adems de planificar futuras intervenciones o visitas domiciliarias. Los adultos significativos que estn a cargo del cuidado del nio/nia cumplen un rol fundamental porque son la fuente de informacin primaria y los agentes de cambio ms potentes para mejorar las condiciones interaccionales o ambientales del nio/nia. Tanto la informacin obtenida en la exploracin como durante las acciones especficas de la visita, se deben utilizar para la evaluacin de la visita. Si los objetivos de la visita se cumplen se continuar con un seguimiento enlazado con los controles de salud respectivos en APS. Sin embargo, cuando el equipo evale que la familia necesitar de un proceso de visitas domiciliarias continuas a favor de lograr resultados de factores de riesgo o problemas ms complejos se necesitar la elaboracin de un plan de accin basado en visitas domiciliarias continuas. Este plan de accin se debe generar tambin en las reuniones de equipo de cabecera, con un planteamiento de metas y objetivos claros, con el acuerdo y entendimiento de la informacin a las familias y el registro de los cambios, progresos y resistencias encontradas. El proceso de exploracin comienza durante la construccin de la alianza con la madre/padre/cuidador y consiste en observar al nio/nia, en la interaccin con los adultos o pares, y observar esta interaccin en aspectos de lenguaje, del contacto fsico, expresin de afectos, entre otros. Otro aspecto importante es la observacin del juego del nio/nia. Es una oportunidad para observar a qu juega, con quin lo hace, observar si los objetos o juguetes son adecuados para su edad, si hay un espacio para esto en el hogar, etc. La observacin de la interaccin del nio/nia se puede superponer a la entrevista con los adultos, entonces los temas a tratar tambin se pueden centrar en la vida del nio, en sus hbitos y rutinas cotidianas. A los adultos les resulta fcil y cmodo detallar las actividades centradas en el nio/nia, como por ejemplo: las horas que duerme, a qu hora se levanta, dnde duerme, quin lo

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA viste, cmo toma su leche, aseo bucal, hablar de lo que almuerza y dnde le dan su comida, de las salidas fuera de la casa, del bao, siestas, del acostarlo(a) en la noche, etc. Durante esta conversacin se debe tener siempre presente la edad cronolgica del nio y saber los hitos ms importantes del desarrollo en ese rango de edad. De esta forma se podr explorar y dirigir la entrevista hacia aspectos tiles centrados en los objetivos centrales de la visita y se obtendr informacin sobre las rutinas que funcionan bien y tambin sobre las dificultades percibidas por los adultos. La existencia de rutinas o hbitos de sueo (nocturno y diurno), de alimentacin, de higiene, de juego, le permiten progresivamente al nio/nia predecir su mundo, predecir la conducta de la madre y del padre y aumentar su sensacin de seguridad interna. Adems esto favorece la regularidad de los ciclos fisiolgicos de los nios/nias y la organizacin de las actividades del hogar. La exploracin del ambiente fsico del hogar es de gran relevancia, de hecho esta es una oportunidad exclusiva que se logra al visitar un hogar. La observacin detallada del ambiente fsico del nio/nia permite valorar las fortalezas y debilidades del ambiente que puedan influir en el desarrollo integral del nio/nia. Explorar si hay condiciones de hacinamiento, preguntar con quin duerme el nio, si hay peligro en el ambiente relacionado con la edad y las habilidades psicomotrices el desarrollo del nio/nia, observar dnde se cocina y las condiciones de higiene y mantencin de alimentos, observar si hay condiciones de extrema pobreza. Observar el orden y la organizacin del hogar, la ubicacin de la TV, radio, juegos electrnicos, etc. Las caractersticas del contexto del hogar, vecindario, del barrio, la existencia de plaza con juegos infantiles, oportunidades de recreacin, canchas deportivas, centros de participacin comunitarios, iglesias, son aspectos importantes de observar porque es el contexto de vida del nio/nia y de su familia. Las acciones que se despliegan en la visita obedecen al logro de objetivos especficos, y deben estar en coherencia con el plan de accin diseado previamente por el equipo de cabecera y el equipo que realiza la visita. La visita domiciliaria no es una intervencin en s misma, sino es una estrategia para realizar intervenciones o acciones dirigidas a objetivos en el domicilio. La efectividad de la visita depende de la planificacin de objetivos claros y especficos, contingentes a los

