INTRODUCCIN Los trastornos respiratorios del sueo en los nios incluyen un amplio grupo de enfermedades que encierran, desde

el nio roncador, con escasa dificultad para el paso de aire por la va area superior e inocuidad aparente (roncador simple), hasta el nio con manifestaciones clnicas del sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS), entidad caracterizada por alteraciones ventilatorias, hipoxemia, hipercapnia, variaciones en la estructura normal del sueo con la consiguiente repercusin somtica y neurocognoscitiva.
(1,2)

La primera descripcin clnica del SAOS, fue realizada por Osler cuyo registro en la literatura mdica data del ao 1892, pero no fue hasta despus de 1976 cuando Guilleminault comunic la primera serie de ocho nios diagnosticados mediante polisomnografa. (2,3) Para muchos autores la prevalencia actual del SAOS es imprecisa y afecta aproximadamente al 2 % de los nios, al observarse por igual en ambos sexos, es ms comn entre los 2 y 8 aos de edad. La causa ms frecuente en la infancia es la obstruccin mecnica de las vas areas superiores secundaria a la hiperplasia de las amgdalas palatinas y adenoides. (1, 2, 4,5) El diagnstico precoz y tratamiento adecuado del SAOS constituye en estos momentos un reto para todo el personal mdico vinculado con la atencin del infante, por considerarse una enfermedad de alta prevalencia, que cruza la frontera de mltiples especialistas (pediatras, neurlogos, neumlogos, otorrinolaringlogos, psiquiatras, psiclogos, odontoestomatlogos y ortodoncistas...). (1,6) La evolucin clnica y progresin de este trastorno no solo reduce la calidad del sueo y altera el comportamiento diurno del nio, sino que compromete de forma sistmica al organismo, al desencadenar complicaciones a corto y largo plazo. Las alteraciones del desarrollo maxilofacial y de la oclusin ocupan un lugar cimero dentro de estas expresiones, y se comporta como causa y efecto del fenmeno. El SAOS se considera una entidad compleja, que ha sido tratada por diferentes especialidades clnicas y quirrgicas en la que es necesaria la concurrencia de la ortodoncia para una adecuada evaluacin diagnstica y teraputica. (1, 7,8)

DESARROLLO Etiologa y factores predisponentes En la etiologa del SAOS infantil influyen factores anatmicos y funcionales, de forma tal que es el resultado de la combinacin de estos, depende principalmente de un problema mecnico, el cual determina que se produzca un desequilibrio entre las fuerzas constrictoras y dilatadoras de la va area superior durante el sueo. (1, 6,8)

La causa ms frecuente del SAOS en el nio, es la obstruccin secundaria a la hiperplasia de las amgdalas palatinas y adenoides, su incidencia mxima se precisa entre los 3 y 6 aos de edad, y se sugiere que la hiperplasia adenoamigdalar probablemente no acta como nica causa de las alteraciones respiratorias observadas durante el sueo, sino que precipita la enfermedad en aquellos nios con previas alteraciones funcionales de las vas areas. (1, 810)

Otras causas predisponentes de SAOS en la infancia son: las anomalas craneofaciales (la micrognatia, la retrognatia) y diversos sndromes dismorfogenticos como el de PierreRobin, el de Crouzon, el de Treacher-Collins y el de Apert. (7,10) (Tabla 1).

Patognesis La faringe es colapsable fisiolgicamente para permitir la fonacin y la deglucin, fenmeno logrado por la accin de varios grupos musculares que actan de forma coordinada. Durante la inspiracin se produce una presin negativa intensa que tiende al colapso de los tejidos, esta se contrarresta por la accin de los msculos dilatadores de la faringe, al existir condiciones normales un equilibrio entre la presin que cierra la va area superior (presin negativa durante la inspiracin) y la presin de apertura de dicha va, ejercida por la accin de la musculatura de la faringe. La apnea o hipopnea, aparece cuando el balance entre las fuerzas que mantienen abierta la va area y las que tienden a cerrarla, se decanta hacia esas ltimas. (7) La alteracin de la funcin farngea se considera uno de los factores determinantes en la aparicin del SAOS, adems se involucran los siguientes factores:

Alteraciones en el calibre de la va area superior: responsables del aumento en la resistencia de la va respiratoria superior al disminuir su calibre (hipertrofia adenoamigdalar, micrognatia o retrognatia, macroglosia, obesidad, etc.) Alteraciones del tono/distensibilidad de la musculatura farngea: el tono muscular se encuentra disminuido durante el sueo, ms marcadamente en la fase de movimientos oculares rpidos (MOR) y especialmente en nios que padecen de enfermedades que cursan con atrofia muscular progresiva.

Descoordinacin neurolgica: existe una descoordinacin entre la abduccin de los msculos farngeos y los msculos inspiratorios, especialmente del diafragma, al producirse una incapacidad para permitir el paso del flujo areo durante la inspiracin por la no apertura de la faringe. (1,5)

El sueo es considerado el factor funcional que predispone de forma ms evidente al SAOS. El paso del estado de vigilia al sueo trae consigo una atenuacin de los mecanismos de apertura de la faringe. Durante la fase MOR del sueo se produce una relajacin muscular profunda que evita que el sujeto acte sus sueos, la cual es muy intensa al quedar exceptuados de ella solamente el diafragma y los msculos extraoculares, la reduccin de la actividad de los msculos que mantienen las vas respiratorias permeables es tan marcada, que el SAOS peditrico podra considerarse una enfermedad de la fase MOR del sueo. (1,11) Comportamiento clnico La sintomatologa clnica para fines prcticos se divide en: nocturna y diurna. Los pacientes en edad peditrica con SAOS son roncadores habituales y presentan dificultad respiratorias al dormir, los padres suelen describir respiracin paradjica y episodios de esfuerzo respiratorio seguidos de respiracin asfixiante, movimientos y despertares breves. El sueo es inquieto, adoptan posiciones inusuales, se observa frecuentemente sudoracin y ocasionalmente episodios de cianosis. La somnolencia diurna no es un sntoma relevante en contraposicin con lo observado en el adulto, sin embargo el retardo en el crecimiento, el pobre rendimiento escolar, la hiperactividad, el dficit de atencin y la actitud agresiva constituyen expresiones clnicas frecuentes asociadas a los episodios de apneas en el nio. (1,11-14)