Rev. Chilena de Ciruga. Vol 60 - N 6, Diciembre 2008; pg.

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CIRUGA AL DA

Actualizacin en el diagnstico y tratamiento de la hidatidosis heptica*

Diagnosis and management of hepatic hydatid disease
Dr. PEDRO P. PINTO G.1
1

Servicio de Ciruga Hospital Regional, Coyhaique, Chile.

INTRODUCCIN La hidatidosis es una zoonosis parasitaria de alta endemicidad en algunos pases de Amrica del Sur, principalmente en Argentina, Chile, Uruguay y Brasil. A nivel nacional la incidencia en el ao 2007 fue de 1,90 x 100.000 habitantes (315 casos) presentndose en todas las regiones del pas y la mortalidad el ao 2004 alcanz a 0,17 x 100.000 habitantes (27 casos). Es por ello que nadie que trabaje en los sistemas pblicos de salud est exento en algn momento de tratar alguno de estos pacientes1. El nico estudio nacional multicntrico fue publicado en 19912 en el que se revelan cifras alarmantes de morbimortalidad, de 57,1 y 4,5% respectivamente; es por ello que tomando en cuenta la experiencia acumulada tras 28 aos de manejo de esta patologa es que nos atrevemos a sugerir pautas de diagnstico y tratamiento. Tradicionalmente, la hidatidosis se ha considerado un estado patolgico de resolucin esencialmente quirrgica. Sin embargo, en los ltimos aos, los avances en el campo de la epidemiologa han aportado informacin adicional sobre la historia natural de la enfermedad, lo que se ha traducido

en importantes cambios en el tratamiento3. Es fundamental recalcar la importancia de la terapia individual para cada paciente y para cada quiste en particular. Para alcanzar este objetivo, en primer lugar tenemos que identificar cada quiste, poniendo nfasis en su morfologa, ubicacin y tamao, para que, a continuacin se utilice una clasificacin comn, basada en los hallazgos ultrasonogrficos que nos permita unificar el diagnstico y el tratamiento. CLASIFICACIN ECOTOMOGRFICA QUISTE HIDATDICO HEPTICO Tradicionalmente la ultrasonografa ha sido incorporada como la herramienta diagnstica de primera lnea en la hidatidosis heptica, debido a su accesibilidad, bajo costo, no invasividad y alta especificidad (90%). Varios investigadores han propuesto clasificaciones ultrasonogrficas de esta enfermedad, siendo la de Gharbi la ms utilizada4 (Tabla 1); sin embargo, recientemente la OMS y su grupo de trabajo sobre equinococcosis han propuesto una clasificacin de carcter evolutivo de gran importancia teraputica5 (Tabla 2).

* Recibido el 6 de Junio de 2008 y aceptado para publicacin el 6 de Agosto de 2008. Correspondencia: Dr. Pedro P. Pinto G. Casilla 330, Coyhaique, Chile. E-mail: pedropablo@patagoniachile.cl

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Tratamiento quirrgico de la hidatidosis heptica Actualmente hay tres opciones disponibles: 1. Procedimientos clsicos abiertos. 2. Procedimientos laparoscpicos. 3. Procedimientos mnimamente invasivos. Tratamiento quirrgico clsico Indicaciones6 1. Remocin de quistes multivesiculares mayores de 5 cm. 2. Quistes infectados.

Tabla 1 CLASIFICACIN DE GHARBI DE QUISTE HIDATDICO Tipo I II III IV V Caractersticas al ultrasonido Coleccin lquida pura Coleccin lquida con membranas separadas de la pared Coleccin lquida con mltiples septos y vesculas hijas Contenido qustico hiperecoico heterogneo Quiste con pared densa, ms o menos calcificada

Adaptado de Gharbi HA, Hassine W, Brauner MW, et al: Radiology 1981; 139: 459. Tabla 2 CLASIFICACIN WHO/IWG (2003) Lesin qustica unilocular sin pared visible Lesin unilocular con pared qustica visible, arenilla hidatdica y signo de copo de nieve (Figura1) CE2 Lesin multivesicular, multiseptada, signo del panal de abejas y vesculas hijas visibles CE3 Lesin unilocular, desprendimiento de la membrana laminar dentro del quiste, signo del camalote (Figura 2) CE4 Lesin heterognea hipo o hiperecognica, sin vesculas hijas, con contenido degenerativo CE5 Calcificacin de la pared qustica, total o parcial (Figura 3) Adaptada de WHO Informal Working Group: Acta Tropica 2003; 85: 253. CL CE1

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

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Figura 4. Resumen de la clasificacin OMS/IWG. Los quistes tipo CL, CE1 y CE2 son frtiles y por lo tanto activos, el CE3 est en vas de degeneracin y los CE4 y CE5 estn inactivos.