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA factores de riesgo detectados y del posterior seguimiento de los resultados. El slo hecho de hacer una visita vaca no constituye una prestacin efectiva. Dentro de las acciones o intervenciones ms frecuentes del equipo de salud, dependiendo siempre de los objetivos especficos de la visita, son: Construccin de una relacin de ayuda con la madre/padre/cuidador. Entrega de informacin sobre el desarrollo del nio/nia. Psicoeducacin sobre tpicos especficos, problemas de salud mental, etc. Apoyo y contencin emocional, escucha activa, desarrollo de empata. Identificacin y comprensin de las dificultades de la familia basada en una amplia mirada de determinantes sociales, factores de riesgo, factores protectores y problemas contingentes. Empoderamiento de los adultos como figuras de cuidado irremplazables y nicas para su hijo/hija. Fomento de esperanza y ayudar a construir alternativas de solucin a las dificultades. Deteccin de los peligros de seguridad fsica del medioambiente y fomentar la prevencin de accidentes en el hogar. Otorgar apoyo instrumental a travs de informacin actualizada, concreta y contingente sobre la oferta de los servicios sociales de su comunidad. Realizar intervencin en crisis cuando sea necesario. Fomento de la calidad y seguridad de la relacin o interaccin

padre/madre/cuidadores hijo/hija. Fomento, psicoeducacin, y/o modelamiento de juego interactivo y estimulante entre adultos y nios/nias. Fomento y estimulacin de la participacin activa y temprana del padre en los cuidados bsicos del nio/nia y en las labores del hogar. Fomento de la expresin de apoyo emocional del padre hacia la madre durante la gestacin y crianza. Fomento del nivel de reflexin de madre/padre/cuidador sobre los sentimientos y pensamientos del nio/nia que ayuden a ampliar la comprensin de sus conductas y dificultades.

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA Integracin y fomento del uso de materiales de juego, apoyo y educacin entregados por Chile Crece Contigo. Fortalecimiento de la deteccin por parte de los adultos de situaciones de vulnerabilidades que puedan estar presentes en la familia y trabajar en la superacin progresiva de stos. Fomentar lactancia exclusiva. Conexin y motivacin de la familia en la participacin de prestaciones universales de salud del Chile Crece Contigo. Apoyo individual y especfico a la mujer vctima de violencia de gnero. Apoyo especial y continuado a familias que presentan maltrato infantil. Apoyo especial para la mujer gestante con factores de riesgo. Apoyo y refuerzo especfico de nios y nias con retraso en el desarrollo psicomotor (lenguaje, fsico, social). Deteccin precoz de otro tipo de riesgos observados en el hogar. Motivacin e invitacin a participar en taller de habilidades de crianza Nadie es Perfecto Promover en padres y madres, tcnicas de disciplina no violentas Otras.

3. Fase de cierre El cierre de una visita debe realizarse con anticipacin al cierre cronolgico, unos 10 a 15 minutos antes de que terminen los 60 minutos es recomendable realizar un resumen de uno o dos puntos de importancia tratados en el desarrollo (temas tratados, ejercicios a realizar con el nio/nia, compromisos adquiridos, actividades con el nio, etc.) y mencionar cules sern los temas tentativos pendientes para la prxima visita o control de salud. En esta fase es til considerar no abrir temas importantes o con mucha carga emocional, que alargaran el cierre, sino al contrario ir despidindose progresivamente. Es recomendable acordar la fecha y hora de la prxima visita o control de salud, y si se tiene certeza de la fecha dejarla anotada a la familia.

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA D. Evaluacin En esta etapa se analiza la apreciacin de la dupla que realiza la visita, se evala el cumplimiento de objetivos y se planifican objetivos tentativos para la prxima visita o control de salud, los que se compartirn con el equipo de cabecera para una evaluacin conjunta. Se deben tomar notas en la hoja de registro de visita.

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FUENTES BIBLIOGRFICAS (1) Programa Chile Crece Contigo (CHCC),(2009) Visita domiciliaria integral para el desarrollo biopsicosocial de la infancia, orientaciones tcnicas, Extrado el 12 de febrero de 2013 desde: http://www.crececontigo.gob.cl/wp-content/uploads/2010/01/VisitaDomiciliaria-Integral-para-el-Desarrollo-Biopsicosocial-de-la-Infancia-2009.pdf . . . . .