3. 4.

Quistes comunicados al rbol biliar. Quistes que ejercen presin en rganos adyacentes vitales.

Contraindicaciones6 1. Quistes mltiples. 2. Quistes muertos. 3. Quistes parcial o totalmente calcificados. 4. Quistes mltiples muy pequeos (< 3-4 cm). Pasos esenciales en el tratamiento quirrgico abierto del quiste hidatdico heptico a. Inactivacin de los escolex y prevencin de la filtracin del contenido qustico. Antes de introducir el escolicida, el contenido qustico debe ser completamente aspirado para evitar la dilucin del mismo. Luego basta introducir cloruro de sodio al 30% y dejarlo tres minutos7. Para prevenir la filtracin accidental del contenido qustico al realizar la puncin, se colocan gasas o compresas empapadas en agua oxigenada alrededor del quiste o bien se puede realizar quimioprofilaxis con Albendazol (10 mg/kg/da) un mes antes de la intervencin8. b. Manejo de la cavidad residual Despus de la evacuacin del contenido qustico, la cavidad debe ser explorada cuidadosamente para visualizar alguna comunicacin con el rbol biliar o la presencia de vesiculacin exgena en el espesor de la periqustica, cuya frecuencia vara entre el 6-30% y se presenta en los quistes multivesiculares9.

c. Clasificacin de la tcnica de acuerdo al manejo de la cavidad residual Conservadores: Se extirpa solamente la membrana parasitaria. Radicales: Se extirpa la membrana parasitaria y la periqustica. Las ventajas de este procedimiento son: Reduce la fstula biliar post operatoria, pues permite visualizar y ligar en tejido sano los conductos biliares que se comunican con el quiste. Disminuye el ndice de recidivas, pues permite detectar la presencia de vesiculacin exgena. No deja cavidad residual. d. Recomendacin en el uso de determinadas tcnicas Marsupializacin: Este procedimiento es el ideal para quistes infectados, pero la convalecencia es larga por sus mltiples complicaciones. Periquistectoma parcial: Es aquella en que se deja pequeas reas de periqustica habitualmente cercanos a vasos sanguneos y conductos biliares. Se utiliza en quistes univesiculares tipo I y III. Reseccin total periqustica: Se utiliza en los quistes multivesiculares tipo II. Resecciones hepticas: Son muy infrecuentes y se utiliza cuando el quiste ha destruido completamente un lbulo o un segmento he-

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ptico o bien cuando mltiples quistes lo comprometen. e. Importancia de las rupturas intrabiliares del quiste hidatdico heptico La identificacin en el preoperatorio de tales rupturas es de suma importancia pues ellas estn asociadas a una alta morbimortalidad. Hay dos tipos de ruptura intrabiliar: Ruptura oculta, que es la ms frecuente y que est asociada a: 1. Elevacin bilirrubina total. 2. Elevacin fosfatasas alcalinas. 3. Quiste hidatdico mayor de 14 cm. Ruptura franca, en que solucin de continuidad es mayor de 5 mm y se asocia a: 1. Historia de ictericia. 2. Ictericia clnica. 3. Quiste de dimetro mayor de 10 cm. 4. Quiste tipo IV (multivesicular) 5. Quiste ubicado cerca del hilio heptico.

G. En los quistes multivesiculares es ideal la extirpacin de la periqustica puesto que nos evita la presencia de vesiculacin exgena, fstulas biliares y la dificultad del colapso de la cavidad residual. Para finalizar y tomando como referencia un artculo reciente de El Malki11, hay casos que deberan ser tratados por cirujanos experimentados en operaciones hepatobiliares, pues de esta manera se disminuye significativamente la morbimortalidad operatoria. Ello es aconsejable cuando dos o ms de los siguientes factores estn presentes: a) b) c) d) Presencia de complicaciones preoperatorias del quiste (infeccin, ruptura, etc). Tres o ms quistes. Fstula biliar. Periqustica gruesa.

Sugerencias finales en el tratamiento quirrgico del quiste hidatdico heptico A. Debe realizarse siempre una ecotomografa abdominal pues nos permite conocer ubicacin, relacin con estructuras vasculares y biliares, estado evolutivo y plan teraputico. B. Los quistes asintomticos tipo IV y V no deben operarse, pero s deben controlarse anualmente. El seguimiento de pacientes portadores de estos quistes por un lapso de a lo menos de 60 meses y hasta 17 aos, revel que el 95% de ellos continuaban asintomticos y que en el 93% no se haba producido variacin en la imagen ecotomogrfica; es por ello que a esta conducta teraputica se le denomina wait and see10. C. Los escolicidas deben ser usados nicamente en quistes tipo I y tipo III (univesiculares). El contenido del quiste se debe aspirar completamente y luego inyectar el escolicida a la cavidad (cloruro de sodio al 30%) y mantenerlo durante tres minutos7. D. En caso de existir alteracin de las pruebas hepticas o el antecedente de ictericia, se debe sospechar una comunicacin biliar del quiste y debera solicitarse una ERCP. E. Siempre es importante ver las caractersticas del lquido aspirado, pues si est teido de bilis significa comunicacin con el rbol biliar y no sera conveniente el uso de escolicidas por el riesgo de colangitis esclerosante. F. En los quistes univesiculares (quistes jvenes presentes especialmente en nios) no es necesario realizar la extirpacin total de la periqustica.

Procedimiento laparoscpico No hay lugar a duda acerca de las ventajas comparativas de la ciruga laparoscpica frente a la ciruga tradicional en una serie de patologas, por lo tanto, la hidatidosis heptica parece ser un terreno frtil para valorar las virtudes de un abordaje mnimamente invasivo. Beneficios Disminucin de los das de estada. Prevencin de la infeccin de la herida operatoria. Mejor examen de la cavidad qustica post evacuacin. Acortamiento del leo operatorio. Desventajas rea quirrgica limitada. Dificultad para controlar la filtracin durante la puncin. Dificultad para aspirar contenidos espesos y degenerados (tipo III y IV). Ubicacin qustica poco accesible (quistes ubicados a ms de un cm de la superficie heptica o quistes en segmentos posteriores). Criterios de inclusin Quistes tipo I, tipo II (menores de 5 cm) y tipo III. Localizacin accesible. Criterios de exclusin Mltiples cirugas previas en hemiabdomen superior. Sospecha de comunicacin con la va biliar a travs de exmenes de laboratorio, hallazgos radiolgicos (dilatacin de la va biliar), pre-

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sencia de ictericia o colangitis en la historia clnica. Quistes tipo II mayores a 5 cm, tipo IV y V. Localizacin posterior cerca de la vena cava. Quistes intraparenquimatosos que no alcanzan la superficie heptica y que por lo tanto, son difciles de localizar, y por ende de tratar laparoscpicamente.

CONCLUSIONES Las diferentes publicaciones dan un porcentaje de xito que vara del 77-100%, morbilidad del 0-17% y recurrencia del 0-9%16. Esta ciruga debe restringirse a cirujanos con experiencia en ciruga hidatdica y hepatobiliar abierta y que adems tengan expedicin en tcnicas de ciruga laparoscpica avanzada. An no existe experiencia suficiente para afirmar que la ciruga laparoscpica sea mejor que la ciruga tradicional. Debe realizarse en casos seleccionados. PAIR Es una alternativa aceptable en la ciruga del quiste hidatdico especialmente en la localizacin heptica. Podra ser el tratamiento de eleccin en los pases subdesarrollados donde esta enfermedad es hper endmica, debido a su baja utilizacin de recursos17. Esta tcnica fue introducida en 1985 por Mueller en USA18 y Gargouri en 1990 lo bautiza con las siglas de PAIR19: P Puncin del quiste bajo visin ultrasnica. A Aspiracin del lquido hidatdico. I Inyeccin del agente escolicida. R Reaspiracin de la solucin sin aspiracin de la membrana parasitaria. Tcnica PAIR: Se utiliza en quistes menores de 6 cm. Anestesia local. Puncin del quiste transcostal. Aspiracin de la mitad del contenido qustico, al cual se le realiza examen bioqumico, bilirrubinemia y viabilidad del parsito. Inyeccin del parasitida, aproximadamente 1/3 del volumen qustico. Reaspiracin del contenido qustico despus de veinte minutos. EVACUACIN PERCUTNEA CONTENIDO QUSTICO (PEVAC)20 Se utiliza para quistes mayores de 6 cm. Despus de la inyeccin del parasitida se introduce un catter a la cavidad qustica y se deja a cada libre por 24 hr. Se realiza una cistografa a travs del catter para visualizar eventual comunicacin biliar. Si no hay comunicacin se inyecta alcohol

Aspectos tcnicos relevantes 1. Puncin e inyeccin del escolicida Se debe aspirar completamente el contenido y luego introducir el escolicida (NaCl al 30% y dejarlo durante 3 minutos). Utilizar otro aspirador mientras se punciona y aspira el contenido del quiste. Previo a la aspiracin del lquido se debe colocar una gasa larga impregnada con el escolicida alrededor del sitio de puncin. Debe tenerse presente que a pesar de lo anterior siempre existe el riesgo de diseminacin y es por tal motivo perentorio el uso de quimioterapia profilctica durante 15 das en el preoperatorio y dos meses en el postoperatorio (albendazol 10 mg/kg/da)12. 2. Extraccin de la membrana parasitaria y visualizacin de la cavidad qustica Se han desarrollado una variedad de aspiradores que segn sus autores permiten la succin no slo del lquido hidatdico sino tambin de la membrana parasitaria13-15. Nosotros recomendamos aspirar el contenido y extraer la membrana en una bolsa por el trcar de 10 mm. Una vez extrada la membrana procedemos a revisar cuidadosamente la cavidad residual, con una ptica de 30, para encontrar y tratar eventuales comunicaciones biliares. De encontrarlas se procede a colocar puntos con Vicryl 000. Tratamiento de la cavidad residual Como se trata de quistes Tipo I, III y II de hasta 5 cm, no es necesario realizar extirpacin de la periqustica y por ende se realiza solamente evacuacin de la membrana parasitaria y reseccin parcial de la periqustica prominente. Uso del drenaje Es recomendable dejar drenaje en la zona del quiste tratado, pues habitualmente no es posible preveer la existencia o no de comunicaciones biliares ocultas. Las distintas series dan cifras cercanas al 12% de fstulas biliares postoperatorias15.

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absoluto y se mantiene por 20 minutos. Se aspira el volumen introducido.

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Criterios de inclusin (Pair-Pevac): Los quistes tipo I y III; los quistes tipo II slo si las vesculas ocupan una pequea porcin del quiste. Criterios de exclusin (Pair-Pevac): Quistes tipo II con mltiples vesculas, los quistes tipo IV y V, quistes con sospecha de comunicacin biliar y finalmente quistes con sospecha de estar infectados. COMPLICACIONES Menores: hipotensin, fiebre y urticaria, las cuales se presentan en el 16,4%. Mayores: hemorragia, anafilaxia, infeccin y fstula biliar se presenta en el 7,1%. Estada hospitalaria En quistes no complicados alcanza a un da y en los complicados hasta 17 das. SEGUIMIENTO

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Se evala desde el punto de vista ecotomogrfico tomando en cuenta los siguientes aspectos: a) Transformacin del contenido qustico a slido, lo que en el PAIR acontece alrededor de los 19 meses y en el PEVAC a los 26 meses b) Reduccin del tamao del quiste despus del procedimiento. En el PAIR se reduce la cavidad en alrededor de un 73,5% y en el PEVAC al 87%. Recurrencia oscila entre el 0-13,5%.

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RESULTADOS Se han realizado ms de 2.500 procedimientos en varios pases y por diferentes mdicos, reportndose una morbilidad de 4,1% y mortalidad de 0,08%17. REFERENCIAS
1. 2. 3. DEIS, Minsal 2008. Pinto P. Hidatidosis Heptica. Estudio de una serie de 534 casos. Rev Chil Cir 1991; 43: 184-187. Larrieu E, Frider B, del Carpio M, Salvitti J, Mercapide C, Pereyra R, y col. Portadores asintomticos de hidatidosis: epidemiologa, diagnstico y tratamiento. Pan Am J Public Health 2000; 8: 250-256. Gharbi HA, Hassine W, Braumer MW. Ultrasound examination of the hydatic liver. Radiology 1981; 139: 459-463.

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4.

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